SPONTANE INTRAKRANIJALNE

HEMORAGIJE
• Etiologija:
-- iz vaskularnih malformacija (aneurizmi, AVM, i sl.)
-- hipertenzije
-- usled vaskulita i inflamacije mozga
-- iz tumora
-- ateroskleroze
-- dijabetičnog oštećenja
-- koagulopatije ili predozirane antikoagulantne terapije
 KLINIČKE FORME HEMORAGIČNE CVB
• Subarahnoidalna hemoragija (SAH)
• Intracerebralna hemoragija
• Intraventrikularna hemoragija
• Subduralna hemoragija
• Kombinovano

KLINIČKA SLIKA HEMORAGIČNE CVB

zavisi od:
• Kliničke forme krvarenja
• Stepena krvarenja
• Lokalizacije krvarenja
• Uzroka krvarenja
 CEREBRALNE ANEURIZME

DEF: Lokalizovano proširenje zida krvnog suda

( češće arterije)
• Incidenca: 6-10 pacijenata na 100 000 ima SAH, a 70% SAH je
uzrokovano rupturom aneurizmi.
• Etiologija:
-- Hereditarnost
-- Hemodinamsko delovanje
-- Inflamatorno delovanje (bakterija ili gljivica)
-- Unutar tumora
-- Posttraumatski (kavernozna )
• Oblik: sakularne, fuziformne i disekantne.
•Veličina: male (do 5mm), srednje (5-15 mm), velike (15-25) i
džinovske ( preko 25 mm)
Hirurško lečenje rupturisanih moždanih aneurizmi prednjeg sliva

Uvod:
• 4 % ljudi zaživotno ima aneurizmu moždanog krvnog suda
• Matematički postoji 4000 na 100 000 stanovnika
• Godišnje rupturira samo 10 na 100.000 stanovnika dakle,
samo 1 od 400 aneurizmi rupturira !?
ZAŠTO 399 NIKADA NE PUKNE ?
-male veličine (ispod 3 mm)
-povoljan odnos vrat/fundus ( vrat širi od fundusa)
-nije naspram udarnog talasa nosećeg krv.suda, nego bočno
-obezbđena duralnim sinusima i koštanim delom baze
lobanje
-uredan krvni pritisak, bez ateroskleroze, bez antikoagulanasa,
bez fizičkog naprezanja ili uzbuđenja
-familijarna anamneza (10% veći rizik ako je + famil.anamneza)
NE POSTOJI PRECIZNA FORMULA ZA TAČAN PRORAČUN VREMENA PUCANJA !!!
Hirurško lečenje rupturisanih moždanih aneurizmi prednjeg sliva

Uvod:
• 20 % pacijenata sa rupturom umire kući – poslu, a
još 30 % u postupku dijagnostike i lečenja
• 500.000 ljudi umire svake godine od rupture
moždanih aneurizmi
• Polovina preživelih ima trajni neurološki deficit
• Od ukupnog broja pacijenata sa rupturom, na
posao se vraća samo 25 %
Hirurško lečenje rupturisanih moždanih aneurizmi prednjeg sliva

Uvod:
• 10-15 % dijagnostikovanih pacijenata sa aneurizmom ima
više od jedne aneurizme
• Cena lečenja rupturirane aneurizme je dvostruko veća od
nerepturirane i u SAD iznosi 40.000 $ , a na godišnjem
nivou 138.000 $
• Ishod lečenja zavisi od:
-blagovremenosti dijagnostike
-stepena inicijalnog krvarenja
-brzine pristupanja operaciji
-veštine hirurga i stepena komplikacija
-pridruženih bolesti i postop. nege
 CEREBRALNE ANEURIZME
• Učestalost prema • Učestalost prema
starosnoj dobi: lokalizaciji:
-- I dekada = 1 % -- ACI= 25%
-- II dekada = 2 % -- A1/M1=4,5 %
-- III dekada= 6 % -- A1= 1,5 %
-- IV dekada= 15 % -- ACoA=30,3%
-- V dekada = 26 % -- M1= 3,9 %
-- VI dekada = 28% -- M1/M2=13,1 %
-- VII dekada 16 % -- A2 = 2,8 %
-- VIII dekada 6 % -- M2 = 1,4 %
-- AB= 8 %
-- AV = 9 %
 CEREBRALNE ANEURIZME

• Klinička slika:
a) asimptomatske (male nerupturirane aneurizme)
b) simptomatske
I: Nerupturirane (velike, sa ekspanzivnim delovanjem):
-- paraliza okulomotorijusa, smetnje vida, epi,..
II: Rupturisane:
-- poremećaj svesti, glavobolja, povraćanje,
prikočen vrat , neurološki deficit, epi,..
DIJAGNOSTIKA MOŽDANIH ANEURIZMI
• Anamneza i klinička slika
-rupturisane:
-nagla pucajuća glavobolja
sa ili bez gubitka svesti
-povraćanje
-prikočen vrat
-neuriološki ispadi
-nerupturisane simptomatske
-oftalmopareza
-CC (karotiko-kavernozna) fistula
-pseudotumorski Sy /gigantske a.
• Lumbalna punkcija (>30 km CT, FOU)
• CT sa CTA / MR saMRA
• PAN angiografija /ponovljena PAN
 LEČENJE CEREBRALNE ANEURIZME
I: Isključenje iz cirkulacije
a) Radikalnim operativnim zahvatom sa klipsovanjem
b) Intravaskularnom okluzijom( spiralama ili sl.)
II: Oblaganje njenih zidova radi ojačanja
(sterilna pamučna vata, kad ne može da se klipsuje)

• Optimalno vreme za lečenje u prvih 72 h, ili nakon 14 dana od

krvarenja (zbog vazospazma i edema mozga) ukoliko nije praćena
većim intracerebralnim hematomom sa kompresivnim delovanjem.
• Smrtnost ≥ 20%
 ARTERIOVENSKE MALFORMACIJE (AVM)
• Definicija: Vaskularna malformacija kod koje se arterije direktno
nastavljaju na venske sudove bez kapilara kao prelaza.
 ARTERIOVENSKE MALFORMACIJE (AVM)

• Incidenca: Sedam puta su ređe od aneurizmi

• Klinička slika: dominiraju znaci ic krvarenja i epi napadi (fenomen
krađe)
• Dijagnostika: CT mozga sa kontrastom, NMR angiosken, PAN
angiografija
• Terapija:
b) Embolizacijom (brzi protok smetnja)
c) Radiohirurškom terapijom (gama nož)-etapno
a) operativna (ukoliko svojom lokalizacijom, veličinom i
komplikovanom vaskularizacijom i drenažom ne
predstavlja kontraindikaciju).
SPONTANI INTRACEREBRALNI HEMATOMI

• Incidenca ICH: 6,3-13% svih CVI

• Smrtnost 35-52% !!!

• Dvostruko veća smrtnost no

kod moždanog infarkta ili SAH

• ½ svih umiranja u prva 2 dana

• Češće se javlja kod muškaraca

 ....Spontani intracerebralni hematomi

ETIOLOGIJA SPONTANE ICH

• Vaskularne malformacije
(aneurizme, AVM, kavernom..
• Hipertenzivna bolest
• Cerebralna amiloidna angiopatija
• Poremećaji koagulacije
• Vaskulopatije (Moya-moya,..)
• Vaskuliti (Polyarteritis nodosa,
Wegenerova granulomatoza, SLE,
Scleroderma, SLE,...)
• Intratumorozna krvarenja
• Hemoragični infarkt mozga
 ....Spontani intracerebralni hematomi

POTREBA RANE DIJAGNOSTIKE ICH-e:

Klinička slika spontane ICH-e:
• Fokalni ispad koji progredira iz sata u sat
• Glavobolja 40%
• Mučnina
• Povraćanje ( 49%)
• Oštećenje svesti ( 50%)
• Porast krvnog pritiska (90%)
• Epi napadi (6 %)
 ....Spontani intracerebralni hematomi

• CT je metoda izbora u
inicijalnoj dijagnostici
suspektne ICH-e
 ....Spontani intracerebralni hematomi

PAN angiografija se
primenjuje kod svih
spontanih ICH koji su
etiološki nerazrešeni,
pogotovu kad se radi o
mladim ,
normotenzivnim
osobama i kandidatima
za operativno lečenje
 ....Spontani intracerebralni hematomi

NE ČINITI PAN ANGIOGRAFIJU !!!

Stare osobe, hipertoničari

sa krvarenjem u :
• bazalnim ganglijama
• talamusu
• moždanom stablu
• cerebelumu
 ....Spontani intracerebralni hematomi

OPTIMALNO VREME
za PAN angiografiju
procenjuje neurohirurg
na osnovu stanja
pacijenta i procene
hitne intervencije
 ....Spontani intracerebralni hematomi

MRI i MRA :
• Mogu ponekad
zameniti PAN
angiografiju
• Kod sumnje na
cavernom
• Kod lobarnih hipert.
hematoma gde se
očekuje uredna PAN
 ....Spontani intracerebralni hematomi

Vazdušni put i oksigenacija:

• GCS nije presudan za intubaciju već
insuficijentna ventilacija/hipoksija (pO2 <60
mm Hg ili PCO2 >50 mm Hg)
• Intubaciju treba da prati nazogastrična sonda
• Kaf popuštati na 6 sati- vreme za prelazak na
endotrahelanu kanilu je 2 nedelje
 ....Spontani intracerebralni hematomi

Krvni pritisak :
• Nije dokazana povezanost porasta krvnog
pritiska i porasta zapremine hematoma
• Krvni pritisak treba da omogući da
CPP=MAP-ICP bude >70mmHg . Preporučuje
se da MAP bude >110 mmHg (kod hroničnih
hipertoničara 130 mmHg), ako padne na 90
mmHg-dodati stimulatore krvnog pritiska
 ....Spontani intracerebralni hematomi

MONITORING ICP-a:
• Evidentan mass efekat ili GCS ≤ 8
• ↗ ICP na vrednosti ≥ 20 mmHg kontinuirano najmanje 5 min
• Terapijski koraci za korekciju ICP:
-Elevacija glave 30⁰
-Hiperosmolarni rastvori i diuretici
-Hiperventilacija
-Ispuštanje likvora ventrikularnim kateterom
-barbituratna koma
-Dekompresivna kraniotomija
ICP monitoring uz Ab profilaksu maksimalno 7 dana
 ....Spontani intracerebralni hematomi

CILJ HIRURŠKOG LEČENJA SPONTANIH ICH-a:

1. Ukloniti maksimalnu zapreminu hematoma

2. Minimalna lezija mozga
3. Što ranija intervencija
4. Eliminisati izvor krvarenja (AVM, aneurizma)
5. Prevenirati razvoj hidrocefalusa i mass
efekta
....Spontani intracerebralni hematomi

ŠTA JE
NESPORNO ???
Hematomi < 2cm
Neurološki-b.o.

Hematomi > 100 ml

Moribundni (GCS 3; 4;)
 FAKTORI KOJI HIRURŠKO LEČENJE MEDIKAMENTNO LEČENJE
FAVORIZUJU tip lečenja
ICH

Dubina ≤ 1 cm > 1 cm
(od površine korteksa)

Veličina/Zapremina SUPRATENT. 20-80 ml ---- d ≤ 2 cm (V ≤ 4 ml)

(a x b x c) x ½ ---- (V≥ 100 ml)

INFRATENT. d ≥ 3 cm d < 3 cm
Kompresivni efekat SUPRATENT. Postoji m.s.š. ne postoji / ≤ 5 mm
INFRATENT. Hidrocefalus Bez hidrocefalusa
Neurološki status U pogoršanju --Uredan / lako izmenjen
-- GCS 3;4
Uzrast Mladji pacijenti Stariji
 ....Spontani intracerebralni hematomi

Hirurško lečenje ICH-a:

• Kraniotomija-cerebrotomija-
evakuacija hematoma

• Ventrikularna drenaža

• Dekompresivna kraniotomija

PRAVILNO POZICIONIRANA KRANIOTOMIJA –uslov minimalne lezije mozga :

( po iskustvu / intraoperativnim ultrazvukom / stereotaksičnom operacijom)
Otvorena operacija uklanjanja ICH
ASPIRACINA TEHNIKA U UKLANJANJU ICH

A B
ENDOSKOPSKA ASPIRACIJA INTRACEREBRALNOG HEMATOMA

FRONTALNI PUT ZA
BAZALNE GANGLIJE
 ....Spontani intracerebralni hematomi

ZAPREMINA
POZICIJA

STAROST
PACIJENTA
GCS

PROGNOZA

POJAVA VREME DO
KOMPLIK OPERACIJE
.

PRIMENA STEPEN
ICP MONIT EVAKUAC.
 ....Spontani intracerebralni hematomi

• Osamostaljivanje
10%
(do kraja 1.meseca)

20%
(do kraja 6.meseca)

RANA DIJAGNOSTIKA I BLAGOVREMENE TERAPIJSKE PROCEDURE PUT U BOLJI ISHOD