Modul

INTENSIVE CARE
I

CR / MT / LN / UB / ZF / JA

Pengampu :

dr. Muhammad Husni Thamrin, Sp.An. MKes.

Intensive Care Unit
An intensive care unit (ICU) is an area of a hospital that
provides aggressive therapy using state-of-the-art technology
and both invasive and noninvasive monitoring for critically ill
and high-risk patients.
ICU Admission Prioritizing Framework
Respiratory Failure
Gagal nafas

Ketidakmampuan system respirasi dalam mengantarkan O2

dan mengeliminasi CO2 secara efektif.

Gagal nafas berdasarkan parameter pertukaran gas:

- Hypoxemic respiratory failure: PaO2 < 55 mmHg
- Hypercapnic respiratory failure: PaCO2 > 45 mmHg
Akut atau Kronis?

Akut Kronis

Gejala Signs of distress -

Hiperkapnia 10: 0.08 10: 0.03

PCO2: pH
Hipoksemia - polisitemia

Acute on Chronic?
Hipoxemic Respiratory Failure

Extrapulmonary Causes
1. Low oxygen environment  high altitude, usually above 8000 feet
2. Low Mixed Vein Oxygen
Intrapulmonary Causes
3. Shunt  perfusion without accompanying ventilation.
4. Ventilation Perfusion Mismatch
5. Pneumonia
6. Cardiogenic pulmonary edema and Congestive Heart Failure
7. NonCardiogenic pulmonary edema and Congestive Heart Failure
8. Diffusion Abormalities
9. Hipovenilaton
Klasifikasi Hipoksia. (Butterworth
2013)
Hypercapnic Respiratory Failure

Hypercapnic Respiratory Failure From States of Low Ventilation

1. Secondary Hypoventilation (Fatigue)
2. Primary Hypoventilation  elevated bicarbonate or a
compensated respiratory acidosis
3. Central Nervous System Disorders  sedating drug, brain injuries
4. Motor Neuron Problems  spinal cord injuries
5. Respiratory Muscle Dysfunction  hipophospatemia, hipokalemia
Hypercapnic Respiratory Failure From Increased Dead Space
– Increase MV  increase RR shorter expiratory time  more air
trapping
Other cause of respiratory failure

Airway obstruction
Evaluation of
the patient
with respiratory
distress
Ventilasi
Mekanik
Ventilasi Mekanik
(Butterworth 2013)
Indikasi utama memulai ventilasi
mekanik

1. Untuk membantu oksigenasi  memperbaiki hantaran

oksigen dan mengurangi konsumsi oksigen
2. Membantu bersihan CO2
3. Mengurangi kerja pernapasan membantu atau
mengistirahatkan otot pernapasan
Indikasi utama memulai
ventilasi mekanik

Gagal napas yang nyata atau mengancam

– Oksigenasi yang tidak adekwat
– Ventilasi yang tidak adekwat

Tanda-Tanda Klinis
– Rr > 30
– VT < 4 ml/Kg PBW
– PaO2 < 60
– pH < 7.25
– Respiratory Distress
Membantu oksigenasi

– Memerlukan penilaian keseimbangan antara hantaran O2

dan Konsumsi O2
– Hantaran O2 dapat dihitung:
DO2 = CO x SaO2 x 1.34 x Hb
– Hb, SaO2, CO  denyut Nadi dan kecukupan volume Nadi
 perkiraan kasar
– Menilai Konsumsi O2 secara kasar: aktivitas otot
(menggigil, gelisah, baik), demam, kerja pernapasan (nasal
flaring, dinding dada gerak paradoks, variasi gelombang
CVP yg besar)  peningkatan demand O2
O2 Supply - Demand

– Peningkatan kadar serum laktat  hantaran O2 tidak

mencukupi permintaan Jaringan thd O2 (metabolisme
anaerob)
– Rendahnya ScvO2  ScvO2 yang normal atau tinggi
tidak menggambarkan suplai O2 yang kurang, pada
kondisi seperti sepsis
Balancing O2 Demand-
Supply

– Mengurangi demand O2: mendinginkan pasien yg

panas, mengurangi kerja pernapasan (nebulasi pd
pasien asma, sedasi, paralisis ataupun analgesia)
– Meningkatkan hantaran O2: suplemental O2, PEEP,
manuver recruitment, meningkatkan Hb,
meningkatkan CO (cairan/ inotropik)
Empat Elemen Utama MV

– Sumber gas bertekanan (O2 dan Air)

– Katup inspiratorik, katup ekspiratorik dan sirkuit
ventilator
– Sistem kontrol, termasuk panel kontrol, monitoring dan
alarm
– Sistem untuk merasakan ketika pasien mencoba
bernapas
Setting Preorder MV

Pilih parameter yang akan digunakan

1. Mode
2. Volum Tidal
Kontrol Ventilasi
3. Rate
4. FiO2
Kontrol Oksigenasi
5. PEEP
Volume assist/control (A/C) mode
Pressure assist/ control (A/C) mode

Pengaturan:
a) Inspiratory pressure (pressure control)
b) Rate
c) Ti (or I:E)
d) Patient trigger type and sensitivity
e) PEEP
f) FiO2
g) Rise time (possibly).
 Pressure support ventilation (PSV) mode

Pengaturan:
a) Inspiratory pressure (also known as
pressure support) 1. Hanya untuk pasien napas aktif
b) Patient trigger type and sensitivity 2. Harus mengaktifkan apnoue
c) PEEP (back-up) ventilation
d) FiO2
e) Flow cycling criteria
f) Rise time (possibly).
Setting awal ventilator

– Pada umumnya frekuensi pernafasan diset 10-12 kali permenit dan volume
tidal 8-10 mL/kg.
– VT lebih rendah (6-8 mL/kg) mungkin dibutuhkan untuk menghindari plateau
pressure berlebih (> 35-40 cmH20), barotrauma dan volume trauma
– Pasien dengan nafas spontan SIMV harus bisa mengatasi resistensi tambahan
karena adanya ETT, demand valve, dan sirkuit nafas.
– Pada orang dewasa, ukuran ETT kecil (diameter internal < 7 mm) sebaiknya
mungkin dihindari. Penggunaan pressure support 5-15 cmH2O selama SIMV
dapat mengkompensasi resistensi dari ETT dan sirkuit.
– Penambahan PEEP 5-8 cmH2O selama ventilasi tekanan positif dapat
mempertahankan FRC dan pertukaran gas.
Kriteria mekanik untuk proses weaning /
ekstubasi(Butterworth 2013)
Nutrisi
 Algoritma PN
45

Apakah jalur Usus berfungsi?

Jalur usus tidak bisa digunakan
(produksi NGT> 500mg, syok septik
sudah teratasi dengan source
control dan AB

Apakah pasien Malnutrisi?

Yes (BMI < 18kg/m2), Nutric Score =
6 (High risk)

Indikasi Kuat untuk memulai PN

dalam 24-48 jam

Muhammad Husni Thamrin 19/10/2018

Terapi Nutrisi

– Pasien sakit kritis biasanya mengalami injury jaringan, stress

neuroendokrin dan cahexia.
– Respon terhadap injury yang terjadi meliputi peningkatan
sekresi katekolamin, kortisol, glukagon, tiroksin, angiotensin,
aldosteron, growth hormon dan ACTH, hormon antidiuretik
dan TSH.
– Pada awalnya sekresi insulin sedikit turun tetapi kemudian
akan meningkat sesuai dengan peningkatan kadar growth
hormon.
(Longnecker 2012; Miller 2009)
 Nutrisi enteral

– Pemberian nutrisi enteral adalah cara pemberian nutrisi melalui

selang menuju saluran cerna., yaitu nasogastric tube, orogastric
tube, naso-duodenal tube, gastrostomi, jejunostami, dan ileostomi.
– Keuntungan cara ini adalah integritas dan morfologi mukosa usus
tetap terjaga, mengurangi resiko translokasi bakteri, murah dan
mudah.
– Pemberian nutrisi enteral intermitten, artinya nutrisi diberikan
bertahap beberapa kali perhari. Biasanya satu kali pemberian
dilakukan dalam 20-30 menit menggunakan syringe pump atau
feeding bag.
– Masalah yang sering timbul dengan nutrisi enteral adalah diare,
retensi lambung dan residu gaster,aspirasi.
Nutrisi Parenteral

– Cara pemberian nutrisi parenteral adalah pemberian nutrisi langsung

ke pembuluh vena. Pemberian nutrisi ini dibagi dalam 2 bagian, yaitu
nutrisi parenteral perifer dan nutrisi perenteral total (TPN).
– Syarat pemberian nutrisi parenteral adalah hemodinamik pasien
dalam kondisi stabil. Pada pemberian TPN sebaiknya melalui CVC
karena osmolaritas sediaan biasanya cukup tinggi.
– Indikasi TPN adalah apabila saluran cerna mengalami obstruksi, atau
saluran cerna tidak berfungsi.
– Pemberian TPN memerlukan perhitungan komposisi yang lebih sulit
karena harus menyesuaikan antara volume cairan dan kandungan
nutrisi didalamnya.
Nutrisi Parenteral

– Komplikasi yang terjadi disebabkan oleh faktor CVC atau

komposisi nutrien. Komplikasi yang berkaitan dengan
komposisi yang tidak adekuat adalah hiperglikemi,
hipoglikemi, hipertrigliserid, asidosis metabolik, dan
gangguan elektrolit.
– Monitoring pemberian nutrisi penting untuk meminimalkan
komplikasi yang timbul. Hiperglikemi dapat timbul karena
tetesan infus terlalu cepat, dapat diatasi dengan
mengurangi kecepatan tetesan. Apabila pasien mengalami
sepsis, bisa diberikan insulin drip dan mengatasi sepsisnya.
SEPSIS
The sepsis 3 definition

– A life threatening organ dysfunction caused by a

deregulated host response to infection
– Incidence: in 2013, an estimated 1.6 million cases with
more than 258000 death
Pathogenesis

– Host – pathogen – environment

– Initiation of acute inflammatory response
– End organ damage

Associated microorganism:
- Gram positive (65%)
- Gram negative (25%)
- Fungi (9%)
Most common primary source of infection: Pneumonia
Sequentian (Septic related)
Organ Failure Asessment
Highlights of SSC Guidelines

Initial Resuscitation
- Completed within 3 of identification
- Individualized resuscitation goals using combination of focused bedside
ultrasonography, lactate, base deficit while addressing the adequacy of fluid
resuscitation

Culture and Broad Spectrum Antibiotics

- Within 3 h (ideally within 1 h)
- Empiric therapy using a combination of antibiotics against all likely pathogens
in specific clinical situation
- Source control
Highlights of SSC Guidelines

Hemodynamic support
- Type of fluid:
- RL than NS
- No HES
- Keep Albumin level > 3 gm% in septic shock

- Vasopressor and inotropes

Highlights of SSC Guidelines

Adjuntive Therapy within the First 24 H

- Bicarbonate Therapy  if the serum pH is < 7.15 in hypoperfusion –
induced lactic acidosis
- Blood Product Administration
- Targeted Hb 7 - 9 g/dL
- FFP if the patient is bleeding
- Glucose  < 180 mg/dL
- MV of Sepsis Induced ALI or ARDS
- Steroids  consider in refractory shock
- Consideration for Limitation of Support
Brain Death
Mati Batang Otak

– Mati batang otak didefinisikan sebagai terhentinya seluruh

fungsi otak yang bersifat permanen (irreversible).
– Fungsi medulla spinalis di bawah C1 mungkin masih ada.
– Menegakkan diagnosis mati batang otak akan mengurangi
beban keluarga dan kecemasan akan harapan kesembuhan
yang tidak tentu; hal ini juga lebih menghemat sumber
daya medis dan berpotensi sebagai donor organ
transplantasi.
(Butterworth 2013)
TERIMA
KASIH