PSİKİYATRİK ACİLLER

Dr Öğr.Üyesi Fatma Tuygar Okutucu

AÜTF Psikiyatri Anabilim Dalı
Psikiyatrik aciller

 Acil psikiyatride zor durumlar

İntihar (Suisid)
Saldırgan hasta
 Major psikiyatrik bozuklukların acil değerlendirme ve tedavisi;
1. Depresyon
2. Bipolar affektif bozukluk
3. Şizofreni
4. Anksiyete bozuklukları
5. Kognitif bozukluklar (demans)
6. Dissosiyatif bozukluklar
7. Konversiyon bozukluğu
8. Mental retardasyon
9. Davranım bozuklukları
 Tıbbi psikiyatrik acil
Deliryum

 Alkolle ilişkili acil durumlar

-Alkolü bırakma sendromu
-Deliryum tremens
-Alkol intoksikasyonu

 Antipsikotik ilaçların yan etkileri-EPS

 Katatoni

En sık konulan tanılar;

 Duygudurum Bozukluğu ( Depresif bozukluk ve Manik atak)

 Şizofreni
 Alkol bağımlılığı
Psikiyatrik acile başvuran K=E, bekarlarda başvuru
daha fazla
Özkıyım düşüncesi ya da planı %20, saldırgan hasta
%10 görülmektedir.
Psikiyatrik acil bir durumla başvuranların %40’ı
hospitalizasyon gerektirmektedir.
Acil tıp şartları genellikle baskıcı ve kalabalık ortamlardır. Hasta
negativist bir tutum sergiliyor, iletişim kurmuyorsa yakınlarından
ya da eşlik eden polis memurundan bilgi alınmalıdır. Görüşme
sırasında tehditkar ya da eleştirel olmadan saygılı bir tutum
içinde olunmalıdır.
Kendini güvene al;

 Hastayla görüşmeden önce hasta hakkında mümkün olduğunca bilgi

alınmalı.

 Saldırgan bir tutum sergileme olasılığına karşılık temkinli olunmalı.

 Görüşme odasında güvenli bir yere oturmalı.

 Görüşme odasında hastanın saldırma aracı olarak kullanabileceği nesneler

olmamalı.

 Gerekirse görüşme odasında yardımcı personel bulunmalı.

 Hastayla işbirliği kurmaya çalışılmalıdır.

Olabilecek zararı-yaralanmayı önle;

Hastanın davranışları bakımından kendisi ve çevresi için

zararlı olup olmadığı belirlenmeli,
Risk sözkonusu ise davranışlarını kontrol etmesi gerektiği
yönünde uyarılmalı,
İletişim kurulamıyorsa gereğinde tespit edilmeli ve ilaçla
müdahale edilmelidir,
Tespit edilen hasta takip edilmeli ve vital bulguları açısından
izlenmelidir.
SİSTEMİK Mİ PSİKİYATRİK Mİ ?

 >40 yaş veya <12 yaş

 Ani başlangıç
 İlk atak
 Dalgalı seyir
 Algısal bozukluklar –görme, koku halüsünasyonları
 Bilinen sistemik ya da nörolojik hastalık (bilinç kaybı, nöbet, kafa travması,
başağrısı paterninde değişiklik, görmede değişiklik)
 Azalmış uyanıklık, dezoryantasyon, bellek, dikkat ve konsantrasyonda azalma
 Konuşma, hareket, yürüyüş bozuklukları
 Anormal vital bulgular
 İnkontinans
 Komplike olmuş ilaç tedavisi
 Alkol veya ilaç kullanımı
 Psikiyatrik öykünün olmaması
 İNTİHAR (ÖZKIYIM)
Son 50 yılda dünya genelinde intihar oranı %60 oranında
artmıştır.
Günümüzde 15-44 yaş arasındaki popülasyonun en önemli 3.
ölüm nedenidir.
Görülme sıklığı K/E=4/1, tamamlanmış intihar K/E=1/4
görülmektedir.
İntihar girişimleri açısından yaşlılar gençlerden daha düşük oran
gösterirken, tamamlanmış intihar açısından daha yüksek oran
gösterirler.
Risk Faktörleri

Irk;
 Beyaz/beyaz olmayan=2/1
Medeni hal;
 Bekar/evli=2/1
 Dul-boşanmış kişilerde bekarlardan daha da yüksek
Meslek;
 İş sahibi olma intihara karşı koruyucu bir faktördür. Meslek gruplarında profesyoneller
özellikle doktorlar en yüksek riske sahiptir.
Fiziksel sağlık;
 Önceden alınmış tıbbi tedavi ve bakım intihar riskini artırır
Cinsiyet
 Erkekler kadınlara göre ateşli silah, ası, yüksekten atlama gibi daha agresif yöntemler
kullanırlar.
Ruh sağlığı
 İntihar eden ya da intihar girişiminde bulunan kişilerin %95’i bir ruhsal
bozukluk tanısı almıştır.
 Depresif bozukluk %60-70
 Alkol bağımlılığı %15
 Şizofreni %10
 Demans-deliryum %5
 Madde kullanımı , panik bozukluk yardımcı etken

Psikiyatrik hastaların intihar riski psikiyatrik olmayan hastalara göre 3-12 kat
daha yüksektir.
Önceki intihar davranışı;
İntihar girişiminde bulunanların %40’ında daha önceden
başvurulmuş intihar girişimi olduğu gösterilmiştir.
İlk intihar girişiminden sonraki 3 ay içinde ikinci girişim riski çok
yüksektir.
İntihar girişiminde bulunanların %50’sinin son 2 hafta içerisinde bir
doktora başvurduğu çalışmalarla gösterilmiştir.
Kalıtım;
 İntihar ailesel yatkınlık gösterir.
Yüksek risk
>45 yaş
Erkek
Boşanmış ya da dul olmak
İşsiz
Çatışmalı kişilerarası ilişki
Karmaşık aile geçmişi
Kronik hastalık öyküsü
Ağır depresyon, psikoz, kişilik bozuklukları, madde kötüye kullanımı
Sık, yoğun intihar düşüncesi
Birden çok girişim
Planlanmış, kurtarma olanaksız, öldürücü yöntem ile girişim
Zayıf sosyal uyum
Düşük risk
<45 yaş,
Kadın,
Evli,
İş sahibi olma,
Düzenli kişilerarası ilişki,
Düzgün aile yapısı,
Normal kişilik yapısı ve alkol kullanımının olmaması,
Sık olmayan geçici intihar düşünceleri
İlk girişim, impulsif girişim
Sosyal uyumu iyi
İlgili aile
İntihar girişiminde bulunmuş ya da intihar düşüncesi
olan hastayı değerlendirirken intihar için risk
faktörlerini bilmek gerekir. Hiçbir hasta , iyi tanınan ve
önceden birçok girişimi olmuş hasta bile olsa acil servis
ekibi tarafından yeterince değerlendirilmeden, riskli
değildir diye taburcu edilmemelidir.
İntihar girişimi ile başvuran hastada intihar düşüncesinin
ciddiyetini gösteren durumlar;
Teşebbüsün ölümcüllüğü ( ölümcüllük kavramı hastanın
değerlendirmesine göre olmalıdır)
Hastanın eylemi çevre tarafından fark edilme çabası
Teşebbüs sırasında yakınlarına haber verme
Ateşli silah kullanma
Hasta hekim ile görüşürken;
İyi bir hasta- hekim ilişkisi kurmalı, onu anlamaya, ona ulaşmaya
çalışmalı, terkedilmediği, değer verildiği duygusunu yaşatmaya
çalışmalı, hasta ile güç denemesine girmemeli ve her türlü intihar
girişimini ciddiye almalıdır.
Acil şartlarında etkin bir farmakolojik tedavi yoktur. Taburcu
edilirken mümkün olduğunca fazla ilaç reçetelemekten
kaçınılmalıdır. Klinik açıdan gerekli görülüyorsa birkaç adet ilaç
verilebilir. Psikiyatri polikliniğine yönlendirilir. Hastanın tedavisi
onu uzun süre takip edebilecek kişi tarafından sürdürülmelidir.
Hastaneye yatış endikasyonları;

Majör psikiyatrik bozukluk (ör; psikoz) varsa,

Girişim önceden tasarlanmış ve öldürücülüğü yüksekse,
Kurtarılmaktan kaçmak için önlem almışsa,
Devam eden plan ve niyet varsa,
Sağ kaldığı için yakınıyorsa,
Katkıda bulunan tıbbi rahatsızlık varsa (kanser, nörolojik
hastalıklar),
Acil serviste takibi uzun sürecek alkol ya da ilaç intoksikasyonu
varsa,
Ayaktan takip imkanı yoksa,
Aile ve sosyal desteği yetersiz ise.
ŞİDDET DAVRANIŞI

Etiyolojide birçok hastalık yer alır;

Duygudurm bozuklukları
Alkol –madde kullanımı
Psikotik bozukluklar
Deliryum-demans ile ilişkili akut konfüzyonel durumlar
Dissosiytif bozukluklar
Travma sonrası stres bozukluğu
Genel tıbbi durum
Şiddet ile ilişkili risk faktörleri

Geçmişte şiddet öyküsü,

Ailesinde şiddet öyküsü,
Antisosyal ve borderline kişilik özelliklerinin olması,
Dürtü denetim sorunlarının olması,
Başka birini yaralama veya öldürme düşüncesini dile
getirmesi,
Demans ,deliryum, alkol-madde intoksikasyonu gibi
durumların varlığı
Şiddet davranışı gösteren hastaya yaklaşım;

-Görüşme sırasında güvenlik koşulları mutlaka

sağlanmalıdır.
-Tedavideki hedef hastayı sakinleştirmek ve kendisine ve
çevresine zarar vermesini engllemek olmalıdır.
 -Sorulan sorular altta yatan nedeni anlamaya ve şiddet
içerikli bir davranışın gelişip gelişmeyeceğini öngörmeye
yönelik olmalıdır.
-Sözel iletişim ile hasta sakinleştirilmeye çalışılsa da
genellikle fiziksel müdahale ya da ilaç gerekli olur.
Antipsikotik ilaçlar ve benzodiazepinler tek başına ya da kombine
kullanılır.
Oral almayan hasta için parenteral formlar uygulanır. Atipik
antipsikotiklerin yeni formları( ağızda eriyen formlar) (zyprexa
velotab gibi) kullanılabilir.

Haloperidol amp (norodol amp)

Zuklopentiksol amp (Clopixol acuphase)
Klorpromazin amp (largactil amp)
Ziprasidon amp (zeldox amp)
Olanzapin amp (zyprexa amp)

Gerekli görülürse tespit edilebilir. Tespit edilen hasta yakından takip

edilmeli ve vital bulgular açısından izlenmelidir.
PANİK ATAK HASTASINA ACİL YAKLAŞIM

 Panik atak ciddi anksiyete semptomları ve somatik yakınmalarla acile

başvurabilir.
 Birçok tıbbi durumla ilişkili olabilir; hipertiroidizm, hipoglisemi, KAH, karsinoid
sendrom, feokromasitoma,ilaç intoksikasyonu
 Ayrıca depresyon, şizofreni anksiyete bozukluklarıın belirtisi olarak da ortaya
çıkabilir.
Sistemik durumlar dışlandı ve hasta panik atak öyküsü veriyorsa;
Sakin bir ortamda panik atağı başlatan stresörler araştırılır.
Mevcut durumun psikiyatrik bir tablo olduğu anlatılarak hasta
rahatlatılmaya çalışılır.
Hastanın belirtilerine yönelik benzodiazepinler önerilebilir.
Uzun süreli tedavi için psikiyatri uzmanına yönlendirilir.
 TRAVMA SONRASI STRESS BOZUKLUĞU(TSSB) HASTASINA ACİL
YAKLAŞIM
TSSB hastaları uykusuzluk, flash backler, girici
düşüncelerle acile başvurabilirler.
Komorbid durumlar ekarte edilir,
Otonomik belirtiler çok fazla ise beta-blokerlar verilebilir.
KONVERSİYON BOZUKLUĞU HASTASINA ACİL YAKLAŞIM

Öncelikle organik etiyoloji dışlanır. Hastayla uygun

ortamda empatik bir görüşme yapılır. Uzun dönemli
tedavisi için psikiyatri uzmanına yönlendirilir.
 EPİLEPTİK NÖBET
 en çok 1-2 dk sürer
 herhangi bir yerde birdenbire tehlikeli
şekilde düşebilir.
 idrar kaçırma olabilir
 yaralanma , dil ısırma olabilir
 herhangi bir saatte, uykuda olabilir
 ani bilinç kaybı olur
 nöbet sırasında ağrılı uyarana yanıt
yoktur.
 Kornea refleksi alınamaz, patolojik
refleksler vardır.
 Nöbet ardından konfüzyon ve uyku hali
görülür.
 EEG genellikle bozuktur.
KONVERSİYON NÖBETİ
 10-20 dk-saatler sürebilir
 Yer-zaman seçimi olur, düşüş tehlikeli değildir.
 İdrar kaçırma olmaz
 Dil ısırması olmaz, ellerini ,dudaklarını
ısırabilir.
 Nöbet pskolojik bir stressten sonra gelişir
 Bilinç yitimi olmaz, çevrede konuşulanları
anlar, anımsayabilir
 Genellikle ağrılı uyaranlara yanıt alınır.
 Kornea refleksi alınabilir
 Patolojik refleks alınmaz
 Nöbetler ağlamalar ve sıkıntılı bir durumla ve
hareketlerle sona erer.
 EEG genellikle normaldir
 AKUT PSİKOTİK REAKSİYONLAR

Psikotik reaksiyonlar, şizofreni, mani nöbeti, depresif nöbet, deliryum,

demans gibi psikiyatrik tablolarda görülebileceği gibi ilaç alımının
sonucu olarak da görülebilir.

Psikotik belirtilerin organik zemini;

-FM, anamnez ve idrar ve kan tetkikleri ile dışlanmalıdır.

Şizofreni, şizofreniform ve mani nöbeti tanısı düşünürsek;
 Hızlı müdahale
 Hastaları sakinleştirmek için en sık olarak yüksek potensli AP olan
Haloperidol (norodol 5 mg amp) kullanılır.
 Haloperidol hasta sakinleşene kadar yarım-1 saat aralarla 5-10 mg dozlarda
kas içine uygulanır.
 Max 15-50 mg/g haloperidol kullanılması uygundur. Daha yüksek
dozların hastada tedaviye katkı sağlamadığı gibi yan etki riskini de
artıracağı bildirilmiştir.
 Uygulama sırasında ilacın ne olduğu ve ne amaçla yapıldığı açıklanmalıdır.
 Uygulama sırasında EPS yan etki gelişirse Biperiden (akineton 2mg/1 ml amp,
akineton 2mg tb) uygulanabilir.
 Klorpromazin (largactil 25 mg amp) uygulanabilir. Ortostatik hipotansiyon ve
epilepsi eşiğini düşürmesi açısından dikkatli olunmalıdır. Yaşlı, mental retarde,
alkol kullanımı olan, epilepsi öyküsü olan hastalarda dikketli olunmalıdır.
 Olanzapin (zyprexa 10 mg amp); max 20 mg/g uygulanır, en fazla 3 gün devam
edilebilir.
 Ziprasidon (zeldox 20 mg amp); en fazla 40 mg/g kullanılır.
 Zuklopentiksol (clopixol acuphase 50 mg amp) Etkisi 3 gün sürer.
 Ağızda hızlı eriyen form

Ozlanzapin; Zyprexa velotab, ozaprin rapid (5-10-15-20 mg)

Risperidon; Risperdal quicklet (1.2.3.4 mg)

 Solüsyon formları

Risperdal sol (1cc)1 mg)

Haloperidol damla (10 damla=1 mg)

 Gerekirse sakinleştirmek amacıyla;

Benzodiazepinler (lorazepam,klonozepam,diazepam) kullanılabilir.

 KATATONİ
Katatoni birçok sistemik (hepatik ensefalopati, ketoasidoz, bazal
ganglion lezyonları) ve psikiyatrik (şizofreni, affektif bozukluklar)
hastalıkta ortaya çıkabilir.

Katalepsi, balmumu esnekliği, negativizm, aralıklı ajitasyon ile

karakterizedir.
Ayrıntılı hikaye ve labaratuvar incelemesi yapılmalıdır.
Sistemik neden dışlanırsa yatırılmalıdır.
ANTİPSİKOTİK İLAÇLARIN YAN ETKİLERİ ;EXTRAPİRAMİDAL
SİSTEM BELİRTİLERİ (EPS)

DİSTONİ
 Anormal haraket ve postüre neden olan akut veya uzun süreli kas kasılmalarıdır.
 Genç erkek hastalar risklidir.
 Genellikle tedavinin başlangıcında (ilk 12-48 saat içinde) görülür.
 Yüksek potensli birinci basamak antipsikotiklerin etkisiyle sıklıkla ortaya
çıkar.
 Akut distonik reaksiyonda; okulojirik kriz, opustotonus, tortikollis, trismus,
laringospazm görülebilir.
Distoninin tedavisinde;
Biperiden 2mg, difenhidramin 25-50 mg, benztropin 2 mg i.v. ya da
i.m. yapılabilir.
Hastanın belirtileri düzelmezse 30 dk. sonra tekrarlanır.
Laringospazm entübasyon gerektirebilir.
 EPS BELİRTİLERİN TEDAVİSİNDE;
ANTİKOLİNERJİKLER Akut Distoni, Parkinsonizm,
Biperiden ,benztropin Akinezi,Akatizi

ANTİHİSTAMİNİKLER
Difenhidramin
Akut Distoni, Parkinsonizm, Akinezi,

DOPAMİN AGONİSTLERİ Parkinsonizm, Akinezi

Amantadin
Akatizi, Tremor
BETA BLOKERLER
Propranolol

ALFA AGONİST Akatizi

Klonidin
Akut Distoni, Akatizi
BENZODİAZEPİNLER
Klonozepam
Lorazepam
NOROLEPTİK MALİGN SENDROM (NMS)

 Tıbbi bir acildir.

 Rijidite, yüksek ateş, CPK yüksekliği, otonomik sinir sitemi belirtileri
(taşikardi,takipne,terleme, kan basıncında labilite), bilinç değişikliği,
lökositoz ile karakterizedir.
 Tüm antipsikotikler neden olabilir.
Risk faktörleri;
 AP dozunun hızlı artırılması,
 Lityumla kombinasyon,
 Dehidratasyon,
 Dopamin agonistlerinin ve antikolinerjik ajanların geri çekilmesi,
 Önceki NMS öyküsü
NMS Tedavisi;

Antipsikotik ilaçlar kesilir.

Vital fonksiyonlar desteklenir.
Kas gevşetici olarak dantrolen 0.8-1 mg/kg İV 6 saatte verilir.
Bromokriptin (dopamin agonisti) EPS belirtiler için verilebilir.
Ajite hastalar için lorezepam uygulanabilir.
Dirençli olgularda EKT uygulanır.
Deliryum

Tıbbi bir acildir.

En önemli belirti bilinç bozulmasıdır. Bilinç bozukluğu kısa
zamanda gelişir ve gün boyu dalgalı seyir gösterir.
Bellek ve yönelim bozukluğu görülür.
Dikkat bozukluğu görülür.
Duygudurum, algı, davranış anomalileri,
Uyku uyanıklık döngüsü değişimleri,
Tremor, asteriksis, nistagmus, koordinasyon bozulması, idrar
inkontinansı görülür.
ETİYOLOJİ;
 MSS patolojileri
 Sistemik patolojiler; KC-böbrek yetmezliği, elektrolit dengesizlikleri vs
 Farmakolojik ya da toksik bir ajanın intoksikasyonu ya da geri çekilmesi

TEDAVİ:
 -Altta yatan etkenin düzeltilmesidir.
 -Antipsikotikler (haloperidol)
 -Kısa yarılanma ömrü olan benzodiazepinler
ALKOL İLE İLİŞKİLİ ACİL PSİKİYATRİK DURUMLAR
Alkol yoksunluğu
Alkol yoksunluğuna bağlı deliryum
Alkol intoksikasyonu
Amnestik bozukluklar
Alkole bağlı psikotik bozukluklar
Alkol ile ilişkili nörolojik ya da diğer tıbbi durumlar (epilepsi,
wernicke ensefalopatisi vs.)
ALKOL YOKSUNLUĞU
Alkol bağımlısı veya uzun süre alkol kullanan kişinin alkolü
bırakması ya da alkol dozunu azaltması sonrası görülür.
Terleme,sinirlilik, algı bozuklukları, epilepsiye kadar
uzanan geniş bir belirti kümesi görülür.
ALKOL YOKSUNLUĞU TEDAVİSİ

Hastanın hidrasyonu sağlanmalı.

100 mg im B1(tiamin) yapılmalı.
Benzodiazepinler verilmeli;
Diazepam 5-20 mg/g, lorezepam (2-10 mg/g) verilir.
 Oral alamıyorsa Diazepam İV yavaş infüzyonla serum içinde
verilir
Mecbur kalmadıkça nöroleptik verilmez.
DELİRYUM TREMENS

Alkolü bıraktıktan ya da kestikten sonraki bir hafta içinde gelişen

deliryum tablosudur.

Tıbbi bir acildir.

Tedavi edilmezse %20-25 mortaldir.

En iyi tedavisi ortaya çıkışın önlenmesidir.

DELİRYUM TREMENSİN TEDAVİSİ

B1 tiamin desteği 100mg/g, takip eden günlerde oral B1 takviyesi

Benzodiazepinler (yerine koyma tedavisi); oral alamıyorsa iv
verilir. Belirtiler kontrol altına alındıktan sonra azaltılarak kesilir.
Diazepam (nerviım 5-10 mg),
Lorezapam (ativan 1-2.5 mg) her 4-6 saatte 2-4 mg
Sıvı-elektrolit desteği sağlanır.
Hipoglisemi giderilir.
Hasta çok ajite ise haloperidol 10-20 mg/g uygulanır.
ALKOL İNTOKSİKASYONU

Belirtiler alınan alkol miktarı ve kandaki alkol konsantrasyonu ile

birlikte yükselen beyindeki alkol konsantrasyonuna bağlıdır.
Klinik belirtilere bakarak alınan alkolün miktarını belirlemek ya da
intoksikasyonun düzeyini belirlemek doğru değildir.
Alkol intoksikasyonunu ortaya koyacak olan delil kandaki alkol
konsantrasyonudur.
Kan alkol seviyesi (mg/dl) Etkiler

 30 Gerilimde hafif azalma

 90 İnhibisyonsuz davranış

 100 Kanuni zehirlenme

 150-200 Ağır zehirlenme

 400-500 Şuur kaybı

 600-800 Ölüm
ALKOL İNTOKSİKASYONU TEDAVİSİ

Hasta koma ya da yarı-koma durumunda ise solunum ve dolaşım

işlevleri desteklenir.
Hipoglisemi varsa giderilir.
Sıvı-elektrolit dengesizliği varsa düzeltilir.
Wernicke ensefalopatisini önlemek için B1 (tiamin) iv-im verilir.
Hasta huzursuz ve sıkıntılı ise kısa etkili benzodiazepinler
(lorezepam 2-4 mg) verilir.
Hasta ajite ise ve sedatize etmek gerekiyorsa haloperidol 5-10 mg
verilebilir.