Travma Sonrası Stres B.uyum Boz - Uzamış Yas

Prof.Dr.
Gökay Aksaray 1
ANKSĠYETE BOZUKLUKLARI
Yaygın Anksiyete Bozukluğu

Altı ay ya da daha uzun süre boyunca hemen her gün ortaya çıkan, bir çok olay ya da etkinlik hakkında aşırı
anksiyete ve endişe duyma ile karakterizedir. Hasta kontrol edilmesi güç olan yoğun bir anksiyete yaşar. Toplumsal,
mesleki ya da işlevselliğinin diğer alanlarında bozulmalara neden olur.
Epidemiyoloji:
Bozukluğun yaşam boyu prevelansı %4-7’dir. Bozukluk hemen her yaşta gelişebilmekle birlikte daha çok
20’li yaşlarda başlar. Kadınlarda görülme sıklığı erkeklere göre iki kat fazladır.
Etyoloji:
Biyolojik etkenler: GABA, noradrenalin ve serotonin nörotransmitter sistemlerinin rolüne yönelik bir çok
çalışma yapılmıştır. Benzodiazepinler, GABAA reseptörlerinde GABA aktivitesini artırarak anksiyeteyi azaltırken,
benzodiazepin antagonisti flumazenil anksiyete oluşturmaktadır. Bu bulgular yaygın anksiyete bozukluğunda GABA
sisteminin etkili olabileceğini işaret etmektedir. 5HT 1A agonisti olan buspironun’un anksiyeteyi azaltıcı etkisi,
bozuklukta serotoninerjik nörotransmitter sistem regülasyonunun anormal olduğunu düşündürmektedir. Ayrıca yaygın
anksiyete bozukluğu olan hastalarda postsinaptik 2-adrenerjik reseptörlerin duyarlılığında azalma olduğu
belirtilmektedir.
Beyin görüntüleme çalışmalarında; yaygın anksiyete bozukluğu olanlarda amigdal volümünde artış
gözlenmiştir. Amigdal, korku ile ilişkili davranışlarda rol oynamaktadır. Ayrıca, frontal korteks ve medial temporal lob
anksiyete ve korkunun kontrolünde etkili nöroanatomik yapılardır. Beyin görüntüleme çalışmaları, yaygın anksiyete
bozukluğu olan hastalarda beyin bölgeleri arasında karmaşık bir şekilde karşılıklı etkileşimler olduğunu
göstermektedir.
Genetik çalışmalar yaygın anksiyete bozukluğun etyolojisinde genetik faktörlerin etkili olabileceğini ortaya
koymuştur. Çift yumurta ikizlerinde eşhastalanma oranı %25 iken tek yumurta ikizlerinde oran %50 olarak
bildirilmiştir. Yaygın anksiyete bozukluğu olan hastaların birinci derece yakınlarında bozukluğun görülme oranı ise
%20 olduğu belirtilmiştir.
Psikofizyolojik çalışmalarda, REM uykusunda azalma saptanmıştır. Ayrıca yaygın anksiyete bozukluğunda
hipotalamik-pituiter-adrenal(HPA) ve troid akslarının rolü ile ilgili çalışmalar giderek artmaktadır.
Psikososyal etkenler: A)Gelişimsel etkenler ve kişilik özellikleri; yabancılarla tanışma gibi yeni durumlarda
stres yaşanması ve çekingenlik gösterme(davaranışsal inhibisyon) ile nörotizm(strese korku, öfke, üzüntü gibi olumsuz
duygularla yanıt verme) tarzı kişilik özelliklerinin yaygın anksiyete bozukluğunun gelişmesiyle ilişkili olduğu öne
sürülmektedir. B)Bilişsel-davranışçı kurama göre; hastaların hatalı, çarpıtılmış düşünce yapıları vardır. Çevredeki
olumsuz ayrıntılara seçici dikkat göstererek algıladıkları tehlikeyi olduğundan daha yüksek tahmin ederler. Ayrıca
tehdit olarak algılanan durumla başetmede kendi becerisini olduğundan daha yetersiz görürler. C)Psikoanalitik teori
ise, anksiyetenin bilinçdışı çatışmaların bir işareti olduğunu ifade etmektedir.
Tanı ve klinik özellikler:

En az 6 ay süreyle hemen her gün olan bir çok olay ya da etkinlik hakkında aşırı anksiyete ve endişe duyma
vardır. Hasta endişesini kontrol etmekte zorlanır. Yaygın anksiyete bozukluğunda; huzursuzluk, aşırı heyecan duyma,
konsantrasyon güçlüğü, iritabilite, kas gerginliği, kolay yorulma, uyku bozuklukları ve otonomik aktivite artışı(örn.
nefes darlığı, aşırı terleme, çarpıntı ve çeşitli gastrointestinal belirtiler) gözlenir. Semptomlar; belirgin bir strese ya da
toplumsal, mesleki ya da işlevselliğin diğer önemli alanlarında bozulmalara neden olur. Hastalar genellikle somatik
belirti nedeniyle bir dahiliye uzmanına ya da pratisyen hekimlere başvururlar.
Yaygın anksiyete bozukluğu olan hastaların %50-90’nında başka bir ruhsal hastalıkta vardır. En sık eş tanı
alan bozukluklar;sosyal fobi, özgül fobi, panik bozukluk, ve depresif bozukluktur. Bazı hastaların semptomları
yatıştırmak amacıyla kullandıkları alkol ya da anksiyolitik ilaçlar bağımlılığa yol açar.
Seyir ve prognoz:
Yaygın anksiyete bozukluğu, semptomların şiddetinde zaman içinde değişimlerin gözlendiği kronik seyreden
bir hastalıktır. Yaşam olayları hastalığın başlamasında ve seyrinde etkilidir. Yaygın anksiyete bozukluğunda eş
tanı(komorbidite) çok sık görüldüğünden bozukluğun seyrini tahmin etmek güçtür. Hastaların sadece üçte biri tedavi
arayışındadır. Tedaviye başvuranlarda da semptomlar genellikle yıllar önce başlamıştır.
Prof.Dr.Gökay Aksaray 2
Ayırıcı Tanı:
Yaygın anksiyete bozukluğunun ayırıcı tanısında, Tablo.1:Anksiyeteye neden olan tıbbi hastalıklar
anksiyeteye neden olan tıbbi durumlar ve madde Kardiovasküler hastalıklar: Anemi, anjina,konjestif kalp
kullanımına bağlı bozukluklar düşünülmelidir(Bkz. yetmezliği, hipertansiyon, mitral kapak prolapsusus,
Tablo.1). Rutin kan biyokimyası, EKG ve troid işlev miyokard enfaktüsü, paroksismal atrial taşikardi,
testlerinin yanı sıra gerekli hastalarda psikoaktif madde kan Akciğer hastalıkları: Astım, pulmoner emboli,
Nörolojik hastalıklar: Serabrovasküler hastalıklar,
düzeyleri incelemeleri yapılmalıdır. Yaygın anksiyete
epilepsi, Huntington hast., enfeksiyonlar, Meniere hast.,
bozukluğu ile ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken ruhsal migren, multıpl skleroz, gecici iskemik atak, tümörler,
hastalıklar ise; panik bozukluk, fobik bozukluk, obsesif Wilson hastalığı,
kompulsif bozukluk, posttravmatik stres bozukluğu, Endokrin hastalıkları: Hipoglisemi, Addison hast.,
şizofreni, depresif bozukluk, anksiyete ile giden uyum karsinoid sendrom, Cushing sendromu, diabet,
bozukluğu, erişkin ayrılık anksiyetesi bozukluğı ve erişkin hipertroidizm, hipoparatroidizm, menapozal bozukluklar,
hiperaktivite dikkat eksikliği bozukluklarıdır. feokromastoma, premenstruel sendrom,
Madde/İlaç intoksikasyonları: Amfetamin, kokain, esrar,
Tedavi: kafein,nikotin, teofilin,amil nitrit, antikolinerjikler,
Madde/İlaç çekilmesi: Alkol, opiat ve opioidler,
Yaygın anksiyete bozukluğunda en etkili tedavi
antihipertansifler, sedatif hipnotikler,
bireysel psikoterapi ve farmakoterapinin birlikte Diğer durumlar: Sistemik lupus eritematozus, elektrolit
kullanılmasıdır. düzensizlikleri, ağır metal zehirlenmeleri, üremi, B12
Psikoterapi: Bilişsel-davranışçı ve içgörü yönelimli eksikliği
psikoterapiler uygulanır. Bilişsel-davranışçı psikoterapide;
bilişsel yeniden yapılandırma, gevşeme teknikleri ve nefes eksersizleri gibi teknikler kullanılır. İçgörü yönelimli
psikoterapide anksiyete araştırılması gereken bilinçdışı bir çatışmanın işareti olarak görülür. Psikolojik zihinliliği olan
ve anksiyetelerinin kaynaklarını anlamaya çalışan kişilerde tercih edilir.
Farmakoterapi: Seçici serotonin gerialım inhibitörleri(SSGİ), seratonin-noradrenalin gerialım
inhibitörleri(SNGİ), benzodiazepinler ve buspiron başlıca kullanılan ilaçlardır. Seçici serotonin geri alım inhibitörleri
ve serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörleri güvenilirliği ve yan etkilerinin daha iyi tolere edilmesi nedeniyle
tedavide ilk tercih edilen ilaçlardır. Seçici serotonin gerialım inhibitörleri özellikle depresyonun eşlik ettiği durumlarda
etkilidir. SSGI’leri tedavinin başlangıcında anksiyetede geçici artışa neden olabilmektedir. Bu nedenle tedavinin
başında benzodiazepinle birlikte kullanılması ve 2-3 hafta sonra benzodiazepinlerin kesilmesi önerilmektedir.
Seratonin-noradrenalin gerialım inhibitörleri’nden venlafaksin ve duloksetin yaygın anksiyete bozukluğunda etkilidir.
Antidepresan etkisinin olması ve bağımlılığa yol açmaması önemli avantajlarıdır. Venlafaksin bozukluğun tedavisinde
75-225mg/gün dozlarda etkinliği gösterilmiştir. Uzun süreli kullanımda cinsel işlev bozukluğu ve sistemik tansiyonda
artışlara neden olabilmektedir. Duloksetin ise 60-120mg/gün dozlarında etkinliği gösterilmiştir. SSGİ ve SNGİ ilaçların
anksiyolitik etkileri 3-4 haftada görülmeye başlar. Benzodiazepinler tedavide etkili olmakla birlikte kullanma kararı
dikkatle ve duruma göre verilmelidir. Hastaların %25-30’u bu tedaviye yanıt vermemekte ve tolerans ile bağımlılık
gelişebilmektedir. Kişide alkol ya da madde kötüye kullanım öyküsü varsa benzodiazepinler önerilmemelidir. Bazı
hastalarda ise yarattığı sedasyon nedeniyle iş ve araç kazalarına neden olabilmektedir. Orta yarılanma ömrü olan
benzodiazepinlerin bölünmüş dozda uygulanması yan etkileri azaltacaktır. Tedavide hedef belirtilerin ve kullanma
süresinin belirlenmesinin yanı sıra bu konular hakkında hastanın bilgilendirilmesi de önemlidir. Benzodiazepinler,
bozukluğun psikolojik semptomlarından daha çok fiziksel semptomlarında etkilidir. Buspiron, 5HT1 reseptör
agonistidir. Yaygın anksiyete bozukluğu olan hastaların %60-80’inde etkilidir. İlacın iyi tolere edilmesi ve bağımlılığa
yol açmaması önemli avantajlarıdır. Ancak anksiyolitik etkisi 2-3 hafta gibi geç ortaya çıkmaktadır. Buspiron 30-
60mg/gün doz aralığında etkilidir ve genellikle üçe bölünmüş dozda verilir. Anksiyetenin psikolojik semptomlarında
daha etkilidir. Yaygın anksiyete bozukluğunun tedavisinde kullanılan diğer ilaçlar; trisiklik antidepresanlar, mirtazapin,
hidroksizin, pregabalin ve propranolol’dur. İlaçların kesilmesinden sonra semptomların tekrarlama özelliği nedeniyle
yaygın anksiyete bozukluğunda farmakoterapinin bir yıl devam etmesi önerilmektedir.
Panik Bozukluğu
Beklenmeden gelen, yineleyici panik ataklarla karakterize bir bozukluktur. Hasta “Kontrolünü kaybedeceği”,
“kalp krizi geçireceği” ya da “çıldıracağı” gibi korkulara kapılır. Panik atak ya da ataklardan sonra başka atakların
olacağına ilişkin sürekli endişe yaşanır(beklenti anksiyetesi). Kişi, panik atak geçirebileceğini düşündüğü ortamlardan
kaçınma şeklinde davranış değişiklikleri de gösterir. Beklenti anksiyetesi ve/veya kaçınma davranışları bir ay ya da
daha uzun sürer.
Epidemiyoloji:
Yaşam boyu prevelansı %1,5-5 arasında değişir. Kadınlarda bozukluğun görülme oranı erkeklere göre 2-3 kat
fazladır. Hastalık her hangi bir yaşta gelişebilmekle birlikte daha çok 20’li yaşlarda başlar. Her on hastanın sekizinde
hastalığın 30 yaş öncesi başladığı gözlenir.
Etyoloji:
A-Biyolojik etkenler: Panik bozukluğunda biyolojik etkenlerin rolü ile ilgili yoğun araştırılmalar vardır.
Biyolojik etkenlere yönelik elde edilen bulgular; santral sinir siteminde katakolamin düzeylerinde artış, locus seruleusta
artmış noradrenerjik aktivite, beyinsapı kemoreseptörlerin aşırı duyarlılığı(%35 CO 2 inhalasyonu ya da kafein, laktat
infüzyonunda panik atakların ortaya çıktığı gözlenmiştir) ve GABA nörotransmitter sisteminde düzensizliklerdir.
Panik bozuklukla ilgili yapılan aile ve ikiz çalışmaları bozukluğun genetik yüklülüğüne işaret etmektedir.
Panik bozukluğu olan hastanın yakınlarında bozukluğun görülme oranı %20 iken, sağlıklı kontrol grubunun
yakınlarında bu oran %2 bulunmuştur. İkizlerle yapılan çalışmalarda eş hastalanma oranları; çift yumurta ikizlerinde
%15, tek yumurta ikizlerinde %45 bulunmuştur.
B-Psikososyal etkenler: Bilişsel davranışçı kuramlar klasik koşullanma süreciyle bağlantılı olarak panik
atakların geliştiğini öne sürmektedir. Örneğin bir trafik kazası sonrası kalp çarpıntısı gelişmiş bir kişi, kazadan yıllar
sonra yaşayacağı kalp çarpıntısını felaketleştirerek panik atak geçirebilir. Zararsız bedensel ya da zihinsel duyumların
kişisel felaketin(kalp krizi geçireceği, öleceği ya da çıldıracağı gibi) işareti olarak yorumlanması sonucu ortaya çıkan
yoğun anksiyete de bedensel belirtileri artırır. Oluşan bu kısır döngü panik atağın ortaya çıkmasına neden olacaktır.
Klasik koşullanma kaçınma davranışının gelişmesinde de etkilidir. Örneğin panik nöbet(zararlı uyaran) alışveriş
merkezinde(nötral uyaran) ortaya çıkmışsa, kişi nötral uyarandan kaçınma davranışı geliştirerek artık alışveriş
merkezlerine gitmeyecektir. Psikodinamik kurama göre panik nöbetler, anksiyete oluşturan içsel dürtülere karşı yetersiz
savunma düzeneklerinden kaynaklanır. Bozuklukta kullanılan savunma düzenekleri; bastırma, yer değiştirme, kaçınma
ve sembolizasyondur. Agorafobinin gelişmesinde, çocuklukta ebeveyn kaybı ve ayrılık anksiyetesi öyküsünün
bulunması önem taşımaktadır.
Tanı ve klinik özellikler:

Beklenmeksizin gelen panik ataklar genellikle 20-30 dakika sürer. Atak sırasında; çarpıntı, terleme, titreme,
nefes daralması, boğulma hissi, göğüste ağrı, bulantı, yerinde duramama, uyuşma, karıncalanma, sicak basması,
fenalaşma hissi, gerçekdışılık(derealizasyon), kendine yabancılaşma(depersonalizasyon), kontrolünü kaybedeceği ya
da öleceği gibi korkular yaşanır. Atak sıklığı çok değişkenlik gösterir. Bazıları ayda bir kez atak geçirirken, bazıları da
günde birkaç atak geçirebilmektedir. Bazı panik ataklar; aşırı heyecanlanma, fiziksel eksersiz, cinsel aktivite ve ruhsal
örselenmeyi takiben başlayabilmektedir. Hastalar panik atakların ara dönemlerinde tekrar panik atak geçireceği
endişeleri yaşarlar(beklenti anksiyetesi). Panik atağın çıkması durumunda yardım sağlanamayacağı ya da kaçmanın zor
olabileceği yerlerde(alış-veriş merkezleri, lokantalar, kalabalık alanlar gibi) anksiyete yaşarlar. Giderek böyle yerlerden
kaçınır ya da eşlik edecek birisinin yardımına ihtiyaç duyarlar.
Seyir ve prognoz:
Panik bozukluk dalgalı gidişli kronik bir hastalıktır. Hastaların %50-70’inde tedaviyle önemli iyilik
sağlanabilmektedir. İntihar riski normal populasyona göre yüksektir. En sık karşılaşılan komplikasyonlar, depresyon ve
alkol-madde bağımlılığının gelişmesidir. Hastaların %50’sinde görülen depresyon tabloyu daha da ağırlaştırır. Alkol-
madde bağımlılığı ise hastaların %20’sinde komplikasyon olarak gelişmektedir. Bu nedenle alkol-madde bağımlılığı
olan hastaları değerlendirirken panik bozuklukla ilişkisini araştırmak önemlidir.
Ayırıcı Tanı:
Panik bozukluğun ayırıcı tanısı öncelikle anksiyeteye neden olan tıbbi hastalıklarla(Bkz. Tablo-1)
yapılmalıdır. Birçok fiziksel belirtinin görüldüğü panik ataklar tıbbi hastalıklarla kolay karışır. Ruhsal hastalıklardan
özellikle diğer anksiyete bozukluklarından ayırıcı tanısı önemlidir. Panik ataklar; sosyal ve özgül fobide, travma
sonrası stres bozukluğunda ve obsesif kompulsif bozuklukta da görülür. Sosyal fobide korkulan toplumsal durumla
karşılaşıldığında, özgül fobide fobik obje ya da duruma maruz kaldığında, obsesif kompulsif bozukluğu olan hasta
obsesif temaları ile karşılaştığında ve travma sonrası stres bozukluğunda orijinal travmayı hatırlatan uyaranlarla
karşılaştığında panik atak yaşanır. Panik bozukluğunda ise ataklar beklenmeksizin gelirler. Yaygın anksiyete bozukluğu
ile ayırıcı tanısı ise panik atakların hızlı başlaması ve kısa sürmesi ile yapılabilir. Anksiyete, duygudurum bozuklukları
ve psikotik bozukluklarda da görülebildiği için ayırıcı tanısı gereklidir.
Tedavi:
Panik bozukluğun tedavisinde farmakoterapi ve bilişsel-davranışçı terapi etkilidir.
Farmakoterapi: Panik bozukluğunun tedavisinde etkinliği kanıtlanmış ilaçları; seçici serotonin geri alım
inhibitörleri(sitalopram, essitalopram, fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin ve sertralin), serotonin-norepinefrin geri alım
inhibitörleri(venlafaksin), benzodiazepinler(klonazepam, alprazolam, lorazepam), trisiklik antidepresanlar
(klomipramin, imipramin) ve monoamino oksidaz inhibitörleri olarak sayabiliriz.
Seçici serotonin geri alım inhibitörleri(SSGI) ve serotonin-norepinefrin geri alım inhibitörleri(venlafaksin)
güvenilirliği ve yan etkilerinin daha iyi tolere edilmesi nedeniyle tedavide ilk tercih edilen ilaçlardır. Tedavinin erken
döneminde bazı yan etkiler(bulantı, kusma, tremor, iştah kaybı, uykusuzluk gibi) görülebileceğinden düşük dozla
başlanması ve doz artırımının yavaş yapılması önerilmektedir.Sınırlı veriler olmakla birlikte venlafaksin 75-225mg/gün
doz aralığında panik bozukluğunda etkilidir. Benzodiazepinler tedavinin ilk haftalarında hızlı etki gösterirler.
Bağımlılık riski nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır. Serotoninerjik ilaçlar etkili tedavi dozuna ulaşana kadar
benzodiazepinler 4-12 hafta birlikte kullanılır. Sonrasında yavaş azaltılarak kesilir. Panik bozukluğun tedavisinde
SSGİ’lerin etkili olmadığı durumlarda trisiklik antidepresanlar(örn. imipramin) ya da monoamino oksidaz inhibitörleri
akla gelmelidir. Panik bozuklukta farmakoterapi,etkinlik ortaya çıktıktan sonra 8-12 ay sürdürülmelidir.
Psikoterapi: Panik bozukluğunda bilişsel-davranışçı terapiler etkili terapi yöntemidir. Hasta panik bozukluk
hakkında bilgilendirilerek bedensel algılar, panik nöbetler ve çıldıracağı ya da öleceği yönündeki felaketleştirici
düşüncelerin yeniden yapılandırılması hedeflenir. Nefes alma ve kas gevşeme yöntemleri ile anksiyeteyi azaltıcı
tekniklerin öğretilmesi önemlidir. Nefes darlığı, taşikardi gibi hastanın zarar göreceğini düşündüğü somatik duyumlara
ya da iç uyaranlara maruz bırakılması(örn. zorlu hiperventilasyon) zarar görmediği deneyimini yaşatarak alıştırma
olanağı verir. Ayrıca agorafobik kaçınma gelişen olgularda, kaçınılan durumlara aşamalı olarak daha fazla maruz
kalması sağlanır.
Fobik Bozukluk
Fobi; belirli nesne, durum ya da aktivitelere karşı akılcı olmayan aşırı korku halidir. Fobik bozukluğu, özgül
fobi ve sosyal fobi(sosyal anksiyete bozukluğu) diye ikiye ayırabiliriz. Özgül fobide; bir nesne(kedi,köpek, örümcek
gibi) ya da durumun(uçak yolculuğu, yüksek yerler, kan görme gibi) varlığı ya da böyle bir durumla karşılaşacak olma
beklentisi ile başlayan aşırı korku söz konusudur. Sosyal fobide ise kişi, sosyal ortamlarda(toplum karşısında
konuşmak, başkaları ile birlikte yemek yemek gibi) utanacağı ya da küçük duruma düşeceği korkusunu yaşar.
Epidemiyoloji:
Fobik bozukluk toplumda yaygın olarak görülmektedir. Özgül fobinin yaşam boyu görülme olasılığının %11 ,
sosyal fobinin ise %3-13 olduğu bildirilmiştir. Özgül fobiler sıklıkla çocukluk yaşlarında başlar. Kadınlarda görülme
sıklığı erkeklerden 2 kat fazladır. Sosyal fobi ise çoğunlukla ergenlik yıllarında başlar. Kadın ve erkeklerde eşit oranda
görülür.
Etyoloji:
Gerek özgül fobi gerek sosyal fobisi olan kişilerin birinci derece akrabalarında hastalığın görülme sıklığı
ruhsal rahatsızlığı olmayanların akrabalarına göre daha fazladır. Özellikle kan-yaralanma-enjeksiyon tipi özgül fobide
ailesel geçişin daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Sosyal fobi tedavisinde serotonin gerialım inhibitörlerinin
etkinliği, etyolojide serotoninerjik yolakların rolü olabileceğini düşündürmektedir. Sosyal fobisi olan hastalarla yapılan
PET çalışmalarında, duyguların ve otonomik aktivitenin kontrolü ile ilgili bölgeler olan anterior singulat ve insulada
kan akımında artış gözlenmiştir.
Gelişimsel etkenler ve mizaç özellikleri: Özgül fobide; ebevenin aşırı koruyucu tutumları, ebeveyn kaybı ya da
ayrılığı, çocukluk çağı travmaları, çocuklukta davranışsal inhibisyon ve nörotizm yönünde mizaç özelliklerinin
bozukluğun gelişmesinde etkili olduğu bildirilmektedir. Sosyal fobinin gelişmesinde ise; çocukluk çağı travmaları,
davranışsal inhibisyon ve olumsuz değerlendirilme korkusunun önemli olduğu belirtilmektedir.
Bilişsel-davranışçı modele göre; fobiler klasik koşullanma sonucu nötral uyarana verilen tepkilerdir.
Pavloviyan koşullanma ile koşulsuz uyaran(örn.annenin cezalandırıcı sesi) ile koşullu uyaranın(karanlık odada
bırakılma) birkaç kez birlikte eşleşmesi sonrası sadece koşullu uyaran(örn.karanlık yerler) kendi başına fobik
reaksiyonlara neden olmaktadır. Sosyal fobisi olan kişi, diğerleri tarafından olumsuz değerlendirileceği kaygıları ile
kendisini gözlemeye ve değerlendirmeye odaklanır. Kendine aşırı odaklanma, korkulan kaygı tepkilerinin aşırı farkına
varmaya ve diğer insanların davranışlarını doğru değerlendirememeye neden olur. Daha sonra kişi, tehlikeye maruz
kaldığını düşündüğü obje ya da durumdan kaçınma davranışı içine girer. Buda sorunun sürmesine ve yoğunlaşmasına
yol açar.
Psikoanalitik modele göre; ödipal çatışmanın sağlıklı çözümlenememesi sonucu bilinçdışı dürtüler kişide
kastrasyon anksiyetesine yol açar. Anksiyeteyi hafifletmek için fobik hasta, yer değiştirme(displacement) düzeneğini
kullanarak gerçekte içsel yaşanan anksiyete duygusu dış dünyadaki özel bir nesne ya da duruma aktarılır. Dış
dünyadaki korkulan nesne, gerçekte bilinç dışı korkuların sembolik bir anlatımıdır.
Tanı ve Klinik Özellikler:

Fobi; özgül bir nesne, durum ya da toplumsal aktiviteye karşı belirgin ve sürekli korkuyu ifade eder. Kişi
korkusunun gerçek dışı olduğunun farkındadır. Korkulan nesne ya da durumla karşılaştığında panik nöbet
gelişebilmektedir. Fobik bozukluğu olan hastalar korkulan nesne ya da durumdan kaçınır ya da yoğun bir sıkıntı ile
buna katlanır. Korku, sıkıntı ya da kaçınma sürekli bir durumdur, altı ay ya da daha uzun sürer. Kişinin günlük olağan
aktiviteleri ve sosyal uyumu bozularak genel işlevselliği olumsuz etkilenir.
Özgül fobi: Beş alt tipi mevcuttur. Bunlar; hayvan tipi(örn örümcek), doğal çevre tipi(örn.fırtına, şimşek), kan-
enjeksiyon-yaralanma tipi, durumsal tip(örn.uçak, asansör) ve diğer tip(bu alt tip yukardaki dört kategoriyi tam
karşılamayan durumları ifade eder. Örn. tıkanıp boğulma korkusu) olarak adlandırabiliriz. Fobik uyaranla karşılaşan
bireylerde sempatik aktivitede artış olur. En sık gözlenen bulgular; taşikardi, kas gerginliği, hiperventilasyon, titreme,
nefes daralması, ellerde soğukluk ve göğüste sıkışma hissidir. Kan-enjeksiyon-yaralanma tipinde farklı olarak bifazik
tepki gelişir. Sempatik aktivite artışını baygınlık hissi ve senkop ile sonuçlanan bradikardi takip eder(vazovagal
bayılma). Özgül fobinin başkaca ruhsal hastalıkla birlikte görülme oranı %50-80 arasında değişmektedir. Eşlik eden
ruhsal bozukluklar; anksiyete, duygudurum ve alkol-madde kullanım bozukluklarıdır.
Sosyal fobi: Önceden tanımadığı insanlarla karşılaştığı ya da başkalarının gözü üzerinde olacağı bir ya da
birden fazla sosyal eylemden belirgin ve sürekli korkma söz konusudur. Kişi, küçük duruma düşeceği veya utanç
duyacağı bir biçimde davranacağı korkusunu yaşar. Sosyal toplantılardan, sözel sunumlardan ya da yeni insanlarla
tanışmaktan korkabileceği gibi birisiyle yemek yemek, yazı yazmak, karşılıklı konuşmak türünden sıradan aktivitelerde
de sorun yaşayabilirler. Bir çok sosyal durumdan korkan sosyal fobi hastalarında yaygın tipte sosyal fobi olduğu
düşünülür. Sosyal fobiye eşlik eden ruhsal hastalıkları; diğer anksiyete bozuklukları, duygudurum bozuklukları, alkol-
madde kullanım bozuklukları ve bulimia nervoza olarak sayabiliriz. Yaygın tip sosyal fobi genellikle çekingen kişilik
bozukluğu ile birlikte görülmektedir.
Seyir ve Prognoz:
Özgül fobi kronik seyirli bir bozukluktur. Diğer anksiyete bozukluklarının dalgalı gidişinden farklı olarak daha
sabit bir klinik gidiş söz konusudur. Sosyal fobi de kronik seyir gösteren bir rahatsızlıktır. Hastalık yaşamın bir çok
alanında önemli işlev kayıplarına yol açmaktadır. Kötü prognoz ölçütleri; bozukluğun 11 yaşından önce başlaması,
eşlik eden başkaca psikiyatrik hastalığın bulunması ve düşük eğitim düzeyi olarak saptanmıştır.
Ayırıcı Tanı:
Genel tıbbi duruma bağlı hastalıklarda fobik belirtiler gözlenebilmektedir. Bunlar arasında santral sinir sistemi
tümörlerini, serebro-vasküler hastalıklarını ve madde kullanımı(halüsinojenler, sempatomimetikler gibi) ile ilgili
bozuklukları sayabiliriz. Beraberinde saptanan fiziksel ve nörolojik belirtilerle kolayca ayrılır.
Özgül fobinin; panik bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu, obsesif kompulsif bozukluk ve hastalık
anksiyetesi bozukluğundan ayırıcı tanısının yapılması gerekir. Özgül fobide panik ataklar özgül obje ve ya durumla
karşılaştığında görülmesi, panik bozukluktaki beklenmeksizin gelen panik ataklardan ayırımını sağlar. Travma sonrası
stres bozukluğunda da belirli obje ve duruma yönelik korkular görülebilir. Ancak travma sonrası stres bozukluğunda
travmanın tekrar tekrar yaşantılanması, artmış uyarılmışlık hali ve kaçınma davranışı ayırımı kolaylaştırır. Obsesif
kompulsif bozukluğu olan kişilerin bazı davranışları fobik bozuklukla karışabilir. Örneğin saldırganlık obsesyonu olan
bir hasta başkalarına zarar vereceği düşüncesiyle bıçaktan kaçınabilir. Oysa bıçaklarla ilgili özgül fobisi olan bir kişi
bıçakla kendisine zarar vermekten korkar. Hastalık anksiyetesi bozukluğu, hastalık fobisi ile karışabilir. Ancak özgül
fobide hastalık kapma korkusu varken, hastalık anksiyetesi bozukluğunda bir hastalığı olduğuna inanma söz konusudur.
Sosyal fobi, sosyal çekilmenin gözlendiği depresyon, şizoid kişilik bozukluğu ve çekingen kişilik bozukluğu
ile ayrımı gerekir. Depresyonda diğer depresif belirtilerin gözlenmesi ve içe çekilmenin sadece sosyal ortamlar değil bir
çok aktiviteyi kapsaması ile ayrımı yapılır. Şizoid kişilik bozukluğunda ise hastada sosyal aktivitelere, sosyalleşmeye
karşı ilgisizlik vardır. Sosyal fobi ile çekingen kişilik bozukluğunun ayrımı zordur. Çekingen kişilik bozukluğunda
belirli bir sosyal durumla ilgili korkudan daha çok, sosyal durumlarda çekingenlik vardır.
Tedavi:
Farmakoterapi: Özgül fobinin tedavisinde etkinliği kanıtlanmış bir ilaç bulunmamaktadır. Sosyal fobinin
tedavisinde ise seçici serotonin geri alım inhibitörleri-SSGI(essitalopram, fluoksetin, fluvoksamin, sertralin,
paroksetin), moklobemid ve venlafaksin etkili ilaçlardır. Sosyal fobinin tedavisinde SSGI grubu ilaçlar birinci seçenek
olarak görülmektedir. Hastaların yan etkilere duyarlılığı nedeniyle düşük doz başlanması ve giderek artırılması uygun
olacaktır. Hastalığın kronik seyri nedeniyle ilaç tedavisine en az 12 ay sürmesi önerilmektedir. Performans
anksiyetesinin akut dönem tedavisinde -blokürler kullanılmaktadır. Performansdan(toplulukta konuşma gibi) 45
dakika önce 20mg propranolol alması önerilir.
Psikoterapi: Fobik bozuklukların tedavisinde bilişsel-davranışçı terapiler en etkili terapilerdir. Giderek artan
oranda fobik obje ya da duruma maruz kalınması(exposure) sağlanır. Böylece fobik uyarana karşı duyarsızlaşma
olur(sistematik desentisizasyon). Diğer bir yöntem ise, hastanın korkuyu tolere edebildiği en son noktaya, daha fazla bir
şey hissedemeyeceği noktaya kadar fobik uyaranla karşılaştırılmasıdır(flooding). Sosyal fobide, maruz bırakılma
yönteminin yanı sıra sosyal beceri eğitimi ve bilişsel yeniden yapılanma teknikleri de kullanılır. Bilişsel yeniden
yapılanma; başkaları tarafından olumsuz değerlendirileceği korkularının yanı sıra yetersiz kendilik algısına odaklanır.
Kaynaklar:
1. Öztürk O, Uluşahin A. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. Nobel Tıp Kitabevleri, Ankara 2015.
2. Kaplan&Sadock Psikiyatri Davranış Bilimleri/Klinik Psikiyatri. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Çeviri Ed:
Bozkurt A. Güneş tıp kitabevleri, 2016, Ankara
3. Craske MG, Stein MB. Anxiety. Lancet 2016; 388: 3048–3059.
4. Gordon RP, Brandish EK, Baldwin DS. Anxiety disorders, post-traumatic stress disorder, and obsessive–
compulsive disorder. Medicine 2016; 44(11):664-671.
OBSESĠF KOMPULSĠF BOZUKLUK

VE ĠLĠġKĠLĠ DĠĞER BOZUKLUKLAR
Obsesif Kompulsif Bozukluk

Kişide belirgin sıkıntıya neden olan, günlük aktivitelerini, mesleki işlevselliğini ya da olağan toplumsal
etkinliklerini önemli düzeyde bozan obsesyon ve kompulsiyonlarla karakterli ruhsal bozukluktur. Obsesyon;
istenmeden gelen, yineleyici düşünce, dürtü ve hayallerdir. Kompulsiyon ise,obsesyonla bağlantılı olarak sıkıntıyı
azaltmaya yönelik yineleyici davranışlar ya da zihinsel eylemlerdir. Obsesif kompulsif bozukluğu olan hastalarda
belirtiler günde bir saatten fazla olmak üzere en az iki hafta sürer.
Epidemiyoloji:
Obsesif kompulsif bozukluğun yaşam boyu görülme oranı %2-3’tür. Erkek ve kadınlarda hastalığın görülme
oranları aynıdır. Hastalığın ortalama başlangıç yaşı 20’dir. Hastaların 2/3’sinde bozukluğun 25 yaşından önce başladığı
saptanmıştır.
Etyoloji:
Biyolojik etkenler: Genetik araştırmalar bozukluğun genetik temeli olduğu yönündedir. Obsesif kompulsif
bozukluğu olan hastaların akrabalarında bozukluğun görülme oranının kontrol grubuna göre 3-5 kat fazla olduğu
gözlenmiştir. İkiz çalışmalarında, tek yumurta ikizlerinde eş hastalanma oranının çift yumurta ikizlerine göre daha
yüksek olduğu saptanmıştır. Biyokimyasal hipotezler içinde serotonin disregülasyonu üzerinde durulmaktadır. Obsesif
kompulsif bozuklukta noradrenerjik sistemin rolü ile ilgi kanıtlar yetersizdir. Son yıllarda yapılan nöroimmünolojik
çalışmalarda, çocuklarda gözlenen ve -streptokok infeksiyona bağlı otoimmün nöropsikiyatrik bozuklukta(PANDAS)
obsesif-kompulsif belirtiler tanımlanmıştır. Ayrıca bazı nörolojik hastalıklarda( kafa travması,epilepsi, Sydenham
koresi gibi) obsesif-kompulsif bozukluğun daha sık görülmesi nörobiyolojik hipotezleri destekler niteliktedir. Beyin
görüntüleme çalışmalarında; anterior singulat korteks, orbitofrontal korteks ve striatumda anormallikler saptanmıştır.
Obsesif kompulsif bozukluğun etyolojisinde, kortiko-striatal-talamik-kortikal(KSTK) nöronal devrelerin rolü olduğunu
öne süren görüşler bulunmaktadır.
Psikososyal etkenler: Psikodinamik yaklaşıma göre, obsesif kompulsif bozuklukta anal döneme regresyon söz
konusudur. Bu dönemin özellikleri; temizlik, saldırganlık konularında aşırı uğraşılar ile ambivalans ve büyüsel
düşünmedir. Karşıt iki değerli(ambivalans) tutum ve duyguların artışıyla kişi her düşünce ve eylemin bir olumlu bir
olumsuz yanı arasında bocalar. Ayrıca obsesif kompulsif hastalar sadece düşündükleri bir şeyin olacağına, eyleme
dönüşebileceğine inanırlar(büyüsel düşünce). Kulanılan savunma düzenekleri; izolasyon, zıt tepkiler geliştirme,
yapma-bozma ve yer değiştirmedir. Bilişsel-davranışçı teoriye göre; obsesyonlar klasik koşullanma sonucu
anksiyetenin belirli çevresel durumlarla eşleşmesi ile gelişir. Dolayısıyla önceden yüksüz obje ve düşünceler anksiyete
yaratan koşullu uyaranlar haline gelirler. Daha sonra kişi anksiyeteyi azaltmak için kompulsif davranışlar geliştirir.
Kompulsif davranışların anksiyeteyi azaltması bunların yapılma sıklığını artırır(edimsel koşullanma). Bilişsel modele
göre obsesyonun gelişmesinde, istenilmeyen ve zorlayıcı olarak gelen düşünce, impuls ve hayallerin önem ve
anlamının katastrofik bir şekilde yanlış yorumlanması söz konusudur. Böylesi zorlayıcı düşünce, kontrol bozucu olarak
yorumlanır ve bu düşünceden kişi kendisini sorumlu hisseder. Tehlikeli bulunan düşüncenin aşırı inhibisyon çabası ise
daha yoğun akla gelmesine yol açar. Ayrıca kişinin belirsizliğe toleransı düşüktür.

Obsesyonlar, belirgin strese neden olan istenmeden gelen zorlayıcı düşünce, impuls ve hayallerdir.
Obsesyonlar kişinin zamanını meşgul eder ve genel işlevselliğini bozar. Hasta obsesyonlarını aşırı ve mantıksız olarak
tanımlar. Yaygın olarak görülen obsesyon temaları; kir-kontaminasyon, patalojik şüphe(bir şeyleri unutmuş oldukları
ya da bir şeyleri yapmış oldukları yönünde şüpheleri vardır. “Acaba kapıyı kilitledim mi?” gibi), saldırganlık, cinsel,
dini, metafizik ve simetri obsesyonlarıdır. Kompulsiyonlar, genellikle obsesyonlarla ilişkili olarak anksiyeteyi azaltan
yineleyici davranışlar ve zihinsel edimlerdir. Kompulsif ritueller, obsesyonu nötürleyici olarak işlev görür. Örneğin kir-
kontaminasyon obsesyonları olanlarda yıkama kompulsiyonu, ya da patalojik şüphe obsesyonu olanlarda kontrol
kompulsiyonu sıklıkla görülür. Kompulsif rituellerin obsesyonel durumla gerçekçi bağlantısı yoktur(örn. annesine zarar
geleceği düşüncesi ile hastanın üç kez elektrik düğmesini açıp kapaması gibi). Sık karşılaşılan kompulsyonlar ; yıkama,
kontrol etme, sayma, düzenleme ve biriktirme kompulsiyonlarıdır. Hastaların %10-25’inde sadece obsesyonlar vardır.
Bir çok hasta tarafından obsesyonlar ve kompulsiyonlar aşırı ve mantıksız olarak değerlendirilir(egodistonik).
Ancak yaklaşık hastaların %20’si bunların gerçek dışı olmadığını düşünür. Bu hastalar “içgörüsü az” olarak
tanımlanır.
Obsesif kompulsif bozukluğa duygudurum bozuklukları, diğer anksiyete bozuklukları ve alkol-madde
kullanım bozuklukları eşlik etmektedir. Hastaların yaklaşık %65’de majör depresyon, %25’inde ise sosyal fobi
görülebilmektedir. Obsesif kompulsif bozukluğu olan hastaların %15-35’de beraberinde obsesif kompulsif kişilik
bozukluğu bulunmaktadır.
Seyir ve Prognoz:
Olguların yarısından fazlasında semptomların hamilelik, cinsel sorunlar ya da sevilen birisinin kaybı gibi
stresli yaşam olaylarından sonra ani başlangıç özelliği gösterdiği gözlenmiştir. Obsesif kompulsif bozukluk kronik
seyirli bir hastalıktır. Hastaların %20-30’nda belirgin düzelme gözlenirken, %40-50’sinde orta düzeyde düzelme olur.
Hastaların %20-40’ında ise belirtiler değişmeden kalır ya da daha kötüleşir.
Ayırıcı Tanı:
Tıbbi hastalıklar içinde özellikle Tourette sendromu, diğer tik bozuklukları, temporal lop epilepsisi ve
çocuklarda streptokokal infeksiyonların neden olduğu immün reaksiyonları sayabiliriz. Tourette sendromu hemen her
gün ve sık aralıklarla meydana gelen motor ve vokal tiklerle karakterlidir. Tourette bozukluğu olanların %90’ında
kompulsif belirtilerin görüldüğü bildirilmiştir. Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken psikiyatrik bozukluklar ise;
şizofreni, depresyon, fobik bozukluk ve obsesif kompulsif kişilik bozukluğudur. Bazı şizofreni hastalarında obsesif
kompulsif belirtilerin varlığı özellikle içgörüsü az olan obsesif kompulsif bozuklukla ayrımını zorlaştırır. Diğer psikotik
belirtilerin varlığı ile ayrımı yapılır. Depresif bozuklukta da bazı obsesif düşünceler ortaya çıkabilir. Hastalığın
seyrinde depresyonun iyileşmesi ile belirtilerin kaybolması obsesif kompulsif bozukluktan ayrımını sağlar. Obsesif
kompulsif bozuklukta da korku ve kaçınma davranışları olabilir(örn.saldırganlık obsesyonları nedeniyle bıçaklardan
uzak durma). Ancak fobik bozuklukta obsesif düşünceler ve bununla ilişkili kompulsif davranışlar gözlenmez. Obsesif
kompulsif kişilik bozukluğunun egosintonik olması ve işlevselliği daha az etkilemesi ile ayırıcı tanısı yapılır.
Tedavi:
Farmakoterapi: Seçici serotonin geri alım inhibitörleri-SSGİ(floksetin, flovoksamin, sertralin, paroksetin,
sitalopram, essitalopram) ve klomipramin tedavide etkili ilaçlardır. Klomipramin, obsesif kompulsif bozuklukta
etkinliği kanıtlanmış ilk ilaçtır. Ancak antikolinerjik yan etkileri(ağız kuruluğu, kabızlık, taşikardi gibi) nedeniyle
bugün ilk seçenek ilaçlar SSGİ’dir. Obsesif kompulsif bozuklukta olağan antidepresan dozlarından daha yüksek
dozlarda kullanılırlar. Antiobsesyonel etkileri 6-8 hafta sonra görülür. Ancak maksimum etki için 8-16 hafta geçmesi
gerekir. SSGİ ilaçların tedavinin ilk haftalarında huzursuzluk, insomnia, sedasyon, gastrointestinal yakınmalar ve cinsel
işlev bozukluğu gibi yan etkileri gözlenmekle birlikte bunlar geçicidir ve daha kolay tolere edilir. Yüksek nüks riski
nedeniyle ilaç tedavisinin 1-2 yıl devam etmesi uygun olacaktır.
Somatik tedaviler: Tedaviye dirençli ağır olgularda önerilmektedir. Transkraniyal manyetik stimülasyon, derin
beyin uyarımı ve beyinde stereotaktik lezyon oluşturma uygulanabilmektedir.
Psikoterapi: Bozukluğun tedavisinde bilişsel davranışçı terapi en etkili terapidir. Terapide, maruz
bırakma(exposure) ve tepki engelleme(response prevention) temel yaklaşımlardır. Bu yaklaşımda, hasta anksiyete
yaratan ve bu nedenle kaçınma davranışlarına iten obsesif düşüncelerle karşılaştırılıp maruz bırakılmakta ve anksiyeteyi
azaltmak için yapılan kompulsif davranışları engellenmektedir. Koşullanma yolu ile kurulan obsesyonel düşünce ile
olumsuz emosyonel durum arasındaki bağlantının söndürülmesi böylece mümkün olabilmektedir. Örn: Kapı koluna
dokunduğunda kir-kontaminasyon obsesyonu yaşayan ve yıkama kompulsiyonu olan hastaya kapı koluna dokunma
ödevi verilir. Böylece obsesyonuna maruz bırakılan hastanın yıkama yanıtı yeterli süreyle engellenerek anksiyetesinin
söndüğünü gözlemesi sağlanır.
Obsesif Kompulsif Bozukluk ile ĠliĢkili Bozukluklar

Son yıllarda obsesif kompulsif bozuklukla(OKB) ilişkili olduğu düşünülen bir grup bozukluk bu başlık altında
ele alınmaktadır. Bu bozukluklarda OKB ile ilişkilendirilebilinecek noktalar; tekrarlayıcı düşünce ve davranışların
olması, OKB eştanısının yüksek oranda görülmesi, demografik özellikte ortak niteliklerin olması ve tedavi
yaklaşımlarında benzerliklerin bulunması olarak ifade edilmektedir. Amerika Psikiyatri Birliğinin DSM-5(2013)
Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabında; obsesif kompulsif bozukluk ile ilişkili bozukluklar sınıflaması
içinde beden dismorfik bozukluk, trikotilomani, biriktirme(hoarding) bozukluğu ve deri yolma bozukluğu(Excoriation
-Skin-Picking- Disorder) yer almaktadır.
Beden Dismorfik Bozukluk

Kişinin dış görünüşü ile ilgili hayali bir ya da birden fazla fiziksel kusura yönelik aşırı uğraşılarla(örn. sık sık
aynaya bakma) karakterizedir. Fiziksel kusur olsa bile başkalarının önemsemeyeceği boyuttadır. Kişide sıkıntıya yol
açar ve işlevselliğini olumsuz etkiler. Epidemiyolojik çalışmalarda bozukluğun toplumdaki yaygınlığı yaklaşık %2
olarak bildirilmektedir. Beden dismorfik bozukluğun, rinoplasti için başvuran hastalarda %20, plastik cerrahiye
başvuran hastalarda ise %13 oranında görüldüğü belirtilmiştir. Kadın ve erkeklerde bozukluğun görülme oranları
aynıdır. Bozukluk genellikle ergenlik yıllarında başlar.
Beden dismorfik bozukluğun etyolojisinde biyolojik, psikolojik ve sosyal-çevresel etkenlerin rolü olduğu öne
sürülmektedir. Aile ve ikiz çalışmalarında beden dismorfik bozuklukta genetik yüklülüğün olduğu belirtilmektedir.
Hastaların birinci derece akrabalarında bozukluğun görülme oranı(%20) genel populasyona göre yüksektir. Beyin
görüntüleme çalışmalarında; orbitofrontal korteks, anterior singulat korteks ve nukleus kaudatus bölgelerinde
anormallikler saptanmıştır. Bilişsel davranışçı kuram, dış görünüş ile ilgili olumsuz değerlendirme ve düşüncelerin sık
sık akla gelmesi ve sonrasında tekrarlı yapılan kaçınma ya da güvenlik sağlayıcı davranışların (örn.sık sık aynaya
bakma, sosyal ortamlardan kaçma,yada çekidüzen verip gizlemeye çalışma) bozukluğun gelişmesinde etkili olduğunu
öne sürmektedir. Sosyal-çevresel etkenler ise; çocuklukta istismara maruz kalması, akran zorbalığı ve akranları
tarafından dış görünüşü ile ilgili sık sık alay edilmesi sayılabilir.
Hastalar; herhangi beden bölgesi olabileceği gibi daha çok yüz bölgesinde cildi, gözleri, burun şekli ve
büyüklüğü, saçları ile ilgili hayali bir kusura yönelik aşırı uğraşı içindedir. Kusurlu olduğunu düşündüğü beden
bölgesini sık sık aynada kontrol eder, gizlemeye çalışır, giyimini değiştirir, ya da başkaları ile karşılaştırır.
Çevresindeki kişilerin ona baktıkları ya da onunla ilgili konuştukları yönünde referans düşünceleri olabilir. Sosyal
ortamlardan kaçınma, evden çıkmamaya kadar ilerleyebilir. Yoğun sıkıntıya ve işlevsellikte bozulmaya neden olur.
Hastaların fiziksel kusurları ile ilgili içgörüleri genellikle yoktur ya da zayıftır. Hastaların 1/3’ünde düşüncelerin
delüsyonel nitelikte olduğu saptanır. Bir kısım hasta vücudunun yeterince kaslı olmadığını düşünür(muscle
dysmorphia). Daha çok erkeklerde görülür. Bu hastalar kas geliştirici sporlar yapar, proteinden zengin diyetle beslenir
ve anabolizan steroidler kullanırlar.
Hastaların 1/3’de obsesif kompulsif bozukluk öyküsü vardır. Eştanı olarak %75 olguda depresyon, %80
olguda intihar düşünceleri gözlenir.
Ayırıcı tanıda; obsesif kompulsif bozukluk, depresyon, sosyal anksiyete bozukluğu, yeme bozuklukları ve
psikotik bozukluklar düşünülmelidir.
Beden dismorfik bozukluk genellikle kronik seyitlidir. Hastalığın daha erken yaşlarda başladığı ve
somptomların daha ağır olduğu olgularda prognoz kötüdür.
Tedavide; seçici seratonin geri alım inhibitörleri, klomipramin ve bilişsel davranışçı terapi kullanılmaktadır
Trikotilomani
Tekrarlayan saç yolmalarla karakterize ve belirgin saç kaybına yol açan ruhsal bozukluktur. Sıklıkla saç
yolmanın öncesinde artan gerilim, sonrasında ise rahatlama ve haz duyguları olur. Bozukluğun görülme oranı %1-3,5
olarak bildirilmektedir. OKB hastalarında ise trikotilomani görülme oranı %9’dur. Trikotilomani genellikle ergenlik
döneminde başlar. Kadınlarda daha sık görülür. Trikotilomaninin etyolojisi bilinmemektedir. Farklı psikososyal ve
biyolojik açıklamalar söz konusudur. Psikoanalitik kuram; psikoseksüel gelişimde bozulma ile ilişkilendirmektedir.
Bilişsel davranışçı kuram ise, kronik saç yolmadavranışını kendi kendini pekiştiren bir eylem olarak değerlendirir.
Biyolojik açıklamalar trikotilomanide seratonerjik anormalliğin olduğunu öne sürmektedir.
Hastaların en sık saçlı deri, kaş ve kirpik bölgelerini yoldukları bildirilmiştir. Hastaların % 75’i saç yolmaları
otomatik olarak farkında olmadan yaptığını belirtir. Saç yolma epizodları birkaç dakika ya da saat sürebilir. Hastalar
uygun bir saç stili ile saç kaybı olan bölgeleri kapatırlar. Saç kaybı çok fazla olduğunda şapka ya da peruk kullanırlar.
Hastaların günlük hayatını, genel işlevselliğini etkiler. Sosyal etkinliklere katılmama söz konusu olabilir.
Ayırıcı tanıda dermatolojik hastalıklar düşünülmeli ve konsültasyon istenmelidir. Obsesif kompulsif bozukluk
ile ayırıcı tanısında; tekrarlı saç koparma davranışları öncesi obsesyon bulunmaz, tekrarlı davranışlar haz duygusu verir
ve hastaların hemen hepsi iyi içgörüye sahiptir. Saç çekme, psikotik bozukluklarda özgül bir hezeyana yanıt olarak ya
da psikotik depresyonda kendinden nefret etmenin bir sonucu olarak da ortaya çıkabilir.
Bozukluğun seyrinde yıllar içinde alevlenme ve remisyon dönemlerinin olduğu gözlenir. Çocukluk çağı
trikotilomaninin seyri, ergen ve genç erişkin hastalara göre daha iyidir. Trikobezoar oluşumu trikotilomanide her zaman
olası bir komplikasyondur.
Tedavide; seratonin geri alım inhibitörleri, SSRI’nin atipik antipisikotiklerle kombinasyonu ve bilişsel
davranışçı terapi kullanılmaktadır.
Biriktirme(Hoarding) bozukluğu
Çok az kullanılan ya da hiçbir değeri olmayan objeleri biriktirme veya saklama söz konusudur. Biriktirilen
eşyalar yaşam alanlarının kullanılmasını engeller. Kişide sıkıntı yaratır, işlevselliğini bozar.
Semptomlar daha çok ergenlikte başlar. Ancak bir çok kompulsif biriktirici yetişkin yıllarında hastalığını fark
eder. Biriktirme bozukluğunun yaşam boyu görülme oranı %2-5’tir. OKB hastalarında ise %20-40 oranında biriktirme
semptomları görülmektedir. Erkeklerde görülme sıklığı kadınlardan 2 kat fazladır. Biriktirme bozukluğunda ailesel
geçiş gözlenir. Hastaların aile yakınlarının %50’sinde biriktirme sorunları gözlenmektedir. Frontolimbik yapıların
bozukluğun etyolojisinde önemli rolü olabileceği belirtilmektedir. Bilişsel davranışçı kuram ise, artmış sorumluluk
düşünceleri, kararsızlık, mükemmeliyetçi eğilimlerin yanı sıra objelere duygusal bağlanma, mal-mülk edinme ile ilgili
olumsuz bilişler ve sonucunda gelişen kaçınma davranışlarının önemini vurgulamaktadır.
Kompulsif biriktiricilerin bir kısmı benzer objeleri biriktirirken, çoğu olguda farklı özellikleri olan objelerin
biriktirildiği gözlenir. Biriktirme; satın alma(bit pazarları, gazete ilanları, internet gibi), ücretsiz dağıtılan ya da atılmış
olan şeyleri toplama, çalma ya da bu davranışların hepsini kullanma yöntemleriyle olur. En yaygın olarak biriktirilen
ya da saklanan objeler; gazete, dergi, kitap, eski giysiler, çantalar, kutular, mekanik parçalar, temizlik malzemeleri,
mektuplar, faturalar, notlar, broşürler olmaktadır. Başlangıçta biriktirme organizedir. Dezorganizasyon, biriktirme
arttıkça ortaya çıkar. Eşyaların biriktirilip istiflenmesi giderek evinin dışına taşabilir. Arabasına, garajına, kilere ya da
aile ve arkadaşlarının depolarına taşabilir. Depo kiralayabilir. Yaşam alanları darmadağınıktır. Yatakta uzanıp yatması,
boş bir koltuğa oturması, mutfak tezgahını kullanması gibi aktiviteler bile mümkün olmaz. Özellikle yaşlı hastalarda
kompulsif biriktirmenin kişinin fiziksel sağlığını tehdit edebilmektedir. Düşme tehlikesi, yangın tehlikesi, sağlıklı
beslenme ve barınma ortamının ortadan kalkması bunda etkili olabilmektedir. Mükemmeliyetçi tutumları nedeniyle
ufak işleri tamamlamaları bile uzun zaman alır. Eşyaları bir yerden alıp başka yere koyarlar, fakat bir eşyayı asla
atmazlar. Günlük ritm bozulmuştur. Bir çok kompulsif biriktirici gün içinde uyurken gece uyanıktır. Ve bir çoğunun
gün içinde düzenli bir yeme alışkanlığı yoktur. Bir çok kompulsif biriktirici çok az aile ve sosyal desteğe sahiptir.
Sorunun özelliği, onları sosyal açıdan izole yapar. Dağınıklık nedeniyle evlerine başkalarını davet etmekten çekinirler.
İş performansları genellikle bozulmuştur. Bozukluk kronik gidişli ve progresif seyirlidir.
Ayırıcı tanıda biriktirmenin olduğu organik ve ruhsal diğer durumlar; beyin hasarı, Prader Willis send., mental
reterdasyon, demans, frontotemporal lober dejenerasyon, obsesif kompulsif bozukluk, şizofreni, alkol bağımlılığı,
depresyon, anoreksiya nevroza, Tourette send., dikkat eksikliği bozukluğu ve otizm akla gelmelidir.
Tedavide, seçici seratonin gerialım inhibitörleri ve bilişsel davranışçı terapi etkilidir.
Deri yolma bozukluğu(Excoriation -Skin-Picking- Disorder):

Deri yolma bozukluğu, deride lezyonlar oluşturan tekrarlı deri yolma ile karakterizedir. Kişi bu davranışını
azaltma ya da durdurma çabası içindedir. Kişide belirgin sıkıntıya yol açar ve işlevselliğini olumsuz etkiler.
Semptomlar hemen her yaşta görülmekle birlikte daha çok ergenlikte başlar. Deri yolma bozukluğunun yaşam
boyu görülme oranı %1.4’tür. Kadınlarda daha sık görülür. Deri yolma davranışı daha sıklıkla yüz, parmak, el-kol ve
bacak bölgelerinde gözlenir. Deri yolma davranışı, akne, ekzema gibi dermatolojik durumlarla tetiklenebileceği gibi
stres, anksiyete, öfke gibi emosyonel durumlar da başlatabilir. Hastalardan bazıları ise davranışının farkında olmadığını
otomatik yaptığını belirtir. Hastalarda belirgin sıkıntıya, utanma duygularına neden olur. Lezyonları gizleme, makyaj
ya da giyim tarzı ile kapatmaya çalışır. Sosyal aktivitelerden kaçınma olabilir.
Ayırıcı tanıda; tıbbi durumlar(örn. sistemik hastalıklar, dermatolojik nedenler), nörogelişimsel
bozukluklar(örn. Prader-Willi Sendromu), obsesif kompulsif bozukluk, beden dismorfik bozukluk, psikotik bozukluklar
ve yapay bozukluk düşünülmelidir.
Tedavide, seçici serotonin gerialım inhibitörleri ve bilişsel davranışçı terapi etkilidir.
Kaynaklar:
3. Tükel R, Demet MM. Obsesif kompulsif ve ilişkili bozukluklar. Türkiye psikiyatri derneği yayınları, 2017,
Ankara
6. Stein DJ, Costa DLC, Lochner C, Miguel EC, Reddy YCJ, Shavitt RG, van den Heuvel OA, Simpson HB.
Obsessive Compulsive Disorder. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):52
TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU
Travma sonrası stres bozukluğu; kişinin gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, cinsel saldırı, ağır yaralanma ya
da fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşadığında ya da başkalarının böylesi bir durumuna tanık olduğunda korku,
çaresizlik ya da dehşete düşme yaşantıları ile karakterizedir.
Epidemiyoloji:
Toplumda bozukluğun yaşam boyu yaygınlığı %8’dir. Travmatik olaylar yaşayan çeşitli yüksek riskli
grublarda yaşam boyu yaygınlık %5-75 arasında değişebilmektedir. Marmara bölgesinde 1999 yılında yaşanan deprem
sonrasında İzmit ilinde yapılan bir çalışmada üç yıllık kümülatif travma sonrası stres bozukluğu görülme oranı %14.6
olarak tesbit edilmiştir. Pandemi araştırmalarında; İtalya’da mart-2020 tarihinde yapılan 2286 kişinin katıldığı bir
çalışmada, Covid-19 pandemi sürecinde genel populasyonda TSSB görülme oranı %29,5 olarak saptandı. SARS ve
MERS nedeniyle tedavi gören hastalarda, hastalık sonrası dönemde(60 gün-12 yıl) travma sonrası stres bozukluğu
görülme oranı %32 olarak bildirilmiştir.
Kadınlarda travma sonrası stres bozukluğu görülme sıklığı erkeklere göre 2 kat fazladır. Bozukluk her yaşta
görülebilmektedir.
Etyoloji:
Travmatik olay, travma sonrası stres bozukluğunun gelişmesine neden olan majör etkendir. Travmatik olayın
tipi, şiddeti, sıklığı kadar kişinin olayı öznel algılaması da önemlidir. Ayrıca travma nedeniyle oluşan maddi ve yakın
kayıpları da travma sonrası stres bozukluğunun gelişmesinde etkilidir. Geçmiş travma öyküsü olanlar, önceden
psikiyatrik rahatsızlığı bulunanlar, travma esnasında disosiyatif belirtiler gösterenler ve yaşamsal tehlike algısı yüksek
olanlar ile sosyal desteği zayıf olan kişilerde bozukluğun gelişme riski daha yüksektir.
Psikodinamik kurama göre travma, çözümlenememiş ve bastırılmış psikolojik çatışmaları yeniden etkinleştirir.
Önceki çatışma yeni travmatik yaşantıyla sembolik olarak yeniden yaşanır. İnkar, reaksiyon formasyon ve yapma-
bozma savunma düzenekleri sık kullanılır. Bilişsel-davranışçı kurama göre travma, klasik koşullanma ile kimi iç ve dış
uyaranla( travmayı hatırlatan görüntü, ses, koku gibi) eşleştirilir. Yansız bir çok uyaran endişe ve korku verici
anksiyete yaratan bir uyaran haline gelir(aşırı uyarılmışlık hali). Daha sonra kişi anksiyeteyi azaltmak için kaçınma
davranışları geliştirir (kaçınma). Bozukluğun gelişmesi ve sürmesinde, travma sonrası gözlenen kendini suçlama,
kişiselleştirme ya da olduğundan güçlü görünme isteği gibi bilişsel hatalarda etkili olmaktadır.
Biyolojik etkenlerle ilgili araştırmalar; noradrenerjik, endojen opiad sistemi ve hipotalamo-hipofizer-adrenal
sistem aktivite artışı üzerinde yoğunlaşmaktadır. Nöro-görüntüleme çalışmalarında medial frontal ve anterior singulat
alanlarda azalmış aktivite ile amigdaladaki artmış aktivitenin karşılıklı ilişkisi vurgulanmıştır. Amigdala, dış uyaranlar
hakkında bilgi alarak bunların önemini belirler. Bu daha sonra “savaş ya da kaç” yanıtı ile stres hormonlarında ve
katakolaminlerde değişimleri içeren yanıtları tetikler.

Travma sonrası stres bozukluğu; savaşlar, terör, işkence, tecavüz, aile içi şiddet, trafik kazası ya da doğal
afetler gibi travmatik olaylar sonrasında gelişir. Klinik belirtiler dört grupta toplanabilir: A)Yeniden yaşantılama; kişi
olayı tekrar tekrar anımsar ya da sıkıntı veren bir biçimde rüyalarında görür. Travmatik olay yeniden oluyormuş gibi
hissettiği ya da davrandığı dissosiyatif belirtiler yaşayabilir, B)Kaçınma belirtileri; travmaya eşlik etmiş uyaranlardan
kaçınma söz konusudur, C)Aşırı uyarılmışlık ve tepki gösterme; uykuya dalmakta ve uykuyu sürdürmekte güçlük
çekerler. İrritabilite ve öfke patlamaları gözlenir. Kendine zarar verici davranışlarda bulunabilir. D)Duygu ve
düşüncelerinde olumsuz değişiklikler; ilgi ve istekte azalma, insanlardan uzaklaşma ile yabancılaşma duyguları
yaşarlar. Duygularında kısıtlılık söz konusudur. Bellek bozukluklarının yanı sıra ağlama nöbetleri, suçluluk ya da
intihar düşünceleri olabilir.
Bozukluk; toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur.
Semptomların bir aydan daha uzun sürdüğü durumlarda travma sonrası stres bozukluğu tanısı konur. Travma sonrası ilk
bir ay içinde görülen durumlar akut stres bozukluğu olarak tanımlanırken, belirtilerin üç aydan daha uzun sürdüğü
klinik tablolar kronik travma sonrası stres bozukluğu olarak adlandırılır. Kompleks travma sonrası stres bozukluğu ise;
tekrarlayan ya da uzun süredir devam eden travmatik olayların(örn.işkence, uzun süredir devam eden aile içi şiddet,
çocuğun uzun süreli istismara maruz kalması) ardından gelişen ve travma sonrası stres bozukluğu belirtilerine ilaveten;
duyguları dengelemede zorluklar, kendisi ile ilgili olumsuz düşünceler ve başkalarına yakın hissetmeme, yakın ilişkiler
kuramama gibi belirtilerin görüldüğü durumlardır.
Travma sonrası stres bozukluğuna eşlik eden diğer ruhsal rahatsızlıklar; depresif bozukluklar, alkol-madde
kullanım bozuklukları ve anksiyete bozukluklarıdır.
Seyir ve Prognoz:
Travma sonrası stres bozukluğunda belirtiler genellikle travmadan sonraki ilk üç ayda başlar. Bazı olgularda
ise önceleri hafif belirtiler görülse de bütün belirtilerin ortaya çıkması altı ay yada daha uzun zaman alabilir(geç belirti
veren travma sonrası stres bozukluğu). Hastaların %50’sinde ilk üç ayda iyileşme gözlenirken %30’unda bozukluk
kronik seyreder. Stresli yaşam dönemlerinde ya da travmanın yıldönümlerinde belirtilerde artış gözlenebilir.
Semptomların ani başlaması, premorbid uyumun iyi, sosyal desteğin güçlü olması, başkaca psikiyatrik ve tıbbi
hastalığın bulunmaması iyi prognoz göstergeleridir.
Ayırıcı Tanı:
Travma sonrası stres bozukluğunun ayırıcı tanısını yaparken öncelikle kafa travması, başkaca organik
sorunlar, toksik maddelere bağlı intoksikasyon ile alkol-madde kullanımına bağlı intoksikasyon ya da yoksunluk
tablolarının dikkatle araştırılması gerekir. Organik mental bozukluk(organik kişilik bozukluğu, deliryum, amnestik
bozukluk gibi), kısa psikotik bozukluk(stres etkenine bağlı), major depresyon, fobik bozukluk, yaygın anksiyete
bozukluğu ve panik bozukluktan ayırıcı tanısı yapılmalıdır.
Tedavi:
Farmakoterapi: Seçici serotonin geri alım inhibitörleri(SSGİ) ve venlafaksin, tedavideki etkinliği ve yan
etkilerinin daha kolay tolere edilebilmesi nedeniyle ilk seçilecek ilaçlardır. Hastalığın belirtilerinin ortadan kalkması 2-
3 ay alabilmektedir. SSGİ ve venlafaksin’in etkili olmadığı durumlarda trisiklik antidepresanlara geçilebilir. Tedaviye
yanıt veren hastalarda ilaç tedavisi ortalama 12 ay sürdürülür. Kronik travma sonrası stres bozukluğunda bu süre 24
aya kadar uzayabilmektedir.
Psikoterapi: Psikodinamik psikoterapi, bilişsel-davranışçı terapi ve göz hareketleri ile duyarsızlaşma ve
yeniden yapılanma(Eye movement desensitization and reprocessing-EMDR) uygulanmaktadır. Psikodinamik
psikoterapide; önceki çatışmaları, gelişimsel süreçleri ve kişilerarası ilişkileri çerçevesinde travmanın anlamına
odaklanılır. Bilişsel davranışçı terapide ise maruz bırakma ve bilişsel yeniden yapılandırma yaklaşımları kullanılır.
Maruz bırakmada, travmatik deneyimin anlatılması aracılığıyla veya kaçınılan ya da travma ile ilgili korku yaratan
durumlara maruz bırakılarak anksiyetenin azaltılması hedeflenir. Korkunun sürmesini sağlayan koşullanmalar
engellenir ve kaçınma davranışının önüne geçilir. Travmatik olay ve sonuçları hakkında çarpıtılmış inanışlar ve yanlış
yorumlamalar(suçluluk, utanç gibi) da ele alınmalıdır. Son yıllarda travma sonrası stres bozukluğun tedavisinde, göz
hareketleri ile duyarsızlaşma ve yeniden yapılanma tekniği de dikkat çekmektedir. Bu teknikte, terapist parmağını bir
taraftan diğer tarafa hareket ettirirken gözleri ile takip eden hasta iki taraflı fiziksel uyarı almaktadır. Eş zamanlı olarak
travma deneyimine, ilişkili düşüncelere ve duygulara odaklanılır.
UYUM BOZUKLUKLARI
Yaşam koşullarında önemli bir değişikliğe ya da stresli bir yaşam olayının sonuçlarına uyum çabası
döneminde ortaya çıkan; sıkıntı, duygusal ve davranışsal belirtilerle karakterize ruhsal bozukluklardır. Toplumsal,
mesleki/eğitimsel ya da işlevselliğin diğer alanlarında bozulmalara neden olur.
Epidemiyoloji:
Uyum bozukluğu yaygın görülen bir ruhsal rahatsızlıktır. Ancak bozukluğun epidemiyolojisi ile ilgili veriler
sınırlıdır. Psikiyatri polikliniklerine başvuran hastalarda uyum bozukluğu tanısı alanların oranı %5-10 olarak
belirtilmektedir. Diğer kliniklerde yatan ve psikiyatri konsültasyonu istenen hastalarda oran %50’ye ulaşabilmektedir.
Uyum bozukluğu; kalp cerrahisi servislerinde %51, kanser hastalarında %32 ve diabetes mellutus hastalarında %36
olarak bildirilmiştir. Kadınlarda görülme sıklığı erkeklere göre iki kat fazladır. Uyum bozukluğu hemen her yaşta
gelişebilmektedir.
Etyoloji:
Psikososyal stres etkeni, uyum bozukluğunun gelişmesine neden olan temel faktördür. Stres etkeni kişinin
öznel algılaması çerçevesinde değerlendirilmelidir. Birçok olguda çoklu stres etkeni olabildiği gibi tekrarlayıcı ya da
devamlılık gösteren özellikte de olabilir. Stres etkeni tek bir bireyi, tüm bir aileyi veya toplumsal destek sistemini ve
diğer sistemleri(göç ya da göçmenlik durumu gibi) etkilemiş olabilir. Ergenlerde; okul sorunları, akran sorunları, anne-
baba ile yaşanan sorunlar, anne-babanın boşanması sık karşılaşılan psikostres etkenleridir. Yetişkinlerin sık karşılaştığı
stres etkenleri ise; evlilik sorunları, boşanma, ekonomik ve sağlık sorunları olmaktadır. Birçok kişide psikososyal stres
etkenine uyumun çabuk sağlandığı ve ruhsal belirtilere yol açmadığı gözlenir. Uyum bozukluğu gelişen bireylerde ise
altta yatan psikolojik yatkınlık söz konusudur. Bu anlamda her bir kişinin “kırılma noktası” farklıdır. Bu durumu kemik
kırılmasına benzetirsek, kemiğe uygulanan basınç kadar kemiğin yapısal özelliği(örn. osteoporoz) de kırılmasına yol
açan belirleyiciler arasındadır. Stres etkeni ya da etkenlerinin şiddeti kadar önceden stres etkenleri ile karşılaşma
öyküsü, örseleyici çocukluk yaşantıları ve kişilik özellikleri(örn. mükemmeliyetçi özellikler) uyum bozukluğunun
gelişmesinde önemli risk etkenleri arasındadır. Psikodinamik açıklamalara göre; örseleyici çocukluk yaşantıları olan
bireylerde gelişimsel evrelerde saplanmalar, stres etkenleri ile karşılaştıklarında regresyona yol açarak uyum
bozukluğunu tetiklemektedir. Bilişsel davranışçı açıklamalar ise, hastanın stres etkeni ve kendisinin bununla başa
çıkabilme becerilerine yönelik olumsuz bilişleri olduğunu belirtir.
Tanı ve Klinik Özellikler

Uyum bozukluğu, stresli yaşam olayından veya yaşam koşullarındaki değişiklikten sonra genellikle 3 ay içinde
başlar. Uyum bozukluğu, farklı alttiplerde gözlenen farklı belirtilerle karşımıza çıkar. Depresif belirtilerin olduğu
alttipde; depresif duygudurum, ağlama, umutsuzluk gibi belirtiler vardır. Anksiyete belirtilerin olduğu alttipde; aşırı
kaygı, sinirlilik, çarpıntı, hiperventilasyon gibi belirtilerdir. Davranım bozukluklarının belirgin olduğu alttipde ise;
saldırgan topluma aykırı davranışlar, kavga etme, okuldan kaçma gibi belirtiler vardır. Kimi olgularda anksiyete ve
depresif belirtilerin ya da davranım bozukluğu ve depresif belirtilerin karışık olduğu gözlenir. Ergenlerde uyum
bozukluğu, daha çok davranım bozukluğu belirtileri ile seyrederken yetişkinlerde anksiyete ve depresif belirtiler önde
olur. Uyum bozukluğunda kişinin toplumsal, mesleki işlevselliği bozulur.
Uyum bozukluğuna eşlik eden diğer ruhsal rahatsızlıklar; B kümesi kişilik bozuklukları, alkol-madde kullanım
bozuklukları, somatoform bozukluklar ve yapay bozukluklar sayılabilir. Uyum bozukluğu olan hastalarda (özellikle
alkol-madde kullanımı ya da kişilik bozukluğu eşlik ettiğinde) intihar eğilimi artmaktadır.
Ayırıcı tanı
Uyum bozukluğu, gösterilebilir bir stres etkenine tepki olan ve başka bir özgül ruhsal bozukluk tanısının
konamadığı klinik durumları tanımlamak için kullanılan artık bir tanıdır. Bu nedenle bozukluğun ayırıcı tanısı çok
önemlidir. Ayırıcı tanıda; major depresyon, yaygın anksiyete bozukluğu, panik bozukluk, davranım bozukluğu, akut
stres bozukluğu-travma sonrası stres bozukluğu, psikotik bozukluklar, kişilik bozukluklar ve uzamış yas bozukluğu
düşünülmelidir.
Seyir ve Prognoz
Uyum bozukluğu, stres etkeni ya da sonuçları sonlandıktan sonra genellikle 6 ay içinde iyileşir. Stres etkeni ve
sonuçları süreğen ise bozuklukta daha uzun sürebilir. Uyum bozukluğunun yetişkinlerdeki seyri ergenlere göre daha
iyidir. Uyum bozukluğu tanısı alan farklı yaş grubundan hastaların katıldığı bir çalışmada, beş yıllık izlem sonunda
yetişkinlerde %79 olguda iyilik gözlenirken ergenlerde bu oran %57 olarak bulunmuştur. Ergenlerin %43’ü ise izlem
sürecinde şizofreni, majör depresyon, alkol-madde kullanım bozukluğu ve antisosyal kişilik bozukluğu gibi tanılar
almışlardır.
Tedavi:
A-Farmakoterapi: İlaçların seçimi önde olan semptomlara göre yapılır. Anksiyete belirtileri olan bir hastada
kısa süreli benzodiazepin kullanılabilir. Depresif belirtilerle giden ve uykusuzluk sorunları olan hastalarda gece
uykusunu düzenleyecek ilaçlar(hidroksizin, trazadon, mianserin gibi) kısa süreli kullanılabilir. Antidepresan ilaçlar
depresif belirtileri(anhedoni gibi) olan ve terapiden fayda görmeyen hastalarda kısa süreli kullanılabilir. Uyum
bozukluğunun ağır belirtilerle seyretmediği olgularda psikotrop ilaç kullanımından kaçınılmalıdır.
B-Psikososyal tedaviler: Bireysel, aile ve grup tedavileri uygulanır. Bireysel terapilerde; bilişsel-davranışçı
terapi, psikodinamik psikoterapi, kişilerarası psikoterapi, destekleyici psikoterapiler uygulanır.
UzamıĢ yas bozukluğu

Yas, sevilen birinin kaybına verilen normal bir tepkidir. Uzamış yas bozukluğunda ise; yas süreci kişinin
kaybından sonra 6 aydan daha uzun sürer, yoğun duygusal acı, ölen kişiye aşırı özlem ve zihinsel uğraşı vardır. Yas;
kişinin sosyal, kültürel ve dini normlarını aşan niteliktedir. Sosyal, mesleki ve diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya
neden olur. Süregiden kompleks yas bozukluğu, komplike yas, travmatik yas gibi tanımlar da kullanılmaktadır.
Uzamış yas bozukluğu, yakın kaybı yaşayan yetişkinlerin %10’da görülmektedir. Kaza, intihar, homisid,
felaketler nedeniyle olan kayıplarda oran artmaktadır. Eş ve evlat kaybı uzamış yas bozukluğu riskini artırır.
Depresyon, anksiyete bozuklukları ve madde kullanımı / kötüye kullanımı tanısının olması, çoklu kayıplar, sosyal
destek eksikliği, ölümle ilgili belirsizlikler ve kültüre özgü olağan yas törenlerinin yapılamaması riski artıran diğer
etkenlerdir.
Bağlanma kuramı, bozukluğun güvensiz ve aşırı bağımlı bağlanma örüntüleri gösteren kişilerde geliştiğini öne
sürer. Bilişsel davranışçı kuram ise kişinin kendisi, yaşam, gelecek ve kendi yas tepkileri ile ilgili olumsuz bilişleri ile
yaptığı kaçınmaların etkili olduğunu belirtir. Uzamış yas bozukluğunun nöronal ödül sistemi(nukleus akkumbens)
aktivitesi ile ilişkili olduğunu belirten çalışmalar bulunmaktadır.
Uzamış yas bozukluğunda temel belirtiler, ölen kişiye olan yoğun özlem ve üzüntü duygusudur. Kişi, ölümü
kabullenmekte belirgin güçlük yaşar. Kaybı hatırlatan şeylerden kaçınırlar. Ölen kişi ile ilgili aşırı zihinsel uğraş
içindedir. Ölümün oluş koşulları ile ilgili öfke ve suçluluk içeren tekrarlı düşünceleri(ruminasyon) vardır. Ölen kişi
olmadan yaşamı anlamsız boş hisseder. Duygusal küntlük olabilir. İlgileri azalır, gelecek planı yapmakta isteksizdir.
İntihar düşüncesi ve davranışı yüksek oranda görülür. Ayrıca yüksek riskli davranışlarda bulunma ve sağlık sorunlarını
ihmal etme yaygın görülen davranışlardır.
Uzamış yas bozukluğuna en sık eşlik eden ruhsal bozukluklar; depresif bozukluk(%55), travma sonrası stres
bozukluğu(%49), alkol- madde kullanım bozuklukları, uyku bozukluğu ve yeme bozukluğudur.
Uzamış yas bozukluğunun ayırıcı tanısında; normal yas, majör depresif bozukluk(MDB) ve travma sonrası
stres bozukluğu(TSSB) düşünülmelidir. Normal yastan, yas tepkisinin yoğun ve altı aydan daha uzun (DSM-5
ölçütlerine göre 12 aydan daha fazla) sürmesi, kaybı hatırlatan şeylerden aşırı kaçınma ve sevdiği kişinin kaybıyla ilgili
tekrarlı düşüncelerin olması ile ayrılır. Uzamış yas bozukluğu ve MDB’nun her ikisinde de depresif duygu durum
vardır. Ancak MDB’ta eşlik eden anhedoni varken, uzamış yas bozukluğunda ölen kişiye aşırı özlem vardır. Uzamış
yas bozukluğunda benlik saygısı azalmamıştır. TSSB’da önde olan duygular anksiyete ve korku iken uzamış yas
bozukluğunda özlem ve üzüntüdür. TSSB’da travmatik olayla ilgili tekrarlı düşünceler akla gelirken uzamış yas
bozukluğunda ölen kişi ile ilgili tekrarlı düşünceler akla gelir.
Normal yas tepkisi zaman geçtikçe azalabilmektedir. Yıldönümü, tatil, bayram ya da aile etkinliklerinde
belirtilerde artış olur. Normal yas tepkisinde tedavi önerilmez. Ancak uzamış yas bozukluğu tedavi edilmediğinde,
intihar riskinde artışın yanı sıra eşlik eden ruhsal ve bedensel hastalıklarda da artış gözlenir. İşlevsellikte ve yaşam
kalitesinde bozulma olur.
Tedavide farmakoterapi ve psikoterapi kullanılmaktadır. Farmakoterapide, seçici seratonin gerialım
inhibitörleri kullanılır. Eştanı olarak depresyon ya da intihar düşünceleri varsa tedaviye daha erken başlanması
önerilmektedir.
Psikoterapi; bilişsel davranışçı terapilerin etkili olduğu bildirilmektedir. Acı veren kayıp gerçeğiyle aşamalı
şekilde yüzleşmesi(maruz bırakma) hedeflenir. Kişinin; kendisi, yaşamı, geleceği ve yas tepkileri ile ilgili olumsuz
bilişleri yeniden yapılandırılır. Kaybı hatırlatan uyaranlardan kaçınmanın üstüne gitmesi desteklenir ve ilgi duyduğu
etkinliklerden uzaklaşma davranışlarına müdahale(davranışsal aktivasyon) edilir.
Kaynaklar:
5. Aker AT, Taycan O, Çelik F. Travma ve stresörle ilişkili bozukluklar. Türkiye psikiyatri derneği yayınları,
2019, Ankara
6. Rogers JP. ve ark.Psychiatric and neuropsychiatric presentations associated with severe coronavirus
infections: a systematic review and meta-analysis with comparison to the COVID-19 pandemic. Lancet
Psychiatry 2020 May 18;S2215
7. Treml J, Kaiser J, Plexnies A, Kersting A. Assessing prolonged grief disorder: A systematic review of
assessment instruments. J Affect Disord. 2020 Sep 1;274:420-434. doi: 10.1016/j.jad.2020.05.049. Epub 2020
May 23.
8. Forte G ve ark.COVID-19 Pandemic in the Italian Population: Validation of a Post-Traumatic Stress Disorder
Questionnaire and Prevalence of PTSD Symptomatology. Int J Environ Res Public Health. 2020 Jun; 17(11):
4151. Published online 2020 Jun 10. doi: 10.3390/ijerph17114151
PSĠKOTERAPĠLERE GĠRĠġ
Psikoterapi, kişinin uyumunu bozan düşünce, duygu ve davranışlarını terapist ile terapödik bir ilişki içerisinde
iletişim ve etkileşimlerine dayanarak değiştirmeyi ve iyileştirmeyi amaçlayan psikiyatrik bir tedavi yöntemidir.
Psikoterapiler, bazı bozukluklarda(örn.yeme bozuklukları, uyum bozuklukları) ilk seçenek olarak kullanılırken bazı
bozukluklarda(anksiyete boz., duygudurum boz., şizofreni gibi) ilaç tedavisi ile birlikte kullanılır. Psikoterapilerde
ortak olan bazı unsurların iyileşmede etkili olduğu ileri sürülmektedir. Bunlar; anlayan, dinleyen ve netleştirmeler
yapan biriyle konuşarak daha önce söze dökülmemiş sorunların sözelleştirilmesi, fark edilmemiş olan bağlantıların fark
edilmesi, duyguların dışa vurulması, bilgilenme, umut uyandırma, telkin, rehberlik ve terapötik ilişki kurulması olarak
sıralanabilir. Bu derste klinikte en sık kullanılan psikoterapilerden söz edilecektir.
Psikodinamik Psikoterapi
Freud’un dinamik bilinçdışı ve psikolojik çatışma kuramını temel alırlar. Bu tedavilerde temel amaç hastanın
çözümlenmemiş çocukluk çağı örselenmeleri temelinde oluşan ve semptom olarak ortaya çıkan bilinçdışı çatışmalarına
içgörü kazanarak erişkin iletişim ve davranım özelliklerini kazanmasıdır. Terapide kullanılan yöntemler; serbest
çağrışım, direnç ve aktarımın çözümlenmesi, düşlerin çözümlenmesi ve yorumu, dil ve hareket sürçmelerin
incelenmesi, yorumlama ve içgörü kazandırma’dır.
Destekleyici psikoterapi: Hastanın sağlıklı yönleri harekete geçirilerek yaşam koşulları, yetenekleri, kişiliği,
hastalığının kısıtlılığı içerisinde işlevselliğini en üst düzeyde sürdürebilmesi sağlanır. İçgörü oluşturmaktan çok çeşitli
tekniklerle egosu güçlendirilir ve böylece iç ve dış gerilimlere dayanma kapasitesi güçlendirilir. Serbest çağrışım,
düşlerin, sürçmelerin, direncin ve aktarımın üzerinde durulmaz.
Bu terapilerle ilgili bilgiler, “psikodinamik psikoterapiler” başlıklı derste daha ayrıntılı aktarılacağından
burada kısaca ele alınmıştır.
BiliĢsel-DavranıĢçı Psikoterapi
Bilişsel davranışçı terapi öğrenme kuramlarını temel alır. Bilişsel davranışçı terapi(BDT) iki temel ilkeye
dayanır; 1)bilişlerimiz, duygu ve davranışlarımız üzerinde etkilidir, 2)davranışlarımız, düşünce şeklimizi ve
duygularımızı etkiler. Terapide, bilişsel yapının iki düzeyinde -otomatik düşünce ve şemalarda- gözlenen patolojik
bilgi işleme süreçlerinin fark edilip değiştirilmesi önem taşır.
Otomatik düşünceler; olayları yaşarken ya da bunları yeniden hatırladığımızda aklımıza hızla gelen bilişlerdir.
Otomatik düşüncelerin varlığı ile ilgili farkındalığımız bilinç düzeyinin hemen altında yer alır. Otomatik düşünceler
dikkatli bir şekilde akılcı bir analize de tabi tutulmazlar. Şemalar ise bilgi işleme süreçlerinin altında yatan kurallar ya
da şablonlar gibi hareket eden çekirdek inanışlardır. Şemalar; çevredeki bilginin taranması, süzülmesi, kodlanması ve
anlamlandırılmasında kritik işlevler görürler. Otomatik düşünceler kişiye özeldir. Yaşadığımız olayların önemi ile ilgili
değerlendirmelerle oluşur. Bilişlere dikkatimizi verirsek tanımlayabilir ve anlayabiliriz. Depresyon, anksiyete gibi
psikiyatrik rahatsızlığı olan kişilerde maladaptif ve çarpıtılmış otomatik düşüncelerin(bilişsel hataların) arttığı gözlenir.
Ayrıca böylesi bilişsel hatalar, kişiye acı veren duygusal tepkilere ve disfonksiyonel davranışlara da yol açarlar(Bkz.
Şekil 1)
ġekil 1. Bilişsel-davranışçı model: sosyal fobisi olan hasta örneği

Bilişsel hatalar: Ruhsal bozuklukları olan kişilerin otomatik düşüncelerinde ve diğer bilişlerinde birçok özgün
hatalar vardır. Altı ana bilişsel hata kategorisi tanımlanmaktadır. Bunlar; zihinsel filtreleme, keyfi çıkarsama, aşırı
genelleştirme, abartma-küçümseme, kişiselleştirme ve hep ya da hiç düşünme olarak adlandırılabilir. Zihinsel
filtreleme; delilleri yok sayma olarak da adlandırılır. Eldeki bilginin sadece küçük bir kısmına bakarak yargıya varılır.
Kişi, delilleri yok sayarak veya ihmal ederek duruma yanlı bakar. Arkadaşının o dönem meşgul olduğunu bilmesine ve
birçok arkadaşı ile iyi iletişimi olmasına rağmen, arkadaşının bir süredir telefonla aramaması nedeniyle “bütün
arkadaşlarımı kaybediyorum, hiç kimse artık beni umursamıyor” diye düşünmesi örnek verilebilir. Keyfi çıkarsama;
herhangi bir kanıt olmaksızın ya da aksi yönde kanıta rağmen yoruma varılır. Örneğin asansör korkusu olan bir kişinin
asansöre binmesi halinde düşme olasılığının çok yüksek olacağını düşünmesi, keyfi çıkarsama türünde düşünce hatası
yaptığını gösterir. Aşırı genelleştirme; bir ya da birkaç ip uçundan hareketle daha genel yorumlara ulaşılır. Sınavından
biraz düşük puan alan öğrenci “bu sınıfla başım belada”, “hayatımın her alanında yetersizim, hiçbir şeyi doğru
yapamıyorum” düşünceleriyle aşırı genelleme türünde düşünce hataları yapmaktadır. Abartma ve küçültme; bir nitelik,
olay ya da duyumun önemini ya aşırı abartır ya da küçümser. Biraz kalp çarpıntısı olan kişinin“bayılacağım, kalp krizi
ya da felç geçiriyor olmalıyım” diye abartması ya da başarılarını “yapılanları herkes yapar, o kadar da önemli değil”
diye küçümsemesi örnek verilebilir. Kişiselleştirme; herhangi bir temeli olmamasına ya da çok küçük bir bağıntı
olmasına rağmen çevresel olayları kendisiyle ilişkilendirir. Olayların olumsuzluğundan kendisini sorumlu tutar ve
suçlar. “Olanlar benim suçum”,“Zaten her şey beni bulur”, “Neye elimi atsam kuruturum, bende bir uğursuzluk var”
gibi düşünceler kişiselleştirme türünde düşünce hatalarıdır. İkili (hep ya da hiç biçiminde) düşünme; kişinin kendisi,
kişisel deneyimleri ve diğer kişiler hakkında yargıları iki kategoriden(hep iyi veya hep kötü, bütünüyle yetersiz ya da
bütünüyle başarılı, kusurlu ya da mükemmel gibi) birinde yer alır(“Onun her şeyi var, hayatta hiçbir şeye sahip
olamadım”, ”kimse beni beğenmedi, yine her şeyi berbat ettim”).
Terapi teknikleri:
A)Bilişsel müdahaleler: Aaron T. Beck, 1960’lı yıllarda duygusal bozukluklarda bilişsel ve davranışçı
müdahalelerin teori ve yöntemlerini geliştiren ilk kişidir. Bilişsel yeniden yapılandırmanın genel stratejisi, terapi
seanslarında bilişsel hataları tanımlamak ve bilişleri değiştirmede hastaya beceri öğretmektir. Daha sonra yapılan ev
ödevleriyle seansta öğrendiklerini gerçek yaşam durumlarına yayabilen hastalar olurlar. B)Davranışçı teknikler: BDT
biliş ve davranış arasında karşılıklı ilişkiye önem verir. Yukarda tanımlandığı üzere bilişsel müdahaleler başarılı bir
şekilde uygulanırsa davranışlar üzerinde olumlu etkisi olur. Aynı şekilde davranışlardaki olumlu değişim, olumlu bakış
açısına ya da arzulanan bilişsel değişime yol açar. BDT’de en çok kullanılan davranışçı teknikler;kaçınma ve çaresizlik
örüntüsünün kırılması, aşamalı maruz bırakma, baş etme becerilerinin geliştirilmesi, otonomik uyarılmanın azaltılması
(gevşeme eksersizleri, nefes eksersizleri gibi) olarak sayabiliriz.
BDT, sorun odaklı kısa süreli bir terapidir. Depresyon ve anksiyete bozuklukları için tipik olarak 5-20 seans
uygulanmaktadır. Eş tanılı durumlarda ya da kronik, tedaviye dirençli olgularda seans sayısı daha fazla olmaktadır.
BDT seansları genellikle 45-50 dakika sürer. BDT şimdi ve burada olana odaklıdır. Ancak erken çocukluk dönemi, aile
geçmişi, travmaları, olumlu ve olumsuz deneyimleri, eğitim, iş hayatı ve sosyal etkileşimleri hastayı anlamada ve
tedaviyi planlamada önemli noktalardır. BDT’nin endikasyonları; depresif bozukluk, distimi, uyum bozuklukları,
anksiyete bozuklukları, obsesif kompulsif bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu, yeme bozuklukları, cinsel işlev
bozuklukları, somatoform bozukluklar, ilaç tedavisi ile birlikte uygulandığı durumlar(şizofreni, bipolar bozukluk,
madde kullanımına bağlı bozukluklar) olarak sıralayabiliriz.
Aile ve Çift Terapisi

Aile terapistleri, zaman zaman sistemik psikoterapist olarak adlandırılırlar. Bunun nedeni; aileyi, kendisini
oluşturan öğeler arasında sürekli enerji ve bilgi alışverişi içinde bulunan bir ilişkiler ağı olarak kavramlaştırmalarıdır.
Böylesi bir süreçler ağı sistem olarak adlandırılır. Genel sistem teorisini geliştiren Ludwig von Bertalanffy, “herhangi
bir organizmanın ya da yapının devamlılığı, onu oluşturan elementlerin ya da parçaların karşılıklı karmaşık ilişkilerinin
bir sonucu olarak gerçekleştiğini” belirtmiştir. Ailenin yapısını ve süreçlerini anlamamızda yardımcı olan sistem
kuramında aileler, alt sistemlerden oluşan belli kurallara göre birlikte hareket eden ve sınırları olan bir sistem olarak
görülür. Ailede her bir birey bir alt sistemdir; ayrıca anne-baba, çocuklar, anne-kız, baba-oğul gibi çeşitli alt sistemleri
de içermektedir. Sistem kuramı sadece davranış bilimlerinde değil fizik, sosyal bilimler, biyoloji gibi pek çok alanda
kullanılmaktadır. Bu kurama göre sistem, onu oluşturan parçaların toplamından daha fazlasını ifade eder. Aileye anne,
baba ve çocuklardan oluşan bir sistem olarak baktığımızda; ailedeki bireylerin ve alt sistemlerin birbiri ile kurduğu
karmaşık iletişim düzenekleri göz önüne alındığında aile kavramına ne denli geniş bakmamız gerektiği ortaya çıkar.
Aile aynı zamanda ait olduğu akraba sisteminin ve yaşadığı toplumun alt sistemidir.
Aile ve çift terapisi, tedavide birden fazla aile üyesinin görüldüğü bir psikoterapi olarak tanımlanabilir.
Görüşme sürecinde ailenin bütünüyle değerlendirmesi önem taşır. Görüşmenin ilk aşamasında
yakınlaşma(engagement) sağlanır. Aile karşılıklı nazik bir tanışma ile rahat ettirilir. Her bir aile üyesi ile tek tek
konuşarak iletişim kurmak önemlidir. Amaç her bir aile üyesi ile bağlantı kurarak, terapi içeriği tartışmalı konulara
geldiğinde aile üyelerinin terapistle daha rahat konuşabilmesini sağlamaktır. İkinci aşamada problem anlaşılmaya
çalışılır. Ailenin başvurmasına neden olan problemi tanımlaması istenir. Aileler, değerlendirmenin bu evresinde
önceden hazırladıkları ifadeleriyle daha rahat anlatımları vardır. Bazen baba, sözü sahiplenip problemi tanımlamak
ister. Bazen de anne, ailenin yaşamı ve problemleri hakkında daha fazla bilgisi olduğundan görüşmeyi yönlendirir. Bir
ebeveynin görüşü dinlendikten sonra diğer ebeveynin de problem hakkında görüşü sorulur. Terapist, problem alanı ile
ilgili her bir aile üyesinin görüşünü araştırması gerekir. Terapist, aile üyelerinden gelebilecek dirence hazırlıklı
olmalıdır. Aile üyelerinden bazıları belli bir çözümü dayatmaya çalışabilir ya da ne yapılması gerektiği konusunda
ısrarcı olabilirler. Bu noktada herkesin probleme bakış açısını öğrenmenin, probleme yönelik doğru adımlar atabilmek
için gerekli olduğu nazikçe belirtilmelidir. Problemi anlama sürecinde onunla ilgili çok yönlü tasvirlere sahip olmamız
önemlidir. Aile üyelerinin problemi kendi aralarında konuşmaları, ilişki kalıplarının yaşantısal olarak ortaya çıkmasını
sağlar(enactment). Terapist aile üyelerini etkileşime zorlar. Böylece terapistin, ailenin disfonsiyonel etkileşim
kalıplarını görmesi mümkün olur.
Aile terapistleri, ailenin öyküsünü almayı çok faydalı bulur. Bir çoğu, geniş aile ağının diyagramı için genogram
kullanır. Ayrıca problemin çözümüne yönelik ailenin çabaları neler olmuştur? Hangi çabalar işe yaramamıştır?
öğrenilmesi gerekir. Bu çabalar bazen problemin parçası olabilmektedir. Ailenin güçlü yönlerinin öğrenilmesi başarılı
bir tedavi için gereklidir. Bu aile neyi iyi yapıyor? Geçmişte yaşadıkları zorlukların üstesinden başarıyla nasıl geldiler?
Ailenin yaşam döngüsü ve geçiş dönemleri hakkında bilgi alınması önemlidir. Bir çok aile değişen durumlara uyum
göstermede zorluk çekebilmektedir. Ailenin yapısının ortaya konması klinisyene çok değerli ip uçları verir. Alt
sistemler, sınırlar, sınırın esnekliği, güç ilişkisi ve koalisyonlar aile terapisinde önemli kavramlardır. Problemi ele
alırken ailenin nonverbal davranışlarının da gözlenmesi gerekir. İkinci aşamanın sonunda, her bir aile üyesi görüşmeye
katıldığı duygusunu yaşamalıdır. Ve değerlendirmeye katkıda bulunmasına fırsat verilmelidir. Üçüncü aşamada; tedavi
yaklaşımı planlanır ve tedavi kontratı oluşturulur. Randevu tarihi, seansların sıklığı ve süresi, kimlerin katılacağı ve
ücretlendirme konularında bilgi verilir.
Çiftlerin değerlendirilmesinde; alkol ve madde kullanımı, sağlık(özellikle üreme sağlığı ve cinsel işlev
bozuklukları) sorunları ile sözel ve fiziksel kötüye kullanım konuları ile ilgili sorular kritik önem taşır. Çiftleri
değerlendirirken mutlaka çocuklarla ilgili bilgi de alınmalıdır. Bazen evlilik problemlerinin içine çocuklar
çekilebilmektedir. Çocuklar, bazen çiftin çatışmalarının kaynağı olurken bazen de ilişkiyi bir arada tutan tutkal işlevi
görür. Klinisyen, beraberinde psikiyatrik bir rahatsızlık olup olmadığından emin olmalıdır. Eğer psikiyatrik bir
bozukluk varsa bunun eşlerin her birisini nasıl etkilediği araştırılmalıdır. Çiftleri değerlendirirken ele alınması gereken
diğer konular; çiftin evliliğe bağlılığı ve cinsel yaşamıdır. Eşlerden birinin bağlılıkla ilgili şüpheleri varsa ya da evlilik
dışı ilişkisi varsa değerlendirme süreci karmaşık hale gelir. Böylesi durumda birleşik(conjoint) ve bireysel terapiler her
bir eş için gerekli olabilir. Bağlılık ve sadakatsizlik ile ilgili kafalarda sorular artarsa, terapist ve çift(eşler bir arada
kalsa da kalmasa da) bunu ele almalıdır.
Terapi teknikleri:
Yeniden çerçeveleme: Sürecin yapılandırılmasında duruma yeni, olumlu bir anlam verilir. Yeniden çerçeveleme
durumu değiştirmek değildir. Ancak anlamlandırmanın değişmesi, değişimi olanaklı hale getirir (“senin nerede
olduğunu sık sık kontrol etmesi senden şüphelendiği için değil seni gün boyu düşünmesinden kaynaklanıyor”).
Paradoksal müdahaleler: Terapide en tartışmalı ve en güçlü tekniklerden biridir. Bu müdahale semptomu reçete
etmeye benzer(“uyanır uyanmaz tartışmaya başlayın”).
Döngüsel sorular:Döngüsel sorularla aile sistemi içinde döngüsel süreci vurgulamak amaçlanır. Döngüsel
soruların, bilgi sağlayıcı özelliğinin yanı sıra başlı başına terapödik etkisi de vardır. Aile bireylerinin, aralarındaki
karşılıklı etkileşimlerin döngüselliği hakkında yeni anlayış geliştirmelerine ve aile oyununu fark etmelerine yardımcı
olur(“Kızınız okumak için başka şehre giderse eşiniz nasıl davranır?”).
Sorunu dışsallaştırmak: Aile üyelerinin kimliği problemden ayrılır. Burada amaç danışanın, problem ile kendisinin
aynı şey olmadığını fark etmesine yardım etmektir. Terapödik manevra “kişi ya da aile problem değildir, problem
problemdir” önermesine dayanır(“Suçluluk, eşinizi nasıl etkiliyor?”).
Mucize sorusu: Aileyi çözüm odaklı düşünmeye yönlendirir. Gelecekteki olasılıkların yolunu açar. Daha memnun
olacağı bir yaşam adına geçmişteki ve şimdiki sorunlardan uzaklaşır(“Gece uykunuzda bir mucize olduğunu ve bu
problemin çözüldüğünü varsayalım. Sabah uyandığınızda bunu nasıl anlardınız? Neler farklı olur? Siz bununla ilgili tek
bir kelime söylemeden eşiniz nasıl anlar?”).
Aile ve çift terapisinin endikasyonları; ailede ilişki sorunları, evlilik problemleri, aileye yönelik girişimlerin
tedavinin önemli bir parçası olduğu klinik tanılar(duygudurum boz., anksiyete boz., alkol-madde kullanım boz., cinsel
işlev boz., yeme boz.), çocuk ve ergen ruhsal hastalıkları(davranım bozukluğu, suça yatkınlık ve madde
kullanımı,otizm) olarak sayılabilir. Aile ve çift terapisinin kesin kontrendike olduğu durumlar yoktur. Dikkatli
olunması gereken durumlar; terapistin, aile ve çift terapisi alanında eğitiminin olmaması, süre gelen aile içi şiddetin ya
da cinsel tacizin varlığı, bazı hasta özelliklerin varlığı(evlilik ve aile yaşantısının uyumu ve işlevselliği açısından
gerekli olan bilgileri paylaşmayı red eden kişiler, evlilik ve çift ilişkisine bağlılık ile ilgili ciddi sorunları olanlar) olarak
tanımlanmıştır.
Grup Psikoterapisi
Grup terapisinde; ruhsal rahatsızlığı olan bireyler olumsuz düşünce, duygu ve davranışlarını değiştirmek üzere
grup içindeki terapödik etkenlerden, üyeler arası yapıcı etkileşimlerden ve eğitimli bir terapistin müdahalelerinden
faydalanırlar. Grup terapisi genellikle 8-10 kişilik gruplarla haftada bir seans yapılır. Grup seansları 1-2 saat arasında
sürer. Gruplar homojen ve heterojen(farklı tanı, yaş, cins, sosyokültürel düzeylerde) olabilir. Kapalı ve açık gruplar
düzenlenebilir. Kapalı gruplarda belirlenmiş hastalar vardır, gruptan bir kişi ayrılınca yeni üye alınmaz. Açık gruplarda
eski üyeler ayrılınca yeni üye alınır.
Grup terapisinde terapötik etmenler şunlardır:
1)Umut aşılama: Grup üyeleri benzeri problemleri olan ve terapiden yarar görenleri gözleyerek umutlanabilirler.
2) Sorunun evrensel olduğunu fark etme: Grupta hastalar başkalarının da benzer sorunlar, endişeler yaşadıklarını duyar.
3)Bilgi aktarma: Grup üyelerine yapılandırılmış öğretici program çerçevesinde bilgi aktarılır.
4)Yardımseverlik: Bir üyenin başkasına yardım etmesi
5)Temel aile yaşantısının onarıcı yinelenişi: Grupta temel aile yaşantısı yalnızca tekrarlanmakla kalmaz, terapistin
müdahalesiyle bu kez onarıcı bir şekilde yaşanır.
6)Sosyal becerilerin geliştirilmesi: Grup üyelerini dinlemeyi, diğerlerine uygun tepki vermeyi, daha az yargılayıcı
olmayı ve empatiyi daha fazla yaşayıp ifade edebilmeyi öğrenirler.
7)Taklit edilen davranışlar: Grup üyeleri çoğu kez terapistin olduğu kadar diğer üyelerinde bazı yönlerini kendilerine
örnek alırlar.
8)Duygusal boşalım(katarsis): Duygunun açık ifadesi ve yaşanması gruptaki terapödik yaşantının önemli bir parçasıdır.
Grup üyeleri, duygularını nasıl ifade edeceklerini ve duyguların ifadesinin sosyal açıdan felaket getiren bir şey
olmadığını öğrenirler.
9)Varoluşsal etmenler: Irvın Yalom, çoğu psikopatolojinin, bir dereceye kadar, insanoğlunun varoluşsal
etmenlerle(ölüm, özgürlük, varoluşsal yalıtım ve anlamsızlık) ilgili kaygılardan kaynaklandığını ileri sürer. Grup
üyeleri varoluşsal sorunlarla yüzleşmeyi öğrenirler.
10)Bağlılık: Terapi, grup üyelerine bir gruba ait olma deneyimini yaşatarak yardımcı olur.
11)Bireylerarası öğrenme:Terapi, kişinin uyuma yönelik daha doyurucu bireylerarası ilişkiler geliştirmesine yardımcı
olur.
Kaynaklar:
3. Türkçapar MH. Bilişsel terapi: temel ilkeler ve uygulama. HYB yayıncılık, Ankara 2008.
4. Dallos R, Draper R. Aile terapilerine giriş. Çeviri Ed: Kiper C, Kesici Ş. Nobel akademik yayıncılık, Ankara
2012.
5. Yalom I. Grup psikoterapisinin teori ve pratiği. Çev: Ataman T., Karaçam Ö. Kabalcı Yayınları, 2002.

Travma Sonrası Stres B.uyum Boz - Uzamış Yas

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Travma Sonrası Stres B.uyum Boz - Uzamış Yas

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Prof.Dr.

Yaygın Anksiyete Bozukluğu

Tanı ve klinik özellikler:

Tanı ve klinik özellikler:

Tanı ve Klinik Özellikler:

OBSESĠF KOMPULSĠF BOZUKLUK

Obsesif Kompulsif Bozukluk

Tanı ve Klinik Özellikler:

Obsesif Kompulsif Bozukluk ile ĠliĢkili Bozukluklar

Beden Dismorfik Bozukluk

Deri yolma bozukluğu(Excoriation -Skin-Picking- Disorder):

TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU

Tanı ve Klinik Özellikler:

Tanı ve Klinik Özellikler

UzamıĢ yas bozukluğu

ġekil 1. Bilişsel-davranışçı model: sosyal fobisi olan hasta örneği

Aile ve Çift Terapisi

You might also like