ÇOCUKLARDA

SPLENEKTOMİ
Dalak Fonksiyonları
● İnsan vücudundaki en büyük lenfoid doku dalaktır
● Diğer lenfoid dokulardan en önemli farkı gelen kanı süzmesidir
● Dalak,kanın şekilli elemanlarının yapımında(hematopoiezis),yaşlanmış
eritrosit,trombosit ve lökositlerin dolaşımdan
temizlenmesinde(fagositoz),IgM,IgG gibi humoral antikorların
yapımında,Pnömokok ve H.influenza gibi kapsülsüz mo ların fagositozunda rol
oynayan tuftsin ve properdin proteinlerinin yapımında rol alır
● Splenektomi endikasyonunu her ne kadar hematolog koysa da bir Çocuk Cerrahı
endikasyonu,kompliasyonları konusunda en az hematolog kadar bilgili olmalıdır
 Genel Bilgiler
● Embriyolojik olarak İU yaşamın 5.haftasında dorsal mezogastrium da belirmeye başlar.Üçüncü ayda
yetişkin konfigürasyonu ve sol üst kadrandaki yerini alır.Doğumda T hücreden zengin olan dalak,1
yaşında yetişkin dalağından farksız hale gelir
● Anatomik olarak;dalak sol üst kadranda mide fundusu ile diafram arasında bulunur.Önde kolonik splenik
fleksura arkada sol surrenal ve sol böbrek üst kutbu bulunur.Gastrosplenik,splenofrenik,splenorenal
ve splenokolik bağlar ile sabitlenmiştir.Bu bağlarda gevşeklik veya bağların olmaması durumunda dalak
gezinir vaziyette olur ve başıboş dalak denir
● Süt çocukluğu dönemi dışında fm de dalak ele gelmez,hangi yaşta olursa olsun dalak boyutu sol böbrek
boyutu kadardır.Splenomegali denilebilmesi için dalak/sol böbrek uzunluğunun en az 1,25 olması gerekir
● Kapsül yetişkin dalağında mevcuttur ve ince bağ dokudan ibarettir
● Splenik arter;çölyak arterden ayrılıp pankreas üst arka tarafından seyredip dalağa ulaşır.Sol gastrik ve sol
gastroepiploik arterlerden de kan taşınır.Splenik arter dalağa ulaştığında lobüler dallar ile dalağa girer,bu
durum parsiyel splenektomiye olanak sağlar.
● Venöz dönüş splenik ven yoluyla olur ve SMV e katılır.
Genel Bilgiler
● Çocuklarda künt karın travmalarında en çok yaralanan
organ dalaktır
● Dolayısıyla çocuklarda splenektominin en sık sebebi
travmadır
● Klinik bulgular genelde karın ağrısı,distansiyon,bulantı
kusma,hipotansiyon,solukluk,şok vb bulgular olur
● USG,BT,Tc99 Kc ve dalak sintigrafisi tanıda yardımcı
olacaktır
● Dalak yaralanmalarının %35 nde ek organ yaralanması
görülebileceğinden BT çekilmesi daha yararlı
olacaktır,USG nin %50 yanlış negatiflik durumu vardır
Dalak yaralanmalarıda skorlama
Non-operatif Tedavi
● 1970 lerden beri hemodinamisi stabil hastalarda splenektomi yapılmadan
takip edilebileceği kayıtlarda geçmektedir.Bu görüşün oturması,pratik
olarak uygulamaya geçmesi çok geç değildir,günümüzde yen yeni tam
uygulanmaktadır
● Travmaya bağlı dalak yaralamasında medikal tedavi şartları şunlardır;
● Hastanın sürekli ve çok yakından monitörize takip edilebiliyor olması
● Her an ameliyata alınabilecek bir ameliyathane,ekip ve anestezi
doktorunun olması
● Kan hazırlığının yapılmış olması
Non-operatif Tedavi
● Hb değeri 8 in altına inmeden kan transfüzyonu önerilmemektedir
● Travma sonrası ilk 8 saat stabilize edilen hastalarda genelde problem
çıkmayacağı düşünülür
● NG drenajı yapılmalı,klinik ve laboratuvar yakın izenmelidir
● İnmobil takip edilmeli,3-5 gün veya 2 hafta medikal tedavi önerileri vardır
● Non-operatif tedavinin komplikasyonları;dalak kisti,dalak absesi ve
splenozistir
● Hemodinamik stabil olmayan,24 saat içinde kan miktarının %50 si kadar
kan transfüzyonu gerektiren hastalara cerrahi tedavi gerekir
Acil splenektomi
● Dalak tümüyle parçalanmış veya hilus kopmuşsa splenektomi yapılmalıdır
● Orta hat kesisi daha ayrıntılı bir laparatomi için önerilen kesidir
● İlk aşama splenik arterin bağlanması olmalıdır,parsiyel spenektomi
açısında çift arter varlığı kontrol edilebiliyorsa bakılabilir
● Gastrika breveslerin bağlanması da gerekir kanamayı kontrol altına almaya
faydalı olacaktır
● Splenokolik,splenorenal ligamentler bağlandıktan sonra alttan dalak
mobilize olacaktır,ardından splenofrenik ligament bağlanmalıdır.
● Kanama kontrol edilemiyorsa total splenektomi yapılmalıdır
Splenektomi Endikasyonları
Elektif Splenektomi
● Genelde kansız ve komplikasyonsuz ameliyatlardır
● Hemolitik problemi olan hastalarda hiçbir zaman kriz anında yapılmamalı remisyonda
yapılmalıdır
● Göbek üstü transvers,orta hat veya sol subkostal kesi uygulanabilir
● Öncelikle gastrokolik ligament açılıp hilusa laşmak gerekir arter ve ven bağlanır.Yada
dalak dışarı alınır gastrika brevesler bağlanır sonra hilusa ulaşılabilir,bu teknikte
öncelikle splenorenal,splenokolik ve splenofrenik ligamentler bağlanmalıdır
● Dalak çıkarıldıktan sonra aksesuar dalak kontrol edilmelidir
● Endikasyona göre parsiyel splenektomi veya L/P splenektomi yapılabilir
● Dalağın fonksiyonlarının devam edebilmesi için en az %20 lik kısmı geride bırakılmalıdır
Herediter Sferosioz
● %75 Otozomal dominant geçişli,çocukluk yaş grubunda splenektominin başlıca
endikasyonlarındandır
● Primer patoloji eritrositlerde şekil bozukluğudur,normalde 120 gün olan eritrosit
ömrü HS da 25-30 gündür
● Kronik anemi,sarılık,splenomegali ile kendini gösterir
● Tanı konulmuşsa anemi kontrol altında olsa bile splenektomi şarttır,gecikme
durumunda aplastik kriz ve kolelitiazis gibi komplikasyonlar sıklık gösterir.Öneri 5
yaşından sonradır
● Splenektomiden 2 hafta önce Pnömokok,H.İnfluenza ve Meningokok aşıları
yapılmalıdır
Beta Talesemi

● Kan transfüzyonu sıklığının azaltılması,hipersplenizm,splenomegali,splenektomi

endikasyonlarıdır

Orak Hücreli Anemi

● Splenik sekestrasyon krizleri travma sonrası hematom ile dolu bir dalak görüntüsü
verebilir.Sekestrasonda dalakta kan göllenir ve orak hc aneminin en önemli
splenektomi endikasyonudur.Sekestrasyon krizlerinde hb 2 lere düşebilir

Dalak primer tümörleri

● Kavernöz hemanjiom,hamartom,fibrom,lipom,leiomyom ve lenfanjiom gibi

tümörler benign lezyonlar parsiyel,malign düşünülenler ise total splenektomi
önerilir
Başıboş dalak-wanderng spleen-splenoptozis

● Dalağın ligamentlerinin gevşekliği sebebiyle batın içinde sadece pedikülünün olması

durumudur.Bazen pelvisde bazen sol üst kadranda görülebilir.Torsiyone
olabilir,cerrahi gerektirir ,detorsiyone edilip kanlanmasına bakılır normal ise sol üst
kadrana tespit önerilir,değilse splenektomi yapılır

Aspleni,Polispleni,Aksesuar dalak

● Dalağın olmayışına aspleni denir,genelde ağır kalp anomalileri ve rotasyon

anomalileri ile birliktedir,yaşam süreleri kısadır
● Polisplenide mide büyük kurvatur etrafında birden çok sayıda dalak parçası bulunur
● Dalak dışı lokaliasyonlarda dalak varlığına aksesuar dalak denir,en sık splenik hilus
da görülür,skrotumda da görülebilir
 Genel Bilgiler
● Splenektomi sonrası enfeksiyona yatkınlık unutulmamalıdır
● Çocuk enfeksiyon hastalıkları takibi önerilir
● Spontan dalak rüptürü de literatürde çok nadir olarak bildirilmiştir,kontrol
edilemezse mortal seyreder,sebepleri genelde portal HT,enfeksiyöz
mononükleoz ve sıtmadır
 TEŞEKKÜR EDERİM

KAYNAK:

CAN BAŞAKLAR CERRAHİ VE ÜROLOJİK HASTALIKLAR

ASHCRAFT’S PEDİATRİC SURGERY