Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde
Akut Olgularda Fiziksel Tespitin Yeri
Arif ÖNDERa,
Özge GİZLİ ÇOBANa
a
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve
Hastalıkları ABD,
Antalya, TÜRKİYE
Yazışma Adresi/Correspondence:
Arif ÖNDER
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve
Hastalıkları ABD,
Antalya, TÜRKİYE
arifonder86@gmail.com
KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Önder A, Gizli Çoban Ö. Çocuk ve ergen psi-
kiyatrisinde akut olgularda fiziksel tespitin yeri.
Sabuncuoğlu O, editör. Çocuk ve Ergen Psi-
kiyatrisinde Aciller. 1. Baskı. Ankara: Türkiye
Klinikleri; 2021. p.72-8.
The Use of Physical Restraint in Acute Cases in
Child and Adolescent Psychiatry
ÖZET Çocuk ve ergen psikiyatrisi servislerinde hastanın kendine, diğer hastalara ve tedavi ekibine zarar
vermesi ciddi bir sorun teşkil etmektedir. Bu gibi sorunların idaresinde son seçenek olarak fiziksel tes-
pit sıklıkla uygulanmaktadır. Ülkemizde fiziksel tespit daha çok hastanın tespit yatağına el ve ayakla-
rından bağlanması şeklinde uygulanmaktadır. Ülkemizde bu alanda yapılan az sayıdaki çalışmada çocuk
ve ergenlerde fiziksel tespit sıklığı diğer ülkelere göre daha yüksek oranda saptanmıştır. Her ne kadar fi-
ziksel tespit hastanın kendisinin ve çevresinin zarar görmesini engellemek için kullanılsa da bir takım kısa
ve uzun vadeli riskleri beraberinde getirmektedir. Fiziksel tespit uygulamaları sırasında hastanın ve per-
sonelin yaralanma riski bulunmaktadır. Çocuk ve ergenler tarafından fiziksel tespit travmatik bir olay ola-
rak anlamlandırılabilmekte, tedavi uyumunu bozabilmektedir. Bu nedenle dünya genelinde tespit
sayısının azaltılması için çok sayıda strateji geliştirilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Yatan hastalar; sınırlama, fiziksel; adölesan psikiyatrisi; çocuk psikiyatrisi
ABSTRACT In child and adolescent psychiatry wards, the patient doing self-harm, harm to other pa-
tients and to the treatment team is a serious problem. Physical restraint is frequently used as the last op-
tion in the management of such problems. In our country, it is mostly applied by tying the patient's hands
and feet to the fixation bed. In the few studies conducted in our country on physical restraint, the fre-
quency of physical restraint in children and adolescents was found higher than in other countries. Al-
though it is used to prevent the patient and surroundings from being harmed, this brings some short and
long term risks. There is a risk of injury for the patient and staff during physical restraint applications.
Physical restraint can be interpreted as a traumatic event by children and adolescents and may disrupt
treatment compliance. Therefore, many strategies are developed to reduce the number of physical re-
straints worldwide.
Keywords: Inpatients; restraint, physical; adolescent psychiatry; child psychiatry
Ç
ocuk ve ergenler psikiyatri kliniklerinde sıklıkla öfke hali yaşamaktadır. Eğer
öfke hastanın kendisi ve etrafındakiler için tehlikeli bir hal alıyorsa ve sakin-
leştirme çabaları sonuç vermiyorsa engelleyici önlemlere başvurmak gerekebi-
lir.1 Engelleyici önlemler kişinin özgür iradesi dışında uygulanan tüm kısıtlayıcı
müdahaleleri kapsamaktadır.2 Psikiyatri servislerinde aktif olarak kullanılan engelleyici
önlemler ise izolasyon ve tespit uygulamalarıdır. İzolasyon, tecrit, kısıtlama ve yalıtım
terimleri ile eş anlamlı olarak kullanılabilmektedir. Ön planda bir hastanın günün her-
hangi bir saatinde, serbest çıkışı engellenen bir oda veya alanda tek başına kapatılması
olarak tanımlanır. Hasta izolasyonu kabul edebilir, hatta gönüllü olarak tecrit edilmek is-
teyebilir. Ancak hasta bu durumu istediği zaman sonlandırmakta ya da kendi isteği ile
alandan ayrılmakta özgürse bu tecrit olarak kabul edilmez.3 “Tespit” ise bir bireyin ha-
reketlerinin, sağlık personelin elleriyle veya kemer, çarşaf, ip, kelepçe, zincir gibi alet-
ler kullanılarak iradesi dışında engellenmesi olarak tanımlanabilir.4 Tespit sadece
72
Arif Önder ve ark.
psikiyatriye özgü değildir. Medikal olmayan (örneğin gü-
venlik güçleri tarafından) ve diğer medikal sebeplerle (or-
topedi, geriatri, acil tıp vb.) kullanılabilir.5 Hastanın rutin
bedensel muayenesi, testlerinin yapılması için ya da ya-
taktan düşmesini önlemek için kullanılan tespit yöntemleri
fiziksel tespit olarak kabul edilmez. Fiziksel tespit üç farklı
şekilde uygulanabilir. Birincisi bir veya daha fazla sağlık
personelinin hastayı hareket etmeyecek şekilde tuttuğu ma-
nuel tespit, ikincisi hastanın kollarını, bacaklarını, gövdesi
ya da kafasını özgürce hareket etmesinin kemer, yatak par-
maklıkları, tespit gömleği ve çarşafının kullanılarak en-
gellendiği mekanik fiziksel tespittir.6 Tedavi ekibinin
hastayı korkutarak, baskı yaparak ya da emir vererek bir
şey yapmasını ya da yapmamasını istemesi ise psikolojik
fiziksel tespittir.5 Hastanın psikiyatrik tanısının rutin te-
davisi dışında kullanılan; zarar verici, kontrol edilemeyen,
düzeni bozan davranışları engellemek için kullanılan oral,
intramuskuler veya intravenöz tüm ilaç tedavileri (antipsi-
kotik, hipnotik, anksiyolitik) ise kimyasal tespit olarak ta-
nımlanmaktadır.7 Ülkemizde genel olarak mekanik fiziksel
tespit hastanın yatağa bağlandığı tespit anlamında kulla-
nılmaktadır. Yazımızda fiziksel tespit sözcüğü buna uygun
şekilde yatağa bağlanarak uygulanan mekanik fiziksel tes-
pit anlamında kullanılacaktır.
TARİHÇE
İzolasyon ve tespit uygulamalarının tarihi eski çağlara da-
yanmaktadır. Uygulamalar toplumun psikiyatrik hastalık-
lara bakışına göre zaman içinde değişim göstermiştir. Antik
Çağ’da hastanın konforu ve iyileşmesi ön plana alınmıştır.
Yunan tıbbında psikiyatrik hastalıkların sessiz sakin bir
odada rahatça uyuması sağlanarak iyileşeceği düşünülerek
hasta rahat konforlu alanlarda izole edilmiştir. Roma’da ise
Soranus psikiyatrik hastaların öfke, korku, suçluluk gibi
duygulardan korunması gerektiğini ifade etmiş, izolasyon
uygulamalarını önermiştir. Ortaçağ Avrupa’sında psiki-
yatrik rahatsızlıklar doğaüstü güçler, günahkârlık ve şeytan
tarafından ele geçirilmek ile özdeşleştirilmiş, hastaları zin-
cirlemek, hapsetmek gibi işkenceye varan uygulamalar sık-
lıkla kullanılmıştır. 18. yüzyıldan itibaren Fransız
Psikiyatrist Philippe Pinel öncülüğünde tespit ve izolasyon
uygulamalarını sınırlamak ile ilgili girişimler artmıştır. 19.
yüzyılda özellikle Amerika Birleşik Devletleri’nde kuru-
lan dev psikiyatri hastanelerinde tespit sandalyeleri, deli
gömlekleri, duvara sabitleme, koruma yatakları (ultrica
crib), suya batırma, ıslak çarşaf ile sarma, alkol ve opioid
gibi çok sayıda yöntem kullanılmıştır. Aynı dönemde İn-
giltere’de tespit karşıtı akımlar güç kazanmıştır. Yumuşak
odaların kullanımı başlamıştır. Tespit uygulamalarını azalt-
73
Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde Akut Olgularda Fiziksel Tespitin Yeri
mak için çok sayıda girişime ihtiyaç duyulsa da 1960’lı yıl-
lara kadar bu uygulamaları azaltma girişimleri ciddi bir ba-
şarıya ulaşamamıştır. 20. yüzyılın ikinci yarısından itibaren
ilaç tedavileri, EKT gibi tedavilerin gelişimi ile birlikte tes-
pit ve izolasyona duyulan ihtiyaç azalmaya başlamıştır.8-12
UYGULAmA
Çocuk ve ergenlerde fiziksel tespit sadece başka çare ol-
madığı durumlarda kullanılmalıdır.13 Tespit işlemine baş-
lanmadan önce hasta ile sözel ve sözel olmayan iletişim
yolları denenmelidir. Hasta konuşarak sakinleşmiyorsa bu
kez personelden yardım alınarak bir alanda tutulur ya da
hastaya sakinleşmesini sağlayacak ağızdan alınan hızlı et-
kili bir ilaç teklif edilir. Önceki yöntemler fayda sağlama-
mışsa ya da ağır eksitasyon nedeni ile uygulanamıyorsa
fiziksel tespit işlemine başlanabilir. Tespit kararı öncelikli
olarak çocuk ergen psikiyatrisi uzmanı tarafından verilme-
lidir. Ancak acil durumlarda diğer branş doktorları ya da
servis hemşireleri de bu kararı verebilir. Bu durumda ola-
bildiğince hızlı bir şekilde çocuk ergen psikiyatrisi uzma-
nına bilgi verilmelidir. Tespit uygulanması sırasında
yaralanma ihtimali yüksektir. Bu nedenle tespit uygulaması
için eğitimli personele ihtiyaç vardır. Genel olarak fiziksel
tespit üç veya daha fazla personel tarafından yapılır. Hem-
şire ve/veya hekim de tespit sırasında personele eşlik et-
melidir. Tespit sırasında önce eller sonra ayaklar bağlanır.
Gerekirse göğüs kemeri de kullanılabilir. Tespit odası ve
yatağının hastanın yaralanma riskini azaltacak şekilde dü-
zenlenmesi önemlidir. Tespit odasında kırılabilecek eşya-
lar bulunmamalıdır. Tespit yatağı hastanın çarparak
yaralanmasına yol açmayacak bir malzemeden seçilmeli,
hastanın uzun süre rahatsız olmadan yatabileceği sertlikte
olmalıdır. Ayrıca tespit yatağının üzeri boş olmalı, yorgan
ve battaniye gibi hastanın boğulmasına sebep olacak eşya-
lar kullanılmamalıdır. Yatak hareket etmeyecek şekilde
yere sabitlenmiş olmalıdır. Tespit kemerlerinin hastanın
kan dolaşımını etkileyecek derecede sıkı olmamasına dik-
kat edilmelidir. Hasta tespitte iken tespit odasına diğer has-
talar hiçbir şekilde girip çıkmamalıdır. Odanın sıcaklığı
uygun şekilde ayarlanmalı, sık sık havalandırılmalıdır. Tes-
pit odası kamera ile izlenmelidir. Tespit sırasında hemşire
15 dakikada bir hastayı kontrol etmelidir. Tespit bir saatten
uzun sürüyorsa mutlaka hekim tarafından tespitin devamı
açısından değerlendirme yapılmalıdır.6,14
Tespit formunda hastanın adı soyadı, tespit sebebi,
başlangıç ve bitiş zamanı, tespit kararı veren hekimin adı
soyadı, hemşirenin/sağlık memurunun adı soyadı mutlaka
belirtilmelidir. Tespitin başlangıcından sonra her 15 daki-
kada bir hemşire tarafından hastanın nabzı, tansiyonu, ateşi
Arif Önder ve ark.
ve solunumu değerlendirilip forma işlenmelidir. Ayrıca
hastaya su ya da tuvalet ihtiyacı olup olmadığı sorulmalı,
bedensel iyilik hali ile beraber forma not edilmelidir.14
Çocuk ve ergenlerde yazılı veya sözlü olarak verilen
tespit kararı 9 yaşın altında 1 saatle, 9 yaşın üzerinde ise 2
saat ile sınırlıdır.15 Tespit nedeni ortadan kalkar kalkmaz
tespit sonlandırılmalıdır. Fiziksel tespit süresinin uzama-
ması için kimyasal tespit uygulamaları kullanılabilir. Tes-
pit sonlandığında hasta çocuk ergen psikiyatri uzmanı ile
görüşmeli ve mümkünse tespit sebebi hastaya açıklanma-
lıdır. Ayrıca hastanın ailesi bilgilendirilmelidir.
SıKLıK
Fiziksel tespit tüm kliniklerde birbirinden farklı şekil ve
oranlarda uygulanmaktadır. Bazı ülkelerde tespit uygula-
maları etik gerekçelerle yasaklanmışken bazılarında kulla-
nılmaya devam edilmektedir.16 Tespit sayı ve oranlarının
hesaplanmasında farklı yöntemler kullanılmaktadır. Yön-
temlerden biri belli bir dönem içinde tespite alınan hasta-
ların servisteki tüm hastaların yüzde kaçı olduğu
belirtmektir. Geçerliliği en yüksek olan yöntem 1000 yatış
günündeki sayının hesaplanmasıdır. Bunun hesaplanması
için psikiyatri kliniklerinde belli bir zaman aralığında ya-
pılan tespit sayısı hesaplanır. Aynı süre içinde tüm hasta-
ların klinikte geçirdikleri gün sayıları toplanır. Toplam
tespit sayısı toplam gün sayısına bölünür. Daha sonra 1000
ile çarpılır.17
2000-2010 yılları arasında 21 yaş altındaki hastalarda
izolasyon ve tespit uygulamalarının değerlendirildiği bir
metaanaliz çalışmasında yatan hastaların %26’sının en az
bir kez izolasyona alındığı, bin yatış gününde uygulanan
izolasyon sayısının 67 olduğu, tespit oranın %29, 1000
yatış günündeki tespit sayısının 42.7 olduğu ifade edilmiş-
tir.18 Amerika’da bir eyalette yürütülen bir çalışmada 2001
ve 2002 yıllarında toplam tespit oranı 1000 yatış gününde
çocuklarda 22.78 iken ergenlerde 37.99 olarak bulunmuş-
tur.19 Finlandiya’da tespit oranı %4, Donovan ve arkadaş-
larını yürüttüğü bir çalışmada ise izolasyonun 2 yıllık
prevalansı %61, tespitin ise %49 olarak bulunmuştur.17,20
Çin’de 41 üçüncü basamak psikiyatri hastanesinden alınan
verilerle yürütülen bir çalışmada tespit kullanım oranı
%28.6 olarak bulunmuştur.21 Martin ve arkadaşlarının ça-
lışmasında 2007 yılında izolasyon sayısı 1000 hasta gü-
nünde 33, tespit oranı ise 1.7 olarak bulunmuştur.22
Ülkemizde çocuk ve ergen psikiyatri kliniklerindeki
tespit uygulanma sıklığı üzerine yapılmış çalışma sayısı
son derece kısıtlıdır. Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Has-
talıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde 2009 yılında
74
Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde Akut Olgularda Fiziksel Tespitin Yeri
1 aylık süre boyunca tüm psikiyatri servislerinde tespit
oranlarının değerlendirildiği bir çalışmada ergen kadın ser-
visinde tespit oranı %21.7, ergen erkek servisinde ise
%23.1 olarak bulunmuştur.23 Manisa Ruh Sağlığı ve Has-
talıkları Hastanesi Çocuk Psikiyatrisi Servisi’nde yürüttü-
ğümüz bir çalışmada 2016 yılı boyunca yatarak tedavi
gören 203 hastanın 92’sinin (%40) en az bir kez tespite
alındığı saptanmıştır. Erkeklerde en az bir kez tespite alı-
nanların oranı %36, kızlarda %52 olarak bulunmuştur. Er-
keklerde 1000 yatış günündeki tespit sayısı 65, kızlarda ise
94 olarak bulunmuştur. Her iki cinsiyet beraber değerlen-
dirildiğinde 1000 yatış günündeki tespit sayısı 82 olarak
bulunmuştur. Bu çalışmada bulunan tespit oranı yurtdışı
çalışmalarına göre ciddi anlamda daha yüksek bulunmuş-
tur. Buna sebep olarak servisin Türkiye’nin her yerinden
klinik olarak ağır vakaları kabul eden bir merkez olması ve
izolasyon odası olmaması nedeni ile kısıtlama gereken va-
kaların sadece tespite alınması olarak ifade edilmiştir.24
KULLANım SEBEPLERİ
Tespitin kullanımının en önemli gerekçesi hastanın kendi-
sine ve çevresine zarar vermesini önlemektir. Ancak bu ge-
rekçeler olsa bile diğer sakinleştirme yöntemleri denenmiş
ve başarısız olmuş ya da bunların kullanımı olanaksız ol-
malıdır.15 Daha genç yaştaki hastaların (<13 yaş), erkekle-
rin, gelişimsel bozukluğu olanların, psikoz tanısı olanların,
çoklu tanısı olanların, daha önce çok sayıda psikiyatri ser-
vis yatışı olanların, travma öyküsü, kendine zarar verme
davranışı ve saldırganlığı olan hastaların tespite alınma ih-
timali daha yüksektir. Erkeklerin tespite alınma ihtimali
daha yüksek olmakla birlikte, çoklu tespite alınma ihtimali
kızlarda daha yüksektir.25 Duke ve ark.nın yaptığı çalış-
mada fiziksel agresyon gösteren çocukların daha fazla tes-
pite alındığı, yatışın erken döneminde tespitin daha sık
gerçekleştiği, gelişimsel bozukluğa sahip hastalarda ve
daha küçük yaştaki hastalarda tespitin daha sık olduğu
ifade edilmiştir. Tespit kullanımı ile artmış yatış süresi ve
azalmış iyileşme arasında ilişki saptanmamıştır.26 Azeem
ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada tespite alınan çocuk ve
ergenlerdeki en sık psikiyatrik tanılar yıkıcı davranım bo-
zuklukları (%61) ve duygudurum bozuklukları (%52) ola-
rak belirlenmiştir.27 Norveç’te akut psikiyatri kliniğinde
yürütülen bir çalışmada göçmenlerin, kurum bakımda ka-
lanların tespite alınma oranlarının daha yüksek olduğu be-
lirlenmiştir. Ayrıca tespite alınan ergenlerde yeme
bozuklukları, psikotik bozukluklar daha sık olarak göz-
lemlenmiştir. Tespite alınanlarda yatış sürelerinin daha
uzun olduğu, birden çok kez serviste yattıkları ve sıklıkla
yatışlarının zorunlu yapıldığı saptanmıştır.28 Manisa Ruh
Arif Önder ve ark.
Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi Çocuk ve Ergen Psiki-
yatrisi kliniğinde yürüttüğümüz bir çalışmada en sık tespit
sebebi erkeklerde diğer hastalara zarar verme, kendine
zarar verme, tedavi ekibine saldırı; kızlarda ise kendine
zarar verme davranışı, diğer hastalara zarar verme girişimi
ve şiddet davranışında bulunma tehdidi olarak bulunmuş-
tur. Aynı çalışmada tespit uygulananlarda en sık konulan
tanılar davranım bozukluğu (%63), majör depresif bozuk-
luk (%45.7), madde kullanım bozuklukları (madde kötüye
kullanımı %28.3, madde bağımlılığı %8.7), bipolar bo-
zukluk (%19.6), DEHB (%10.9), psikotik bozukluklar
(%9.8), travma sonrası stres bozukluğu (%8.7), hafif dü-
zeyde zihinsel yetersizlik (%8.7), anksiyete bozukluğu
(%5.4), otizm (%4.3), somatizasyon bozukluğu (%2.2) ola-
rak saptanmıştır.24
Tespite alınma oranları birçok faktörden etkilenebil-
mektedir. Örneğin haftanın başlarında tespite alınma oran-
ları daha yüksek bulunmuştur. Öğleden sonra ve akşamları
tespit sayısı günün diğer saatlerine göre daha yüksektir.
Hastanın ilk yatış döneminden (balayı dönemi) hemen
sonra tespit sayısı hızla pik yapıp düşebilmektedir.25
OLUmSUZ SONUÇLAR
Fiziksel tespit uygulamaları psikiyatri pratiğinde gerekli
görülse bile kullanımın etik, ahlaki ve yasal bir takım zor-
lukları mevcuttur. Fiziksel tespitin fiziksel ve psikolojik
yaralanma ile ilişkili olduğu ifade edilmiştir. Özellikle
çocuk ve ergen grupta her tespit işlemi yaralanma riskini
beraberinde getirmektedir. Tespit sayısı gibi tespit süresinin
de artması yaralanma olasılığını artırmaktadır. Bu nedenle
tespit süresi mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır.29-31
Ruh sağlığı sorunları olan bireylerin bedensel sağlık du-
rumları da genel nüfusa göre birçok farklı sebepten daha kötü
durumdadır. Bu durumda tespit sırasında ani ölüm gibi kar-
diovasküler sistem sebepli ölümlerin yaşanma olasılığı art-
maktadır.32 Asfiksi, göğüse künt cisim travması, aspirasyon,
aşırı katekolamin salınımına bağlı ventriküler aritmiler, rab-
domiyoliz, tromboz (pulmoner emboli), dehidratasyon ve psi-
kotrop ilaçlar tespit sırasında ölüme yol açabilmektedir.33
Amerika Birleşik Devletleri’nde 1993-2003 yılları arasında
çocuk ve ergen servislerinde yapılan bir çalışmada fiziksel
tespite bağlı 38, mekanik tespite bağlı 7 ölüm gerçekleşmiş-
tir. Ölümlerin 28’i hastanın yere yüz üstü yatırılması sonu-
cunda gelişmiştir. 25 vakada ölüm nedeni asfiksi olmuştur.
Bu gibi nedenlerle hastanın yüz üstü yere yatırılarak yapılan
tespit işlemi kesinlikle önerilmemektedir.29,34
Tespit işleminin fiziksel yan etkileri kadar psikolojik
yan etkileri mevuttur. Tespitin hastalar tarafından cezalan-
75
Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde Akut Olgularda Fiziksel Tespitin Yeri
dırma olarak algılanabileceği, hasta üzerinde travmatize edici
etkilerinin bulunduğu ifade edilmiştir.33 Çocukluk çağında
cinsel istismara uğrayan ve daha sonra yataklı serviste tedavi
gören kadınlar yıllar sonra tespit uygulamasını hatırladıkla-
rında kaygı, öfke ve endişe yaşadıklarını ifade etmişlerdir.35
Kısıtlayıcı önlemler aynı zamanda bir kısır döngüye neden
olabilir. Tespitin daha fazla uygulandığı servisler daha fazla
saldırganlığı olan çocukların kabul edildiği servislere dönü-
şebilir. Daha önce aileleri tarafından zor kullanılarak kontrol
edilmeye alışmış olan çocuklar benzer bir süreci serviste de
yaşadıklarında evdeki davranışlarını tekrar etmeye eğilimli
olurlar. Tespit çocuğun saldırganlığını geçici olarak kontrol
etmekte, kısa bir süre sonra aynı davranışla tekrar tespit ger-
çekleşmektedir.36
Tespit kullanımı hem zaman gerektirmektedir hem de
personel yaralanması sonucu iş gücü kaybı ve daha fazla sa-
yıda personel gereksiniminin getirdiği maliyetler nedeni ile
pahalı bir uygulamadır.1 Tespit kullanımı servis personeli üze-
rinde de olumsuz bir etkiye neden olabilir. Ruh sağlığı hem-
şireleri rollerinin ayrılmaz bir parçası olarak kabul edilmesine
rağmen tespitten oldukça rahatsız olduklarını ifade etmekte-
dir. Hemşireler, bu prosedürle ilişkili olarak çatışma ve korku
yaşadıklarını ve mümkünse diğer gerilimi azaltma becerilerini
kullanmayı tercih etmek istediklerini ifade etmişlerdir.37
Tespitin bir diğer olumsuz sonucu da servis çalışanları
ile hasta arasındaki terapötik uyumu bozma ihtimalidir. Tes-
pite alınan çocuk ve ergenlerin tedavileri tamamlanmadan ai-
leleri tarafından taburcu edilme ihtimalleri tespite alınmayan
çocuklara göre daha fazla bulunmuştur. Bu çocukların tabur-
culukta klinik global izlem ölçek puanlarında düzelme daha
az bulunmuştur.24
Tespitin diğer servis hastaları üzerinde de olumsuz et-
kileri olabilir. Bir hastanın tespite alınması servisteki diğer
hastaların da bulaşıcı bir şekilde tespite alınmasına neden
olabilir.25 Ayrıca diğer hastaların servis personelinden
korkmasına yol açabilir, duygularını paylaşma ve sıkıntı-
larıyla ilgili bilgi vermelerini engelleyebilir. Bazı durum-
larda arkadaşlarını koruma amacıyla servis personeline
saldırganlığı tetikleyebilir.
TESPİT AZALTmA YÖNTEmLERİ
Kısıtlayıcı yöntemler ile ilişkili olumsuz sonuçlar göz
önünde bulundurularak klinisyenler tarafından bu müda-
haleleri azaltmak için çeşitli programlar ve müdahale yön-
temleri geliştirilmiştir.1 Her ne kadar kısa vadede tespit
uygulamasını ortadan kaldırmak mümkün olmasa da tes-
pit oranlarını ciddi bir şekilde azaltan uygulamalar bulun-
maktadır.38 Amerikan Acil Psikiyatri Derneği servis
Arif Önder ve ark.
içindeki çatışmaları azaltarak tespit sayısını azaltmak için
10 temel strateji önermiştir. Bunlar: Kişisel alana saygı
duymak, provakatif olmamak, hasta ile sözel iletişim kur-
mak, kısa ve net olmak, hastanın istek ve duygularını an-
lamak, hastanın söylediklerini dikkatle dinlemek, hasta ile
anlaşma sağlanamıyorsa bunu hastaya söylemek, kuralları
ve sınırları açık bir şekilde hatırlatmak, hastaya seçenekler
sunmak ve hasta ve personelden düzenli bilgi almak olarak
ifade edilmiştir.39
Tespiti azaltmak için en önemli gereksinim tespit sık-
lığının ve sebeplerinin farkında olmaktır. Mutlaka tespit
sayıları düzenli olarak değerlendirilmeli, hangi hasta gru-
bunun daha fazla tespite alındığı, hangi servis personelinin
daha fazla tespit uyguladığı değerlendirilip geri bildirim
yapılmalıdır. Çocuk ve ergen psikiyatrisi servislerinde ser-
vis personeline yapılan eğitimlerde tespitin hastaları ceza-
landırma yöntemi olarak kullanılmaması gerektiği
vurgulanmalıdır. Fiziksel ve kimyasal tespit hekim tara-
fından kesinlikle lüzum hali şeklinde order edilmemelidir.
Tespit sırasında hastanın otonomisi ve saygınlığı mümkün
olduğunca korunmalıdır.15 Hastanın tespit sırasında aşağı-
lanmış hissetmesi daha sonra tekrar tespite alınmasını ge-
rektirecek davranışlarda bulunmasına sebep olabilir. Hasta
servis personeli arasındaki terapötik uyum ve empati art-
tıkça izolasyon ve tespit sayısının azaldığı saptanmıştır.
Ayrıca izolasyonun tespite göre daha kabul edilebilir ol-
duğu düşünülmektedir.15,40 Bu nedenle servislerde tespit
odasına ek olarak izolasyon odalarının oluşturulması fay-
dalı olabilir.
Son yıllarda duyu bütünleme odaları çocuk ve ergen-
lerde ajitasyonu ve huzursuzluğu kontrol etmek, bu sayede
izolasyon ve tespit uygulamalarını azaltmak için kullanıl-
maktadır.41 Duyu modülasyonu çevre ve bir takım aletlerin
(duyusal aletlerin) kullanılarak kişinin duyguları yerine du-
yusal deneyimlerine odaklanmasının sağlanmasıdır. Duyu
bütünleme odaları psikiyatri servisleri için çocuğun o anki
duyusal uyaranlara odaklanabileceği, her türlü duyuya yö-
nelik uyaranlar bulunan odalardır. Bir duyu bütünleme
odası çocuğu duygusal olarak uyarabilmek için birbirinden
farklı çok sayıda araç içermektedir. Bunlar renkli duvar re-
76
Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde Akut Olgularda Fiziksel Tespitin Yeri
simleri, spot ışıklar, prizmalar, balon sütunları gibi görsel
uyarıcılar olabilir. Odada sakinleştirici, yavaş müzikler ça-
lınabilir. Bunun yanında dokunma duyusuna yönelik yu-
muşak oyuncaklar, kum ve top havuzu ile koku duyusuna
yönelik güzel kokular kullanılabilmektedir. Duyu odasının
özellikleri yaşa ve cinsiyete göre ayarlanabilir. Son dö-
nemde duyu bütünleme odalarında interaktif balon sütun-
ları kullanılmaktadır. Bu sütunlardaki balonların renk, akış
hızı ve yönü çocuk tarafından düğmelere basılarak kontrol
edilmektedir. Amerika’da bir klinikte duyu bütünleme
odası kullanımı sonrasında bin hasta gününde 27.6 olan fi-
ziksel tespit sayısı 20.3’e, 20.4 olan izolasyon sayısı ise
13.7’e düşmüştür. Ayrıca klinikteki hastaların saldırı, teh-
dit ve çevreye zarar verme oranları anlamlı şekilde azal-
mıştır.42
YASAL DURUm
Tespit ile ilgili yasal durum ülkeden ülkeye hatta şehirden
şehire değişmektedir. Bazı ülkelerde tespit tamamen ya-
saklanmış, bazılarında ise kullanımı ciddi anlamda kısıtlan-
mıştır. Amerika Birleşik Devletleri ve birçok Avrupa
ülkesinde izolasyon ve tespit insan hakları yönünden ele alın-
makta ve bu uygulamaların sıklığını azaltmak için ulusal
çapta programlar geliştirilmektedir.16 Ülkemizde tespit ve izo-
lasyon uygulamaları ile ilgili henüz yapılmış bir yasal düzen-
leme bulunmamaktadır. Ancak Türkiye’nin de üye olduğu
Birleşmiş Milletler tarafından 1991 yılında kabul edilen “Psi-
kiyatrik rahatsızlığı olan bireyleri koruma ve ruh sağlığını ge-
liştirme” prensipleri kabul edilmiştir. Bu prensiplerin 11.
maddesine göre tespit ve izolasyon uygulamalarının sadece
son çare olarak ve hastanenin onayladığı şekilde uygulanması
gerektiği vurgulanmıştır. Ayrıca tespit veya izolasyon uygu-
lanmış olan her hastanın insani koşullarının korunması ve yet-
kin bir ekip tarafından takip edilmesi gerektiği ifade
edilmiştir.43 Buna ek olarak Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalık-
ları Hastanesinde Ocak 2006’da servisteki tespit sayısını
azaltmayı hedefleyen bir yönerge hazırlanmıştır.6,9 Bunun dı-
şında her servisin kendi içinde düzenlemeleri bulunmaktadır.
Ülkemizde bu alanda yasal düzenleme ve stratejilere ihtiyaç
duyulmaktadır.
Arif Önder ve ark.
1. Valenkamp m, Delaney K, Verheij F. Re-
ducing seclusion and restraint during child
and adolescent inpatient treatment: Still an
underdeveloped area of research. J Child
Adolesc Psychiatr Nurs. 2014;27(4):169-
74.
2. Hoff P. mesures de contrainte en
médecine. Bull Des médecins Suisses.
2015;96(22):773-5.
3. Australian ınstitute of Health and Welfare.
mental health services in Australia. Re-
strictive practices. AıHW. 2020;1-18.
4. Uzun U, Sancak B, Özer Ü, Özen Ş. Tespit
uygulamalarını etkileyen değişkenler: Bir
ruh sağlığı hastanesi örneği. ın: Yeni Sym-
posium. 2015;53(4):16-21.
5. Negroni AA. On the concept of restraint in
psychiatry. Eur J Psychiatry.
2017;31(3):99-104.
6. Coşkun S, Avlamaz F. Akut psikiyatri
kliniklerinde uygulanan mekanik tespit sayı
ve süresinin bir yıl içinde gösterdiği
değişimin incelenmesi. Psikiyatr
Hemşireliği Derg. 2010;1(2):51-5.
7. Lam K, Kwan JSK, Kwan CW, Chong Am,
Lai CK, Lou VW, et al. Factors associated
with the trend of physical and chemical re-
straint use among long-term care facility
residents in Hong Kong: data from an 11-
year observational study. J Am med Dir
Assoc. 2017;18(12):1043-8.
8. masters KJ. Physical restraint: A historical
review and current practice. Psychiatr Ann.
2017;47(1):52-5.
9. Bilici R, Sercan m, Tufan E. Psikiyatri
kliniklerinde yalıtım ve baglama
uygulamaları [Using of seclusion and re-
straint in psychiatry clinics]. Dusunen
Adam. 2013;26(1):80-8.
10. Colaizzi J. Seclusion & restraint: A histori-
cal perspective. J Psychosoc Nurs ment
Health Serv. 2016;43(2):31-7.
11. Keski-Valkama A. The Use of Seclusion
and mechanical Restraint in Psychiatry-A
Persistent Challenge over Time. Published
online 2010.
12. Dix R, Betteridge C, matthew J. Seclusion-
past, present and future. ın: Dominic Beer
m, Pereira Sm, Paton C, eds. Psychiatric
ıntensive Care. 2nd ed. New York: Cam-
bridge University Press; 2008. p.106-22.
13. mayor S. Restraint should be last resort for
violent behaviour. BmJ.
2005;330(7489):438-9.
14. Association APN. Seclusion and restraint
standards of practice. Am Psychiatr Nurses
Assoc. 2014;1-11.
Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde Akut Olgularda Fiziksel Tespitin Yeri
KAYNAKLAR
15. masters KJ, Bellonci C. Practice parameter
for the prevention and management of ag-
gressive behavior in child and adolescent
psychiatric institutions, with special refer-
ence to seclusion and restraint. J Am Acad
Child Adolesc Psychiatry. 2002;41(2):4S-
25S.
16. Steinert T, Lepping P, Bernhardsgrütter R,
et al. ıncidence of seclusion and restraint
in psychiatric hospitals: a literature review
and survey of international trends. Soc
Psychiatry Psychiatr Epidemiol.
2010;45(9):889-97.
17. Donovan A, Plant R, Peller A, Siegel L,
martin A. Two-year trends in the use of
seclusion and restraint among psychiatri-
cally hospitalized youths. Psychiatr Serv.
2003;54(7):987-93.
18. De Hert m, Dirix N, Demunter H, Correll
CU. Prevalence and correlates of seclu-
sion and restraint use in children and ado-
lescents: a systematic review. Eur Child
Adolesc Psychiatry. 2011;20(5):221-30.
19. LeBel J, Stromberg N, Duckworth K, et al.
Child and adolescent inpatient restraint re-
duction: A state initiative to promote
strength-based care. J Am Acad Child Ado-
lesc Psychiatry. 2004;43(1):37-45.
20. Sourander A, Ellilä H, Välimäki m, Piha J.
Use of holding, restraints, seclusion and
time-out in child and adolescent psychiatric
in-patient treatment. Eur Child Adolesc
Psychiatry. 2002;11(4):162-7.
21. Geng F, Jiang F, Conrad R, et al. Elevated
Rates of Restraint and Seclusion in Child
and Adolescent Psychiatric ınpatients in
China and Their Associated Factors. Child
Psychiatry Hum Dev. Published online
2020:1-6.
22. martin A, Krieg H, Esposito F, Stubbe D,
Cardona L. Reduction of restraint and
seclusion through collaborative problem
solving: a five-year prospective inpatient
study. Psychiatr Serv. 2008;59(12):1406-
12.
23. Sercan m, Bılıcı R. Türkiye’de bir ruh
sağlığı bölge hastanesindeki hasta
bağlama uygulamalarının değişkenleri.
Turk Psikiyatr Derg. 2009;20(1):37-48.
24. Önder A, Sürer Adanir A, Kavurma C, Bilaç
O, Uzunoğlu GB, Sapmaz SY, et al. The re-
lationship between physical restraint and
the diagnosis and drug use in the patients
receiving inpatient treatment in a child and
adolescent psychiatry clinic. Anadolu
Psikiyatr Derg. 2019;20(5):530-9.
25. Nielson S, Bray L, Carter B, Kiernan J.
77
Physical restraint of children and adoles-
cents in mental health inpatient services:
A systematic review and narrative synthe-
sis. J Child Heal Care. Published online
2020:1367493520937152.
26. Duke SG, Scott J, Dean AJ. Use of restric-
tive interventions in a child and adolescent
inpatient unit-predictors of use and effect
on patient outcomes. Australas Psychiatry.
2014;22(4):360-5.
27. Azeem m, Aujla A, Rammerth m, Binsfeld
G, Jones RB. Effectiveness of six core
strategies based on trauma informed care
in reducing seclusions and restraints at a
child and adolescent psychiatric hospital.
J Child Adolesc Psychiatr Nurs.
2017;30(4):170-4.
28. Furre A, Sandvik L, Heyerdahl S, Friis S,
Knutzen m, Hanssen-Bauer K. Character-
istics of adolescents subjected to restraint
in acute psychiatric units in Norway: a
case-control study. Psychiatr Serv.
2014;65(11):1367-72.
29. mıND for Better mental Health. mental
health crisis care: physical restraint in cri-
sis-a report on physical restraint in hospi-
tal settings in England. Stratford, London.
mıND. 2013;1-5.
30. Hollins LP, Stubbs B. The shoulder: Taking
the strain during restraint. J Psychiatr ment
Health Nurs. 2011;18(2):177-84.
31. Furre A, Sandvik L, Friis S, Knutzen m,
Hanssen-Bauer K. A nationwide study of
why and how acute adolescent psychiatric
units use restraint. Psychiatry Res.
2016;237:60-6.
32. Hollins L. The NıCE 10 minute physical re-
straint rule: A discussion of the relative
risks. J Psychiatr ment Health Nurs.
2017;24(9-10):719-26.
33. mohr WK, Petti TA, mohr BD. Adverse ef-
fects associated with physical restraint.
Can J Psychiatry. 2003;48(5):330-7.
34. Nunno mA, Holden mJ, Tollar A. Learning
from tragedy: A survey of child and ado-
lescent restraint fatalities. Child Abuse
Negl. 2006;30(12):1333-42.
35. Gallop R, mcCay E, Guha m, Khan P. The
experience of hospitalization and restraint
of women who have a history of childhood
sexual abuse. Health Care Women ınt.
1999;20(4):401-16.
36. Goren S, Singh NN, Best Am. The aggres-
sion-coercion cycle: Use of seclusion and
restraint in a child psychiatric hospital. J
Child Fam Stud. 1993;2(1):61-73.
Arif Önder ve ark.
37. Bigwood S, Crowe m. ıt’s part of the job,
but it spoils the job: A phenomenological
study of physical restraint. ınt J ment
Health Nurs. 2008;17(3):215-22.
38. Steinert T, Hirsch S, Goebel R, Snellgrove
B, Flammer E. Reduction of coercive meas-
ures under routine conditions in psychiatric
hospitals 2004-2019: Strong effects in old
age psychiatry, much less in general psychi-
atry. Eur Psychiatry. Published online 2020.
39. Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, et al.
Verbal de-escalation of the agitated patient:
consensus statement of the American Asso-
Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde Akut Olgularda Fiziksel Tespitin Yeri
ciation for Emergency Psychiatry Project
BETA De-escalation Workgroup. West J
Emerg med. 2012;13(1):17-25.
40. Gerace A, muir‐Cochrane E. Perceptions of
nurses working with psychiatric consumers
regarding the elimination of seclusion and
restraint in psychiatric inpatient settings and
emergency departments: An Australian sur-
vey. ınt J ment Health Nurs. 2019;28(1):209-
25.
41. Bobier C, Boon T, Downward m, Loomes B,
mountford H, Swadi H. Pilot investigation of
the use and usefulness of a sensory modu-
78
lation room in a child and adolescent psy-
chiatric inpatient unit. Occup Ther ment
Heal. 2015;31(4):385-401.
42. Seckman A, Paun O, Heipp B, et al. Evalu-
ation of the use of a sensory room on an
adolescent inpatient unit and its impact on
restraint and seclusion prevention. J Child
Adolesc Psychiatr Nurs. 2017;30(2):90-7.
43. United nations human rights office Com-
mittee. Principles for the protection of per-
sons with mental illness and the
improvement of mental health care. WHO.
1991;119(46):66.