Antidepresan ilaçların

sınıflandırılması ve etki
düzenekleri

Prof. Dr. Nevzat Yüksel

GÜTF Psikiyatri Anabilim Dalı
1
 Antidepresan ilaçların
sınıflandırılması
1- Monoamin oksidaz b- Seçici ve geri dönüşsüz
inhibitörleri monoamin oksidaz
a- Seçici olmayan ve geri inhibitörleri
dönüşsüz monoamin – Klorgilin
oksidaz inhibitörleri c- Seçici ve geri dönüşlü
– İproniazid monoamin oksidaz
– İzokarboksazid inhibitörleri
– Tranilsipromin – Moklobemid
– Fenelzin – Brofaromin
– Taloksaton
– Befloksaton
– Cimoksaton

2
 Sınıflandırma (devam)
2- Trisiklik 3- Seçici serotonin geri
antidepresanlar alım inhibitörleri
– İmipramin (SSRI)
– Desipramin – Sitalopram
– Klomipramin – Essitalopram
– Amitriptilin – Fluoksetin
– Nortiriptilin – Fluvoksamin
– Dothiepin – Paroksetin
– Lofepramin – Sertralin
– Zimelidin

3
 Sınıflandırma (devam)
4- Serotonin ve 6- Noradrenalin seçici
noradrenali geri alım geri alım inhibitörleri
inhibitörleri (SNRI) (NARI)
– Venlafaksin – Reboksetin
– Milnasipran 7- Noradrenalin ve
– Duloksetin dopamin geri alım
5- Serotonin geri alım inhibitörleri (NDRI)
inhibitörü ve 5-HT2 – Bupropion
blokörleri (SARI) – Minaprin
– Trazodon
4
 Sınıflandırma (devam)
8- Noradrenerjik ve 11- Benzodiazepinler
spesifik serotonerjik – Alprazolam
antidepresanlar – Adinazolam
(NaSSA) – Zometapin
– Mianserin
12- Diğerleri
– Mirtazapin
– İdozoksan
- Tianeptin
9- Kısmi 5-HT1a
agonistleri
– İpsapiron
– Gepiron
– Buspiron

5
 Eski görüşler
• Rezerpin etkilerinin gözlenmesi
– Serotonin geri alım inhibisyonu
– Noradrenalin geri alım inhibisyonu

6
 Geri alım inhibisyonu ve klinik
etkiler
• Mianserin ve mirtazapin geri alım
inhibisyonu yapmaz.
• Venlafaksin
– Venlafaksinin serotonin taşıyıcısına afinitesi
orta derecededir.
– Norepinefrin taşıyıcısına afinitesi ise zayıftır.
• Tianeptinin etkisi

7
Merkezi sinir sistemi düzeyinde
• Lokus seruleus ve
• Raphe çekirdekleri ve bağlantıları klinik
etkide daha önem taşımaktadır.

8
 Hücresel düzeyde
• Hücre içi bilgi taşınması
• Adaptif süreçler
• Protein sentezi, genomik etkiler

9
 Serotonerjik düzenekler
• Akut etki serotonin geri alım
inhibisyonudur.
– Bu işlemi serotonin taşıyıcısının
negatif allosterik modülasyonu yolu
ile yapar.
– Uzun süreli etki ise adaptif süreçleri
başlatmalarıdır.

10
 Serotonin taşıyıcısında
• Serotonin
• Sodyum
• SSRI bağlama bölgeleri vardır.

11
 Taşıyıcıya
• Sodyum bağlanması serotoninim
bağlanmasını arttırır.
• SSRI ise serotoninin taşıyıcıya bağlanma
afinitesini azaltır.

12
 Serotonin reseptörleri

Stahl, 2000

13
Serotonin ve noradrenalin
etkileşmesi

14
 Serotonerjik nöronlarda
• Presinaptik yerleşimli α2 adrenerjik
reseptörler de bulunur. Bunlar
‘heteroseptörler’dir.
• Bu reseptörler noradrenerjik uyarı yanında
bulundukları serotonerjik nöronda
serotonin salınımını da kontrol ederler.
• α1 aracılığı ile noradrenerjik uyarı serotonin
salınımını arttırır.

15
α2 heteroseptörler (Stahl, 2000)

16
 Noradrenerjik uyarı
• Kortikal etkiler inhibitördür.
• Beyin sapındakiler eksitatördür.

17
 Raphe çekirdeğinden
• Frontal kortekse giden uyarılar
duygudurumda önemlidir.
• Mezokortikal alanlarda serotonerjik
uyarı dopaminerjik aktiviteyi
azaltarak apatiye neden olur (2a)
• Bazal gangliyonlara giden uzantılar
– Hareketlerin kontrolu (2a)
– Obsesif kompulsif bozukluk
belirtlerinden sorumludur.
18
 Raphe çekirdeği (devam)
• Limbik alanlara giden uyaranlar ajitasyon,
anksiyete oluşumu ve panik belirtilerinden
ve kontrolundan sorumludur. (2a, 2c)
• Hipotalamusa giden uyaranlar iştah ve yeme
davranışının regülasyonunda önemlidir.
• Beyin sapı uyku merkezlerine giden
uyaranlar uyku regülasyonunda (uyku
sorunları ve myoklonus) önem taşır.

19
 Raphe çekirdeği (devam)
• Spinal korda giden uyaranlar ile
2a inhibisyonu spinal refleksler ve
cinsel yanıtları (örneğin orgazm
ve ejekülasyon) kontrol eder.
• Beyin sapı kemoreseptör trigger
zona giden uzantılar bulantı ve
kusmada önem taşır. (5-HT3)
20
 Periferik serotonerjik uyarılar
• İştah
• Gastrointestinal sistem motilitesi (5-HT3
ve 4)

21
 SSRI etkileri
• Geri alım bloku
• Sinaptik aralıkta serotonin artar.
– Bu artış Raphe çekirdeği hücre gövdelerinde
daha fazla olur.
– Presinaptik 1a uyarılır.
– 1a down regülasyonu olur.

22
 SSRI etkileri (devam)
• Duyarsızlaşma geri bildirim düzeneğini
bozar.
• Salınım dizinhibe olur.

23
 SSRI etkileri (devam)
• 5-HT2 duyarsızlaşması
• Bu duyarsızlaşma yan etkilere tolerans
gelişmesine katkıda bulunur.
• Farklı ilaçlar farklı reseptörlerde farklı
etkiler yol açabilir.
– Klomipramin hayvanlarda hipokampusta
postsinaptik 1a duyarlılaşmasına neden olur.

24
 SSRI arasındaki farklar
• NE geri alım bloku
• DA geri alım bloku
• 2c agonist etki
• Antikolinerjik etki
• 5-HT3 üzerindeki etkiler
• σ reseptörlerine etkisi
• Nitrik oksit sentaz üzerine etkisi
• CYP enzim sistemi üzerindeki etkileri
25
 SSRI’a yanıt alınanlarda
• Yorgunluk
• Apati
• Konsantrasyon yetisinde azalma
• Dikkat bozukluğu
• Yönetici işlev bozuklukları devam edebilir.
• Bu belirtiler noradrenalin yetersizliğine
bağlıdır.
• Bu olgulara NRI eklenmesi yanıtı arttırır.

26
 Lokus seruleus üzerinde
antidepresan ilaçların etkileri
• Antidepresan ilaçlar lokus seruleus
aktivitesini baskılarlar.

27
 Tedavide temel yaklaşımlar
• Belirtilerin kontrolu sorunu kalıcı biçimde
çözmez.
• Yineleme önemli bir sorundur.
• Uzun vadede amaç korunma olmalıdır.

28
 Nüks-depreşme
• Akut dönem geçtikten sonra belirtilerin
yinelemesidir.
• İki ay iyi kalan bir hastada belirtilerin
yinelemesi ise “yineleme, rekürens” olarak
bilinir.

29
 İlacın kesilmesinin ardından
• Yinelemenin en sık olduğu dönem ilk 3-6
aydır.

30
 Hasta ile iletişim
• Bilgilendirme işbirliğini arttırır.
 Tedavi süresi
 Öncül belirtiler
 Daha önceki yinelemeler hakkında bilgi
alınmalı ve gerekli uyarılarda bulunulmalıdır.

31
 Temel tedavi
• İlaçtır.
• Birçok olguda
 Destekleyici ve/veya
 Bilişsel tedavi gerekir.

32
 İlaç seçimi
• Hastaya özgü olmalı

33
 İlaç seçimi
• Daha önce kullanılan ilaçlar
• Eşlik eden ve antidepresana bağlı kötüleşebilecek tıbbi durumlar
• İlaç etkileşmeleri
• İlacın kısa ve uzun sürede yan etkileri
• Atağın özellikleri
• Depresyonun alt tipi, baskın belirtiler
• Hekimin ilaçla olan deneyimi
• Birinci derece akrabaların ilaca yanıt öyküsü
• Hastanın seçimi
• İlacın kısa ve uzun vadede etkinliği
• İlacın güvenliği
• Uygulamanın basit veya karmaşık oluşu
• Tedavinin maliyeti gibi özellikler

34
 İlaç seçimi
• Genellikle SSRI’lar ilk seçenektir.
• Yanıt % 50-75 kadardır.
• Bu oranlar yanıltıcı olabilir.
• Gerçek oran çok daha az olabilir.

35
 İlaç seçimi
• İkinci ilaç farklı etki düzeneğinde bir ilaç
olmalıdır.
• Bazen 2. bir SSRI denemek rasyonel
sayılmaktadır.

36
 İlaç seçimi
• Ajitasyon ve huzursuzluğu olan hastalarda
sedasyon yapan antidepresan ilaçlar
(mirtazapin, fluvoksamin, sitalopram)
retarde ve inhibe depresyonlarda ise
uyarıcı etkili antidepresan ilaçlar
(fluoksetin, sertralin, essitalopram) ilk
seçenek olmalıdır.

37
 İlaç seçimi
• Atipik özellikler (aşırı yeme, aşırı uyuma)
– Fluoksetin
– Sertralin
– Moklobemid

38
 İlaç seçimi
• Melankolik özellikler (ilgi ve zevk azlığı
yanında belirgin psikomotor retardasyoın,
ve vejetatif belirtiler)
 Paroksetin
 Venlafaksin

39
 İlaç seçimi
• Anksiyete ön planda ise
 SSRI
 Venlafaksin
 Mirtazapin

40
 Tedavi aşamaları
• Akut dönem: Belirtilerin kontrol altına
alınması
• Sürdürüm dönemi: Düzelmeyi izleyen 16-
20 haftalık dönem
• İdame dönemi: 2 yıl, 3-5 yıl (??).

41
 Bipolar olgularda
• Antidepresanlar tek başına verilmez.
• Verildiğinde de olağan dozların yarısı
dozlar seçilmelidir.
• Belirtilerin kontrol altına alınmasından
sonra da makul bir sürede kesilmelidir.

42
 Yaşlılar
• Düşük dozda başlanmalı

43
 Sürdürüm dozu
• Akut dönem dozu olmalıdır.

44
 İlaç kesimi
• 4-6 aya yayılarak kesilmelidir.

45