STRUCTURE

Intrauterine and early postnatal exposure

to air pollution associated with
childhood allergic rhinitis
Presented by:

Desia Laila Dian Saputri

Supervisor :
dr. Yanuar Iman Santosa, Sp.T.H.T.B.K.L. Subsp. Ai
(K), Msi. Med.

DEPARTEMEN IK THT-KL FK UNDIP / SMF IK THT-KL

RSUP DR. KARIADI SEMARANG
JOURNAL IDENTITY

TITLE Intrauterine and early postnatal exposure to air pollution associated with
childhood allergic rhinitis
AUTHORS Chan Lu, Faming Wang, Zijing Liu, Bin Li, Wenhui Yang, Hongsen Liao
CENTER OF STUDY XiangYa School of Public Health, Central South University, Changsha, China
Division of Animal and Human Health Engineering, Department of Biosystems,
KU Leuven, Leuven, Belgium
School of Psychology, Central China Normal University, Wuhan, China
JOURNAL Chemosphere
YEAR 2023
DOI https://doi.org/10.1016/j.chemosphere.2023.139296
KEYWORD Childhood, allergic rhinitis, Pregnancy, Early life exposure, TRAP, Particulate
matters
PENDAHULUAN It is still unknown which air pollutant(s)
play a critical role in AR development, or
Allergic rhinitis (AR), also known as hay which time window(s) during childhood
fever, is one of the most common chronic are the most important for exposure to
respiratory allergies in children, affecting air pollution. the evidence on
approximately 40% of the world’s intrauterine exposure to various types of
population. Runny nose, nasal congestion air
and sneezing are the most common pollutants and later risk of AR is still
clinical manifestations (Ji et al., 2016).
insufficien

The burden of pollutants related to non- The purpose : To examine the effects of
communicable diseases (NCDs), such as intrauterine and early postnatal
AR, in China from 1999 to 2030 is exposure to outdoor air pollution on
approximately $113.7 billion (Chen and children with doctor-diagnosed allergic
Bloom, 2019)
rhinitis (DDAR).
Materials and Methods
• Study protocol and participants
• Health outcomes
• Exposure time windows
• Exposure assessment
• Covariates
• Statistical analysis
Study protocol and
participants
• Study Design : cohort retrospective
• Population : Kindergarten children was conducted in Changsha, China
• Time : November 2019 and June 2020
• Study approved : Ethics Committees of Fudan University and Central
South University, as well as all participating kindergartens
Questionnaire
• CCHH survey questionnaire from the “International Study of Asthma
and Allergies in Childhood (ISAAC)” (Asher et al., 2006)
• Swedish questionnaire on “Dampness in Buildings and Health
(DBH)” (Bornehag et al., 2004),
• Second-round CCHH questionnaire to collect information on health
status, home environmental exposures, lifestyles of family members,
and detailed personal information in order to calculate individual
exposure to outdoor air pollutants for each child at each home
address.
• 36 kindergartens in Changsha’s six administrative districts (Kaifu District, Yuhua
District, Furong District, Tianxin District, Yuelu District, and Wangcheng) at random
• (1) 13609 questionnaires were distributed in the 36 kindergartens, and their
responsible teachers were systematically trained to complete the questionnaires.
• (2) Questionnaires distributed to the children’s parents to complete their
questionnaires within 7 days. We received a total of 8846 completed
questionnaires
• Exclusion :
 Children without information on the health outcome
 Children younger than 3 and older than 6, because there were so few of them in
kindergarten, potentially biassing the results.
 Finally, 8689 valid sample data were entered into the model
Health outcomes
1. Has your child ever been diagnosed with hay fever and/or allergic rhinitis by a
doctor (s)?
2. When was your child diagnosed with hay fever and/or allergic rhinitis for the
first time? (1 year/2 years/3 years/4 years/5 years/6 years/7 years).
Exposure time windows
• The intrauterine period included the first, second, and third
trimesters, 40 weeks of gestational age, and the entire pregnancy
(from the pregnant mother’s last menstruation day [LMD] to the
child’s birth day).
• The early postnatal period was defined as the first year after birth
(from the day of birth to the 12th months after birth).
Exposure assessment
• From 2013 to 2020, daily concentrations of ambient PM2.5, PM10,
SO2, NO2, and CO were measured and reported from 10 municipal
ambient air quality monitoring stations in Changsha
• PM2.5, NO2, and CO : typical traffic-related air pollutants
• PM10, SO2, : industry-related air pollutants
• PM2.5-10 : soil/dust-related air pollutants
• daily outdoor temperature data from the website for eight different
Changsha weather stations.
Covariates
(1) faktor pribadi: jenis kelamin (laki-laki/perempuan), usia (3–4
tahun/5– 6 tahun), bulan lahir (bulan hangat [dari Mei hingga
September ]/bulan dingin [dari Oktober hingga April), saudara
kandung (ya/tidak), dan usia saat masuk TK (< 3 tahun/≥3 tahun);
(2) faktor bangunan: ukuran rumah (≤100 m2/>100 m2), dan umur
bangunan ( < 10 tahun / ≥ 10 tahun)
(3) faktor lingkungan dalam ruangan : lingkungan asap tembakau (ETS)
(ya/ tidak), perabot baru (ya/tidak), dekorasi ulang rumah (ya/tidak);
pakaian dan alas tidur lembab (ya/tidak), nyamuk atau lalat
(tidak/kadang-kadang/sering), membersihkan setiap hari (ya/tidak)
Statistical analysis
• Uji chi-kuadrat Pearson dan uji T-uji untuk membandingkan
distribusinya
• Uji regresi logistik untuk menguji hubungan antara DDAR anak-anak
dan paparan polusi udara selama periode intrauterin dan awal
pascakelahiran, menyesuaikan kovariat dan paparan pribadi terhadap
suhu di setiap waktu.
• Hubungan tersebut dinilai menggunakan rasio odds (OR) dan interval
kepercayaan 95% (Cis),
• Perangkat lunak Python 3.10 pada platform PyCharm (versi 2020.2.3
Community Edition, JetBrains, sro, Republik Ceko). Analisis SPSS 22.0
dan risiko dengan nilai p < 0,05 diaggap signifikan
HASIL
• Di antara 8.689 anak yang ikut serta dalam penelitian ini, 650
(7,5%) melaporkan riwayat rinitis alergi yang didiagnosis
dokter (DDAR).
• Jenis kelamin, usia, saudara kandung, perabotan baru,
jamur/noda lembap yang terlihat, pakaian dan alas tidur
lembap, serta nyamuk atau lalat semuanya berhubungan
secara signifikan dengan DDAR anak-anak (p<0,05).
• Bulan lahir, umur masuk taman kanak-kanak, ukuran rumah,
umur bangunan, ETS, dekorasi ulang rumah, dan
pembersihan harian, tidak berhubungan dengan DDAR anak.
• Menggambarkan distribusi paparan pribadi terhadap polutan udara luar ruangan
dan suhu selama periode intrauterin dan awal pascakelahiran. Selama keseluruhan
kehamilan, rata-rata paparan ibu (rata-rata±SD) level untuk PM2.5, PM2.5-10, PM10, SO2,
NO2, dan CO adalah 68 ±13, 30±5, 82±11, 22±6, dan 41±6 g/m3, dan
1,03±0,17mg/m3, masing-masing.
• Paparan pribadi terhadap polutan udara dan suhu menurun selama periode awal
pascakelahiran (tahun pertama kehidupan) bila dibandingkan dengan keseluruhan
kehamilan.
• Tingkat paparan rata-rata untuk enam polutan selama tahun pertama kehidupan
adalah 59±9, 30±4, 79±10, 18±4, 40±4 g/m3, dan 0,95±0,11 mg/m3, masing-masing.
• Paparan suhu individu (rata-rata±SD) sedikit menurun dari 18,1±2.5◦C dalam rahim
hingga 17,8±0,7◦C pada tahun pertama kehidupan.
• Dalam model polutan tunggal, kami menemukan bahwa DDAR anak-anak terutama dikaitkan dengan
paparan CO selama kehamilan, dengan OR yang signifikan (95% CI) sebesar 1,18 (1,03-1,34) untuk setiap
peningkatan IQR dalam paparan CO.
• Paparan CO memiliki OR yang signifikan terhadap DDAR pada ketiga trimester. DDAR pada anak-anak juga
secara signifikan dikaitkan dengan partikel kasar (PM) yang mengandung PM 2.5-10dan PM10paparan selama
tahun pertama kehidupan, dengan OR (95% CI) masing-masing 1,11 (1,01–1,22) dan 1,27 (1,09–1,47).
• Dalam model multi-polutan, multi-jendela, dan multi-polutan + jendela, kami mengamati OR signifikan
secara konsisten untuk PM2.5paparan pada trimester kedua dan paparan CO pada trimester ketiga dan
selama kehamilan. Kami menemukan OR signifikan (batas) secara konsisten untuk PM10paparan selama
tahun pertama kehidupan.
• Menariknya, temuan kami menunjukkan bahwa penyebab utamanya adalah polutan udara berasal dari
emisi lalu lintas selama kehamilan dan partikel kasar selama tahun pertama mempunyai pengaruh
dominan terhadap risiko DDAR pada anak.
• Selain itu, kami menemukan tren serupa dalam risiko DDAR karena kedua PM (Gambar 3 ) dan polutan
udara berbentuk gas (Gambar 4) paparan pada usia kehamilan 40 minggu dibandingkan dengan paparan
trimester.
• Tabel S2 menunjukkan hubungan antara paparan polusi udara luar ruangan intrauterin dan
pascakelahiran dengan timbulnya DDAR pada masa kanak-kanak yang pertama kali terjadi pada
usia yang berbeda.
• Kami menemukan bahwa paparan CO selama trimester kedua hanya dikaitkan secara signifikan
dengan timbulnya DDAR untuk pertama kalinya pada usia 2 tahun. Sebagai perbandingan,
paparan awal kehidupan terhadap polusi udara luar ruangan, terutama partikulat (PM), selama
kehamilan, khususnya trimester pertama dan ketiga, serta tahun pertama kehidupan, dikaitkan
dengan timbulnya DDAR untuk pertama kalinya pada usia 4 tahun. tua.
• Paparan PM dan polutan udara gas pada masa awal kehidupan dan pada tahun pertama
kehidupan secara signifikan meningkatkan risiko timbulnya DDAR untuk pertama kalinya pada
anakanak di atas usia lima tahun. Namun, tidak ditemukan hubungan antara polusi udara luar
ruangan dan timbulnya DDAR untuk pertama kalinya pada anak-anak berusia 1–3 tahun.
• Jelas bahwa paparan polusi udara pada usia dini lebih penting dalam timbulnya DDAR pada
masa kanak-kanak pada usia yang lebih tua dibandingkan pada usia yang lebih muda
• menyajikan analisis subkelompok tentang hubungan antara paparan
polutan udara dalam kandungan dan pascakelahiran dini (PM2.5,
PM2.5-10, NO2, dan CO) dengan DDAR dikelompokkan berdasarkan
jenis kelamin anak.
• Anak laki-laki lebih rentan terhadap efek paparan partikel halus
dalam kandungan (PM2.5) pada DDAR, sedangkan anak perempuan
lebih rentan terhadap dampak polutan gas yang berhubungan
dengan lalu lintas (NO2dan paparan CO) pada DDAR, terutama pada
tahun pertama kehidupan
DISKUSI
• Penelitian pertama yang menguji pengaruh berbagai polutan udara luar ruangan
terhadap risiko rinitis alergi yang didiagnosis dokter (RADD) pada anak-anak di taman
kanak-kanak di setiap alamat rumah anak dalam rentang waktu yang berbeda
mencakup periode intrauterin, yang mencakup 40 minggu kehamilan dan tiga trimester
dan periode awal pascakelahiran (tahun pertama kehidupan)
• Paparan TRAP (Traffic Related Air Pollution) intrauterin dan paparan awal
pascakelahiran terhadap partikel kasar memainkan peran dominan dalam RADD
• Partikel halus (PM2.5) dan paparan CO lebih menonjol pada intrauterine dan partikel
yang dapat dihirup (PM10) menjadi lebih penting pada tahun pertama kehidupan.
• Pada trimester ke-2 dan ke-3 merupakan masa kritis bagi paparan PM2.5 dan CO
• Tahun pertama kehidupan sebagai jendela kritis terhadap PM 10
• Anak laki-laki dan perempuan lebih rentan terhadap risiko RADD akibat paparan polusi
udara yang berbeda dalam rentang waktu yang berbeda. Temuan kami mendukung
dan memperluas teori “rinitis alergi masa kanak-kanak yang berasal dari janin”.
Kelebihan penelitian
1. Menggunakan studi kohort retrospektif dengan sejumlah besar anak TK  data dan hasil
dapat diandalkan, valid, dan representatif.
2. Penelitian ini secara sistematis mengevaluasi hubungan antara RA pada anak-anak dan
paparan pribadi terhadap berbagai polutan udara luar ruangan, termasuk berbagai jenis
PM dan polutan udara gas yang berasal dari sumber polusi berbeda, periode intrauterin
dan pascakelahiran awal.
3. Paparan pribadi terhadap enam polutan udara di setiap alamat tempat tinggal anak secara
rinci dan dengan akurasi tinggi dengan menetapkan garis bujur dan lintang untuk enam
tempat  relatif akurat dan tepat. Di sisi lain, kami mempertimbangkan paparan pribadi
terhadap parameter meteorologi yang dikumpulkan dari 8 stasiun cuaca berbeda di
Changsha, yang memiliki akurasi dan keterwakilan tinggi.
4. Studi pertama yang secara komprehensif mengkaji dan membandingkan risiko RADD
pada anak-anak akibat paparan polusi udara sekitar dalam rentang waktu yang luas,
termasuk 40 minggu kehamilan, tiga trimester, seluruh kehamilan, dan tahun pertama
setelah kelahiran
• Paparan intrauterin terhadap gas polutan udara CO, khususnya selama trimester ketiga, secara signifikan dikaitkan dengan
peningkatan risiko RA pada anak-anak, sehingga memperkuat hipotesis “rinitis alergi berasal dari janin”.
• CO sebagian besar dihasilkan oleh mobil, pembakaran gas alam, dan letusan gunung berapi (Wright, 2002).
• Paparan polutan terkait lalu lintas terhadap ibu berhubungan dengan AR pada anak-anak (Granum dkk., 2020).
• Kelompok Kelahiran Studi Alergi Anak dan Polusi Udara Cincinnati menemukan hubungan antara paparan unsur karbon
dari sumber lalu lintas selama masa kehamilan dan gejala alergi bayi (misalnya mengi) (Koppen dkk., 2011).
• Selain itu, kami memperhatikan bahwa PM yang baik (PM2.5) paparan selama akhir kehamilan lebih penting dalam
perkembangan DDAR anak-anak, yang menunjukkan potensi efek akumulatif terhadap paparan intrauterin.
• Sebuah penelitian dari Polandia menemukan hubungan antara pilek/hidung tersumbat dan PM prenatal2.5paparan pada anak
usia 2 tahun (Jedrychowski dkk., 2009).
• Sebuah penelitian dari Wuhan, Tiongkok, menunjukkan bahwa paparan PM sebelum melahirkan2.5dikaitkan dengan AR di
masa kanak-kanak (Huang dkk., 2019).
• Dalam studi ini, kami menemukan efek kumulatif PM2.5dan paparan CO selama 9 bulan kehamilan sehubungan dengan
DDAR, yang menunjukkan potensi efek pemanenan.
• Di satu sisi, ada risiko DDAR yang signifikan bagi PM2.5paparan pertama kali muncul pada masa kehamilan tengah
(akumulasi 6 bulan kehamilan), dan kemudian efek akumulatif dengan peningkatan risiko DDAR diamati pada bulan-bulan
kehamilan akumulatif berikutnya. Akibatnya, kami berspekulasi bahwa mungkin ada batas efek kumulatif PM2.5pada AR
anak-anak. Jika spekulasi ini benar, kami mungkin dapat mengembangkan indeks prediktif yang menggabungkan kondisi
polutan dan faktor pengaruh lainnya pada periode kehamilan yang berbeda untuk memprediksi kemungkinan terjadinya
rinitis alergi pada anak usia dini, namun diperlukan lebih banyak penelitian.
• Kami juga menemukan bahwa paparan dini pascakelahiran terhadap partikel kasar (PM2.5-10dan PM10)
secara konsisten memiliki dampak dominan terhadap RA
• Paparan PM10 pascakelahiran meningkatkan risiko AR (Huang dkk., 2019;Pénard-Morand dkk., 2010)
• Penelitian ini tidak menemukan signifikansi paparan PM kasar selama kehamilan (karena ukuran partikel
terlalu besar untuk melewati aliran darah menuju plasenta). Risiko ini meningkat selama periode postnatal
karena debu jalan, besi, tembaga, dan keausan rem yang berhubungan dengan lalu lintas (Gehring dkk.,
2015).
• Paparan PM kasar (PM2.5-10dan PM10) dan NO2 memiliki efek kumulatif pada RA anak-anak. Pasca
melahirkan paparan PM2.5 mempunyai dampak buruk terhadap AR (Huang dkk., 2019; Morgenstern dkk.,
2007;Olanian dkk., 2020).
• Dalam analisis subkelompok, kami menemukan kerentanan baru berdasarkan jenis kelamin terhadap dampak buruk paparan polusi
udara selama jangka waktu berbeda pada DDAR: kerentanan yang didominasi laki-laki dalam paparan intrauterin terhadap partikel
halus (PM2.5) dan kerentanan yang didominasi perempuan dalam paparan awal pascakelahiran untuk polutan gas terkait lalu lintas
(NO2 dan CO). Sebuah penelitian menyimpulkan bahwa jenis kelamin laki-laki merupakan faktor risiko seumur hidup, yang
mungkin disebabkan oleh (1) heterogenitas usia dalam populasi penelitian ( Nishijima dkk., 2018); dan (2) ambang sensorik yang
lebih rendah pada perempuan dibandingkan laki-laki (Shusterman dkk., 2001). Oleh karena itu, anak perempuan lebih mungkin
mencari pertolongan medis ketika gejala awal muncul dibandingkan anak laki-laki.

• Kami lebih lanjut mengamati bahwa risiko DDAR pada anak-anak yang terkait dengan paparan polusi udara pada usia dini adalah
masuk akal secara biologis. Dengan meningkatnya prevalensi AR secara global (Kuriakose dan Miller, 2010), genetika saja hanya
dapat menjelaskan sebagian dari peningkatan tersebut ( Hasegawa dkk., 2017). Ada banyak bukti bahwa faktor lingkungan dapat
mengubah gen melalui mekanisme epigenetik, yang mempunyai konsekuensi seumur hidup bagi bayi. Perubahan ini mempengaruhi
ekspresi gen Treg melalui miRNA dan metilasi DNA (Ho, 2010;Gruzieva dkk., 2017).
• Rongga hidung manusia mengalami pertukaran gas dengan lingkungan
sekitarnya. Sebasea dan vibrissae pada hidung anterior sangat berperan
dengan vibrissae menyaring udara dari partikel berdiameter besar (Camarinha-
Silva dkk., 2012;Bassis dkk., 2014).
• Partikel berukuran < 3 μm yang tersisa di rongga hidung. NO2 dapat
menginduksi respon inflamasi pada sel epitel dan meningkatkan
permeabilitasnya (Ezratty dkk., 2014).
• Partikel knalpot diesel dapat memperburuk reaksi alergi. Emisi kendaraan
dapat menyerap alergen di udara, meningkatkan aktivitas dan permeabilitasnya
terhadap sistem kekebalan tubuh manusia  memicu peningkatan respons
alergi yang dimediasi IgE (Torres-Borrego dkk., 2008).
Keterbatasan Penelitian
• Survei kuesioner dapat mengakibatkan bias ingatan.
Sedangkan sebagian besar kuesioner diisi oleh orang tua anak usia dini yang memiliki daya ingat relatif
baik, terutama dalam mengingat peristiwa-peristiwa di masa kecil anaknya. Selain itu, seluruh keluarga
peserta memiliki rekam medis yang akurat mengenai berbagai informasi penting, seperti pemeriksaan
antenatal rutin, masalah kelahiran anak, dan kondisi kesehatan anggota keluarganya dari rumah sakit atau
pemeriksaan fisik rutin di taman kanak-kanak  seharusnya tidak memiliki bias ingatan yang signifikan.
• Tidak mempunyai konsentrasi polutan dalam ruangan yang tepat.
Namun, ventilasi, tingkat paparan antara lingkungan dalam dan luar ruangan cukup dekat. Dengan
demikian, hasil kami tidak akan terpengaruh.
• Penelitian ini merupakan studi satu kota
Mungkin tidak mencerminkan situasi di kota atau wilayah lain di Tiongkok. Namun, kondisi polutan udara
dan perubahan iklim di berbagai kota/daerah, memerlukan studi multisenter.
• Mekanisme potensial yang mendasari bukti ini tidak diketahui
Masih memerlukan studi epidemiologi dan toksikologi tambahan
KESIMPULAN
• Penelitian dengan studi kohort retrospektif pertama yang secara sistematis
mengevaluasi hubungan Rinitis Alergi (RA) pada anak dengan paparan berbagai
polutan udara luar ruangan selama periode prenatal, yang mencakup 40 minggu
kehamilan, tiga trimester, dan seluruh kehamilan, serta periode awal pascakelahiran
(tahun pertama setelah lahir)
• Paparan TRAP (Traffic Related Air Pollution) sebelum melahirkan dan paparan awal
pascakelahiran terhadap partikel kasar sangat terkait dengan Rinitis Alergi pada masa
kanak-kanak.
• Peningkatan risiko RA dikaitkan dengan paparan partikel halus (PM 2.5) dan CO.
• Pada trimester kedua dan ketiga adalah waktu kritis untuk PM2.5 dan CO
• Pada tahun pertama kehidupan adalah jendela waktu kritis terhadap PM 10.
• Penelitian ini mendukung hipotesis “rinitis alergi berasal dari janin”. Sehingga
menyarankan beberapa pendekatan baru untuk mengurangi dan mencegah risiko RA
pada anak usia dini.
Dampak Lingkungan
• Paparan partikel halus pada masa prenatal (PM 2.5) dan CO memainkan peran penting
dalam RA, dengan periode kritis yang diidentifikasi sebagai trimester kedua dan ketiga
untuk PM2.5 dan paparan CO, masing-masing.

• Paparan awal pascakelahiran terhadap partikel kasar (PM 2.5-10dan PM10) selama tahun
pertama kehidupan memainkan peran penting dalam RA

• Kehamilan dan tahun pertama kehidupan masing-masing merupakan waktu paparan

CO dan PM10 dalam kaitannya dengan perkembangan RA pada masa kanak-kanak.

• Penelitian ini berkontribusi dalam pengurangan dan pencegahan dini RA pada masa
kanak-kanak.
CRITICAL APPRAISAL
 Judul jurnal terdiri dari >12
kata  12 kata, dicetak tebal,
dan diawali dengan huruf
kapital pada kata terdepan saja
Nama penulis 
tanpa gelar
akademis / indikasi
jabatan dan
kepangkatan
• terdapat korespondensi penulis
• terdapat alamat email penulis
PICO
DESKRIPSI JUMLAH

Pasien/ Populasi 150 pasien dengan kelompok usia 15-45 tahun 150 orang
dengan penyakit tubotimpani tidak aktif.
Intervensi Ukuran perforasi membran timpani dinilai di bawah
mikroskop menggunakan template pengukuran
Comparator Pasien dibagi menjadi empat kelompok menurut
ukuran; berdasarkan lokasi: kelompok anterior,
kelompok posterior, kelompok gabungan dan dibagi
menjadi tiga kelompok berdasarkan durasi penyakit.
Outcome penurunan pendengaran berbanding lurus dengan
ukuran perforasi; lebih banyak pada perforasi
kuadran posterior bila dibandingkan dengan perforasi
kuadran anterior dengan ukuran yang sama; selain
itu, gangguan pendengaran meningkat seiring
dengan meningkatnya durasi proses penyakit.
 Validitas Interna Hubungan Non
Kausal
No Kriteria Hasil
1 Apakah hasil dipengaruhi oleh bias? Tidak
Apakah hasil dipengaruhi oleh faktor
2 Tidak
peluang?
Apakah observasi dipengaruhi oleh faktor
3 Tidak
perancu?

Validitas Interna Hubungan Kausal

No Kriteria Hasil
1 Apakah hubungan waktu benar? Ya
2 Apakah asosiasi kuat? Ya
3 Apakah ada hubungan dosis? Tidak
4 Apakah hasil konsisten dalam penelitian ini? Ya
Ya (terdapat kesesuaian hasil pada kenyataan
5 Apakah ada koherensi?
klinis)
6 Apakah hasil biologically plausible? Ya (terdapat pembahasan hasil sesuai dengan teori)
Ya (terdapat daftar pustaka yang mendukung
7 Kesamaan hasil dengan penelitian lain
maupun bertentangan dengan hasil)
 Validitas Eksterna
No Kriteria Hasil
1 Apakah hasil dapat diterapkan pada subjek terpilih? Ya

Apakah hasil dapat diterapkan pada populasi

2 terjangkau?
Ya

Apakah hasil dapat diterapkan pada populasi yang

3 lebih luas?
Ya

Importance

No Kriteria Hasil
Apakah alokasi sampel pada penelitian ini dilakukan
1 secara acak?
Tidak

Apakah pengamatan sampel dilakukan secara cukup

2 panjang dan lengkap?
Ya

Apakah semua sampel dalam kelompok yang diacak,

3 dianalisis?
relevan
 Applicability

No Kriteria Hasil
1 Apakah hasil dapat diterapkan pada sampel terpilih? Ya

Apakah hasil dapat diterapkan pada populasi

2 terjangkau?
Ya

3 Apakah hasil dapat diterapkan pada populasi target? Ya

 STRUCTURE

TERIMAKASIH