Choque Séptico en Anestesia.

YAMIT MORA ERASO.

RESIDENTE 1 AÑO
ANESTESIOLOGIA.

1
Hotchkiss, R. S., Moldawer, L. L., Opal, S. M., Reinhart, K., Turnbull, I. R., & Vincent, J. L. (2016). Sepsis and
2
septic shock. Nature Reviews Disease Primers, 2(1). https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.45
Hotchkiss, R. S., Moldawer, L. L., Opal, S. M., Reinhart, K., Turnbull, I. R., & Vincent, J. L. (2016). Sepsis and 3
septic shock. Nature Reviews Disease Primers, 2(1). https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.45
Hotchkiss, R. S., Moldawer, L. L., Opal, S. M., Reinhart, K., Turnbull, I. R., & Vincent, J. L. (2016). Sepsis and
4
septic shock. Nature Reviews Disease Primers, 2(1). https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.45
 5
JAMA Sepsis review 2016 Feb 315(a) 801
JAMA Sepsis review 2016 Feb 315(a) 801 6
Hotchkiss, R. S., Moldawer, L. L., Opal, S. M., Reinhart, K., Turnbull, I. R., & Vincent, J. L. (2016). Sepsis and
7
septic shock. Nature Reviews Disease Primers, 2(1). https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.45
JAMA Sepsis review 2016 Feb 315(a) 801-2013
8
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine 9
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine 10
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine 11
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine 12
 • Global Increased Permeability Syndrome

SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine 13
Hotchkiss, R. S., Moldawer, L. L., Opal, S. M., Reinhart, K., Turnbull, I. R., & Vincent, J. L. (2016). Sepsis and
14
septic shock. Nature Reviews Disease Primers, 2(1). https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.45
Hotchkiss, R. S., Moldawer, L. L., Opal, S. M., Reinhart, K., Turnbull, I. R., & Vincent, J. L. (2016). Sepsis and
15
septic shock. Nature Reviews Disease Primers, 2(1). https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.45
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021.
16
(n.d.). Society of Critical Care Medicine
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine 17
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine 18
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine 19
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine 20
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine 21
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine 22
 23
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine
 24
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine
 25
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine
 26
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine
 27
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine
 28
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine
 Como guiar el tratamiento en Sepsis!

29
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine
 30
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine
 31
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine
 32
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine
 33
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine
 34
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine
 35
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine
 36
SCCM | Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. (n.d.). Society of Critical Care Medicine
37
Bibliografía
1. Hotchkiss, R. S., Moldawer, L. L., Opal, S. M., Reinhart, K., Turnbull, I. R., & Vincent, J. L. (2016). Sepsis and septic shock. Nature Reviews
Disease Primers, 2(1). https://doi.org/10.1038/nrdp.2016.45
2. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA
2016; 315:801–810
3. Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, et al; International Forum of Acute Care Trialists: Assessment of global incidence and mortality of
hospital treated sepsis. Current estimates and limitations. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193:259–272
4. Fleischmann-Struzek C, Mellhammar L, Rose N, et al: Incidence and mortality of hospital- and ICU-treated sepsis: Results from an updated
and expanded systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2020; 46:1552–1562
5. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al: Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock:
2016. Crit Care Med 2017; 45:486–552
6. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al: Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-
associated organ dysfunction in children. Intensive Care Med 2020; 46(Suppl 1):10–67
7. Shimabukuro DW, Barton CW, Feldman MD, et al: Effect of a machine learning-based severe sepsis prediction algorithm on patient
survival and hospital length of stay: A randomised clinical trial. BMJ Open Respir Res 2017; 4:e000234

38
Gracias!

39
Inotropic agents in cardiogenic and septic shock. E. Polyzogopoulou et al. Curr Opin Crit Care 2020, 26:403–410
40
41
42
Clasificación de agentes vasoactivos

43
Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 20(3)
Respuesta vascular a medicamentos vasoactivos

44
Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 20(3)
 45
Inotropic agents in cardiogenic and septic shock. E. Polyzogopoulou et al. Curr Opin Crit Care 2020, 26:403–410
Inoconstrictores

Muestran un marcado efecto dosis-respuesta con

efectos fisiológicos variables:

-Dosis bajas (inotrópicos): Estimulan B1R  >

FC (dopamina y adrenalina).

-Dosis altas (vasopresores): Estimulan A1R 

> RVS y PAM. 46
Vasoconstrictores
Segunda línea para la mayoría de Shock.

**Se reservan para estados de Shock distributivo

(RVS es baja y GC adecuado).

Aumentan la RVS a través de vasoconstricción

aislada sin efectos inotrópicos.

La ausencia de respuesta simpática mediada por

barorreflejos <FC, VS y GC  podría requerir
apoyo inotrópico para mantener el GC.

Pacientes con disfunción sistólica no pueden

mantener VS ante aumento de poscarga por >RVS
 GC inadecuado.
47
Inotropic agents in cardiogenic and septic shock. E. Polyzogopoulou et al. Curr Opin Crit Care 2020, 26:403–410
Inodilatadores

• Aumentar GC y restaurar el suministro de oxígeno a

• los tejidos.

• La admon de inotrópicos se asocia con una mayor

mortalidad y eventos adversos en pacientes
hospitalizados.

• Uso en pacientes cuyo GC es inadecuado para

mantener la función del órgano.

• En normotenso, se prefiere inodilatador sobre

inoconstrictor para aumentar GC: Mejora poscarga,
presiones de llenado cardíaco y el flujo sanguíneo
miocárdico. 48
Inotropic agents in cardiogenic and septic shock. E. Polyzogopoulou et al. Curr Opin Crit Care 2020, 26:403–410
 49
Russell, JA Terapia vasopresora en pacientes críticamente enfermos con shock. Cuidados Intensivos Med 45, 1503–1517 (2019).
Inoconstrictores
Adrenalina

Agonista de A1R, B1R conunaactividad B2R

más fuerte que la NA.

Adrenalinacomo inotrópico 100 veces más

potente que dobutamina o dopamina.

Dosis bajas: 0,01 a 0,1 mcg/kg/min (2-10

mcg/min) para aumentar GC y/o FC.

Dosis altas: >0,1mcg/kg/min producen

vasoconstricción.

Inotropic agents in cardiogenic and septic shock. E. Polyzogopoulou et

50
al. Curr Opin Crit Care 2020, 26:403–410
Inoconstrictores

51
Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 20(3)
 Norepinefrina:
►Catecolamina endógena
►Neuronas simpáticas
►CVC: Potencial necrosis de piel y desprendimiento de tejido
►0,2 a 1 mg/kg/min
►Superior a dopamina: mayor supervivencia en shock cardiogénico y
shock séptico.

Inotropes. Gary S. Franci et al. JACC Vol. 63, No. 20, 2014
52
Inotropic agents in cardiogenic and septic shock. E. Polyzogopoulou et al. Curr Opin Crit Care 2020, 26:403–410
 Noradrenalina
Inoconstrictores

NA es un potente agonista de A1R (vasoconstricción y aumento de la RVS)

Agonista leve a moderado de B1R (inotropia para mantener GC)
Actividad mínima de B2R 53
Inotropic agents in cardiogenic and septic shock. E. Polyzogopoulou et al. Curr Opin Crit Care 2020, 26:403–410
 Noradrenalina

NA > 0,5 a 1mcg/kg/min (dosis altas), no hay una dosis máxima

definida para shock refractario.

NA al aumentar la PAM puede reducir FC, aunque en dosis altas

empeora la taquicardia por estimulación B1R.

Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients II (SOAP-II)

trial: Combinación de NA y dobutamina para shock
cardiogénico en lugar de dopamina.
Inotropic agents in cardiogenic and septic shock. E. Polyzogopoulou et al. Curr Opin Crit Care 2020, 26:403–410
54
Norepinefrina:

Inotropic agents in cardiogenic

Inotropicand
agents
septic
in cardiogenic
shock. E. Polyzogopoulou
shock. E. Polyzogopoulou
et al. Curr Opin
et al.
Crit
Curr
Care
Opin
2020,
Crit26:403–410
Care 2020,
55
26:403–410
Dobutamina:

Inotropic agentsCurrent
in cardiogenic
Status of
andInotropes
septic shock.
in Heart
E. Polyzogopoulou
Failure. M. Ginwalla,
et al.D.
Curr
S Tofovic
Opin Crit
et al.
CareHeart
2020,
Fail
26:403–410
Clin. 2018
56
Oct;14(4):601-616
Dobutamina:

Inotropic agents in cardiogenic and septic shock. E. Polyzogopoulou et al. Curr Opin Crit Care 2020, 26:403–410
57
Milrinone: ► bipiridina, sin catecolaminas
► 1990
► vasodilatador periférico

► Insuficiencia cardíaca sistólica

avanzada
► Elección en B- Bloqueadores
► Disminución P. Arterial pulmonar. →
Mejor Fx Ventricular derecha.
►.
► No incrementa consumo O2
miocárdico.?
► Puente a la terapia de reemplazo
cardíaco
► Cuidados paliativos

Inotropes. Gary S. Franci et al. JACC Vol. 63, No. 20, 2014
58
Milrinone:

Current Status of Inotropes in Heart Failure. M. Ginwalla, D. S Tofovic et al. Heart Fail Clin. 2018
59
Oct;14(4):601-616
Milrinone:

Inotropic agents in cardiogenic shock. E. Polyzogopoulou et al. Curr Opin Crit Care 2020,
60
26:403–410
 Levosimendan:
► Sensibilidad de la troponina C al calcio
Sensibilizador de Ca+ intracelular.
► Aumenta la inotropía y la lusitropía
cardíacas
► Vasodilatación periférica
► Musc. Liso: Canales K+ ( ATP)
► Act. inhibidora de la PDE-3.
► No aumento de Ca+ o AMPc
►Dosis 4 h desde 0,1
mg/kg/min hasta 0,4
mg/kg/min y se mantiene
durante varias horas.

61
Levosimendan:

Current Status of Inotropes in Heart Failure. M. Ginwalla, D. S Tofovic et al. Heart Fail Clin. 2018
63
Oct;14(4):601-616
Levosimendan:

Inotropic agents in cardiogenic shock. E. Polyzogopoulou et al. Curr Opin Crit Care 2020,
64
26:403–410
► Ensayo de fase 3, multicéntrico, aleatorizado,
doble ciego. controlado con placebo,
► >18 años
► FEVI < 35% 🡪 cirugía cardíaca con el uso de
circulación extracorpórea
► Levosimendan 0,2 μg/kg/min (1 hora)🡪0,1
μg /kg/min (23 horas) Vs placebo

Levosimendan in Patients with Left Ventricular Dysfunction Undergoing Cardiac Surgery.

65
Rajendra H. Mehta et al. for the LEVO-CTS Investigators. N Engl J Med 2017; 376:2032-2042
Dopamina:

Current Status of Inotropes in Heart Failure and sepsis. M. Ginwalla, D. S Tofovic et al. Heart
66
Fail Clin. 2018 Oct;14(4):601-616
Dopamina:

Inotropic agents in cardiogenic shock. E. Polyzogopoulou et al. Curr Opin Crit

67
Care 2020, 26:403–410
Dopamina:

DOSIS
<3 activa los
vasodilatación:
arterias coronaria
No mejoria de
mcg/kg/min receptores (D1)
y renal.
TFG,

Liberación e
receptores β-
3 a 10 adrenérgicos:
inhiben la
recaptación de
mcg/kg/min aumentan
inotropismo y FC
NE simpáticas
presinápticas

10 a 20 agonista a-
Vasoconstricción
mcg/kg/min adrenérgico

Inotropes. Gary S. Franci et al. JACC Vol. 63, No. 20, 2014
68
Inotropes in Patients with Advanced Heart Failure, Masarone et al. Heart Failure Clin 17 (2021)
69
587–598