PHẢN VỆ

ĐỊNH NGHĨA

 Phản vệ (anaphylaxis) là một phản ứng toàn thân cấp tính với
những triệu chứng của phản ứng dị ứng xảy ra ngay tức thì và có thể
ảnh hưởng toàn thân cũng như có khả năng đe dọa tính mạng.

 Định nghĩa của phản vệ không thống nhất trên toàn cầu, hiện nay có
nhiều cách phân loại khác nhau được sử dụng trên toàn cầu.
 ĐỊNH NGHĨA
 Phản ứng phản vệ (Anaphylactoid reactions)
 Là tình trạng nghiêm trọng nhất được thấy trong dị ứng.
 Biểu hiện lâm sàng tương tự phản vệ nhưng khác cơ chế với phản
vệ. Không qua trung gian IgE. Gây giải phóng trực tiếp các hóa chất
trung gian.

 Là tình trạng nghiêm trọng nhất trong dị ứng, có thể tự giới hạn hoặc
tiến triển dù được điều trị đầy đủ.

=> Phản vệ là một tình huống cấp cứu cần được chẩn đoán và xử trí
kịp thời.
 DỊCH TỄ

 Tỷ lệ mới mắc thay đổi rất lớn, từ 1,5/100.000 người–năm đến

32/100.000 người–năm, có xu hướng tăng dần qua mỗi năm.

 Tỷ lệ từ vong trong các trường hợp phản vệ, sốc phản vệ thay đổi từ
0,5% đến 1,8% tùy theo nghiên cứu ở các quốc gia khác nhau.

 Phân bố về giới tính trong phản vệ khác nhau tùy theo từng nghiên
cứu:

Vd: Nam > nữ ở một số nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ, Hàn Quốc, Trung
Quốc. Ngược lại tại Mỹ, Châu Âu và Việt Nam thì nữ > nam.
Bảng 1. Các tác nhân gây phản ứng phản vệ nặng ở trẻ em và người lớn

Tác nhân Trẻ em Người lớn

Thức ăn 58% 16%

Nọc độc côn trùng 24% 55%

Thuốc 8% 21%
CƠ CHẾ BỆNH SINH
NSAID
Thức ăn Chất cản quang
Thuốc Vancomycin
 CƠ CHẾ BỆNH SINH
 Tương bào hoặc bạch cầu hạt ái kiềm phóng thích các hóa chất trung
gian khác nhau (histamine, prostaglandins, leukotrienes, tryptase,…)
 Histamin đóng vai trò trung tâm trong phản ứng phản vệ

 Có 2 nhóm cơ chế:

Hoạt hóa tương bào/basophil và

Hoạt hóa tương bào/basophil
các tế bào miễn dịch khác không
qua trung gian IgE
qua trung gian IgE
 CƠ CHẾ BỆNH SINH
 Phát hiện IgE đặc hiệu trong máu không có nghĩa là phải có triệu
chứng lâm sàng của dị ứng hay phản vệ.
 Tuy nhiên, nếu có tăng nồng độ tryptase và/hoặc tương bào trong
máu, phản vệ có thể rất nặng.
 Sử dụng các thuốc đối kháng thụ thể β (khóa hiệu quả kích hoạt tim
mạch của adrenaline) hoặc thuốc ức chế men chuyển (làm giảm thoái
giáng bradykinin  giãn mạch) có thể làm nặng thêm các triệu chứng
phản vệ.
Tryptase, Histamine
 NGUYÊN NHÂN
 Ba nguyên nhân thường gặp nhất là: thuốc, thức ăn, côn trùng đốt

 Các yếu tố nguy cơ phản vệ bao gồm tuổi, giới, tiền căn dị ứng và bệnh
tim mạch đi kèm

Tác nhân Trẻ em Người lớn THỨC

THUỐC
ĂN
Thức ăn 58% 16%
Nọc độc côn trùng 24% 55% CÔN
TRÙNG
Thuốc 8% 21% ĐỐT
NGUYÊN NHÂN: THỨC ĂN & THUỐC

 Các loại thức ăn thường gây phản ứng dị ứng và phản vệ bao gồm: sữa
bò, trứng, hải sản, bột mì, đậu nành, các loại hạt, các loại trái cây. Gây
phản vệ và chủ yếu là qua trung gian kháng thể IgE

 Hai loại thuốc thường gây phản vệ và sốc phản vệ nhất là kháng sinh và
các loại NSAIDs
 Trong các loại thuốc kháng sinh, nhóm betalactam là nhóm kháng sinh
thường gây dị ứng nhất.
 LÂM SÀNG
Hoàn cảnh xuất hiện và biểu hiện:
 Khởi phát:

 5 – 30 phút sau khi tiếp xúc với dị nguyên qua đường tiêm

 Trong 2 giờ đầu hoặc hơn trường hợp tiếp xúc qua đường ăn uống

 Phản vệ tái phát (phản vệ 2 pha): pha 1 đến pha 2 kéo dài 2 – 13 giờ,
kéo dài đến 72 giờ, theo dõi ít nhất 24h.
 Biểu hiện ở các hệ cơ quan da niêm (80 – 90%), hô hấp (50 – 70%),
tuần hoàn (50 – 70%), tiêu hoá (20 – 30%), thần kinh.
 LÂM SÀNG
DA NIÊM HÔ HẤP TUẦN HOÀN
Nổi mề đay Khò khè Chóng mặt
Phù mạch • Khó thở • Ngất
Đỏ da toàn thân • Thở rít • Rối loạn nhịp
Ngứa. • Khàn tiếng • Tụt huyết áp

TIÊU HÓA
THẦN KINH
Nôn ói
Co giật
• Đau quặn bụng
• Mất nhận thức
• Tiêu chảy
Biphasic anaphylaxis
 CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán phản vệ:

 Tiêu chuẩn chẩn đoán phản vệ của Viện Dị ứng và nhiễm trùng Hoa
Kỳ (NIAID) (độ nhạy > 95%).
 Chẩn đoán phản vệ khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
 Tiêu chuẩn 1 Tiêu chuẩn 2 Tiêu chuẩn 3
Bệnh cấp tính vài giây đến vài giờ, Ít nhất 2 trong các triệu chứng sau, xuất Tụt huyết áp sau khi đã tiếp xúc với 1 chất đã
có triệu chứng da niêm đặc hiệu hiện 1 thời gian ngắn sau tiếp xúc với dị biết là dị nguyên
(mề đay, phù mạch, ngứa) kèm ít nguyên
nhất 1 trong 2 triệu chứng:
Triệu chứng hô hấp Triệu chứng da niêm Chất đã biết là dị nguyên là một chất đã từng
Khó thở, thở rít, thở khò khè, ran Mề đay, phù mạch, ngứa, sưng môi lưỡi phản ứng trên bệnh nhân
rít, giảm oxy máu, giảm tốc độ dòng miệng
khí thở ra
Triệu chứng hô hấp Chất nghi ngờ là dị nguyên: là 1 chất bệnh
Khó thở, thở rít, thở khò khè, ran rít, giảm nhân tiếp xúc trước khi khởi phát bệnh,có
oxy máu, giảm tốc độ dòng khí thở ra thể gây ra các triệu chứng phản vệ, bệnh
nhận chưa từng tiếp xúc

Triệu chứng tim mạch Triệu chứng tim mạch Tụt huyết áp:
Tụt huyết áp hay các triệu chứng rối Tụt huyết áp hay các triệu chứng rối loạn • Người lớn: HATT <90mmHg hoặc giảm
loạn chức năng cơ quan đích (rối chức năng cơ quan đích (rối loạn ý thức, >30% mức HA trước đó
loạn ý thức, ngất, tiêu tiểu mất tự ngất, tiêu tiểu mất tự chủ) • Trẻ em 1 tháng – 1 tuổi: HATT <70mmHg
chủ) • Trẻ em 1 đến 10 tuổi :HATT <70 + tuổi x2
Triệu chứng tiêu hoá • Trên 10 tuổi : như người lớn
Đau quặn bụng, nôn ói
 CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán mức độ:
 Cần lưu ý phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự,
bệnh nhân có thể tụt huyết áp, suy hô hấp khi chưa có triệu chứng
da niêm
 Các yếu tố liên quan tới phản vệ nặng gồm: phản vệ do thuốc, có
tiền sử bệnh phổi
 Phản vệ nặng cũng là yếu tố nguy tái phát phản vệ (phản vệ hai pha)

 Có 3 mức độ:
 CHẨN ĐOÁN

Phản vệ nhẹ Phản vệ vừa Phản vệ nặng

•Chỉ có triệu •Có triệu chứng từ •Tụt huyết áp hoặc

chứng, mô dưới da hai cơ quan trở lên giảm oxy máu
và niêm mạc như: (da niêm, hô hấp, (SpO2 < 92%)
mề đay, ngứa, phù tim mạch, tiêu
mạch. hóa).
 CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán phân biệt:
Sốc do nguyên nhân khác Bệnh thần kinh
• Sốc mất máu • Động kinh
• Sốc nhiễm trùng hoặc sốc tim • Tai biến mạch máu não
Bệnh hô hấp Bệnh có hiện tượng đỏ da
• Hen ác tính • U tuyến thượng thận hoặc HC
• Tràn khí màng phổi cận ung thư
• Thuyên tắc động mạch phổi • Tiền mãn kinh
• Vancomycin

Các nguyên nhân khác: Hạ đường máu, rối loạn lo âu

 ĐIỀU TRỊ

 Epinephrine  thuốc điều trị phản vệ đầu tay.

 Điều trị hỗ trợ:

 Bù dịch

 Corticosteroids

 Kháng Histamine
Tác động dựa vào cơ chế đồng vận trên 3 receptor
• Co mạch ngoại biên
• Tăng huyết áp và giảm triệu chứng
sốc
• Giảm triệu chứng phù thanh quản

• Tăng sức co bóp cơ tim

• Tăng nhịp tim

• Dãn phế quản

• Ngăn ngừa phóng thích hóa chất
trung gian
Lợi ích của Epinephrine

 Lợi ích > nguy cơ (ngay cả trên những bệnh nhân lớn tuổi và có bệnh tim
mạch trước đó)  Không có chống chỉ định tuyệt đối.
 Có bằng chứng cho việc điều trị phản vệ mạnh hơn tất cả các loại thuốc khác
 Được khuyến cáo là thuốc được lựa chọn đầu tiên để cứu mạng.
 Làm tăng khả năng tưới máu của mạch vành thông qua hai cơ chế:

• Tăng thời gian tâm trương so với tâm thu

• Tác động dãn mạch gây ra bởi tăng sức co bóp cơ tim.

 Giúp bù trừ tác động gây co mạch của epinephrine trên mạch vành.
Nguy cơ của Epinephrine
 Vẫn có trường hợp bệnh nhân tử vong do phản vệ
dù đã được điều trị với epinephrine.
 Nguyên nhân:
• Chậm trễ sử dụng thuốc
• Không đủ liều
• Đường dùng không phù hợp
• Dùng epinephrine quá hạn
• Bệnh nền của bệnh nhân nặng nề (hen phế
quản kiểm soát kém, bệnh tim mạch, ...).
Trì hoãn sử dụng Epinephrine

Trì hoãn sử dụng epinephrine cho đến khi có triệu chứng tụt huyết áp xảy ra  việc đạt

nồng độ đỉnh của thuốc trong huyết tương và hồi phục huyết động kém hiệu quả  có thể

gia tăng nguy cơ dẫn đến phản vệ hai pha, bệnh não do thiếu oxy và tử vong.
Cửa sổ liều của epinephrine
 Cửa sổ điều trị tương đối hẹp (tương quan
giữa lợi ích và nguy cơ).

 Các tác động dược lý thường gặp trên bệnh

nhân gồm có: lo lắng, đau đầu, chóng mặt,
run, xanh tái, hồi hộp đánh trống ngực. Thiếu
máu hoặc nhồi máu cơ tim hậu quả, QTc kéo
dài, phù phổi cấp, loạn nhịp thất, tăng huyết
áp, xuất huyết não cũng có thể xảy ra dù
hiếm gặp hơn và thường khi dùng
epinephrine với liều cao và truyền tĩnh mạch
Liều dùng và đường dùng
Liều epinephrine (epinephrine pha loãng 1:1000, 1 mg trong 1 ml)

 0,2 đến 0,5 mg (0,01 mg/kg ở trẻ em, liều tối đa 0,3 mg), tiêm bắp mồi 5 đến
15 phút tùy theo độ nặng của phản vệ

 Ở những cơ địa béo phì hoặc thừa cân, lớp mỡ dưới da dày có thể ảnh
hưởng đến việc tiêm bắp
Liều dùng và đường dùng
Cơ chế tác dụng: Ở liều và đường dùng được khuyến cáo trong phản vệ
1. Tác dụng đồng vận alpha gây co mạch giúp cải thiện tình trạng dãn mạch ngoại
biên, tụt huyết áp cũng như giảm sung huyết, phù mạch, mề đay.
2. Tác dụng đồng vận beta của epinephrine giúp dãn phế quản, tăng sức co bóp cơ
tim và ức chế sự phóng thích các hóa chất trung gian từ tế bào mast và bạch cầu ái
kiềm.
 Tuy nhiên, epinephrine với nồng độ thấp (0,1 mcg/kg) lại có thể gây dãn mạch, tụt
huyết áp và tăng tiết hóa chất trung gian.
3. Tiêm epinephrine tại chỗ có thể làm giảm hấp thu kháng nguyên từ vết chích/đốt
của côn trùng hoặc thuốc tiêm, tuy nhiên phương pháp này chưa được nghiên cứu
một cách hệ thống.
Liều dùng và đường dùng

Epinephrine pha loãng ở nồng độ thấp hơn 1:10 000 hoặc 1: 100 000

 Có thể dùng truyền tĩnh mạch liên tục trong trường hợp ngưng tim hay tụt huyết
áp không đáp ứng với điều trị
Liều dùng và đường dùng
 Tại các quốc gia phát triển, epinephrine với dạng chế phẩm bút tiêm tự động được
lưu hành rộng rãi trên thị trường, tuy nhiên do giá thành cao (98 đô la Mỹ/bút) nên
còn giới hạn tại các nước kém phát triển khác
 Mặc dù tính hiệu quả của epinephrine dạng bút tiêm tự động đã được chứng minh,
nhưng chế phẩm này cũng có một sổ điểm hạn chế: 1/ chỉ có hai hàm lượng cố định
là 0,15 mg và 0,3 mg, 2/ thời hạn sử dụng ngắn 12 – 18 tháng và 3/ thiếu an toàn
trong những trường hợp vô ý tiêm nhầm epinephrine.
 Nhằm khắc phục những nhược điểm trên, một số loại bút tiêm epinephrine tự
động được cải tiến và đang giới thiệu vào thị trường với hàm lượng thay đổi0,5 mg,
kéo dài thời hạn dùng lên đến 24 tháng và ngày càng an toàn hơn.
 Bút EpiPen: dành cho người từ 30kg trở lên, với liều
lượng 0,3 mg.
 Bút EpiPen Jr dành cho người từ 15 – 30 kg, với đơn
liều 0,15mg
Sơ đồ chi tiết về chẩn đoán và xử trí phản vệ
Ban hành kèm theo thông tư 51/20177TT – BYT ngày 29 tháng 12
năm 2017 của Bộ trưởng Bộ y tế
 Bù dịch
 Là biện pháp quan trọng trong ổn định huyết động bệnh nhân phản vệ.

 Hướng dẫn điều trị của Bộ Y Tế và Hội Miễn dịch lâm sàng châu Âu khuyến cáo
lượng dịch truyền trong giờ đầu tiên 1000 – 2000 ml.

 Về sinh lý: Tụt huyết áp không chỉ do tăng tính thấm thành mạch mà còn còn do
giảm trương lực mạch máu vốn đáp ứng kém với bù dịch  Nếu bệnh nhân
vẫn còn tụt huyết áp sau lượng dịch truyền ban đầu thì việc tiếp tục bù dịch
phải cân nhắc rất thận trọng.

 Trong một loại sốc dãn mạch khác là sốc nhiễm trùng thì việc dùng thuốc vận
mạch sớm hơn để ổn định huyết động đem lại kết cục khả quan hơn.
Corticosteroids Việc sử dụng corticosteroids trong
phản vệ dựa trên hiệu quả ức chế
phản ứng viêm thông qua
• Các hóa chất trung gian của phản
vệ.
• Điều tiết gen  thường xảy ra muộn
(khoảng 4 – 6h).

 Thường được dùng trong phản vệ

để ngừa phản vệ kéo dài hoặc phản vệ
hai pha nhất là trên bệnh nhân có tiền
sừ hen phế quản.
Có thể dùng methylprednisolone 1 – 2 mg/kg hoặc hydrocortisone 100 – 200 mg tiêm
mạch (thông tư 51).
 Corticosteroids
• Không tìm thấy bất cứ nghiên cứu có đối chứng nào đánh giá hiệu quả cùa corticosteroids trong
phản vệ, kể cả tử vong cũng như phản vệ tái phát và phản vệ kéo dài.
• Gần đây, một hồi cứu trên bệnh nhân bị phản ứng dị ứng vào cấp cứu cho thấy có 48% bệnh nhân
được dùng corticosteroids, thậm chí có 63% trong số các bệnh nhân này được dùng corticoscteroids
sau khi xuât viện. Tuy nhiên, việc dùng corticosteroids không làm giảm được tỳ lệ dị ứng tái phát
trong vòng 7 ngày (tỷ số chênh 0,86; khoảng tin cậy 95% 0,63 – 1,17). Hay nói cách khác cần sử
dụng corticosteroids cho 40 bệnh nhân mới giảm được một lần tái phát.
• Nếu tính đến những tác dụng bất lợi của corticosteroids như tăng đường máu, tăng huyết áp thì kết
quả của nghiên cứu này làm cho việc sử dụng corticosteroids phải rất thận trọng.
Kháng histamin
• Mặc dù histamine là hóa chất trung gian chính
trong phản vệ, tuy nhiên kháng histamine H1 và
kháng histamine H2 chỉ có tác dụng trên thụ thể
H1, H2 do đó chỉ có hiệu quả với các triệu chứng
da niêm, triệu chứng tiêu hóa chứ không có tác
dụng trên các triệu chứng tim mạch.
• Tuy nhiên, cần thấy là epinephrine cũng có tác
dụng trên các triệu chứng này.
Kháng histamin

• Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của kháng histamine trong phản vệ
về cải thiện tử vong và triệu chứng.
• Thông tư 51 Bộ Y tế khuyến cáo sử dụng kháng histamine trong phản vệ độ I (chỉ có
triệu chứng da niêm). Ngoài ra, kháng histamine được xem như một biện pháp điều trị
hỗ trợ trong các dạng phản vệ nặng.
 Kháng histamine H1 là diphenhydramine 25-50 mg tiêm mạch hoặc tiêm bắp (trẻ
em 10-25 mg).
 Kháng histamine H2 là ranitidine 50 mg tiêm mạch (trẻ em 1 mg/kg).
 KẾT LUẬN

• Phản ứng phản vệ có thể diện ra ở bất cứ đâu với bất kỳ loại thuốc
hoặc dị nguyên nào.
• Diễn biến lâm sàng phong phú, phức tạp, khó lường trước.

• Cần nhận biết sớm các tình huống phản vệ đã xảy ra, đồng thời sẵn
sàng cấp cứu kịp thời hiệu quả.