Medicinska kola Varadin Redovno obrazovanje fizioterapeutski tehniar kolska godina 2012./2013.

ZAVRNI RAD Ue struno podruje - Fizioterapija u reumatologiji

FIZIOTERAPIJA KOD ANKILOZANTNOG SPONDILITISA

Mentor: Dubravko Magi, bacc.physioth

Uenica: Maja Vrbanec, 4.d

Varadin, 5. travnja, 2013.

SADRAJ

1. UVOD..2 2. ANATOMIJA...4
2.1. Anatomska graa kraljenice 2.2. Anatomska graa prsnog koa8

3. ANKILOZANTNI SPONDILITIS......10
3.1. Epidemiologija i etiologija 3.2. Patoanatomska slika....................11 3.3. Klinika slika.....................12

4. DIJAGNOSTIKA.....................13
4.1. Diferencijalna dijagnoza 4.2. Laboratorijski nalazi........................14 4.2.1. HLA B 27 4.3. Testovi kod ankilozantnog spondilitisa

5. TIJEK BOLESTI......................16
5.1. Prognoza

6. LIJEENJE I REHABILITACIJA...........................17
6.1. Edukacija pacijenta 6.2. Fizioterapija.......................18 6.2.1. FIZIKALNA TERAPIJA 6.2.1.1. Ultrazvuk

6.2.1.2. Hidromasaa.......................1

9
6.2.1.3. Ostale procedure.....................20 6.2.2. KINEZITERAPIJA 6.2.2.1. Vjebe disanja (torakalnog) u suspenziji 6.2.2.2. Vjebe za kraljenicu......................21 6.2.2.3. Ostale procedure...................22 6.3. Medikamentozna terapija 6.4. Operativno lijeenje vratnu fizikalne

kineziterapijske

7. ZAKLJUAK ..............23 8. LITERATURA..............24

1. UVOD
Reumatologija je grana klinike medicine koja se bavi prouavanjem, prevencijom i lijeenjem reumatskih bolesti. Njih ini velika skupina bolesti uglavnom nepoznate etiologije koje se preteno manifestiraju na lokomotornom sustavu, a simptomi koji ine poveznicu meu njima jesu bol, kontrakture (ogranienja pokretljivosti) i funkcioleza (oteenje i smanjenje funkcije u zahvaenim podrujima). Reumatske bolesti moemo podijeliti u 4 velike skupine:

1. Upalne reumatske bolesti kod kojih je dominantan patoanatomski proces upala ujedno su i najtee reumatske bolesti jer je kod njih poremeeno ope stanje organizma; 2. Degenerativne bolesti zglobova i kraljenice koje obuhvaaju promijene na zglobovima i kraljenici s dominacijom degeneracije (propadanja) zglobnih hrskavica te hrskavice intervertebralnih diskova; 3. Ekstraartikularne (vanzglobne) reumatske bolesti koje izdvajamo kao posebnu skupinu jer se promijene zbivaju u okolini zgloba, tj. u tetivama, tetivnim ovojnicama, sluznim vreama, miiima, itd. te je sam zglob anatomski nepromijenjen, a upalna i degenerativna komponenta zastupljene su u istoj su mjeri; i 4. Metabolike bolesti kostiju i zglobova koje nastaju kao posljedica odreenih poremeaja u metabolizmu. Medicinska problematika reumatskih bolesti je u tome to nije mogua primjena kauzalne (uzrone) terapije iz razloga to im je uzrok nepoznat. Iz istog je razloga nemogue odrediti specifine preventivne mjere kojima bismo smanjili i/ili izbjegli obolijevanje od reumatskih bolesti. Jedine donekle uinkovite mjere kojima uspijevamo usporiti razvoj bolesti i zadrati postojee stanje jesu fizikalne i kineziterapijske procedure, ali uz svakodnevnu, tonije, cjeloivotnu primjenu. Socijalna problematika se tie uestalosti javljanja reumatskih bolesti. One su mnogobrojne i vrlo rasprostranjene, posebice u suvremeno doba kada zahvaljujui industrijskom i ekonomskom razvoju ivimo u tehnoloki sve naprednijem svijetu pa se stoga ljudi nedovoljno kreu i ive nezdravo. Reumatske se bolesti javljaju u sve veem broju najee pogaajui osobe zrele ivotne dobi. Neprestano progredirajui izazivaju sve vea oteenja lokomotornog sustava te vremenom dovode do tekog invaliditeta. Ankilozantni spondilitis pripada skupini upalnih reumatskih bolesti kod kojih, kao to sam ve spomenula, dominira upalni proces u itavom mezenhimnom sistemu organizma s naglaskom na kraljenicu prema emu je bolest i dobila ime. Specifino dolazi do osifikacije (okotavanja) mekih vezivnih struktura naroito na kraljenici vezivni prstenovi intervertebralnih diskova, uzduni i kratki ligamenti kraljenice, atlantookcipitalni, atlantoaksijalni i sakroilijakalni zglobovi, no bolest moe
4

zahvatiti i cijeli prsni ko sternokostalne i kostovertebralne zglobove, te takoer i korijenske zglobove rame i kuk.

2. ANATOMIJA
2.1. Anatomska graa kraljenice Kraljenica, columna vertebralis, otporna je i vrlo elastina tjelesna osovina prilagoena brojnim statikim i dinamikim funkcijama. upalj je kotani sklop smjeten na stranjoj strani trupa i slui kao uporite itavog kostura. U kraljeninom kanalu koji zatvaraju tijela i lukovi kraljeaka smjetena je lena modina. Njezina duina varira od 65 do 75 cm, ovisno o spolu, sastoji se od 33 do 34 kraljeaka koji su meusobno spojeni zglobovima ili su srasli. Kraljenica je s glavom
5

spojena gornjim zglobom glave , articulatio atlantooccipitalis, (izmeu atlasa i os occipitalis), u kojem izvodimo antefleksiju, retrofleksiju i lateralnu devijaciju glave i donjim zglobom glave, articulatio atlantoaxialis, (izmeu atlasa i axisa) u kojem su mogue kretnje rotacije. Kraljeke dijelimo u 5 skupina: 1. Vratne kraljeke, vertebrae cervicales, kojih ima 7. Po njihovoj specifinoj grai razlikujemo prvi vratni kraljeak ili atlas koji ima dva luka, prednji i stranji, a nema tijela i trnastog nastavka to ga ini osobitim i razlikuje ga od ostalih kraljeaka; drugi vratni kraljeak ili axis koji na gornjoj strani trupa ima jaki kotani izdanak nalik na zub, dens axis; sedmi vratni kraljeak ili vertebra prominens koji ima posebno dugi trnasti nastavak po emu je i dobio naziv. 2. Prsne (grudne) kraljeke, vertebrae thoracicae, kojih ima 12 i koji na lateralnoj strani trupa imaju zglobne udubine za glavice rebara. 3. Slabinske kraljeke, vertebrae lumbales. Ima ih 5 i odlikuju se rebrastim nastavcima koji su, zapravo, zakrljala rebra. Prema posebnoj grai istie se naprijed u vidu kuta od 130 koji nazivamo promontorium. 4. Krinu kost, sacrum, zapravo ini 5 kraljeaka sraslih u jedinstvenu trokutastu kost ija je baza gore,a vrh dolje. Prednja strana, facies pelvina, udubljena je (konkavna) i glatka, ima 4 para otvora koji su spojeni s kanalom kraljenice i slue kao izlazita ivaca. Stranja strana, facies dorsalis, izboena je (konveksna) i hrapava, ima 5 okomitih kotanih grebena nastalih sratanjem trnastih, zglobnih i poprenih nastavaka kraljeaka. Postranine strane, partes laterales, grade sratena zakrljala rebra, na gornjim dijelovima imaju zglobne povrine za spoj s ilijanom kosti, articulatio sacroiliaca. 5. Trtinu kost, os coccygis, nastalu sratanjem 4 do 5 trtinih kraljeaka od kojih samo prvi ima neka obiljeja kraljeka, a ostali izgledaju kao kotane grudice. Kraljeak ili vertebra sastoji se od trupa, corpus vertebrae, valjkastog oblika, iznutra graenog od spuvaste, a izvana od kompaktne kosti, trupovi nose teinu tijela pa im je stoga volumen vei idui od vratnih prema slabinskim kraljecima; luka, arcus vertebrae, koji polazi lijevo i desno sa stranje strane trupa kao vrsti korijen pa se idui prema natrag stanjuje u ploicu, korijen luka uz trup ima gornji i donji urez, incisura vertebralis superior et
6

peti slabinski

kraljeak iji je trup vii s prednje strane pa s krinom kosti formira izboenje prema

inferior, koji zajedno formiraju foramen intervertebrale; nastavaka kojih ima ukupno 7 - 1 trnasti nastavak, processus spinosus, 2 poprena nastavka, processi transversi i 4 zglobna nastavka, processi articulares. Izmeu trupova kraljeaka nalaze se intervertebralne ploe, disci intervertebrales, graene od vezivne hrskavice. Vanjski dio je vrsti i elastini prsten, anulus fibrosus, i on osigurava vrstou sveze, a unutarnji dio ini mekana sredinja jezgra, nucleus pulposus, koja djeluje kao amortizer udaraca. Kraljenica odraslog ovjeka gledana postranino ima 4 fizioloke zakrivljenosti zbog ega cijela kraljenica ima oblik dvostruko svijenog slova S. U cervikalnom i lumbalnom dijelu je lordoza konveksitet okrenut prema naprijed, a u torakalnom i sakralnom dijelu je kifoza konveksitet okrenut prema natrag. Kraljenica u ovjeka ima mnoge vane zadae. Ona je prije svega sredinji organ pokretanja i stabilnosti te omoguuje pokrete glave, vrata i trupa antefleksiju (inklinaciju), retrofleksiju (reklinaciju), lateralnu devijaciju (laterofleksiju), rotaciju i cirkumdukciju, a istodobno odrava ravnoteu i omoguuje uspravan stav. Pri tome je kraljenica uporite mnogim snanim miiima ramenog i zdjelinog obrua vanima za pokretanje gornjih i donjih udova. Kraljenica ima i zatitno djelovanje i titi lenu modinu od mehanikih oteenja. Muskulaturu kraljenice ine mnogobrojni miii,a neki od vanijih jesu: Musculus sternocleidomastoideus parni mii s lateralnih i prednje strane vrata koji polazi s gornjeg dijela sternuma i medijalne strane claviculae, a hvala se za processus mastoideus i lineu nuchae superior, jednostranom kontrakcijom mii radi laterofleksiju u istu i rotaciju suprotnu stranu, obostranom kontrakcijom radi fleksiju glave; Musculi scaleni su 3 duboko smjetena miia prednji, medijalni i stranji, nalaze se na lateralnim stranama vrata i vre laterofleksiju u vlastitu stranu. Miie lea dijelimo na povrinske koji su odgovorni za kretnje ruku i rebara te dubinske koji su odgovorni za kretnje kraljenice i trupa, njih jo dijelimo na spinohumeralnu i spinokostalnu skupinu. U spinohumeralnoj skupini miia povrinskog stranjeg dijela vrata i lea nalaze se

Musculus trapesius koji polazi sa protuberantiae occipitalis externe, ligamentuma nuchae i processusa spinosusa od C7 do Th12, a hvala se za lateralni dio claviculae, acromion i spinu scapulae, cijeli mii vue rame natrag, gornji dio radi elevaciju ramena, srednji u nulti poloaj i natrag, a donji dio radi depresiju i retrofleksiju ramena, ako je rame fiksirano gornji dio jednog miia radi laterofleksiju na vlastitu i rotaciju glave u suprotnu stranu, a obostranom kontrakcijom vri ekstenziju glave; Musculus latissimus dorsi , najiri leni mii koji polazi s vrhova trnastih nastavaka od C7 do Th12, L1 do L5, cristae sacralis mediane i stranjeg dijela cristae iliacae te se hvata za cristu tuberculi minoris, mii izvodi retrofleksiju, adukciju i unutarnju rotaciju nadlaktice. Trbunim miiima pripadaju musculus rectus abdominis koji polazi od 5. do 7. rebrene hrskavice i processusa xyphoideusa te se hvala izmeu preponske kvrice i simfize, presijecaju ga 3 do 4 tetive intersectiones tendineae, gradi prednji dio trbunog zida i vri pokrete fleksije trupa prema zdjelici i obratno; Musculus obliquus internus abdominis polazi s lateralne strane ligamentuma inguinale, lineae intermediane bonog grebena i fascije lenih miia, hvata se za preponsku kost od kvrice do simfize, zatim za ovojnicu m. rectusa abdominisa i donja 3 rebra, vri rotaciju i laterofleksiju trupa u istu stranu kod jednostrane kontrakcije, a kod obostrane fleksiju trupa prema zdjelici i obrnuto; Musculus obliquus externus abdominis smjeten je iznad m. obliquusa internusa abdominisa, polazi od 5. do 12. rebra, prelazi u aponeurozu ija se prednja vlakna hvataju za m. rectus abdominis, srednja vlakna izmeu preponske kvrice i spinae iliacae anterior superior gdje formiraju ligamentum inguinale i stranja vlakna se veu za prednji dio vanjske usne cristae iliacae, obostranom kontrakcijom mii radi fleksiju trupa prema zdjelici i obrnuto uz sputanje rebara kod izdisaja, a kod jednostrane kontrakcije vri laterofleksiju u istu i rotaciju trupa u suprotnu stranu; Musculus transversus abdominis je smjeten najdublje u trbunoj stjenci, polazi od 5. do 12. rebrene hrskavice, lene fascije, unutarnje usne bonog grebena i lateralnog dijela preponske sveze, vlakna dalje prelaze u aponeurozu, mii pritiskom na njih potpomae pranjenje trbunih organa te povlaenjem rebara pomae izdisaj. Musculus quadratus lumborum polazi s donje povrine 12. rebra, processusa

transversusa gornja 4 lumbalna kraljeka i hvata se za stranju stranu cristae iliacae, kod
8

fiksiranog thoraxa radi elevaciju zdjelice, a kod fiksirane zdjelice obostranom kontrakcijom radi ekstenziju trupa i jednostranom kontrakcijom laterofleksiju trupa u istu stranu. Musculus iliopsoas sastoji se od musculusa psoasa maiora i musculusa iliacusa, m. psoas major polazi s anterolateralnih strana trupa, intervertebralnih diskova zadnjeg torakalnog i svih lumbalnih kraljeaka te processusa transversusa svih lumbalnih kraljeaka i hvata se za trochanter minor na femuru, m. iliacus polazi s gornje 2/3 fossae iliacae, unutarnje strane cristae iliacae i baze sacruma te se hvata za trochanter minor na femuru, cijeli mii radi fleksiju natkoljenice.

Slika 1. Kraljenica, prednja, bona i stranja strana

2.2.

Anatomska

graa prsnog koa

Prsni ko, thorax, je prostor okruen sa 12 grudnih kraljeaka (vertebrae thoracicae), 12 para rebara (costa) i prsnom kosti (sternumom). Najvei mu je promjer u visini 7. ili 8. rebra, s prednje strane ima lijevi i desni rebreni luk, arcus costalis, izmeu kojih je epigastriki kut, angulus infrasternalis. Gornji otvor prsnog koa, apertura thoracis superior, ogranien je gornjim rubom sternuma, prvim rebrom i prvim grudnim kraljekom, donji otvor prsnog koa, apertura thoracis inferior, omeen je vrhom prsne kosti, rebrenim lukovima, 12. rebrom i 12. grudnim kraljekom. Prostor izmeu dva susjedna rebra je tzv. meurebreni prostor ili spatium intercostale. Srednji dio prsne upljine naziva se sredogrue ili mediastinum.
9

Prsna kost ili sternum nalazi se u sredini prednjeg dijela prsnog koa, ima oblik rimskog maa. Dijelovi su drak ili manubrium sterni koji na gornjem dijelu ima udubinu ili incisuru jugularis i uz nju sa svake strane incisurae claviculares za kljune kosti. Ispod klavikularnih nalazi se incisura costalis prima za 1. rebro, a na spoju manubriuma s trupom sternuma je incisura costalis secunda za 2. rebro. Trup ili corpus sterni gradi srednji dio kosti, s lijeve i desne strane nosi udubine za 3. do 7. rebrenu hrskavicu, incisurae costales. Izmeu drka i trupa je kut, angulus sterni. Vrh prsne kosti ili processus xyphoideus nalazi se na donjem kraju prsne kosti, ima razliite oblike, u starosti kotano sraste s trupom prsne kosti. Rebra ili costae dijelimo na prava i lana rebra. Ima ih 12 pari, prvih 7 rebara nazivamo pravim rebrima jer se svojim hrskavicama neposredno veu sa sternumom i ine articulationes sternocostales, dok se rebra od 8. do 12. spajaju sa sternumom posredno, putem hrskavice 7. rebra pa ih stoga nazivamo lanim rebrima. Neka od njih uope nisu spojena sa sternumom, ve slobodno stre u trbunu upljinu 11. i 12. rebro, njih nazivamo lebdeim rebrima, costae fluctuantes Na rebrima razlikujemo glavu rebra - caput costae koja se spaja s trupom kraljeka i ini articulatio costovertebrale, vrat collum costae, trup corpus costae te prednji kraj rebra koji zavrava rebrenom hrskavicom. Rebrene hrskavice od 7. do 10. rebra meusobno su spojene i ine rebreni luk, arcus costarium. Muskulaturu prsnog koa ine: Musculus pectoralis maior koji ima 3 glave, caput claviculare polazi s medijalne strane klavikule, caput sternale polazi s prednje povrine sternuma od 1. do 7. rebra i caput abdominale koja polazi s prednje i gornje strane fascije m. rectusa abdominisa, one se hvataju za cristu tuberculi maior, mii izvodi antefleksiju, unutarnju rotaciju, adukciju i hiperadukciju nadlaktice te podie rebra pa time pomae udisaj. Musculus pectoralis minor polazi sa gornjih rebara, hvata se za lopaticu, radi depresiju ramena i pomoni je mii u udisaju (inspiriju). Musculi intercostales interni polaze s donje i unutarnje strane rebara, hvataju se za gornji rub susjednog nieg rebra, a funkcija im je sputanje rebara izdisaj (ekspirij). Musculi intercostales externi polaze s donje i vanjske strane rebara, hvataju se za gornji rub susjednog nieg rebra, a funkcija im je kao i kod internih ekspirij.
10

Diaphragma ili oit je neparan mii koji odvaja prsnu i trbunu upljinu, vee se uz donje rubove prsnog koa i izboena je prema prsnoj upljini, u sredini ima tetivno sredite, centrum tendineum, glavni je udisajni mii te pomae pri istiskivanju sadraja iz organa u abdomenu.

Slika 2. Prsni ko, prednja i stranja strana

3. ANKILOZANTNI SPONDILITIS
Ankilozantni spondilitis, koji se jo naziva i morbus Bechterew, je sistemna, progresivna upalna reumatska bolest koja zahvaa sakroilijakalne zglobove i kraljenicu, a uz to esto i korijenske zglobove rameni zglob i zglob kuka, sinhondroze (manubriosternalna i simfiza) i hvatita miia i tetiva za kosti; periferni zglobovi ekstremiteta su rjee zahvaeni. Tijekom bolesti mogu biti zahvaeni i visceralni organi (oko, srce, plua). Jedna od karakteristika bolesti je i to to u krvnom serumu bolesnika obino nema reumatoidnog faktora pa testovi za njegovo dokazivanje ispadaju negativni. Zbog toga se danas ankilozantni spondilitis (zajedno sa psorijatinim artritisom i Reiterovom bolesti te nekim drugim upalama zglobova) ubraja u skupinu tzv. sero negativnih artritisa, ili tonije, spondilartritisa. Bolest je ime dobila po tome to patoloki proces dovodi do ankiloze, tj. kotanog sratavanja dijelova ili itave kraljenice i zahvaenih zglobova.
11

3.1. Epidemiologija i etiologija Bolest nema poznat uzrok, poinje postepeno, prema nekim autorima javlja se u dobi od 15. do 29. godine, dok drugi kau izmeu 18. i 35. godine, uglavnom u adolescenciji i zreloj dobi. 10 puta ee javlja se u mukaraca te 40 do 50 puta ee u roaka nego u mijeanoj populaciji. Ta spoznaja oito ukazuje na vanost genetikih faktora. Pronaena je vrsta veza izmeu bolesti i antigena HLA B27 jer se taj antigen nalazi u preko 95 % bolesnika s ankilozantnim spondilitisom. On se inae normalno nalazi u 12 % nae populacije, ali obolijeva samo 20 % nosilaca toga antigena to ukazuje na to da uz genetiku predispoziciju mora postojati i vanjski provokativni faktor koji izaziva bolest. U vanjske, provocirajue faktore ubrajaju se neki mikroorganizmi ( klepsijela, igela ), fizika naprezanja, vlaga, hladnoa, povrede.

3.2. Patoanatomska slika Na aficiranim zglobovima naen je sinovitis koji je znatno manje destruktivan nego u reumatoidnom artritisu. Dominantan je upalni proces na mjestu hvatita zglobne ahure, tetiva i ligamenata za kost, to nazivamo entezitis. Na tim mjestima nalaze se brojne sitne upalne lezije i erozije na susjednoj kosti. Za vrijeme zacjeljivanja upalom zahvaena mjesta bivaju zamijenjena najprije reaktivnom, a kasnije definiranom kosti ija je prominencija via od prvotne povrine kosti na koje se nanovo hvataju ligamenti. Osifikacija se radiolokim metodama osim na vanjskim slojevima anulusa fibrosusa na intervertebralnim diskovima via i na nekim hvatitima tetiva i ligamenata za kost, kao na primjer na tuber ossis ischii, crista iliaca, trochanter maior, trochanter minor, hvatite Ahilove tetive za calcaneus, zglobna ahura apofizealnih zglobova, itd.

12

Tijekom bolesti kraljenica se izoblii pa na rendgenskoj snimci u anterio posteriornoj projekciji izgleda poput bambusovog tapa okotali anulusi diskusa su izboeni dok su trupovi kraljeaka zbog osteoporoze uleknuti. Kraljenica gubi gibljivost sve do potpune ankiloze, lumbalna lordoza se izravna dok se torakalna kifoza i cervikalna lordoza pojaavaju, na trupovima kraljeaka javlja se znaajna osteoporoza, zbog takvih deformacija kraljenice te kod afekcije korijenskih zglobova zbog fleksije u kuku i ramena gurnutih prema naprijed bolesnik je sav pogrbljen, u tzv. je stavu skijaa (slika 6. lijevo). Na kuku se razvija najprije razvojna upala koksitis, nakon toga dolazi do ankiloze i nastaje fleksorna kontraktura. Usporedno ankiloziraju i kostosternalni zglobovi zbog ega se gubi pokretljivost prsnog koa koji postaje krut pa bolesnik vie ne moe disati torakalno, ve die abdominalno. Kao komplikacije u poodmakloj fazi bolesti mogu se javiti iridociklitis, spondilodiscitis, atlanto aksijalna dislokacija, insuficijencija aortalnih zalistaka i fibroza gornjih renjeva plua.

3.3. Klinika slika Razlikujemo predspondilitiki i spondilitiki stadij. Za predspondilitiki stadij (slika 3.) karakteristino je da bolesnik osjea neke tegobe i znakove prije samih patolokih promjena na kraljenici kao na primjer: bezvoljnost, promjenjivo raspoloenje, umor, povienu temperaturu, nelagodu, gubitak teka, mravljenje, poremeaj spavanja te se osjea kao da je bolestan. Mogue su i upale veih zglobova kao to su koljeno i gleanj bez poznatog uzorka, prolaze spontano kroz nekoliko tjedana. Moe se javiti i entezitis, najee na kalkaneusu i iridociklitis upala arenice oka koji najee prepoznajemo tek kao prvi znak bolesti. Nakon duljeg vremena poinje spondilitiki stadij (slika 4.) u kojem bolesnik kao prvi simptom poinje osjeati jutarnju zakoenost i bol u kriima kao posljedicu sakroileitisa. Najee je to tupa ranojutarnja bol duboko u glutealnoj regiji uz irenje prema natkoljenici i drugoj strani
13

glutealne regije. Ta bol probudi bolesnika i u poetku simptomi nestaju nakon to se bolesnik razgiba, no vremenom kako bolest napreduje simptomi postaju sve stabilniji i dugotrajniji, stalno prisutni, pogoravaju se uz ogranienje pokreta u slabinskoj kraljenici. Bolest se iri iz sakroilijakalnih zglobova, preko slabinske i torakalne na cervikalnu kraljenicu u kojoj zbog ogranienja rotacije moe doi do atlanto aksijalne dislokacije, i dalje esto na kuk i rame. Prvo se primijeti smanjena pokretljivost u lumbalnom djelu kraljenice, posebice je reducirana laterofleksija kod ijeg se izvoenja primjeuje karakteristini fenomen tzv. znak tetive na luku (slika 5.) paravertebralna muskulatura one strane u koju se prigibljemo se, umjesto normalno relaksira, kontrahira i pipa kao tvrda i napeta poput tetive na streliarskom luku. Zatim je smanjen indeks mobilnosti prsnog koa zbog ega bolesnik die abdominalno efekt gumene lopte (slika 6. desno), stjenka trbune upljine se pri udahu izbouje, a pri izdahu uvlai.

Slika 3. Predspondilitiki stadij

Slika 4. Spondilitiki stadij

Slika 6. Stav skijaa i Slika 5. Znak tetive na fenomen gumene lopte luku

4. DIJAGNOSTIKA
Postavljanje dijagnoze moe biti znatno oteano, napose u poetku bolesti. Stoga pri postojanju sumnje na bolest treba uzeti iscrpnu osobnu i obiteljsku anamnezu, uzeti status lokomotornog sustava, posebno sakroilijakalnih zglobova, zatim treba uiniti laboratorijske testove ( sedimentacija eritrocita i antigen HLA B27 ), rendgenoloku obradu sakroilijakalnih zglobova i mjesta razvoja entezitisa. Takoer postoje i dijagnostiki kriteriji za ankilozantni spondilitis: 1. Bol i zakoenost u kriima koja traje 3 mjeseca i ne poputa u mirovanju 2. Bol i zakoenost u podruju prsnog koa

14

3. Ograniena gibljivost slabinske kraljenice 4. Ogranieno irenje prsnog koa 5. Prethodno preboljeli ili trenutno aktivni iridociklitis (ili nalaz njegovih posljedica) 6. Radioloki dokaz obostranog sakroileitisa Dijagnoza je sigurna ako se nae 4 od 5 klinikih kriterija ili kriterij broj 6 uz bar jedan kliniki kriterij.

4.1. Diferencijalna dijagnoza Mnoge druge bolesti koje diferencijalnodijagnostiki dolaze u obzir zahvaaju kraljenicu, kao to su hiperostotska spondiloza kod koje je takoer naglaena osifikacija ligamenata i vezivnog tkiva, ali s naglaskom na torakalni dio kraljenice i bez afekcije sakroilijakalnih zglobova; reumatoidni artritis moe zahvatiti apofizearne i sakroilijakalne zglobove, ali ne daje znakove osifikacije i drugih znakova karakteristinih za ankilozantni spondilitis; psorijatini artritis i Reiterova bolest daju znakove afekcije i kraljenice i sakroilijakalnih zglobova pa ih je tee razlikovati od ankilozantnog spondilitisa, no razlika je u klinikoj i rendgenolokoj slici, antigen HLA B27 nalazi se u preko 95 % bolesnika s ankilozantnim spondilitisom, kod 70 % bolesnika s Reiterovom bolesti i kod 30 % bolesnika s psorijatinim artritisom. Kod bolesnika bez prisutnog antigena HLA B27 a s trijasom simptoma ( uretritis, artritis i konjunktivitis ) postojea e slika vie upuivati na Reiterovu bolest. 4.2. Laboratorijski nalazi U veini sluajeva nalazi se ubrzana sedimentacija eritrocita, moe biti prisutan i CRP (C reaktivni protein), anemija je rijetko prisutna, poviene su vrijednosti alkalne fosfataze i vrijednosti gama globulina. Reumatoidni faktor je normalno odsutan, a antigen HLA B27 je prisutan kod preko 95 % bolesnika. 4.2.1. HLA B 27

15

Antigeni HLA ili antigeni histokompatibilnosti najprije su se koristili u sustavu tkivne podudarnosti kod presaivanja tkiva i organa. Smjeteni su na dva HLA lokusa na 6. od 22 para autosomnih kromosoma, a to su lokus A i lokus B. Ima jo i C, D i DR lokus, ali oni, iako genetski bliski, nisu seroloki bitni. Ti HLA antigeni su glikoproteini sastavljeni od 2 polipeptidna lanca. Njima dokazujemo povezanost izmeu krvnih skupina i raznih bolesti - psorijaze, inzulin ovisni dijabetes, miastenija gravis, multipla skleroza i reumatske bolesti od kojih je za ankilozantni spondilitis u preko 95 % sluajeva vezan antigen HLA B27.

4.3. Testovi kod ankilozantnog spondilitisa U ankilozantnom spondilitisu postoje testovi kojima moemo izmjeriti gibljivost u svakom segmentu kraljenice. Kao jedan od prvih simptoma jest ogranienje laterofleksije pa se radi test mjerenja mogue laterofleksije. Bolesnik stoji uspravno s ispruenim koljenima i po mogunosti oslonjen na zid pa se sagne u jednu i zatim udrugu stranu koliko god moe, a ispitiva centimetarskom trakom izmjeri udaljenost izmeu poda i vrha bolesnikovog treeg prsta. Potom se postupno ograniuje i sagitalna gibljivost kraljenice, tj. inklinacija i reklinacija pa se mjeri indeks sagitalne gibljivosti kraljenice u sva tri dijela vratnom, torakalnom i lumbalnom dijelu. Indeks sagitalne gibljivosti vratne kraljenice mjerimo tako da najprije u nultom poloaju vrata izmjerimo udaljenost od protuberancije okcipitalis eksterne do vertebre prominens, zatim se radi fleksija glave i opet mjerimo udaljenost izmeu tih dviju toki i biljeimo vrijednosti, te zatim isto radimo i kod ekstenzije glave, indeks obino iznosi 10 cm. Indeks sagitalne gibljivosti torakalne

kraljenice mjerimo tako da najprije u nultom poloaju izmjerimo udaljenost izmeu vertebre prominens i 12. torakalnog kraljeka. Kao i kod

16

vratne kraljenice, zamolimo pacijenta da se sagne naprijed, mjerimo i biljeimo vrijednosti, te zatim isto unatrag, obino iznosi 5 cm. Indeks sagitalne gibljivosti lumbalne kraljenice mjerimo tako da si za gornju toku odredimo 10 cm iznad trnastog nastavka 5. lumbalnog kraljeka i zacrtamo,a donja toka je trnasti nastavak 5. lumbalnog kraljeka. Takoer se prvo mjeri udaljenost u nultom poloaju, te udaljenosti u fleksiji i ekstenziji trupa, obino iznosi oko 5-6 cm. Na kraju samo zbrojimo vrijednosti inklinacijskog i reklinacijskog indeksa te tako dobijemo indeks sagitalne gibljivosti cijele kraljenice. Jo se mjeri indeks mobilnosti prsnog koa ili indeks disanja koji se vremenom smanji zbog okotanja hrskavinih spojeva i veziva. U mukaraca je oko 7 cm,a kod ena je malo manji. Kod ena mjerimo iznad i ispod grudi, najprije kod normalnog disanja i zatim kod maksimalnog ekspirija i maksimalnog inspirija. Kod mukaraca se moe mjeriti preko prsa u visini bradavica, takoer kod maksimalnog ekspirija i inspirija, ta razlika koju dobijemo je indeks disanja. Slika 7. Mjerenje indeksa sagitalne gibljivosti kraljenice

5. TIJEK BOLESTI
U veini sluajeva tijek bolesti je blag i postupno progredira zahvaajui nove dijelove kraljenice. U manjoj mjeri bolest pokazuje od poetka brzi progresivni tok dovodei brzo do ukoenja kraljenice i aficiranih kukova te razvoja teke invalidnosti. Bolest se moe zaustaviti u bilo kojoj fazi. Postoje faze remisije ( smirivanja ) i egzacerbacije ( pogoranja simptoma).
17

Slika 8. Karakteristino mijenjanje posture bolesnika kos ankilozantnog spondilitisa

Slika 9. Bolest poinje Slika 10. Primjer nespecifinom upalom fulminantnog, brzo sakroilijakalnih zglobova i veziva progredirajueg oblika kraljenice. Progresijom dolazi dobolesti gdje su ve u ranoj metaplazije u kotano tkivo. adolescenciji izraeni Uoava se reducirana lumbalna gotovo svi kliniki lordoza (a), te istaknuta torakalna simptomi. Lumbalna kifoza i cervikalna lordoza (b), lordoza (a) je znaajno bolesnik je karakteristino povijenreducirana to je inae prema naprijed. kasni simptom bolesti.

5.1.

Prognoza

Prognoza ankilozantnog spondilitisa je nesigurna i ovisna o vremenu postavljanja dijagnoze, suradnji bolesnika s lijenikom i fizioterapeutom te komplikacijama poput iridociklitisa, atlanto - aksijalne dislokacije i perifernog poliartritisa. Ako se bolest dijagnosticira rano, prije deformacija kraljenice, ogranienja mobilnosti kraljenice i prsnog koa veliki su izgledi da bolesnik ostane uspravan i ogranieno pokretan te ujedno i radno sposoban. Prognozu pogoravaju nepovoljni radni uvjeti koji se stoga moraju korigirati.

6. LIJEENJE I REHABILITACIJA
Iz razloga to je posrijedi jedna kronina, sistemna, progredijentna bolest iji tok i prognozu nikada ne moemo predvidjeti, vrlo je vano ve od samog poetka lijeenja i rehabilitacije razviti suradnju s bolesnikom. Uspjeh rehabilitacije ovisi o njegovoj ustrajnosti i sudjelovanju u tom dugotrajnom terapijskom procesu.

18

Svrha tretmana je uklanjanje i potiskivanje boli, jutarnje zakoenosti, odravanje mobilnosti kraljenice i aficiranih zglobova te prevencija razvoju deformiteta i kontraktura. Terapijski plan se provodi u ambulantno poliklinikim uvjetima, a iznimno u bolnikim. Hospitalizacija ima zadau da educira bolesnike odreenom reimu ivota koji e trebati provoditi kroz itav ivotni vijek.

6.1.

EDUKACIJA PACIJENTA

Bolesnika na samom poetku lijeenja i rehabilitacije treba educirati o nizu opih i specifinih mjera kojima e svakodnevno, uz fizioterapiju, znatno usporiti tijek bolesti. Vri se edukacija o pravilnoj posturi, zatiti od napora, odgovarajuem dnevnom odmoru ( 8 do 10 sati ), obavljanju aktivnosti svakodnevnog ivota, zadravanju pravilnog dranja tijela u svim poloajima, nainu ivota. Takoer ga moramo upoznati s komplikacijama i tetnim posljedicama ako se ne e pridravati pravila i terapije. Treba ga savjetovati o odravanju optimalne tjelesne teine, ako je prisutna Moramo ga nauiti mjerama prevencije deformacija kraljenice, to znai da bolesnik tijekom noi i nekoliko puta dnevno treba provesti leei u potrbunom poloaju. Ako ve postoji tendencija fleksornoj kontrakturi kuka taj potrbuni poloaj treba potencirati podmetanjem podloka pod koljena kako bi se istezao m. iliopsoas. Za vrijeme rada, hobija i drugih svakodnevnih aktivnosti bolesnik mora izbjegavati dulje zadravanje u inkliniranom poloaju kraljenice, mora to vie sjediti uspravno. Treba se to vie gibati i ee mijenjati poloaj tijela pri radu te mora izbjegavati fizike napore. Leaj bolesnika trebao bi biti tvrd i ravan, bez jastuka osim kod jako izraene cervikalne lordoze. Ako je bolesnik nauen na visoko uzglavlje,treba ga postepeno smanjivati. Najidealnije bi bilo spavanje u potrbunom poloaju s jastukom ispod koljena kako bi se istegnuli skraeni pelviotrohanterni miii, pektoralni miii i izravnala fleksorna kontraktura. Kod sjedenja bi bilo poeljno staviti podloak iza slabinskog dijela kraljenice. Ne preporua se sjedenje u fotelji, leanje na boku i svijanje koljena radi sprjeavanja fleksorne kontrakture kuka i koljena. Pri hodu treba raditi umjerene duge korake, prsa izbaciti naprijed a ramena gurati prema natrag, glava treba biti uzdignuta s pogledom prema naprijed. Takav e se poloaj lake odrati ako su ruke spojene iza na leima.

19

Bilo bi poeljno da se bolesnih bavi nekim sportskim aktivnostima, posebice plivanjem jer se u toploj vodi lake vjeba.

6.2.

FIZIOTERAPIJA
Pacijentica, V.N (29. 6. 1960.), boluje od ankilozantnog spondilitisa koji joj je dijagnosticiran 1997. g., cervikocefalnog i obostranog cervikobrahialnog sindroma. Propisani terapijski program: vjebe za ankilozantni spondilitis u bazenu, dinatron (vrat, lea, kria , podvodna hidromasaa cijele kraljenice, ultrazvuk (PVM cervikalne kraljenice, 1 W/cm2, 5 minuta) dvostanina galvanizacija (ruke), medicinska gimnastika statike vjebe cervikalne kraljenice, vjebe disanja (u kombinaciji s vjebama za ruke u suspenzijama).

6.2.1. FIZIKALNA TERAPIJA 6.2.1.1. Ultrazvuk

Ultrazvuk (titraji iznad 20 kHz) se u fizikalnoj medicini upotrebljava u prvom redu kao terapijsko sredstvo. Ima mehaniko djelovanje u vidu mikromasae, a najvanije djelovanje ultrazvuka je toplinsko - mehanika se energija u dubini tkiva kroz koja prolazi ultrazvuk pretvara u toplinu i to posebno na mjestima gdje dolazi do refleksije, a na granici izmeu mekih tkiva i kosti. Zbog tog toplinskog djelovanja ultrazvuk se esto naziva i ultrazvunom dijatermijom. Aparat za primjenu ultrazvuka sastoji se od generatora izmjenine struje frekvencije od 800 kHz koja se dovodi na kristal smjeten u glavi aplikatora. Izmjenina polarizacija kristala dovodi do njegova titranja iste frekvencije i tako se dobiva ultrazvuk. Da bi se izbjegla prisutnost zraka u naborima koe pa samim time i refleksija, koristimo kontaktno sredstvo (parafinsko ulje, gelove, a moe i kreme protiv bolova npr. voltaren). Visoke doze ultrazvuka mogu mehaniki otetiti tkivo, tako da se ne primjenjuju doze vee od 2 W/cm 2. Na zakrivljene dijelove (ake, stopala) ultrazvuk se moe primijeniti u vodenoj kupci, no tada je frekvencija 800 kHz-1MHz. Trajanje aplikacije iznosi 5-10 minuta ovisno o stanju, kod akutnih je krae.Ultrazvuk se ne primjenjuje na strukture sredinjeg ivanog sustava, podruje srca i gravidni uterus. Indikacije su kontrakture zglobnih ahura, kronini artritis (degenerativni ili upalni), ekstraartikularni reumatizam, spazam, nategnua, fibroze, miozitisi, hematomi miia, neurizmi, poremeaji simpatikog ivanog sustava, frakture (UZV u malim dozama).
20

Kontraindikacije su akutne i svjee upale, krvarenja i sklonost krvarenjima, maligne bolesti, rane,itd. Kod pacijentice V.N. sam ultrazvuk primjenjivala na paravertebralnu muskulaturu cervikalne kraljenice kroz 5 minuta, intenzitetom ultrazvuka od 1 W/cm 2. Nakon 2 dana pacijentica se osjeala bolje, bol se smanjila. 6.2.1.2. Hidromasaa

Hidromasau provodimo u kadama i bazenima za hidroterapiju, koriste se obina i termomineralna voda u koje moemo dodati i aditive (NaCl, plinove, soda bikarbonu,..) ugljikov dioksid ima hiperemizirajue djelovanje,a sumporovodik se pokazao korisnim kod nekih konih bolesti. Kade su otprilike 2 metra duge i malo manje od 1 metra iroke, imaju slavine s toplom i hladnom vodom pa se temperatura vode moe regulirati, ovisno o dijagnozi, kod ankilozantnog spondilitisa temperatura vode mora biti indiferentna od 34 do 38C. Kade imaju i tu, barometar kojim oitavamo pritisak pod kojim voda izlazi iz crijeva, u terapiji se koristi pritisak do 2 bara, iznimno vie kod sportaa. Kada se napuni vodom, ukljui se s time da moramo paziti da je crijevo uronjeno u vodu, tu vodu turbina usisava i vodi u crijevo iz kojeg ta voda izlazi pod odreenim tlakom te se tako postie efekat podvodne masae. Pritisak se takoer moe regulirati udaljavanjem i pribliavanjem mlaznice koi pacijenta (razmak bi trebao biti oko 15 20 cm), mijenjanjem kuta (slabije pod 45, a jae pod 90). Terapija traje 10 do 15 minuta. Pacijentici V.N. sam tijekom terapije obraivala vrat i ramena u sjedeem poloaju, paravertebralne miie lea, kria i kukove u poloaju na jednom pa na drugom boku te s prednje strane gornji dio sternuma i klavikule takoer u poloaju na boku. Koristila sam tlak od 1,5 bara, terapija je trajala 15 minuta. Nakon dva dana bol se smanjila. 6.2.1.3. Ostale fizikalne procedure

Kod pacijentice sam jo radila terapiju dinatronom i galvanske kupke za gornje ekstremitete. 6.2.2. KINEZITERAPIJA 6.2.2.1. Vjebe disanja (torakalnog) u suspenziji u kombinaciji s vjebama za rame
21

Pacijenta se ui torakalnom forsiranom disanju u svim poloajima uz to dublji udisaj i prolongirani izdisaj u svrhu poboljanja vitalnog kapacitea i mobilizacije zglobova toraksa. Vjebe torakalnog disanja mogu se izvoditi u kombinaciji sa svima vjebama i u svim stadijima, u ovom sluaju pacijentica V.N. izvodila ih je u kombinaciji s vjebama za rame u suspenziji. 1. vjeba: bolesnik sjedi uspravno na stolcu bez naslona, blago su rairene noge, manete se stavljaju na laktove, bolesnik savije podlaktice i primi se za uad iznad manete ruke su u tzv. obliku slova U. Bolesnik udie duboko na nos, kontrahira natkoljene i sjedne miie, uvue trbuh te pritom iri ruke, zadri poloaj nekoliko sekundi, izdie na usta izgovarajui slovo S, vraa ruke u poetni poloaj ispred tijela, oputa se i odmori. Ponavlja vjebu 10 do 15 puta. 2. vjeba: isti poetni poloaj, bolesnikove su ruke ispruene ispred njega, manete su oko laktova, bolesnik udie na nos, zategne sjedalne i natkoljene miie, uvue trbuh i iri ruke u stranu. Zadri poloaj nekoliko sekundi, izdie na usta izgovarajui slovo S ,ruke vraa u poetni poloaj,oputa se i odmara. Ponavlja vjebu 10 do 15 puta. 3. vjeba: isti poetni poloaj, bolesnik obuhvati manete akama, zategne sjedalne i natkoljene miie, uvue trbuh i naizmjenino podie jednu ruku na udah, a sputa drugu ruku i izdie na usta izgovarajui slovo S, opusti se i odmori. Ponovi 10 do 15 puta. 4. vjeba: isti poetni poloaj, bolesnikove su ruke ispruene ravno ispred tijela, manete su oko laktova, udah na nos, zategnu se miii i uvue trbuh, bolesnik se naginje i istee rukama prema naprijed, glavu pogne izmeu ruku, zadri poloaj nekoliko sekundi, izdie na usta izgovarajui slovo S, vraa se u poetni poloaj, opusti se i odmori. Ponavlja vjebu 10 do 15 puta.

6.2.2.2.

Vjebe za vratnu kraljenicu

Bolesniku treba napomenuti da prije i tijekom izvoenja vjebi udahne duboko na nos, zategne sjedalne i natkoljene miie, uvue trbuh, a kada se vraa u poetni poloaj dugo

22

izdie na usta izgovarajui slovo S. Svaku vjebu ponavlja 10 puta s time da te vjebe treba vjebati i kod kue 1 do 2 puta dnevno.
1. Bradu pomicati prema prsnoj kosti. Osjeamo blago napinjanje prednjih miia vrata.

Pokret zadrimo 5 sekundi i potom opustimo. Vjebu ponavljati desetak puta. 2. Glavu rotirati u jednu, pa u drugu stranu kao da elimo pogledati preko ramena. Osjeamo istezanje miia suprotne strane. Pokret zadrati 5 sekundi i vratiti u poetni. 3. Glavu okretati gledajui u jednu toku pred sebe kao da elimo uhom dotaknuti rame. Zadrati i vratiti u poetni poloaj. 4. Glavom pritiskati o podlogu . Zadravati 5 sekundi i opustiti. 5. Ruke su ispruene uz tijelo, ake stisnute, ramena povlaiti prema uima. Zadrati i vratiti u poetni poloaj uz oputanje aka. 6. Podizati ispruene ruke i istezati ih u smjeru prema stropu. Zadrati, pa pruene ruke vratiti uz tijelo. 7. Obuhvatiti laktove. Istezati prema natrag dok se ne dotakne podloga 8. Isprepletene prste staviti pod glavu. Laktove pritiskati o podlogu. Osjeamo skupljanje lopatica. Zadrati i vratiti u poetni poloaj. 9. Ispruene ruke istezati iznad glave do podloge. Zadrati i vraati u poetni poloaj.

Slika 11. Vjeba 1

Slika 12. Vjeba 2

Slika 13 Vjeba 3

Slika 14. Vjeba 4

Slika 15. Vjeba 5

Slika 16. Vjeba 6

23

Slika 17. Vjeba 7 Slika 18. Vjeba 8

Slika 19. Vjeba 9

6.2.2.3.

Ostale kineziterapijske procedure

Pacijentica je uz vjebanje u gimnastikoj dvorani imala i vjebe za ankilozantni spondilitis u bazenu. 6.3. Medikamentozna terapija Za uklanjanje ili potiskivanje boli te ublaavanje jutarnje zakoenosti daju se nesteroidni antireumatici. Vrlo snaan lijek iz te skupine koji moe u dovoljnoj mjeri umiriti navedene tegobe je indometacin. Ranije su se davali derivati pirazolona, ali zbog toksikih uinaka oni su izostavljeni iz primjene. Mogu se davati, pored indometacina, i drugi nesteroidni antireumatici, ali s neto slabijim rezultatom. Kortikosteroidi za sistemsku primjenu se ne koriste osim iznimno kod tekih sluajeva, gdje je izostao uinak drugih terapijskih postupaka. Kortikosteroidi s prolongiranim uinkom za lokalnu primjenu daju se intraartikularno ili u obliku infiltracije.

6.4.

OPERATIVNO LIJEENJE

Operativno lijeenje dolazi u obzir samo kod nelijeenih i tekih oblika bolesti s vrlo razvijenim deformitetima. Rade se vertebrotomija u svrhu korigiranja hiperkifoze torakalne kraljenice, stabilizacija atlanto aksijalne dislokacije i artroplastika kuka gdje se mijenja itav zglob da bi se mobilizirao imobilni zglob.

7. ZAKLJUAK
Ankilozantni spondilitis je, prema svemu dosad navedenome, jedna vrlo teka i kompleksna bolest. Bolest od koje se ne umire,ali se umire s njom. Kada se bolest ne bi lijeila, dovela bi do stanja teke invalidnosti. Ali, zahvaljujui napretku medicine i sve veoj brizi za zdravlje, danas takve komplikacije izbjegavamo ranim dijagnosticiranjem bolesti,
24

upornom svakodnevnom terapijom, posebice vjebanje barem dva puta dnevno, zauzimanjem zatitnih poloaja, itd Ne doputamo bolesti da progredira ili barem nastojimo zaustaviti daljnji napredak bolesti i zadrati postojee stanje i funkcije. Za ivot s ankilozantnim spondilitisom treba imati mnogo strpljenja, podrke i motivacije zbog ega je bitna pomo i podrka blinjih te razumijevanje stanja u kojem se takvi pacijenti nalaze. Smatram da, ako se zaista trudimo i drimo se odreenog plana i programa fizioterapije, moemo osigurati kvalitetan ivot bolesniku s ankilozantnim spondilitisom, omoguiti mu da naui ivjeti sa svojom boleu i postane svjestan odgovrnosti za svoje zdravlje. Cilj je da bolesnik ostane gibljiv u onolikoj mjeri koliko mu je potrebno za neki rad i svakodnevne aktivnosti. Pacijentica V.N. od 1997.g. otkada joj je dijagnosticiran ankilozantni spondilitis redovito provodi kineziterapiju i ostale zatitne mjere zahvaljujui kojima je ona danas uspravna i relativno dobro pokretljiva to je znak da je redovita i uporna u provoenju terapije, ne moe se rei da je pobijedila svoju bolest, no moe se rei da ju na neki nain kontrolira. Takav je rezultat poeljan i nadamo mu se svaki put kada zaponemo rehabilitaciju nekog pacijenta.

8. LITERATURA

1. Andreis, Igor. Jalovec, Dubravko. Anatomija i fiziologija, udbenik za uenike 1. razreda srednje medicinske kole. Zagreb: kolska knjiga, 2008.
25

2. Jaji, Ivo. Jaji, Zrinka. Reumatologija, prirunik za lijenike primarne zdravstvene zatite. Beograd - Zagreb: Medicinska knjiga, 1989. 3. Drrigl, Theodor. Vituli, Vera. Reumatologija ( skripta ). Zagreb: Via kola za medicinske sestre i zdravstvene tehniare, 1978. 4. Drrigl, Theodor. Reumatologija, udbenik za fizioterapeute i radne terapeute. Zagreb: Sveuilite u Zagrebu, Medicinski fakultet,1997. 5. Jaji, Ivo. Jaji, Zrinka. Reumatske bolesti: Fizikalna terapija i rehabilitacija. Zagreb: Medicinska knjiga, 1997. 6. estan, Branko. Kliniki simptomi u ortopediji. Rijeka: Adami, 2004. 7. Netter, H. Frank. Atlas of human anatomy, 5th ed. USA: Saunders elsevier, 2011. 8. Materijali s nastave doktora Dragana Ivankovia Anatomija i fiziologija, 1. razred srednje medicinske kole, 2009./10. 9. http://www.abargo.hr/kraljeznica/ ( 1.4.2013. )

26