Siklotimik Bozukluk

Yrd. Do. Dr. Adnan CANSEVER*, Prof. Dr. Aytekin ZAHN*

iklotimik bozukluk, hipomani ve hafif iddette depresyon dnemlerinin sk aralklarla yer deitirdii, kronik bir duygudurum bozukluudur. Sre ya da iddet bakmndan major depresyon ltlerini karlamayan subklinik depresyon ve ksa hipomani epizodlarnn dnml olarak birbirini izlemesi bozukluun tipik zelliidir (APA 1994). Doutan gelen, kiilik yaps ile ilikili, snrda bir bozukluk olarak kabul edilmesi ve tedavi bavurularnn az olmas nedeni ile siklotimi yeteri kadar aratrmaya konu olmamtr. Ancak son yllarda dnldnden sk grldnn fark edilmesi, bu alana olan ilgiyi arttrmtr. Gncel psikiyatri de, dier tp dallarnda olduu gibi, hastalklar molekler dzeyde inceleme olana tanyan gelimi koullardan istifade etmektedir. Bu erevede srdrlen almalardan elde edilen sonular, siklotimik bozukluun bir duygudurum bozukluu olduunu gstermektedir (Howland ve Thase 1993). TARHE Siklotimi tanmlamas ilk kez Hecker tarafndan, gnmzde izoaffektif bozukluk benzeri bir tabloyu tanmlamak zere kullanlmtr. Kahlbaum hastane tedavisini gerektirmeyen, iyi prognozlu

subklinik duygudurum bozukluklarnn varlndan sz etmi ve bu tablolar hipertimi, siklotimi ve distimi olarak adlandrmtr. Kraepelin, siklotimiyi duygudurum bozukluklarna zemin oluturan bir kiilik bozukluu olarak deerlendirmitir. Schneider ise siklotimiyi manik depresif bozukluun sinonimi olarak kullanmtr (Brieger ve Mameros 1997). Akiskal ve arkadalarnn (1977) yaptklar almalarda elde edilen sonular siklotiminin duygudurum bozukluklar ile balantl olduunu gstermitir. DSM-III'le (1980) dier duygudurum bozukluklar bal altnda snflama sistemi iine giren siklotimi, DSM-IV'te bipolar bozukluklar ierisinde, ICD-10'da ise distimik bozuklukla birlikte ayr bir grup olarak yerini almtr. Snflama sistemleri iinde yerini pekitirmesine karn siklotimik zelliklerin sadece duygudurum bozukluklar iin deil, genel bir psikopatolojiye duyarlln gstergesi olduu konusunda da grler mevcuttur (Fichtner ve ark. 1989). EPDEMYOLOJ Siklotimik bozuklukla ilgili az sayda epidemiyolojik alma vardr. Hastaln erken yalarda ve yava seyirli bir balang gstermesi, belirtilerin fark edilmesinin gl ve tedavi bavurusunun azl alma saysnn kstl olmasnn nedenleri arasnda saylabilir.

* GATA Ruh Sal ve Hastalklar Anabilim Dal, ANKARA

241

CANSEVER A, ZAHN A.

Siklotimik bozuklua yaam boyu yakalanma riskinin %0.4-1 civarnda olduu tahmin edilmektedir. Ayaktan izlenen psikiyatri hastalarndan %35'inin siklotimik bozukluk tans ald bildirilmektedir (APA 1994). Balang ergenlik ve gen erikinlik dnemindedir. Olgularn %50-70'inde balama ya 15-25'dir. Kadn erkek oran eittir ancak tedavi bavurularnn ounluunu kadnlar oluturmaktadr. Sosyoekonomik dzeyi yksek olanlarda daha yaygndr (Sadock ve Sadock 2000). ETYOLOJ Etiyolojiye ynelik almalardan elde edilen sonular, siklotimik bozuklukla bipolar bozukluklar arasnda biyolojik balar olduunu gstermektedir. Siklotimik bozukluu olanlarn akrabalarnn yaklak %30'unda bipolar duygudurum bozukluu yks pozitiftir. Bu oran bipolar bozukluklarn aile yksnn pozitif olma oranna eittir. almalarda, bipolar bozukluu olanlarn soy aacnda siklotimik bozukluk bulunma orannn dier psikiyatrik hastalklardaki ya da normal populasyondaki oranlardan yksek olduu sonucuna ulalmtr (Depue ve ark. 1981, Dunner ve ark. 1976). Siklotimik bozuklukta antidepresana bal hipomani gelime olaslnn fazla bulunmas (Akiskal ve ark. 1985, Altshuler ve ark. 1995), lityum tedavisine cevap verme orannn %60 olmas (Klein ve ark. 1985) gibi veriler de siklotiminin bipolar bozukluklarla balantsna iaret etmektedir. Daha ok bipolar I hastalar ile yaplan karlatrmal aratrma verileri, siklotimik bozukluun bipolar bozukluklarn daha hafif bir alt tipi ya da rezidel ekli olabilecei ynndedir. Bu veriler siklotimi ile bipolar bozukluklarn etiyolojisinde rol oynayan biyolojik faktrlerlerin ortak olabileceini dndrmektedir (Howland ve Thase 1993). Psikodinamik varsaymlara gre siklotimi, oral
Tablo 1. Siklotimik bozukluk tan ltleri (DSM-IV)
A. En az iki yl sreyle ok sayda hipomanik dnemlerin ve major depresif epizod ltlerini karlamayan depresif dnemlerin olmas. Not: ocuklarda ve ergenlerde bu sre en az 1 yl olmaldr. B. 2 yl boyunca (ocuk ve ergenlerde 1 yl), A maddesinde sz edilen belirtilerin bulunmad, 2 aydan uzun sren semptomsuz bir dnem yaanmamtr. C. Bu bozukluun ilk 2 ylnda major depresif epizod, manik epizod ya da mikst epizod geirilmemitir.

dnemde yaanan travmalar ve atmalarla ilikilidir. Freud'a gre siklotimideki depresif belirtiler kat ve acmasz speregonun rndr. Hipomani ise, depresif bireyin eletiren ve kstlayan speregonun basksndan kurtulmasndan kaynaklanmaktadr. Hipomanideki temel savunma mekanizmas, kiinin gerek ya da bilin alt sorunlarndan uzaklamasn salayan yadsmadr. Hipomani genellikle bilin alt bir kayp tarafndan tetiklenir ve ortaya kan depresif geler fori ile giderilmeye allr. Bu yalanc fori aslnda kaybedilen sevgi objesine duyulan fkenin ve bamlln yadsnmasyla ortaya kmaktadr. Hipomani ayrca kayp objenin yeniden kazanlaca fantazisinin etkisiyle de gelimi olabilir. Yadsma ksa srelidir, hasta bir sre sonra yeniden kayg ve depresif duygudurum iine girer. Yaknmalar buna gre ekillenir ve dng oluur (Tasman ve ark. 1997). TANI Siklotimik bozukluun etiyolojisi ile ilgili kesin verilerin bulunmay, tan iin tanmlayc yaklamlarn benimsenmesini zorunlu klmaktadr. Siklotimik bozukluk tan ltleri Tablo 1'de verilmitir. DSM-IV'e gre siklotimik bozukluk tans iin ilk 2 yllk srede major depresyon, mani ya da mikst epizod ltlerini karlayan bir atak bulunmamas gerekmektedir. lk 2 yldan sonra bu tr bir atak gzlenir ise siklotimik bozukluk ve bipolar bozukluk tanlarnn birlikte kullanlmas nerilmektedir (APA 1994). Siklotimik bozukluk tansndaki asl nemli sorun hipomani ve mani ayrmnn yaplmasdr. DSMIV'te hipomani ile mani ltleri ciddi biimde rtmektedir (Tablo 2). Hipomani tans iin psikotik zelliklerin bulunmamas, belirtilerin hastaneye yatmay gerektirecek iddette olmamas ve ilevsellii belirgin derecede bozmamas gerek-

D. A tan ltndeki belirtiler, izoaffektif bozuklukla daha iyi aklanamaz ve izofreni, izofreniform bozukluk, sanrsal bozukluk ya da baka trl adlandrlamayan bozukluk zerine binmi deildir. E. Bu belirtiler bir maddenin (rnein; ktye kullanlan ya da tedavi iin alnan bir ila) ya da genel tbbi bir durumun (rnein; hipertiroidi) dorudan fizyolojik etkilerine bal deildir. F. Bu belirtiler klinik adan belirgin skntya ya da toplumsal, mesleki ya da ilevselliin nemli dier alanlarnda bozulmaya neden olur.

242

DUYGUDURUM DZS 2001;5:241-246

SKLOTMK BOZUKLUK

Tablo 2. Hipomani ltleri (DSM-IV)

A. En az 4 gn sreli, depresif olmayan olaan duygudurumdan aka farkl, srekli bir kabarm, takn ve irritabl duygudurum dneminin olmas. B. Duygudurum bozukluu dnemi srasnda aadaki belirtilerden en az nn (duygudurum irritabl ise drdnn) srekli ve belirgin derecede bulunmas. (1) benlik saygsnda artma ya da grandiyzite, (2) uyku gereksiniminin azalmas (rnein; sadece 3 saatlik bir uykudan sonra kendisini dinlenmi hisseder), (3) her zamankinden daha konukan olma ya da konumaya zorlama, (4) fikir uumas ya da dncelerin sanki yaryormu gibi birbiri ardna geliyormu hissi, (5) dikkat dankl (dikkatin nemsiz ya da alakasz bir uyarana kolayca ynelebilmesi), (6) amaca ynelik uralarda artma (toplumsal, i ya da okulla ilgili ya da cinsel) ya da psikomotor ajitasyon, (7) zevk veren ancak zararl sonular dourma riski bulunan uralara ar ynelme (rnein; ar alveri yapma, dncesiz cinsel ilikiler kurma, mantksz i yatrmlar). C. Bu dnemdeki ilevsellikte, kiinin semptomatik olmad zamanlarndaki ilevselliine gre ak bir deiiklik olur. D. Duygudurum bozukluu ve ilevsellikteki deiiklik bakalarnca fark edilebilecek dzeydedir. E. Bu dnem toplumsal ve mesleki fonksiyonlar belirgin derecede bozacak ya da hastaneye yatmay gerektirecek derecede iddetli deildir ve psikotik zellikler yoktur. F. Bu belirtiler bir maddenin (rnein; ktye kullanlan bir madde, tedavi iin uygulanan bir ila ya da dier bir tedavi yntemi) ya da genel bir tbbi durumun deildir. Not: Somatik antidepresan tedavilere (rnein; ila, elektrokonvulzif tedavi, k tedavisi) bal gelitii ak olan hipomani benzeri epizodlar bipolar II bozukluk olarak deerlendirilmemelidir. (rnein; hipertiroidi) dorudan fizyolojik etkilerine bal

mektedir. Ancak bipolar bozukluklarn nemli bir blmnde psikotik belirtiler yoktur. Psikiyatri pratiinde hastaneye yatmann birok sosyal etkene bal olarak deiebilen bir zellik olduu bilinmektedir. levsellik kaybnn objektif yntemlerle belirlenebilmesinin zorluu da ortadadr. Bu nedenlerle, hipomani-mani ayrm tamamen klinisyenin yargsna, bir lde deneyimine baldr. Klinik belirtiler say, iddet ya da sre gibi zelliklerden herhangi biri bakmndan mani ltlerini karlamyorsa tan hipomani olmaldr. Ayn yaklam depresif belirtiler iin de geerlidir (Sadock ve Sadock 2000). KLNK Siklotimik bozuklukta tedaviye bavuru oranlar dktr ve duygudurum deiiklikleri hastalarn ok aznda bavuru yaknmas olarak dikkat eker. Hastalar genellikle toplumsal atmalar, aile geimsizlii, bireysel ilikilerde tutarszlk, madde kullanm bozukluu ve davran bozukluklar gibi nedenlerle psikiyatri servislerine bavururlar. Kendiliinden bavurular ounlukla depresif dnemlerde gerekleir ve hasta hipomanik dnemlerden sz etmeyebilir. Yaknmalardaki depresif ieriin primer bir depresif bozukluktan ok hipomanik dnemlerdeki davran bozukluklaryla iliki olduu dikkat ekicidir. ''Dncelerinizin ve alglarnzn olaandan gl olduu hissine kapldnz dnemler var m? Duygularnzn sizin sinirli olmanza neden olacak kadar

heyecanl ve iddetli olduu dnemler oluyor mu? Kabnza smayacak kadar enerji ykl olduunuz dnemler yayor musunuz?'' eklindeki sorular hipomanik dnemlerin ortaya karlmasnda yardmc olabilir. Subsendromal mani ve depresyon dnemlerinin sk aralklarla yer deitirmesi siklotimik bozukluun tipik zelliidir. Duygudurum deiiklikleri dzensiz aralklarla, beklenmedik anlarda ve aniden ya da saatlerle ifade edilebilecek ksa srelerde gerekleir. Hasta durgunlar, birden ie kapanr, evden dar kmaz, z bakm bozulmutur, birka gn sonra canl, neeli, konukan bir halde yaantsna devam eder. Baz hastalar akam mutlu yattklarn, sabah kalktklarnda depresif olduklarn belirtirler. Bu deikenlikler genellikle bir nedene bal deildir, sreklidir ve yllar sren inat bir seyir gsterir. Bipolar bozukluun psikotik belirtiler dndaki tm belirtileri siklotimik bozuklukta da ortaya kabilir. Depresyon ve hipomani dnemleri gnler hatta haftalar boyunca srebilir. Bu dnemlerin uzun srd olgularda belirtiler iddet ya da say bakmndan major depresyon ya da mani ltlerini karlamaz. Olgularn bir ksmnda belirtiler major depresyon ya da mani ltlerini karlayacak dzeye yaklaabilir ancak ksa srelidir. Baz hastalarda duygudurumun normal olduu ara dnemler bulunabilirse de, ounlukla birka gn sren dalgalanmalarn olduu, ara dnemsiz bir seyir
243

DUYGUDURUM DZS 2001;5:241-246

CANSEVER A, ZAHN A.

Tablo 3. Siklotimik bozuklukta klinik belirtiler (Akiskal ve ark. 1979)

Depresif Objektif belirtiler e dnk Sessiz, suskun Kolayca alamakl Durgun Yorgunluk, somatik huzursuzluk Dncelerin yavalamas Tek ynl deerlendirme Kendine gvensiz Karamsar Hipomanik Giriken ve da dnk Konukan ve akac Umursamaz ve neeli Hareketli Enerji art Keskin dnce Geni ve ok ynl deerlendirme Kendine ar gvenli yimser ve kaygsz

Subjektif belirtiler

gzlenir (Gelder ve ark. 1996, Gle ve Krolu 1996, Tasman ve ark. 1997). Siklotimik bozuklukta Tablo 3'te sralanan belirtiler arasnda gidip gelen bir klinik grnm vardr (Akiskal ve ark. 1979). Hastalarn yaklak yarsnda klinik grnme hakim olan belirtiler depresif belirtilerdir. Bu hastalarn tedaviye bavurma olaslklar daha yksektir. Bir ksm hastada ise hipomanik belirtiler n plandadr ve bu hastalar genellikle tedavi iin bavurma gerei duymazlar. Az sayda hasta eit sreli depresyon ve hipomani ataklar olduundan sz eder. Tm siklotimik hastalarda irritabilitenin belirgin olduu mikst dnemler mevcuttur (Sadock ve Sadock 2000). Siklotimik bozukluu olanlarn yaamlar kark ve ilgin davran bozukluklar ile doludur. ok heveslidirler, birok alanda birden ura gsterme abasndadrlar. Gelecekleri parlak olduu izlenimi uyandrrlar ancak sonuca ulap, baarl olmalar enderdir. lgileri genellikle geicidir. Sk sk i ve ortam deitirirler. Bir grte ak olur, ayn hzla vazgeerler. Sonularn dnmeden nne gelenle birlikte olma, inanlarda deiiklikler gibi tutarszlklar gsterirler. Siklotimik bozukluktaki nemli bir sorun alan da alkol ve madde kullanmdr. %50'sinde oklu madde ktye kullanm, %30'unda madde bamll vardr (Sadock ve Sadock 2000). Bu oranlar toplum normallerinin zerindedir. Madde kullanmnn temel nedeni kendi kendini tedavi etme abasdr. Hipomanik belirtileri azaltmak iin alkol, benzodiazepin, kannabis ya da depresif belirtilerin stesinden gelmek iin kafein, amfetamin, kokain, halusinojen gibi maddeler kullanlabilir. Baz hastalar hipomani dnemlerinde bile uyarc madde arayndadrlar.
244

Siklotimik hastalarn ounda ilevsellik bozulmutur. Bu bozulma sosyodemografik zelliklere, sosyal destee, kltrel yapya ve kiinin belirtilerin stesinden gelme yeteneine bal olarak deiik derecelerde olabilir. Toplumsal atmalar, kiiler aras ilikilerde tutarszlk, evlilik sorunlar, i ve okul performansnda dalgalanmalar ou hastann ortak sorunudur. Hipomanik ve depresif dnemlerde ilikiler normal gibi grnse de, mikst epizodlarda hastalar genellikle dezorganize olur ve atma yaratan sosyopatik davran bozukluklarnn ou irritabilitenin belirgin olduu mikst dnemlerde gerekleir. Baz siklotimik hastalarda retkenlik, liderlik, sosyal hayat ve politikada girikenlik, enerji art, keskin dnce, etkileyici konuma, kendine gven, az uyku ile uzun alabilme gibi zellikler olmas ve baarnn yakalanmas mmkndr. Siklotimide grlen bipolaritenin, yetenekle birletiinde sanatsal etkinliklerde baar konusunda yararl olduunu ileri sren grler bulunmaktadr. Depresyondaki bireyin olaylar ayrntl olarak gzleyecei ve hipomanide iken retecei varsaylmaktadr. Ya da tekrarlayc depresyon dnemlerinde ortaya kan kendine gven konusundaki phelerin, uyarc rol oynayarak, hipomanik dnemlerdeki abay tetikledii ve bunun sanatsal retkenlikte nemli olduu ileri srlmektedir. Siklotimik bozukluktaki kaotik yaam deneyimlerinin sanat iin bulunmaz bir kaynak olduu da bir dier grtr. Hipomani dnemlerinde igr ve distraktibilitenin manide olduu kadar bozulmad ve bu hastalarn baarl olabilecei bir gerektir. Ancak bu durum snrl saydaki hasta iin geerlidir ve ou hastada belirtiler ilevsellii bozacak ve tedavi gerektirecek iddettedir (Sadock ve Sadock 2000).
DUYGUDURUM DZS 2001;5:241-246

SKLOTMK BOZUKLUK

Siklotimik hastalarnn nemli bir blm depresif yaknmalarla bavurmaktadr. Antidepresan uygulanan siklotimik bozukluklu hastalarn yaklak %40-50'sinde hipomani ya da mani ortaya kma riski bulunmaktadr (Akiskal ve ark. 1995, Altshuler ve ark. 1995). Bu nedenle, siklotimik bozukluk phesi uyandran hastalarda belirtilerin kayt edilmesi, leklerden yararlanlmas, hastalarn en azndan balangta sk aralklarla kontrollere arlmas ve yknn ayrntl biimde deerlendirilerek tan konmas tedavinin doru ynlendirilmesi bakmndan nemlidir. SEYR Siklotimik bozukluk genellikle ergenlikte ya da gen erikinlikte balar. Balang yava seyirli ve sinsidir. Hastalarn bir ksmnda dakikas dakikasna uymayan, hassas ve hiperaktif bir premorbid kiilik yaps tanmlanabilir. Siklotimik bozukluk devaml ya da ksa sreli remisyon dnemlerinin olduu epizodik bir seyir izler. Kronik bir hastalktr ve olgularn yaklak 1/3'nde bipolar bozukluklar ortaya kar. Daha ok bipolar II iin risk oluturduu kabul edilmektedir (Akiskal ve ark. 1995). Bir ksm hastada ise major depresyon ataklarnn grlmesi mmkndr. Major depresif epizodlar ncesinde genellikle hipomanik bir atak vardr ve major depresyon dzeldikten sonra yine siklotimik belirtiler devam eder. Bipolar bozukluklarn ve major depresyonun eklenmesi tedaviyi gletirir. Baz olgularda tam iyilemeler grlebilirse de tedavi edilmediinde genellikle mr boyu devam eder (Tasman ve ark. 1997). AYIRICI TANI Normalde de duygudurum dalgalanmalar olabilir ancak bu deiiklikler siklotimideki kadar belirgin ve srekli deildir. Normal coku ve sevin siklotimiyle kartrlmamaldr. Normal coku ve sevin bir nedene baldr ve yeni bir neden olmadka tekrarlamaz. Baz kiilik yaplarnda baskn duygudurum zellikleri bulunabilir. rnein; depresif kiilikler kolayca hznlenir, hipertimik kiiler kolayca neelenir, siklotimik hastalar ise kolayca duygudurum dalgalanmalar gsterir. Hipertimide ve bipolar II bozuklukta da hipomani grlebilir. Hipertimi bir kiilik yapsdr ve hareketlerde canllk, kolay neelenme, bilisel fonksiyonlarda iyilik gibi zellikler tar. Doutan beri var oluu ve nedensiz depresif dnemlerin
DUYGUDURUM DZS 2001;5:241-246

bulunmayyla siklotimik bozukluktan ayrlr. Bipolar II'deki hipomani genellikle depresyon ataklarndan sonra gelen, ksa sreli ataklar eklindedir ve siklotimik bozukluktaki gibi ksa aralklarla tekrarlayc bir zellik tamaz. Sk dngl bipolar bozukluklar, duygudurum epizodlarnn mani, mikst epizod ya da major depresyon ltlerini karlayacak iddet ve srede olmasyla siklotimik bozukluktan ayrlr. Kortikosteroidler, bronkodilatrler, vazokonstrktif ajanlar, alkol, kokain ve halusinojen gibi psikoaktif maddeler duygudurum deiikliklerine neden olarak ayrc tanda glkler oluturabilir. pheli olgularda 1 aylk bir arnma dneminden sonra hasta yeniden deerlendirilmelidir. zellikle ileri yalarda ortaya kan ve atipik zellikler tayan olgularda dier tbbi durumlara bal duygudurum bozukluu (rnein; multiple skleroz, hipertiroidi) akla gelmelidir. Siklotimik bozukluk borderline kiilik bozukluundaki duygudurum deiiklikleri ile kartrlabilir. Borderline kiilik bozukluunda siklotimik bozukluk bulunma orannn dier kiilik bozukluklarndaki oranlardan yksek olduu (%10-20) ve ayrc tannn ok zor olabilecei bildirilmektedir (Levitt ve ark. 1990). Borderline kiilik bozukluunda gzlenen idealizasyon ve devalasyonla belirgin obje ilikileri, kimlik karmaas, zellikle kendine zarar verici impulsif davran bozukluklar, kronik boluk hissi, uygunsuz fke ve fke kontrol sorunlar gibi dier belirtilerin varl ayrc tanda yardmcdr. Her iki tannn ltlerinin de karland durumlarda komorbid tan dnlmelidir. Ayrc tannn zellikle g olduu erikin tipi dikkat eksiklii hiperaktivite bozukluunda metilfenidat uygulanarak bir sonuca ulalmaya allabilir. Metilfenidatn klinik yarar salamas dikkat eksiklii, belirtileri arttrmas siklotimik bozukluk lehinedir. TEDAV Siklotimik bozukluun tedavisinde ilk tercih edilecek ilalar miza stabilizatrleridir. Hipomanik ataklarn alevlendirme riskinden dolay antidepresan tedavilerden kanlmaldr. En ok lityumla ilgili almalar varsa da karbamazepin ve valproat da tedavide yararldr. Lityum kan dzeyi 0.7-1.0 mEq/L dzeyinde tutulmal ve tedavi mr boyu
245

CANSEVER A, ZAHN A.

srdrlmelidir. Lityum kullanan hastalarn yaklak %60' tedaviden yarar grmektedir (Akiskal ve ark. 1979). Farmakolojik tedavilerle birlikte hastalk belirtilerine ve duygudurum dalgalanmalarna kar igr gelitirmeye, hipomani epizodlarnda gerekleen olumsuzluklarn sonularn dzeltmeye ve baa

kma mekanizmalarn gelitirmeye ynelik bireysel psikoterapi giriimleri tedavinin deerini arttrabilir. Ayrca destekleyici, eitici ve tedavi edici grup ve aile tedavilerinin de yararl olduu bildirilmektedir. Psikososyal tedavilerin, farmakolojik tedaviye uyumu artrmas bakmndan ayr bir nemi vardr (Sadock ve Sadock 2000).

KAYNAKLAR
American Psychiatric Association (1980) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3. Bask (DSM-III), Washington DC. American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. Bask (DSM-IV), Washington DC. s.363-366. Akiskal HS, Djenderedjian AH, Rosenthal RH ve ark. (1977) Cyclothymic disorder: Validity criteria for inclusion in the bipolar affective group. Am J Psychiatry, 134: 1227-1233. Akiskal HS, Downs J, Jordan P ve ark. (1985) Affective disorders in referred children and younger siblings of manic depressives. Arch Gen Psychiatry, 42: 996-1003. Akiskal HS, Khani M, Scott-Strauss A ve ark. (1979) Cyclothymic temperamental disorders. Psychiatr Clin North Am, 2: 527. Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ ve ark. (1995) Switching from 'unipolar' to bipolar II. An 11-year prospective study of clinical and temperamental predictors in 559 patients. Arch Gen Psychiatry, 52: 114-123. Altshuler LL, Post RM, Leverich GS ve ark. (1995) Antidepressant-induced mania and cycle acceleration: A controversy revised. Am J Psychiatry, 152: 1130. Brieger P, Marneros A (1997) Dysthymia and Cyclothymia: Historical origins and contemporary development. J Affective Disord, 45: 117-126. Depue RA, Slater JF, Wolfstetter-Kausch H ve ark. (1981) A behavioral paradigm for identfying persons at risk for bipolar depressive disorder: A conceptual framework and five validation studies. J Abnorm Psychol, 90: 381-437. Dunner DL, Gershon ES, Goodwin FK (1976) Heritable factors in the severity of affective illness. Biol Psychiatry, 11: 31-42. Fichtner CG, Grossman LS, Harrow M ve ark. (1989) Cyclothymic mood swings in the course of affective disorders and schizophrenia. Am J Psychiatry, 146: 1149-1159. Gelder M, Gath D, Mayou R ve ark. (1996) Oxford Textbook of Psychiatry. 3. Bask, New York, Oxford University Press, s.117118. Gle C, Krolu E (1997) Psikiyatri Temel Kitab, 1. Cilt, Ankara, s.435-437. Howland RH, Thase ME (1993) A comprehensive review of cyclothymic disorder. J Nerv Ment Dis, 181: 485-493. Klein DN, Depue RA, Slater JF (1985) Cyclothymia in the adolescent offspring of parents with bipolar affective disorder. J Abnorm Psychol, 94: 115-127. Levitt AJ, Joffe RT, Ennis J ve ark. (1990) The Prevalence of cyclothymia in borderline personality disorder. J Clin Psychiatry, 51: 335-339. Sadock BJ, Sadock VA (2000) Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7. Bask, Philadelphia, USA., Williams and Wilkins, s.1361-1364. Tasman A, Kay J, Lieberman JA (1997) Psychiatry. 1. Cilt, Philadelphia, USA., s.967-968.

246

DUYGUDURUM DZS 2001;5:241-246