Professional Documents
Culture Documents
sınıflandırılması ve etki
düzenekleri
2
Sınıflandırma (devam)
2- Trisiklik 3- Seçici serotonin geri
antidepresanlar alım inhibitörleri
– İmipramin (SSRI)
– Desipramin – Sitalopram
– Klomipramin – Essitalopram
– Amitriptilin – Fluoksetin
– Nortiriptilin – Fluvoksamin
– Dothiepin – Paroksetin
– Lofepramin – Sertralin
– Zimelidin
3
Sınıflandırma (devam)
4- Serotonin ve 6- Noradrenalin seçici
noradrenali geri alım geri alım inhibitörleri
inhibitörleri (SNRI) (NARI)
– Venlafaksin – Reboksetin
– Milnasipran 7- Noradrenalin ve
– Duloksetin dopamin geri alım
5- Serotonin geri alım inhibitörleri (NDRI)
inhibitörü ve 5-HT2 – Bupropion
blokörleri (SARI) – Minaprin
– Trazodon
4
Sınıflandırma (devam)
8- Noradrenerjik ve 11- Benzodiazepinler
spesifik serotonerjik – Alprazolam
antidepresanlar – Adinazolam
(NaSSA) – Zometapin
– Mianserin
12- Diğerleri
– Mirtazapin
– İdozoksan
- Tianeptin
9- Kısmi 5-HT1a
agonistleri
– İpsapiron
– Gepiron
– Buspiron
5
Eski görüşler
• Rezerpin etkilerinin gözlenmesi
– Serotonin geri alım inhibisyonu
– Noradrenalin geri alım inhibisyonu
6
Geri alım inhibisyonu ve klinik
etkiler
• Mianserin ve mirtazapin geri alım
inhibisyonu yapmaz.
• Venlafaksin
– Venlafaksinin serotonin taşıyıcısına afinitesi
orta derecededir.
– Norepinefrin taşıyıcısına afinitesi ise zayıftır.
• Tianeptinin etkisi
7
Merkezi sinir sistemi düzeyinde
• Lokus seruleus ve
• Raphe çekirdekleri ve bağlantıları klinik
etkide daha önem taşımaktadır.
8
Hücresel düzeyde
• Hücre içi bilgi taşınması
• Adaptif süreçler
• Protein sentezi, genomik etkiler
9
Serotonerjik düzenekler
• Akut etki serotonin geri alım
inhibisyonudur.
– Bu işlemi serotonin taşıyıcısının
negatif allosterik modülasyonu yolu
ile yapar.
– Uzun süreli etki ise adaptif süreçleri
başlatmalarıdır.
10
Serotonin taşıyıcısında
• Serotonin
• Sodyum
• SSRI bağlama bölgeleri vardır.
11
Taşıyıcıya
• Sodyum bağlanması serotoninim
bağlanmasını arttırır.
• SSRI ise serotoninin taşıyıcıya bağlanma
afinitesini azaltır.
12
Serotonin reseptörleri
Stahl, 2000
13
Serotonin ve noradrenalin
etkileşmesi
14
Serotonerjik nöronlarda
• Presinaptik yerleşimli α2 adrenerjik
reseptörler de bulunur. Bunlar
‘heteroseptörler’dir.
• Bu reseptörler noradrenerjik uyarı yanında
bulundukları serotonerjik nöronda
serotonin salınımını da kontrol ederler.
• α1 aracılığı ile noradrenerjik uyarı serotonin
salınımını arttırır.
15
α2 heteroseptörler (Stahl, 2000)
16
Noradrenerjik uyarı
• Kortikal etkiler inhibitördür.
• Beyin sapındakiler eksitatördür.
17
Raphe çekirdeğinden
• Frontal kortekse giden uyarılar
duygudurumda önemlidir.
• Mezokortikal alanlarda serotonerjik
uyarı dopaminerjik aktiviteyi
azaltarak apatiye neden olur (2a)
• Bazal gangliyonlara giden uzantılar
– Hareketlerin kontrolu (2a)
– Obsesif kompulsif bozukluk
belirtlerinden sorumludur.
18
Raphe çekirdeği (devam)
• Limbik alanlara giden uyaranlar ajitasyon,
anksiyete oluşumu ve panik belirtilerinden
ve kontrolundan sorumludur. (2a, 2c)
• Hipotalamusa giden uyaranlar iştah ve yeme
davranışının regülasyonunda önemlidir.
• Beyin sapı uyku merkezlerine giden
uyaranlar uyku regülasyonunda (uyku
sorunları ve myoklonus) önem taşır.
19
Raphe çekirdeği (devam)
• Spinal korda giden uyaranlar ile
2a inhibisyonu spinal refleksler ve
cinsel yanıtları (örneğin orgazm
ve ejekülasyon) kontrol eder.
• Beyin sapı kemoreseptör trigger
zona giden uzantılar bulantı ve
kusmada önem taşır. (5-HT3)
20
Periferik serotonerjik uyarılar
• İştah
• Gastrointestinal sistem motilitesi (5-HT3
ve 4)
21
SSRI etkileri
• Geri alım bloku
• Sinaptik aralıkta serotonin artar.
– Bu artış Raphe çekirdeği hücre gövdelerinde
daha fazla olur.
– Presinaptik 1a uyarılır.
– 1a down regülasyonu olur.
22
SSRI etkileri (devam)
• Duyarsızlaşma geri bildirim düzeneğini
bozar.
• Salınım dizinhibe olur.
23
SSRI etkileri (devam)
• 5-HT2 duyarsızlaşması
• Bu duyarsızlaşma yan etkilere tolerans
gelişmesine katkıda bulunur.
• Farklı ilaçlar farklı reseptörlerde farklı
etkiler yol açabilir.
– Klomipramin hayvanlarda hipokampusta
postsinaptik 1a duyarlılaşmasına neden olur.
24
SSRI arasındaki farklar
• NE geri alım bloku
• DA geri alım bloku
• 2c agonist etki
• Antikolinerjik etki
• 5-HT3 üzerindeki etkiler
• σ reseptörlerine etkisi
• Nitrik oksit sentaz üzerine etkisi
• CYP enzim sistemi üzerindeki etkileri
25
SSRI’a yanıt alınanlarda
• Yorgunluk
• Apati
• Konsantrasyon yetisinde azalma
• Dikkat bozukluğu
• Yönetici işlev bozuklukları devam edebilir.
• Bu belirtiler noradrenalin yetersizliğine
bağlıdır.
• Bu olgulara NRI eklenmesi yanıtı arttırır.
26
Lokus seruleus üzerinde
antidepresan ilaçların etkileri
• Antidepresan ilaçlar lokus seruleus
aktivitesini baskılarlar.
27
Tedavide temel yaklaşımlar
• Belirtilerin kontrolu sorunu kalıcı biçimde
çözmez.
• Yineleme önemli bir sorundur.
• Uzun vadede amaç korunma olmalıdır.
28
Nüks-depreşme
• Akut dönem geçtikten sonra belirtilerin
yinelemesidir.
• İki ay iyi kalan bir hastada belirtilerin
yinelemesi ise “yineleme, rekürens” olarak
bilinir.
29
İlacın kesilmesinin ardından
• Yinelemenin en sık olduğu dönem ilk 3-6
aydır.
30
Hasta ile iletişim
• Bilgilendirme işbirliğini arttırır.
Tedavi süresi
Öncül belirtiler
Daha önceki yinelemeler hakkında bilgi
alınmalı ve gerekli uyarılarda bulunulmalıdır.
31
Temel tedavi
• İlaçtır.
• Birçok olguda
Destekleyici ve/veya
Bilişsel tedavi gerekir.
32
İlaç seçimi
• Hastaya özgü olmalı
33
İlaç seçimi
• Daha önce kullanılan ilaçlar
• Eşlik eden ve antidepresana bağlı kötüleşebilecek tıbbi durumlar
• İlaç etkileşmeleri
• İlacın kısa ve uzun sürede yan etkileri
• Atağın özellikleri
• Depresyonun alt tipi, baskın belirtiler
• Hekimin ilaçla olan deneyimi
• Birinci derece akrabaların ilaca yanıt öyküsü
• Hastanın seçimi
• İlacın kısa ve uzun vadede etkinliği
• İlacın güvenliği
• Uygulamanın basit veya karmaşık oluşu
• Tedavinin maliyeti gibi özellikler
34
İlaç seçimi
• Genellikle SSRI’lar ilk seçenektir.
• Yanıt % 50-75 kadardır.
• Bu oranlar yanıltıcı olabilir.
• Gerçek oran çok daha az olabilir.
35
İlaç seçimi
• İkinci ilaç farklı etki düzeneğinde bir ilaç
olmalıdır.
• Bazen 2. bir SSRI denemek rasyonel
sayılmaktadır.
36
İlaç seçimi
• Ajitasyon ve huzursuzluğu olan hastalarda
sedasyon yapan antidepresan ilaçlar
(mirtazapin, fluvoksamin, sitalopram)
retarde ve inhibe depresyonlarda ise
uyarıcı etkili antidepresan ilaçlar
(fluoksetin, sertralin, essitalopram) ilk
seçenek olmalıdır.
37
İlaç seçimi
• Atipik özellikler (aşırı yeme, aşırı uyuma)
– Fluoksetin
– Sertralin
– Moklobemid
38
İlaç seçimi
• Melankolik özellikler (ilgi ve zevk azlığı
yanında belirgin psikomotor retardasyoın,
ve vejetatif belirtiler)
Paroksetin
Venlafaksin
39
İlaç seçimi
• Anksiyete ön planda ise
SSRI
Venlafaksin
Mirtazapin
40
Tedavi aşamaları
• Akut dönem: Belirtilerin kontrol altına
alınması
• Sürdürüm dönemi: Düzelmeyi izleyen 16-
20 haftalık dönem
• İdame dönemi: 2 yıl, 3-5 yıl (??).
41
Bipolar olgularda
• Antidepresanlar tek başına verilmez.
• Verildiğinde de olağan dozların yarısı
dozlar seçilmelidir.
• Belirtilerin kontrol altına alınmasından
sonra da makul bir sürede kesilmelidir.
42
Yaşlılar
• Düşük dozda başlanmalı
43
Sürdürüm dozu
• Akut dönem dozu olmalıdır.
44
İlaç kesimi
• 4-6 aya yayılarak kesilmelidir.
45