Akutno oštećenje bubrega

Milan Radović
Klinika za nefrologiju, KCS
Beograd
 Definicije Akutnog oštećenja bubrega
• Smanjenje SNGFR uz poremećaj tubulske funkcije – Parenhimska AOB

• Smanjenje SNGFR uz očuvanu tubulsku funkciju – Prerenalna azotemija

• Postrenalna AOB

• Nagli (sati ili dani) gubitak funkcije bubrega nastao usled ishemijske ili toksične
nokse

• Naglo nastali poremećaj nemogućnosti bubrega da

– Eliminiše produkte raspadanja azotnih jedinjenja
– Održi homeostazu H2O
– Održi homeostazu elektrolita
– Održi acidobaznu ravnotežu
uzrokovane gubitkom jedne ili vise bubrežnih funkcija
Palevsky P. CJASN 2006; 1: 6
Liano F et al. Kidney Int 1996; 50: 811

• Kompozitne mere poremećaja bubrežne funkcije – AKIN kriterijumi

 Definicije akutnog oštećenja bubrega

RIFLE AKIN stadijum Scr kriterijum Kriterijum diureze

Risk – Rizik 1. Scr 1.5 do 2x ili >0.3 mg/dl (26.5 mol/l) < 0.5 ml/kg/6h
Injury - Oštećenje 2. Scr > 2 – 3 x baseline < 0.5 ml/kg/12h
Failure- Insuficijencija 3. Scr > 3 x baseline (Scr >350 mol/l + ↑Scr 44 mol/l) < 0.3 ml/kg/24 -
anuria12h
Loss - Gubitak funkcije
ESRD - Definitivan gubitak funkcije

• Mogućnost da detektuje AOB u različitim kliničkim situacijama

• Mogućnost detekcije (AOB) u akutnim i hroničnim oboljenjima bubrega

 AOB

Tx - GN AKUTNA BUBREŽNA
INSUFICIJENCIJA
• Stariji pacijenti
• Relativno veliku incidencu AOB,
• nakon koje tokom 12 meseci često bivaju
ponovo hospitalizovani ili
• dobiju terminalnu bubrežnu slabost ili
• umru, ali
• ređe se kontrolišu kod nefrologa nego
kardiologa
Republika Srbija, funkcionalni starosni kontingent i kontignent 80 +
8000000

7500000

7000000

6500000

6000000

5500000

5000000

4500000

4000000

3500000

3000000
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Укупно Радни - укупно (15-64)

350000 5.00
No %
4.50
300000 80 + 4.00
315,000
250000 3.50
stanovnika
200000
3.00 15,750 AOB
2.50
150000
2.00

100000 1.50

1.00
50000
0.50

0 0.00
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
 AOB Komplikacije
↓GFR

Rizik za Akutna
Normalna Akutno
nastanak bubrežna Smrt
funkcija Oštećenje
oštećenja insuficijencija
bubrega
ili slabosti

Risk Injury Failure

Loss
AOB
ESRD CKD
Tip lezije
 AOB I stadijum
• Scr 88 →176 mol/l, smanjenje diureze 0.5 ml/kg/h tokom 6
sati
– Dehidracija
– Srčana insuficijencija
– Fiksna kombinacija ACEI / HCTZ
– Sepsa
– Pacijent sa kancerom ili P-AKI...
• Terapijski postupci
– Rehidracija
– Diuretici, RAAS blokada
– Promena terapije
– Antibiotik
– ...
Fixed drug combinations:
cost /effectiveness benefit /
risk
 AOB II stadijum (i komorbiditeti)
• Scr 88 →176 → 297 mol/l, smanjenje diureze 0.5 ml/kg/h tokom
12 sati
– Dehidracija – Stariji pacijent sa mitralnom i trikuspidalnom insuficijencijom
– Srčana insuficijencija – sa kardiorenalnim sindromom i CKD 2
– Fiksna kombinacija ACEI / HCTZ - giht
– Sepsa – pacijent sa veštačkom srčanom valvulom
– Pacijent sa kancerom ili P-AKI
• Terapijski postupci
– Rehidracija – volume management, diuretici
– Diuretici, RAAS blokada – pogoršanje CKD
– Promena terapije – NKCC, kontrola urikemije i ABS
– Antibiotik – vrsta i doza antibiotika
– ...
AOB III stadijum (komorbiditeti i komplikacije)
• Scr 88 →176 → 297 → 358 mol/l, smanjenje diureze 0.3 ml/kg/h tokom
24 sata ili oligurija 12 h
– Dehidracija – Stariji pacijent sa MV i TK insuficijencijom – srčana
dekompenzacija i AOB stadijum 3
– Srčana insuficijencija – sa kardiorenalnim sindromom i CKD 2- Rezistencija
na diuretike i AOB stadijum 3 sa pogoršanjem srčane slabosti
– Fiksna kombinacija ACEI / HCTZ – giht – AOB stadijum 3 (AB
insuficijencija) usled uratne TI lezije
– Sepsa – pacijent sa veštačkom srčanom valvulom – septični šok sa septičnim
embolusima
– Pacijent sa kancerom ili P-AKI
• Terapijski postupci
– RRT
– SCUF – RRT i CPABP
– RRT
– Vrsta i doza antibiotika – CRRT, zamena valvule ?
– ...
AKIN klasifikacija
• Detektuje AOB u različitim kliničkim situacijama
• Prati vremenski tok eventualnog pogoršanja
bubrežne funkcije
• Dobro definiše rizik, oštećenje i insuficijenciju
bubrega
• Ne govori ništa o patofizološkom procesu u kome
gotovo uvek ima više faktora
 Uzroci i faktori rizika za nastanak AOB
• HTA i Scr 98 μmol/l
• Ruptura AAA
• Resuscitacija
• Aortografija ili CT
• Rabdomioliza
• Rekonstrukcija
• Terapija aminoglikozidima,
NSAID, ACEI, diureticima
• Pojava sepse
 Faktor rizika - sklonost
 Ishemija
 Reperfuzija (inflamacija)
 Toksična lezija
 Ishemija i toksična lezija
 Ishemija- reperfuzija (infl)
 Toksična lezija i ishemija
Nefrološka konsultacija
 Inflamacija
 Paradigma AOB
• Ishemija reperfuzija • Hipoperfuzija
• Inflamacija • Lokalna inflamacija
• Toksini

• Vazokonstrikcija • Shock
• Sepsa
• Medularna kongestija
• TMA
• Aktivacija koagulacije i
• Vaskulitis
komplementa •
• Oslobadjanje medijatora Glomerulonefritis
• Oksidativni stres

• Organ cross talking • RAAS, kardiorenalni sindrom,

lezija jetre
 Inflammation
Coagulation
Parenchimal AKI

Ischemia/reperfusion Toxic Other

Endogenous Vasculitis
Hemolysis Exogenous Glomerulonephritis
Hiperuricemia Medications
Rhabdomyolisis Contrast
HUS
Tumor lysis syndrome TIN
 Akutno oštećenje bubrega
• Indicenca
– 19.2 na 1000 hospitalizacija (1.92%)
– 7.5% je neophodno lečenje nekom metodom nekom
metodom zamene bubrežne funkcije
– Faktori rizika:
• starost,
• preegzistirajuća bubrežna bolest,
• afričko poreklo,
• zastojna srčana slabost
• Sepsa
• HOBP
• Kardiohirurška intervencija
Liagnos O et al. CJASN 2006; 1: 43
 Akutno oštećenje bubrega

• Mortalitet

– 20 – 80%
– Varijacije mortaliteta su pod uticajem
• Težine opšteg stanja i komorbiditeta,
• Način definisanja AOB,
• Vremenskog intervala praćenja u studiji (intrahospitalno, 30
dana postoperativno, jednogodišnja, itd)
 Faktori rizika za nastanak AOB

• Starost • Preegzistrajuća
• Ateroskleroza bubrezna bolest ili
• Pridružena Scr > 1.4 mg/dl
oboljenja • Diabetes mellitus
• Težina opšteg (mikroalbuminurija)
stanja • Hipoalbuminemija –
malnutricija
• Hipertenzija
• Koronarna bolest
• Zastojna srčana
 Etiološki insult

• Ishemijsko – reperfuziona lezija

• Toksična lezija

• Kombinovano dejstvo
 Podela AOB

• Prerenalna azotemija

• Parenhimska AOB

• Opstruktivna AOB
 Podela AOB
Prerenalna azotemija
• Isključivi uzrok su ishemijski razlozi

• ↓SNGFR uz očuvanu tubulsku funkciju

– U[Na] < 10 mmol/d
– FE[Na] < 1% **
– IRF < 1**
– FEurea < 35%**
– S[urea]/S[Cr] ↑↑↑
– U[osm] ↑↑↑ (> 500 mOsm/kg)
– Hijalini cilindri u sedimentu

• Reverzibilna na rehidraciju

**FE[Na]= UNa/PNa/UCr/PCr
**IRF = UNa/UCr/PCr
** FEurea = Uurea/Purea/Ucr/Pcr
 Podela AOB
Prerenalna azotemija
 Podela AOB

• Prerenalna azotemija

• Parenhimska AOB

• Opstruktivna AOB
 Podela AOB
Parenhimska AOB

• ↓SNGFR uz poremećenu tubulsku funkciju

– U[Na] > 20 mmol/d
– FE[Na] > 1% **
– IRF > 1**
– S[urea]/S[Cr] ~ proporcionalan
– U[osm] ~ 250 mOsm/kg
– Muddy brown cilindri (granularni cilindri) u sedimentu

• Nije reverzibilno na rehidraciju

**FE[Na]= UNa/PNa/UCr/PCr
**IRF = UNa/UCr/PCr
 Podela AOB

• Prerenalna azotemija

• Parenhimska AOB

• Opstruktivna AOB
 Podela AOB
Opstruktivna AOB

• ↓SNGFR uz poremećenu tubulsku funkciju

• Urinarni indeksi nepouzdani

• Varijacije u dnevnoj količini diureze

• Praćena postopstruktivnom poliurijom i reverzibilna ako

ne traje dugo

• Praćena aktivacijom snažnih profibrogenih mehanizama

(osteopontin, TGF-β, PAI-1, FGF)
 DIJAGNOZA se postavljava na osnovu:
1. Anamneza
2. Objektivni pregled
3. EKG
4. RTG srca i pluća
5. Dopunska ispitivanja
i. Neinvazivna: ii. Invazivna

• pregled urina BIOMARKERI AOB, • Biopsija bubrega

• biohemija, ABI i GFR • Cistoskopija
• mikrobiologija, • Retrogradna
• imunologija, ureteropijelografija
• virusologija • Selektivna angiografija

• EHO bubrega
• Radioizotopska ispitivanja
• Rtg ispitivanja nativni, IVU, CT, MSCT
• MRI
 Dijagnoza AOB

• Anamneza

– Podaci o ishemijskim ili hipotenzivnim

epizodama
– Podaci o lekovima
– Podaci o izloženosti toksinima
– Podaci o promenama u količini mokraće
– Podaci o pridruženim bolestima
 Dijagnoza ABI

• Pregled
– Znaci hipervolemije ili hipovolemije
– Prisustvo hemolize
– Znaci anemije
– Postojanje povreda i znaci rabdomiolize
– Hipotenzija, znaci srčane slabosti,
smanjenog EAV
– Znaci dehidracije
– Znaci krvavljenja
 Dijagnoza AOB

• EKG
– Znaci hiperkalemije
– Znaci hipokalemije
– Znaci hiperkalcemije
– Znaci hipokalcemije
– Znaci AIM
– Znaci intoksikacije lekovima (dig)
– Znaci volumnog i presornog opterećenja LK
– Poremećaji ritma
– Znaci opterećenja desne komore
 Dijagnoza AOB

• RTG
– Znaci kalkuloze urotrakta
– Znaci LVH
– Znaci zastojnih promena u plućima
– Znaci aktivnog patološkog procesa u plućima
 Dijagnoza AOB

• Laboratorijska ispitivanja
– KKS
– Biohemija (azotna jedinjenja, cistatin C,
elektroliti, ABG, urinarni indeksi)
– Urin: KIM, ekspresija gena u ćelijama, IL
– Sediment urina (muddy brown)
– Mikrobiološka ispitivanja
• Bakteriologija (HK,UK, KoproK, Leptospira)
• Virusologija (Hanta virus, HIV)
• Paraziti (Šistozomijaza, malarija)
 Odnos koncentracija u serumu kreatinina, cistatina C i GFR

[C]s

Cy
Kre st a
ati tin
nin C

Gornja normalna
vrednost

20 40 60 80 GFR (ml/min)
18
 Primena biomarkera u akutnom oštećenju bubrega

• Detekcija
– Senzitivnost i specifičnost
– Reproducibilnost
– Prihvatljivo vreme potrebno za test
– Prihvatljiva cena za rutinsku primenu

• Dijagnoza
– Rana
– Diferencijalna

• Procena efikasnosti lečenja

• Prognoza
– Preživljavanje
– Posledice (kratkoročne i dugoročne)
 AOB
↓GFR

Rizik za
Normalna Akutno
nastanak
funkcija Oštećenje
oštećenja
bubrega
ili slabosti

Risk Injury

AOB
Tip lezije
 Dijagnoza AOB

• Dopunska ispitivanja

– EHO
• Veličina bubrega i karakteristike parenhima
• Lako otkriva zastoj mokraće
• Collor Doppler ispitivanja- renovaskularne bolesti
– CT
• kontrast !
– MRI
• Prisustvo metalnih predmeta
– Biopsija bubrega
• Izostanak oporavka,
• Granične lezije
• Prisustvo više uzroka
Sonografija bubrega
Scintigrafija bubrega
Angiografija a. renalis sin-stenosis
Vaskularne bolesti bubrega – dijagnoza
Biopsija bubrega-PH nalaz
normalan
Vaskularne bolesti bubrega – dijagnoza
Vaskularne bolesti bubrega – dijagnoza
 Lečenje AOB

• Uklanjanje i/ili lečenje uzroka

• Korekcija H20, elektrolita i AB statusa
• Lečenje i/ili prevencija infekcije
• Simptomatska terapija
• Nutricija
• Dijaliza
 Mesto dijalize u lečenju AOB

• Izbor postupka
• Početak dijalize
• Izbor membrane
• Cilj
• Evaluacije potrebe za dijalizom
• Postupak • Trajanje

– Konvektivni – Intermitentno
transport • Dnevno
• Ultrafiltracija • Svaki drugi dan
• Hemofiltracija – Kontinuirano
– Difuzioni transport • 24h dnevno
• Hemodijaliza – Hibrid
• EDD, SLEDD • Dnevno
– Kombinacija • 6 - 12 h
• Hemodijafiltracija