PSİKOPATOLOJİ

Sait KAHRAMAN
Dr. Öğretim Üyesi/Klnk. Psk.
ANKSİYETE BOZUKLUKLARI
 Anksiyete - I

* Anksiyete bir duygu, bir yaşantı, bir belirti, bir

bozukluk veya bozukluk grubu olabilir.
* Psikanalitik kurama göre, ‘bilinçdışı çatışmalara bağlı
olarak ortaya çıkan, hoş olmayan ve kötü bir şey
olacakmış gibi bir duygu ve yaşantı’dır.
* Anksiyete duygusuna fizyolojik belirtiler de eşlik
eder: Ağız kuruluğu, çarpıntı, taşikardi, sıcak-soğuk
basması, solukluk, takipne, nefes darlığı, sinirlilik, baş
ağrısı, baş dönmesi, tremor, kas gerginliği, mide
yakınmaları, ishal veya kabızlık, sık idrara çıkma,
soğuk terleme…
 Anksiyete - II

* Anksiyete benliğin savunma düzeneğini harekete

geçirir.
* Birçok psikiyatrik bozukluğun belirtisidir.
* Korku: Herkes için tehdit ve tehlike oluşturan bir
nesnenin, durumun, olayın yarattığı duygudur. ‘Kaç
veya saldır’ tepkisine neden olur.
* Fobi: Herkes için tehdit ve tehlike oluşturmayan bir
nesnenin, durumun, olayın neden olduğu ani ve
şiddetli bir anksiyete ve kaçınma davranışıdır.
Hastalar anksiyeteyi nasıl tarif ederler ?

 “Sıkıntı geliyor, tıkanıyorum, bunalıyorum ve

boğulacak gibi oluyorum”.

 “Telefon ya da kapı çalsa çok heyecanlanıyorum ve

kalbim hızla çarpmaya başlıyor. Çocuklarımın ya da
yakınlarımın başına kötü bir şey gelmiş olabileceği
düşüncesi ile çok endişeleniyorum”.
 Anksiyete bozuklukları - I

- Ayrılık anksiyetesi bozukluğu

- Seçici mutizm
- Özgül fobi (hayvan tipi, doğal çevre tipi, kan-
enjeksiyon-yara tipi, durumsal tip)
- Sosyal anksiyete bozukluğu (Sosyal fobi)
- Panik bozukluğu
- Panik nöbeti belirleyicisi
- Agorafobi
 Anksiyete bozuklukları - II

- Genelleşmiş anksiyete bozukluğu

- Madde/ilaca bağlı anksiyete bozukluğu
- Bir başka tıbbi duruma bağlı anksiyete
bozukluğu
- Belirlenmiş diğer anksiyete bozukluğu
- Belirlenmemiş anksiyete bozukluğu
 Epidemiyolojisi

* Yaşam boyu yaygınlığı %10-25 arasındadır. Tek tek

topladığımızda oran daha yüksektir.
* Anksiyete bozuklukları kadınlarda, 16-29 yaş
grubunda, düşük gelir düzeyindekilerde, düşük eğitim
düzeyindekilerde, boşanmış, dullarda (bozukluğa
göre evli veya bekarlarda), işsizlerde, ev kadınlarında,
parçalanmış aile üyelerinde diğer gruplara göre daha
yüksek oranda görülmektedir.
 Etiyolojisi - I

* Anksiyete bozuklukları çoklu etiyolojik etkenlere

bağlıdır: Genetik, biyokimyasal, dinamik ve
davranışçı modeller.
Genetik etkenler
* Genetik etkenlerle ilgili çalışmalar aile, ikiz, evlatlık
ve genetik belirleyiciler çalışmalarıdır.
* İnsanlarda anksiyetenin genetik kontrol altında
olduğuna ilişkin kanıtlar vardır.
* AB hastalarının (panik, agorafobi, OKB) birinci
derece akrabalarında AB kontrol grubundan daha
yüksek oranda bulunur.
 Etiyolojisi - II

* PB ve agorafobinin bir yumurta ikizlerinde eş

hastalanma oranı (konkordans) iki yumurta
ikizlerinden beş kat daha fazladır.
Biyokimyasal etkenler
* Norepinefrin: PB hastalarında istirahat halinde vuru,
plazma epinefrin, norepinefrin, kortizol, büyüme
hormonu düzeyi yüksektir. Bu hastalar kafein, laktat
gibi maddelere aşırı duyarlıdır. TSSB hastalarında
da noradrenerjik regülasyon bozukluğu vardır.
 Etiyolojisi - III

* Serotonin: OKB ve genelleşmiş anksiyete bozukluğu

ile ilgili çalışmalar serotoninin rolünü göstermektedir.
İlaçlarla ilgili sonuçlar da bunu desteklemektedir.
* GABA: Benzodiyazepinler GABA’yı potansiyalize eder.
* Otonom sinir sistemi: Anksiyetenin otonomik belirtileri
vardır, sistemin genel bir işlev bozukluğunu gösterir.
* Limbik sistem, hipotalamo-pituiter sistem:
Anksiyetenin algılanması için amigdala sağlam
olmalıdır. Anksiyete ön ve arka hipotalamus arasındaki
bir denge bozukluğundan kaynaklanır.
 Etiyolojisi - IV

* Diğer biyolojik ölçümler: PB hastaları laktat

infüzyonuna ve CO2 solumasına duyarlıdır.
Anksiyete düzeyi ile sağ temporal korteks ve
superior frontal korteksteki bağlama potansiyeli
ilişkili bulunmuştur.
Dinamik ve davranışçı modeller
* Freud’a göre anksiyete doğum eyleminden köken
alır. Dinamik açıdan anksiyete, bir tehlike sinyali
olarak görülür; benliğin savunma düzeneklerini
harekete geçirir.
 Etiyolojisi - V

* Davranışçı yaklaşım anksiyetenin öğrenilmiş bir

yanıt olduğunu öne sürer.
* Anksiyete yaratan ve yüksüz (nötr) uyaranların aynı
anda yaşanması durumunda, yüksüz uyaranlar
anksiyete oluşturabilir. Örneğin, anksiyete yaratan
düşüncelerle (bulaşma gibi) el yıkama gibi yüksüz
bir davranış birleşince obsesif kompulsif bozukluk
ortaya çıkar.
 Panik bozukluğu - I

Epidemiyolojisi ve etiyolojisi
* Yaşam boyu yaygınlığı %1.6-7.0 (Türkiye’de %5.1), bir
yıllık %1.3-2.3 (Türkiye’de %4.3) arasındadır.
* Gençlik çağında başlar. Kadınlarda, bekar-boşanmış-
dul-ayrı yaşayanlarda, gelir düzeyi düşük olanlarda,
aile öyküsü olanlarda ve stresli yaşam olayları
yaşayanlarda daha sıktır.
* Nedenleri arasında genetik etkenler, anksiyeteye karşı
duyarlılık, noradrenerjik işlev bozukluğu, ayrılık
anksiyetesi, çocukluk çağı travmaları, yanlış öğrenme,
kafeinizm vardır.
 Panik bozukluğu - II

Belirtileri - I
* Panik nöbeti ile karakterizedir. Nöbet aniden ve
beklenmedik biçimde ortaya çıkar, otonomik
belirtiler görülür, genellikle 20-30 dakika sürer,
kendiliğinden sonlanır.
* Nöbet için 13 belirtiden en az dördü olmalıdır. Nöbet
herhangi bir yerde, herhangi bir zamanda ortaya
çıkabilir.
* Nöbet sayısı ve nöbet aralıkları kişiye göre değişir
(her gün, yılda birkaç kez gibi).
 Panik bozukluğu - III

Panik nöbetinin belirtileri: Yoğun bir korku ile birlikte

başlar ve 10 dakikada en üst düzeye ulaşır.
Aşağıdakilerden en az dördünün olması gerekir:
1. Çarpıntı 8. Baş dönmesi, baygınlık hissi
2. Terleme 9. Derealizasyon-
depersonalizasyon
3. Titreme 10. Kontrolünü yitirme,
delirme/çıldırma korkusu
4. Nefesin kesilmesi 11. Ölüm korkusu
5. Boğulma hissi 12. Paresteziler
6. Göğüs ağrısı 13. Üşüme, yüzde kızarma
7. Bulantı-kusma
 Panik bozukluğu - III

Belirtileri - II
* Nöbet aralarında hastaların %90’ında beklenti
anksiyetesi vardır.
* Belirtiler organik bir hastalığı düşündürebilir,
yanlış tanı olasılığı yüksektir.
* PB agorafobiyle birlikte olabilir veya olmayabilir.
* Belirtiler bilinç, algı, duygu, konuşma, düşünme,
davranış alanlarıyla ilgilidir.
* Diğer anksiyete bozuklukları, alkol bağımlılığı ile
birlikte sık görülür. İntihar olasılığı artmıştır.
 Panik bozukluğu - IV

Belirtileri - III
* Ayırıcı tanıda diğer anksiyete bozuklukları, bipolar
bozukluk, depresyon, somatoform bozukluklar,
şizofreni ve paranoid durumlar gözden geçirilmelidir.
Tıbbi durumlardan kalp ve solunum, endokrin, sindirim
sistemi, enfeksiyon, metabolik, merkezi sinir sistemi
hastalıkları, zehirler, ilaçlar, anemi, kafein, nikotin
gözden geçirilmelidir.
* Beş-yirmi yıl arasında %50-60’ında belirtiler çok
düzelir, %20’sinde kötüleşir. İntihar girişimi sıktır.
Diğer bozuklukların belirtileri öne çıkabilir.
Panik Bozukluk
 A- yineleyen beklenmedik panik atakları.Bir panik atağı dakikalar içinde doruğa
ulaşan ve o sırada aşağıdaki belirtilerden dördünün ya da daha çoğunun ortaya
çıktığı,birden yoğun bir korku ya da yoğun bir içsel sıkıntının bastırdığı durumdur:
 1-çarpıntı,kalbin küt küt atması ya da kalp hızının atması
 2-terleme
 3-titreme ya da sarsılma
 4-soluğun daraldığı ya da boğuluyor gibi olma duyumu
 5-soluğun tıkandığı duyumu
 6-göğüs ağrısı ya da göğüste sıkışma
 7-bulantı ya da karın ağrısı
 8-baş dönmesi,ayakta duramama,sersemlik ya da bayılacak gibi olma duyumu
 9-titreme,üşüme,ürperme ya da ateş basması duyumu
 10-uyuşmalar(duyumsuzluk ya da karıncalanma duyumları)
 11-gerçekdışılık
 12-denetimini yitirme ya da çıldırma korkusu
 13-ölüm korkusu
Panik Bozukluk
 B- ataklardan en az birinden sonra,aşağıdaki lerden biri ya da her ikisi de bir
ay ya da daha uzun sürer:

1-Başka panik ataklarının olacağı ya da bunların olası sonuçlarıyla ilgili

olarak bir kaygı duyma ya da tasalanma

2-Ataklarla ilgili olarak,uyum bozukluğuyla giden davranış değişiklikleri

gösterme (örn spor yapmaktan kaçınma)

 C- Bu bozukluk madde kötüye kullanımı ya da başka bir sağlık

durumunun(hipertiroidi-kalp hast..) fiyoloji ile ilgili etkilerine bağlanamaz.

 D-Bu bozukluk başka bir ruhsal bozuklukla açıklanamaz.

 Yaklaşım
 Tıbbi sebepler dışlanmalı.alkol,madde,ilaçlar araştırılmalı.
 Depresyon ya da başka bir anksiyete bozukluğu araştırılmalı.
 Ataklar sırasında hangi belirtilerin olduğu,ne olacak diye korktuğu,kaçınılan
durumlar,kaçınmaların sebebi,tekrar yaşantılama ile başa çıkılabilirliği hakkında bilgi
edinilmeli.

 Tedavide,iki önemli yararlı tedavi yaklaşımı vardır.Bunlar bilişsel-davranışsal

psikoterapi ve farmakoterapidir.

 BDT de hastanın yanlış inanışlarının yeniden yapılandırılması ve düzeltilmesi ve PA nın

gelişimi ile ilgili hatanın bilgilendirilmesi ve eğitimi yapılmasıdır.hastaya güvence
verilmesi,denetimi ele almasının sağlanması,iç-dış uyaranlara karşı
duyarsızlaşması,bedensel belirtilerinin anlamını kavraması sağlanmalıdır.panik atak
başladıktan sonra belirtileri yok eden bir ilacın olmadığı,kısa sürelik hedefin belirtileri
döndürmek,uzun sürelik hedefin relapsları azaltmak olduğu söylenmelidir.
 Panik bozukluğu

Tedavi
1. İlaç tedavisi: Serotonin gerialım önleyicileri,
benzodiyazepin, MAO inhibitörleri, beta blokörler.
İlaç en az bir yıl kullanılmalıdır. Uygun ilaç, uygun
doz, uygun süre ilkelerine uyulmalıdır.
2. Bilişsel-davranışçı tedavi: Fiziksel belirtileri yanlış
algılaması değiştirilmeye çalışılır. Maruz bırakma,
üstüne gitme teknikleri uygulanabilir.
* En etkili tedavi bu iki yöntemin birlikte
uygulanmasıdır.
 Farmakoterapi

 Farmakoterapide SSRI ve TSA lardır. SSRI larda tedavini

başında anksşyete artışı olabilir. Dozlar hastaya göre
değişkenlik gösterir.PB da düşük dozla başlanır yanıt alana
kadar yavaş yavaş artırılır.6-8 haftada yanıt alınır.yanıt
alınmadıysa başka bir antidepresan eklenir.tedavi yaklaşık 1
yıldır ve ilaç dozu yavaşça azlatılarak
kesilir.Benzodiazepinler kesinlikle ilk tercih
olmamalıdır.Çünkü belirtilerin tam kontrolü için yüksek doz
gereklidir. Benzodiazepinlerin yan etkileri,tolerans
gelişimi,bağımlılık yapma riski ce sadece kullanıldıkları
sürece etkilerinin devam ettiği göz önünde
bulundurulmalıdır.
 Fobik bozukluklar - I

* Fobik bozuklukların üç türü vardır: Agorafobi,

özgül fobi, sosyal fobi.
* Anksiyete bozuklukları içinde en yüksek oranda
görülen gruptur.
* Yaşam boyu yaygınlıkları %12.5-33.4, bir yıllık
%11.9-12.9 arasındadır.
* Diğer anksiyete bozuklukları ve duygudurum
bozukluklarıyla birlikte görülme oranı yüksektir.
 Fobik bozukluklar - II

Agorafobi - I
* Anlamı açık alan korkusudur. Zor bir durumda
kolayca kaçılamayacak, yardım alınamayacak
yerlerde bulunmakla ilgili korkudur.
* Yaşam boyu yaygınlığı %2.9-8.5 (Türkiye’de %4.1,
bir yıllık %3.4) arasındadır.
* Yirmili yaşlarda başlar. Kadınlarda, bekar-boşanmış-
dul-ayrı yaşayanlarda, düşük gelir ve eğitim
düzeyindekilerde daha yüksek oranda görülür.
* Nedenleri arasında genetik etkenler, travma, stres
ve travma yaşantısı vardır.
 Fobik bozukluklar - III

Agorafobi - II
* Genellikle bir stresin ardından gelişir. Toplu taşıma
araçlarına binemezler, evde yalnız kalamazlar,
kalabalık yerlere giremezler.
* Ayırıcı tanısında diğer anksiyete bozuklukları,
depresyon, şizofreni, KB düşünülmelidir.
* Kendiliğinden düzelebilir, kronikleşebilir; yeti
yitimine neden olur.
* Tedavisinde ilaç, maruz bırakma, gevşeme
teknikleri, biyogeribildirim, destekleyici PT vardır.
 Agorafobi
A- Aşağıdaki beş durumdan ikisi ya da dah çoğu ile igili olarak belirgin korku ya da kaygı duyma
1-Toplu taşıma araçlarını kullanma(örn otomobiller,otobüsler,trenler vb..)
2-Açık yerlerde bulunma(örn otoparklar,alışveriş merkezleri..)
3-Kapalı yerlerde bulunma(örn mağazalar,tiyatrolar,sinemalar..)
4-Sırada bekleme ya da kalabalık bir yerde bulunma
5-Tek başına evin dışında olma.

B- Kişi,kaçmanın güç olabileceğini ya da panik benzeri ya da yetersizleştiren ya da utanç veren diğer belirtilerin olması durumunda
yardım alamayabileceğini düşündüğü için bu tür durumlardan kaçınır.
C- Agorafobi kaynağı durumlar,neredeyse her zaman korku ya da kaygı doğurur.
D- Agorafobi kaynağı durumlardan etkin bir biçimde kaçınılır,bir eşlikçiye gereksinilir ya da yoğun bir korku ya kaygı ile buna
katlanılır.
E- Duyulan korku ya da kaygı agorafobi kaynağı durumların yarattığı gerçek tehlikeye göre toplumsal-kültürel bağlamda orantısızdır.
F- Korku,kaygı ya da kaçınma süreklibir durumdur, altı ay ya da daha uzun sürer.
G-Korku,kaygı ya da kaçınma klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik
alanlarda işlevsellikte düşmeye neden olur.
H- Sağlığı ilgilendiren başka bir durum varsa(örn inf barsak hast,parkinson hast) korku kaygı ya da kaçınma açıkça aşırı bir
düzeydedir.
I-Bu durum başka bir ruhsal bozukluğun belirtileriyle açıklanamaz.

Not: agorafobi tanısı Pb olup olmadığına bakılmaksızın konur.Kişinin klinik görünümü hem PB hem Agorafobi
İçin tanı ölçütlerini karşılıyorsa her iki tanı birlikte konmalıdır.
 DSM-5 YENİ SINIFLANDIRMA
 DSM-5’te “Panik Bozukluk”la “Agorafobi” birbirlerinden
tamamen ayrılmıştır.

 DSM-4-TR’de “Agorafobi”, “Panik Bozukluğu-Agorafobi Olan”

ve “Panik Bozukluğu-Agorafobi Olmayan” biçiminde üç farklı
bozukluk tanımlanmıştı. Bu üç bozukluk DSM-5’te “Agorafobi”
ve “Panik Bozukluğu” olmak üzere ikiye indirilmiştir. Böylece
ikisinin bir arada görüldüğü durum (yani “Panik Bozukluğu-
Agorafobi Olan” durumu) artık DSM-5’te komorbid iki ayrı
bozukluk biçiminde teşhis edilmektedir.

 Değişikliğin Gerekçeleri
Panik belirtiler göstermeyen agorafobi vakaları oldukça
fazladır. DSM-5’te bundan hareketle “Agorafobi” ile “Panik
Bozukluğun” arasındaki bağlantının kesilmesi uygun
görülmüştür. Yani DSM-5’e göre “Agorafobi” ile “Panik
Bozukluk” iki ayrı bozukluktur fakat komorbid olabilir.
 Fobik bozukluklar - IV

Özgül fobiler - I
* Dört alt tipi vardır.
* Çocukluk çağında çok yaygındır. Yaşam boyu
yaygınlığı %11.3-12.5 (Türkiye’de %7.1), bir yıllık %8.8
(Türkiye’de %6.9) oranındadır.
* Kadınlarda, yakınlarında özgül fobi olanlarda, dul-
boşanmış, parçalanmış ailelerden gelenlerde, eğitim
düzeyi düşük olanlarda daha yüksek orandadır.
* Genetik ve öğrenme etkenleri önemli nedenleridir.
 Fobik bozukluklar - V

Özgül fobiler - II
* Bir nesneden veya durumdan korkuyu ve kaçınmayı
gösterir. Bunda kaçınma davranışı daha kolaydır.
* Ayırıcı tanıda OKB, TSSB, şizofreni, depresyon gözden
geçirilmelidir.
* Kendiliğinden kaybolabilir, tedavi edilmezse, inişli
çıkışlı bir gidiş gösterir. Geç başlayanlarda uzun sürer.
* Tedavisinde davranışçı teknikler, gerekirse
antidepresanlar, benzodiyazepinler kullanılabilir.
 Özgül fobi
 A-Özgül bir nesne ya da durumla ilgili olarak belirgin bir korku ya da kaygı duyma(ör uçağa
binme,hayvanlar,iğne yapılması,kan görme)
Not: Çocuklarda korku ya da kaygı,ağlama,bağırıp çağırarak tepinme,donakalma ya da sıkıca sarılma
ile kendini gösterebilir.
 B-Fobi kaynağı nesne ya da durum,neredeyse her zaman,doğrudan korku ya da kaygı doğurur.
 C-Fobi kaynağı nesne ya da durumdan etkin bir biçimde kaçınılır ya da yoğun bir korku ya da kaygı
ile buna katlanılır.
 D-Duyulan korku ya da kaygı,özgül nesne ya da durumun yarattığı gerçek tehlikeye göre ve
toplumsal-kültürel bağlamda orantısızdır.
 E-Korku,kaygı ya da kaçınma sürekli bir durumdur.
 F-korku,kayıg ya da kaçınma,klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal,işle ilgili alanlarda
ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.
 G-…. Başka bir ruhsal bozukluğun beliritleriyle açıklanamaz.

 Fobi kaynağı uyarana göre kodlanır:hayvan,doğal çevre(yükseklik,fırtına),kan-iğne

yaralanma,durumsal(uçak,asansör..),diğer(çocuklarda yüksek seslerya da özel giysili kişiler..) gibi
ıcd kodları belirlenmiş.
Yaklaşım
 Fobik uyaranla ilgili hatalı kognisyonlar düzeltilmesi, uyarandan kaçınma
yerine, tekrar tekrar uyarana maruz kalması uyarana duyarsızlaşmasının
sağlanması amaçlanmalıdır.

 Gevşeme egzersizleri uygulanabilir.

 Uyaranla karşılamada panik ataklar varsa bunlara yönelik ilaç tedavisi ve

komorbid bozukluğun(depresyon) tedavisinin sağlanmasını içermektedir.
 Fobik bozukluklar - VI

Sosyal fobi - I
* Ergenlikte başlar. Yaşam boyu yaygınlığı %2.7-13.3
(Türkiye’de %3.2), bir yıllık %2.8-7.9 (Türkiye’de %3.0)
arasındadır.
* Kadınlarda, düşük eğitim ve gelir düzeyindekilerde,
bekarlarda, stresli olay yaşayanlarda daha yüksektir.
* Nedenleri arasında genetik, biyokimyasal, stresli
yaşam olayları, eleştirilmeye-reddedilmeye karşı aşırı
duyarlılık vardır.
 Fobik bozukluklar - VII

Sosyal fobi - II
* Performansla ilgili korku vardır. Terleme, çarpıntı,
ağız kuruluğu, yüz kızarması, kekeleme; mahçup
olacağı, aşağılanacağı; toplumsal ortamlardan
kaçma, sesinin titreyeceği, ağzını şapırdatacağı
vardır.
* Çekingen KB, depresyon, şizofreni, GAB, OKB
gözden geçirilmelidir.
* İşlevselliği bozar.
* Tedavide ilaçlar ve BDT birlikte kullanılmalıdır.
 Sosyal Fobi
 Kişinin,başkalarınca değerlendirilebilecek olduğu bir ya da birden çok toplumsal
durumda belirgin bir korku ya da kaygı duyması.(karşılıklı konuşma,tanımadık
insanlarla karşılaşma,yemek yerken gözlenme,herkesin önünde bir konuşma
yapma gibi..)
 B-Kişi,olumsuz olarak değerlendirilecek bir biçimde davranmaktan ya da kaygı
duyduğuna ilişkin belirti göstermekten korkar.(küçük düşeceği ya da utanç
duyacağı bir biçimde,başkalarınca dışlanacağı ya da başkalarının kırılmasına yol
açacak bir biçimde)
 C- Söz konusu toplumsal durumlar,neredeyse her zaman,korku ya da kaygı
doğurur.
 D- Söz konusu toplumsal durumdan kaçınlır ya da yoğun bir korku ya da kaygı
ile buna katlanılır.
 E- Duyulan korku ya da kaygı,söz konusu toplumsal ortamda çekinilecek
duruma göre ve toplumsal-kültürel bağlamda orantısızdır.
 F-korku,kaygı ya da kaçınma sürekli bir durumdur,altı ay ya da daha uzun
sürer.
 G- Korku,kaygı ya da kaçınma,klinik açıdan belirgin sıkıntıya ya da
toplumsal,işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında
işlevsellikte düşmeye neden olur.
 H-korku,kaygı ya da kaçınma madde etkisine,panik bozukluğa,beden algısı
bozukluğuna ya otizm açılımında bir bozukluğa ya organik bir hastalığa örn
parkinson,yanık gibi bir nedenden kaynaklanan biçimsel bozukluğa bağlanamaz.
 Yaklaşım
 İnsanların önünde yemek yemek,yazmak,konuşmak gibi yapmaktan rahatsız olduğu
durumların saptanması,toplu yerlerde rahat hissedip hissetmediği,bu durumlarda ne
olacak diye endişe ettiği,endişe hissedince ne yaptığı,performans sergilerken aşırı
derecede endişelenmesi belirlenmelidir.

 Sosyal anksiyete semptomlarını azaltmak,korku ile ilgili abartılı düşünce ve duyguların

kontrolü,korkulan durumlardan fobik kaçınmayı azaltmak,anksiyetenin oluşturduğu
fizyolojik ve otonomik belirtileri azaltmak,yaşam kalitesini iyileştirmek ve komorbid
durumları tedavi etmek esastır.
 Sosyal fobi özgül tipinde(performans) B-blokerlerden propranolol 10-40 mg
performanstan 30 dk önce uygulanabilir.
 Yaygın tipinde SSRI lar etkili olduğu bildirilmiştir.
 Genelleşmiş anksiyete bozukluğu - I

Epidemiyolojisi ve etiyolojisi
* Yaşam boyu yaygınlığı %3.8-9.0 (Türkiye’de %12.1),
bir yıllık %1.5-3.1 arasındadır (Türkiye’de %10.5).
* Orta yaşlılarda, kadınlarda, düşük gelir ve eğitim
düzeyindekilerde, bekar-boşanmış-dullarda, stresli
olay yaşayanlarda daha sık görülür.
* Nedenleri arasında çevresel etkenler, anksiyete
yaratan uyaranlar, stresli olayların toplam etkisi
vardır.
 Genelleşmiş anksiyete bozukluğu - II

Belirtileri - I
* Olaylarla ilgili gerçek dışı anksiyete, huzursuzluk,
yakınlarının sağlığıyla ilgili endişe, uyku bozukluğu,
yorgunluk, otonomik hiperaktivite vardır. Belirtiler
en az altı ay sürmelidir.
* Diğer anksiyete bozuklukları (panik bozukluğu,
agorafobi, OKB), ve depresyonla birlikte görülebilir.
* Ayırıcı tanıda panik bozukluğu, hafif depresyon,
uyum bozukluğu, kafein zehirlenmesi
değerlendirilmelidir.
 Genelleşmiş anksiyete bozukluğu - III

Belirtileri - II
* Tanı geçerliliği düşüktür.
* Diğer anksiyete bozukluklarına göre daha hafif
işlev bozukluğuna neden olur.
* Genellikle kronik gidişlidir, inişli çıkışlı bir gidiş
de gösterebilir. Depresyon ve madde kullanım
bozukluğu eklenebilir.
* İntihar girişimi olasılığı %17’dir.
 Yaygın Kaygı Bozukluğu
 A-En az altı aylık bir sürenin çoğu gününde,birtakım olayalr ya da etkinliklerle(işte ya da okulda başarı gösterebilme
gibi) ilgili olarak,aşırı bir kaygı ve kuruntu (kaygılı beklenti) vardır.
 B- Kişi kuruntularını denetim altına almakta güçlük çeker.
 C- Bu kaygı ve kuruntuya,aşağıdaki altı belirtiden üçü ya da daha çoğu eşlik eder.
Not:Çocuklarda yalnızca bir belirtinin olması yeterlidir.

1-Dinginleşememe(huzursuzluk) ya da gergin ya da sürekli diken üzerinde olma

2-Kolay yorulma
3-Odaklanmakta güçlük çekme ya da zihnin boşalmaması
4-Kolay kızma
5-Kas gerginliği
6-Uyku bozukluğu(uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük çekme ya da dinlendirmeyen,doyurucu
olmayan bir uyku uyuma)
 D-Kaygı,kuruntu ya da bedensel belirtiler,klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal işle ilgili alnalarda ya
da önemli işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.
 E-Bu bozukluk,birmaddenin kötüye kullanımı ya da başka bir sağlık durumunun (örn hipertiroidi) fizyolojiyle ilgili
etkilerini bağlamaz.
 F- Bu bozukluk başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.
Yaklaşım
 Hastaya son aylarda özellikle gergin ya da endişeli,kötü bir şey olacak endişesi
olup olmadığı,endişesinin neyle ilgili olduğu ve endişesini kontrol altına alıp
alamadığı sorgulanmalıdır.

 Tedavide SSR ve TSA lar YAB depresyonla sık birliktelik olduğundan

antidepresan dozlarında kullanılmalıdır. Benzodiazepinler hızlı etkilidir.
Ancak sedatif ve diğer yan etkileri,bağımlılık potansiyeli sebebiyle sınırlı
kullanım alanına sahiptirler.
 Buspiron bağımlılık potansiyeli olmayan bir anksiyolitiktir.YAB nun bilişsel
belirtilerini azaltmada daha etkin görünmektedir.Ancak etkilerinin
belirginleşmesi için 2-3 haftanın geçmesi gereklidir.Başlanılan SSRI ve
TSA 6-8 hafta devam edilmeli.Düzelmede tedavi 6 ay-1 yıl devam
edilmeli.Düzelme 6-8 hafta içinde sağlanamazsa tıbbi ya da psikiyatrik
komorbidite varsa psikiyatri sevki yapılmalıdır.
Genelleşmiş anksiyete bozukluğu - IV

Tedavisi
* Tedaviye yanıt oranı düşüktür.
* Tedavide antianksiyete ve serotonerjik etkili
ilaçlar kullanılabilir.
* Sosyal beceri eğitimi, problem çözme, gevşeme
teknikleri yararlıdır.
Ayrılma kaygısı bozukluğu

 Kişinin bağlandığı insanlardan ayrılmasıyla ilgili,

gelişimsel olarak uygun olmayan ve aşırı düzeyde
bir kaygı ya da korku duyması
.
.
.
 DSM-5 YENİLİKLER
 DSM-5’te “Ayrılma Kaygısı Bozukluğu” “Genellikle İlk Kez
Bebeklik, Çocukluk ya da Ergenlik Döneminde Tanısı Konan
Bozukluklar” bölümünden çıkartılıp “Kaygı Bozuklukları”
bölümüne kaydırılmıştır ve tanı ölçütlerinde küçük değişiklikler
yapılmıştır.

 DSM-4-TR’de “Ayrılma Kaygısı Bozukluğu”, “Genellikle İlk Kez

Bebeklik, Çocukluk ya da Ergenlik Döneminde Tanısı Konan
Bozukluklar” bölümünün “Bebeklik, Çocukluk ya da Ergenliğin Diğer
Bozuklukları” grubundaydı. DSM-5’te oradan alınarak “Kaygı
Bozuklukları” bölümüne yerleştirilmiştir. Ayrıca, DSM-4-TR’de “Ayrılma
Kaygısı Bozukluğunun” 18 yaşından önce ortaya çıkmış olması koşulu
vardı. DSM-5’te bu koşul kaldırılmıştır ve “belirtilerin en az 6 ay
sürmesi” şartı eklenmiştir.

 Değişikliğin Gerekçeleri
“Ayrılma Kaygısı Bozukluğu” yaşayan bireylerin önemli bölümünde
bozukluğun belirtileri 18 yaşından sonra başladığından yaş sınırının
kaldırılması uygun görülmüştür. 6 ay şartı diğer kaygı bozukluklarında
olduğu gibi tanı güvenliğini artırmak için tanı ölçütlerine eklenmiştir.
 Seçici konuşmazlık(Mutizm)
 1)Başka durumlarda konuşuyor olmasına karşın,konuşmasının beklendiği özgül
toplumsal durumlarda(örn okulda),sürekli bir biçimde,konuşamıyor olma.

 2)Bu bozukluk eğitimle ya da işle ilgili başarıyı engeller ya da toplumsal

iletişimi bozar.

 3)Bu bozukluğun süresi en az bir aydır.

 4)Bu bozukluk iletişim bozukluğu(örn çocuklukta başlayan akıcılık bozukluğu)

ile daha iyi açıklanamaz ve yalnızca otizm açılımı kapsamında
bozukluğun,şizofreninin ya da psikozla giden başka bir bozukluğun gidişi
sırasında ortaya çıkmamıştır.
  DSM-5’te "Seçici Konuşmazlık (Selective Mutism)" “Genellikle
İlk Kez Bebeklik, Çocukluk ya da Ergenlik Döneminde Tanısı
Konan Bozukluklar” bölümünden çıkartılıp “Kaygı
Bozuklukları” bölümüne kaydırılmıştır.

 DSM-4-TR’de “Seçici Konuşmazlık (Selective Mutism)”,

“Genellikle İlk Kez Bebeklik, Çocukluk ya da Ergenlik Döneminde
Tanısı Konan Bozukluklar” bölümünün “Bebeklik, Çocukluk ya da
Ergenliğin Diğer Bozuklukları” grubundaydı. DSM-5’te oradan
alınarak “Kaygı Bozuklukları” bölümüne yerleştirilmiştir ancak tanı
ölçütlerinde herhangi bir değişiklik yapılmamıştır.

 Değişikliğin Gerekçeleri
Bu değişiklik daha tutarlı bir düzenleme oluşturmak için yapılmıştır.
 Maddenin-İlacın Yol Açtığı Kaygı
Bozukluğu
 A-Klinik görünüme panik atakları ya da kaygı egemendir.

 B- Öykü,fizik muayene ya da lab. Bulgularından elde edilen kanıtlar(1) ve (2) nin varlığında tanı konulur.
1-A tanı ölçütündeki belirtiler,madde eksikliği ya da yoksunluğu sırasında ya da kısa bir zaman sonrasında ya da bir
ilaç aldıktan sonra gelimelidir.
2-Sözkonusu madde/ilaç,A tanı ölçütündeki belirtileri ortaya çıkarabilir.

 C- Bu bozukluk,maddenin/ilacın yol açmadığı bir kaygı bozukluğuyla daha iyi aşçıklanamaz.Ayrı bir kaygı
bozukluğu olduğunun kanıtları şunlar olabilir:
Belirtiler,madde/ilaç kullanımından önce de vardır,belirtiler akut yoksunluğun ya da ağır esrikliğin bitmesinden sonra
önemli bir süre(örn yaklaşık bir ay) kalıcı olmuştur ya da ayrı bir maddenin /ilacın yol açmadığı kaygı bozukluğunun
başka kanıtları vardır(örn maddenin/ilacın yol açmadığiı yineleyici dönemlerin olduğuna ilişkin bir öykü)

 D-Bu bozukluk yalnızca deliryumun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır.

 E-Bu bozukluk,klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya ada toplumsal,işle ilgili alanlarda ya da öenmli diğer işlevsellik
alanlarından işlevsellikte düşmeye neden olur.
Başka bir sağlık durumuna bağlı
kaygı bozukluğu
 A-Klinik görünüme panik atakaları ya da kaygı egemendir.

 B-Öykü,fizik muayene ya da lab.bulgularında,bu bozukluğun başka bir

sağlık durumunun doğrudan patofizyolojisiyle ile ilgili bir sonucu
olduğuna dair kanıtlar vardır.

 C-Bu bozukluk başka bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz.

 D-Bu bozukluk yalnızca deliryumun gidişi sırasında ortaya

çıkmamaktadır.

 E-Bu bozukluk,klinik açıdan belirgin sıkıntıya ya da toğlumsal,işle

ilgili alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında işlevsellikte
düşmeye neden olur.
Tanımlanmış diğer bir kaygı
bozukluğu

 Klinik açıdan belirgin sıkıntıya ya da

toğlumsal,işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer
işlevsellik alanlarında işlevsellikte düşmeye
neden olan,kaygı bozukluğunun belirti
özelliklerinin baskın olduğu ancak bunların
kaygı bozuluklar kümesindeki herhangi birinin
tanısı için tanı ölçütlerini tam karşılamadığı
durumlarda bukategori kullanılır.

 Neden belirtilir:örn çoğu günde ortaya

çıkmayan yaygın kaygı,sınırlı belirtili
ataklar,rüzgar atakları(khyâl cap).. vb
 Obsesif kompulsif bozukluk - I

Epidemiyolojisi ve etiyolojisi
* Yaşam boyu yaygınlığı %2.5 (Türkiye’de %3.7), bir
yıllık %1.7-2.1 arasındadır.
* Başlama yaşı E’lerde daha düşüktür. Kadınlarda biraz
daha sıktır. Düşük gelir ve eğitim düzeyindekilerde,
bekar-boşanmış-dullarda, stresli olay yaşayanlarda
daha yüksek orandadır.
* Nedenleri arasında genetik, serotonerjik işlev
bozukluğu, bilinçdışı çatışmalar, yanlış öğrenme,
nörolojik hastalıklar vardır.
 Obsesif kompulsif bozukluk - II

Belirtileri - I
* Obsesyon ve/veya kompulsiyonlar vardır. Hastanın
gerçeği değerlendirme yetisi sağlamdır, bunları
mantıksız olarak değerlendirir.
* Büyüsel düşünce vardır.
* Belirtiler temizlik, dokunma, kontrol etme, simetri,
düzenlilik, kontrolünü kaybetme, biriktirme,
metafizik ve din, yavaşlık ile ilgili olabilir. Kaçınma
davranışı vardır.
* Yeti yitimine neden olur.
 Obsesif kompulsif bozukluk - III

Belirtileri - II
* Ayırıcı tanıda diğer anksiyete bozuklukları,
depresyon, şizofreni, yeme bozuklukları, obsesif KB,
temporal lob epilepsisi gözden geçirilmelidir.
* Diğer anksiyete bozuklukları, Tourette bozukluğu, tik
bozukluğu, depresyon, dürtü kontrol bozuklukları,
şizofreni ile birlikte görülebilir.
* Başlangıçla tedavi için başvuru arasındaki süre
uzundur. İnişli çıkışlı bir gidiş gösterir. Tam iyileşme
veya kötüye gidiş görülebilir.
 Obsesif kompulsif bozukluk - IV

Tedavisi
* İlaç tedavisi: Klomipramin, serotonerjik ilaçlar,
MAO inhibitörleri, antianksiyete ilaçlar.
* Psikoterapiler: Bilişsel-davranışçı, destekleyici
* Psikoşirürji
* En etkili tedavi ilaç tedavisi ile psikoterapinin
birlikte uygulanmasıdır.
 Travma sonrası stres bozukluğu - I

Epidemiyolojisi ve etiyolojisi
* Yaşam boyu yaygınlığı %1.0-12.3 (Türkiye’de
yaşlılarda %3.0) arasındadır. Bir potansiyel
travmanın yaşam boyu yaygınlığı %80.7.
* Gençler ve yaşlılarda, kadınlarda, düşük gelir ve
eğitim düzeyindekilerde, stresli olay yaşayanlarda
daha yüksek oranda görülür.
* Nedenleri arasında genetik, strese duyarlılık,
serotonin, çocukluk çağı çatışmaları, travmanın
niteliği, sosyal destek yetersizliği vardır.
 Travma sonrası stres bozukluğu - II

Belirtileri - I
* Duygusal oynaklık, travmatik olayın düşlerde ve
anımsatan durumlarda yeniden yaşanması
(flashback), dış uyaranlara tepkisizlik, otonomik
uyarılma, anksiyete, depresif belirtiler, olayı aşırı
düşünme, uyku ve iştah, dikkat bozukluğu
görülebilir.
* Belirtiler üç aydan kısa sürerse akut, uzun sürerse
kronik olarak adlandırılır.
 Travma sonrası stres bozukluğu - III

Belirtileri - II
* İnsan ilişkilerini, iş verimini, sosyal uyumu bozar;
madde kullanımı sıktır.
* Hasta rolü sık görülür.
* Ayırıcı tanıda uyum bozukluğu, OKB, panik
bozukluğu, GAB, depresyon, KB, madde kötüye
kullanımı gözden geçirilmelidir.
* Akut formunda iyileşme ile kalıntı belirti görülmez,
kronik olanlarda sonlanma kötüdür.
 Travma sonrası stres bozukluğu - IV

Tedavisi
* İlk adım travma yerinden uzaklaştırmadır.
* En uygun tedavi yaklaşımı ilaç ve psikoterapi
kombinasyonudur.
* PT’de anksiyeteye yönelik gevşeme ve solunum
egzersizi; düşünce ve kaçınma için maruz bırakma;
suçluluk için bilişsel yaklaşımlar yararlıdır.
* İlaç olarak serotonerjik ajanlar, duygudurum
düzenleyiciler kullanılabilir.
DİSSOSİYATİF BOZUKLUKLAR
 Dissosiyatif bozukluklar

- Dissosiyatif kimlik bozukluğu

- Dissosiyatif amnezi (dissosiyatif fügle
birlikte olabilir)
- Depersonalizasyon/derealizasyon bozukluğu
- Belirlenmiş diğer dissosiyatif bozukluk
- Belirlenmemiş diğer dissosiyatif bozukluk
 Tanımı - I

* Dissosiyatif bozuklukların temel özellikleri bilincin,

belleğin, kimliğin, emosyonun, algının, beden temsili,
motor kontrol ve davranışın, çevreyi algılamanın
bütünlüğünde bozulma olmasıdır.
* Dissosiyatif bozukluklar ani veya aşamalı, geçici veya
kronik olabilir.
* Dissosiyatif kimlik bozukluğun iki temel özelliği
vardır: İki veya daha çok ayrı kişilik (alter) durumunun
varlığı ve yineleyici amnezi (unutma) nöbetleri. Füg
sık olarak görülür. (Sybil, The Three Faces of Eve)
 Tanımı - II

* Dissosiyatif amnezi, bireyin kendi yaşamlarıyla ilgili

bilgileri anımsama yetersizliğidir. Amnezi sınırlı, seçici
veya yaygın olabilir. Normal unutmadan farklıdır. Füg
nadirdir.
* Dissosiyatif füg, bireyin aniden, yaşadığı yerden
uzaklara gitmesi ve unutma dönemlerinin olmasıdır.
* Depersonalizasyon/derealizasyonun temel özellikleri,
bireyin inatçı veya yineleyici olarak kendinden,
zihninden veya bedeninden ayrılması ve/veya
çevresinden ayrılma veya gerçek dışılık yaşantılarıdır.
Gerçeği değerlendirme yetisi bozulmamıştır.
 Epidemiyolojisi

* Toplumda tümü için yaygınlığı %12.2, Sivas’ta %17

civarındadır.
* DID yaygınlığı %1.3-1.5, K/E>1. Sivas’ta bu oran %1.1
olarak bulunmuştur.
* Bir yıllık dissosiyatif amnezi yaygınlığı %1.8-6.0,
K/E>1’dir.
* Depersonalizasyon/derealizasyonun yaşam boyu
yaygınlığı %0.8-2.8 arasında, K/E=1’dir.
* Başlangıcı, çocukluktan genç erişkinliğe kadar olan
dönemde daha sıktır.
 Etiyolojisi

* Bireye acı veren, baş edemediği bilinçdışı çatışmalar

* Travmalar (Ciddi fiziksel ve psikososyal stresörler):
Doğal afetler, savaş, ülke düzeyinde göç, çocukluk
çağı istismarı ve ihmali, tecavüz, evlilik sorunları,
* Duruma bağlı öğrenme: Özel durumlarda öğrenilenler
kolayca anımsanır. Travmanın duygusal yönü çok
şiddetli olduğunda, bilgi anımsanmaz.
* Bozukluğu geliştirmeye eğilim,
* Sosyal desteğin olmaması,
* Hastalıklar: Ruhsal, nörolojik, sistemik.
 Klinik belirtileri - I

* Dissosiyasyon (çözülme) bir savunma düzeneğidir.

Bir bilinçdışı çatışma veya bir dış stresöre karşı
bilinçlilik durumu değişir.
* Temel olarak tanımlarındaki özellikler vardır.
- DID’de alterler birbirinin farkında olabilir de,
olmayabilir de. Etkin alter bireyin davranışlarını
yönlendirir. Alterler kendiliğinden ortaya çıkabilir.
- Amnezi bir travmatik olayın ardından aniden ortaya
çıkabilir ve birey genellikle amnezik olduğunun
farkındadır.
 Klinik belirtileri - II

- Dissosiyatif fügde birey yeni bir kimlik ve iş edinir.

Geçmişiyle ilgili amnezi vardır, fakat amnezik
olduğunun farkında değildir.
- Depersonalizasyonda gerçek dışılık ve
yabancılaşma vardır. Birey bu durumunun
farkındadır, gerçeği değerlendirme yetisi
bozulmamıştır.
* Bu bozukluklar bireyin işlevselliğini bozar.
* DID’de intihar girişimi riski yüksektir.
 Ayırıcı tanı

* Dissosiyatif bozukluklar birçok hastalıkla birlikte

bulunabilir veya onların bir belirtisi olabilir.
1. Psikiyatrik bozukluklar: Diğer dissosiyatif
bozukluklar, TSSB, akut stres bozukluğu,
depresyon, şizofreni, somatoform bozukluklar,
malingering, kişilik bozuklukları, uyurgezerlik,
2. Nörolojik hastalıklar: Epilepsi, kafa travması,
3. Sistemik hastalıklar: Beyin uru, tiroid hastalıkları,
endokrin hastalıkları, alkol/madde-ilaçlar, OMB,
 Gidiş ve sonlanma

* Alt tiplerine göre farklılık görülür:

- DID’de alterler ara ara etkinleşir.
- Amnezi ve füg birden bire geçebilir, iyileşme
genellikle tamdır.
- Depersonalizasyon genellikle uzun sürer.
Belirtisiz dönem görülebilir.
 Tedavi

* Tedavide amaç, değişik alanlar arasındaki

çözülmeyi gidererek bütünleşmeyi sağlamak,
kayıp belleği yerine getirmek, DID’de alterleri
birleştirmektir.
1. Görüşme: İlaç destekli veya hipnozla,
2. Psikoterapi: Psikodinamik yönelimli, içgörü
yönelimli,
3. İlaç: Gerekli görüldüğünde antidepresan ve
antianksiyete ilaçlar.