NEUROBEH

AVIOR
Dani Rahma
wati
Bagian Neu
rologi FK U
NDIP
 Ranah kompetensi
0 Amnesia Pasca Trauma 3a
0 Afasia 2
0 Mild Cognitive Impairment 2
0 Demensia 3a
0 Penyakit Alzheimer 2
 NEUROBEHAVIOR - NEUROLOGI
0Performa perilaku yang berhubungan dengan sistem saraf pusat  fungsi kognitif / fungsi
luhur

0Fungsi kognitif :
Pengetahuan yang mengkaitkan perilaku manusia dengan susunan saraf pusat (serebri),
Terdiri atas :
Orientasi
Kalkulasi
Atensi
Memori
Visuospasial
Bahasa
Fungsi eksekutif

berperan dalam proses belajar

 GANGGUAN FUNGSI
KOGNITIF
0 FOKAL :
sesuai dengan domain fungsi kognitif yang
terganggu
0 GLOBAL :
lebih dari dua / banyak domain fungsi
kognitif yang terganggu.
0 ETIOLOGI : intra serebral atau ekstra serebral
 Gangguan fungsi kognitif ?
0 Orientasi : disorientasi
0 Kalkulasi : akalkulia
0 Atensi : gangguan pemusatan perhatian
0 Memori : amnesia
0 Visuospasial : neglect
0 Bahasa : afasia
0 Fungsi eksekutif : disfungsi eksekutif
POST TRAUMATIC AMNESIA
0 Post-traumatic amnesia is a state of confusion or
memory loss that occurs immediately following a
traumatic brain injury.
0 The inability to remember continuous events, after a
blow to the head which causes an alteration of
consciousness, even when the patient is apparently
awake
0 PTA can last for minutes, hours, days or weeks
 Duration of PTA
Time in PTA Severity of injury
Up to 1 hour Mild injury, full recovery, though a few may experience post-
concussion sympyoms

1-24 hours Moderate injury, likely recovery as above

1-7 days Severe injury, recovery period longer, may take weeks or
months. May be able to return to the same job but less
capable than before

1-2 weeks Very severe injury. Recovery may take many, months, and
long lasting cognitive problems are likely. Should be able to
work and enjoy social/family life

2-12 weeks Very severe injury. Very prolonged recovery, one year or
longer. Permanent deficits are likely. Very unlikely to be able
to do same job as before

12 weeks + Extremely severe injury. Significant disabilities requiring

long term retraining and management. Unlikely to ever work
again, though may manage sheltered wokshop type setting
 Symptom of PTA
* Amnesia

Anterograde
• No ability to form day-to-day memories

Retrograde
• Loss of memory for events prior to TBI
 Symptom of PTA
* Disorientation  Disinhibition
 Time  Emotional lability
 Place  Childlike personality
 Person  Wandering
* Impaired attention  Fatigue
 Poor concentration  Confabulation
 Highly distractible * Slowed reaction
 Impaired awareness
time
* Behavioural change
* Fatigue and Fluctuation
 Agitation
* NB. fight or flight in
response to fear
 PTA scales

1. The Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT)

2. The (Modified) Oxford PTA Scale (MOPTAS)
3. The Westmead PTA Scale (WPTAS)
4. The Revised-WPTAS
KUESIONER : TEST ORIENTASI DAN AMNESIA GALVESTON (TOAG)

Test ini terdiri dari sejumlah pertanyaan yang harus diajukan kepada penderita. Nilai kesalahan terlampir dalam

tanda kurung. Skor TOAG adalah 100 dikurangi jumlah nilai kesalahan dari 10 kelompok pertanyaan- pertanyaan

yang terlampir.

1. Siapa nama saudara ? ... (2) ( )

Kapankah saudara dilahirkan ? ... (4)

Dimanakah saudara tinggal ? ... (4)

2. Dimana saudara berada sekarang ? kota.... (5) () rumah sakit .... (5)

3. Kapankah saudara dibawa ke rumah sakit ini ? ... (5) ( )

Bagaimanakah caranya saudara dapat sampai di sini ? ... (5)

4. Kejadian pertama apakah yang saudara ingat setelah Kecelakaan ... (5),

jelaskan lebih terperinci (misalnya waktu, tempat, nama kawan) ... (5)

5. Jelaskan kejadian terakhir apa saja yang saudara ingat sebelum kecelakaan ? ... (5)

Dapatkah saudara jelaskan secara terperinci (misalnya Waktu, tempat, nama kawan) ? ... (5)

6. Jam berapa sekarang ? ... (tiap beda 1⁄2 jam nilai kesalahan (1 ) , maksimal 5)

7. Hari apa sekarang ? ... (tiap beda 1 hari nilai kesalahan 1) ( )

8. Tanggalberapasekarang?...(tiapbeda1nilaikesalahan1)( )
 Help people with PTA
(education for family)
0 Reduce the risk of harm
0 Try to stay as calm as possible
0 Avoid too much stimulation
0 Help to orientate the person
0 Try not to take things personally
0 Take time out
 Prognosis
Depend on
0 duration of PTA
 severity
 recovery (?)
 AFASIA
0 Gangguan dalam berbahasa : kehilangan kemampuan
mengkomunikasikan kata secara verbal atau tulisan yang
dapat bersifat parsial atau total.
0 Kesulitan : bicara, membaca, menulis, menamai obyek atau
memahami orang lain berbicara.
0 Diagnosis : dinilai
- kelancaran berbicara (fluensi)
- pemahaman
- pengulangan
 menentukan jenis afasia
 JENIS AFASIA
secara garis besar :

1. AFASIA BROCA :
mengenai area broca
tidak fluen, pemahaman baik.
2. AFASIA WERNICKE :
mengenai area wernicke
fluen, pemahaman buruk
sering muncul neologisme
(kata2 baru)
3. AFASIA GLOBAL :
seluruh area berbahasa (peri
silvian)
tidak fluen dan pemahaman
buruk
 CHARATERISTICS OF
DIFFERENT APHASIC SYNDROMES
(Cummings, 1998)

Fluency Comprehension Repetition Aphasia

Poor Broca's

Intact

Intact Transcortical motor

Non Fluent
Poor Global

Poor

Intact Mixed Transcortical

Aphasia
Poor Conduction

Intact

Intact Anatomic
anomic
Fluent
Poor Wernicke's

Poor

Intact Transcortical Sensory

AFASIA BROCA
AFASIA WERNICKE
 APHASIA CLASS. Benson (1981)

Type of aphasia fluency repetition comprehension naming reading

Broca’s aphasia NF - + - -
Wernicke aphasia F,P - - - -

Conduction aphasia F,P - + - +

Global aphasia NF - - - -

Transcortical motor NF + + - +
Transcortical sensory F,P + - - -

Transcortical mixed NF,P + - - -

Anomic aphasia F + + - +

Subcortical aphasia F,P + + + +

Continous…..
Type of aphasia writing motor senso Visual Anatomical locus
ry field (dominant hemisphere)

Broca’s aphasia - - + + Posterior inferior frontal

Wernicke aphasia - + ± ± Posterior superior temporal
Conduction aphasia - + - + Supramarginal gyrus
Global aphasia - - - - Perisylvian language area
Transcortical motor - ± + + frontal anterior, and/or
superior to broca’s area
Transcortical sensory - + - - Parietal-temporal border
zone
Transcortical mixed - - - - Arterial border zone area
Anomic aphasia + + + +
Subcortical aphasia + - - - Subcortical nuclear or
tracts
DEMENSIA
 OVERLAPS BETWEEN CLINICAL
SYNDROMES
Asymptomatic
AAMI/AACD/BSF (Preclinical
dementia)
cognitive performance

MCI AD or
VCIND dementia
(Pre
Dementia)

Low
 MCI ( Mild Cognitive Impairment)
0 Kriteria MCI (Petersen,1999)
1. Ada keluhan memori (penyandang, keluarga,
atau dokter)
2. Aktifitas hidup sehari-hari normal
3. Fungsi kognitif umum normal
4. Memori abnormal sesuai usia
5. Tidak ada demensia
0 Dari segi memori, subyek MCI lebih menyamai
demensia.
0 Bila dijumpai gangguan ingatan tertunda (delayed
recall), atau kesulitan mengingat kembali walau telah
dibantu isyarat semantik, kognitif secara umum
normal  perlu dipertimbangkan MCI
 Vascular Cognitive Impairment
(VCI)

Istilah yang merujuk pada individu yang

mempunyai gangguan fungsi kognitif ringan
sampai berat yang dihubungkan dengan
risiko penyakit serebrovaskuler.
 DEMENSIA
0 Sindroma klinik, yang didefinisikan sebagai gangguan
fungsi kognitif paling tidak mengenai 2 domain kognitif
yang menyebabkan gangguan pada aktifitas sehari-hari
(ADL) (Disgnostic Statistical Manual of the America
Psychiatric Association: DSM IIIR; DSMIV-TR)
0 seperti : memori, bahasa, persepsi atau fungsi eksekutif
yang secara nyata terganggu, tanpa gangguan kesadaran.

National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS)

PREVALENSI DEMENSIA
0 3 – 5 %  > 65 tahun
0 Indonesia : 19 juta  500 – 900 ribu (90 an)
0 Prevalensi meningkat sesuai bertambahnya
usia
 DEMENTIA

Lewy Body
Dementia Other Dementias
•Metabolic
Vascular 5 •Drugs/toxic
Alzheimer’s (Multi- •White matter disease
Disease infarct)
% •Mass effects
Fronto-
Dementia •Depression
Temporal
•Early onset Lobe •Infections 5%
•Normal onset 55% 20 Dementias •Parkinson’s
%
15%
 PATHOLOGY dementia
Neuropatologik multiple processes :
* neurodegenerative processes
* involving vascular abnormalities
* age
 the important risk factors.

general due to the loss of neurons

and cerebral atrophy due to various
etiologies.

many factors, but still unanswered,

for sure.  a complex interaction
between genetic factors, lifestyle and
environment. mixed dementia

Neuropathological evaluation of mixeddementia ; K.A. Jellingera, ,

•J. Attemsb; Journal of the Neurological Sciences Volume 257, Issues 1–2, 15
June 2007, Pages 80–87
WHAT RISK
FACTORS ?
 Predicting Dementia – a future possibility
- Newly developed scoring system based on mid-life vascular and
non-vascular characteristics
- Predicts risk of dementia over 20 years

Characteristic Low risk profile High risk profile

Age <47 >53
sex Female Male
Education ≥ 10 years ≤6 years
Systolic BP ≤ 140 mmHg > 140 mmHg
Total cholesterol ≤ 6.5 mmol/L > 6.5 mmol/L
BMI ≤ 30Kg/m2 > 30Kg/m2
Physical activities active inactive
APOE ε4 No Yes
Risk of dementia 0.09% 48.93%
Vascular Cognitive Impairment-
Subgroups(Rokewood)
0 1) VCI no Dementia
0 with or without amnesia
0 2)Mixed VaD/neurodegenerative disease
0 clinically expected or found on neuroimaging
0 3) “Pure” VaD
0 Cortical or Subcortical
 Diagram evolusi VCI (Bowler J & Hachinski )
 

VCIND / VaMCI

Executive function
Intact Slowed cognitive flexibility, impaired impairment,
cocnitive retrieval, associated with vascular disease Poor recall with better
functioning recognition declining to
amnesia,
Slowed psychomotor
function,
Depression
Decline in ADL
Eventual global / severe
impairment
NINCDS-ADRDA criteria for AD
National Institute of Neurological and Comunicative Disorders and
Stroke/ AD and Related Disorders Association criteria

Definite • Clinical criteria for probable AD

AD • Histopathology of AD by biopsy or autopsy
Probable • Dementia by history and neuropsychological
AD testing
• Progressive deficits in memory & one other
area of cognition
• No disturbance of consciousness
• Onset between ages 40 and 90
• Absence of systemic or other brain disorder
causing dementia

Possible • Dementia with variations in onset or course

AD • Presence of systemic or other brain disorder
• Single progressive cognitive deficit
McKhann et al 1984
 Clinical features of AD
Functional impairment Cognitive decline
* IADL Insidious onset
* Memory loss
* ADL * Aphasia
Behavioral signs * Apraxia
* Mood swings * Agnosia
* Agitation AD * Executive
* Wandering function
difficulties
Neuropsychiatry
symptoms Age over 60 years
* Delutions
* Hallucinations No gait difficulties
* Anxiety In mild & moderate AD
* Personality alterations
* Depression
 Diagnosing AD
neuroimaging, computed (axial) tomography (CT)

Various CT scan reports in AD

* Normal examination for the patient's age
* Generalized cerebral atrophy
* Small vessel changes, areas of
leucoencephalopathy
* No signs of subdural hematoma (if head
trauma suspected)
* Absence of specific areas of cerebral
infarctions or evidence of stroke

Neuroimaging
38
 Graphic representation of
different disease processes 
 The Continuum of Vascular Dementia
and Alzheimer’s Disease

Mixed AD +
Cerebrovasular AD
VaD
Disease
Post-stroke dementia
Infarcts, white matter Amyloid plaques and
lesions, vascular risk neurofibrillary tangles
factors
 DIAGNOSIS
0 Anamnesis :onset, faktor risiko vskuler
0 Pemeriksaan klinis : tanda vital, pemeriksaan klinis umum,
pemeriksaan klinis neurologik .
0 Pemeriksaan fungsi kognitif : MMSE, AD 8, ADL, MOCA-
Ina,GDS,CDR,CERAD dll
0 Pemeriksaan penunjang :
laboratorium : faktor risiko vaskuler, x foto toraks,
LCS,genetik, hormon tiroid
lain 2 : EKG, ekhokardiografi,TCD
0 Imaging : MSCT, MRI, PET,dll
GEJALA DEMENSIA
0 Perubahan perilaku
0 Perubahan emosi & hubungan sosial
0 Kemunduran fungsi intelektual :
* daya ingat (memori)
* menyelesaikan pekerjaan
* sering tersesat
* sering membuat kesalahan dalam
aktifitas motorik
PENGELOLAAN
Tujuan secara umum :
0 Mengendalikan faktor risiko
0 Mengurangi gejala / mencegah tidak menjadi
lebih buruk
0 Pertahankan kualitas hidup dg kemampuan
yang ada
0 Mengobati gangguan yang ada
0 Mengembalikan harga diri
0 Menjaga keselamatan penderita
0 Meningkatkan kenyamanan
Pendekatan : non farmakologik & farmakologik
NON FARMAKOLOGIK

0 Informasi dan edukasi caregiver

0 Dukungan keluarga
0 Pelatihan : L(latihan) U(ulangan)
P(perhatian) A(asosiasi), OR, Brain fitness
0 Rehabilitasi medik
0 Modikifasi gaya hidup / “lifestyle” 
pengaturan diit
0 Perawatan :
- Penanganan perilaku
- Perawatan aktifitas sehari-hari
 FARMAKOLOGIK
- Penyebab demensia
- Gangguan perilaku
- Perbaikan fungsi kognitif : Anticholine esterase
inhibitor ( donepezil, rivastigmine , galantamine)
; memantine (anti NMDA)
- Penyakit penyerta
 Pencegahan DEMENSIA
0 Kontrol kesehatan secara teratur
0 Mengatur pola / menu makanan
0 Olah raga teratur
0 Pergunakan otak
0 Datang ke dokter, begitu ada tanda dini dari demensia
(pikun)
Penapisan (skrining)
DEMENSIA
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)
NILAI
ITEM TES NILAI
MAKS
   
ORIENTASI  
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5
2 Kita berada di mana? (Negara),(propinsi),(kota),(rumah sakit),(lantai/kamar) 5
     
  REGISTRASI  
3 Sebutkan 3 buah nama benda (Apel, Meja, Koin), tiap benda 1 detik, pasien 3
  disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang  
  benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah  
  pengulangan.  
     
  ATENSI DAN KALKULASI  
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 5
  jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf  
  yang benar sebelum kesalahan, misalnya “uyahw” = 2 nilai)  
     
  MENGINGAT KEMBALI (RECALL)  
Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas. 3
 
BAHASA  
5 Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil,buku) 2
6 Pasien disuruh mengulang kata-kata: “namun”, “tanpa”, “bila” 1
7 Pasien disuruh melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan tangan anda, 3
8 lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai.”  
9 Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkanlah mata anda” 1
10 Pasien disuruh menulis dengan spontan. 1
11 Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah ini : 1
 
   
 
 
 
SKOR :
24-30 : normal
17-23 : probable gangguan kognitif
0-16 : definite gangguan kognitif

   
TOTAL 30
 CLOCK DRAWING TEST (CDT)
INSTRUKSI :
1.Letakkan 1 helai kertas HVS ukuran letter dan pensil (tanpa penghapus) di meja.
2.Minta pasien membuat jam dinding bulat ukuran besar lengkap dengan angka-angkanya.
3.Bila instruksi no.2 telah selesai dikerjakan, mintalah pasien menggambarkan jarum jam yang menunjukkan waktu pukul “sebelas
lewat sepuluh menit”.
Interpretasi :
Indikasi hemispasial neglect atau hemianopsia dipertimbangkan bila kedua jarum jam terletak di kedua belahan jam yang berbeda.

Penilaian
Sistem penilaian 4 angka
4.Nilai cut-off bersifat subjektif.
5.Gambar dengan gangguan kontur yang hebat atau gambar yang tidak berhubungan sangat jarang dihasilkan oleh seseorang
dengan kognisi yang utuh.
6.Gambar yang sempurna sepertinya tidak dihasilkan oleh seseorang yang terganggu fungsi kognisinya.

Interpretasi :
Nilai yang rendah (<4) perlu evaluasi fungsi kognisi lebih lanjut.

Komponen yang dinilai Nilai Nilai

Standar
Menggambar lingkaran tertutup 1  
Meletakkan angka-angka dalam posisi yang benar 1  
Ke-12 angka lengkap 1  
Meletakkan jarum-jarum pada posisi yang tepat 1  
Total Nilai    
Gambarkan pada kotak di bawah :
 Kuesioner InaAD-8
Nama Pasien :..............................................................Tanggal Lahir/Umur:..................................
Pendidikan :............................................................. Pekerjaan :..........................................
Nama Pewawancara: ..................................................... Tanggal : .........................................
Nama Pengasuh: ................................................ Umur : ...................... Pendidikan : .....................
Hubungan dengan pasien : ................................. Bertemu dengan pasien : .............X/........ Sejak
Alamat Pengasuh (detail sampai kode pos) : ...................................................................................

Pertanyaan ditujukan kepada pengasuh bukan ditujukan kepada pasien.

Yang ditekankan adalah perubahan kondisi dalam melaksanakan kegiatan di bawah ini dibanding tahun – tahun
sebelumnya.

Pilih opsi Ya bila berubah, tidak berubah atau tidak tahu

Penilaian:
Ya Berubah: 1, bila memang terjadi perubahan kognisi yang ditanya dibanding sebelumnya
Tidak berubah: 0, bila memang tidak berubah melakukan kegiatan yang ditanya
Tidak Tahu: 0. Bila pasien tidak pernah menjalankan kegiatan yang ditanya, atau pengasuh tidak mengetahui persis apakah
pasien masih bisa mengerjakan kegiatan yang ditanya.

Interpretasi:
Total Skor 0 – 1 : Normal
Total skor ≥ 2 : Gangguan Kognisi
 No Pertanyaan Ya Tidak Tidak
Berubah Berubah Tahu

1 Apakah keluarg anda mengalami kesulitan dalam membuat keputusan? Misalnya, tidak      
mampu memberi saran dengan benar, tidak mampu mengurus keuangan, membeli hadiah
yang tidak layak untuk orang lain, bermasalah dengan pemikiran?

2 Apakah keluarga anda sudah tidak menekuni hobi/kegiatan yang sebelumnya disenangi?      
Misalnya, merajut, menjahit, berkebun, memasak kue, membaca buku, bermain catur,
memainkan alat musik atau bernyanyi?

3 Apakah keluarga anda mengulang-ulang pertanyaan, cerita atau pernyataan yang sama?      

4 Apakah keluarga anda mengalami kesulitan belajar menggunakan perkakas & peralatan?      
Seperti TV, Radio, komputer, microwave, remote control, kompor, setrika atau blender?

5 Apakah keluarga anda lupa nama bulan atau tahun?      

6 Apakah keluarga anda mengalami kesulitan mengatur keuangan? Misalnya, membayar      
rekening listrik/air, periksa buku cek, pajak pendapatan, mengambil uang pensiun di
bank?

7 Apakah keluarga anda mengalami kesulitan mengingat janji terhadap orang lain?      

8 Apakah keluarga anda sehari-harinya mengalami gangguan memori dan pemikiran yang      
konsisten? Misalnya, lupa meletakkan kacamata, kunci kendaraan, meletakkan barang
tidak sesuai dengan tempatnya.
 MMSE GDS CDR

Normal/
BSF 27 – 30 1–2 0

MCI 23 - 26 3 0,5

D.Ringan 18 – 22 4 1

D.Sedang 12 – 17 5 2

D.Berat <10 6–7 3

ALGORITMASKRININGDEMENSIAPADAPELAYANAN KESEHATAN TINGKATI(PUSKESMAS)

Gejala demensia (keluhan memori subjektif, perubahan

ADL, dan / atau keluhan pengasuh / keluarga)

Ya

Pemeriksaan Klinis :
· Anamnesis Riwayat dari pasien / keluarga
· Pemeriksaan
o Fisik meliputi sistem kardiovaskular
dan neurologis
o Pemeriksaan AD8 pada keluarga /
MMSEpada pasien

Ya

Abnormalitas pada
Periksa Ulang
pemeriksaan klinis dan
Tidak 6 bulan
neurologis / AD 8 > 2 /
kemudian
MMSE< 24

Ya

Rujuk ke Spesialis Saraf (Pelayanan PNPK DEMENSIA POKDI

Kesehatan Tingkat II)/ Klinik
Memori (Pelayanan Kesehatan
NEUROBEHAVIOR PERDOSSI
Tingkat III) 2015