Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde
Yaşamı Tehdit Eden Aciller
Funda GÜMÜŞTAŞa
a
İstanbul Medeniyet Üniversitesi
Tıp Fakültesi,
Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve
Hastalıkları ABD,
İstanbul, TÜRKİYE
Yazışma Adresi/Correspondence:
Funda GÜMÜŞTAŞ
İstanbul Medeniyet Üniversitesi
Tıp Fakültesi,
Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve
Hastalıkları ABD,
İstanbul, TÜRKİYE
funda.gumustas@medeniyet.edu.tr
KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Gümüştaş F. Çocuk ve ergen psikiyatrisinde
yaşamı tehdit eden aciller. Sabuncuoğlu O,
editör. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde Aciller.
1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2021.
p.11-7.
Life-Threatening Emergencies in
Child and Adolescent Psychiatry
ÖZET Çocuk ve ergenlerde ruh sağlığı sorunlarının görülme sıklığındaki artışa paralel olarak, yaşamı
tehdit eden acil durumlarla karşılaşma olasılığı da artmaktadır. Yaşamı tehdit eden aciller arasında ken-
dine zarar verme davranışı, intihar düşüncesi, planı ve/veya girişiminde bulunma çocuk ve ergenlerde en
sık karşılaşılan durumlardır. Ajitasyon tablosuyla başvuran gençlerde olası madde zehirlenmesi veya
yoksunluğu varlığı, akut psikotik atak, duygudurum bozukluğu, deliryum, ilaç reaksiyonu gibi olasılık-
lar akla gelmelidir. Hastanın ve çevrenin güvenliği sağlandıktan sonra, ilk amaç çocuk veya ergenin vital
bulgularının stabilize edilmesi ve ajitasyonun tedavisi olmalıdır. Bu aşamadan sonra nedene yönelik psi-
kososyal ve psikofarmakolojik yaklaşımlarla tedavi sürdürülmelidir.
Anahtar Kelimeler: Çocuk psikiyatrisi; adölesan psikiyatrisi; acil servisler, psikiyatrik; intihar
ABSTRACT With the increase in the prevalence of mental health problems in children and adolescents,
the frequency of life-threatening emergencies is also increasing. Among the life-threatening emergen-
cies, self-injurious behavior, suicidal thoughts, plans and/or attempts are the most common conditions
in children and adolescents. Possibilities such as the presence of possible substance intoxication or with-
drawal, acute psychotic attack, mood disorder, delirium, and drug reactions should be considered in
young people presenting with agitation. After ensuring the safety of the patient and the environment, the
first goal should be to stabilize the vital signs of the child or adolescent and to treat the agitation. After
this stage, treatment should be continued with psychosocial and psychopharmacological approaches.
Keywords: Child psychiatry; adolescent psychiatry; emergency services, psychiatric; suicide
Ç ocuk ve ergenlerde ruh sağlığı sorunları önemli bir morbidite ve mortalite ne-
denidir. Çocukların ve ergenlerin %10-20’sinin bir ruhsal bozukluk veya madde
kullanımı sorunu yaşadığı ve ruh sağlığı sorunları olan altı gençten birinin ge-
rekli tedaviyi gördüğü tahmin edilmektedir.1 Ciddi derecede ruhsal bozuklukları olan
çocukların ise sadece %40 ile %50’sinin bu sorunları için tedavi imkanlarından fayda-
lanabildiği belirtilmektedir.2 Çocuk ve ergen hastalar, en yaygın olanı depresyon, intihar
düşüncesi ve şiddet içeren davranışlar olmak üzere çeşitli psikiyatrik krizler nedeniyle
giderek artan sıklıkta acil servislere başvurmaktadırlar.3
Acil servislere başvuru sıklığı arttıkça ciddi intihar girişimi, akut psikotik atak be-
lirtileri, madde intoksikasyonu veya yoksunluğu, anoreksiya nervoza, deliryum, psiko-
farmakolojik tedavilere bağlı gelişen ciddi ilaç yan etkileri gibi yaşamı tehdit eden acil
durumların görülme oranı da artmaktadır. İntihar, 15 ile 24 yaşları arasındaki gençlerin
üçüncü önde gelen ölüm nedenidir ve ergenlik dönemindeki ölümlerin %12 kadarı inti-
hara bağlanmaktadır.4 Ani başlayan işitsel halüsinasyonlar daha sık olmakla birlikte ha-
lüsinasyonlar, sanrılar, formal düşünce bozuklukları gibi psikotik semptomların ilk
ortaya çıkışı bazen acil servis ortamında görülür. Akut ajitasyon tablosunda acile getiri-
len psikotik hastada birincil endişe verici konu hastanın ve ortamdaki kişilerin güvenli-
11
Funda Gümüştaş
ğidir.5 Aynı şekilde ergen popülasyonu arasında giderek
yaygınlaşan madde kötüye kullanımı, önemli oranlarda
morbidite ve mortalite nedenidir ve sıklıkla diğer psikiyat-
rik bozukluklarla bir arada bulunur. Bir hasta acil servise
akut madde intoksikasyonu ile başvurduğunda, hasta ve
personelin güvenliğini ve tıbbi stabiliteyi sağlamak temel
hedeflerdir. Acil servise anoreksiya veya bulimiyalı bir
çocuk veya ergen başvurduğunda, hastalığın seviyesi daha
şiddetli beklenir, önemli tıbbi veya fiziksel komplikasyon-
larla karşılaşma olasılığı yüksektir. Daha nadir olmakla bir-
likte psikofarmakolojik ilaç tedavilerine bağlı yan etki
olarak gelişen ve fatal seyreden nöroleptik malign sen-
drom, serotonerjik sendrom ve akut distonik reaksiyonlar
gibi tablolarla acil servislerde karşılaşılmaktadır. Çocuk-
larda ve ergenlerde çok çeşitli tetikleyiciler mortalite oranı
yüksek olan deliryum tablosu ile ilişkilendirilmiştir. Bu
derlemede çocuk ve ergenlerde karşılaşılan, yaşamı tehdit
eden acil durumlara ilişkin risk faktörleri, acil servise baş-
vurudaki klinik görünümleri, öncelikli yapılması gereken
müdahaleler ele alınacaktır.
İnTİHAR DÜŞÜncESİ vE GİRİŞİMİ
Ergenlik öncesi dönemde nadir görülmekle birlikte çocuk
ve ergenlerde acil servise başvuruyu gerektiren, yaşamı
tehdit eden durumların başında intihar düşüncesi ve giri-
şimi gelmektedir. Lise çağındaki ergenlerde intihar düşün-
celeri yaygındır, Amerika’da yaklaşık 4 kız ergenden ve 7
erkek ergenden birinin 12 aylık bir dönemde ciddi şekilde
intiharı düşündüğü, 13-19 yaşları arasındaki yaklaşık 2 mil-
yon ergenin her yıl intihara teşebbüs ettiği, bunların
700.000’inin tıbbi yardım aldığı ve 2000 ergenin intihar
nedeniyle yaşamını kaybettiği bildirilmiştir.6 Kırk düşük
ve orta gelirli ülkede yaşayan ergenlerde intihar girişimle-
rinin ortalama 12 aylık yaygınlığı %17,2 olarak hesaplan-
mıştır.7 Genel intihar girişimi sıklığı ve planlı intihar
girişimleri yaşla birlikte artmakta ve kızlarda erkeklere kı-
yasla daha yüksek oranda seyretmektedir.7 Ülkemizde, bir
yıl boyunca başkentte acil komuta merkezine bildirilen 15
yaş üstü intihar teşebbüsü olguları incelenmiştir, olguların
yaklaşık %10’u 15-18 yaş arasıdır ve bu yaş arası olgula-
rın %70’i kız cinsiyettir. Kız ergen olguların binde 8’i, er-
keklerin ise yüzde 5’i tamamlanmış girişimlerdir. İntihar
girişimi yöntemleri incelendiğinde; %77’si ilaç ve kimya-
sal madde zehirlenmesi, %10’u kesici alet yaralanması,
%4’ü yüksekten atlama, %3’ü ası, %2’si ateşli silah ve
%2’si hareketli bir araçtan atlama şeklinde girişimde bu-
lunmuştur.8
İntihar girişiminde bulunan ergenlerin yaklaşık yarı-
sında en az iki yıldır devam eden bir psikiyatrik bozukluk
12
Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde Yaşamı Tehdit Eden Aciller
öyküsü mevcuttur. En sık psikiyatrik tanılar depresyon,
madde kötüye kullanımı ve yıkıcı davranış bozuklukları-
dır.9 Psikoz ve sınır kişilik bozukluğu olan ergenler de in-
tihar riski taşımaktadır.9 Stres-diyatez modeli, intiharın,
psikiyatrik bozukluklardan bağımsız olarak, çevresel stres
faktörleri ve intihar davranışına genetik yatkınlık arasın-
daki bir etkileşimin sonucu olduğunu öne sürmektedir. Se-
rotonin nörotransmiter sistemi ve hipotalamik-hipofiz-
adrenal eksen stres-yanıt sisteminde bozulmalar problem
çözme becerilerinin, bilişsel kontrolün bozulmasına, ka-
ramsarlığa, tepkisel saldırgan tutumlara, intihar düşüncesi
ve davranışına yol açar.10
Önceki intihar girişimi öyküsü, 16 yaşından büyük
olma, düşük eğitim ve gelir düzeyi, duygudurum bozuk-
luğu, madde bağımlılığı öyküsü, ailede psikiyatrik bozuk-
luk geçmişi, ebeveyn ayrılığı, ebeveyn şiddeti, sosyal
desteğin zayıf olması, fiziksel veya cinsel istismar öyküsü,
çocukluk çağı olumsuz yaşantıları, cinsiyetinden hoşnut ol-
mama genel olarak intihar ile ilişkili risk faktörleri arasında
sayılabilir.11 İntihara meyilli diğer hastalara maruz kalma-
nın intihar davranışını akut bir şekilde artırdığına dair hiç-
bir kanıt olmamakla birlikte, ergen yaş grubu bulaşma
etkilerine duyarlıdır, okullarda veya farklı gruplarda toplu
intiharlar görülebilmektedir.9 Video oyunlarının ve inter-
netin günlük 5 saati aşan düzeyde patolojik kullanımı er-
genlerde intihar eğilimi ve depresif belirtilerle ile güçlü bir
şekilde ilişkilidir. İntihar düşüncesi olan ergenler, intiharla
ilgili konularda bilgi almak için internette yaptıkları ara-
malar ile ayrıca risk altındadırlar.12 Romantik ilişki kopuş-
ları şeklinde ilişkisel çatışmalar intihar girişimi açısından
tetikleyicidir.13 Niyet, riskin belirlenmesinde önemli bir ko-
nudur. Tamamlanmış intiharlar için en önemli riskler ise
erkek cinsiyet, bipolar bozukluk tanısı olma, aşırı umut-
suzluk ile birlikte intihar niyetinin yüksek olması, evde
ateşli silah bulundurma, disforik ruh halidir.6
Ergen intihar girişimleri genellikle kasıtlı olmaktan
çok dürtüseldir.9 Ergenler arasında reçetesiz ilaç alımı in-
tihara teşebbüsün en yaygın yöntemidir.6 Analjeziklerle in-
tihar girişiminde bulunma oranı erişkinlere göre yaklaşık 5
kat daha yüksektir.14
İntihar düşüncesi veya girişimi nedeniyle acil servise
getirilen bir ergen hasta öncelikle potansiyel olarak ölüm-
cül madde ve aletlerin bulunmadığı güvenli bir bölümüne
yerleştirilmelidir. İlk değerlendirmenin şefkatli, zamanında
yapılması, ailenin intihar ve acil serviste neler beklenebi-
leceği konusunda bilgilendirilmesi esastır. Acil servis per-
sonelinin intihara yönelik tutumları ve inançları ile hasta
ve aileyle etkileşimlerinin kalitesi ergenlerin ayaktan teda-
viye bağlılığını önemli düzeyde etkilemektedir.15
Funda Gümüştaş
Vital bulgulara, bilinç düzeyine, yönelimine ve sem-
patomimetik, kolinerjik, antikolinerjik, opioid gibi bir tok-
sik sendromun klinik belirtilerine özel dikkat gösterilerek
bir fizik muayene yapılmalıdır. Saç, cilt ve göz değişiklik-
leri, tiroid hastalığı gibi organik bir süreci düşündüren
diğer anormallikler, şayet varsa kesi izleri, yara izleri gibi
önceki intihar girişimlerinin belirtileri, fiziksel ve cinsel is-
tismar ve intravenöz uyuşturucu kullanımından kaynakla-
nan iz işaretleri not edilmelidir. Hastanın eşyaları, intihar
eylemlerinde kullanılabilecek ateşli silah, bıçak ve ilaç gibi
eşyalar için aranmalıdır.
Dikkate alınması gereken laboratuvar değerlendirme-
leri, bir idrar toksikoloji taraması, yutulmasından şüphele-
nilen hastalarda asetaminofen seviyesi, karaciğer enzimi,
serum alkol seviyesi, kızlar için gebelik testini içerir.6
İntihar girişiminde bulunan tüm hastalar için vital bul-
guları stabil hale geldikten, detoksifikasyon süresi tamam-
landıktan sonra, hazır olmaları halinde acil servisten
taburculuk öncesi çocuk ve ergen psikiyatristi konsültas-
yonu istenmelidir. Psikiyatrik bozuklukları, madde kulla-
nımı veya mevcut zehirlenme, önceki çok sayıda ciddi
girişim ve zayıf sosyal destek öyküsü olan, klinisyenlerle
güvene dayalı ilişkiler kuramayan intihara meyilli ergen-
lerin tedavisi bir psikiyatri servisinde yatırılarak sürdürül-
melidir.
Ayaktan tedavi, mevcut girişimden sonra tekrar ölüm
veya kendine zarar verme isteği, düşüncesi ve planı olma-
yan, düşük düzeyde intihar eğilimi göstermiş ve evde güçlü
gözetim ve desteğe sahip ergenler için düşünülmelidir.
Ebeveynin veya sorumlu bakıcının, herhangi bir ateşli si-
lahı veya potansiyel olarak tehlikeli ilaçları derhal evden
çıkarmayı veya güvence altına almayı kabul etmesi önem-
lidir. Ayakta tedavi ortamlarında ergenlerin intihar etmeme
sözleşmesi veya güvenlik sözleşmesi imzalamalarını talep
etmek yaygın bir uygulamadır. Tipik bir intihar etmeme
sözleşmesi, ergen intihar davranışına katılmayacak ve in-
tihar düşüncesi devam ederse birisine (aile üyesi, terapist
veya başka bir yetişkin) söyleyecektir Hekimler hiçbir
zaman yalnızca bu sözleşmelere güvenmemelidir çünkü
yanlış bir güvenlik duygusu sağlayabilir.
Ayaktan veya yatarak uygulanan tedavilerde intihar
düşüncesi ve girişimine neden olan psikiyatrik bozukluk
veya diğer sorunlara yönelik sistemik aile terapisi, bilişsel
davranışçı terapi gibi çeşitli terapi yöntemlerinden fayda-
lanılabilir. Antidepresan ilaçlarla tedavi endike olduğunda
önemlidir.14
Acil serviste bakımı başlatan veya bu bakımı acil ser-
visten taburcu olduktan sonra uzatan müdahaleler, sadece
13
Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde Yaşamı Tehdit Eden Aciller
acil servisten taburcu olduktan sonra başlatılan müdahale-
lere kıyasla intiharla ilgili sonuçlar üzerinde olumlu etki
göstermiştir.4 Ek değerlendirme ve tedavi için takip rande-
vusu ayarlanmadıkça hiçbir ergen poliklinik ortamına ta-
burcu edilmemelidir. Ergen intihar hastaları arasında takip
tedavisi tavsiyesine sık sık uyulmaması nedeniyle, ergene
veya aileye ertesi gün randevu alması için talimat vermek
yeterli olmayacaktır. Hastaya intihar edecek gibi hissetmesi
durumunda arayabileceği bir telefon numarası da verilme-
lidir. Mümkün olduğunda, ayaktan tedavi planına uyulma-
sını sağlamak için taburcu edilen hastalar ruh sağlığı
personeli tarafından telefonla aranmalıdır.6
AKuT PSİKOz
Psikotik bozukluklar, çocuk ve ergenlerde nöropsikolojik
işlevlerin olgunlaşmasında gecikmelere ve psikososyal iş-
levlerde önemli bozulmalara neden olabilirler.16 Halüsi-
nasyonlar, sanrılar, dezorganize davranış ve konuşmalar
veya saldırgan davranışlar gibi psikotik semptomların ilk
ortaya çıkışı ile acil servise başvuru gerçekleşebilir. İyi,
uzunlamasına bir öykü, daha önceden tanınmayan, değer-
lendirilmemiş veya tedavi edilmemiş devam eden, sinsi,
hastalık öncesi değişiklikleri ortaya çıkarabilir. Onlu yaş-
ların sonlarında psikotik hastalık insidansında dramatik bir
artış meydana gelir. Prepubertal çocuklarda nadir olmakla
birlikte psikoz artık bu yaş grubunda daha sık görülmekte-
dir. Görsel ve somatik halüsinasyonlar daha az yaygın ol-
makla birlikte, işitsel halüsinasyonlar vakaların %80’inde
görülür. Sanrılar vakaların %50’sinde mevcuttur, daha az
sistematiktirler. Formal düşünce bozukluğu daha değiş-
kendir ve gelişimsel faktörlerin dikkatli bir şekilde değer-
lendirilmesini gerektirir.5 Katatonik belirtiler daha az
sıklıkta görülür, ancak affektte düzleşme sergileyebilirler.17
Psikozu psikiyatrik bir bozukluk olarak kabul etme-
den önce olası tıbbi ve biyolojik faktörleri dışlamak gere-
kir. Nörolojik ve tıbbi sorunlar da psikotik belirtiler
üretebilir. Bunlar arasında menenjit, ensefalit, serebrovas-
küler travma, subaraknoid kanama, nöbetler, santral sinir
sisteminin metastatik veya birincil tümörleri, hiperglisemi
veya hipoglisemi, tiroid disfonksiyonu, solunum hastalığı-
nın neden olduğu hipoksi, porfiri ve Wilson hastalığı ve
daha birçok organik durum yer alabilir. Buna ek olarak, ya-
sadışı maddelerin kullanımı da psikotik semptomlara neden
olabilir. Dikkatli bir fizik muayene, görüntüleme ve tahlil-
lerle tıbbi araştırma gereklidir.18
Psikozun psikiyatrik nedenleri arasında şizofreni, şi-
zofreniform bozukluk, kısa psikotik bozukluk, sanrısal bo-
zukluk, psikotik özellikli duygudurum bozukluğu,
şizoafektif bozukluk, madde kaynaklı psikotik bozukluklar
Funda Gümüştaş
ve borderline ve şizotipal kişilik bozuklukları gibi kişilik
bozuklukları yer alır.16
Psikotik bir hastanın akut ajite bir durumda ortaya
çıkması durumunda, psikofarmakolojik müdahale veya fi-
ziksel kısıtlama gerekli olabilir. Nöroleptikler, difenhidra-
min, hidroksizin veya bazı durumlarda benzodiazepinler
acil servis ortamında uygulanabilir ve reçete edilebilir.
Hastanın tıbbi durumu, yaşı, ağırlığı ve ilaç tedavisine ön-
ceden yanıt verme öyküsü dikkate alınmalıdır. Hastanın
acil servis ortamında acil güvenliği sağlandıktan sonra ken-
dine ve başkalarına yönelik genel tehlike riski ve tedavisi-
nin devamı için en uygun ortam belirlenmelidir.5 On iki
yaşından önce başlangıç, sinsi seyir, akut ataklarda pozitif
ve negatif semptomların yüksek şiddeti, hastalık öncesi
motor, dil, bilişsel ve sosyal işlevlerde yetersizlikler hasta-
lık seyrinin olumsuz gidişatının göstergeleridir.17
YEME BOzuKluKlARı
Yeme bozuklukları, beden imajında ciddi bozulmalar, aşırı,
sağlıksız veya kısıtlı gıda alım kalıpları ve psikolojik so-
runlarla karakterizedir. Yeme bozuklukları tipik olarak er-
genlik döneminde ve erken yetişkinlikte gelişir ve
kadınlarda daha sık görülür, her yaştan insanı etkileyebilir,
ancak olguların %86’sı 20 yaşından öncedir. Morbidite ve
mortalite riskinin yüksek olduğu bir hastalıktır. Anorek-
siya nevroza için uzun vadeli ölüm oranı %20’dir.19
Yeme bozukluklarının etyolojisine genetik, fizyolo-
jik, psikolojik, çevresel ve sosyal faktörler katkıda bulu-
nur.20 Genetik faktörlerin yeme bozukluğu olan hastalarda
serotonin, endorfin ve norepinefrin seviyelerinde azalmaya
ve bu nedenle depresyona, fiziksel ve duygusal tatminde
ve öğün sonrası doyumda azalmalara yol açtığı düşünül-
mektedir. Artmış kortizol ve vazopressin seviyeleri, genel-
likle yeme bozukluğu olanlarda görülen duygusal sıkıntı
ile ilişkilidir.19 Düşük benlik saygısı, kontrol kaybı, değer-
sizlik hisleri, başa çıkma becerilerinde ve aile ile iletişimde
yetersizlik gibi benzer kişilik özelliklerine sahip olma eği-
limindedirler.21 Yeme bozuklukları, genellikle kişide güç-
süzlük hissi uyandıran travmatik bir yaşam olayının
ardından ortaya çıkar. Önemli sayıda yeme bozukluğu has-
tası, hastalık öncesi aşırı kilolu olma, kilosu konusunda
alay edilme veya sosyal açıdan izole olma hissi yaşarlar.22
Acil serviste anoreksiya veya bulimialı bir çocuk veya
ergen getirildiğinde, mevcut hastalık tablosunun ilerlemiş
olduğu, önemli tıbbi veya fiziksel komplikasyonların or-
taya çıktığı görülür. Hipokalemi, hipokalsemi, hipofosfa-
temi, hiponatremi ve hipomagnezemi gibi elektrolit
anormallikleri sıktır. Kronik kusma ve laksatif ve diüretik
aşırı kullanımdan kaynaklanan dehidratasyon, hacim azal-
14
Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde Yaşamı Tehdit Eden Aciller
masına, ortostatik hipotansiyon, senkop ve kronik baş ağ-
rılarına neden olabilir. Metabolik alkaloz sık görülen bir
bulgudur.19 Anoreksiya nervozada kardiyovasküler komp-
likasyonlar sıktır. Anoreksiya nervoza hastalarında kan
akım hızında azalma, yüksek kolesterol düzeyi, bradikardi,
üfürümler ve hipotansiyon görülür. QT aralığının uzaması
dahil olmak üzere hem anoreksiya nervoza hem de buli-
miya nervozada EKG değişiklikleri meydana gelir; hayatı
tehdit eden aritmiler de görülmektedir. Kalp kası kütlesi
kaybı, QRS amplitüdünde azalma ve T dalgası değişiklik-
leri olarak ortaya çıkabilir. Kardiyomiyopati sık görülen
bir bulgudur ve hipofosfatemiye sekonder olarak hızlı aşırı
beslenmeden ve açlıktan kaynaklanan kas kaybından kay-
naklanabilir.23 Kusmanın olmadığı hastalarda bile spontan
pnömotoraks ve pnömomediastinum gözlenmiştir. Kus-
manın eşlik ettiği vakalar genellikle boğaz ağrısından şi-
kayet eder ve ölümcül bir komplikasyon olan özefagus
laserasyonları tanımlanmıştır. Gastrointestinal kanama, şid-
detli kabızlık, akut pankreatit acil servis başvurusunu ge-
rektiren diğer gastrointestinal komplikasyonlardır.19
Anoreksialı hastalar lökopeni, hafif anemi, trombositopeni,
düşük veya normal serum albümini, yüksek kolesterol ve
karoten düzeyi, pernisiyöz anemiye yol açan B12 vitamini
eksikliği gibi ilginç bir hematolojik profile sahiptir. Şid-
detli anoreksiyada kemik iliği atrofisi yaşamı tehdit eden
anemiye neden olur. Serum çinko ve bakır düzeyinde dü-
şüklük sıklıkla gözlenir, yara iyileşmesini ve tat keskinli-
ğini bozabilir.19 Östrojen seviyeleri genellikle anoreksik
kadınlarda düşüktür, bu da amenore, kısırlık, kemik yo-
ğunluğunda azalma ve cinsel organların matürasyonunda
gecikme ile sonuçlanır.24 Tiroid fonksiyonu bozulabilir. Be-
yinde ventriküllerde genişleme, psödoatrofi şeklinde yapı-
sal değişiklikler görülebilir, kilo alımının sağlanması ile
beyindeki yapısal değişiklikler düzelir. Nöbetler, düşünce
sürecinde bozulmalar ve periferik nöropati ciddi düzeyde
malnütrisyon ile ilişkilidir.19
Yeme bozukluklarından kaynaklanan erken ölüm ge-
nellikle daha önce tartışılan tıbbi komplikasyonlardan veya
intihardan kaynaklanır. Ölümün ne zaman yakın olacağını
tahmin etmek zordur, çünkü çoğu ani kalp durmasından
ölür; bununla birlikte 4 haftada 15 kilodan fazla ani, hızlı
kilo kaybı, senkop epizodları, nöbetler, şiddetli bradikardi,
günde 400 cm3’ten daha az idrar çıkışı ile kendini gösteren
böbrek fonksiyon bozukluğu, disritmiler, şiddetli dehidra-
tasyon, tetani veya egzersiz toleransında hızlı azalma, eg-
zersize bağlı göğüs ağrısı acil tıbbi müdahale ihtiyacını
yansıtır.25
Anoreksiyalı hastaların %73’ünde ve bulimialı has-
taların %60’ında sıklıkla eşlik eden depresyon, anksiyete
Funda Gümüştaş
ve kişilik bozuklukları gibi psikiyatrik durumlar mevcut-
tur. Hastaneye yatış endikasyonları arasında şiddetli dep-
resyon, intihar eğilimi, tıbbi komplikasyonlar ve ideal
vücut kütlesinin %20’si veya daha fazlasında kilo kaybı
yer alır.5 Yeme bozukluğu olan ergenlerin hastanede teda-
visi, deneyimli bir tıbbi kadro, beslenme, ruh sağlığı ve
hemşirelik ekibi, standartlaştırılmış yeniden beslenme pro-
tokollerine ve kardiyak monitorizasyona erişim gerektirir.
Tıbbi olarak hastaneye kaldırılmanın birincil amacı, bes-
lenme rehabilitasyonu yoluyla fizyolojik stabiliteyi gü-
venli bir şekilde yeniden sağlamaktır. Hipofosfatemi, kalp
durması ve deliryum dahil olmak üzere çeşitli metabolik
ve klinik özelliklerle karakterize olan yeniden beslenme
sendromuna neden olabileceğinden bu sürece dikkatle
yaklaşılmalıdır.26
Grup terapisi, aile terapisi, bilişsel-davranışçı terapi
ve kendi kendine yardım gibi psikoterapi yöntemleri hem
yataklı hem de ayaktan tedavi merkezlerinde sıklıkla kul-
lanılmaktadır. Seçici serotonin geri alım inhibitörleri gibi
antidepresan ilaçlar genellikle bulimiayı tedavi etmek için
kullanılır, normal kiloya ulaşan hastalarda nüksetmeyi ön-
lemeye yardımcı olabilir. Anksiyolitikler ve atipik antipsi-
kotik ajanlar anoreksiklerde faydalı olabilir.19
AlKOl vE MADDE KöTÜYE KullAnıMı
Ergenlik döneminde ruh sağlığı sorunları nedeniyle acil
servise yapılan başvuruların %15’inin madde kötüye kul-
lanımı nedeniyle olduğu bildirilmiştir.27 Madde kullanı-
mına başlama genellikle 7. ve 10. sınıflar arasında
gerçekleşir ve lisenin birbirini izleyen her yılında oran
artar. Daha büyük yaş ve erkek ergenlerin madde bağımlı-
lığı ile ilgili durumlar için acil servise başvurusu daha sık-
tır.28 Geç ergenlik döneminde, maddelere daha fazla erişim
ve ebeveynlerden daha fazla bağımsızlık, madde kullanımı
veya kötüye kullanım riskinin artmasına katkıda bulunur.
Uyuşturucu bir madde ile ilgili algılanan risk durumu, sos-
yal olarak onaylanma ihtiyacı ve yaşanılan sosyal ortamda
madde kötüye kullanımının yaygınlığı madde kullanımı-
nın belirleyicilerindendir.29
Madde kötüye kullanımı önemli oranlarda morbidite
ve mortalite riski taşır ve sıklıkla davranım bozukluğu, kar-
şıt olma karşı gelme bozukluğu, depresyon, anksiyete bo-
zukluğu, bipolar bozukluk, dikkat eksikliği hiperaktivite
bozukluğu, kişilik bozukluğu ve travma sonrası stres bo-
zukluğu gibi diğer psikiyatrik bozukluklarla bir arada bu-
lunur. Alkol ve diğer uyuşturucular, motorlu araç
kazalarına, cinayetlere ve intiharlara neden olur, ergen
ölümlerinde başlıca faktörlerdir. Ergenler daha kısa süreli
madde kullanım geçmişine sahip olma eğilimindedir, bu
15
Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde Yaşamı Tehdit Eden Aciller
nedenle genellikle madde kullanımına bağlı travma
ve/veya aşırı dozdan kaynaklanan acil servis başvuruları
olur.29
Bir hasta acil servise akut zehirlenme ile başvurdu-
ğunda, hastanın ve sağlık personelinin güvenliğini ve has-
tanın tıbbi stabilitesini sağlamak birincil hedeflerdir.
Solunum depresyonu, kardiyak veya nörolojik anormallik-
leri veya akut ajitasyonu olan hastalar hızla değerlendiril-
meli ve yönetilmelidir. Akut zehirlenme ortadan kalktıktan
sonra, herhangi bir komorbid psikiyatrik bozukluğu olup
olmadığını belirlemek ve uygun tedavi önerilerini yapmak
için acil bir psikiyatrik değerlendirmeye geçilebilir.5 Te-
davi için geleneksel kanıta dayalı yaklaşımlar, bilişsel dav-
ranışçı terapi, acil durum yönetimi ve aile temelli terapiyi
içerir. Farmakoterapi ile tedavi açısından alkol (disülfi-
ram, naltrekson, akamprosat), opiatlar (metadon ve bupre-
norfin) ve nikotin (bupropion, nikotin replasmanı)
bağımlılığının tedavisi için onaylanmış ilaçlar ergenler için
uygun olabilir veya olmayabilir. Ergenlerde güvenli kulla-
nımına ve etkinliğine dair bilimsel kanıtların bulunmadığı
farmakolojik tedavilerin kullanımında dikkatli olunmalı-
dır. Özellikle duygudurum bozuklukları olmak üzere, eşlik
eden psikiyatrik bozuklukların farmakolojik tedavisi
madde kötüye kullanımında da düzelmeler sağlayabilmek-
tedir.30
DElİRYuM
Deliryum her yaştan ağır hastalarda ortaya çıkabilen bir bi-
linç bozukluğudur. Deliryumun temel özellikleri arasında
ciddi bir altta yatan durumla ilişki, akut başlangıç, dalgalı
seyir, dikkatsizlik, düşünce bozukluğu ve bilinç değişik-
likleri yer alır. Yatarak tedavi edilen hastaların çocuk ve
ergen konsültasyon-liyezon psikiyatrisi servislerine sevk-
lerinin yaklaşık %10’unu, pediatrik yoğun bakımdan sevk-
lerin %17 ile %66’sını deliryumlu hastalar oluşturmaktadır
ve bu hastalarda %12 ile %29 arasında mortalite oranları
bildirilmektedir.31,32 Çocuklarda ve ergenlerde deliryum
için olası yatkınlık faktörleri arasında küçük yaş, erkek cin-
siyet, önceden var olan ilerleyici bilişsel bozukluk, zeka
geriliği, önceden var olan duygusal ve davranış sorunları,
görme ve işitme kayıpları, fiziksel sağlık sorunları ve ba-
kıcı kaygısı veya yokluğu gibi bakıcı faktörleri yer alır.
Hem genel hastalık şiddeti ölçülerine yansıyan genel fi-
ziksel hastalık yükü hem de uzun süreli hastanede kalış sü-
resi çocuklar ve ergenler arasında deliryum ile
ilişkilendirilmiştir.32 Enfeksiyöz durumlar, ciddi travma,
ameliyat sonrası, otoimmün hastalıklar, nakil sonrası, çe-
şitli kanserler, çoklu organ, solunum veya kalp yetmezliği,
nörolojik bozukluklar, yanık yaralanmaları, ilaçlar, kötüye
Funda Gümüştaş Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde Yaşamı Tehdit Eden Aciller

kullanımı olan maddeler gibi pek çok tıbbi neden çocuk ve
ergenlerde deliryum tablosuna yol açabilmektedir.33 Preo-
peratif anksiyetesi yüksek olan çocuklar ve mizaç olarak
daha duygusal, dürtüsel, sosyal ve çevresel değişikliklere
daha az adapte olabilen çocuklarda deliryumun ortaya
çıkma riski artmaktadır.34
Çocuklarda sinirlilik, duygusal değişkenlik, ajitasyon,
uyku-uyanıklık bozukluğu, semptomlarda dalgalanma be-
lirtilerinin daha sık görüldüğü, konuşma ve bellek kusur-
larının daha az yaygın olduğu bildirilmekle birlikte
deliryum semptomları genel olarak her yaş grubunda ben-
zerlik göstermektedir.32 Önceden edinilmiş becerilerin
kaybı, ebeveyn-çocuk etkileşiminde azalmış göz teması ve
diğer gelişimsel gerilemeler çocukluk dönemi deliryu-
munda görülebilmektedir.32
Deliryumun tedavisinde altta yatan nedenlere yöne-
lik girişimlerin yanı sıra hem psikososyal hem de farma-
kolojik müdahalelerin kullanılması önerilmektedir.31
Ebeveynlerin sürekli varlığı, rahatlatıcı, tanıdık müzik ve
fotoğraflar, çocukların en sevdiği oyuncakları ve ebeveyn
bilgilendirme broşürleri aynı zamanda deliryumun gelişi-
mini önleyici psikososyal müdahaleler arasındadır. Belirgin
ajitasyonu olan çocuklarda, intravenöz olarak haloperidol,
daha az akut durumlarda ağızdan risperidon, olanzapin
veya ketiapin gibi atipik bir antipsikotik ajan kullanımı ter-
cih edilebilir.32
nöROlEPTİK MAlİGn SEnDROM
Nöroleptik malign sendrom (NMS), antipsikotik ilaçlarla
tedavinin nadir, ancak potansiyel olarak ölümcül bir komp-
likasyonudur ve şiddetli kas rijiditesi ve hipertermi geli-
şimi ile karakterizedir. Bu temel semptomlara terleme,
disfaji, titreme, inkontinans, konfüzyondan komaya kadar
bilinç düzeyi değişiklikleri, mutizm, taşikardi, kan basıncı
değişiklikleri, lökositoz ve yüksek kreatin fosfokinaz
(CPK) düzeyi belirtilerinden 2 veya daha fazlası eşlik eder.
Atipik antipsikotik ajan ile tedavi edilen 23 NMS’li çocuk
ve ergen vakayı içeren bir araştırmada, çocukların yalnızca
%39’unda hipertermi ve rijidite bir arada görülmekte,
NMS için en az tanı kriterleri karşılanmaktadır, olguların
hepsinde CPK düzeyi yüksek bulunmuştur. Çocukluk dö-
nemi NMS’de kanda CPK düzeyi yüksekliğinin bu hasta-
lığın ayırt edici özelliği olabileceği düşünülmektedir.35
Erişkinlerle benzer şekilde çocuklarda da antipsikotik ajan-
ların düşük dozlarıyla ve tedaviye başlandıktan hemen
sonra ile yaklaşık iki ay kadar sonra NMS gelişebilmekte-
dir, ortalama tedavinin 8. ile 16. gününde NMS geliştiği
gösterilmiştir.35 Erkeklerde daha sık görülmektedir. Atipik
antipsikotik ilaçlarla çocukları tedavi ederken, özellikle
duygudurum bozukluğu olan kızlarda ve psikotik bozuk-
luğu olan erkeklerde NMS teşhisi olasılığının dikkate alın-
ması gerekir. Potansiyel vakalarda antipsikotik ilaçların
hemen kesilmesi gerekir. Bromokriptin NMS’li çocuk ve
ergen olgularda etkin bulunurken, dantrolenin semptomla-
rın süresini kısaltıcı etkisi gösterilmemiştir, tedavi alanında
ileriki çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.35
SEROTOnİn SEnDROMu
Seçici serotonin geri alım inhibitörleri gibi serotonerjik ilaç-
ların artan kullanımı nedeniyle, acil servis ekibinin seroto-
nin toksisitesinin belirti ve semptomlarını tanıması
önemlidir. Serotonin sendromu bilişsel ve davranışsal
alanda değişiklikler, otonomik hiperreaktivite ve nöromüs-
küler anormalliklerin üçlüsü olarak tanımlanır. Serotonin
toksisitesinin klinik görünümü, birkaç spesifik olmayan ve
hafif semptomlardan taşikardi, hipertermi, konfüzyon, aji-
tasyon ve kas rijiditesi ile karakterize önemli toksisiteye
kadar değişebilir. Benzodiazepinler ve siproheptadin ile bir-
likte agresif destekleyici bakım gerekli olabilir.36

1. Ali S, Rosychuk RJ, Dong KA, McGrath P,
newton AS. Temporal trends in pediatric men-
tal health visits: using longitudinal data to in-
form emergency department heath care
planning. Pediatr Emerg care. 2012;28:620-5.
2. Merikangas KR, He JP, Burstein M, Swend-
sen J, Avenevoli S, case B, et al. Service uti-
lization for lifetime mental disorders in uS
adolescents: results of the national comor-
bidity Survey-Adolescent Supplement (ncS-
A). J AmAcad child Adolesc Psychiatry.
2011;50:32-45.
3. liu S, Ali S, Rosychuk RJ, newton A. charac-
KAYnAKlAR
teristics of children and youth who visit the
emergency department for a behavioural dis-
order. J can Acad child Adolesc Psychiatry.
2014;23(2):111-7.
4. newton AS, Hamm MP, Bethell J, Rhodes AE,
Bryan cJ, Tjosvold l, et al. Pediatric suicide-
relatedp resentations: a systematic review of
mental health care in the emergency depart-
ment. Ann Emerg Med. 2010;56(6):649-59.
5. Halamandaris Pv, Anderson TR. children and
adolescents in the psychiatric emergency set-
ting. Psychiatr clin north Am. 1999;22(4):865-
74.
6. Kennedy SP, Baraff lJ, Suddath Rl, Asarnow
JR. Emergency department management of
suicidal adolescents. Ann Emerg Med.
2004;43(4):452-60.
7. liu X, Huang Y, liu Y. Prevalence, distribution,
and associated factors of suicide attempts in
young adolescents: School-based data from
40 low-income and middle-income countries.
PloS One, 2018;13(12):e0207823.
8. Tatlı z, Sahın EK, İshak ŞAn, Şahin S,
Bekgöz B. Ankara ilinde gerçekleşen intihar
girişimi vakalarının değerlendirilmesi. Kriz Der-
gisi. 2020;28(1):33-44.

16
Funda Gümüştaş
9. Gould MS, Greenberg T, velting DM, Shaffer
D. Youth suicide risk and preventive interven-
tions: a review of the past 10 years. J Am Acad
child Adolesc Psychiatry. 2003;42:386-405.
10. van Heeringen K, Mann JJ. The neurobiology
of suicide. lancet Psychiatry. 2014;1(1):63-72.
11. Beautrais Al, Joyce PR, Mulder RT. Risk fac-
tors for serious suicide attempts among
youths aged 13 through 24 years. J Am Acad
child Adolesc Psychiatry. 1996;35(9):1174-82.
12. Durkee T, Hadlaczky G, Westerlund M, carli
v. ınternet pathways in suicidality: a review of
the evidence. ınt J Environ Res Public Health.
2011;8(10):3938-52.
13. Paul E. Proximally-occurring life events and
the first transition from suicidal ideation to sui-
cide attempt in adolescents. J Affect Dis.
2018;241:499-504.
14. lee J, Bang YS, Min S, Ahn JS, Kim H, cha
YS, et al. characteristics of adolescents who
visit the emergency department following sui-
cide attempts: comparison study between
adolescents and adults. BMc Psychiatry.
2019;19(1):1-9.
15. Spirito A, Boergers J, Donaldson D, Bishop D,
lewander W. An intervention trial to improve
adherence to community treatment by ado-
lescents after a suicide attempt. J Am Acad
child Psychiatry. 2002;41:435-42.
16. Meng H, Schimmelmann BG, Koch E, Bailey
B, Parzer P, Günter M, et al. Basic symptoms
in the general population and in psychotic and
non-psychotic psychiatric adolescents. Schiz-
ophr Res. 2009;111(1-3):32-8.
17. courvoisie H, labellarte MJ, Riddle MA. Psy-
chosis in children: diagnosis and treatment.
Dialogues in clinical neuroscience.
2001;3(2):79.
18. volkmar F. childhood schizophrenia. ın lewis
Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde Yaşamı Tehdit Eden Aciller
M, ed. child and Adolescent Psychiatry A
comprehensive Textbook. 2nd ed. Baltimore:
Williams & Wilkins; 1996. p.629-35.
19. cartwright MM. Eating disorder emergencies:
understanding the medical complexities of the
hospitalized eating disordered patient. critical
care nursing clinics. 2004;16(4):515-30.
20. Powers PS. Management of patients with co
morbid medical conditions. ın: Garner DM,
Garfinkel BT, editors. Handbook of treatment
of eating disorders. 2nd ed. newYork: Gulliford
Press; 1997. p.424-36.
21. Diaz-Marsa M, carrasco Jl, Saiz J. A study of
temperament and personality in anorexia and
bulimia nervosa. J Personal Disord.
2000;14(4):352-9.
22. Kaye WH, Klump Kl, Frank GK, Strober M.
Anorexia and bulimia nervosa. Annu Rev Med.
2000;51:299-313.
23. Rome ES, Ammerman S. Medical complica-
tions of eating disorders: an update. Journal
of Adolescent Health. 2003;33(6):418-26.
24. Gordon cM, nelson lM. Amenorrhea and
bone health in adolescents and young women.
curr Opin Obstet Gynecol. 2003;15(5):377-84.
25. Goldner EM, Birmingham cl, Smye v. Ad-
dressing treatment refusal in anorexia ner-
vosa: clinical, ethical and legal considerations.
ın: Garner DM, Garfinkel BT, eds. Handbook
of Treatment of Eating Disorders. 2nd ed. new
York: Gulliford Press; 1997. p.450-61.
26. American Psychiatry Association Work Group
on Eating Disorders. Practice guideline for the
treatment of patients with eating disorders (re-
vision). Am J Psychiatry. 2000;157(1
Suppl):1e39.
27. case SD, case BG, Olfson M, linakis JG,
laska EM. length of stay of pediatric mental
health emergency department visits in the
17
united States. J Am Acad child Adolesc Psy-
chiatry. 2011;50:1110-19.
28. Fahimi J, Aurrecoechea A, Anderson E, Her-
ring A, Alter H. Substance abuse and mental
health visits among adolescents presenting to
uS emergency departments. Pediatr Emerg
care. 2015;31(5):331.
29. Burke PJ, O'Sullivan J, vaughan Bl. Adoles-
cent substance use: brief interventions by
emergency care providers. Pediatr Emerg
care. 2005;21(11):770-76.
30. Toumbourou JW, Stockwell T, neighbors c,
Marlatt GA, Sturge J, Rehm J. ınterventions
to reduce harm associated with adolescent
substance use. The lancet. 2007;369:1391-
401.
31. Schieveld J, leroy P, van Os J, nicolai J, vos
G, leentjens A. Paediatric delirium in critical
illness: phenomenology, clinical correlates and
treatment response in 40 cases in the paedi-
atric intensive care unit. ıntensive care Med.
2007;33:1033-40.
32. Hatherill S, Flisher AJ. Delirium in children and
adolescents: a systematic review of the litera-
ture. J Psychosom Res. 2010;68(4):337-44.
33. Turkel S, Tavare c. Delirium in children and
adolescents. J neuropsychiatry clin neurosci.
2003;15:431-5.
34. vlajkovic G, Sindjelic R. Emergence delirium
in children: too many questions, few answers.
Anesth Analg. 2007;104:84-91.
35. neuhut R, lindenmayer JP, Silva R. neu-
roleptic malignant syndrome in children and
adolescents on atypical antipsychotic med-
ication: a review. J child Adolesc Psy-
chopharmacol. 2009;19(4):415-22.
36. Kant S, liebelt E. Recognizing serotonin tox-
icity in the pediatric emergency department.
Pediatr Emerg care. 2012;28(8):817-21.