RADNA TERAPIJA U ORTOPEDIJI I

TRAUMATOLOGIJI
Lidija Slunjski Tišma, RT

Praktična nastava za studente RT

 Uvod
• Područje ortopedije i traumatologije se stalno razvija
i uključuje različita dostignuća iz oblasti medicine,
hirurgije i tehnologije.

• Zbog toga je neophodno da RT idu u korak sa

promjenama i da se njihova praksa razvija i
prilagođava.
 Uvod
• Ljudsko tijelo sačinjava 206 kostiju i 639 mišića
(Fanghanel i sar., 2009) koji tokom obavljanja
svakodnevnih aktivnosti moraju biti usklađeni kako bi
kretanje našeg tijela odgovaralo namjeri i izvođenju
aktivnosti.
• Uskalađenost lokomotornog sistema koja se očituje
kroz smisleno i svrsishodno kretanje, nužna je kako bi
smo hodali, trčali, skakali, plivali, vozili bicikl,…ali i
oprali kosu, zube, skuhali ručak…
 Uvod
• Muskuloskeletna stanja ograničavaju funkcionalne
sposobnosti i kapacitete, i značajno je iskoristiti sve
vještine i intervencije koje može da pruži radna
terapija.
• Radni terapeut učestvuje u radu multidisciplinarnog
tima i treba da bude fokusiran na individualne
psihosocijalne potrebe pojedinca i uticaj bolesti ili
povrede na njihove okupacije, tako da se intervencija
ne svodi samo na tretiranje specifičnog zgloba ili
povrede.
 Modeli u praksi
• BIOMEHANIČKI MODEL je najstariji model koji se
koristi od kada se počelo raditi sa osobama sa fizičkim
onesposobljenjima.
• Baziran je na pretpostavci da pokret i fizička aktivnost
omogućavaju okupaciono funkcionisanje i
nezamjenjiv je kod stanja koja su dovela do smanjenja
obima pokreta, mišićne snage i loše izdržljivosti.
• Okvir djelovanja nije radnoterapeutski i RT ga prevode
u formu aktivnosti/okupacija kako bi izbjegli da
obično vježbanje postane glavni fokus.
 Modeli u praksi
• REHABILITACIONI MODEL se bazira na mehanizmima
kompenzacije i adaptacije.
• Primjenjuje se u radu sa pacijentima koji imaju
rezidualne ili trajne fizičke disfunkcije i kod kojih se ne
očekuje oporavak funkcije.
• Kombinuje se često sa biomehaničkim modelom.
 OSOBA

Occupational
performance

OKUPACIJA OKRUŽENJE
 Motoričke sposobnosti
• Motoričke sposobnosti se očituju kroz uključivanje
sistema za kretanje u najraznolikije aktivnosti a
odnose se na mišićni tonus, mišićnu snagu,
izdržljivost, obim pokreta, grubu i finu koordinaciju,
posturalnu kontrolu te neuromišićne sastavnice kao
što su : motorička kontrola, prelaženje srednje linije
tijela, lateralnost, bilateralna integracija,
vizuelnomotorička integracija, oralnomotorička
kontrola, praksija. (Lamport i sar., 1996)
 Motoričke sposobnosti
• Svrha motoričkog angažmana unutar aktivnosti su postura
i pokret.
• Postura se odnosi na mogućnost zauzimanja i održavnja
stava, odnosno položaja glave trupa i ekstremiteta u
određenom položaju koji omogućva obavljanje aktivnosti.
• Pokret podrazumijeva promjenu položaja tijela ili dijelova
tijela koji imaju svrhu u izvođenju aktivnosti. Neuromišićna
osnova pokreta pojedinih mišićnih grupa omogućava
mišićima agonistima da izvode pokret, sinergistima da im
potpomažu a antagonistima da kontrolišu i usporavaju
pokret.
Opis i funkcionalna procjena neuromišićnih satavnica
(Lamport i sar., 1996):
 Tonus mišića
• Osnovna mišićna napetost, sila kojom se mišić
odupire istezanju
• Hipotonus – hipertonus
 Snaga mišića
• Sposobnost mišića da voljnom kontrakcijom proizvodi
silu odnosno da savlada otpor (težinu predmeta ili
gravitacije)
• Dinamička – izotonična
• Statička - izometrijska
 Izdržljivost mišića
• Sposobnost mišića da silu i snagu proizvodi što duže
bez zamora
• Statička
• Dinamička
 Obim pokreta
• Ugao koji zatvaraju dva segmenta tijela povezana
zglobovima
• Normalan obim pokreta
• Smanjen obim pokreta
• Aktivan pokret
• Pasivan pokret
 Postura
• Držanje tijela kao međusoban
odnos dijelova tijela u
vremenu i prostoru
• Posturalna kontrola –
prilagođavanje uspravljanja i
ekvilibrijske reakcije kako bi
se održala ravnoteža tokom
funkcionalnih pokreta
• Posturalno poravnanje –
održavanje biomehaničke
cjelovitosti među dijelovima
tijela
 Gruba koordinacija
• Upotreba velikih mišićnih grupa za kontrolisane,
ciljane pokrete
 Fina koordinacija
• Upotreba malih mišićnih grupa za kontrolisane
pokrete, naročito kod rukovanja predmetima
(hvatovi)
 Prelaženje srednje linije tijela
• Pomicanje ekstremiteta i očiju preko sagitalne
osovine tijela
 Lateralnost
• Upotreba preferirane, unilateralne (dominantne)
strane tijela za aktivnost koja zahtijeva visok novo
vještine
 Bilateralna integracija
• Koordinacija obje strane tijela za vrijeme izvođenja
 Vizuelno-motorička integracija
• Koordinacija i intereakcija između vizuelnih
informacija i pokreta tijela za vrijeme izvođenja
aktivnosti
 Oralno-motorička kontrola
• Koordinacija orofaringelane muskulature za
kontrolisane, svrhovite pokrete (gutanje, govor,…)
 Praksija
• Osnivanje i planiranje nove motoričke akcije kao
odgovora na zahtjeve okoline (složena, svrsishodna,
svjesna i cilju usmjerena psihomotorna akcija)
 PROCJENA
• U radnoj terapiji procjenom smatramo cjelokupan
proces prikupljanja informacija koji RT primjenjuju
kako bi identifikovali svakodnevne okupacije čije
izvođenje predstavlja poteškoću za osobu koja treba
radnoterapeutsku uslugu (Rogers i Holmes, 1991,
prema Crepeau i sar., 2003)
Radnoterapeutski proces
Upućivanje
Otpust Procjena/prikupljanje
podataka

Evaluacija Identifikovanje snaga i

poteškoća

Planiranje
Intervencija intervencije/postavljanje
ciljeva
 RADNOTERAPEUTSKA PROCJENA
• Radnoterapijska procjena je sastavni dio
radnoterapeutskog procesa i upotrebljava se za
prepoznavanje klijentovih sposobnosti, potreba i
problema odnosno kreiranje terapijske intervencije i
evaluacije učinka
 RADNOTERAPEUTSKA PROCJENA
• Procjenom klijent uviđa kako svakodenvne okupacije
u kojima učestvuje utiču na njegove fizičke,
mentalne, emocionalne, socijalne i duhovne
karakteristike, prepoznaje vlastite sposobnosti,
vještine i potrebe i izvođenje aktivnosti ili njihova
odstupanja.
 RADNOTERAPEUTSKA PROCJENA
• RT procjenom prepoznaje sposbnosti i vještine koje
su očuvane i koje treba rehabilitovati ili adaptirati.
Važno je procijeniti i okolinu jer ona može podsticati
ili ograničavati osobu u njenim svakodenvnim
aktivnostima.
 RADNOTERAPEUTSKA PROCJENA
• U primjeni biomehaničkog i rehabilitacionog modela
planiranje zavisi od: dijagnoze, stadijuma bolesti,
lokalizacije oštećenja, funkcionalng statusa,
terapijskih ciljeva, tehnika i aktivnosti.

• Funkcionalni status obuhvata sljedeće elemente

procjene: obim pokreta, mišićnu snagu, obim i dužinu
ekstremiteta, ASŽ, opšte stanje pacijenta, spretnost,
brzinu i koordinaciju pokreta.
 PRIKUPLJANJE I ANALIZA PODATAKA
• Prikupljanje i analiza podataka relevantnih za
potencijalnog pacijenata kako bi se utvrdila potreba
za daljom procjenom i intervencijom (AOTA, 2010)
 PRIKUPLJANJE I ANALIZA PODATAKA
• Istorija bolesti, medicinska dokumentacija, nalazi i
rezultati procjene drugih stručnjaka, socijalni
kontekst, nivo obrazovanja, produbljivanje znanja
čitanjem literauture i konsultacijom sa starijim
kolegama, prikupljanje informacija od medicinskog
osoblja, saradnika, pacijentove porodice, prijatelja
(ali uz saglasnost pacijenta!), religijska pripadnost,
socijalni i materijalni status, slobodno vrijeme, …
 ANAMNESTIČKI PODACI
• Inicijali, godište, zanimanje, dominantnost, porodični
status, dijagnoza, prateće dijagnoze, vrijeme i način
nastanka povrede, vrsta i dužina trajanja
imobilizacija, prethodne hospitalizacije i dužina
trajanja, probleme koje pacijent navodi,…
 PRVI KONTAKT
• PREDSTAVITE SE!

• Razjasniti ulogu i kompetencije RT, kako mu RT može

pomoći, objasniti da je član multidisciplinarnog tima i
po čemu se razlikuje od drugih ravnopravnih članova
tima
 INTERVJU
• Mirno mjesto, tiho bez prisustva drugih osoba, bez dominacije
terapeuta tokom vođenja intervjua, na istom nivou, kontakt
očima, terapeut mora znati koje informacije želi prikupiti,
pacijent mora znati razlog procjene kao i terapeutovu ulogu,
terapeut se mora dobro pripremiti za intervju – da ima na
raspolaganju sve informacije da ne postavlja iznova ista ili
očigledna pitanja, problem u komunikaciji – oštećenje čula,
jezička baijera, suosjećanje i razumijevanje, empatija,
neverbalni znaci komunikacije, završetak intervjua, provjera
informacija – da li je terapeut dobro shvatio, generalni
zaključak, ograničiti vrijeme intervjua,
• Samoprocjena npr. Okupacijski upitnik, Ček lista uloga
 OKUPACIONI PROFIL
• Okupacioni profil treba da sadrži informacije o
njegovom životu, interesima, iskustvu, strukturi dana
i života, obrascima, okupacijama, rutinama i
navikama, sve ono što ljudi u životu rade i čime se
bave (okupacijski identitet), poteškoće, analiza
aktivnosti, koje okupacije su mu važne
 RT POSMATRANJE
• Posmatranje položaja tijela
• Neverbalni znakovi
• Izraza lica, držanja tijela
• Prisustvo volje u različitom vremenu i okolnostima
 SPECIFIČNI TESTOVI
• Standardizovani (uključuje uspostavljanje normi
standard kao temelja prema kojem će se uspostavljati
rezultati individualnih testova)
• Nestandardizovani (indikator razine funkcionalnosti)
• Kontrolni
• Preći i zabilježiti sva područja da se ne previde važni
aspekti
 PRISTUPI
• BOTTOM UP
• Uobičajeniji je u RT praksi jer se uklapa u tradicionalni
medicinski model i pristup procjeni.
• Očekivanja se usmjeravaju na rješavanje simptoma,
odnosno oštećenja funkcija kao što je obim pokreta, mišićna
snaga , fina motorika šake, balans, …
• Osnovna ideja se zasniva na pretpostavci da će razvijanje ili
obnavljanje prethodno navedenih klijentovih sposobnosti
rezultovati uspješnošću u obavaljanju svakodenvnih
aktivnosti
• Womac
 PRISTUPI
• TOP DOWN
• Terapeut najprije mora utvrditi za koje je uloge i
zadatke pacijent/klijent bio odgovoran u svom životu
prije bolesti ili stanja i šta osoba želi raditi, odnosno
za šta se očekuje da će biti odgovorna nakon
rehabilitacije.
• Ukoliko se utrvdi neusklađenost između prijašnjih,
sadašnjih i budućih uloga, smatra se da je potrebna
terapijska intervencija.
• Ček lista uloga, COPM, Okupacijski upitnik
 PRISTUPI
• REMEDIJACIJSKI pristup – kada su sposobnosti
pacijenta uzrok nemogućnosti obavljanja okupacija
onda se radi na razvijanju, obnavljanju illi
unaprjeđivanju oštećenih ili nedostajućih
sposobnosti. (bottom up)
 PRISTUPI
• ADAPTACIJSKI pristup – ako neki elementi okoline
onemogućavaju ili otežavaju učestvovanje u željenim
aktivnostima (prilagođavanje životnog/stambenog
prostora, prilagođavanje pomagala, adaptacija
aktivnosti)
 PROCJENA POSTURE
• Postura, stav ili držanje tijela se odnosi na međusobnu
usklađenost dijelova tijela koji omogućavaju zauzimanje
određenog tjelesnog položaja (sjedeći, stojeći) odnosno
obavljanje ASŽ u određenom položaju.
• Dobra postura omogućava ravnomjernu raspodjelu sila koje
djeluju na tijelo i tako ga ravnomjerno opterećuju.
Primjerena postura odnosno posturalna prilagođenost
omogućava normalan OP.
• Idelna postura podrazumijeva neutralni odnos između
spinalnih segemnata kičme. U teoriji, označava odnos dviju
lateralnih polovica tijela kao u ogledalu.
 PROCJENA POSTURE
• U stojećem položaju analiziramo 3 osnovne pozicije :
- anteriorna (pogled na prednju stranu tijela)
- posteriorna (poged na stražnju stranu tijele )
- lateralna (postranični pogled na jednu stranu tijela).
 PROCJENA POSTURE
• U anteriornoj i posteriornoj poziciji krećemo od
sagitalne ravni koja dijeli tijelo na dvije jednake
polovine i koja prolazi srednjom linijom tijela
odnosno linijom nosa, juguluma, sternum, pupka i
središta zdjelice.
• U analizi procjenjujemo odstupanje određenih
ključnih tačaka od zamišljene srednje linije: npr.
položaj gleve, ključne kosti, ramena (da li su na istoj
visini) šaka, karlice (nagnuta u stranu) trupa (rotiran),
koljena, stopala
 PROCJENA POSTURE
• Sa lateralne strane posmatramo položaj glave (da li je
previše nagnuta unaprijed ili unatrag), fiziološke
krivine kičme (naglašene ili izravnate), karlicu
(nagnuta anteriorno ili posteriorno), koljena
(hiperekstenzija), stopala (naglašenog luka ili ravna).
 PROCJENA POSTURE
• Kičma i karlica su osnovni segmenti koji uslovljavaju
posturalnu poziciju. Fiziološke krivine omogućavaju
mišićima da se stežu i opuštaju i na taj način zadrže
uspravan položaj ili promjenu i zadržavanje
odgovarajućeg položaja kičme za vrijeme obavljanja
aktivnosti.
• Antropometrijske mjere mogu dati objektivne
informacije o dimenzijama pojedinih dijelova tijela.
 PROCJENA POSTURE
• FT su uglavnom usmjereni na statične položaje
mjerenja posture i to je korisno RT ako se radi o
statičnim aktivnostima (hranjenje, pisanje, slikanje,
…).
• Za dinamične aktivnosti značajnije je posmatranje i
praćenje posturalnih promjena tokom aktivnosti.
 MJERENJE OBIMA POKRETA
• Pokret je promjena položaja tijela ili dijelova tijela
koji imaju svrhu u izvođenju aktivnosti.

• Neuromišićna osnova pokreta pojedinih mišićnih

grupa omogućava mišićima agonistima da izvode
pokret, sinergistima da im potpomažu a
antagonistima da kontrolišu i usporavaju pokret.
 MJERENJE OBIMA POKRETA
• Obim pokreta podrazumijeva ugao koji zatvaraju dva
segmenta tijela povezana zglobovima .
• Postoji razlika između maksimalnog anatomskog OP i
funkionalnog OP dovoljnog za obavljanje većine
svakodnevnih aktivnosti. (Namdari i sar., 2012).
 MJERENJE OBIMA POKRETA
• Mogućnost postizanja odgovarajućeg OP važna je za
samostalnost u ASŽ.
• OP može biti smanjen zbog različitih zdravstvenih
razloga (bol u ramen, endoproteza kuka, oštećenje
perifernih nerava,…)
• Bez obzira da li je riječ o akutnom ili hroničnom
stanju ograničenje OP značajno smanjuje
samostalnost u ASŽ a time i kvalitet života.
 MJERENJE OBIMA POKRETA
• OP odnosno mjerenje ugla između segmenata tijela
povezanih zglobom, se mjeri uglomjerom -
goniometrom.
• Osoba se pozicionira u odgovarajući položaj a uglomjer
se postavi tako da naliježe duž segmenta koji se mjeri.
• Središte tijela uglomjera se postavlja na vanjsku tačku
središta zgloba, statični krak uzduž proksimalnog
segmenta tijela koji se mjeri a dinamički uz središte
distalnog segmenta koji se pokreće u smjeru fiziološkog
pokreta koji se mjeri.
 MJERENJE OBIMA POKRETA
• Važno je zabilježiti početni i završni ugao kako bi se
evidentirao prijeđeni put.

• Bitno je da se mjerenje ukoliko je moguće uvijek

provodi u istim uslovima i da ga izvodi isti terapeut.
 ŠTA TREBA UZETI U OBZIR?
• Aktivni ili pasivni pokret ili oboje
• Kontaindikacije koje uključuju nedavne hirurške intervencije
• Prethodne vrijednosti mjerenja (bilateralno)
• Vrsta uglomjera
• Doba dana
• Način bilježenja podataka (pređeni ili nađeni ugao)
• Položaj pacijenta
• Položaj centra uglomjera
• Položaj fiksnog i pokretnog kraka
• Isti uslovi mjerenja i isti terapeut
 ZAŠTO MJERIMO OP?
• Da bi smo utvrdili ograničenja koja utiču na funkciju
• Da bi smo utvrdili ograničenja koja su rezultat nekog
deformiteta
• Da bi smo utvrdili koliki OP je potreban za neku funkciju
• Da pratimo regresiju/progresiju u OP
• Da postavimo adekvatne ciljeve
• Da utvrdimo potrebu za ortozama i/ili pomagalima
• Da izaberemo adekvatan tretman, tehnike pozicioniranja
ili druge strategije koje će nam smanjiti ograničenja u
aktivnosti.
 ŠTA UTIČE NA OP?
• Integritet kosti
• Zglobne veze
• Meka tkiva – ligament, tetive, konrakture
• Mišići – rastegljivost, tonus, mlitavost, paraliza,
pareza
• Mišićno i masno tkivo
• Utreniranost, tjelesna asimetrija
• Bolest ili povreda
 MANUELNI MIŠIĆNI TEST
• Snaga mišića – sposobnost mišića da voljnom
kontrakcijom proizvede silu, odnosno da savlada
otpor (težinu predmeta, gravitaciju)

• Za RT je značajno poznavati osnove testiranja mišića

jer je mišićna snaga preduslov za mnoge ASŽ.
 MANUELNI MIŠIĆNI TEST
• Mišićna snaga posturalnih mišića omogućava
postizanje i zadržavanje uspravnog položaja koji je
preduslov za pun obim pokreta GE i DE pa
posljedično i za obavljanje brojnih aktivnosti.
• Snaga mišića nogu omogućava kretanje
• Snaga i preciznost mišića ruku i šake osigurava
rukovanje predmetima koje svakodnevno
upotrebljavamo.
 MANUELNI MIŠIĆNI TEST
• MMT je najčešće primjenjivana metoda mjerenja
mišićne snage.
• Neophodno dobro poznavanje anatomske mišićne
strukture (pripoje i funkciju), fiziološke pokrete
dijelova tijela i procedure testiranja (bodovanje i
administracija).
 MANUELNI MIŠIĆNI TEST
• Testiranje u ugodnoj prostoriji, prozračnoj,
osvjetljenoj, sa terapijskim stolom i stolicom i
glatkom pločom ili manžetnama za ocjenjivanje
potpomognutog pokreta.

• Kako bi se smanjio uticaj sinergista segment na kojem

se nalazi proksimalni pripoj mora biti dobro fiksiran a
distalni relaksiran.
 MANUELNI MIŠIĆNI TEST
• Položaj ispitanika i segmenta koji se testira uvijek je
jasno određen.
• Redoslije treba biti takav da zahtijeva što manje
promjene položaja tijela
• Obavezno osigurati kraću pauzu između testiranja
pojedinih mišićnih grupa.
 LITERAUTRA
1. Nikolić, S. (1999) Osnovi radne terapije. Beograd:
Grafosvet
2. Šimunović, D. (2009) Osnove radne terapije. Zagreb:
Naklada Slap
3. Bartolac, A. (2016) Procjena okupacija u radnoj terapiji.
Zagreb: Zdravstveno veleučilište
4. Mooney, M., Ireson, C. (2009) Occupational therapy in
orthopaedics and trauma. Chichester, West Sussex: Wiley
- Blackwell
5. Vučić,