1.

HISTORIJA OFTALMOLOGIJE
1.1. DOBA SUMERANA, BABILONA l ASIRIJE
Najstariji medicinski zapisi iz ovih drava potjeu iz arheolokih nalaza datiranih natrag sve do 1800 g. pr.n.e. Na osnovu njih je deifriran Hamurabijev zakonik. U njemu se spominju propisi medicinske prakse i odreuje naknada. Uspjena operacija oka kod slobodnog ovjeka kotala je 10 srebrenih ekela to je bilo ekvivalentno godinjoj plai radnika. Za siromaha isto je kotalo 5, a za roba 2 ekela. Ako operacija nije uspjela kod slobodnjaka, zakon je traio da se operateru odree ruka, a kod robova njihov vlasnik bi bio obeteen isplatom koja odgovara vrijednosti roba. Mi, meutim, ne znamo koje su se vrste operacija vrile u tom periodu. Sve ukazuje na to da se kataraktom u to doba nije bavilo. Hirurgija koja se spominje u Hamurabijevom zakoniku odnosila se na ulkuse korneje, infekcije suzne kesice i oiljke korneje. Spominju se akutne infekcije u toplim krajevima, trihijaza, nono sljepilo, diplopija te oteenje vida kod izlaganja oiju suncu. Bol i suzenje u oima su se lijeili prakom napravljenim od kostiju izmijeanih s kedrovim uljem dobijenim u hramu. Druga sredstva su bile mjeavine arsena, bakra i sumpora sa bjelancetom jajeta, mlijekom, vodom ili vinom.

1.2. DOBA STAROG EGIPTA

Medicinu tog doba moemo podijeliti u tri doba. Najraniji period u dalekoj prolosti bio je u rukama sveenika. U drugom periodu medicinom su se bavili lijenici. Iz tog perioda potjeu tri kompleta papirusa (l 600.-l300. god.pr.n.e.). Trei period je bio pod utjecajem grke medicine u Aleksandriji, to je utjecalo na medicinu kroz narednih 1500 godina. O prvom periodu ima veoma malo podataka. Galen je znao za 36 Hermesovih knjiga koje su zagubljene. est od njih su se bavile i onim bolestima, ali su samo dijelovi od njih doli do Galena. Meutim, o drugom periodu ima vie informacija a one potjeu iz arheolokih nalaza u grobnicama i iz papirusa te od Herodoia koji je doputovao u Egipat. U grobnicama su naeni lijekovi koji su sadravah cinkov oksid, bakar i antimon a epilaciona pinceta je ukazivala na eventualne komplikacije trahoma. Najvaniji oftalmolog je bio Pepi-Ankh-OrIri, koji je bio astrolog, okulista i lijenik za abdomen. Eberov papirus sadi 237 recepata od kojih se 100 odnosilo na bolesti oka. U njemu su opisani konjunktivitis, trihijaza, zamuenja korneje, zamuenja zjenice ali se katarakta ne spominje, zatim infekcije suzne kesice, blefaritis, stafilomi, iritis, hemo-za, pingvekula i pterigium. Osim epilacije ne spominju se druge hirurke procedure. Kako navodi Herodot, bila je veoma razvijena specijalizacija tako da su egipatski okulisti bilo veoma cijenjeni i izvan Egipta i bili su konzultirani kod onih bolesti kraljeva i njihovih obitelji. Farmakopeja je sadravala 700 supstanci. Za oi se uglavnom koristio cink, bakar i antimon. Specijalna crnila oko oiju su se koristila u kozmetske svrhe. Urin se koristio kod oiljaka korneje. Kao sredstvo-podloga za lijekove koristili su se med, urin, bjelanjce jajeta, mlijeko ene koja je rodila sina i pljuvaka. Egipani su bili majstori u spravljanju onih proteza. Oni su ih pravili za mumije i statue ve 3500 godina pr.n.e. Nisu koristili staklo sve do Rimskog perioda.

1.3. DOBA STARE INDIJE

Susruta, otac Hindu hirurgije i prvi oni hirurg, ivio je prije vie hiljada godina, a njegov ivot je obavijen misterijem. Bio je oni hirurg i uitelj oftalmologije. Navodi 700 recepata i 130 instrumenata. Iako se njemu zvanino ne pripisuje prva operacija katarakte, dao je veoma lijepi opis same operacije katarakte. Takoer je opisao vaenje stranog tijela magnetom (magnetni eljezni kamen). Opisao je, takoer, razliite oblike keratitisa. a za lijeenje none sljepoe preporuio je jetru i voe (koje sadri vitamin A). Susruta je opisao i bolesti konjuktive, sklere, korneje, uvealnog trakta, mrenice i staklovine. Upotrebljavao je adstrigente u vidu kapi, masti, paste i praak koji se upraivao

u oi. Poslije operacije katarakte koristio je mlijeko, med, maslac i bakar. Prije operacije koristio je venepunkciju i purgative. U mastima za lijeenje blefantisa stavljao je zlato. Poznavao je termokauterizaciju i kaustinu kaiitenzaciju. Proljetni katar je lijeio eksperesijom granulacija, venepunkcijom i zatitom od svjetla. Susruta je opisao 6 ovojnica oka i vjerovao je da su meusobno vezane krvnim ilama. Opisao je kliniku sliku koja je odgovarala uveitisu i glaukomu. Preporuivao je odstranjivanje stranog tijela prstom, komadiem tkanine ili ispiranjem vodom.

1.4. DOBA STAROG IZRAELA

U Talmudu se govori o sredstvima za spavanje, o venepunkciji a navode se imena razliitih bolesti. Higijenske mjere su bile veoma vane pa se kae "ako se ujutro neopranom rukom dodiruje oko, ista zasluuje da bude odsjeena". Postojali su i socijalni zakoni zatite slijepih osoba, iako je status slijepih bio veoma lo, pa se navodi: "Siromasi, roditelji bez djece i slijepi su dobri koliko i mrtvi". Stari Jevreji nisu ostavili sistematine zapise o medicini. Kirurzi su imali visok drutveni status i mogli su dobro naplaivati svoje usluge. Imali su napredno znanje iz medicine. Znali su da se u aorti nalazi krv, a ne zrak, kao to se ranije mislilo. Vjerovali su u teoriju o etiri tekuine u tijelu i u grki koncept fiziologije. Za razliku od Hipokrata razlikovali su 7 ovojnica oka. Ovu ideju su prihvatili kasnije arapski lijenici. Ne spominju trahom. Meutim, u Talmudu se spominje gonoroina oftalmija kod odraslih, dok se kod novoroenadi ne spominje, jer je bila prevenirana strogim obiajima nakon menstruacije. Uenici Talmuda su poznavali greke refrakcije kao i poremeaj akomodacije vezan za starenje. Spominju dalekovidnost i kratkovidnost. Jevreji su koristili u lijeenju konjunktivitisa pljuvaku, naroito primijenjenu rano ujutro. esta praksa kod odstranjenja stranih tijela je bilo lizanje oka jezikom.

1.5. DOBA GRKE, ALEKSANDRIJE l RIMA

Grku medicinu moemo podijeliti u etiri stadija: period prije Hipokrata, period Hipokrata, era Aleksandrije i Rima, helensko-bizantijski period. Naalost, iz sva etiri perioda imamo veoma malo medicinske literature. Razlog za to je poar velike biblioteke u Aleksandriji koja je imala oko 700.000 naslova, zatim unitenje knjiga od razliitih vojski te mnogi poari. Grko medicinsko znanje se bazira na djelima Hipokrata, Celsusa i Galena. Grki izvori su bili nepoznati kranskom svijetu Evrope u srednjem vijeku. Oni su bili prevedeni na arapski, a Evropljani su se sreli s njima preko latinskih prijevoda za vrijeme renesanse. A. U doba prije Hipokrata medicina je bila kao neto izmeu Boga i ovjeka. Pallas Athena je bila iscjelitelj, a Hyhea zatitnik onog vida. Osniva grke medicine je bio Centaurus Chiron koji je bio okulista i koji je lijeio sljepou fenianske djece koji su oslijepili kaznom njihovih roditelja. Hipokrat se smatra "ocem medicine". Roen je 460. godine pr.n.e. Bio je prvi kliniar i dobar promatra sitnih detalja, kao to su uveane preaunkularne limfne lijezde kod hordeoluma. Napisao je 153 rada podijeljena n 72 knjige. Jedna od knjiga se odnosi na oi. Naalost, fiziologija oka je bila slabo razumljiva jer se bazirala na loim anatomskim spoznajama. Znanje o anatomiji pak potjee od Demokrita koji je opisao 2 ovojnice oka, "fibroznu tuniku" koja obuhvata korneu i skleru i "njenu tuniku" koja je odgovarala arenici, cilijarnom tijelu, ilnici i pupili. Hipokrat je razlikovao tri ovojnice oka s tim da je trea odgovarala mrenici. On je opisao nistagmus, niktalopiju i hemeralopiju. Nije preporuivao lijekove za oko. Njegovi nasljednici su o tome nauili kasnije od Egipana. Aristofan spominje trahom koji se pojavljuje u toku Peloponeanskih ratova, a lijeenje se sastojalo od struganja unutarnje povrine kapaka sa vunom namotanom na tapiu ili tvrdim smokvinim listom ili pak otrim instrumentima. Hipokrat, takoer, spominje ulkuse korneje, prolaps irisa, hipopion i etiri vrste zamuenja korneje. B. Aleksandrijsko-rimska kola Prvi poznati medicinar je bio Herofil od Kalkedona (344-280 pr.n.e.) koji je prvi javno vrio sekcije

ljudskog tijela. On je prvi opisao anatomiju oka koja je , naalost, izgubljena. Njegovi opisi su sauvani u Galenovim i Celsusovim djelima. Grki anatomi su razlikovali korneu, skleru, iris i ilnicu, cilijarno tijelo, leu i mrenicu, onu vodicu i staklovinu. Njihova pak fiziologija je bila pogrena jer su smatrali da je lea u centru oka i da je ona fotoreceptorni organ vida. Celsus (25. pr.n.e.- 50 n.e.) je pripremio teren u Rimu za irenje grke medicine. Njegovo djelo "De re medicinae" je imalo utjecaja sve do modernih vremena. Opisao je prazni prostor izmeu lee i irisa kao i 30 onih bolesti i njihovo lijeenje. Opisao je i 21 operativni zahvat i ohrabrio lijenike da rade operacije katarakte kako bi je oduzeo berberima koji su to do tada radili. Najvee ime u antikoj medicini poslije Hipokrata je bio Galen (131.-201. n.e.). On je sumirao sve znanje grke medicine i dodao tome svoja iskustva. Meutim, imao je neke krive predodbe koje su ostale do 17. ili 18. stoljea. Smatrao je da nema ukrtanja niti u optikoj hijazmi. Nikada nije vrio sekcije na ljudskom tijelu nego samo na ivotinjama. U knjizi "Anatomija i fiziologija oka" ukazao je na razliku zakrivljenosti prednje i stranje povrine lee, opisao horioidalne krvne ile koje hrane mrenicu i dre leu na mjestu. Smatrao je da su kornea i sklera produeci meninga, a da konjuktiva odgovara periostu. Za zjenicu je mislio da je ispunjena zrakom. Mnogi od naziva u oftalmologiji potjeu upravo od Galena kao to su vidni ivac, ona jabuica, kornea, sklera, uvea, cilijarno tijelo, iris, prednja ona sobica, ona vodica, staklovina, lea i dr. Ptolomej (oko 160. n.e.) je prvi izmjerio lom svjetlosti izmeu zraka, vode i stakla. Njegova izuavanja optike i refrakcije su bila osnova za narednih 1000 godina sve dok Arapi nisu istu dalje razvili. Grci i Rimljani nisu koristili naoale. Pedanije Dioskorid je ivio 50-tih godina n.e. i napravio je najstariju knjigu u pet tomova o lijeenju oiju ''De materia medica". C. Oftalmologija u Rimu Prije dolaska Grka u Rim, oftalmologije praktino nije niti bilo. To se zbilo ve u 2. stoljeu pr.n.e. kada su grki lijenici migrirali u Rim i kasnije, tako da su lijenici u Rimu bili uglavnom Grci. Medu njima je bio i Galen koji je mogao predvidjeti da li e operacija katarakte biti uspjena ili ne po irenju zjenice nakon zatvaranja zdravog oka. Ukazivao je da neki lijenici vre ekstrakciju katarakte iz oka nakon to prave inciziju. Tako, izgleda, da su neki anonimni okulisti radili ekstrakciju katarakte mnogo prije Daviela. Galen je razlikovao kataraktu od glaukoma, ali nije znao za povieni intraokularni tlak. Krivo je shvatao kratkovidnost, a nije poznavao dalekovidnost. Bojenje oiljaka korneje je bilo dobro poznato. Demosten je lijeio hemijske povrede oka bjelancem od jajeta ili ruinim uljem. Strana tijela je vadio ako protrudiraju, a inficirana strana tijela pomou incizije. Za abraziju korneje koristio je instilaciju krvi goluba ili bjelance od jajeta. Kod gubitka vodice nakon ubodne rane bolesniku su se odreivale kupke uz odreenu koliinu vina u namjeri da se povea ponovno stvaranje i protok vodice.

1.6. DOBA SREDNJEG VIJEKA l RENESANSE

1.6.1. ARAPSKA OFTALMOLOGIJA
Srednji vijek je zahvatao razdoblje od 395. do 1492. god. n.e. to se tie oftalmologije, ovaj period moemo podijeliti u eru arapske oftalmologije izmeu 8. i 12. stoljea u kome su arapski oftalmolozi sauvali ono to je vrijedilo u grkoj oftalmologiji i dodali svoje originalno znanje te sve to predali kasnije Zapadu, i evropski srednji vijek izmeu 12. i 16. stoljea. Za Arape je to bilo doba velike politike i kulturne ekspanzije. S druge strane, u toku evropskog srednjeg vijeka kultura je bila uronjena u filozofiju religijskog skolasticizma i crkvenih dogmi. Arapski period je odigrao veliku ulogu u sauvanju grke oftalmologije. Grki radovi su bili prevedeni na arapski jezik. Vanu ulogu u tom periodu su igrali i Jevreji, pa se govori o muhamedanskom i jevrejskom periodu. Ueni Jevreji su se sluili arapskim jezikom, na njega su prevodili djela s grkog i latinskog jezika. U evropskom srednjem vijeku bilo je vie centara gdje se izuavala medicina i to van utjecaja

Crkve. Mnogi lijenici su protjerani iz Bizantijskog carstva i nali se kao izbjeglice u Perziji. Meutim jaanjem i razvojem islama, razvija se i arapska civilizacija sa mnogim centrima meu kojima su najznaajniji bili Bagdad, Kairo, Damask i dr. U arapskoj paniji je postojalo 70 biblioteka i 17 visoko obrazovnih institucija. Arapska medicina je bila najuvenija izmeu 12. i 16. stoljea. U to doba je bio veoma uven lijenik Zakarija Ar-Razi (Rhazes) (850.-932.) koji je ostavio preko 200 pisanih radova i koji je sve to sabrao u medicinskoj enciklopediji. Meutim, najvei meu njima je bio Abu-Ali al-Humain Ibn Sina (Avicenna). Avicenna je napisao kanon medicinskog lijeenja i knjigu hirurkog lijeenja koji se nisu praktino mijenjali kroz narednih 500 godina. Kako je govorio grki, preveo je na arapski jezik djela Galena. U knjizi bagdadski okulista Ali Ibn Isa (Jesus Hali) na arapskom jeziku je opisao 130 razliitih onih bolesti a u onoj hirurgiji je koristio opu anesteziju. Djela Ali Ibn Ise su ostala narednih 800 godina kao najitanije knjige iz oftalmologije. Izgubila su na vrijednosti nakon otkria Keplera o dioptrijskom sistemu oka. Arapska oftalmologija je bila na visokom nivou. U veim gradovima postojale su bolnice i ona odjeljenja. Oftalmologija je bila veoma profitabilna struka i bila je kontrolirana generalnim inspektorom. Svaki lijenik je imao diplomu ako je poloio ispite. Arapi su prekinuli sa radom berbera i ustanovili prestinu specijalizaciju koja se nije razvila u evropskim zemljama sve do kasnog 19. stoljea.

1.6.2. DOBA RENESEANSE

Praktinu oftalmologiju u srednjem vijeku i u doba renesanse vrili su problematini putujui lijenici ("cursores") i bodai mrena po sajmovima. Iz takve vaarske praktine medicine putujui ranarnik i okulista iz Dresdena Georg Bartisch napisao je 1583. god. prvu knjigu o praktinom vrenju oftalmologije "Oftalmodouleia", u kojoj opisuje operacije ptoze, simblefarona, egzenteracije orbite i enukleacije bulbusa. Naroito istie etiku u radu oftalmologa i osjeanje odgovornosti te poznavanje ope medicine i hirurgije. Veliki Leonardo da Vinci (15.-16.st.) radi serijske rezove oka i pokuse s optikim leama i prvi objanjava da oko funkcionira na principu tamne komore ("camera obscura"). Dolazi do mnogih otkria u anatomiji i fiziologiji oka, u optici i fizici.

1.6.3. POVIJEST NAOALA

Sigurno je da Stari Egipani, Grci i Rimljani nisu poznavali pomagala za vid. Poznati rimski advokat, politiar i pisac Cicero pie jednom svom prijatelju pismo u kojem spominje zabrinutost da mu uslijed starosti slabi vid i ne moe itati te da mu nikakva sredstva ne pomau. Ovo pismo je upravo jedan od dokaza da u ono vrijeme nisu postojala pomagala za vid jer bi se u protivnom moni dravnik Cicero sigurno sluio ovim pomagalom. Pronalazak naoala nije vezan niti zajedno ime te nije poznato kako je dolo do pronalaska naoala. Ne zna se da lije to sluajno otkrie pojedinca ili skupine uenih ljudi. Veliki filozof i prirodoslovac Roger Bacon je 1267. god. tvrdio da su plankonveksne lee ("kamen za itanje") odlino ono pomagalo za starije i slabovidne osobe. Nee proi mnogo vremena, kada su oko 1285. god. u sjevernoj Italiji izumljene naoale za starovidne. Ve oko 1300. god. u Veneciji su doneseni strogi zakoni o zatiti tajne umijea proizvodnje naoala. Poznato i sigurno je da su krajem 13. stoljea u Muranu kraj Venecije, tadanjem sjeditu staklarstva, dvije konveksne bruene lee obrubili prstenom od eljeza, drva ili rogovine. Ovi prstenasti obrui oko bruenih lea imali su i ruicu. Tada su ruice dvaju obrua spojili zakovicom. Tako je bilo omogueno da se istovremeno stave dvije lee pred oba oka, to je, ustvari, bio prvi oblik naoala. U Weinhausenu u Njemakoj prilikom arheolokih istraivanja pronaene su i naoale prvobitnog oblika sa zakovicama, a koje smo poznavali samo sa starih slika. Izmeu ostalog naene su i pripadajue kone futrole. Pretpostavlja se da one potjeu upravo iz 13. stoljea. Do danas najstariji poznati prikaz naoala nalazi se na slikama u Crkvi sv. Nikole u Tarvisu kraj Venecije. Oslikana freska, rad slikara Tommasa di Modena iz 1352. godine prikazuje kardinala Ugonea di Provenza sa zakoviastim naoalama na nosu. Daleko bi nas vodilo da se navedu mnogobrojne i znaajnije umjetnike slike 15. stoljea i nadalje, koje su svjedoci kako su ogromnu vanost imale naoale. Naoalama se htjela istaknuti visoka uenost i dostojanstvo te su ih tadanji

majstori slikari rado prikazivali na svetakim motivima. Tokom vremena mijenjali su se oblici naoala. Umjesto iz dva dijela spojenih zakovicama izradivalje su se iz jednog dijela, a kasnije su obrube spajali s lukom, za koji se nastojalo da bude elastiniji. Nastojanje tadanjih izraivaa naoala bila su da se omogui vre i ugodnije koritenje te da ih se ne mora pridravati rukom kako je to bilo nuno kod zako-vianih naoala. Uvrivale su se i na kapu uz elo. I naoale s metalnim obruem oko ela sluile su vrem dranju. Uvrivanje naoala vrpcom uz glavu ispred oiju javlja se ve u 16. stoljeu. Iako se kod gledanja i ranije koristila jedna lea, u 16. stoljeu upotrebljavao se tzv. "monokl". Naoale s dva stakla na drku zvali su se lornjoni. Naoale s drkama, koje se zakae iza uha, dole su u upotrebu veoma kasno. One najvjerovatnije potjeu iz Engleske. Londonski optiar i tvorniar Ayscough je 1752. godine objelodanio napis u kojem objanjava svoj pronalazak drke s dvostrukim zglobom. Nastavci na krajevima draka pomou zgloba mogli su se okrenuti prema unutra, tako da su straga zahvatali glavu. Tek daljnji razvoj ovih draka s nastavkom bio je tako izraen da su se ovi zakrenuli prema dolje i zahvatali iza uha. Time se naravno postiglo sigurnije dranje naoala na glavi, pa su to bile pretee dananjim oblicima krila na naoalama. Tek krajem 19. stoljea prihvaene su naoale kao koristan objekt, da bi u 20. stoljeu postale prijeko potrebno pomagalo za vid.

1.7. SEDAMNAESTO, OSAMNAESTO l DEVETNAESTO STOLJEE

Zapad prihvata znanja iz arapske i grke medicine i dalje ih usavrava. Razvojem tehnike otkrivaju se mnoge do tada nepoznate stvari na svim podrujima medicine i oftalmologije. Usavravaju se dijagnostiki i terapijski postupci, dolazi do procvata oftalmologije omoguavanjem vienja dijelova oka koji su do tada bili nedostupni naem oku. Teko je i manji dio tih otkria navesti pa emo pokuati spomenuti samo one najznaajnije. Schneider je 1619. izmjerio koeficijent refrakcije u oku i objasnio nastanak obrnute slike na mrenici; Kepler 1604. tumai optike zakone refrakcije oka i kratkovidosti, objanjavajui da se svjetlosne zrake lome i u kornei i u lei te se ujedinjuju u mrenici, koja je pravo sjedite vida; matematiar Maurolycus je utvrdio vanost lee za vid i prvi je objasnio refrakcione mahane; Decartes eksperimentalno dokazuje percepciju svjetla u oku i postojanje obrnute slike vanjskog svijeta na stranjem polu one jabuice u mrenici; Leuvenhook pod prvim mikroskopom promatra nativni preparat osjetnih stanica mrenice i otkriva vlaknastu strukturu lee; Young postavlja teoriju o kolornom vidu. Daviel 1748 opisuje linearnu ekstrakciju katarakte, intrakapsularnu De la Faye 1753., a perikornealnu ekstrakciju katarakte Von Graefe 1866. Opu anesteziju u oftalmoloku hirurgiju je uveo Morton 1846., a lokalnu kokainom von Anrep i Koller 1884. Vanost povienja intraokularnog tlaka kod glaukoma prvi su upoznali Bannister 1621. i Platner 1745., Graefe 1856. prvi je izveo totalnu iridektomiju kod akutnog glaukoma; prvu katedru oftalmologije otvorio je Lamartinier 1765. u Parizu i Barth 1772. u Beu. Revolucionarno otkrie u oftalmologiji uinio je Helmholtz 1851. pronalaskom oftalmoskopa koji je prvi poeo upotrebljavati Von Graefe. Dieffenbach 1839. izvodi prvu operaciju strabizma tenotomijom; Javal 1861. je poeo rehabilitaciju strabizma vjebama na stereoskopu vlastite produkcije i prvi je primijenio cilindrine lee u korekciji astigmatizma. Stilling je 1885. opisao "cover test". Optotipe za ispitivanje otrine vida uveo je 1843. Kuechler, a skijaskopiju Cuignet 1873.; prvi perimetar je konstruirao 1868. Foerster; Lister uvodi 1867. antisepsu, a Pasler i Koch postavljaju temelje nove bakterioloke ere koncem 19. stoljea.

1.8. DVADESETO STOLJEE

Oftalmologija u posljednjem stoljeu doivljava pravu eksploziju u svom razvoju i novinama zahvaljujui velikom napretku prirodnih znanosti i napretku tehnike. Prvi tonometar je konstruirao

Maklakoff 1884., a Schioetz gaje 1905. usavrio i dobio jednostavan tonometar za rutinsko mjerenje intraokularnog tlaka. Nakon toga se uvode elektronska tonometrija i tonografija; Bjerrum otkriva kampimetriju i skotometriju; razvijaju se kupolasti zatim i kompjuterizirani perimetri. vedski oftalmolog Gullstrand otkriva 1911. stereoskopski oftalmoskop i procjep-nu svjetiljku. Pronalazak biomikroskopije bio je daljnji korak u obogaenju dijagnostike onih bolesti kao to su gonioskopija, aplanaciona tonometrija i binokularni pregled unutranjosti oka kontaktnom prizmom. Karpe 1945. uvodi elektroretionografiju u klinike pretrage, a otkrivaju se elek-trookulografija, elektronistagmografija, elektromiografija i vizuelni evocirani potencijali. Baillart 1917. uvodi oftalmodinamometriju. Razvoj ultrazvunih metoda pretrage oka zapoeo je 1956. pionirskim radovima Mundta i Hughesa da bi A-sliku uveo Oksala 1957., a B-sliku Baum 1958. god. Novotny i Alvis 1961. uvode fluoresceinsku angiografiju krvnih ila mrenice. Strabologija doivljava preporod u ovom stoljeu. 1902. Worth uvia vanost fuzije u nastanku strabizma i dijeli binokularni vid na tri stupnja, te preporua okluziju zdravog oka i vjebe na steroskopu. 1925. god. Sherrington postavlja pravilo reciprone inervacije antagonistikih miia, a Bielschowsky za uzrok strabizma oznaava prekomjernu podraljivost centra za konvergenciju. U toku II svjetskog rata i nakon njega u Evropi se razvijaju dvije kole strabizma. U vicarskoj Bangerter (1943.) uveo je pleoptiku (vjebe na pleoptoforu i centroforu te vjebe na separatom) i sistemski je poeo primjenjivati okluziju u lijeenju ambliopije. U Njemakoj je Cueppers razvio metodu lijeenja ambliopije pomou paslika (eutiskopija) i Haidingerova fenomena (koordinator). Iako zaeci kontaktnih lea seu u 19. stoljee (Fick, 1888), one se poinju masovnije upotrebljavati tek nakon II svjetskog rata. Prvu kontaktnu leu od stakla je napravio Zeiss 1912. u Jeni, a od akrilata Touchy 1947. god., dok je Wichterle 1960. izradio prvu mehku leu. Tih godina ulaze u upotrebu multifokalne naoalne lee, a ispitivanje otrine vida olakano je upotrebom refraktometara, posebno onih kompjuteriziranih. Operativno lijeenje je uvoenjem operacionog mikroskopa i mikrohirurkog instrumentarija doivjelo istinsku revoluciju. Dugi niz godina ekstrakapsulama i intrakapsularna ekstrakcija su bile suverene metode operacije katarakte da bi 1960. god. Krwawicz izveo krioekstrakciju katarakte, a 1967. Kelman fakoemulzifikaciju. Razvoj intraokularne implantacije lea ponovo je reafirmirao ekstrakapsularnu ekstrakciju katarakte. Dugi niz godina Graefeova iridektomija je bila jedini operativni zahvat kod akutnog glaukoma. Nakon toga slijede ciklodijaliza (Heine 1905.), iridenkleiza (Holth 1906.), iridosklerektomija (Lagrange 1906.), sklerokornealna trepanacija (Elliot 1913.), dijaskleralna dijatermija cilijarnog tijela (Vogt 1930.), goniotomija kod kon-genitafnog glaukoma (Barkan 1936.) i trabekulektomija (Cairs 1968.). Hirurgiju ablacije retine poeo je Gonin 1906. god. izvrivi prvu termokauteri-zaciju rupture retine da bi se poslije II svjetskog rata razvile metode kao to su serk-laa, plombe, kriopeksija, fotokoagulacija i vitrektomija s upotrebom visokoelastinih supstanci. Prvu keratoplastiku je izveo Zirm 1906. god., a prvu ksenonsku fotokoagulaciju mrenice MeyerSchwickerath 1954. god. da bi nakon toga slijedilo nekoliko generacija lasera od rubinskog do argonskog i Yag neodimijskog lasera.

1.9. RAZVOJ OFTALMOLOGIJE U BOSNI l HERCEGOVINI

Prvi podaci o lijeenju onih bolesnika postoje iz doba austrougarske vladavine kada je pri Zemaljskoj bolnici u Sarajevu, osnovanoj 1866. godine, postojalo Hirurko-okulistiko odjeljenje gdje je medu bolesnicima bilo i 4,5% onih bolenika. U to vrijeme okulistikim lijeenjem i operacijama se bavio hirurg dr. Josef Preindlsberger. Meutim, prvo pravo ono odjeljenje u Bosni i Hercegovini je osnovano 1923. godine sa tada jedinim oftalmologom Momilom Vuieviem. On je sa svojim saradnicima razvio i opremio odjeljenje, uveo nove operativne metode, meu njima i keratoplastiku. Suvremene metode dijagnostike i terapije su prenoene i primjenjivane direktno sa evropskih onih klinika. Odjeljenje je imalo 80-100 kreveta. Postavio je temelje edukacije mladih lijenika i temelje naunoistraivakog rada.

Godine 1929. poinje sa radom prvi oftalmolog u Mostaru, Dragutin Hlubna, bernki student medicine, koji 1931. godine, nakon zavretka specijalizacije u Bernu, osniva ono odjeljenje. Dugo vremena je radio sam (do 1962.godine), a odjeljenje je bilo u sastavu tadanjeg Kirurkog odjeljenja da bi se tek 1962. godine izdvojilo u zasebno odjeljenje sa daljnom modernizacijom i jaanjem oftalmolokog kadra. Nakon postavljenja za prvog asistenta u Sarajevu i zavretka specijalizacije u Zagrebu, efkija Sefi, beki student medicine, odlazi 1931. godine u Banju Luku gdje poinje raditi prvo u privatnoj ordinaciji. Tu radi i operativne zahvate i ima 8 bolesnikih kreveta, da bi ve 1933. godine preao u tadanju Dravnu bolnicu gdje je pri Hirurkom odjeljenju imao krevete za one bolesnike, i operativne zahvate vrio u hirurkim salama. Poslije zavretka II svjetskog rata osniva posebno Ono odjeljenje, koje vremenom modernizira, a od 1957. godine i educira itav niz novih oftalmologa. Prvi oftalmolog u Tuzli, Kota Stamenkovi, poinje sa radom 1954. godine gdje ubrzo po dolasku osniva i prvo ono odjeljenje. Iza toga oftalmolozi sa stalnim zaposlenjem dolaze i u druge gradove Bosne i Hercegovine kao to su Biha 1961., Doboj i Foa 1964., Trebinje 1965., Zenica 1966 i dr. Obino se nakon dolaska stalnog oftalmologa prije ili kasnije osnivaju ona odjeljenje i zapoinje s hirurkim lijeenjem onih bolesnika. Osnivanjem medicinskih fakulteta, ona odjeljenja prerastaju u klinike i to prvo u Sarajevu 1946. (Vladimir avka), a zatim u Tuzli (1976) i Banjoj Luci (1977) ime se postavlja iroka baza za izobrazbu kadrova i naunoistraivaki rad.

2. EMBRIONALNI RAZVOJ OKA KOD OVJEKA

Kod ovjeka postoji tijesna povezanost izmeu embrionalnog razvoja mozga i oka. Prvu osnovu tog razvoja ini neuralna (medularna) ploa. Prije nego to doe do zatvaranja neuralne cijevi stvaraju se sprijeda, s lateralne strane dva primarna ona mjehuria (vesiculae opticae). upljina ovih mjehuria stoji u vezi sa upljinama mesencephalona. Ta fetalna ona pukotina u daljem razvoju se suava i zatvara ime nastaje nervus (fasciculus) opticus u ijem se centralnom dijelu nalaze arterija i vena centralis retinae. Vanjska povrina primarnih onih mjehuria je u direktnom kontaktu s vanjskim ektodermom. Na mjestu kontakta vanjskog i neuralnog ektoderma stvara se osnova za onu leu. U kasnijoj fazi razvoja osnova lee se otkida od ektoderma stvarajui prozirni mjehuri iz ega e kasnije nastati ona lea. Primarni oni mjehuri nakon tri nedjelje embrionalnog ivota se udubljuje u obliku aica ili pehara. Tako nastaje sekundarni oni mjehuri. Sekundarni oni mjehuri ima dva lista. Vanjski list je pigmentni i iz njega nastaje pigmentni sloj retine. Iz unutarnjeg lista se razvija nervni dio retine. Vanjski ektoderm ini osnovu za razvoj lee, epitela korneje, konjunktive i suzne lijezde. Iz iste osnove se razvija epitel kapaka, trepavica, Meibomovih, Mollovih i Zeissovih lijezda kao i epitela suznih kanalia. Poetkom drugog mjeseca oni vr dopire do ekvatora lee. U toku treeg mjeseca prednja ivica onog vra raste i na taj nain stvara osnovu za razvoj primitivnog cilijarnog tijela. Iz njegovog prednjeg dijela nastaje osnova za iris. U etvrtom embrionalnom mjesecu od ektodermalne osnove za iris odvajaju se pupoljci iz kojih e nastati miii sfinkter i dilatator zjenice. Primitivno mezodermalno tkivo s krvnim ilama obuhvata retinalni vr s vanjske strane i kroz fetalni lijeb prodire u prostor izmeu lee i retinalnog vra. Iz osnove za arteriju i venu centralis retine izlazi arterija hijaloidea ija je funkcija ishrana lee. Od primitivnog mezodermalnog nediferenciranog tkiva razvijaju se ostali dijelovi oka. Jedan sloj ovog mezoderma odvoji onu leu od vanjskog ektoderma i iz tog sloja se kasnije diferencira endotel i stroma korneje, kao i stroma irisa. Mezodermalno tkivo oko zadnjeg dijela onog vra se izdiferencira u one miie. Od ekstraokularne vaskularne mree (budue ilnice) stvara se osnova za primitivnu skleru. Izmeu onog vra i primitivne sklere stvara se stroma za ilnicu, cilijarno tijelo i cilijarni mii. Staklasto tijelo nastaje kutikularnim bujanjem i izluivanjem iz unutarnjeg lista onog vrca i osnove lenog mjehura. Kapsula lee se formira kutikularnim izluivanjem lenog epitela. Semilunarni nabor predstavlja rudiment treeg kapka. Roenjem djeteta razvoj oka jo nije zavren! Osovina djeijeg oka je oko 17 mm, a odraslog oko 24 mm. Prednja komora je plia, kornea vea i tanja, ona lea je vie kuglasta. U vremenu od 5 do 8 godina moe se rei da je razvoj oka djeteta zavren.

3. ANATOMSKA I HISTOLOKA GRAA OKA l ONIH ADNEKSA

Organ vida moemo podijeliti na tri odvojena, ali funkcionalno povezana dijela: - pomoni aparat oka (organa oculi accesoria) - ona jabuica (bulbus oculi) - vidni putevi.

3.1. POMONI APARAT OKA

Sainjavaju ga kapci (palpebrae), suzni aparat (apparatus lacrimalis), spojnica (conjunctiva), vanjski miii oka (musculi bulbi oculi externi), ona upljina (orbita), pokosnica (periost), masno tkivo orbite (peniculus adiposus), krvne i limfne ile te ivci.

KAPCI (palpebrae)
Kapci predstavljaju dva kono-miino-fibrozna nabora iji je zadatak zatita one jabuice od vanjskih tetnih utjecaja. Svojim pokretanjem kapci mehaniki skidaju sitna strana tijela. Pomou suza kapci odravaju stalnu vlanost korneje i konjuktive. Rubovi kapaka ograniavaju prostor koji se zove rima palpebrarum. Duina palpebralnog otvora je oko 30 mm, a irina 10-15 mm. U razliitim patolokim stanjima ove vrijednosti variraju. U medijalnom onom kutu nalazi se ispupenje odakle polaze oni kanalii (papilla lacrimalis). Na rubovima gornjeg i donjeg kapka nalaze se trepavice (cilije), koje su u gornjem kapku poredane u dva reda i ima ih oko 150 a u donjem oko 50-70. Na rubu kapaka (margo palpebrarum) otvaraju se lojne Zeissove i mirisne apokrine Mollove lijezde. Meibomove lijezde koje se nalaze u kapku, takoer se otvaraju na unutranjem rubu kapka. Iznad gornjih kapaka nalaze se obrve (supercilium). Kapci su graeni iz pet slojeva. Koa kapaka je tanka, glatka i u njoj se nalaze njene dlaice, lijezde, lojnice i znojnice. Potkoni sloj je graen od rahlog vezivnog tkiva. Svojstvo mu je zadravanje tekuine i to ima svoje patoloko znaenje kod edema ali i nekih drugih oboljenja. Miini sloj ini kruni mii (musculus orbicularis oculi) koji se sastoji iz koncentrinih niti a funkcija mu je zatvaranje kapaka. Musculus levator palpebrae podie gornji kapak i otvara oko. U tarzusu postoji i musculus tarsalis Muelleri, koji djelomino podie gornji kapak. Musculus orbicularis oculi inervira facijalis, levator palpebrae okulomotorius, a Muellerov mii simpatikus. Tarsus daje kapku vrstinu i graen je iz guste mree fibroznih i elastinih vlakana. Preko palpebralnih ligamenata vezan je za medijalni i lateralni oni ugao. Gornji tarzus je promjera oko 10 mm, a donji 5 mm. U gornjem tarzusu se nalaze Meibomove lijezde koje imaju oblik brojanice. Pruaju se uzduno, a izvodni kanalii se otvaraju na unutarnjem palpebralnom rubu. To su modificirane lijezde lojnice i nemaju folikula. Konjuktiva pokriva kapke s unutarnje strane. To je tanka, mukozna i vrsto srasla membrana koja prema gore i dole prelazi u konjunktivu prelazne brazde (fornix). Epitel konjunktive je vieslojni ploasti. Ispod konjunktive su akcesorne suzne lijezde (Krause, Wolfring).

SUZNI APARAT OKA

Suzni aparat je u funkciji zatite oka. Zahvaljujui suzama kornea je uvijek vlana, a vlanost je uvjet njene prozirnosti. Suze su ljekovite jer sadre lisozim - koji djeluje baktericidno. Inae, suzni aparat moemo podijeliti na tri dijela: sekretorni, intermedijarni i ekskretorni dio. Sekretorni dio suznog aparata spada suzna lijezda (glandula lacrimalis) koja se sastoji iz dva dijela: - orbitalni dio (pars orbitalis) koji se nalazi s unutarnje strane vanjskog zida i nije dostupan naem oku, i - palpebralni dio (pars palpebralis) koji je dostupan naem pogledu i nalazi se u vanjskom onom uglu. To je sloena serozna tubularna lijezda koja ima 10-12 sekretornih odvodnih kanalia. Po histolokoj gradi slina je parotidnoj lijezdi. Ekskretorni kanalii su pokriveni stanicama kubinog epitela koji u interlobarnim kanaliima prelazi u dvoslojni epitel. Suze su bistra, slankasta tekuina koja sadri oko 0.5% bjelanevina, zatim plazmu. Na bikarbonat, kuhinjsku so i odbrambeni enzim lisozim. Blago su alkalne. Produkcija suza je pod utjecajem vegetativnog nervnog sistema. Intermedijarni dio - Suze se stvaraju u lateralnom onom kutu, odakle u vidu potoia teku prema medijalnom onom kutu i stvaraju suzni potoi (rivus lacrimalis). Viak suza se preko kapaka slijeva preko lica kao i u nosnu upljinu. U medijalnom onom kutu nalazi se suzno jezerce (lacus lacrimalis) kojeg omeavaju rubovi kapaka s jedne i polumjeseasti nabor (plica semilunaris) s druge strane. Odatle preko odvodnih suznih kanalia suze odlaze u nosnu upljinu. Ekskretorni dio - U blizini unutarnjeg onog ugla, na rubu gornjeg i donjeg kapka postoje mala ispupenja (papilla lacrimalis). Odatle polaze gornji i donji suzni kanali (canalis lacrimalis superior et inferior) koji odvode suze u suznu vreicu (saccus lacrimalis) koja je smjetena u fossa sacci lacrimalis na nazalnoj kosti. Iz suzne vreice suze odlaze putem suzno-nosnog kanala (canalis lacrimonasalis) u nosnu upljinu i zavrava se u donjem nosnom hodniku ispod donje nosne koljke. Otvor na ulazu u donji nosni hodnik omeuje polumjeseasti nabor (plica semilunaris s. valvula Hassneri) koja, takoer, ima svoje patoloko znaenje.

KONJUKTIVA (spojnica)
Tanka, vlanu membranu koja se sastoji iz dva sloja. Epitel je vieslojan, cilindrian a u predjelu limbusa prelazi u vieslojni ploasti, neoroeni epitel. Unicelularne mukozne lijezde nalaze se vie u medijalnim dijelovima konjuktive. Stroma je graena od povrnog rahlog veziva, finih kolagenih vlakana sa dosta limfocita, makrofaga i mastocita. U dubljim dijelovima su vezivna, elastina i kolagena vlakna. U medijalnom onom uglu nalazi se plica semilunaris grae kao konjunktiva. Karunkula - kvrica je modificirana koa sa dosta lijezda lojnica i dlaica. Prekrivena je mnogoslojnim ploastim epitelom. Konjuktiva se anatomski moe podijeliti u tri dijela: konjuktiva koja prekriva tarzuse (conjunctiva tarsi), bulbus (conjunctiva bulbi) i prelaznu brazdu (conjunctiva fornicis).

VANJSKI MIII OKA

Postoje etiri prava i dva kosa miia. musculus rectus medialis, musculus rectus superior musculus rectus inferior musculus rectus lateralis n. abducens musculus obliquus superior n.trochlearis musculus obliquus inferior

10

Sve miie inervira oculomotorius, osim navedenih. Svi osim obl. inferior polaze od annulus tendineus communis. ine lijevak orbite i hvataju se za bulbus na razliitoj udaljenosti od ruba limba. Pravi miii se hvataju na 5.5-7.5 mm od ruba limba a kosi iza ekvatora (13 i 14 mm od limba).

ORBITA (ona upljina)

Ima izgled piramide a ine je maksilarna, frontalna, zigomatina, sfenoidalna, etmoidalna i lakrimalna kost, kao i jedan dio os palatinum. Neposredno je spojena s intrakranijalnim prostorom kao i s paranazalnim upljinama. Obloena je periostom. Orbita je dijelom ispunjena masnim tkivom orbite koje ima znaajnu ulogu u zatiti one jabuice jer je u stanju amortizirati udar i na taj nain sprijeiti povredu one jabuice.

VASKULARIZACIJA OKA
A. Ophthalmica je grana carotis internaei iz nje nastaju a. centralis retinae, aa. ciliares posteriores breves et longe, i aa. ciliares anteriores. a. centralis retinae hrani retinu a. cilliares posteriores - ilnicu a. cilliares anteriores - ishranjuju etiri prava ona miia dajui ogranke za limbus, episkleru i konjunktivu. Venoznu krv iz oka odvode vena ophthalmica superior prema sinus cavernosus i vena ophthalmica inferior prema plexus pterygoideus i veni jugularis.

LIMFNI PUTEVI
Vaa lymphacea oculi odvode limfu sa podruja suzne lijezde, konjuktive i koe kapka prema preaurikularnim limfnim vorovima. Iz medijalnog onog ugla, nazalnog dijela kapka i suzne kesice limfa ide prema retromaksilarnim i premaksilarnim limfnim vorovima.

INERVACIJA OKA
Senzibilna vlakna za oko daje nervus trigeminus preko n. ophthalmicusa koji daje vie ogranaka. Nervus lacrimalis inervira temporalni dio konjuktive i kapka, nervus frontalis elo, gornji kapak i medijalni oni ugao, nervus nasociliaris skleru i korneu, a nervus infraorbitalis donji oni kapak. Vegetativni nervi - Parasimpatini nervi dolaze preko nervus oculomotoriusa, a simpatini preko centrum ciliospinale do ganglion Gasseri i cilijarnih nerava u oko.

3.2. ONA JABUICA

Ima izgled nepravilne kugle. Duina linije koja spaja centar korneje sa stranjim polom iznosi oko 24 mm. Verikalna osovina iznosi 23.3 mm, a horizontalna 23.6 mm. Linija koja spaja centar korneje sa stranjim polom zove se geometrijska linija. Ona se poklapa sa vidnom linijom koja prolazi neto nazalnije od prednjeg pola i te dvije linije zatvaraju pozitivan ugao od 5-8. Inae ona jabuica je sastavljena iz tri ovojnice: vanjske (tunica externa s. t. fibrosa), srednje (tunica media s. t. vasculosa s. uvea) i unutarnje (tunica interna s. t. nervosa).

VANJSKA ONA OVOJNICA

Daje oblik i vrstinu oku i ima izrazito zatitnu ulogu. Za nju se sa vanjske strane hvataju oni miii. Sastoji se iz dva dijela: prednji prozirni dio ini 1/5 cjelokupne povrine vanjske one ovojnice i zove se ronica (cornea) a stranji dio je neproziran i radi svoje bijele boje dobio je ime bjeloonica (sclera). Kornea je umetnuta u skleru kao staklo na satu. Onaj dio gdje kornea prelazi u skleru predstavlja komeoskleralni limbus (limbus corneoscleralis). Ova zona je polutransparentna i ima svoje patoloko i hirurko znaenje. KORNEA, s obzirom na svoju zakrivljenost i prozirnost, ima veliku vanost u dioptrijskom aparatu oka. Nalik je na elipsu. Vertikalni dijametar je 10-10.5 mm, a horizontalni 11-11.5 mm. Debljina

11

korneje nije svugdje ista i iznosi od 0.9 mm do 1.2 mm na periferiji. Dioptrijska mo je 57 dioptrija. Prozirna je, nema krvnih ila, bogata je nervnim zavrecima koji dolaze od nervus trigeminusa. Uglavnom se ishranjuje preko endotela, a kisik dobija direktno iz zraka. Sastoji se iz pet slojeva: epitel ija je debljina oko 50 mikrona sa bazalnim stanicama koje su cilindrine, kubine koje su iznad njih, a na povrini ploaste; inae, prednju povrinu korneje prekriva suzni film koji je rasporeen u tri sloja Bowmanova membrana je graena iz finih kolagenih mikrofibrila izmeu kojih se nalaze fibroplasti - keratociti, te limfociti i makrofagi stroma koja ini najdeblji sloj i iznosi oko 500 mikrona, graena od kolagenih fibrila sa fibrocitima-keratocitma smjetenim izmeu lamela Descemetova membrana je debljine sloja oko 10 mikrona, graena od tankih filamenata gdje izmeu lamela nema stanica endotel debljine oko 5 mikrona ije su stanice heksagonalne i ima ih oko 500.000, aktivno prenose tvari iz prednje one komore. SKLERA se sastoji iz vezivnih i elastinih niti iji se ondos mijenja sa starou. Kod djece je vie elastinih, stariji imaju vie fibroznih niti. Sa unutarnje strane nalazi se lijeb (sulcus sclerae internus). lijeb nije potpuno zatvoren. Premotava ga mreasto tkivo koje se zove trabekulum (trabeculum corneosclerale). U lijebu se nalazi lemov (Schlemm) kanal, kao i sabirni kanalii (Sondermann) koji igraju znaajnu ulogu kod primarnog glaukoma otvorenog komornog ugla.

SREDNJA ONA OVOJNICA (uvea)

Ima vie naziva pa se zove i ilnica jer se preko nje odvija ishrana oka ili uvea budui da kada se ispreparira lii na zrno crnog groa. Dijeli se na tri dijela: arenica (iris), zrakasto tijelo (corpus ciliare) i ilnica (chorioidea). IRIS - ARENICA ini prednji dio srednje one ovojnice. Od koliine pigmenta u irisu ovisit e i boja oiju. Raznolikost boja irisa zove se heterohromija (heterochromia). Ima izgled dijafragme koja u svom centralnom dijelu ima otvor - zjenicu (pupilla). Preko pupilarnog podruja vri se transport komorne vodice iz stranje u prednju onu sobicu. Veliina pupile iznosi 24 mm i regulirana je djelovanjem dva miia i to musculus sphincter pupillae - parasimpatikus (n.oculomotorius) i musculus dilatator pupillae - simpatikus.U irisu se nalaze i dva arterijska pleksusa i to circulcus arteriosus iridis maior i circulus arteriosus iridis minor. Iris se sastoji iz nekoliko slojeva: - endotela, koji zapravo predstavlja modificiranu stromu irisa, - strome, koja se sastoji iz rahlog veziva, finih kolagenih niti, melanocita i fibro-plasta, - miinog sloja, kojeg ine dva gore spomenuta miia, te - stranjeg pigmentnog epitela irisa (stratum pigmenti iridis) i CORPUS CILLIARE - ZRAKASTO TIJELO Zauzima srednji dio srednje one ovojnice. Uloga mu je znaajna jer uestvuje u produkciji one vodice a ima ulogu i u aktu akomodacije. Prstenastog je oblika i ima na presjeku izgled trokuta. Protee se od ore serate do korijena irisa. Razlikujemo slijedee dijelove ne slojeve): - lamina fusca sclerae, koja se nalazi u subhorioidalnom prostoru, - musculus ciliaris, koji zazuzima najvei dio cilijarnog tijela i sastoji se iz miinih vlakana koja su rasporeena u meridijalnom, cirkulatornom i radijarnom smjeru. Cilijarna stroma je tanka i graena je od vezivnog tkiva, pigmentnih stanica i krvnih ila koje u processus cilliarisima formiraju gusti krvno-ilni splet. Bruchova membrana predstavlja bazalnu membranu cilijarnog pigmentnog epitela. Cilijarni pigmentni epitel predstavlja sloj kubinih stanica koje se proteu od ore serate do korijena irisa (stratum pigmenti corporis ciliaris). Nepigmentirani

12

cilijarni epitel pripada retini (pars coeca corporis ciliaris). Inae, cilijarno tijelo ima 70-80 cilijarnih nastavaka u vidu resica (processus ciliares) i njihova funkcija je produkcija komorne vodice. Izmeu ovih resica nalaze se veoma njene niti koje dre onu leu na svom mjestu (apparatus suspensorius lentis s. zonulae Zinnii). Parasimpatine niti dolaze preko nervus oculomotoriusa a simpatine preko gornjeg cilijarnog ganglija. Senzome niti dolaze preko nervus trigeminusa. CHORIOIDEA - ILNICA Po svom sastavu slina je arahnoidei. Debela je oko 30-50 mikrona. Glavni zadatak joj je ishrana oka. Sastoji se iz nekoliko slojeva: - lamina suprachoriodea, koja je mrke boje, graena je od protoplazmatskih slojeva sa jezgrama hromatofora kao i elastinog tkiva, - lamina vasculosa, koja se sastoji od velikih krvnih ila, strome, elastinih vlakana kao i hromatofora, - lamina choriocapillaris, koja se sastoji od malih kapilara, zavrava se na ori serati i snabdijeva krvlju vanjske slojeve retine - membrana vitrea (Bruch), koja je promjera 1.5 mm i koja se naslanja na pigmentni sloj retine; dvojakog je porijekla, horio-mezodermalnog i kutikularno-retinalnog; vaskularizirana je preko aa. ciliares posteriores breves et reccurentes a krv odvode cilijarne vene; inervirana je nitima nn. ciliares longi et breves.

UNUTARNJA ONA OVOJNICA (MRENICA, RETINA)

Radi se o prozirnoj membrani crvene, boje (boja potjee od purpura). Dijeli se na: vidni (pars optica retinae) i slijepi dio (par coeca retinae) Pars optica retinae se prostire do ore serate. Predstavlja visoko diferencirano nervno tkivo. Mjesto najjasnijeg vida je uta pjega (macula lutea). Na oko 3.5 mm nazalno od makule nalazi se slijepa pjega (Marioth) koja odgovara papili vidnog ivca (optiki disk) gdje se skupljaju nervne niti sa cijele retine i formiraju glavu vidnog ivca (papilla fasciculi s. nervi optici). Papila vidnog ivca je promjera 1.3-1.7 mm, uzduno je ovalna i svijetlo-ruiaste boje. uta mrlja je promjera oko 1.82 mm. Retina je fiksirana na svoju podlogu u podruju glave vidnog ivca i ore serate. Na oko 10-15 mm od papile u vidni ivac ulazi arteria centralis retinae a izlazi istoimena vena. Centralna retinalna arterija se dijeli dihotomino na gornju i donju temporalnu i nazalnu granu koje ne anastomoziraju i predstavljaju terminalne arterije. Krv iz retine odlazi preko retinalne vene u gornju oftalmiku. Retina nema limfatinog sustava, ali se pretpostavlja da uz krvne ile postoje limfatini prostori. Histoloki retina se dijeli na deset slojeva: 1. pigmentni epitel, 2. sloj tapia i unjia, 3. vanjska granina membrana, 4. vanjski nuklearni sloj, 5. vanjski pleksiformni sloj, 6. unutarnji nuklearni sloj, 7. unutarnji pleksiformni sloj, 8. sloj ganglijskih stanica, 9. sloj ivanih vlakana i 10. unutarnja granina membrana. U podruju makule mrenica je reducirana na 3-4 sloja. Sloj tapia i unjia su senzorni receptori vidne funkcije. U vanjskim segmentima tapia i unjia nalaze se fotopigmenti koji injiciraju ekscitorne odgovore na svjetlo. Njihovi aksoni povezuju se preko sinapsa sa dendritima u vanjskom pleksiformnom sloju. Bipolarne stanice nalaze se u unutarnjem nuklearnom sloju i sinapsijski se veu s dendritima ganglijskih stanica.

13

3.3. SADRAJ ONE JABUICE

ONA VODICA (HUMOR AQUEUS)
Ona vodica se stvara na nivou cilijarnog tijela i ima veoma vanu ulogu u ishrani korneje i one lee te odravanju normalnog intraokularnog tlaka. Stvara se metodom sekrecije, ultrafiltracije i dijalize, brzinom oko 2.5 mm3/min. Radi se o bistroj tekuini koja sadri 99.69% tekuine, zatim soli, bjelanevina, proteina i glukoze. Stoji pod direktnim utjecajem vegetativnog nervnog sistema. Podraajem simpatikusa - intraokularni tlak se poveava. Ona vodica se skuplja u stranjoj onoj sobici koja je omeena sprijeda stranjom povrinom irisa, gore cilijarnim nastavcima, a prema nazad prednjom povrinom one lee. Preko pupilarnog otvora ona vodica struji prema prednjoj onoj komori koja je omeena sprijeda stranjom povrinom korneje i prema nazad prednjom povrinom irisa i pupilarnim podrujem. U komornom kutu nalazi se filtraciona zona oka sa trabekulumom i lemovim kanalom odakle komorna vodica otjee preko episkleralnih vena u venozni sistem oka.

LEA OKA (LENS CRISTALLINA)

Radi se o bikonveksnoj lei koja se nalazi iza pupilarnog otvora u udubljenju staklastog tijela (fossa patellaris). Potpuno je prozirna i Zinijevim nitima je vezana za cilijarno tijelo. Sadri 65% vode, 35% proteina uz minerale. Kada se balans vode i vrstih materija narui iz bilo kojeg razloga, nastaje zamuenje lee. Dioptrijska mo lee je +17 sferinih dioptrija. Oko lee se nalazi capsula lentis, neobino debela i homogena membrana lamelarne strukture ije se lamele pruaju paralelno sa povrinom lee. U nju su ugraene kolagene mikrofibrile. Ispod kapsule se nalazi epitel (epithelium lentis). Vrhovi epitelnih stanica okrenuti su prema unutranjosti lee. To su jednoslojne koloidne stanice sa okruglom jezgrom. Stalnom produkcijom mladih stanica, starije stanice se potiskuju u korteks i sa sobom nose ploaste jezgre. One stanice koje su najdublje rasporeene, formiraju nukleus i gube jezgru. U ekvatorijalnom dijelu su lene stanice heksagonalnog oblika.

STAKLASTO TIJELO (CORPUS VITREUM)

Predstavlja elatinozno-mukoznu transparentnu viskoznu masu i ispunjava stranji segment oka. Vana mu je uloga u ishrana lee a ujedno spreava pomjeranje retine, corpus cilliare i lee. Daje oku kuglast oblik. S prednje strane staklasto tijelo je odvojeno od lee hijaloidnom membranom (membrana hyaloidea). Prema nazad je staklasto tijelo vitreoretinalnim vezom intimno sraslo u podruju papile vidnog ivca i ore serate. Staklovina nije prosta koloidna tvar nego mezenhimno tkivo posebnog tipa, 99% ga ini voda a 1% vrsta tvar. Gelska struktura staklovine dijeli se na solidnu i likvidnu fazu. Kolagene fibrile su veliine 0.0016 mikrona. Likvidnu fazu staklovine ine mukopolisaharad-hijaluronske kiseline. Vitrealne stanice (hijalociti) se smatraju embrionalnim stanicama. Fibrile su uniformno graene i ine mreastu osnovu staklovine.

3.4. VIDNI PUT

Vidni put se sastoji iz 4 neurona. Prva tri neurona nalaze se u retini. Nervne niti skupljene u snopove izlaze iz oka i formiraju nervus s. fasciculus opticus, prolaze kroz orbitu i dolaze do baze mozga. Niti obje nazalne polovine retine se ukrtaju u hijazmi (chiasma fasciculorum s. nervorum opticorum) dok se temporalne niti ne ukrtaju. Naputajui hijazmu, niti formiraju tractus opticus. Niti traktusa se zavravaju na primarnim optikim centrima (corpus geniculatum laterale). Od primarnih optikih do kortikalnih centara u kori velikog mozga (okcipitalni reanj) vodi Gracioletov optiki snop koji zavrava u fisuri kalkarini (fissura calcarina) i to kraj etvrtog neurona.

14

4. FIZIOLOGIJA OKA
Ljudsko oko nije najsavrenije medu razliitim ivim vrstama. Od sisara, foveu imaju samo ovjek i majmun, dok neke vrste ptica imaju znatno bolju centralnu vidnu otrinu od ovjeka jer imaju u oku dvije fove, jednu koja je postavljena centralno, a drugu na temporalnoj strani mrenice. Nae oko je osjetljivo na adaptaciju na tamu a neke none ivotinje kao npr. sova, imaju jo nii prag podraaja na tamu jer im je mrenica sastavljena iskljuivo od tapia.

Oko slui sloenoj funkciji osjeta svjetla, a da bi taj osnovni zadatak moglo pravilno vriti, potrebno ga je podijeliti (u fiziolokom smislu) u tri zasebna dijela, a to su: - zatitni aparat oka, - optiki osjetni i - pokretni aparat oka.

4.1. ZATITNI APARAT OKA

Sastoji se od one upljine, kapaka i suznog aparata. Ona upljina (orbita) - titi onu jabuicu od udaraca sa strane i omoguuje izvjesno uvlaenje bulbusa pri udarcima sprijeda. Kapci - Osnovna funkcija kapaka je otvaranje i zatvaranje onog otvora, pri emu gornji kapak vri veu ekskurziju (10 mm) a donji manju (3 mm). Oni zatvaraju oni otvor ije fizioloke varijacije u veliini zavise od poloaja bulbusa, emocija, tonusa miia kapaka i refrakcije oka. Statiko stanje kapaka postoji u snu, kada je stimuliran m. orbicularis uz inhibiciju inervacije m. levator palp.sup. Kinetiko stanje kapaka postoji prilikom treptanja i u budnom stanju. Treptanje kapaka moe biti spontano, refleksno i voljno. Spontano treptanje je ritmino i javlja se 10-20 puta u minuti, a traje 1/15 sek. Novoroene, do 6 mj nema spontanog treptanja. Do eeg treptanja dolazi fizioloki kod promjena pogleda, emocija, zijevanja i povraanja. Refleksno treptanje je zatitni refleks i javlja se na osnovu podraaja nervnog spleta na rubu kapaka, ili nadraaja konjunktive ili pak podraaja korneje (kornealni refleks). Voljno treptanje je voljna kontrakcija palpebralnog i orbikularnog dijela m. orbikularisa. Ono je sporije i produena je pauza izmeu dva treptaja.Pored funkcije otvaranja i zatvaranja onog otvora, kapci jo sprijeavaju upadanje stranih tijela u oko, iste povrinu jabuice vlaei je, pomau drenau suza, tite retinu od upadanja velike koliine svjetlosti u oko. Pokreti kapaka udrueni su sa onim pokretima, pa se ona jabuica prilikom njihovog zatvaranja pokree prema gore za oko 15. Ova pojava je obostrana i nazivamo je Bellov fenomen koji predstavlja, ustvari, dodatnu zatitu one jabuice u snu. Suzni aparat: prednja povrina oka vlazi se suzama, koje su mjeavina luenja suzne lijezde i pomonih suznih lijezda. Sekrecija suza se pojavljuje nakon prvog mjeseca ivota, a smanjuje se poslije 60-te godine. Suze odravaju korneu glatkom i sjajnom. Do pojaanog luenja suza moe doi refleksno i psihogeno. Refleksno suzenje nastaje iritacijom, zatim kod upale prednjeg segmenta oka, kaljanja, povraanja i dr., a psihogeno je uzrokovano emocijama.

4.2. OPTIKO-OSJETNI APARAT OKA

Predstavlja ga ona jabuica i vidni ivac. Ona jabuica je vrlo sloene grae i svaki njen dio ima odreenu funkciju, a tek zajednikim djelovanjem svih njenih dijelova, omoguen je osjet vida. Kornea je prozirni dio one jabuice kroz koju prolaze zrake svjetlosti ka mrenici. Prozirnost korneje je bitan uvjet njenog optikog djelovanja i uvjetuju je anatomski odnosi a to su paralelan poloaj kornealnih lamela, hemijski sastav koloidnih vlakana, odnosno sadraj vode u elijama. Na sve vanjske podraaje kornea odgovara bolom, a svaki dodir korneje izaziva refleksno zatvaranje kapaka, to se deava veoma brzo i tu je njena uloga zatite organa vida. Sklera vrsta i neprozirna daje dobru zatitu unutarnjim dijelovima oka uz davanje oblika onoj jabuici i omoguavanje formiranja "mrane komore" organa vida. Ona vodica - Ona odrava metabolizam avaskularnih struktura prednjeg dijela oka (lea, endotel i dio strome korneje) i daje tonus onoj jabuici koji je vaan za odravanje njezine refrakcione sposobnosti, odnosno jasnog vida.

15

Iris djeluje poput dijafragme na fotografskom aparatu regulira irinu zjenice. Rastresito tkivo strome irisa i njena bogata vaskularizacija uestvuju u resorpciji vodice ili nekog patolokog eksudata iz prednje sobice. Zjenica - regulie koliinu svjetla koje ulazi u oko. Pri njenoj kontrakciji dolazi do iskljuenja perifernih zraka ime se smanjuje sferna i kromatska aberacija. Veliina zjenice varira prema ivotnoj dobi; u ranom djetinjstvu i starosti je uska zbog rigiditeta sfinktera, dok je u djetinjstvu i mladosti ira. irina zjenice uglavnom ovisi o tonusu simpatikusa i parasimpatikusa, a reakcija zjenica je refleksna, bez utjecaja nae volje. Cilijarno tijelo u fiziolokom pogledu ima dvije vane funkcije, a to su akomodacija i stvaranje komorne vodice. Pri aktu akomodacije kontrahira se cilijarni mii pri emu olabave zonule Zinni, tako da se zbog svoje elastinosti lea ispupi i time povea svoju prelomnu mo ime podeava oko za gledanje bliskih predmeta. Lea je vaan dio dioptrijskig sistema oka koja omoguava gledanje na daljinu i blizinu. Radi ove vane funkcije lea mora biti slobodna i bez kontakta sa okolnim tkivom, osim preko niti zonulae Zinni. Osnovno joj je svojstvo njena prozirnost, a njen oblik diktira elastina kapsula to dolazi do izraaja kada se zonulae Zinni olabave. Metabolizam lee je relativno visok, a intenzivniji je na periferiji nego u centru. Njime se odrava prozirnost lee i elastinost njene kapsule. Metabolina aktivnost opada starenjem. Prehrana lee ide putem kapsule, difuzijom iz vodice, te svaka promjena u sobnoj vodici odraava se na prozirnost lee. Za njenu prehranu su potrebni kisik i glukoza. Staklasto tijelo je providno i dozvoljava prolaz svjetlosti do retine. Slui jo i kao pomona ishrana lee i za odravanje oblika jabuice i odrava priljubljene retinu i horiodieu jednu uz drugu. Horioidea osigurava ishranu osjetnog epitela mrenice. Pigmentni i osjetni epitel su avaskularni i njih hrani tekuina koja dolazi iz horiokapilarisa ilnice i donosi sobom kisik, glukozu, aminokiseline i vitamin A.Na taj nain prima prehranu I neuron mrenice. Koliko je vaan taj sistem ishrane najbolje se vidi po tome to se veliki broj onih oboljenja bazira upravo na smetnjama u funkciji horiokapilarisa ilnice. ilnica sudjeluje i u reguliranju onog tlaka, poto je veliki rezervoar krvi, a kao kompresivni balon titi mrenicu od naglih skokova pritiska u onoj cirkulaciji krvi. Retina vri specifinu funkciju oka - funkciju vida. U podruju makule nalaze se samo unjii koji su odgovorni za centralni vid i razlikovanje boja. Prema periferiji poveava se broj tapia u odnosu na broj unjia. Oni su nosioci rodopsina ili vidnog purpura koji pod utjecajem svjetlosti nestaje a u mraku se regenerira. tapii slue za snalaenje u sumraku i opaanje slabo osvijetljenih predmeta. Pod utjecajem svjetlosti dolazi u tapiima do razgradnje vidnog purpura - rodopsina, a razgradnja prolazi cijeli niz meuprodukata. Rodopsin je lipoprotein i pod utjecajem svjetlosti se dijeli na dva dijela: proteinsku skupinu nazvanu opsin i prostetinu skupinu koja je nazvana retinal i koja je nosilac pigmenta. Retinal je aldehid organskog alkohola i vitamina A - retinola, koji je derivat karotina. Ovom procesu se pridodaje jo u krvi cirkulirajui vitamin A kako bi se nadoknadili gubici koji se javljaju pri razgradnji rodopsina. Sinteza rodopsina u mraku se spontano odvija, a pod utjecajem svjetlosti rodopsin se raspada i tako nastaje prstenasti ciklus razlaganja i sinteze rodopsina koji tee kao samostalna fotohemijska reakcija u oku.

4.3. POKRETNI APARAT OKA

Pokreti oka podreeni su procesu vida. Akcija vanjskih miia oka uvjetovana je njihovom insercijom i polazitem, dakle, anatomskim uvjetima i linijom trakcije odgovarajueg miia. Sistem tih pokreta je troosovinski, oko vertikalne, horizontalne i sagitalne osovine, koje prolaze kroz zamiljeni centar rotacije bulbusa.

16

5. ANAMNEZA l SIMPTOMATOLOGIJA OFTALMOLOKIH OBOLJENJA

5.1. ANAMNEZA
Prije svakog pregleda bolesnika stoji anamneza. Bolesnik nam, naime, govori zato je doao do oftalmologa, zato ga mi treba da pregledamo i ispitamo. Treba napomenuti da bolesnici koji imaju bolest ili povredu oka pokazuju neuobiajenu anksioznost. Zbog toga, trivijalna smetnja na koju se ukazuje kliniaru je ustvari odraz prenaglaenog straha, straha od sljepoe. Anamneza se sastoji iz tri dijela: podaci o sadanjoj bolesti, podaci iz osobne anamneze (one i ope bolesti) i podaci iz porodine anamneze.

SADANJA BOLEST
Zato je bolesnik doao kod oftalmologa. Kroz odgovore prosuujemo o kakvom se mentalitetu pacijenta radi, o kakvom se stanju njegove bolesti radi. elimo da saznamo koliko u njegovim smetnjama igra ulogu prisustvo straha, a koliko se radi o objektivnim tegobama. Kad se pojavi bolesnik s onom smetnjom, obino se prvo postavlja pitanje postanka bolesti, od kada je nastala i u kome obliku se sve izraava. Tom prilikom bolesnik esto i ne kae sve ono to nas konkretno interesira i mi emo ga jo potpitanjima podsjetiti na neke momente koji e nama biti vani za postavljanje dijagnoze, a koje moda bolesnik nije uoio. Prvo nas zanima koliko dugo traju smetnje i kakve su. Oblik smetnje moe da se sastoji od oteenja vida, pojave boli i crvenila oka, te suzenja. Smetnje vida mogu se prikazati u vie oblika, zato moramo pitanje tako postaviti da dobijemo i taan podatak o kakvoj se smetnji vida radi, jer se esto puta iza izjave bolesnika "da ne vidi", krije samo podatak da ne vidi itati. Prema tome nae pitanje treba da glasi: "Od kada ne vidite? Kako ne vidite?". Nadalje nae podpitanje moe glasiti: "Da li imate osjeaj da jedan dio irine vaeg pogleda manjka?", Da li je moda to suenje koncentrino, kao to je to npr. sluaj kod nekih degenerativnih promjena na mrenici gdje se vidno polje koncentrino suzi na minimalnu vrijednost. To e se odraziti time da se bolesnik veoma teko kree, te da se ne snalazi u svojoj okolini. Dakle, to znai da se pojam iskaza: "Ja ne vidim!" mora uzeti sa izvjesnom rezervom. Bolesnik, npr., dolazi s time da kae da je unazad etiri dana naglo oslijepio, a onda se ustanovi da se taj gubitak odnosi samo na gubitak jednog dijela vidnog polja. Prema tome njegova smetnja vida treba da bude sa nae strane precizirana. Bolesnik se moe potuiti na bol. Bol koja je vezana za oko, redovito se lokalizira u frontalnoj i temporalnoj regiji. Glavobolja vezana za okcipitalnu regiju, barem u njenom poetku nije izazvana oboljenjem oka. Druga je stvar ako je bolesnik dulje vremena imao glavobolje u toj regiji te ga na kraju boli itava glava. Poetak glavobolje u okciputu ne govori za onu promjenu koja bi bila uzrok te glavobolje. Jutarnja glavobolja moe nas uputiti na glaukom, ili pak glavobolja i umor nakon rada na refrakcionu greku. Vrlo esti simptom koji e bolesnika dovesti do nas bit e crvenilo oka koje emo pregledom analizirati. Naravno da e se nae pitanje ponovo odnositi na to od kada on to crvenilo primjeuje, da li je crvenilo vezano uz bol ili nije. No opet postoji izvjesni osjeaj koji pacijent ne zna ralaniti. On esto kae: "Mene bole oi". Kada se mi malo raspitamo o vrsti boli, dolazimo do saznanja da to nije bol nego peenje, to e on nama prezentirati kao bol. Pojmovi kao to su peenje, grebanje, osjeaj stranog tijela, predstavljaju smetnje koje se odnose na oboljenje koje je zahvatilo konjuktivu, a pojam boli e se javiti tek ako je zahvaena kornea, iris ili duboki dijelovi oka, ali ne i mrenica. Bolesnik se moe potuiti, a mi to moemo i opaziti, da mu oko jae suzi (epiphora) kod oteanog odvoenja suza. No, to ne moraju biti iste suze, jer ukoliko ima primjesa upalnih stanica radi se o sekreciji. esto se bolesnik tui da ga smeta svjetlo (photophobia), a posljedica e biti manje ili jae stiskanje vjea (blepharospasmus) ili uestalo treptanje (nictitatio).

17

LINA ANAMNEZA
ONE BOLESTI Kada zavrimo sa pitanjima o sadanjoj bolesti, nas interesira nije li taj bolesnik prije bolovao od neke druge ili iste ranije preboljele one bolesti. Vrlo esto se moe raditi o recidivu nekog prethodnog onog oboljenja, npr. keratitis herpetica, ili iridocyclitis, oboljenjima veoma sklonim recidiviranju. Bolesnik koji je moda prije godinu dana imao ova oboljenja korneje ili irisa moe ponovo dobiti recidiv. No bolesnik je mogao bolovati na oima od neke sasvim druge bolesti, a sada se razboliti od drugog oboljenja. Npr. bolesnik je nekada bolovao od trahoma, a sada je doao sa stranim tijelom u oku. Takvo e oko, moda, tee i loije reagirati na terapiju nego ono oko koje je prethodno bilo zdravo. Dakle, i druga bolest, drugog tipa moe imati utjecaja na sadanju bolest. OPE BOLESTI U anamnezi nas mora interesirati naroito kod nekih bolesti, da li moda bolesnik jo boluje od neke druge bolesti. Nas itekako interesira nije li taj bolesnik dijabetiar ili hipertoniar, ne radi li se moda o tuberkuloznom ili luetinom bolesniku, jer upravo ta oboljenja organizma mogu biti povod odnosno uzrok oboljenja koje se pojavilo pred nama. Kod dijabetesa se ee javlja glaukom i katarakta, kod hipertonije razliite promjene na retini itd. Ne samo da nas zanimaju bolesti koje bolesnik u ovom trenutku ima nego nas zanima nije li on neke bolesti koje bi mogle imati posljedice na oku prebolio davno prije. Npr. bolesnik je mogao preboljeti ranije pjegavi tifus koji je iza sebe mogao ostaviti atrofiju vidnog ivca; premda je odavno likvidirao svoju bolest, ipak su prvi zaeci njegove atrofije optikusa mogli biti vezani za pojavu pjegavca. No jo jednu stvar ne smijemo zaboraviti, a to je zvanje bolesnika. Primjera radi, kod osobe koja radi s olovom moe doi do oteenja vidnog ivca. Prema tome, nas e zanimati gdje bolesnik radi, ta radi i sa ime se bavi. Naroito je to vano kod raznih alerginih stanja, jer ambijent u kome bolesnik radi moe biti povod njegove bolesti alergija i blefarokonjuktivitis. Nadalje, vlani stanovi, uvjeti rada u vlazi i propuhu mogu biti povod i razlog za pojavu npr. reumatinog iridociklitisa. Terapija e biti uzaludna i bez efekta ukoliko mu ne omoguimo druge uvjete rada i ivota. Bolesnika treba pitati da li pui i uiva alkohol, ukoliko da, koliko. PORODINA ANAMNEZA Postoji itav niz bolesti koje su nasljedne, ili takvih oboljenja za koje je porodica predisponirana. Kongenitalna ptoza je redovito nasljedna pojava. Nasljeuju se greke u raspoznavanju boja i obino se prenose preko majki konduktera, a obolijevaju mukarci. Oboljenja kao to je npr. retinopathia pigmentosa je degenerativno retinalno oboljenje vezano za nasljedstvo iako recesivno prenoeno. Refrakcione anomalije, glaukom i mnoge druge bolesti mogu biti nasljedne.

5.2. STATUS PRAESENS

Inspekcija - Dok razgovaramo sa bolesnikom, koristimo vrijeme da vrimo inspekciju. Pokuavamo uoiti neke od promjena koje e nas uputiti na eventualno postojanje bolesti ili anomalije oka. Uoavamo tako habitus bolesnika, eventualnu kaheksiju kod metastazirajuih tumora ili pedatrofiju kod keratomalacije, kod djece mislimo na hydrophthalmus, retinoblastom i dr., a kod odraslih na ulkus serpens ili glaukom, kod paralize facijalisa na lagophthalmus, kod zoster ophthalmicusa na keratitis, iritis ili sekundarni glaukom, kod facies scrophulosa na keratoconjunctivitis eczematosa, kod naevus flameusa lica na glaukom (Sy Surge-Weber) itd. I same naoale nas upuuju na stanje u oima, konkavne naoale na kratkovidost, konveksne na dalekovidost, a debele na afakiju. Inspekcija je naroito vana kod djece, a da to dijete ne primijeti. Dok za vrijeme razgovora dijete slobodno gleda, mi moemo mnogo toga uoiti. U prvom redu emo promatrati konfiguraciju glave, jer oblik glave moe katkada dati izvjesne ideje o onome u emu bi se kod bolesnika moglo raditi. Kada je gornji dio lubanje sav stijenjen, pa prema tome i orbita, vidimo egzoftalmus. Plitka orbita ini kao da se bulbus izboi. Osim egzoftalmusa u

18

takvom sluaju moemo oekivati i uski optiki kotani kanal koji je mogao dovesti do atrofije vidnog ivca. Deformacija lica, takoer, moe biti jednostrani odraz deformacije lubanje i lubanjskih otvora, a takva suenja i deformacije mogu pritiskivati odreeni dio oka u prvom redu vidni ivac. Dalje e nas u inspekciji interesirati openito izgled koe. Na koi moemo uoiti sve pojave koje moe uoiti dermatolog: od oteene, edematozne koe, koe u kojoj se nalazi zrak (emphysaema cutis), koe koja je crvena, ekcematozna, prekrivena krustama itd. Sve to moe pomagati u dijagnostici oboljenja koje se pred nama nalazi. Prilikom pregleda koe na e interes prvenstveno pobuditi izgled koe vjeda. Poloaj bulbusa unutar same orbite i rima oculi. Vjee zatvaraju meusobno otvor koji zovemo rima palpebrarum. Palpebralna rima moe biti irine kakvu normalno oekujemo od 6-10 mm, a moe da bude i vea i manja. Kod normalnog palpebralnog otvora kapak prekriva gornju treinu korneje. U sluaju vee rime palpebrarum, oni kapci su jae rastvoreni. Poveanu rimu palpebrarum moemo vidjeti kod protruzije bulbusa (exophthalmus). Ona moe biti unilateralna i bilateralna. Egzoftalmini bulbus moe biti potisnut u raznim smjerovima, ali bulbus moe biti i uvuen u orbitu pa govorimo o enophthtalmusu. Palpebralna rima moe bili uveana kod pojave lagophthalmusa tj., pojave kod koje se vjede ne mogu ispravno zatvoriti i jedan dio bulbusa ostaje nepokriven. Uzrok ovome moe biti pareza facialisa, oslabljen tonus koe u seniumu, oiljak koji vue vjedu i dr. Rima moe biti i smanjena ukoliko je promijenjen poloaj i izgled vjeda kod edema ili ptoze vjeda i dr. Kapak (vjeda) u svome poloaju treba normalno tano prilijegati uz bulbus i obje vjede se moraju tako poklapati da ne ostavljaju slobodan prostor. Meutim, rub kapka se moe izvrnuti prema van i nastaje ectropium. Obrnuto od toga je uvrtanje ruba kapka ili entropium. Panju zatim prenosimo na suzne odvodne puteve. Promatramo poloaj suznih takica i eventualne promjene u predjelu suzne vreice. Pritiskivanjem na predio suzne vreice ispitujemo da li na suzne takice izlazi patoloki sekret, da li postoji epifora ili fistula. Suzenje oka ili epifora nastaje zbog upale i podraaja konjuktive, korneje i irisa, kao i zbog zaepljenja ili suenja suznih podvodnih puteva. Bulbusi meusobno imaju normalno takav poloaj da im vidne osovine teku paralelno, znai da oba oka stoje u paralelnom poloaju. To ne mora biti uvijek sluaj. Katkada vidne osovine se ili ukrtaju ili razilaze i mi u tom sluaju imamo pojavu strabizma. Ukoliko se vidne osovine ukrtaju, govorimo o konvergentnom strabizmu, a ukoliko se razilaze, o divergentnom strabizmu. Prema ponaanju i pokretljivosti takvih oiju koje se ne nalaze u paralelnom poloaju, tj. da li su one u svojim pokretima slobodne ili nisu, razlikujemo opet dvije vrste strabizma. Konkomitirajui ili pratei je onaj gdje je oko u svom pokretu slobodno bez obzira to se osovine ukrtaju. Druga vrsta strabizma tzv. paralitiki je uzrokovan paralizom miia te se oko ne moe pokretati u pravcu gdje bi ga trebao povui mii koji je zakazao u funkciji tj. mii koji je paraliziran. Konjuktiva presvlai unutarnji dio gornje i donje vjede, prebacuje se na bulbus tvorei gornji i donji forniks, odnosno prelazne brazde i prelazi na prednju treinu bulbusa koga presvlai do korneje. Pregledavajui konjuktivu mi se elimo orijentirati kako o konjuktivi kapaka tako i o konjuktivi prijelaznih brazdi i bulbusa. Meu njima postoji razlika i u histolokoj gradi pa se zato i morfoloke promjene, koje se mogu pojaviti na jednom odnosno na drugom dijelu konjuktive, mogu razlikovati. Posebno analiziramo konjuktivu kapaka, a posebno konjuktivu bulbusa. Konjuktiva kapaka je normalno glatka, sjajna i poluprozirna sluznica u kojoj ima odreen broj krvnih ila. - Boja - Ona moe da promijeni boju. Konjuktiva kapaka moe biti crvena kod hiperemije, koja moe biti aktivna i pasivna, ali moe biti izrazito blijeda ili anemina. - Sjaj i glatkoa - Dalje moe prestati biti glatka i sjajna i obino je to zajedno. Naime, u konjuktivi se i normalno nalaze sitne papile koje se uslijed odreenih razloga mogu poveati. Ukoliko su se poveale, donose sa sobom lagahnu hrapavost konjuktive i govorimo o papilarnoj hipertrofiji. Ona je najblaa forma lagahnih neravnosti koje se javljaju na

19

konjuktivi i koje moemo nai uglavnom kod hroninih konjunktivitisa. Ukoliko su neravnosti vee, one nastaju od limfnih voria, folikula, ovalnog oblika i nazivamo ih folikularnom hipertrofijom. Folikuli su poluprozirni i mogu biti veliine riblje ikre pa do veliine zrna maline, a mogu biti zastupljeni u raznom broju. Mogu se smjestiti kao biseri u dva ili vie nizova. Time je konjuktiva postala zadebljana i pomalo je zbog toga izgubila svoj sjaj, a postala je i neprozirna. Konjuktiva kroz koju se normalno vidi radijarni crte Meibomovih lijezda moe postati neprozirna i radi oiljaka. - Prokrvljenost i injekcija - Pri analizi konjuktive bulbusa zanima nas njena prokrvljenost. Ako se radi o hiperemiji sluimo se izrazom injekcija. Ta injekcija moe biti konjunktivalna i cilijarna zavisno od ila koje su zahvaene. o Konjunktivalna injekcija predstavlja proirenje povrnih krvnih ila u konjuktivi. Mogue ih je promatrati i prostim okom kada se vidi njihovo dihotomsko dijeljenje. Ova vrsta injekcije se istie jasnim crvenilom koje je jae izraeno prema prijelaznim brazdama, nestaje kod pritiska i veoma brzo se ponovo pojavljuje nakon prestanka djelovanja pritiska prstom. o Cilijarna (perikornealna) injekcija predstavlja hiperemiju krvnih ila u samoj skleri i prikazat e nam se kao difuzni ljubiasti prsten oko korneje unutar koga mi ne razlikujemo pojedine ile ve imamo dojam jednolinog lividnog tkiva. irina lividnog prstena je 1.5 do 2.5 mm oko limbusa, a moe biti izraen u itavoj cirkumferenciji ili samo u pojedinim sektorima. o Obje ove injekcije mogu se kombinirati i tada imamo mijeana injekciju. Dok je konjunktivalna injekcija znak podraaja i upale konjuktive - konjunktivitisa, dotle je cilijarna injekcija uvijek znak ozbiljnijeg oboljenja, ona je znak da su i drugi dijelovi oka zahvaeni (kornea, iris i cilijarno tijelo). Veoma slina, mada ne potpuno ista, jeste episkleralna injekcija, a ta predstavlja hiperemiju episkleralnog tkiva i zahvata ire podruje, a kliniki se manifestira slinom slikom. Na konjuktivi se moe pojaviti i pasivna hiperemija grimizno ljubiaste boje, koja dovodi do proirenja ila, naroito vena, a nastaje uslijed jakog povienja intraokularnog tlaka. Smjeta se kao plete krvnih ila oko limbusa korneje (caput medusae). - Edem konjuktive Posebnu sliku prua edem konjuktive bulbusa koji zovemo chemosis, a koji je obino znak ozbiljnog oboljenja (cellulitis orbitae, panophthalmitis). Edematozna konjuktiva se uzdie oko limbusa korneje poput jastuka ili kifle. Sklera - Nakon pregleda konjuktive orijentirat emo se o boji i izgledu sklere. Boja moe biti bijela, uta, siva ili crna, a tkivo sklere moe biti izboeno u vidu staphyloma sa tamnim prosijavanjem srednje one ovojnice. Kornea - Slijedi pretraga korneje, koja omoguuje da nam zrake svjetla ulaze u oko. Analiziramo slijedee njene osobine: veliinu, zakrivljenost, povrinu, sjaj, prozirnost i osjetljivost. - Veliina normalne korneje je oko 11 mm, moe biti vea (macrocornea ili megalocornea) ili manja (microcornea). Poveana moe biti kod kongenitalnog glaukoma i megalokorneje, a smanjena kao naslijedna anomalija. - Zakrivljenosti - Kornea je u odnosu prema skleri izboena i jae je zakrivljena nego sklera. Zakrivljenost korneje moe se ustanoviti "slikom prozora" korneje. Slika koja padne na korneu daje smanjenu konveksnu, onakvu sliku kao da je pala na konveksno staklo. Jae izboenje slike moe biti posljedica keratoconusa ili keraglobusa, sluajeva kod kojih se kornea izboila poput

20

unja ili kugle. Kornea moe biti spljotena, aplanirana tj. da nema uope pravog zakrivljenja i tada govorimo o cornea plana. Izboenja i aplanacije korneje mogu biti uvjetovani priroenim anomalijama ili steenim stanjem. Tako npr. nakon povrede moe doi do cikatrizacije korneje i do njene aplanacije. Nakon upale korneje moe njeno tkivo, koje postane manje vrijedno, popustiti pod djelovanjem intraokularnog tlaka i jako se izboiti te nastaje keratektazija. Sjaj - Slika prozora korneje je nadalje pomagalo, kod odreivanja sjaja izgleda povrine i njene vlage. Kornea je normalno glatka i sjajna. Sjajna je zato jer je stalno vlana, a suze imaju zadatak da je stalno vlae. Taj sjaj, vezan za vlagu, mora biti permanentno odravan jer je to uvjet da kornea ostane bistra, a bistra mora ostati da bi nesmetano proputala zrake svjetla i mogla vriti svoju funkciju. Nosilac sjaja korneje je njen epitel. Nema li epitela, nema niti sjaja. Slika prozora normalne korneje koja ima sve slojeve i koja je vlana je sjajna i pravilnih kontura. Ako kornei nedostaje epitel koji je nosilac sjaja, njena slika prozora e biti pravilna ali na mjestu gdje manjka epitel, manjkat e i sjaj. Mi tada govorimo o eroziji koja moe biti posljedica ili upale ili povrede. Ukoliko je proces u kornei zahvatio stromu, pa je dolo do njene demarkacije, ne nedostaje samo epitel nego i dio strome, tada e slika prozora korneje osim to je bez sjaja postati i nepravilna. U tom sluaju pred sobom imamo ulkus. U sluaju da doe do oporavka ulkusa, prvo se regenerira epitel koji e presvui korneu. Epitel presvlai ona podruja koja su bila ledirana u stromi i stvara se tzv. faseta koja e nam se prikazati kao sjajna slika prozora, ali nepravilnih kontura. Vremenom e vezivo to podruje defekta strome nadomjestiti i opet e kornea postati glatke povrine, pravilnih kontura i sjajna. Epitel korneje moe biti edematozan, a da inae nije oteen i to e nam se u slici prozora odraziti smanjenim sjajem tj. povrina korneje e izgledati kao izbock-ana, odnosno kao daje nahukana. Dakle, nee vie biti idealno sjajna ve e imati izgled nahukanog stakla pa kaemo da je slika prozora agrinirana. Edem epitela korneje moemo nai kod napada akutnog glaukoma, duboke upale korneje i dr. Prema tome, edem epitela korneje e nam se prikazati pravilnom slikom prozora, ali zagasitog sjaja. Providnost - Slijedea osobina korneje je njezina prozirnost koja je jedan od vanih uvjeta koji omoguuju vid. Moe biti ugroena pojavom infiltrata, oiljaka i krvnih ila. U samoj kornei se moe stvoriti infiltrat, a sanacija infiltrata moe uslijediti produkcijom vezivnog tkiva. Infiltrat moe leati u dubljim ili u povrnim slojevima korneje. Kada se infiltrat povue, tkivo korneje propada, a tek mali dio korneje e biti nadoknaen bistrim ronikim tkivom. Uglavnom propalo tkivo e biti nadoknaeno umnaanjem veziva i stvorit e se oiljak koji nije proziran. Ostaje oiljno zamuenje raznog intenziteta. Najblae oblaasto zamuenje zovemo nubecula, ako je gue macula, te ako je sasvim gusto i bijelo leucoma. Bistrinu korneje moe da ugrozi pojava krvnih ila kojih u kornei normalno nema i ne smije biti. Kornea se hrani osmozom iz okoline, ali u sluaju patolokog procesa ulaze u nju krvne ile da bi joj omoguile bolju prehranu. Prema tome, s jedne strane krvne ile su poeljne da pomognu sanaciji korneje, a s druge strane nisu, jer je zamute. Ovisno o procesu koji se odigrava, da li u povrnim ili dubokim slojevima, pojavit e se u kornei povrne ili duboke krvne ile, a mogu se pojaviti jedne i druge. Povrne krvne ile moemo pratiti kako sa konjuktive prelaze u korneu i u njoj se dihotomski dijele (trahomski panus). Duboke krvne ile dolaze iz spleta oko limbusa i moemo ih pratiti samo do limbusa, gdje kao odsjeene nestaju. Osjetljivost - Vana kvaliteta korneje je njena osjetljivost. Kornea je obino veoma osjetliva. im neki predmet takne korneu, pa ak i kada samo doe u njezinu blizinu kao refleksni akt odbrane dolazi do treptaja. Osjetljivost moe da se smanji kod nekih oboljenja kao to je to sluaj kod herpetinog keratitisa, ili da sasvim nestane kod lezija gangliona Gasseri. Radi toga se moe razviti neuroparalitiki keratitis. Osjetljivost moemo veoma lako ispitati. Uzmemo mali struak vate koji zailjimo i njime dodirnemo povrinu korneje. Normalno slijedi treptaj, ali ako on ne uslijedi ili ako je oslabljen, znai da je osjetljivost smanjena ili ak manjka. Postoji i kvantificirana metoda ispitivanja osjetljivosti korneje koja se naziva esteziometrija.

21

Prednja ona sobica. Gledajui prednju onu sobicu mi analiziramo njenu dubinu i sadraj. Normalna dubina sobice je 3-4 mm, no postoje fizioloke varijacije, te ona moe biti neto dublja ili plia. Kod hipermetropa je obino plia, a kod miopa dublja. Patoloki duboku prednju sobicu nai emo kod afakije ili luksacije lee, a patoloki plitku sobicu emo nai kod glaukoma ueg ugla, gdje upravo zatvaranje ugla dovodi do povienja intraokularnog tlaka i napada glaukoma. Sadraj je bistar, jer prednju onu sobicu ispunjava prozirna ona vodica koja se sastoji uglavnom iz vode i veoma malo soli. Sadraj prednje sobice moe se zamutiti. Ako se odigrava upalna promjena u arenici, dolazi do eksudacije u prednju onu sobicu i do nakupljanja upalnih elemenata i proteina u njoj to e dovesti do pojave Tindalovog fenomena. Naime, ako bacimo jaki snop procjepnog svjetla, vidjet emo u prednjoj sobici molekularno gibanje i to uz korneu to gibanje se odvija prema dole zbog hlaenja sa korneje, i uz iris prema gore zbog zagrijavanja sadraja one sobice u dubljim dijelovima oka. Ukoliko upalnih elemenata ima vie, onda e doi do njegovog ujedinjavanja i

22

taloenja na endotel korneje u vidu oroenja ili precipitata koji imaju tendenciju padanja na dno prednje sobice. Ne zaboravimo da je prednja sobica, ustvari, odsjeak kugle i prema tome njeno dno nije ravno ve kuglasto pa prema tome i trokutastog oblika. Zato e se i precipitati naslagati u obliku trokuta (Arltov trokut), na ijem se vrhu usmjerenom prema gore nalaze oni finiji i laki, a na dnu oni tei i masniji. Precipitati prate upalu irisa i cilijarnog tijela. U prednjoj sobici moe se skupiti i gnoj pa tada govorimo o hipopionu koji se javlja kod gnojnog ulkusa korneje ili gnojnog uveitisa. Ako se u prednjoj onoj sobici pojavi krv govorimo o hifemi. Koliina krvi moe biti razliita, moe se pojaviti sasvim pri dnu, moe zauzeti treinu, polovinu, a moe ispuniti i itavu prednju onu sobicu. Hifemu moemo nai kao posljedicu povrede, npr. udarca, ali i razliitih bolesti. Ukoliko hifema ispunjava cijelu prednju sobicu, onda je vrlo sumnjivo nije li ispunjen i cijeli bulbus s krvlju. Ukoliko je itav bulbus odnosno staklovina ispunjena krvlju, govorimo o haemophthalmusu. Iris - Pri pregledu irisa u prvom redu treba obratiti panju na njegovu boju. Tek u toku prve godine ivota formira se boja oiju koja potie od boje irisa jer melanofore zavravaju svoj zadatak tek u toku prve godine ivota. Moe se desiti da na nekom sektoru irisa izostane razvoj pigmenta, pa neko u istom oku moe imati razno obojene sektore irisa. Heterochromia iridis je pojava kod koje je svako oko drukije boje. Moe biti sastavni dio nekih sindroma ili pak znak latentnog ciklitisa. Na boju oka osim koliine pigmenta utie i koliina krvnih ila koje su smjetene u arenici. Iris je pravilan tj. sa svih strana je jednako irok, cjelovit. Meutim ima sluajeva kada jedan dio irisa nedostaje pa govorima o kolobomu. Uope izraz kolobom rabimo onda kada dio tkiva nedostaje pa govorimo o kolobomu kapka kada nedostaje dio ili cijeli oni kapak, ili o kolobomu irisa, ilnice ili cilijarnog tijela zavisno koji dio srednje one ovojnice nedostaje. Kolobom irisa moe da bude kongenitalan i tada je uvijek na 6h. zjenica tada ima oblik kruke s peteljkom okrenutom prema dole, jer je to mjesto gdje se u toku razvoja zatvara oni vr i u ovom sluaju nije do kraja zatvoren i zato je kongenitalni kolobom irisa iskljuivo vezan za ovu poziciju. Meutim, mi moemo nai kolobome i na drugim mjestima, a ti mogu biti umjetno stvoreni npr. operativni kolobom koji je u pravilu smjeten prema 12 h, naime u podruju u kome vjea prekriva korneu. Ako nedostaje itava irina irisa, govorimo o totalnom ili sektorastom kolobomu, ako nedostaje samo komadi pri korijenu irisa to je onda periferni ili bazalni kolobom. Gledajui cjelovitost irisa, nekada moemo ustanoviti pojavu iridodijalize. Prilikom udarca moe korijen irisa da se otkine od svoje baze i da se ondje stvori novi otvor poput zjenice, koji ima neobian oblik. Radi toga to bolesnik tom prilikom ima dvije zjenice, moe vidjeti na to oko i dvoslike. To je jedan od rijetkih sluajeva kada mogu postojati monokularne dvoslike. U sluaju daje lea na koju se iris normalno prislanja luksirana ili je pak nema (aphakia), moemo vidjeti da iris pri pokretu oka podrhtava (iridodonesis). Crte irisa potjee od radijarno smjetenih krvnih ila koje formiraju plastina kripta. Crte postaje nejasan u sluaju upala, a u sluaju dugotrajnih upala moe iris atrofirati i onda se izravna. Zjenica - smjetena u centru, pravilno je okrugla, crne je boje i jednako velika na oba oka. Ako zjenice nisu jednake na oba oka, onda govorimo o anizokoriji. To moe biti posljedica traume, ali i tercijarnog luesa ili Homerovog sindroma (ptoza, mioza i enoftalmus uslijed paralize vratnog simpatikusa). Nepravilnost zjenice moe nastati radi stranjih sinehija tj. sratenja izmeu lee i irisa, a koje mogu biti posljedica upala irisa. Takva pupila moe izgledati okrugla. Meutim, kada upotrijebimo midrijatik, sva slobodna podruja se povuku u midrijazu tj.pupila se proiri osim na mjestu gdje postoji sraslina izmeu irisa i lee. Tek tada vidimo opseg i oblik deformacije zjenice. Ispitujemo dalje reakcije zjenice i to direktnu i indirektnu reakciju na svjetlo te reakciju na akomodaciju. Na osnovu reakcija zjenice informiramo se o mnogim stanjima u oku i organizmu; ako postoji proirena zjenica kod slijepog oka bez direktne i indirektne reakcije na svjetlo onda se radi o procesu u mozgu, a ako postoji indirektna reakcija na svjetlo, onda je razlog sljepoi u samom oku ili neposredno iza njega. Refleks iz zjenice je normalno crn. Ako vidimo da je siv to govori da postoji katarakta, zelenkasti refleks moemo nai kod apsolutnog glaukoma, a u sluaju gnojenja u unutranjosti oka vidjet emo iz dubine oka uti refleks. Prilikom prosvjetljavanja optikih medija iz zjenice se dobija crveni refleks.

23

Ukoliko optiki mediji nisu prozirni, dobijaju se crne mrlje u crvenom refleksu. Fenomenom paralakse moemo ustanoviti kojem dijelu oka zamuenje odgovara. Staklovinu - ispitujemo metodom prosvjetljavanja i pomou kontaktne prizme ("dreispiegel"). Obino je ona prozirna, ali se u njoj mogu pojaviti i zamuenja (opaciteti) koja mogu biti sasvim sitna, ali i opsena krpasta. Mogu potjecati od krvarenja, vezivnih i vaskularnih proliferacija, ali mogu biti i posljedica eksudacije kod upala srednje i unutranje one ovojnice. Fundus - Oftalmoskopiranjem vidimo fundus, i prvo to elimo vidjeti i analizirati je - Papila vidnog ivca. Na njoj analiziramo oblik, granice, boju i nivo. Ona nam se normalno prikazuje kao uzduno ovalna ploica, blijedoruiaste boje, otrih granica, u nivou ostale retine. Jasno se uoava u odnosu na izrazito crvenu retinu ostalog fundusa. - Krvni sudovi - U podruju papile vidnog ivca nalaze se arterije i vene. Prilikom pregleda pratimo tok krvnih ila i njihov izgled te uoavamo razliku kalibra i punjenja krvi izmeu arterija i vena. Arterije su ue, a vene ire; arterije su sjajne i imaju jai refleks, a vene bez sjaja i obino bez ili s veoma slabim refleksom; arterije su ravnije, a vene vie vijugave; na arterijama vidimo zidove krvnih ila, a na venama ne vidimo. - Podruje ute pjege se lake vidi kada je zjenica iroka, jer inae u momentu kada bolesnik pogleda direktno u svjetlo, zjenica se suzi i makula se tee vidi. Ona se predstavlja kao jedno vee, ovalno, intenzivnije crveno obojeno podruje u ijoj se sredini nalazi sjajni, mali, takasti refleks (foveolarni refleks). Ovalni crtasti refleks se nalazi i oko cijelog makularnog podruja (makularni refleks). - Ostali dio fundusa - traimo da bolesnik gleda na razne strane kako bi se vidio ostali dio fundusa. Fundus je u veini sluajeva jednolino crveno agriniran. Ukoliko postoje neke nepravilnosti u koliini pigmenta, ak i fizioloke, tada vidimo krvne ile ilnice u vidu spleta jednolinih krvnih ila bez refleksa i sjaja i gdje nema razlike izmeu arterija i vena. U sluaju da pigmenta uope nema, npr. kod albinosa vidimo i retinalne i horioidalne krvne ile kroz koje se nazire svijetla boja sklere. Stanje intraokularnog pritiska - koji se orijentaciono mora izmjeriti kod svakog pregleda, a obavezno i tano kod svake osobe starije od 40 godina. Za grubu orijentaciju sluimo se palpacijom sa dva kaiprsta obadviju ruku koje prislonimo na oko preko gornje vjee i metodom fluktuacije ustanovimo "tvrdou" oka. Sigurnija metoda je instrumentalno mjerenje intraokularnog tlaka impresionim tonometrom ili u novije vrijeme alpanacionim tonometrom na biomikroskopu. Procjena prometa one vodice vri se tonografijom, a komorni ugao analizira gonioskopijom. Vidno polje - se odreuje perimetrijom.

24

6. METODE OFTALMOLOKOG PREGLEDA

Poznavanje ope dijagnostike je preduvjet bilo kakve adekvatne terapije. Lijenik se moe upustiti u lijeenje neke one bolesti samo kada je upoznat sa svim moguim komplikacijama. Bez osobnog pregleda pacijenta nezamisliva je sigurna dijagnoza i adekvatno lijeenje. Uvijek treba pregledati oba oka jer katkada dobro napravljena ona proteza moe ispitivaa i zavarati.

6.1. ISPITIVANJE OTRINE VIDA

Ispitivanje otrine vida je najvanije pojedinano ispitivanje i radi se prvo. Potrebno ga je uiniti prije primjene lijeenja, tako da se eventualno smanjenje vida ne moe vezati za sam operativni zahvat ili drugo nae lijeenje. U idealnim uvjetima, vidnu otrinu emo ispitati na Snellenovim optotipima na udaljenosti od 5 ili 6 metara. Najbolje je izraavati kvalitet otrine vida internacionalnim nainom od 0.1-1.0. Ukoliko se radi o predkolskoj djeci ili nepismenim osobama koristi se Pfluegelova kukica "E" ili Landoldtov prsten razliitih veliina i za koje nam dijete pokazuje prstiima gdje je kukica okrenuta, odnosno gdje je prekinut prsten. Na slian nain se kod jo manje djece, a na osnovu veliine Loehleinovih slikica i udaljenosti, sa koje se vri ispitivanje vida, odreuje otrina vida. Treba ispitati otrinu vida bez i sa korekcijom. Svako oko se ispituje pojedinano. Za svako oko koje se ispituje, pie se otrina vida s tim to se prvo pregleda i zapisuje desno pa lijevo oko, da ne bi dolazilo do zabune strana. Treba napisati nain na koji se vrilo ispitivanje (soiva ili naoale) Ukoliko povrijeeni ne moe itati najvei znak na optotipima koje normalno oko vidi na udaljenosti od 60 metara, odnosno 50 metara, pribliavamo bolesnika optotipima na 5,4,3,2, i l metar i tako odreujemo otrinu vida od 0.05-0.01 odnosno 5/60 do 1/60. Isto se moe ispitati i brojanjem prstiju na 5 metara odnosno l metar. Ako bolesnik ne vidi brojanje prstiju na l metar, pribliavamo ih na 0.5 metara, zatim na 20 cm i 10 cm, te pred samo lice. Ako bolesnik ni tada ne moe brojati prste, ispitujemo osjeaj mahanja ruke, zatim osjeaj svjetlosti sa ili bez projekcije svjetla i konano samo osjeaj svjetla u svim ili u bilo kojem pravcu. Ukoliko nema ni osjeaja svjetla niti projekcije, radi se o amaurozi, a vidna otrina se oznaava sa 0. Posebnu panju treba pokloniti djeci i odreivanju otrine vida kod njih jer ona esto plau kod ispitivanja bojei se. Ukoliko je bolesno jedno oko, onda treba ispitati otrinu vida, prvo na tom oku, s tim da se zdravo oko dobro zatvori. esto se koristimo sa dodatnim trokutaste oblikovanim komadima papira koje stavljamo izmeu probnih okvira i oka i tako spreavamo naginjanje glave djeteta i mogunost virenja pokraj probnog okvira i okludera. Kod veoma male djece preporuljivo je da sam roditelj zatvori oko djetetu da se ono ne bi previe prestrailo i uzbudilo. Kod takve male djece koja se ne snalaze sa odgovorima, jedino to moemo ispitati je fiksacija pogleda oiju na svjetlo ili predmet i praenje njihovih pokreta. Intenzivna bol zbog stranih tijela, erozije korneje ili jednog keratokonjunktivitisa mogu biti razlogom veoma jake epifore i blefarospazma. Upravo to moemo smanjiti ili ukloniti primjenom lokalnih anestetika. Ne samo da nam lokalna anestezija omoguava da odredimo otrinu vida, ona e nam olakati da ustanovimo tanu vrstu i stepen bolesti ili povrede te da uope pregledamo oko. Razlika u vidnoj otrini oba oka moe biti znak bolesti ili traume ukoliko je ta razlika novijeg datuma. Kod veine pacijenata, vidna otrina je na oba oka jednaka ili su tip i vrsta anomalije refrakcije jednake (myopia, hyperopia, presbyopia). Razlika izmeu oba oka u vidnoj otrini od jednog ili dva reda na optotipima moe ukazivati na ranije greke vida, raniji strabizam ili povredu, koritenje korekcionih stakala itd. Test sa stenopeinim otvorom, postavljenim u blizini oka, korisna je metoda ispitivanja vidne otrine u sluajevima jake refrakcione anomalije, a bolesnik nema naoala. Stenopeini otvor moemo sami napraviti na komadiu papira pravei malu rupicu vrhom olovke. Budui da stenopeini otvor dozvoljava da samo centralne zrake dolaze u oko i da uklanja zamuenje vida uzrokovano grekom refrakcije, openito se smatra da ako doe do poboljanja vidne otrine gledanjem kroz takvu malu rupicu, da se tu radi o greki refrakcije koja smanjuje vid, a ne o patolokom uzroku.

25

Standardni fizikalni pregled oka treba da ide slijedeim redom: otrina vida, okolina oka, kapci i adneksa, bulbus i motilitet bulbusa, konjuktiva, kornea, sklera, prednja ona sobica, iris, zjenica, lea, staklasto tijelo, fundus (papila vidnog ivca, arterije, vene, makula) i intraokularni tlak.

6.2. PREGLED KOD PRIRODNOG l FOKALNOG OSVJETLJENJA

Oko moemo pregledati pri difuznom ili fokalnom osvjetljenju, sa upotrebom optikih pomagala ili bez njih. Dovoljno jako osvjetljenje je stanje bez kojeg nema dobrog oftalmolokog pregleda. Prirodno osvjetljenje moe biti nekada dovoljno jako da se grubi pregled i inspekcija izvri preko dana pri difuznoj rasvjeti. Bolesnika okrenemo prema prozoru gdje je stavljeno po mogunosti mlijeno staklo. Kod toga se moemo sluiti odreenim pomagalima (monokularna ili binokularna lupa). Meutim, mnogo se ee pregled vri uz pomo umjetnog izvora svjetla (Fuchsova lampa) ili manje baterijske svjetiljke. Pomou jedne lupe moemo svjetlosne zrake sa elektrine arulje ili baterijskog izvora skupiti u fokus i na taj nain jo vie pojaati osvjetljenje i vidjeti i sitnije promjena na oku. Ovakav nain rasvjete nazivamo fokalnom rasvjetom. Danas najbolji nain pregleda prednjeg segmenta oka omoguen je pregledom na binokularnom biomikroskopu sa procjepnim svjetlom. Na njemu razlikujemo izvor svjetlosti koji alje svjetlost kroz sklop lea do mehanizma za procjepnu svjetlost s mogunostima podeavanja procjepne svjetlosti u svim smjerovima. Uz to postoje dodaci sa razliitim filterima kao i aplanacioni tonometar. Zraka se usmjerava u oko preko jednog ogledala tako da se fokusira upravo na oku. Osnovna namjena joj je pregled prednjeg segmenta oka, ali moe posluiti i za pregled stranjeg segmenta oka dodatkom posebnih lea ("drei Spiegel"). Pomou ovog aparata mogue je pregledati korneu i uz povratno (indirektno) svjetlo kao i pri reflektiranoj sici (spekularna mikroskopija za pregled nevidljivog endotela korneje).

6.3. EVERTIRANJE KAPAKA

Pregled donjeg kapka - bolesniku emo rei neka gleda prema gore, a palcem ruke odgovarajae strane emo povui kapak prema dole. Na taj nain e nam se lijepo prikazati konjuktiva donjeg kapka, donje prelazne brazde i donjeg dijela bulbusa. Pregled gornjeg kapka - sluimo se metodom izvrtanja (evertiranja) gornjeg kapka. Postoje etiri naina evertiranja gornje palpebre: prstima obje ruke, prstima jedne ruke, pomou staklenog tapia i pomou obrtaa (ekarter, Dessmares). Princip kod svih ovih metoda je isti. Naime, bolesniku se naloi da gleda prema dole s tim da ne zatvara oko. Prstima se povlai gornji kapak za trepavice lagahno prema dole i naprijed, a (ovisno od metode) palcem druge ruke, odnosno treim prstom iste ruke, staklenim tapiem ili ekarterom potisne se kao preko hipomohliona gornji rub tarzusa ime se kapak evertira. U tom momentu kapak se prihvati prstima lijeve ruke i zadri te promatra koliko je dugo potrebno. Samo je metodom evertiranja kapaka pomou ekartera mogue promatrati konjuktivu gornje prelazne brazde to je nekada od posebne vanosti. Tako npr. dok itava ostala konjuktiva moe katkada izgledati potpuno normalno nekada jedino u gornjem forniksu moemo nai npr. trahomske bobice

6.4. OFTALMOSKOPIJA
Oftalmoskopija je metoda promatranja one pozadine (onog dna, fundusa). Vri se pomou

26

oftalmoskopa (elektrini, baterijski, akumulatorski). Postoje dva tipa instrumenta zavisno od toga da li su namijenjena za direktnu ili za indirektnu oftalmoskopiju. Direktni oftalmoskop ima u sebi inkorporiran izvor svjetlosti koju fokusira na retini kroz malo pod kutom nageto ogledalo. Ono zahvata polovinu otvora kroz koji gleda lijenik. Izmeu povratnih svjetlosnih zraka i oka ispitivaa postoji tzv. Recossova ploa sa setom lea od +30 do -30 dioptrija koja moe da korigira eventualnu refrakcionu greku bilo bolesnika bilo ispitivaa. Izmjenom dubine fokusa svjetlosti u oku omoguavamo upotrebu oftalmoskopa ne samo za pregled stranjeg segmenta nego i zamuenja u optikim medijima kao to su lea i retrovitrealni prostor. Kod direktne oftalmoskopije u zatamnjenoj prostoriji bolesnik i lijenik sjede jedan nasuprot drugom. Lijenik desno oko bolesnika gleda svojim desnim okom, a oftalmoskop dri svojom desnom rukom sa kaiprstom na Recossovoj ploi. Kod pregleda lijevog oka lijenik se koristi svojim lijevim okom i lijevom rukom. Ve iz udaljenosti od 30 do 40 cm vidi se crveni refleks zjenice (prosvjetljavanje optikih medija) ukoliko su optiki mediji prozirni. Detalji fundusa se ugledaju kada se lijenik priblii na svega 1-3 cm od ispitanika. Slika koja se vidi direktnim oftalmoskopom je realna, dvodimenzionalna, uspravna, uveana 14 puta. Indirektna oftalmoskopija moe biti monokularna ili to je danas ee binokularna. Podruje pregleda ovom metodom je znatno vee nego kod direktne oftalmoskopije pa se bolje moe pregledati periferija. Sve vie potiskuje direktnu oftalmoskopiju. Lijenik je udaljen od bolesnika oko 50-60 cm, sjede i lijenik i bolesnik ili je bolesnik u leeem poloaju. Lijenik usmjerava u oko svjetlosne zrake preko ogledala na elu kroz jau leu sibarau (cca 20 dioptrija) koja se dri u lijevoj ruci. Primicanjem i odmicanjem lee dobijamo jasnu sliku fundusa koja je obrnuta, virtuelna, trodimenzionalna i uveana 2 do 4 puta. Metodom prosvjetljavanja optikih medija moemo vidjeti mutnine optikih medija (kornea, lea, staklasto tijelo). Vri se kada oftalmoskopom iz udaljenosti od cea 20 cm od bolesnika ubacimo svjetlo u oko bolesnika koje se onda reflektira u nae oko bez zapreke. Ukoliko postoje u optikim medijima neke mutnine, one e nam se prikazati kao crne mrlje u crvenom refleksu koji dolazi sa one pozadine. Ukoliko se te mutnine kod pokretanja oka bolesnika slobodno miu, onda se mogu nalaziti u jednom od medija koji je polutekui, a to je staklasto tijelo. Ukoliko se one kreu pri pogledu onda to moe da znai da je ili promjena u prednjim ili zadnjim dijelovima oka. Pri odreivanju lokalizacije pomoi e nam fenomen paralaktikog pomicanja. Ako zamislimo jednu osovinu kroz oko iji e se centar nalaziti tano u podruju prednjeg pola lee, tada sve mutnine koje se nalaze ispred tog centra e se kretati zajedno s pokretom oka, a one koje se nalaze iza zamiljenog centra kretati e se obrnuto, dok mutnine koje se nee micati lee upravo u tom centru - prednja ploha lee. Naravno kada se radi o mutninama u kornei da se ne moramo sluiti tom metodom jer ih na drugi nain bolje i lake vidimo.

6.5. PRETRAGE INTRAOKULARNOG TLAKA

Intraokularni tlak (IOT) je, ustvari, pritisak sadraja bulbusa na ovojnice i ovisi od volumena sadraja oka i elasticiteta ovojnica, odnosno o ravnomjernom i uravnoteenom dovodu i odvodu vodice iz oka. Predstavlja konstantu u organizmu isto kao to su temperatura ili puls. U normalnom oku se kree od 10-22 mm Hg (1,3-2,9 kPa) i vii je od tlaka u bilo kojem drugom organu u tijelu. Orijentaciono se moemo informirati pomou prstiju obje ruke koristei fenomen fluktuacije. Stavimo oba kaiprsta na zatvoreno oko bolesnika iji je pogled usmjeren prema dole i uporeujemo otpor, koji se dobija na bolesnom i zdravom oku pri kompresiji bulbusa preko kapaka te procjenjujemo visinu IOT-a. Ako je oko normotenzivno oznaimo ga sa N, ako je tvre, zavisno od stepena, oznaavamo sa N+l, N+2 ili N+3 (tvrdo poput "kamena"), ili ako je meke N-l, N-2 ili N-3. Tano izmjeriti vrijednost intraokularnog tlaka moemo samo mjerenjem napetosti one jabuice tonometrijom. Danas se koristi aplanaciona tonometrija (Goldmann) koja se bazira na principu da je sila potrebna za aplanaciju (udubljevanje) povrine korneje ekvivalentna visini intraokularnog tlaka. Vri se na biomikroskopu nakon prethodne lokalne anestezije i ukapavanja kapi fluoresceina.

27

Aplanacioni tonometar stoji na biomikroskopu u stojeem ili viseem obliku (zavisno od tipa tonometra). Ima ugraeni prozirni cilindar sa dvolomcem koji se naslanja na povrinu anestezirane korneje. Kornea i cilindar se obasjavaju kobalt plavim svjetlom iz biomikroskopa nakon ega moemo vidjeti krunu povrinu aplanacije koja zeleno fluoresceira. Okretanjem mikrometarskog vijka mjernog bubnja, cilindar pojaava pritisak na korneu i nastaju dva jednaka fluoresceinska polukruga suznog filma, koji su znak da je kornea na dodirnom mjestu s cilindrom jednakomjerno aplanirana. Vrijednost intraokularnog tlaka se direktno oitava u mm Hg na mikrovijku kada se unutranji rubovi fluoresceinskih polukrugova dovedu u dodir. Ukoliko polukrugovi prejahavaju jedan preko drugog ili su udaljeni jedan od drugog, treba ih dovesti u dodir njihovim unutarnjim rubovima jer tada dobijamo vrijednost intraokularnog tlaka. Pri tome je kornealna depresija minimalna tako da koliina istisnute one vodice ili krvi u ilnici praktino ne dovodi do promjena u vrijednosti intraokularnog tlaka. Kod toga ne igra ulogu niti rigiditet ovojnica oka Kod impresione tonometrije (Schioetz) mjerimo stepen impresije korneje pod djelovanjem teine pokretnog metalnog klipa tonometra i kod koje znaajnu ulogu igra rigiditet ovojnica oka. Danas se ovaj nain tonometrije sve vie naputa. Jednom izmjeren normalan intraokularni tlak nije garancija da osoba ne boluje od glaukoma. Naime, postoji mogunost da bolesnik ima pojedinane skokove tlaka koji se javljaju u drugo vrijeme dana od vremena kada smo izvrili kontrolu intraokularnog tlaka. Zbog toga za kompletniji uvid u kretanje visine intraokularnog tlaka posluit e nam dnevna krivulja koja se postie mjerenjem intraokularnog tlaka od 6 do 22h svaka 2-3 sata tokom 3 dana. Kod "non kontakt" tonometrije kontaktno staklo ne dolazi u kontakt s korneom oka pa je preporuljiva kao metoda pretrage IOT-a u screeningu vee skupine ljudi ili pak u onim sluajevima kada bolesnik ne surauje.

6.6. TESTOVI PROVOKACIJE

Testovi provokacije kod glaukoma pomau u lakoj i ranijoj dijagnozi bolesti. Kod svih njih je osnovno da dolazi do izraenijeg porasta intraokularnog tlaka nakon provokacije kod glaukomatoznih bolesnika negoli u osoba koje nemaju glaukom. Ima ih vie vrsta i na odluku koji emo test provokacije koristiti utjee injenica o kojoj vrsti glaukoma bi se moglo raditi. Kod sumnje na jednostavni glaukom koristit emo se testom optereenja tekuinom ili priskolom, a kod sumnje na glaukom sa zatvaranjem ugla testom boravka u tamnoj sobi (60-90 minuta) ili artificijelne midrijaze (lokalni midrijatik kratkog djelovanja) ili pak kofeinom (2 alice jake kafe). Test optereenja tekuinom sastoji se u unoenju vee koliine vode to dovodi do porasta IOT-a koji je kod osoba sa oteenim drenanim sistemom izraeniji. Prije samog testa bolesniku se naloi da ne uzima tenost osam sati. Odmah po aplanacionoj tonometriji bolesniku se da da popije litar tekuine (voda, blagi aj, sok). U toku narednog sata, svakih 15 minuta se mjeri. Skok je najizraeniji oko 30 minuta poslije uzimanja tenosti. Kod zdravih osoba ovaj skok tlaka je ispod 8 mm Hg, dok je kod glaukomatoznih bolesnika skok preko ove vrijednosti.

6.7. TONOGRAFIJA
Da bi mogli procijeniti kakav je promet vodice u oku tj. da ustanovimo da li je protjecanje i otjecanje vodice ispravno, sluimo se tonografijom. Ona predstavlja kvantitativnu analizu funkcionalnog stanja drenanog sistema u oku. Pomou impresionog tonometra vri se kontinuirano mjerenje opadanja intraokularnog tlaka najee kroz 4-7 minuta kod bolesnika koji je u leeem poloaju s anesteziranom korneom. Intraokularni tlak se oita na poetku tonografije i svake narednje minute do zavretka mjerenja najee nakon 5 minuta po Merteu. Na osnovu istiskanja tenosti i smanjenja koliine krvi u oku dolazi do pada vrijednosti intraokularnog tlaka pa se na osnovu toga mogu odrediti razliiti parametri kao Parametri Normalne vrijednosti koeficijent lakoe istjecanja - Beckerov koeficijent (C) 0.12 do 0.16 cmm u minuti otpor istjecanja (R) 2.8-7.5 cmm u minuti

28

vrijednost koliine istekle tekuine (F) I druge vrijednosti na osnovu kojih se zakljuuje o vrsti glaukoma. Danas se koriste elektronski tonometri koji odmah automatski izbacuju tonografske vrijednosti.

6.8. GONIOSKOPIJA
Radi se o jednoj od najvanijih pretraga u glaukomatologiji na osnovu koje se vri podjela primarnog glaukoma na jednostavni glaukom i glaukom uskog komornog ugla. Njome se informiramo o stanju iridokornelanog ugla. Radi se o pretrazi kod koje se na biomikroskopu koristi posebna prizma ugraena u lupi (Goldmann) koja se nakon lokalne anestezije i aplikacije kontaktnog imerzionog sredstva stavlja na korneu. Preko tako postavljene lupe moemo direktno binokularno promatrati osvijetljeni povean iridokornealni ugao i ustanoviti stepen otvorenosti istog (I-IV), analizirati pojedinano strukture ugla i pigmentaciju (I-IV po Scheie-u), a mijenjanjem poloaja rotacijom kontaktne lee moemo pregledati itavu cirkumferenciju komornog ugla. Prilikom gonioskopije u komornom kutu, ako je otvoren, mogu se vidjeti slijedee strukture: prednja Schwalbeova linija, trabekulum u vidu sivkasto-plavkaste ire linije, Schlemmov kanal u projekciji unutranje treine trabekuluma, skleralni greben kao tanka sedefasta linija, sivkasta zona cilijarnog tijela te korijen irisa.

6.9. VIDNO POLJE

Vidno polje je podruje vida koje moemo obuhvatiti pogledom ako gledamo u jednom smjeru. Retina ima razliitu senzitivnost u pojedinim dijelovima i to pokazuje grafika slika snimljenog vidnog polja. Linije jednakog senzitiviteta, izoptere, povezuju take gdje se markice jednakog osvjetljenja i veliine prvo primjeuju. Razlikujemo vidno polje u fotopiji (danju), mezopiji (u sumraku) i skotopiji (u tami). Podruje vidnog polja ovisi o veliini, osvjetljenju i boji markice kao i o kontrastu izmeu markice i osvijetljenosti podloge. Kod toga su od vanosti i psihiki faktori koji mogu utjecati na koncentraciju bolesnika i dobru fiksaciju markice. Prije ispitivanja moraju biti korigirane refrakcione anomalije to je posebno vano za ispitivanje centralnih dijelova vidnog polja. Manja veliina zjenice (ispod 2 mm) moe takoer utjecati na suenje vidnog polja. Istraivanje vidnog polja se naziva PERIMETRIJA. Ona moe biti izvedena s razliitom vrstom aparata zavisno da li su namijenjeni kinetikoj ili statikoj perimetriji. Kinetika perimetrija obuhvata ispitivanje pominih svjetlosnih taaka to je prikazano sa etiri izoptere (I1-I4) kod ega je neobino vano ponaanje izoptere I1. Ona se nalazi u intermedijarnoj zoni, koja je veoma osjetljiva na procese u vidnom ivcu, pa pri ispadu vidnog polja zauzima razliit poloaj prema slijepoj pjegi. Slijepa pjega se nalazi na mjestu projekcije papile vidnog ivca i predstavlja fiziloki skotom. irina slijepe pjege je 5-6, a visina 7-8, sa unutranjom granicom 12-15 temporalno od fiksacijske take, i sreditem slijepe pjege oko 1.5 ispod horizontalne crte. Proirenje slijepe pjege je jedan od prvih znakova na vidnom polju kod poetnog glaukoma. Statika perimetrija ispituje fiksne test znake uz mijenjanje jaine osvijetljenosti markice. Ova druga metoda je ciljana i veoma osjetljiva jer ispitujemo prag podraaja (najmanji mogui svjetlosni podraaj kojega je retina u stanju percipirati) tano odreenog podruja ili meridijana koji nas interesira. Koristi se kod poetnih degenerativnih promjena makule gdje je kinetika perimetrija premalo osjetljiva i kod poetnog glaukoma ukoliko kod kinetike perimetrije postoji sumnja na ispad kojeg ne moemo dokazati. Ispitivanje vidnog polja moe se obaviti na razliite naine Konfrontacija - Najjednostavniji nain. - ispitiva sjedi nasuprot bolesniku koji takoer sjedi na jedan metar od lijenika. Istovremeno zatvaraju svaki svoje oko iste strane tako da nepokrivene oi imaju praktino vidna polja koja su kongruentna. Bolesniku se naloi da gleda oko ispitivaa, koji zatim pribliava s temporalne strane test-predmet (prst, ep od boce) sve dotle dok bolesnik ne izjavi da ga je primijetio. Predmet crvene boje je pogodan sa otkrivanje neurolokih defekata u centralnom polju, jer su retrobulbarni putevi uglavnom obuhvaeni makularnim vidom (centralnih 30 polja).

29

Goldmannov perimetar se koristi za ispitivanje kinetikog vidnog polja, a moe biti adaptiran i za statiku perimetriju. Sastoji se od velike polukugle koja je iznutra jednolino osvijetljena (mogunost promjene intenziteta svjetla) na koju se projicira test-markica razliite veliine, osvijetljenosti i boje. Bolesnik sjedi za aparatom tako da bradu postavlja u poseban dra sa okom koje se ispituje fiksiranim u centar polukugle. Drugo oko je zatvoreno poveskom. Nakon toga se projicira testmarkica u razliitim meridijanima i ubiljeava na kartici. Ubiljeavanje se vri nakon odgovora bolesnika da je primijetio markicu. Ispitivanje se obino vri sa markicama razliite veliine i osvjetljenja ime se prikazuje podruje i gustoa gubitka vidnog polja. Statistika procjena se moe postii treptajuim svjetlom markice unutar odgovarajue izoptere. Kompjuterizirana perimetrija iskljuuje greke testiranja koje uzrokuje ispitiva. Rezultati se mogu dobiti u numerikom obliku i tako podvrgnuti tanom proraunavanju a jo je i mnogo preciznija u detekciji i praenju malih i plitkih defekata vidnog polja.

6.10. EGZOFTALMOMETRIJA
Poloaj one jabuice se procjenjuje kao relativni poloaj pojedinog oka u onoj upljini i odreuje se metodom egzoftalmometrije po Hertelu. Pri tome se kao mjera uzima prominencija ronine kupole iznad lateralnog ruba orbite. Instrument se sastoji od ine s milimetarskom skalom prema kojoj klizi pokretni krak instrumenta. Incizure na kraju i pokretnog i fiksnog kraka od kojih oba imaju ogledala postavljena pod kutem od 45 postavljaju se na temporalne rubove obiju orbita tako da se pokretni dio podesi na odgovarajui razmak. Dobijena distanca se oita na milimetarskoj skali i zabiljei kako bi se daljnja kontrola mjerenja provodila s istom vrijednou. Prilikom mjerenja ispitanik gleda ravno naprijed; na donjem ogledalu vidi se vrh ronine kupole gledan sa strane (ogledalo!). Gornje ogledalo pokazuje ljestvicu na kojoj se u milimetrima oitava vrijednost koju dosee vrh kupole. Vrijednosti se oitavaju za svaku stranu. Normalne vrijednosti poloaja bulbusa su kod odraslih 15-17 mm u odnosu na lateralni rub orbite, a kod djece od 13-17 mm ovisno od starosti djeteta. Meutim, apsolutne vrijednosti nemaju same veliku vanost, nego ih treba uporedivati i pratiti. Posebno je vano uoiti razliku u prominenciji desnog i lijevog oka a metoda ima posebnu vanost kod ekspanzivnih procesa. Kod tog treba paziti kako se izraavaju rezultati. Pogreno je oznaiti "Hertel: 4 mm egzoftalmus lijevo" nego treba oznaavati ovako Hertel: D24 L22 26

6.11. OBJEKTIVNO ODREIVANJE REFRAKCIJE OKA

Ovaj nain odreivanja refrakcije oka nam veoma pomae kod tanog odredjivanja subjektivne refrakcije i propisivanja naoala ili kontaktnih lea. Posebno je od koristi, praktiki obavezna, kod ispitivanja vida i propisivanja korekcije kod djece. Jedan od najjednostavnijih naina odreivanja objektivne refrakcije oka je direktno oftalmoskopiranje. Naime, kada u potpunosti izotrimo sliku fundusa kod oftalmoskopiranja okretanjem Recossove ploe, refrakcija je jednaka zbroju refrakcije oka lijenika i bolesnikovog oka koje lijenik direktno oftalmoskopira. Pretpostaviti je da lijenik zna tano svoju refrakciju pa je lako izraunati kolika je refrakcija oka koje direktno oftalmoskopira. Skijaskopija je objektivna metoda odreivanja refrakcije oka pomou pokusa sjene. Akomodaciju bolesnika iskljuimo ukapavanjem 1% atropina kod djece (3x dnevno kroz 5 dana), odnosno 0.5% homatropina ili nekog drugog kratkotrajnog cikloplegika kod odraslih vie puta u toku l sata. Bolesnik i lijenik sjede jedan nasuprot drugom na udaljenosti od 1m. Iza desnog uha bolesnika nalazi se izvor svjetlosti, a okruglo ravno ili konkavno ogledalo u ruci lijenika. Kroz centralni otvor ogledala promatra lijenik. Postoje i elektrini i baterijski skijaskopi s ugraenim svjetlom. Ogledalom osvijetlimo zjenicu i pokreemo ga prema gore, dole, desno i lijevo. Na rubu zjenice se pojavljuje sjena koja se kree u istom smjeru, kako mi okreemo ogledalo, ili u suprotnom smjeru. Iz smjera

30

kretanja sjene moemo zakljuiti i ustanoviti stanje refrakcije oka. Ako koristimo ravno ogledalo, a pri njegovom pokretanju zjenica je as crvena as crna, (tada je slika mirna valjda?) onda je oko kratkovidno upravo za l dioptriju, a mi se nalazimo u punctum remotomu oka, koji je udaljen jedan metar ispred oka. Ako sjena ide u protivnom smjeru, onda je oko kratkovidno vie od -1.0 D sph pa pred oko pomou skijaskopskih ljestvica ili probnih okvira stavljamo sve jae minus-lee, dok se sjena ne umiri i zjenica pri kretanju postane as crvena as crna tj. dok refrakciju oka ne svedemo na 1.0 D sph, a to je taka neutralizacije. Ako sjena ide u istom smjeru u kome miemo ravno ogledalo, onda postoji emetropia, hipermetropija ili miopija manja od -1.0 D sph jer se sa oftalmoskopom nalazimo unutar punctum remotuma bolesnikova oka. Pred oko ponovo pomou skijaskopskih ljestvica ili probnih okvira stavljamo sve jae plus-lee sve dok se sjena ne umiri tj. postignemo taku neutralizacije. Dobivenom rezultatu dodajemo - 1.0 D sph i tako postiemo objektivnu refrakciju oka. Ako se sjena u isto vrijeme ne umiri u svim meridijanima ili se pone preokretati u protivni smjer onda postoji astigmatizam koji se korigira plus- ili minus cilindrima u odgovarajaim osovinama astigmatizma. Astigmatizam skijaskopski najtanije moemo ustanoviti pomou retinoskopa, kada dobijemo u zjenici uski traak svjetla, koji odgovara osovini astigmatizma, na koju je udeena distanca retinoskopa u neutralnoj taki. Danas se najvie i najsigurnije koriste nove metode objektivnog odreivanja refrakcije oka pomou automatskih refraktometara u kojima ugraeni kompjuter tano oitava totalnu refrakcionu sposobnost oka sa tanom naznakom osovine cilindara. Kornealni astigmatizam, tj. zakrivljenost korneje u pojedinim meridijanima moemo objektivno odrediti keratometrom po Javalu. Aparat se sastoji od jednog luka na kome nalazimo dvije svijetle pokretne test sliice (pravokutnik i profilna slika stepenica sa centralnim poprenim linijama). Pomicanjem figura na luku u horizontalnom i vertikalnom meridijanu postiemo da se slike dotaknu, a centralne linije predu jedna na drugu. Razlika u broju stepenika izmeu dva meridijana iznosi broj dioptrija, a zakrivljenost korneje u dioptrijama se moe proitati na odgovarajuoj skali. Tako se moe ispitati po potrebi i bilo koji od kosih meridijana. Ova metoda ima posebnu vanost u odreivanju tane bazne krivine kontaktnih lea.

6.12. PRETRAGE SUZNOG APARATA

Sekreciju suza ispitujemo objektivno Schirmerovim testom. U donju konjunktivalnu vreicu se stavlja vrpca upijajueg papira dimenzija 5x35 mm i izaziva podraaj konjuktive. Na jednom se kraju savije na 5 mm od ruba i taj dio se umetne u konjunktivalnu vreicu na granici izmeu srednje i vanjske treine vjede, a preostali dui dio vrpce visi preko ruba kapka. Prethodno nije potrebna nikakva lokalna anestezija. Nakon 5 minuta normalna sekrecija suza ovlai test-papiri u duini od 15 i vie mm preko ruba donje vjede bez raunanja savijenog dijela vrpce. Ukoliko je ovlaeno 10-15 mm vrpce papira, radi se o umjereno smanjenoj sekreciji suza, a ako je ovlaeno manje od 5 mm duine papira, radi se o izrazito smanjenoj sekreciji suza u oku ("suho oko"). Fluoresceinskim pokusom ispitujemo prohodnost odvodnih suznih puteva. U spojniku vreicu ukapa se otopina fluoresceina (2% natrijev fluoresceinat). Nakon 5-10 minuta ispitanik uz pritisak na nosnicu druge strane (radi zatvaranja iste), ispue nosnicu na istoj strani na kojoj smo kapali fluorescein u oko. Kod normalne prohodnosti suznih puteva, uta boja fluoresceina e dospjeti u donji nosni hodnik i pokazati se na gazi prilikom ispuhavanja nosnice. Prepiranje odvodnih suznih puteva izvodi se pomou brizgalice od 2 cc i zavijene tupe kanile. Prvo se u oko ukapa lokalni anestetik, zatim se obino koninom sondom lako proiri ulazni suzni punktum donje vjede i uvodi tupa kanila u kanali u vertikalnom smjeru. Nakon 3 mm okreemo je za 90 u horizontalni smjer nazalno prema suznoj vreici, lagahno zateui prstom donju vjeu da bismo izravnali kanali te uvodimo kanilu u suznu vreicu. Ispitanik nagne glavu naprijed da bi prilikom

31

ubrizgavanja tekuine u suznu vreicu ona izlazila kroz nosnicu prema naprijed. Ukoliko su suzna vreica i suznonosni kanal neprohodni, tenost se vraa na gornju suznu takicu. Kod upale suzne vreice, vraeni sadraj moe biti gnojan. Dacryocystographia je rendgenska metoda kontrastnog snimanja odvodnih suznih puteva. U lokalnoj anesteziji kod odraslih, a u opoj kod djece, suzni putevi se properu fiziolokom otopinom, a zatim se u njih ubrizga kontrastno sredstvo (Lipiodol "F") (kod ega treba paziti da se isto ne vraa na suzne takice) i uine anteroposteriorne i laterolateralne snimke odvodnih suznih puteva.

6.13. DIJAFANOSKOPIJA
Dijaskleralna rasvjeta ili transiluminacija je metoda koju danas sve vie potiskuje ultrazvuna dijagnostika. Izvodi se Langeovom lampom ili koritenjem tzv. hladnog svjetla iz jakog izvora. Nakon lokalne anestezije u tamnoj prostoriji vre se razna mjesta dodira sa sklerom. Ako na putu svjetla nema solidne tvorbe (tumor i. si.) zjenica e biti jednoliko crveno osvijetljena. Ukoliko dodirnemo mjesto na skleri u blizini ili ispod solidne tvorbe koja onemoguava prolaz naem svjetlu, zjenica tada nee biti osvijetljena, nee crveno reflektirati.

6.14. ISPITIVANJE KOLORNOG VIDA

Kolorni vid je sposobnost vidnog organa da razlikuje svjetlost razliitih spektralnih sastava i onda kada je jasnoa ovih svjetala izjednaena. Najjednostavniji nain ispitivanja osjeta boja je pomou pseudoizokromatskih tablica (Stilling, Ishihara i dr.). Ove tablice sadravaju brojke pisane bojadisanim takama na mozaik podlozi razno bojadisanih taaka poput korijandola. Detaljnije ispitivanje kolomog vida moe se napraviti anomalskopijom po Nagelu koja se temelji na postizavanju Rayleighove ravnotee boje, tako da crvena plus zelena boja daju utu boju, koju treba izjednaiti na anomaloskopu sa utim testom. Tako se odreuje kvocijent anomalnosti (Q) koji se kree u normalnim vrijednostima od 0.7 do 1.3 kod normalnih trikromata. Ako je Q manji od 0.7, onda postoji protanomalija, a ako je vei od 1.3, postoji deuteranomalija.

6.15. ADAPTOMETRIJA
Adaptometriju ili mjerenje sposobnosti adaptacije oka na tamu mjerimo adaptometrima kojima odreujemo diferencijalni svjetlosni prag jer ljudsko oko razlikuje dvije osvijetljene plohe prema intenzitetu njihove sjajnosti na bazi kontrasta. Pomou diferencijalnih pragova razlikujemo oblike u tami kada je osjet jako smanjen. Na bifaznoj krivulji se prikazuje primarna adaptacija koja odgovara brzom sputanju svjetlosnog praga u poetku ispitivanja i odgovara adaptaciji unjia i zatim sekundarna adaptacija sa sporim sputanjem svjetlosnog praga i odgovara adaptaciji tapia dok se krivulja konano ne stabilizira. Najee se koristi Goldmann-Weekersov adaptometar u tamnoj prostoriji. Nakon dvije minute boravka u tami, ispitanika tokom 3-5 minuta izloimo adaptaciji na jako svjetlo (200-3000 luksa) kojom osvijetlimo unutranjost kugle adaptometra ime razaramo mrenini vidni purpur i briemo postojee retinalne impresije. Iza toga u potpunoj tami odreujemo apsolutne pragove svjetlosnih podraaja u odreenim vremenskim razmacima tokom 25-30 minuta. Meutim, sposobnost adaptacije na tamu moemo veoma jednostavno ali samo orjentaciono ispitati tako da i ispitanik i ispitiva borave odreeno vrijeme u zatamnjenoj prostoriji nakon ega ispitiva polako otvara vrata kroz koja ulazi u sobu u poetku veoma malo svjetlosti pa sve jae i jae. Pod pretpostavkom da je sposobnost adaptacije kod ispitivaa normalna, istovremeno e i ispitiva i ispitanik primijetiti npr. baeni komadi papiria u sobi. Znai da su im sposobnosti adaptacije otprilike sline tj. normalne.

32

6.16. METODE ISPITIVANJE HEMODINAMIKE OKA

OFTALMODINAMOMETRIJA
To je metoda kojom vrimo mjerenje tlaka arterije i vene centralis retine na osnovu ega se otkriva eventualna promjena krvotoka u arteriji karotis interni. Metoda se mnogo koristila ranije u neurologiji a danas je sve vie zamjenjuje dopler sonografija. Pretragu vrimo tako to oftalmodinamometrom pritiskujemo na skleru, a oftalmoskopom direktno gledamo na papilu kada e se pojaviti puls art. centralis retinae dijastolni pritisak. Poveavamo pritisak dok pulzacije ne prestanu sistolni pritisak. Na isti nain odreujemo tlak v. centralis retinae. Normalne vrijednosti tlaka oftalmike arterije iznose: sistoliki 90/60 mmHg.

OFTALMOPLETIZMOGRAFIJA
To je tehnika grafikog registriranja i mjerenja volumena prednjeg segmenta oka koje nastaje tokom srane akcije. Pulsni volumen (komealni puls) tokom sistole odgovara 1/10 ukupnog pulsnog volumena svih intraokularnih ila i normalno iznosi 1,5-2,0 mm3 krvi. Klinika istraivanja su potvrdila da pulsni volumen opada proporcionalno sa stanjem, dekompenzacije glaukoma.

OFTALMOREOGRAFIJA
To je metoda mjerenja i grafikog prikaza promjena otpora toku elektrine struje visoke frekvencije kroz tkiva u oku (cilijarno tijelo). Dobijena krivulja je rezultat promjena baznog otpora sinhrono s pulsom a visina amplitude vala odraava intenzitet prokrvljenosti. Sinhrone oscilacije otpora s pulsom javljaju se stoga to je krv dobar vodi elektrine struje, to smanjuje otpor u toku sistole zbog poveane koliine krvi i vee brzine cirkulacije. U klinikim istraivanjima vrijednosti pulsnog volumena krvotoka cilijarnog tijela, izraena kroz veliinu reografskog koeficijenta, smanjivale su se razmjerno stadiju dekompenzacije glaukoma. Izraena je i korelacija tonografskih vrijednosti minutnog volumena i reografskog nalaza.

6.17. FLUORESCEINSKA ANGIOGRAFIJA

To je metoda pretrage koja nam koristi u dijagnosticiranju mnogih patolokih procesa na onoj pozadini. Radi se u sjedeem poloaju bolesnika sa vrsto fiksiranom glavom pred kamerom i uz dobru midrijazu. Iv se daje 5ml 10% fluoresceina u roku od 2-3 sekunde da se postigne koncentrirani bolus obojene krvi, koji nakon 8-12 sekundi stie do arterija retine. Uestale snimke na crno-bijelom filmu u razmacima od 1-2 sekunde omoguavaju praenje najranijih faza angiografije, preretinalne fluorescencije, arterijalne, kapilarne te rane venozne faze. Sve patoloke promjene angiograma mogu se svesti na fenomene hipo ili hiper fluorescencije. Ovom metodom dokazujemo mikroaneurizme kod dijabetesa (dijabetina retinopatija), meke eksudate, maligne melanome i horiodialna upalna arita, dok se nevusi ne daju prikazati.

6.18. ULTRASONOGRAFSKE METODE PRETRAGE OKA

Ultrazvuna sonda se aplicira direktno na bulbus nakon prethodne lokalne anestezije ili prislonjena na kapak. U ovom posljednjem sluaju koristi se gel, koji se aplicira na sondu prije prislanjanja sonde na kou kapka ime se olakava prolaz zvunog snopa smanjenjem gubitka energije snopa na graninim povrinama. Metoda se koristi u biometriji oka, ali i u otkrivanju niza patolokih procesa u razliitim dijelovima oka kao to su, krvarenja i tumori u staklastom tijelu, ablacija retine (solidna i eksudativna), luksacije lee, strana tijela u oku i dr. Meutim, koristi se i u dijagnostici patolokih stanja orbite. Doplersonogafijom odreujemo brzinu i smjer cirkulacije, stupanj redukcije, te postojanje kolateralne cirkulacije.

33

6.19. RENDGENOLOKE METODE PRETRAGE

Ove metode pretrage koristimo kod dijagnosticiranja razliitih vrsta povreda mehkih i kotanih dijelova orbite i oka, zatim stranog tijela u oku, orbiti ili njihovoj okolini te kod brojnih oboljenja kako oka i orbite, tako i susjednih organa i centralnog nervnog sistema. U tu svrhu sluimo se itavim nizom rendgenskog snimanja meu kojima su najvanije: snimke orbita po Cakhvellu, kraniogram u dva smjera, snimke paranazalnih upljina, snimke optikih kanala po Rheseu, tomografija orbite i paranazalnih upljina, dakriocistografija, pneumoorbitografija, ciljane snimke i tomogrami turskog sedla, CT i MRI.

6.20. ELEKTRODIJAGNOSTICKE METODE U OFTALMOLOGIJI

ELEKTRORETINOGRAFIJA
Elektroretinografija je metoda snimanja indukcionih struja koje nastaju u retini pod utjecajem svjetla, dakle, to je bioelektrina reakcija retine na svjetlosni podraaj. Njome ispitujemu funkciju retine u smislu njezine reakcije na svjetlo. Ukoliko se radi o slijepoj retini, ne moemo dobiti elektroretinografski odgovor ako retinu podraimo svjetlom. Razlikujemo fotopini i skotopini elektroretinogram zavisno od toga da li se ispitivanje vrilo na oku adaptiranom na svjetlo ili na tamu.

ELEKTROOKULOGRAFIJA
Ovom metodom mjerimo razliku potencijala vanjske i unutranje strane onih ovojnica to je rezultat jonske razmjene pigmentnog epitela i vanjskih slojeva retine. Na taj nain se stvara elektrino polje du optike osi oka s relativno pozitivnom korneom u odnosu na neutralne elektrode postavljene na kou vanjskog i unutranjeg onog ugla.

VIDNI EVOCIRANI POTENCIJALI

Predstavlja reakciju vidnog sustava od retine do korteksa, ali su od vanosti i faktori koji utjeu na osvijetljenost retine kao to su ptoza, mioza ili zamuenje lee i refrakcijske greke. Odgovori se registriraju postavljanjem elektroda u podruje okcipitalne regije i odgovarajuim dijelovima glave i odvode na kompjuter gdje se sumiraju. U jednakim razmacima ide nastupajui stimulus u vidu bljeska ili promjene uzorka (ahovska tabla). Analizira se krivulja i to amplituda, latencija i morfologija (oblik) vala. Zbog svoje stabilnosti najee se analizira val PIoo.
U normalnim uvjetima kod prvog vala PIoo ima latenciju od 118 msek i visoku amplitudu. Nasuprot tome, kod bolesnika s retrobulbarnim neuritisom postoji niska amplituda koja se produava do 170 msek. Sa klinikim poboljanjem amplituda se povisuje, ali produenje odgovora ostaje. Kod glaukoma postoji povienje latencija i smanjenje amplitude, zatim je od vanosti kod mnogih patolokih promjena, kao to su multipla skleroza, ambliopija, lezija prednjeg i hijazmalnog vidnog puta, ekstrapiramidni sindromi i drugo.

ELEKTROMIOGRAFIJA
Elektromiografija vanjskih onih miia registrira one pokrete na osnovu promjene elektrinog potencijala okolice oka. Aktivna elektroda se ubode kroz konjuktivu u vanjski mii, indiferenta elektroda u konjuktivu, a spoj sa zemljom vri se na blefarostatu. Preko amplifikatora, elektrode su spojene na oscilograf. Registracija voljnih kontrakcija je normalno frekventna kod normalne inervacije, nepravilna je i utrnuta kod paralize, srednje ubrzana kod miopatija, a nepravilno paroksizmalna kod amiotrofine skleroze i miastenije.

6.20.5. ELEKTRONISTAGMOGRAFIJA
Radi se o metodi pomou koje se moe ustanoviti neutralna zona nistagmoidnih kretnji oka, u kojoj postoji najjasniji vid kod pendularnog nistagmusa. Elektronistagmografija registrira razlike izmeu elektrinog potencijala elektropozitivnog pola korneje i elektronegativnog pola stranjeg skleralnog pola oka pomou odvoda depolariziranim elektrodama prislonjenim iznad i ispod gornje i donje vjede i temporalnog podruja. Metoda nam omoguuje analizu smjera, frekvencije i amplitude nistagmusa.

34

7. OFTALMOLOKA OPTIKA, REFRAKCIJA l REFRAKCIONE ANOMALIJE

7.1. OPTIKA
ovjeije oko predstavlja vrlo sloen optiki sistem koji ima tri sferne povrine na kojima se lomi svjetlost, i to korneu kao granicu izmeu zraka i tenosti u prednjoj komori, zatim prednju sfernu povrinu lee - granica izmeu tenosti u prednjoj komori i unutranje mase lee zadnju sfernu povrinu lee kao granicu izmeu lee i staklastog tijela.

PRELAMANJE SVJETLOSTI
Fenomen da se svjetlosni zraci prelamaju prelazei iz jedne sredine u drugu i mijenjaju svoj prvobitni pravac rasprostiranja naziva se refrakcijom, a tumai se irenjem svjetlosti razliitim brzinama u raznim sredinama . Kada svjetlost pri prelazi iz jedne sredine u drugu a skree ka normali, kae se za tu drugu sredinu da je optiki gua od prve, a u njoj je i brzina rasprostiranja svjetlosti manja. U sluaju dviju optikih sredina, razliitih optikih gustina, kakav je sluaj sa dioptrijskim sistemom oka, snop svjetlosti na granici sredina pomjera svoj pravac rasprostiranja Upadni zrak A koji u taki B pogaa povrine MMl dviju sredina (I i II) sa brzinom prostiranja CI i CII mijenja pravac. Pri tome se zrak A djelimino odbija (zrak D), a djelimino prolazi prelamajui se (zrak C); sve zavisi od upadnog ugla i, koji se mjeri od normale. Prelomni ugao je (r) je manji od upadnog (i), ako je Cl vee od C2 Budui da su brzina i smjer svjetlosti izmeu dviju sredina stalni, tu konstantu nazivamo indeks prelamanja.

IRENJE SVJETLOSTI
Svjetlost se iri talasasto, a zrake svjetlosti se najbre ire u vakuumu, dok je u prozirnim sredinama njihova brzina manja, a to ovisi o vrsti materije odnosno njenoj optikoj gustoi. U prirodi, svjetlost se od hrapave neprozirne povrine raspruje na sve strane pa zbog te osobine vidimo objekte u okolini, iako sami ne svijetle. Iz ovog proizlazi jedna od vanih sposobnosti ovjeijeg oka da vidi, a ta sposobnost nastaje na principu difuznog odbijanja refleksije svjetlosti.

VIDNI UGAO
Ocjena prividne veliine nekog predmeta zavisi od veliine njegovog lika obrazovanog na retini oka. Veliina lika A1B1 na retini, zavisi od ugla koji grade zraci koji dolaze sa krajeva nekog poredmeta AB u oko i sijeku se u optikom centru oka. Taj ugao alfa zovemo vidnim uglom. Veliina vidnog ugla zavisi od veliine posmatranog predmeta i od njegovog rastojanja od oka. Za odreeno rastojanje predmeta od oka, veliina lika na retini bit e vea za vei, a manja za manji predmet. Isti predmet dat e na retini manji lik ako se nalazi na veem rastojanju od oka, a vei kada je blii oku. I nejednaki predmeti izgledaju nam iste veliine, ako ih vidimo pod istim vidnim uglom. Pod kojim jo najmanjim vidnim uglom moemo raspoznati neki predmet, zavisi od OTRINE VIDA samog oka. Vidnu otrinu uvjetuje anatomska struktura retine tj. to je ona finije grae, to je vidna otrina vea. Da bi retina mogla razlikovati dvije take kao odvojene, potrebno je da zrake koje dolaze

35

od njih podrae po jedan unji, a da meu njima ostane najmanje po jedan nepodraen unji. To e se dogoditi, ako tek krajnje zrake padnu na retinu pod uglom 1 na retini odgovara razmak od 4m (to je irina jednog unjia). Taj minimalni ugao upadanja zraka na retinu oka, potreban da bi se dvije take vidjele kao dvije take, jest "minimum separabile"; "minimum visibile" predstavlja mogunost razdvajanja tih dviju taaka kao sitnih detalja, a ovisi o kvantitetu svjetla koje podrauje grupu unjia. U podruju fovee minimalni vidni ugao iznosi 1', a kod mladih on je jo manji i iznosi od 20" do 30". Minimalni vidni ugao razliit je u odnosu na stanje adaptacije. U fotopinoj (dnevnoj) retini najmanji je u podruju fovee, dok je u sktopinoj (nonoj) najosjetljivije paramakularno podruje. Dakle, minimalni vidni ugao za normalno oko kod ovjeka iznosi 1' i smatra se jedinicom vidne otrine. Na principu vidnog ugla izraene su tablice za odreivanje vidne otrine - optotipi.

7.2. REFRAKCIJA
Pod refrakcijom podrazumijevamo odnos koji postoji izmeu prelomne moi korneje i lee, s jedne, i duine one jabuice s druge strane. Ovaj odnos treba da je takav da se zraci, dolazei u oko paralelno, odnosno, iz beskonanosti, poslije prelamanja kroz korneu i leu koja ne akomodira, sijeku u retini, gdje grade jasan, stvaran i umanjen lik predmeta. To oznaavamo kao emetropija (normalna refrakcija) Meutim, ako se zraci ne susreu na retini, govorimo o ametropiji ili odstupanju od normalne refrakcije. Kao osnovni oblici ametropije uzimaju se kratkovidost (myopia) i dalekovidost (hypermetropia). Refrakcija moe biti razliita na oba oka to oznaavamo kao anisometropija, a moe da bude nejednaka na jednom istom oku, kada govorimo o astigmatizmu. Za nastajanje ametropije odgovorni su kornea (kornealna ametropija), lea (lentalna ametropija) ili duina oka (aksijalna ametropija). Kornealna i lentalna ametropija su rijetke u svakodnevnom ivotu, ali je zato ea osovinska ili aksijalna ametropija.

EMETROPIA
Emetropija je normalna refrakcija oka. Zrake svjetlosti koje dolaze iz beskonanosti meusobno paralelne, lome se u oku, tako da se skupljaju upravo u utoj mrlji retine stvarajui jasan lik predmeta koji se posmatra. Glavne karakteristike normalnog oka su: Sagitalna osovina - duina normalnog oka, od vrha korneje do zadnjeg pola iznosi 24,0 mm. Kornea, njena prelomna mo iznosi 43 D, irina optike zone korneje je 4,0 mm. To je njen centralni dio gdje je i njena zakrivljenost ravnomjerna, to je i neophodno za normalno prelamanje svjetlosti. Lea, koja ima razliite indekse prelamanja pri emu kortikalni dijelovi lee prelamaju slabije, dok jezgra lee prelama jae. Prelomna mo lee iznosi 17D. Tenost prednje sobice i staklasto tijelo igraju sporednu ulogu u prelamanju svjetlosti i imaju priblino isti indeks prelamanja kao i voda. Obrazovani lik na retini oka, odnosno u utoj mrlji svojim svjetlosnim djejstvima, izaziva fotohemijske procese, uslijed ega nastaju nadraaji koji uvjetuju vienje. Pri tome treba imati u vidu da vienje nije samo fiziki i fizioloki proces, koji se odigrava u oku, nego i psihiki proces, koji se zavrava u kori mozga. ovjeije oko predstavlja izvanredan ali ne i savren optiki sistem. Nedostaci oka su: - Sferna aberacija kod koje se periferni zraci, koji prolaze kroz leu, jae prelamaju od centralnih - Hromatska aberacija zbog koje se pojedine boje ne prelamaju jednako - plava jae od crvene - Astigmatizam kosih snopova gdje zraci koji ulaze pod kosim uglom u oko, prilikom prelamanja, daju likove koji su razvueni i nejasni. - Rasipni krugovi, ukoliko se likovi ne stvaraju na retini oka, tada emo na njoj imati nejasan

36

difuzni lik u vidu rasipnog kruga koji moe biti vei ili manji zavisno od udaljenosti lika retine, refrakcione anomalije i irine zjenice.

AKOMODACIJA
Nae oko je podeeno je za paralelene zrake koje dolaze iz beskonanosti, a da bi moglo precizno vidjeti i predmete koji se nalaze u blizini, ono mora promijeniti svoju mo prelamanja poto se duina oka ne moe mijenjati. Ta sposobnost promjene moi prelamanja naziva se akomodacija. Proces akomodacije zasnovan je na elasticitetu lee, kontrakcijama cilijarnog miia i retrakcionoj sposobnosti laminae suprachorioideae. Cilijarno tijelo tako predstavlja aktivnu fazu akomodacije, a kristalna lea njenu pasivnu fazu. Kontrakcijom cilijarnog miia pojaava se mo lomljenja svjetla, time to se mijenja zakrivljenost lee. Promjena u zakrivljenosti lee odigrava se poglavito na njegovoj prednjoj povrini, iji se radijus krivine pri maksimalnoj akomodaciji smanjuje od 10 mm na 5,35 mm, dok se zakrivljenost zadnje povrine lee sasvim neznatno mijenja, tako da se njen radijus krivine od 6 mm smanjuje na 5,30 mm. Proces akomodacije nastaje refleksnim putem, tako da podraaj ide iz retine oka gdje nastaju nejasne slike predmeta, do vidnog centra u kori mozga, a odatle do colliculus sup. i do nucleus n. oculomotorii; odatle idu motorne parasimpatine niti kroz ganglion ciliare i cilijarne nerve do cilijarnog miia. Najvaniji stimulus akomodacije su upravo nejasne slike na retini oka. Drugi vaan stimulans je bitemporalna disparacija (predmet je preblizu pa promauje makulu luteu), koji nastaje kada konvergencija svjetlosnih zraka, koji padaju na retinu nije dovoljna. Refleks akomodacije povezan je s refleksom konvergencije i pupilarnim refleksom suenja zjenice. Harmoninom funkcijom ovih refleksa nastaju u oba oka jasne slike fiksiranog predmeta u obje foveae centrales na identinim mjestima retine. Kod ispitivanja akomodacije potrebno je ustanoviti najdalju i najbliu taku jasnog vida. Najdalja taka jasnog vida - punctum remotum (PR) predstavlja najdalje rasto-janje sa koga oko bez uea akomodacije moe jasno da vidi. Najbliom takom jasnog vida - punctum proximum (PP) podrazumijeva se najblie rastojanje sa koga oko, pri maksimalnoj akomodaciji jo uvijek moe jasno da vidi. Odreivanje PP vri se za svako oko posebno i to tako to se da pacijentu da ita sitna slova zatim mu se tekst pribliava sve dok mu slova ne postanu nejasna. Najmanje rastojanje sa koga oko jo uvijek vidi jasno predstavlja PP. Udaljenost PP od oka zavisi od starosti, poto se jaina akomodacije u toku ivota stalno smanjuje. Tako e PP kod djeteta od 10 godina biti na 7 cm od oka, to odgovara akomodaciji od 14 dioptrija (100/7), dok e se kod osobe od 40 godina on nalaziti na 22 cm od oka io odgovara akomodaciji od 4,4 dioptrije, a kod osobe od 60 godina on e se nalaziti na 100 cm od oka to odgovara akomodaciji od l dioptrije. Obim akomodacije - predstavlja razliku izmeu refrakcije oka pri maksimalnoj akomodaciji (P) i njegove refrakcije u miru (R), to se moe predstaviti formulom A=P-R. Emetrop, poto jasno vidi na daljinu, upotrebljava svoju akomodaciju samo kod rada na blizinu. PR kod emetropa se nalazi u beskonanosti. Kod hipermetropnog oka, koje najslabije prelama, zrake koje bi pole s retine, napustit e oko meusobno divergentno, te se ne mogu presjei ispred oka, ve u produenju tih zraka negdje iza oka, PR hipermetropnog oka je u negativnoj udaljenosti od oka, PR je virtuelan. Hipermetrop upotrebljava izvjesnu koliinu akomodacije kod gledanja na daljinu, zavisno od njegove hipermetropije, a da bi jasno vidio na blizinu mora jo vie da pojaa akomodaciju zbog ega je podruje akomodacije kod hipermetropnog oka smanjeno.

37

Kod miopnog oka, koje jae prelama, zrake e napustiti oko meusobno konvergentno i presjei e se ispred oka u konanoj udaljenosti, koja predstavlja PR toga oka. Ukoliko je miopija vea, utoliko je PR blii oku, zbog ega miop moe da ima PR blizu PR Oko moe jasno da vidi samo one predmete koji se nalaze izmeu PP i PR i taj razmak se naziva irinom akomodacije, a njena veliina zavisi od refrakcije,

KONVERGENCIJA
Kada se posmatra bliski predmet da bi ga jasno vidjeli, oi ne samo da moraju akomodirati nego i sinhrono konvergirati. Ugao koji nastaje pokretanjem bulbusa prema unutra naziva se ugao konvergencije, njegova veliina varira i vei je to je objekat blii i to je interpupilarna distanca vea. Postoje dvije jedinice za konvergenciju: metarski ugao (MA) i prizma dioptrije. Metarski ugao - U cilju postizanja jasnog binokularnog vida za predmet koji je postavljen na l m udaljenosti, svako oko mora da konvergira l MA, a ako je na pola metra, svako oko mora da konvergira 2 MA, a na treinu metra, svako oko mora da konvergira 3 MA. Prizma dioptrija - konvergencija oiju moe se izraziti i mjerom prizma dioptrija. Ona se koristi u praksi. To je snaga prizme koja na udaljenosti predmeta od l m izaziva pomjeranje slike za l cm. Najjaa prizma koja dovodi do pomjeranja lika, a da se jo uvijek odri binokularno je mjera za jainu konvergencije. Razlikujemo dvije vrste konvergencije: voljna i nevoljna. Voljna konvergencija je hotimina konvergencija tj. kada osoba eli da pokrene oi nasilno. Nevoljna konvergencija je vie sloena i dijeli se na toninu, akomodativnu, fuzionu i proksimalnu konvergenciju. Tonina konvergencija je ona koja odreuje poziciju vidnih osovina u odnosu jedne na drugu kada se oi nalaze u primarnom poloaju. Ona zavisi od nekoliko faktora, koji obuhvataju koliinu svjetlosti koja pada na retinu i impulse koji se bude u labirintu, vratu i tijelu. Akomodativna konvergencija vezana je za stimulus akomodacije i direktno je proporcionalna jaini akomodacije, tj. ako poveamo ili smanjimo akomodacioni napor medikamentima (atropin, pilokarpin) u istoj mjeri se poveava ili smanjuje konvergencija i akomodacioni stimulans je najvaniji za konvergenciju. Fuziona konvergencija izazvana je disparitetom slika na retini oka, koja dovodi do pokreta fuzionog mehanizma, a taj pokret se ispoljava kao konvergencija. Proksimalna konvergencija stimulirana je osjeajem blizine predmeta i ini se da ne zavisi od akomodacije, naziva se jo i instrumentalna konvergencija. Insuficijencija konvergencije je nesposobnost pacijenata da konvergira kod gledanja predmeta na blizinu. To je preslab akomodacioni napor. Moe biti funkcionalnog i organskog porijekla. Funkcionalna insuficijencija konvergencije karakterizira se glavoboljom, suzenjem, bolom u oima, diplopijama pri itanju. Pri pregledu nalazimo da je najblia taka konvergencije vie ili manje udaljena od oka. Organska insuficijencija konvergencije uzrokovana je organskim lezijama na putu za konvergenciju.

SINERGlZAM AKOMODACIJE l KONVERGENCIJE

Kod gledanja na blizinu tri elementa igraju znaajnu ulogu: mioza, akomodacija i konvergencija. Mioza poveava dubinu polja fokusiranja i eliminira perifernu aberaciju lee (lea ne prelama svjetlost isto nukleusom i korteksom), akomodacija omoguava jasan vid, a konvergencija otklanja diplopiju. Akomodacija i konvergencija usko su povezane, djeluju sinergino, tj. ako se poveava akomodacija, poveava se i konvergencija i obratno, ali njihov odnos je elastian. Tako npr. pri stavljanju pred oko slabog konveksnog ili konkavnog stakla, odrava se jasan binokularni vid makar

38

mijenjamo akomodaciju bez konvergencije. Kada ispred oiju stavljamo slabe prizme, mijenjamo konvergenciju bez akomodacije. Slino nalazimo i u toku ivota, poto akomodacija opada dok konvergencija ostaje ista cijelog ivota. Ovakav odnos akomodacije i konvergencije neophodan je da se odri jasan binokularni vid i do izvjesne granice ne uzrokuje nikakve poremeaje u njegovom odravanju. Kada jedan emetrop fiksira predmet na udaljenosti od 0,33 m, on akomodira 3 D i istovremeno konvergira 3 MA. Ako stavimo pred oi stakla od +1,0 D akomodacija e se smanjiti od 3D na 2D, a konvergencija ostaje 3 MA. Ukoliko bi stavili -1,0 D, emetrop da bi jasno vidio mora pojaati svoju akomodaciju za l D pa je njegova akomodacija 4D. Dakle, da bi se odrao jasan binokularni vid, akomodacija se poveava ili smanjuje, a konvergencija je konstantna to nazivamo relativna akomodacija. Relativna akomodacija se kree izmeu relativnog PP (pri maksimalnoj akomodaciji) i relativnog PR ( pri minimalnoj akomodaciji), a razmak izmeu ovih taaka zove se relativna irina akomodacije. Taka konvergencije dijeli relativnu irinu akomodacije na dva dijela: pozitivni (izmeu take konvergencije i relativnog PP) i negativni dio (od take konvergencije i relativnog PR). Zbir pozitivnog i negativnog dijela akomodacije predstavlja relativni obim akomodacije i moe da varira pri konstantnoj konvergenciji. Pozitivan dio relativne irine akomodacije mjeri se najjaim konkavnim staklom, a negativni najjaim konveksnim staklom sa kojim se predmet jo uvijek moe jasno vidjeti. Za rad na blizinu potrebno je da pozitivni dio relativne akomodacije bude to vei u odnosu na negativni dio, u protivnom brzo e se pojaviti zamor. Isto tako i konvergencija moe da varira pri konstantnoj akomodaciji. Poveanje ili smanjenje konvergencije naziva se relativna konvergencija. Konvergencija se mijenja prizmama i najjaa prizma postavljena bazom temporalno koja ne dovodi do pojave diplopije je mjera pozitivnog dijela relativne konvergencije. Najjaa prizma s bazom nazalno je mjera negativnog dijela relativne konvergencije. Za rad na blizinu mora pozitivni dio relativne konvergencije biti vei od negativnog dijela. Kada ne bi bilo relativne nezavisnosti izmeu akomodacije i konvergencije, kod veine ljudi bi binokularni vid iz blizine bio onemoguen. Zamor bi se javljao vrlo brzo kada bi se kod hipermetropa konvergencija poveavala srazmjerno naporu akomodacije, a kod miopa kada bi se akomodacija poveala sinhrono sa konvergencijom. Meutim, postoje i nenormalni odnosi izmeu akomodacije i konvergencije, odnosno, postoji disharmonija izmeu akomodacionog stimulusa, akomodacije i konvergencije, jer konvergencija izazvana akomodacijom moe biti ili suvie slaba ili suvie jaka.

POREMEAJ AKOMODACIJE
Smetnje akomodacije koje se oituju, naroito kod itanja na blizinu razvijaju se zbog ovih uzroka: lokalni poremeaji: ukapavanje midrijatika, traumatska kljenut zbog udarca po oku, oslabljenje akomodacije kod glaukoma, simpatike oftalmije, ciklitisa itd. orbitalne afekcije i oboljenja baze lubanje: oteenje ganglion ciliare i u podruju fisure orbitalis sup. kod tumora, solitarnih tuberkula, meningealnog arita, frakture baze lubanje, afekcije n. oculomotori, fokalnih dentalnih arita. cerebralna oboljenja mogu da dovedu do kljenuti akomodacije: cerebralni tumori, progresivna paraliza, krvarenja u mozgu, hvdrocephalus int. opa oboljenja i intoksikacije: dijabetes, nefroskleroza, akutne infektivne bolesti, intoksikacije alkoholom i lijekovima. Lijeenje kljenuti akomodacije je, prije svega, etioloko, a prognoza zavisi od uzroka koji je doveo do kljenuti akomodacije kao i ope otpornosti organizma.

39

Spazam akomodacije je poremeaj akomodacije koji se razvija kod hipermetropne kolske djece, koja nisu korigirana naoarima, kod egzoforije i intermitentne divergentne razrokosti, histerije, neuropata, ukapavanja miotika, trovanja gljivama i mesom itd. Za dijagnozu spazma akomodacije vaan je podatak to se pacijent pored slabijeg vida na blizinu ali na brzo zamaranje i glavobolju. Staraka dalekoviodost (presbyopia) je uvjetovana fiziolokim opadanjem obima akomodacije, uslijed ega se PP udaljuje od oka, slova poinju da "igraju", vid se "zamagljuje" i u poetku se to kompenzira udaljavanjem teksta od oka. Pojava starake dalekovidosti javlja se oko 45. godine jer se tada PP odmakao od oka dalje nego to iznosi uobiajena radna udaljenost od oka 25 do 30 cm. Poto obim akomodacije u 45. godini iznosi +3,25 D to je potrebno u to doba nadoknaditi deficit akomodacije od + 0,75 D da bi takva osoba mogla jasno da vidi na udaljenosti od 25 do 30 cm. Svakih pet godina opada obim akomodacije za + 0,75 D, tako da u sedamdesetoj godini oko vie nije u stanju da akomodira i mora se to nadoknaditi naoarima od + 4,0 D. Noenje prezbiopskih naoara je potrebno im se ukazu odreene smetnje kod rada na blizinu, njih ne treba izbjegavati, jer prezbiopija je fizioloki proces, koji se ne moe zaustaviti odlaganjem noenja naoara.
Ukoliko se radi o hipermetropu, onda se na njegovu korekciju na daljinu dodaje korekcija na blizinu koja bi odgovarala emetropnom oku i zbir tih dviju korekcija je blizinska korekcija za hipermetropnu osobu. Ukoliko se radi o miopskoj refrakcionoj anomaliji, tada se od miopske korekcije oduzima korekcija za blizinu koja bi odgovarala emetropnom oku i razlika tih dviju korekcija je blizinska korekcija za miopnu osobu.

7.3. ANOMALIJE REFRAKCIJE

HYPERMETROPIA - DALEKOVIDNOST
Hipermetropija je takva refrakciona anomalija kod koje se paralelne zrake svjetlosti sijeku u nekoj taki koja se nalazi iza retine. Slika predmeta je na retini nejasna, a PR je irealan i nalazi se iza retine.Razlikujemo prelomnu i osovinsku hipermetropiju, PRELOMNA HIPERMETROPIJA - kada je mo prelamanja u odnosu na duinu oka suvie slaba (slaba zakrivljenost korneje - cornea plana, afakija, luksacija lee u staklovinu) i OSOVINSKA HIPERMETROPIJA - kada je sagitalna osovina oka u odnosu na mo prelamanja suvie kratka, to znai da je osovina oka kraa od 24 mm. Hipermetropno oko predstavlja najslabiji stepen mikroftalmusa, zjenica je ua, prednja komora plia, a zbog stalne upotrebe akomodacije ( i kod gledanja na blizinu i na daljinu) cilijarno tijelo je hipertrofino. Oftalmoloki nalaz kod hipermetropnog okaje obino normalan, makar kod visokih hipermetropa moemo nai papile vidnog ivca rumenije i manje, nekad i nejasnih granica pa govorimo o tzv. pseudoneuritis hypermetropicum. Visina hipermetropije rijetko prelazi 7,0 dioptrija. Dio hipermetropije kojeg osoba moe korigirati naporom svoje akomodacije naziva se latentna hipermetropija, dio koji se korigira korekcionim staklima naziva se manifestna hipermetropija, a zbir latentne i manifestne hipermetropije naziva se totalna hipermetropija. Subjektivne smetnje - osoba s hipermetropijskom refrakcionom anomalijom, mora da stalno napree svoju akomodaciju, tako da lako moe doi do premorenosti cilijarnog miia (asthenopia accommodativa), zatim poslije kraeg ili dueg itanja slova poinju da se slijevaju i igraju, javlja se pritisak u oima i bol u glavi. Korekcija hipermetropije vri se pomou konveksnih lea u vidu naoala i kontaktnih lea, koja svojim sabirnim djelovanjem poveavaju nedovoljnu mo prelamanja hipermetropnog oka; daje se najjaa konveksna lea s kojom se postie najbolja otrina vida, a cilj je rasteretiti oko od stalne nefizioloke upotrebe akomodacije. Korekcija hipermetropije ne zavisi samo od visine hipermetropije nego i od starosti osobe kojoj se korigira refrakciona anomalija.

40

MYOPIA - KRATKOVIDOST
Miopija je takva refrakciona anomalija kod koje se zrake svjetlosti sijeku u nekoj taki koja se nalazi ispred oka. Slika premeta je na retini nejasna, javlja se disperzija u vidu krugova, a PR lei na nekoj udaljenosti ispred oka. PRELOMNA KRATKOVIDOST - mo prelamanja suvie jaka (keratokonus, keraglobus, lentikonus, luksacija lee prema naprijed, gr akomodacije) i OSOVINSKA KRATKOVIDOST - kada je sagitalna osovina oka suvie duga to znai da je osovina kratkovidnog oka dua od 24 mm. Ona jabuica kod miopnog oka je vea uslijed slabe sklere, koja se rastee u svom zadnjem dijelu, prednja komora je dublja, zjenica ira, a zbog neupotrebe akomodacije kod nekorigirane kratkovidosti cilijarno tijelo je atrofino. Oftalmoloki nalaz kod visokih kratkovidosti rijetko je normalan. Promjene na onom dnu mogu biti razliite, a to zavisi od visine kratkovidosti a to su: Conus myopicus, u vidu ukasto-bjeliastog prstena, smjetenog obino s temporalne strane uz sam rub papile vidnog ivca, a nastaje uslijed atrofije sklere i pigmentnog sloja retine. Conus myopicus peripapillaris, koji u obliku ukasto-bjeliastog prstena okruuje papilu vidnog ivca; javlja se kod viih kratkovidosti. Chorioiditis centralis degenerativa myopica, javlja se kod visokih kratkovidosti gdje se peripapilarni konus iri, a atrofija ilnice i pigmentnog sloja retine moe zahvatiti cijeli zadnji pol i makulu luteu. Fuksova crna mrlja predstavlja teku komplikaciju kratkovidosti, jer je praena smanjenjem vida, pojavom centralnog skotoma i oteanim itanjem, a nastaje kao posljedica prskanja degeneriranih krvnih sudova i pojave pigmenta uslijed ega u inakuli dolazi do stvaranja oiljka. Staphyloma posticum verum Scarpae, zbog rastezanja zadnjeg dijela sklere dolazi do ispupenja njenog zadnjeg zida. Opacitates corporis vitrei, zamuenja u staklastom tijelu koja mogu biti prainasta, takasta, konasta i krpasta. Ablatio retinae, odljepljenje retine spada u najteu komplikaciju kratkovidosti. Visina kratkovidosti moe biti niska od l-6 D, srednja od 7-12 D i visoka preko -13 dioptrija. Kratkovidost se moe javiti izmeu 5-te i 10-te godine, ali i znatno ranije, u ranom djetinjstvu. Kratkovidost koja se javlja kasnije naziva se jo i kolska kratkovidost, poto njeno javljanje pada u doba kolovanja i njen rast zavrava se s zavretkom rasta organizma, nije progresivna, naziva se jo i stacionarnom kratkovidou i obino ne prelazi vee vrijednosti od 5 do 6 dioptrija. Pored ove stacionarne, benigne kratkovidosti, postoji jo i maligna, progresivna kratkovidost kod koje nasljedni faktori igraju vanu ulogu. Javlja se u ranom djetinjstvu, progresivna je i njene vrijednosti se kreu i preko - 20 dioptrija. Kod ovog oblika kratkovidosti obino nalazimo i teke degenerativne promjene na oku. Subjektivne smetnje - osobe s miopskom refrakcionom anomalijom, bez korekcije slabo vide nadaleko, imaju osjeaj umora, titranja i glavobolju. Kratkovidne osobe nablizinu vide dobro ukoliko na onom dnu nema degenerativnih promjena. Ukoliko na onom dnu imamo vee degenerativne promjene, a posebno ako je zahvaeno i makularno podruje, onda kratkovidne osobe imaju smetnje i kod rada nablizu, javlja se iskrivljena slika predmeta, a kasnije dolazi do pojave i centralnih skotoma. Korekcija kratkovidosti se vri pomou konkavnih lea, koja svojim rasipnim djelovanjem slabe mo prelamanja miopskog oka i to se propisuje najslabija konkavna lea s kojom kratkovidna osoba postie najbolju otrinu vida.

41

ASTIGMATISMUS - ASTIGMATIZAM
Kod ovog oblika refrakcione anomalije zrake svjetla padaju na korneu i lome se tako da se ne skupljaju u jednoj taki na retini nego je arina taka optikog sistema zamijenjena sa dvije arine prave, koje stoje pod pravim uglom jedna prema drugoj. Slike na retini kod astigmatizma bit e iskrivljene i izduene. Razlikujemo regularni i iregularni astigmatizam. - Kod regularnog - pravilnog astigmatizma svaki poseban meridijan predstavlja pravilnu krivinu i prelama pravilno, ali razliito od drugih meridijana. U regularne astigmatizme spada i fizioloki astigmatizam pri kojem vertikalni meridijan jae lomi od horizontalnog do 1,25 D. U veini sluajeva vertikalni meridijan jae prelama od horizontalnog i ovakav astigmatizam nazivamo direktnim astigmatizmom (a. directus). Ako horizontalni meridijan prelama jae od vertikalnog, to je onda inverzni astigmatizam (a. inversus). Pravilni astigmatizam moe imati tri oblika: o astigmatismus regularis simplex - prosti, kod kojeg jedan glavni meridijan prelama emetropno, a drugi meridijan prelama miopno ili hipermetropno. o astigmatismus regularis simplex - sloeni, oba glavna meridijana imaju istu anomaliju (miopnu ili hipermetropnu), ali razliite jaine. o astigmus regularis mixtus - mjeoviti, jedan meridijan ima miopsku, a drugi hipermetropsku refrakciju.
ASTIGMATISMUS REGULARIS

ASTIGMATISMUS IRREGULARIS - Kod iregularnog astigmatizma prelamanje je u jednom istom meridijanu nejednako i nepravilno. Ovaj nepravilni astigmatizam je posljedica patolokih promjena na kornei i lei. Astigmatismus odreujemo keratometrom - oftalmometrom po Javalu pri emu se posmatraju refleksne sliice na kornei pa se iz njihovog meusobnog poloaja odreuje jaina astigmatizma i osovina. Keratometar nam ne daje podatak da li je oko kratkovido ili dalekovido, a to ispitujemo skijaskopijom, refraktometrijom i fotoskijaskopijom. Regularni astigmatizam korigiramo cilindrinim ili sferocilindrinim leama, a iregularni se korigira kontaktnim staklima ukoliko ih moe osoba s iregularnim astigmatizmom da podnese.

7.4. OTRINA VIDA

Otrina vida se odreuje najmanjim uglom pod kojim oko moe da razlikuje dvije take kao odvojene, a naziva se "minimum visibile". U normalnom oku taj minimalni vidni ugao iznosi l minutu. Otrina vida koja odgovara prema grai retine minimumu separabile od l minute oznaava se kao jedinica otrine vida. Na principu odvojenih taaka izraene su i tablice za ispitivanje vidne otrine (Snellen) gdje svaka taka od koje je sainjeno slovo gradi ugao od l minute dok cijelo slovo gradi ugao od 5 minuta. Otrina vida se izraunava prema formuli V = d/D u kojem d u brojniku znai rastojanje sa kojeg se vri ispitivanje, a D u nazivniku znai rastojanje sa kojeg oko vidi dotini red tablica sa kojeg bi trebalo da ita taj red ukoliko oko normalno vidi. Funkcionalna sposobnost oka zavisi od starosti djeteta. Novoroene ima samo osjeaj svjetla; dijete sa dva mjeseca slijedi osobu, s etiri mjeseca hvata igrake i posmatra svoje ruke, a sa 6 mjeseci moe da fiksira predmete par minuta; jednogodinje dijete ima 1/6, a

42

 dvogodinje ima 1/2 normalne vidne otrine; dijete tek sa pet godina starosti ima normalnu otrinu vida 1,0 ili 6/6. Vid djeteta se moe ispitati oko tree godine ivota, a nekada i ranije. Za odreivanje one refrakcije postoje subjektivne i objektivne metode. Subjektivne metode su odreivanje visus naturalisa i refrakcije na optotipima te ispitivanje binokularne korekcije, a Objektivne metode skijaskopija, fotoskijaskopija i refraktometrija. Da li smo korektno odredili refrakciju pri subjektivnom ispitivanju vidne otrine na daljinu i blizinu sluimo se testom akomodacione ravnotee. Test akomodacione ravnotee ispituje se na crvenozelenim test tablicama (duokromni test) sa optotipima i na udaljenosti od 6 m i na 35 cm. miopu ili hiperkorigiranom hipermetropu hipermetropu ili hiperkorigiranom miopu emetropu ili ispravno korigiranom ametropu bolje e vidjeti znakove na crvenoj podlozi na zelenoj boji podjednako

Test se obavlja monokularno pa se postepeno dodaje po 0,25 D dok se vidljivost na oba oka ne izjednai, a zatim se gleda binokularno, a po potrebi doda jo po 0,25 D.

43

8. BOLESTI ONE UPLJINE (ORBITA)

Orbita je prostor u obliku etverostrane piramide, volumena oko 30 ml u kome se uz onu jabuicu i vidni ivac nalaze vanjski oni miii, masno tkivo orbite, suzna lijezda, oftalmika arterija i vena sa svojim ograncima, orbitalni nervi (n. trochlearis, n. oculomotorius, n. abducens, n. supraorbitalis, n. infraorbitalis, ganglion i nn. ciliares), fascia bulbi Tenoni (ograniava masno tkivo orbite od one jabuice i ima ulogu zglobne ahure u kojoj se okree bulbus) i fascije onih miia (u vezi su s onom jabuicom, Tenonovom ahurom i periostom i dre onu jabuicu da lebdi u sredini orbite, omoguavajui joj da se lako pokree na sve strane). Ona upljina je u najuem dodiru i susjedstvu endokranijalne upljine i paranazalnih upljina. Zato su bolesti orbite najee uvjetovane njezinim anatomskim smjetajem, a imaju dodira i sa bolestima eljusti i zuba. U dijagnostici moe pomoi koritenje starih fotografija moe biti od koristi u procjeni pojave dugotrajnog egzoftalmusa. Budui da su mnoge bolesti orbite povezane sa sistemskim stanjima u organizmu, precizna i minuciozna anamneza i ispitivanje opih bolesti zajedno s neuro-oftalmolokim ispitivanjem u smislu udruene intrakranijalne bolesti je zbog toga obavezna u procjeni stanja ovih bolesnika. Veliinu protruzije bulbusa odreujemo i pratimo egzoftalmometrijom po Hertelu, a u postavljanju dijagnoze od neobine vanosti su ultrasonografske i rendgenoloke (posebno kompjuterizirana tomografija orbita) metode pretrage.

Sve promjene u orbiti moemo podijeliti u promjene poloaja one jabuice, upale, tumore i traume orbite.

8.1. PROMJENE POLOAJA ONE JABUICE ZBOG BOLESTI ORBITE

Svaka promjena volumena sadraja one upljine praena je promjenom poloaja one jabuice..

EXOPHTHALMUS (PROTRUSIO BULBI)

To je stanje izboenosti one jabuice. Radi se, dakle, o poremeaju poloaja bulbusa u smislu pomjeranja one jabuice prema naprijed zbog poveanja sadraja orbite. Zbog toga je rima palpebrarum proiren tako da se stjee utisak "velikih oiju" iako veliina samih bulbusa nije promijenjena. Ukoliko je vie sadraja orbite sa strane, bulbusi mogu biti pomjereni i ustranu ili gore ili dole. Pokretljivost je bulbusa ograniena, mogu nastati dvoslike kao i komplikacije zbog lagophthalmusa (suenje korneje i konjuktive, keratitis e lagophthalmo i dr.). Razlozi za pojavu egzoftalmusa mogu biti obesitas, upale (periostitis orbitae, cellulitis orbitae, tenonitis, panophthalmitis) i poremeaji cirkulacije orbite (arteriovenozni ant u sinus kavernosusu, varikoziteti i hemangiomi orbite, hemoragije orbite, tromboza kavernoznog sinusa), endokrini poremeaji (M.Basedow), tumori orbite (meningeomi, hemangiomi, dermoidne ciste, neurofibromi onih ivaca) i pseudotumori orbite (inflamacije) te povrede (krvarenje). esti oblik protruzije bulbusa je egzoftalmus kod mb. Basedow. Uz njega postoji i: retrakcija gornjeg kapka tako da u primarnom poloaju oiju gornji kapak ne pokriva gornji rub korneje (Dal Rymple), zatim okulopalpebralna asimetrija kod koje pri pogledu prema dole gornji kapak ne prati bulbus (von Graefe), kao i rijetko treptanje kapaka (Stelwag). U 2-12% sluajeva javlja se tzv. maligni egzoftalmus sa veoma izraenim simptomima protruzije bulbusa i prateih simptoma. Lijeenje je kauzalno i spada u domen oftalmologa. Simptomatski se daju sredstva za zatitu korneje i konjuktive zbog lagoftalmusa. U najteim sluajevima dolazi u obzir operativna dekompresija orbite. EXOPHTHALMUS PULSANS Ova vrsta se manifestuje pored egzoftalmusa i pulzacijaina, koje se palpatorno i auskultatorno mogu ustanoviti na oboljeloj strani. Nastaje kao posljedica arterio-venozne aneurizme unutranje karotidne arterije u kavernoznom sinusu ili oftalmike arterije i venoznog pleksusa. Bolesnik osjea

44

umljenje u glavi u vidu zvuka lokomotive ili u obliku udara ekia. Najee nastaje kao posljedica traume, ali medu uzrocima mogu biti ateroskleroza ili lues. Lijeenje je hirurko u obliku podvezivanja unutarnje ili zajednike karotidne arterije. EXOPHTHALMUS INTERMITTENS On se odlikuje pojavom egzoftalmusa kod sagibanja glave dok nestaje kod uspravnog poloaja. Uzrok su mu varikozno proirene vene orbite i kavernozni hemangiomi. Pojava je skoro redovito unilateralna. Terapija je operativna i sastoji se u podvezivanju ili odstranjivanju varikoznih konvoluta.

ENOPHTHALMUS
Radi se o stanju uvuenosti one jabuice. U starosti se koliina masnog tkiva u orbiti smanjuje, zbog ega ona jabuica jae utone u orbitu i nastaje enoftalmus. On moe nastati i poslije tupe traume, naroito kod fraktura kotanih zidova orbite (blow-out frakture). Lezije vratnog simpatikusa, takoer, dovode do enoftalmusa zbog slabljenja tonusa m. orbitalis Muelleri, zajedno s miozom i ptozom gornje vjede (Homerov sindrom). Lijeenje treba biti kauzalno.

8.2. INFLAMACIJE ORBITE

CELLULITIS ORBITAE
Predstavlja upalu masnog tkiva orbite sa tromboflebitisom orbitalnih vena i apscesom orbite, koja se javlja obino kod djece. Moe nastati nakon povrede sa stranim tijelom u onoj upljini, metastatski kod sepse ili pijemije i slinih stanja ili pak per continuitatem putem tromboflebitisa kavernoznog sinusa, gnojnih procesa zuba i dr. Klinika slika celulitisa orbite je karakterizirana edemom kapaka, hemozom konjuktive, protruzijom bulbusa sa ogranienjem kretnji bulbusa, dubokom fluktuacijom i intenzivnom boli kod dodira. Lijeenje visoke doze antibiotika po potrebi u hirurkoj drenai procesa.

PHLEGMONA ORBITAE
To je gnojna upala sadraja one upljine koja ima sve klinike znakove orbitalnog celulitisa, ali jae izraene. Poremeeno je i opte stanje bolesnika. U toku bolesti moe se formirati abscessus orbitae, koji se rijetko prazni spontano kroz kou ili konjuktivu. Lijeenje se sastoji u davanju velikih doza antibiotika, a u sluaju pojave fluktuacije primjenjuje se incizija i drenaa. Inae, prije antibiotske ere esto se razvijao purulentni meningitis sa trombozom kavernoznog sinusa, sepsom i smrtnim zavretkom.

PANOPHTHALMITIS
Predstavlja gnojnu inflamaciju svih ovojnica i sadraja one jabuice. Bolest poinje naglo jakim bolovima, mijeanom injekcijom, purulentnim iridociklitisom i pojavom gnoja u staklastom tijelu. Upala zahvata i orbitu to se vidi po edemu kapaka i konjuktive, nepokretljivosti one jabuice i egzoftalmusom. Bolest se zavrava funkcionalnim a nekad anatomskim gubitkom oka. Infekcija nastaje direktno traumom ili se iri endogeno, metastatski iz gnojnih arita u tijelu. Brzo zahvata sve slojeve one jabuice i prelazi na tkivo orbite. Lijeenje - visoke doza antibiotika i operativnom odstranjenju sadraja one jabuice (evisceratio bulbi). Enukleacija bulbusa se ne vri jer bi se otvaranjem ovojnica vidnog ivca upala mogla proiriti na modane ovojnice.

8.3. TUMORI ORBITE

Kako orbita sadri raznolika tkiva, to i primarni tumori u njoj mogu biti razliitog sastava benigni ili

45

maligni. U klinikoj slici svih tumora dominira egzoftalmus sa ogranienom pokretljivosti i eventualno pojavom dvoslika. Ukoliko se tumor javlja na onom ivcu ili u neposrednoj njegovoj blizini, odmah je i vidna otrina ugroena. Benigni Kongenitalne i dermoidne ciste Ateromi Ekzostoze i osteomi Angiomi Fibromi i neurofibromi Maligni Karcinomi Sarkomi Sekudnarni Retinoblastomi Melanom horioideje Karcinomi koe kapaka Ili iz udaljenih dijelova tijela

Lijeenje je hirurko i ovisi o stepenu razvoja bolesti. Kod malignih tumora orbite mora se izvriti egzenteracija orbite, dakle, odstranjenje cjelokupnog sadraja zajedno s periostom, a ukoliko je ledirana kost, treba resecirati zidove orbite, pola nosa, frontalnu i maksilarnu regiju. Kod uznapredovalih tumora dolazi u obzir i radioterapija. Pseudotumori orbite su definirani kao nespecifine i ne-neoplastine upalne lezije koje se pojavljuju u orbiti sa razliitim patolokim izgledom koji varira od polimorfne hronine upalne lezije do monomorfhih limfatinih masa koje mogu imponirati kao maligni limfomi. Mogu se pojaviti bilo gdje u orbiti. esta lokalizacija je u suznoj lijezdi, Tenonovoj kapsuli, intrakonusnom prostoru, vanjskim onim miiima, apeksu orbite ili kavernoznom sinusu. U klinikoj slici pseudotumora orbite nailazimo na bolove i akutni egzoftalmus, hemozu konjuktive, ogranienost kretnji bulbusa i smetnje vida to ovisi o tanom mjestu pseudotumora. Apeks orbite je veoma esto u mjestu sjedita pseudotumora to izaziva karakteristian sindrom apeksa orbite bol, egzoftalmusom, smetnjama vida i oteenjem III, IV, V i VI modanog ivca, Iz pseudotumora treba iskljuiti hronine inflamacije udruene s dobro poznatim predisponirajuim faktorima kao to su endokrini egzoftalmus, hronina infekcija, reakcije na strana tijela ili kao sekundarna reakcija na vaskulitis.

8.4. POVREDE ORBITE

Oko 11% svih povreda one regije pripada orbiti. Povrijediti se mogu kotana strukutra i/ili meka tkiva. Pri tome esto dolazi do povreda zidova susjednih upljina koji s orbitom ine anatomski i funkcionalni kontinuitet. Zavisno od naina kako su povrede nastale, one mogu biti najraznovrsnije: od obine kontuzije mehkih tkiva do razliitih lomova kostiju. Ako je jaina udara mala, kost moe naprsnuti na rubu ili da se fisura produi na jedan od orbitalnih zidova. Kod jaih udara u podruju ela javljaju se impresione frakture kao i frakture s odvajanjem kotanih fragmenata koji mogu biti uvueni u orbitalni sadraj, u sinuse ili tkivo mozga. Tupi udarci u anteroposteriornom smjeru koji pogaaju aditus orbite, izazivaju frakture kod kojih orbitalno dno biva deprimirano u antrum maksile. Kod tekih povreda dolazi do razmrskavanja zidova i stvaranja irokih komunikacija izmeu orbite i sinusa, odnosno izmeu orbite i intrakranijalne upljine. Tipini znakovi orbitalne traume su ekhimoze i otok kapaka, umjerenog ili veeg stupnja, udrueni s egzoftalmusom i oftalmoplegijom zbog krvarenja unutar orbite. Uz to, moe se pojaviti i potkoni emfizem kapaka sa osjeajem krepitacija, orbitalna i periorbitalna krvarenja i ograniena anestezija

46

koe u regijama inerviranim ograncima trigeminusa. Mogu se pojaviti krvarenja iz nosa, promjene u reakcijama zjenice i motilitetu bulbusa te senzibilitetu koe orbitalne regije. Indirektne frakture esto izazivaju subperiostalna krvarenja koja se karakteriziraju hematomom kapaka u vidu naoala tzv. "Brillen hematoma" koji nastaje kasnije, obino 24 48 h poslije povrede. Boja koe je purpurna, a ne svijetlo crvena. Ako je u ovim povredama lediran optikus na njegovom intrakranijalnom putu ili u optikom kanalu, nastaje gubitak vida. Kod povreda orbite mogu nastati razliita oteenja unutar bulbusa, od oteenja epitela korneje, luksacije lensa, iridodijalize, krvarenja u staklovinu do rupture i avulzije bulbusa, ablacije retine te oteenja vidnog ivca.

FRAKTURE ORBITE
Frakture orbite mogu biti eksterne i interne (blow-out frakture). EKSTERNI PRIJELOMI ORBITE su posljedica direktne traume orbitalnog ruba i mogu biti kombinirane s unutranjim frakturama. Palpacijom rubova orbite, moe se naii na defekte u kotanom rubu orbite, a dijagnoza se potvruje rentgenski. esto frakturom mogu biti zahvaene i susjedne paranazalne upljine i nos. Klinika slika e ovisiti o zahvaenosti orbitalnog sadraja. INTERNE FRAKTURE (BLOW-OUT FRAKTURE) - nastaju kao posljedica tupe traume (udarac akom, kundakom puke ili nogometnom loptom, prilikom eksplozija) kada postoji kompresija sadraja orbite i znaajan porast hidraulinog tlaka unutar orbite. Poveanje intraorbitalnog tlaka se prenosi indirektno na kotane zidove orbite pri emu ih oteuje na najslabijem mjestu -lamina papiracea i dno orbite. Masno tkivo orbite, zatim donji rektusi i donji oblikvus mogu se inkarcerirati u pukotinu. U klinikoj slici uz ogranienost pokreta posebno prema dole i gore javljaju se bol povrijeene strane, anestezija na nosu i donjem kapku, dvoslike uz enoftalmus ili egzoftalmus (pojavljuju se nakon nekoliko nedjelja). Test forsirane dukcije je pozitivan. On se sastoji u pokuaju elevacije bulbusa kod pogleda prema gore to, ukoliko nema zapreke zbog ukljetenja miia u fraktumoj pukotini, omoguava puni opseg kretanja bulbusa. Ukoliko se bulbus pincetom ne moe povui prema gore, test je pozitivan, znai da postoji fizika zapreka za to. U postavljanju dijagnoze od velike pomoi su nam rentgenski snimci na kojima se moe vidjeti mjesto i vrsta frakture kotanih zidova orbite. Meutim, kompjuterizirana tomografija to prikazuje jo tanije i sa vie detalja, tako da se na CT snimci moe tano prikazati uklijeteni mii u maksilarnom sinusu. CT snimanje treba napraviti im prije, jer esto, rutinsko rentgensko snimanje je negativno, uprkos evidentne frakture dna orbite. Lijeenje blow-out fraktura u ranoj fazi nije preporuljivo zbog opsenog krvarenja i edema orbitalnog sadraja, ali ga ne treba niti odgaati predugo, due od dvije ili tri nedjelje, radi moguih ireverzibilnih promjena u smislu oivljavanja i fibroze tkiva. Operativni zahvat se sastoji u primjeni kotane ili plastine transplantacije.

47

POVREDE MEKANlH DIJELOVA ORBITE

Povrede intraorbitalnog sadraja nastaju kao posljedica fraktura zidova orbite, penetracije stranih tijela i contrecoup efektom kada dolazi, prije svega, do povrede krvnih ila, a kotani zidovi ostaju bez promjena. Uslijed kompresije krvi na okolne miie i nerve, javlja se poremeaj motiliteta, kao i smanjenje senzibiliteta korneje s pojavom ulkusa. Kod tekih povreda orbitalnog sadraja moe doi do rotacije oka i do avulzije optikusa kada se on otkida od bulbusa obino na skleralnom prstenu, a mogu biti ledirane pojedine grane za bulbomotore. Mogu biti povrijeeni i senzorni ivci. Krv iz orbite se sporo resorbira, obino do mjesec dana. Nisu rijetki sluajevi stvaranja hemoraginih cisti koje treba punktirati. Veoma rijetko poslije povrede moe doi do traumatske aneurizme na oftalmikoj arteriji koja uzrokuje pulzirajui egzoftalmus. Povreda suzne lijezde i povrede suznih odvodnih kanala javljaju kod fraktura medijalnog zida orbite kada odlomljeni kotani fragmenti mogu da laceriraju suznu vreicu s pojavom purulentnog dakriocistitisa iz koga se moe razviti fistula. Ukoliko su oteeni kanalikuli, nastaje epifora. Lijeenje se sastoji u operativnoj rekonstrukciji suznih puteva.

48

9. BOLESTI KAPAKA
Kapci su jako izloeni mnogobrojnim oboljenjima, koja su esta i raznovrsna ukljuujui tu i razliite naine povreivanja. Oboljenja mogu biti lokalne prirode ili povezana s raznim sistemskim, metabolikim, toksinim, alergijskim i ostalim oboljenjima.

9.1. KONGENITALNE MALFORMACIJE KAPAKA

kongenitalne malformacije mogu se izraziti kao poremeaj u strukturi kapaka poremeaj oblika poremeaj poloaja kapaka. Coloboma palpebrae najea kongenitalna anomalija na kapcima. Moe se javiti kao samostalno oboljenje ali i udruen s drugim malformacijama. Defekt ili kolobom kapaka zahvata uglavnom sve slojeve. Stoga je kornea izloena isuivanju. Lijeenje je iskljuivo hirurko. Kapak je potrebno rekonstruirati. Tarzus rekonstruiramo slobodnim transplantatom nosnog septuma, a vanjsku lamelu lokalnim renjem koe. Epicanthus - koni nabor koji prekriva unutarnji oni ugao. Epikantus se normalno javlja kod ute i crne rase. Ukoliko se javlja kod bijele rase, moe da bude znak mongoloidizma. Veoma rijetko ide udrueno s drugim anomalijama oka kao to su strabizam, ptoza i blefarofimoza (Wardenburgov sindrom). Lijeenje: kod manjeg epikantusa nije potreban operativni zahvat. Ukoliko je epikantus velik, tada se ta malformacija rjeava hirurki, ali tek kada osoba uzraste. Telecanthus poveana udaljenost izmeu kapaka na unutranjem uglu suprotno od epikantusa. Epiblepharon predstavlja koni nabor koji se stvara na gornjem kapku. Uzrok ove malformacije jeste u hvatitu dizaa kapka (m. levator palpebrae sup.). Ovaj mii se obino hvata na gornji tarzus. Kod ove malformacije hvatite je vie pomaknuto rubu kapka. Blepharophimosis je stanje kada postoji skraenje onog rasporka (valjda rime oculi). Veoma esto je udruen sa epikantusom i telekantusom. Lijeenje je Kirurko. Entropium i ectropium se mogu javiti kao kongenitalne anomalije. Lijee se iskljuivo operativno. Kod ektropiuma potrebno je skratiti duinu ruba donjeg kapka ali postoje i druge metode. Ptosis palpebrae superioris u vidu sputenosti gornjeg kapka se javlja i kao kongenitalna anomalija. Moe biti jednostrana ili obostrana, parcijalna ili totalna. Lijeenje je hirurko. Levator palpebre se skrauje.

9.2. OTOCI KAPAKA (OEDEMA PALPEBRARUM)

Sama graa kapaka pokazuje njihovu sklonost edemu jer u kapku postoji subkutano rahlo vezivo koje je sklono bubrenju. Uzroci edema mogu biti lokalne prirode, kao to su povrede ili upale kod sistemskih, metabolikih i drugih oboljenja. Oteeni kapci su obino zadebljani, pa se ne mogu otvoriti aktivno, a nekad ni pasivno. Otvor

49

kapaka se potpuno zatvori pa treba uiniti veliki napor da bi se izvrio pregled, najee ekarterom. Edeme kapaka moemo podijeliti u dvije grupe: neupalni i upalni.

NEUPALNI - HLADNI EDEMI (OEDEMA FRIGIDUM)

Zovu se jo i hladni edemi zbog toga to uz izraen edem kapaka imamo i hladnou koe. Koa je hladna, blijeda i tjestasta. Edemi se javljaju obostrano. Etiologija je raznovrsna i najee se radi o kvs i bubrenim bolesnicima, o nekim alergijskim oboljenjima (oedema angioneuroticum - Quincke) ili zastoju limfe. Ovi edemi se mogu povui ne ostavljajui nikakvog traga. U lijeenju je potrebno lijeiti osnovno oboljenje. Lokalno obino apliciramo obloge od 3% borne kiseline nekoliko puta dnevno.

UPALNI - TOPLI EDEMI (OEDEMA CALIDUM)

Zovu se jo i topli edemi. Nastaju najee uslijed lokalnih upala kao i posljedica povreda oka. Edem se moe javiti i poslije upale okolnih organa kao npr. kod upale nosa, sinusa, zuba, suzne kesice, suzne lijezde, celulitisa, tenonitisa, tromboze kavernoznog sinusa itd. Koa kapaka je bolna na dodir, topla, crvena. Kapak je otean i pada prema dolje, teko se otvara. Uz lokalni edem kod povrede etmoidalnog sinusa pod koom kapaka nakuplja se zrak iz upljina etmoidalnog sinusa i tada uz lokalni edem kod palpacije osjetimo pod prstima pucketanje zraka. Lijeenje je potrebno usmjeriti u pravcu osnovnog oboljenja, a lokalno aplicirati 3% otopinu borne kiseline nekoliko puta dnevno.

HEMATOMI KAPAKA (HAEMATOMA PALPEBRARUM)

Radi se o krvnom podlivu u podruju korijuma ili potkonog tkiva a nastaje najee poslije tupe traume. Osim traume hematom moe nastati i kod nekih krvnih diskrazija. Kapci su zatvoreni, crveni, krvlju podliveni. Rima palpebrarum je iezla. Aktivno otvaranje kapaka je onemogueno.. Ovo stanje ne zahtijeva posebno lijeenje jer se krv spontano resorbira za dvije do tri nedjelje. Treba lijeiti osnovnu bolest, pogotovo kada je rije o diskrazijama. Inae mogu se ordinirati oblozi 3% borne kiseline. Brille hematom - specifine geneze znak povrede kavernoznog sinusa.

ALERGIJSKE MANIFESTACIJE NA KAPCIMA

Ove se promjene obino javljaju pod klinikom slikom kontaktnog dermatitisa ili ekcema (eczema palpebrarum). Poslije aplikacije razliitih oftalmolokih preparata u vidu kapi ili masti kod nekih bolesnika nastaju alergijske reakcije na kapcima i konjuktivama kapaka. Obino se javlja svrbe, poveana sekrecija, koa kapaka je crvena i vlana. Sline promjene mogu nastati kada se neki alergeni unesu putem hrane ili nekih medikamenata. Ekcem kapaka se moe pojaviti kod slabo hranjene i slabo njegovane djece. Bolest ne zahvata samo kapke, nego i okolne dijelove kao to su nos, ui, lice, konjuktive. U lijeenju treba prekinuti s primjenom lijekova ili drugih alergena za koje se dri da je izaziva alergijskih manifestacija. Ordiniraju se kalcijevi preparati, antihistaminici i kortizonski preparati lokalno, u vidu kapi i masti, uz sve ostale higijensko-dijetetske mjere.

9.3. VIRUSNA OBOLJENJA KAPAKA

HERPES SIMPLEX KAPAKA
Dosta je esto virusno oboljenje oka (kornea) i adneksa (kapci). Na koi kapaka javljaju se ukasti mjehurii koji pucaju i secerniraju, a koa zahvaena herpesom je crvena, vlana i bolna. Oboljenje izaziva virus herpes simpleksa.

50

U lijeenju se ordiniraju virostatici Acyclovir, Virolex, Zovirax, uz velike doze vitamina B.

HERPES ZOSTER OPHTHALMICUS

Zahvata podruje i iri se putem n.ophtalmicusa. Zahvata kou oko oka korneje, ali i kou ela i nosa. Oboljela koa je crvena, bolna, edematozna i vlana. Javljaju se vezikule a kasnije i pustule koje pucaju i secerniraju. Postoji i nekrotina i hemoragina forma. U lijeenju se daju virostatici uz analgetike i vitamine B grupe.

MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
Na koi kapaka i lica javljaju se bradaviaste formacije upupene na vrhu. Na konjuktivama imamo pojavu folikularnog konjunktivitisa. Lijeenje se obino sastoji u izljutenju bradaviaste formacije uz primjenu dijatermokoagulacije.

VERRUCAE
Na rubovima kapaka, ali moe i na drugim dijelovima kapka javljaju se bradaviaste formacije koje alergijskim i toksinim dejstvom - izazovu i promjene na konjunktivi. Izaziva ovog oboljenja je tzv. Papova virus. Ljeenje se provodi obino ekscizijom bradavica uz dijatermokauterizaciju.

VARICELLA
U nekim sluajevima variela moe dati komplikaciju i na oima (4%). Na koi kapaka javljaju se mjehurii. Sline promjene javljaju se na konjunktivi i kornei. Upala se moe komplicirati upalom n. opticus-a, paralizom bulbomotora, ali moe nastati i pupilotonija. Lijeenje se sastoji u lokalnoj primjeni virostatika prema ranijom shemi.

VACCINA PUSTULAE
Prilikom vakcinisanja djece protiv velikih boginja mogue je da se vakcina prenese na kapke i bulbus. Promjene koje nastaju na kapcima identine su promjenama koje nastaju na mjestu vakcinacije. Obino te promjene ostavljaju velike oiljke. Ukoliko su promjene i na kornei, tada moe vidna otrina da bude bitno ugroena zbog stvaranja oiljaka na kornei. Sto se tie lijeenja na prvom mjestu su preventivne mjere. Ukoliko ve doe do manifestacije oboljenja na kapcima i bulbusu, tada se ordiniraju virostatici lokalno i per os prema ranijoj shemi.

9.4. BAKTERIJSKE UPALE

FURUNCULUS PALPEBRAE
Gnojna upala lijezda kapaka i okolnog tkiva. Kapak je jako edematozan, sputen, bolan, rima palpebrarum je zatvorena a aktivno otvaranje kapaka je onemogueno. U sreditu furunkula nalaze se gnojne mase koje mogu spontano perforirati. Regionalne limfne lijezde su poveane. Treba skrenuti panju da svi gnojni procesi koji su locirani iznad gornje usne mogu biti veoma loe a ponekad i fatalne prognoze, stoga to se krv iz tog podruja usmjerava prema orbitama, modanim ovojnicama kao i sinusu kavernozusu. U lijeenju se ordiniraju visoke doze antibiotika per os i pareneteralno uz aplikaciju toplih obloga, a kada se stvori kolekcija gnoja onda je indicirana incizija s drenaom.

FLEGMONA l APSCES
Predstavlja difuznu gnojnu upalu kapaka s klinikom slikom i simptomatologijom, koja je slina gore opisanim promjenama samo to je itav tok bri i burniji. Terapija je - antibiotika peroralno i parenteralno indicirana je iroka incizija sa drenaom - voditi rauna o tome da se ne povrijedi musculus orbicularis oculi, i druge strukture. Inciziju treba raditi

51

paralelno s rubom kapaka ili rubom orbite.

ERIZIPEL (ERISIPELAS)
Crveni vjetar moe zahvatiti i kapke. Klinika slika je ista kao na drugim dijelovima koe. Od komplikacija - propagiranje oboljenja prema orbitama i meningama. Lijei se isto kao to se lijei ovo oboljenje na nekoj drugoj lokaciji.

ANTRAKS (PUSTULA MALIGNA)

Uglavnom se javlja kao profesionalno obljenje kod mesara, koara i drugih slinih profesija, iako je ono mogue i u drugim profesijama. Klinika slika identina je klinikoj slici maligne pustule druge lokalizacije. Uzronik oboljenja je bacilus antracis. Oboljenje karakterizira sklonost ka stvaranju opsenih oiljnih promjena. Uz ostalo, lijeenje koje je identino lijeenju antraksa na drugom mjestu sa plastinim operacijama na kapcima radi otklanjanja oiljnih deformiteta, na prvom mjestu ektropijuma.

LUES KAPAKA (LUES PALPEBRAE)

Danas je rijetko. Moe se javiti u sva tri klinika stadija. Obino se javlja u obliku ulcus durum. Dijagnozu postavljamo nalazom treponeme,. Uz lokalni nalaz obino imamo i bezbolni regionalni otok limfnih lijezda. Oboljenje je sklonostvaranju opsenih oiljnih promjena.

TUBERKULOZA (TUBERCULOSIS)
Tuberkuloza kapaka moe se javiti u nekoliko klinikih oblika. Moe se javiti u obliku lupus vulgaris kada se sa koe lica bolest iri prema kapcima. Sanacijom oboljenja nastaju opsene oiljne promjene. Meutim, tuberkuloza kapaka moe se javiti i pod slikom skrofuloderme (tuberculosis cutis coliquata) koju karakterizira nastajanje abscesa u subkutisu. Nadalje, tuberkuloza se moe manifestirati i kao tuberkulozni tarsitis. Lijeenje je identino lijeenju tuberkuloze drugih lokalizacija.

UPALE RUBOVA KAPAKA

Upale rubova kapaka su dosta esta oboljenja. Etiologija je polimorfna. Dosta se esto javlja kod osoba koje su konstitucionalno predisponirani. I refrakcione anomalije (hipermetropija i astigmatizam) mogu imati svog udjela u nastanku blefaritisa. Nehigijenski uvjeti, tetni utjecaj dima i praine, hipovitaminoze kao i neka hronina oboljenja u organizmu mogu za posljedicu imati upalu kapaka. Poznato je da kod ljudi koji boluju od eerne bolesti nastaju este, recidivirajue i tvrdokorne upale kapaka. Postoji veliki broj klinikih formi upala kapaka, a mi emo spomenuti samo neke od njih, i to one koje se najee javljaju. BLEPHARITIS SQUAMOSA Spada u grupu najblaih upala kapaka. Najei uzrok su refrakcione anomalije kao i konstituciona predispozicija. Bolesnici - esto treptanje, ukastu sekreciju, osjeaj arenja i stranog tijela. Rubovi kapaka su crveni a po rubovima silne sedefaste ljuspice koje se ljute. Primijeeno je kod ovih bolesnika perutanje na koi kosmatog dijela glave, kao i seboreja. U terapiji se savjetuju higijensko-dijetetske mjere. Treba korigirati refrakcione anomalije. Uz vitaminoznu terapiju potrebno je ordinirati antiseptine kapi i masti (ung. 1% Acidi salycilici). BLEPHARITIS ULCEROSA Ovdje se radi o teem obliku upale kapaka. Najei uzronik je stafilokok. Upaljeni su rubovi kapaka ali su zahvaene i lijezde kapaka kao to su Meibomove, Mollove i Zeissove, odnosno folikuli trepavica. Rubovi kapaka su neravni, crveni, zadebljali. Cilije ispadaju i nastaju mjesta koja su bez trepavica (madarosis). Ostale cilije su slijepljene. Na kapcima se vide

52

ulkusi koji su ispunjeni gnojnim sadrajem. Ove promjene mogu dovesti do izvrtanja rubova kapaka i trajnih deformiteta. Oboljenje je tvrdokorno, dugo traje i lijei se godinama. Potrebno je odstraniti gnojne i nekrotine mase s rubova kapaka i premazati ih antiseptinim mastima. Inae treba ordinirati antibiotike prema antibiogramu u vidu kapi i masti, nekoliko puta dnevno. BLEPHARITIS ANGULARIS Izaziva ovog oboljenja je bacilus po Morax-Axenfeldu. Obino zahvati vanjske rubove kapaka. Koa vanjskih uglova onih kapaka je crvena, vlana. Konjunktive su hiperemine. Bolest je tvrdokorna i ne reagira na uobiajenu antibiotiku terapiju. Koristi se mast Zinci sulfati, odnosno Aluminium crudum. Treba tuirati konjuktive kapaka i prelazne brazde 1% otopinom srebrenog nitrata.

9.6. UPALE LIJEZDA KAPAKA

HORDEOLUM
Ovo je dosta esto oboljenje, pogotovo kod dijabetiara. Uglavnim je uzrokovan stafilokokama. Hordeolum externum - radi se o akutnoj, ogranienoj, gnojnoj upali Mollovih i Zaissovih lijezda. Hordeulum internum ako je akutna upala zahvatila i Meibomove lijezde. Ukoliko se u isto vrijeme javlja vise istih upalnih arita, tada govorimo o hordeolozi. Kod pregleda vidimo vori koji je bolan uz jako izraen otok kapaka a centralni dio ukasto prosijava. Ponekad hordeolum spontano perforira i tada je bol manja. Unutarnji hordeolum ima teu kliniku sliku. U lijeenju se ordiniraju antibiotske kapi i masti vie puta dnevno. Preporuljivi su topli suhi oblozi. Kada se stvori kolekcija gnoja, treba hordeolum incidirati.

CHALAZION
Kod halaciona se radi o hroninoj, ogranienoj, gnojnoj upali Maibomovih lijezda. Obino na donjem ili gornjem rubu kapka ili dalje od rubova kapaka javlja se bezbolan vori veliine zrna graka ili vei. Kod palpacije nema boli. Koa nad halacionom je pomina. Ukoliko evertiramo kapak, vidjet emo u podruju halaciona ukasto-crvenkasto prosijavanje Meibomovih lijezda. Moe trajati mjesecima. Uzrok ovog oboljenja je obino zaepljenje izvodnih kanala Meibomovih lijezda koje se naknadno inficiraju. Lijeenje je iskljuivo hirurko. S unutarnje strane kapka napraviti vertikalni rez i granulaciono tkivo ekskohleirati. Ukoliko i poslije korektno izvrene operacije halacion recidivira, potrebno je pomisliti na mogunost malignog tumora Meibomovih lijezda kada je neophodno uraditi i patohistoloki nalaz.

9.7. POREMEAJI POLOAJA l POKRETLJIVOSTI ONIH KAPAKA

ANKYLOBLEPHARON
Potpuno i parcijalno sratenje kapaka. Moe biti kongenitalno prirode, kada uz sratenje kapaka

53

nalazimo i nerazvijenu onu jabuicu (kryptophthalmus). Meutim, ankiloblefaron moe biti i steen poslije tekih povreda ili kauzoma. Lijeenje je iskljuivo hirurko.

BLEPHAROPHIMOSIS
Kongenitalno. Meutim, deava se da kod starijih ljudi, zbog toga to je koa izgubila svoj elasticitet, razvlai se i prelazi s vanjske strane rub kapka. Na taj nain dobija se utisak da je horizontalni dijametar kapaka skraen, iako to ne stoji.

SYMBLEPHARON
Simblefaron najee imamo poslije tekih oteenja bazama ili kiselinama kao i poslije tekih povreda. Konjunktiva kapaka je srasla sa konjunktivom bulbusa. Moe biti totalni ili parcijalni. Lijeenje je iskljuivo operativno.

ENTROPIUM
U normalnim uvjetima rubovi kapaka se priljubljuju uz onu jabuicu i to je fizioloki poloaj rubova kapaka. Kod entropiuma se radi o uvrtanju ruba kapka prema onoj jabuici. U tom sluaju trepavice su usmjerene prema konjunktivi i kornei izazivajui erozije a ponekad i ulkuse na kornei. Struganje trepavica po konjunktivi i kornei naziva se trichiasis. ENTROPIUM SPASTICUM kod djece koja imaju este upale na oima uslijed kojih dolazi do gra orbikularnog miia i uvrtanja rubova kapaka prema unutra. kod starijih ljudi zbog smanjivanja one jabuice te se rub kapka slijedei bulbus uvlai prema unutra. ENTROPIUM CICATRICEUM Nastaje, uglavnom, poslje tekih oteenja kapaka i konjuktive, kao to su kauzome, povrede, pemfigus, trahom i mnoga druga oboljenja.

U lijeenju kod blaih oblika entropiuma sa trihijazom treba pokuati s povlaenjem ruba kapka i fiksaciju s flasterom. Trihijazu manjeg obima moemo rijeiti odstranjivanjem trepavica s pincetom kao i elektroepilacijom. Povremeni efekat se moe postii i davanjem 2% otopine Novocaina u m. orbicularis oculi. Trajno rjeenje se moe postii samo plastinom operacijom i vraanjem ruba kapka u njegov fizioloki poloaj. To postiemo ovalnom kono-orbikularnom ekscizijom iji je krajnji efekt vraanje kapka u njegov normalni poloaj.

ECTROPIUM
Obrnuto stanje od entropijuma je ektropijum. To je stanje kada je rub kapka izvrnut prema vani. U tom sluaju kapak ne prilijee uz bulbus pa se i bulparna i palpebralna konjunktiva isuuju. To bolesnik doivljava kao stalnu iritaciju, suzenje, peenje, osjeaj stranog tijela a konjunktive su stalno hiperemine. I ovdje postoji vie uzroka nastanka ektropijuma. ECTROPIUM SPASTICUM - nastaje kod este upale kapaka i preteno kod mlaih ljudi, ECTROPIUM CICATRICEUM - obino poslije opsenih oiljnih promjena pa koi kapaka i lica kod povreda, tumora, upale, pemfigusa, antraksa, tuberkuloze i luesa koe, ECTROPIUM PARALYTICUM - poslije paralize nervus facialisa ECTROPIUM SENILE - uglavnom kod starijih ljudi uslijed mlohavosti koe i miia onih kapaka.

Treba lijeiti osnovnu bolest. Kod senilnog ektropijuma, ako je blae forme, preporua se lagana masaa rubova kapaka uz vraanje rubova kapaka na bulbus. Kod oiljnog ektropijuma treba ekscidirati oiljke, po potrebi transplantirati kou, rekonstruirati kapak uz plastinu operaciju koja ima za cilj skraivanje ruba kapka i priljublji-vanje uz bulbus. Kod paralitikog ektropijuma, obino

54

se radi operacija skraivanja ruba donjeg kapka s ciljem priljubljivanja ruba kapka uz bulbus.

BLEPHAROSPASMUS
Radi se o stanju grevitog zatvaranja kapaka. Grevi mogu biti klonini i tonini. Kod kloninog gra se radi o kontrakciji pojedinih miinih snopova ili cijelog miia. Klonini gr pojedinih snopova zove se FIBRILATIO. Javlja se obino kod nervoznih i premorenih osoba. Lijeenje je odmor. Kod nervozne djece moe se javiti klonini gr cijelog musculus orbicularisa. Ovaj gr se moe javiti i kod djece koja imaju parazite u crijevima ili koja nose naoare (refrakciona anomalija). U lijeenju treba otkloniti uzrok.

LAGOPHTHALMUS
Stanje koje nastaje kada se gornji kapak ne moe spustiti. Oko je stalno otvoreno i takvo oko se zove "ZEIJE OKO". Najei uzrok je paraliza nervus facialisa. Kornea i konjunktiva nisu zatiene, one se isuuju. Oko je crveno, stalno suzi. Na kornei je mogua upala pa nastaje keratitis e lagophthalmo. Prilikom spavanja, obino ona jabuica ide prema gore. Kod lagoftalmusa u snu ostaje nepokrivena donja treina korneje sa svim posljedicama. U lijeenju treba zatititi korneu nekom antibiotskom masti ili masti 3% borne kiseline, pogotovo nou. Inae, treba lijeiti osnovno oboljenje. U teim sluajevima potrebno je trajno rijeiti zatvaranje oka. Najee se to postie operacijom zatvaranja rime palpebrarum koja se zove BLEPHARORAPHIA.

PTOSIS
Gornji kapak je u cijelosti ili djelimino sputen, tako da je podizanje gornjeg kapka aktivno onemogueno. U klinikoj slici vidimo da je gornji kapak sputen. Rub kapka prekriva zjenino podruje tako da ukoliko pacijent eli vidjeti, mora podignuti glavu. Rima palpebrarum je suena. elo je obino nabrano zato to bolesnici kontrakcijom eonog miia pokuavaju podii gornji kapak. Ptoze po svom porijeklu mogu biti uroene i steene. UROENE PTOZE su uglavnom obostrane. Naslijeuju se dominantno. Obino se radi o hipoplaziji levatora palpebre. Dijele se na nekoliko podgrupa: jednostavne, udruene sa drugim anomalijama, udruene s oftalmoplegijama i sinkinetine ptoze (ovdje je funkcija podizaa kapka uredna ali se radi o paradoksalnoj inervaciji). STEENA PTOZA moe biti jednostrana ili obostrana. Nastaje zbog lezije nervus oculomotoriusa i stoga moe biti udruena s poremeajima funkcije miia koje inervira nervus. Moe biti zahvaen i m. sphincter pupillae. Lezijom vratnog simpatikusa moe nastati djelimina ptoza. Radi se o Claude-Bernard-Hornerovom sindromu koga karakterizira mioza, ptoza i enoftalmus. Obino se intervenira na podizau gornjeg kapka u smislu skraivanja njegove insercije ili ligaturom koja se moe povremeno korigirati.

9.8. TUMORI ONIH KAPAKA

Kapci su graeni od razliitih tkiva i svako od tih tkiva moe da daje osnovu za razvoj malignog ili benignog tumora. Stoga su tumori kapaka najmnogobrojni-ji u oftalmologiji, i mogu biti razliitog porijekla i to epitelijalnog, pigmentnog, mezenhimalnog, limforetikularnog, vaskularnog, neurogenog, metastatskog te tumori poremeenog razvoja.Tumori epitela koe mogu biti benigni, prekancerozni i maligni. Benigni tumori - fibrom, miom, dermoidna cista, hemangiom, papilom, i drugi. Treba spomenuti ksantelazmu kapaka koja predstavlja nakupinu lipoidnih supstanci,a ima izgled krila. Obino ide sa oboljenjima jetre i hiperholesterinemijom. Prekanceroze - ne predstavljaju maligna oboljenja. U starosti mogu maligno alterirati. im neka veruka, nevus ili cornu cutaneum u starijim godinama poinje mijenjati svoj izgled, treba ga na

55

vrijeme ekscidirati i poslati na patohistoloki nalaz. Maligni tumori Bazocelularni karcinom se javlja u 80% sluajeva svih malignih tumora kapaka. Klinika slika u poetku nije karakteristina. Obino se javlja kao crvenkasto-ukasti tumor koji kasnije egzulcerira a ivice su bedemaste. Brzo se iri u dubinu kapka prema orbiti. Ne metastazira i ne zahvala regionalne limfne lijezde. Planocelularni karcinom poinje u epidermisu. iri se limfnim putem, zahvata regionalne limfne lijezde i metastazira. Adenokarcinom Meibomovih lijezda moe se zamijeniti s halacionom. Stoga, ako smo lege artis odstranili halacion a on ponovo recidivira, treba pomisliti na ovaj karcinom. Melanomi kapaka se javljaju u razliitim klinikim slikama. Metastaziraju u udaljena podruja limfogeno i hematogeno. Lijeenje: posebna panja se mora obratiti na dijagnosticiranje benignih tumora, prekanceroza i malignih tumora. Nema egzaktne dijagnoze bez potvrenog pozitivnog patohistolokog nalaza. Manji tumor se ekscidira in toto do u zdravo tkivo. Defekt koji nastaje odstranjenjem tumora mora se ivati po slojevima. Ukoliko je tumor uznapredovao, uz radikalnu eksciziju, apliciramo rendgen i radijum zraenje te citostatike. Naalost, veliki broj operacija se zavrava enukleacijom one jabuice i egzenteracijom orbite.

56

10. BOLESTI SUZNOG APARATA

Suze su produkt suzne lijezde. Pomijeane s mucinom kao i masnim supstancama iz Meibomovih lijezda ine zatitni film koji titi oko. Inae su bistra, slankasta tekuina, koja sadri oko 1-1,5% soli, 0,6% bjelanevina, glukozu, mokranu kiselinu kao i baktericidni lisozim. Sekrecija suza stoji pod direktnim uticajem vegetativnog nervnog sistema.Ovaj sistem regulira psihogenu i reflektornu sekreciju suza. Izraunato je da suzna lijezda u normalnim uvjetima dnevno secernira oko 16 kapi suza. Suze teku iz lateralnog onog ugla prema medijalnom. Otjecanje suza iz oka odigrava se usisnim mehanizmom u kojem uestvuju Homerov mii i plica semilunaris Hassneri koja se nalazi u nosnoj upljini. Taj mehanizam otjecanja suza iz suznih puteva pokree musculus orbicularis oculi koji se kontrahira a njegove niti okruuju izvodne kanalie. Dolaskom suza u suznu vreicu, ona se iri i na taj nain se stvara negativni pritisak. Taj negativni pritisak usisava suze. Poputanjem kontrakcije orbikularnog miia suzna vreica kolabira i na taj nain potiskuje suze u nosno-suzni kanal. Oko 25% suza obino ispari. U suzni kanal prelazi 75% a viak suza prelijeva se preko rubova kapaka. Potrebno je poznavati kliniku sliku "suhog" i "vlanog" oka.

Suho oko nastaje u svim onim sluajevima gdje nema dovoljno suza. Oko je suho. Javlja se osjeaj suhoe, peckanja, uljanja te osjeaj stranog tijela. Uslijed nedostatka suza konjunktiva i kornea se isuuju i nastaje keratoconjunctivitis sicca. Neki od uzroka suhoe su smanjena produkcija suza kao npr. kod hipofunkcije suzne lijezde, zatim poveano isparavanje (kod lagoftalmusa kapak se ne moe spustiti), kod oiljnih promjena na konjuktivama (poslije hroninih upala kao to su trahom, tbc, lues, antraks i dr.), poslije teih kauzoma, neka sistemska oboljenja (Miculiczeva bolest, M. Besnier-Boeck-Schauman), Sjoegrenova bolest (keratoconjunctivitis sicca), kod lezije aferentnih niti I, II i III grane nervus trigeminusa i kod prekida aferentnih niti zbog blokade nervus facialisa. Vlano oko ima viak suza koje se prelijevaju preko lica i daju utisak vlanog oka. Suzenje oka naziva se epiphora iji razlozi mogu biti raznovrsni kao to su upale konjunktive, korneje, irisa i cilijarnog tijela, zatim neke anomalije promjene poloaja kapaka a naroito rubova kapaka (ectropium, entropium, trihijaza), strana tijela konjunktive i korneje, povrede oka (kontuzione i perforativne), napad akutnog glaukoma, neka meteoroloka stanja (vjetar, kia, bijelina snijega) kao i razna emotivna stanja (radost, alost, bol). Razlikujemo bolesti sekretornog i ekskretornog dijela suznog aparata.

10.1. OBOLJENJA SEKRETORNOG DIJELA SUZNOG APARATA

Najea oboljenja su kongenitalne anomalije, povrede, upale i tumori.

KONGENITALNE ANOMALIJE SUZNE LIJEZDE

Aplazija suzne lijezde je stanje kada se suzna lijezda uope nije razvila (alacrimia). Hipoplazija suzne lijezde je stanje koje karakterizira nedovoljna razvijenost suzne lijezde. Atipini poloaj suzne lijezde (ptosis glandulae lacrimalis). Fistula glandule lacrimalis gdje je izvodni kanal na atipinom mjestu na koi gornjeg kapka. Smanjena sekrecija akcesomih suznih lijezda (Krause i Wolfring).

POVREDE SUZNE LIJEZDE

Ove povrede e biti obraene u posebnom poglavlju. Treba istai da te povrede i nisu tako rijetke i obino su udruene s povredama kapaka, orbite, glave i sinusa. Ove povrede treba obraditi po svim pravilima traumatoloke doktrine. Poslije povrede suzne lijezde esto nastaju fistule kada lijezdu treba ekstirpirati a fistulu zatvoriti.

UPALE SUZNE LIJEZDE

Mogu biti akutne i hronine. Infekcija moe nastati metastatski iz nekog udaljenog arita, zatim egzogeno preko izvodnih kanalia i iz okoline per continuitatem.

57

DACRYOADENITIS ACUTA Opti poremeaji - poviena temperaturu, tresavica, ubrzana sedimentacija i limfadenitis preaurikularnih i retromandibularnih lijezda. U lokalnom statusu vidimo da je jako izraen trijas - blefarospazam, fotofobija i epifora. Koa gornjeg kapka je edematozna, crvena, topla a rub gornjeg kapka karakteristian izgled izvinutog slova "S". Upaljeno podruje je bolno. Ako uspijemo vidjeti suznu lijezdu, ona je sukulentna i poveana. U diferencijalnoj dijagnozi treba misliti na hordeolum, halacion ili apsces kapka. Konzervativno lijeenje se sastoji u davanju antibiotika u kapima i mastima nekoliko puta dnevno, a prema teini sluaja i parenteralno. Topli oblozi 3% ac. borici nekoliko puta mogu imati povoljno djelovanje. Hirurka intervencija - incizija i evakuacija gnoja. DACRYOADENITIS CHRONICA Moe nastati iz akutne upale, ali moe i od samog poetka poeti s hronicitetom. Simptomi su manje izraeni, nema burnosti. Na gornjem kapku vidimo deformitet u vidu izvinutog slova S. Kod palpacije lijezda obino nije bolna. Najei uzrok je tbc, lues i trahom. Diferencijalno dijagnostiki treba misliti na halacion, tumor ili hordeolum. Ukoliko je dolo do oiljnih promjena, suznu lijezdu treba ekstirpirati. Poto je sekrecija suza smanjena ili ne postoji uz ostalu antibiotinu i etioloku terapiju treba ordinirati umjetne suze (Ocutal 3-4x dnevno). OKULOSALIVATORNI SINDROMI MORBUS MICULICZ predstavlja zajedniko oboljenje - upalu suzne i parotidne lijezde. Oboljenje je simetrino, nepredvidivog toka. Vodei simptom je suhoa oka i usta. Poveane su sublingvalne lijezde. Etiologija je nepoznata, spominju se tbc, lues kao i neka endokrina oboljenja. Lijeenje je simptomatsko. SYNDROMA MICULICZ nije samostalna bolest. Obino se sree kod nekih sistemskih bolesti kao to su leukemija, limfogranulomatoza, sarkoidoza i dr. Kod postavljanja dijagnoze treba ispitati cijeli organizam, jer je to veoma esto samo manifestacija nekog oboljenja koje zahvata cijeli organizam. Lijeenje je simptomatsko. U nekim sluajevima se preporua rentgen zraenje i operacija suzne lijezde u smislu ekstirpacije. ZAUNJACI (Mumps, Parotitis epidemica). Radi se o virusnoj bolesti gdje uz tjestast edem pljuvanih i suznih lijezda imamo suhou oka i usta. Virus moemo nai i u pljuvaki, testisu, ovariju, likvoru i suzama. Lijeenje je simptomatsko. DACRYOADENITIS SUPPURATIVA. Radi se o gnojnoj upali suznih i esto pljuvanih lijezda. Infekt moe propagirati prema orbiti. U lijeenju se koriste antibiotici a ponekad i operacija (incizija). MORBUS SJOEGREN. Dominiraju simptomi suhoe oka i usta. Bolest nastaje zbog atrofije suzne lijezde. Suhoa zahvata i ostale sluznice: nos, vulvu i drijelo. Oko je suho (keratoconjunctivitis sicca). Konjunktive kapaka i bulbusa su hiperemine a na kornei imamo obino erozije, odnosno defekte epitela uz filamentozan sekret (deskvamirane epitelne stanice). Bolest je nepoznate etiologije, a bolesnici esto u anamnezi navode neka endokrina oboljenja i reumatizam. Lijeenje je uglavnom simptomatsko. Koriste se hormoni, radijum zraenje, fibrolizin i umjetne suze.

TUMORI SUZNE LIJEZDE

Mogu biti benigni i maligni. Od benignih tumora susreemo adenom, hemangiom, fibrom kao i

58

pseudotumor kao posljedica upale. Medu malignim tumorima se radi obino o adenokarcinomu i mijeanom tumoru suzne lijezde koji poprima orijake razmjere. Jako je maligan i brzo propagira u dubinu. Lijeenje je hirurko u smislu ekstirpacije tumora. Dolaze u obzir radijum i rentgen zraenje a po potrebi i citostatici.

10. 2. OBOLJENJA ODVODNOG (EKSKRETORNOG) DIJELA SUZNOG APARATA

I ovdje se najee radi o kongenitalnim malformacijama, upalama i tumorima suznih kanalia i suzne vreice.

10.2.1. KONGENITALNE ANOMALIJE SUZNIH PUTEVA

Medju njima su atresio puncta lacrimalis (suzne takice nisu uope razvijene), eversio puncta lacrimalis (suzne takice nisu na mjestu), prekomjerne suzne takice. fistula i mukokela suzne vreice, nerazvijen ili jako uzak lakrimalni sakus te prepreke na izlazu suzno-nosnog kanala odnosno Hasnerove valvule. Sve ove malformacije se rjeavaju uglavnom operativnom metodom.

UPALE SUZNIH PUTEVA

CANALICULITIS To je dosta rijetko oboljenje. Upala moe prei sa konjunktive kapaka, moe je izazvati i strano tijelo (trepavica). Nisu rijetka gljivina oboljenja. esta je pojava kod starijih ljudi. Najee se radi o gnojnoj upali. Upala se sa gornjih dijelova kanalia brzo iri prema sakusu. Osnovni simptom je epifora s gnojem koji se cijedi iz punkta lakrimalia. Lijeenje je konzervativno sa sondiranjem i propricavanjem suznih kanalia. Lokalna aplikacija antibiotskih i steroidnih kapi i masti je uobiajena. Lijeenje moe biti i operativno kada incizijom kanalikula pokuavamo rijeiti problem. U rijetkim sluajevima indicirana je dakriocistorinostomija.

UPALA SUZNE VREICE

DACRYOCYSTITIS ACUTA Dosta je esta akutna upala suzne vreice koja se javlja 3x ee kod ena. Moe nastati poslije dugotrajne upale kapaka. Javlja se i hereditarno i familijarno. Etioloki - opstrukcija otjecanja suza (promjene na sluznici nosa, smetnje u kotanom kanalu itd.) povrede lica, nosa i orbite, alergijska oboljenja sluznice nosa, upala maksilarnih sinusa, fokalne infekcije i strana tijela u nosu. Opti simptomi - temperaturu, tresavicu, sedimentaciju, leukocitozu i limfadenitis. Lokalni nalaz: jak otok kapaka. Kapci su zatvoreni, crveni. U podruju suzne vreice palpira se bolna oteklina koja fluktuira (gnoj). Cilije su slijepljene i govorimo o dacryocystitis acuta phlegmonosa. Flegmona moe perforirati pa nastaje fistula. Konzervativno lijeenje velikih doza antibiotika sistemno i loklanlno. Operativno - incizija i antibiotske trake. Diferencijalno dijagnostiki dolaze u obzir periostitis i periapikalni apsces. Ne preporua se sondiranje i protrcavanje. Mogue su i komplikacije u smislu cellulitis orbitae, panophthalmitis, encephalitis i meningitis.

59

DACRYOCYSTITIS CHRONICA Ovo oboljenje nastaje uslijed dugotrajnog zastoja u otjecanju suza. U suznim kanaliima obino se nalaze saprofitne bakterije. Kod zastoja suza te bakterije iz saprofitnog stanja prelaze u patogeno i izazivaju gnojnu upalu. Ovo je rijedak primjer kada hronina upala prelazi u akutnu, a ne obratno. Inae, oko je mirno, ali je jako izraena epifora. Ukoliko izvrimo pritisak na vreicu na suzne takice izlazi sluzno-gnojni sadraj. U lijeenju treba odmah pristupiti propricavanju i sondiranju kanala. Suzne kanale ispiramo antibioticima i kortikosteroidima. Ukoliko nemamo efekta, treba izvriti operativni zahvat (dacryocystorrhinostomia). DACRYOCYSTITIS NEONATORUM Upala suzne vreice kod novoroeneta se obino u treoj nedjelji ivota kada majka primijeti da je dijete nemirno, odbija hranu, iz rasporka se cijedi gnojni sadraj a trepavice su slijepljene. Pritiskom na suznu vreicu izlazi gnoj na suzne takice. Uzrok oboljenja je u tome to se nije razvila suzno-nosna komunikacija. Obino se smetnje nalaze u podruju Hasnerove valvule. Umjesto plike perzistira membrana koja ne dozvoljava otjecanje suza iz oka. Kod lijeenja je potrebno Bowmanovom sondom sondirati kanal i potom, propricati otopinom antibiotika i kortikosteroida. S tom intervencijom ne treba uriti. Treba ordinirati lokalnu terapiju antibiotinih kapi i masti uz lagahno masiranje podruja suzne vreice. Ukoliko se u roku 6-8 mjeseci stanje ne popravi, potrebno je izvriti ranije opisane procedure.

TUMORI SUZNE VREICE

Tumori suzne vreice i suznih puteva nisu tako esti. Od benignih tumora mogu biti fibrom, hemangiom, cista i neki drugi. Od malignih tumora najpoznatiji su karcinomi, sarkomi, granulomi i limfosarkomi. U simptomatologiji dominiraju suzenje i bezbolni otok u podruju vreice. Dijagnoza se postavlja pomou rentgenskog nalaza - dakricistografije. Lijeenje je hirurko i sastoji se u ekstirpaciji tumora u cijelosti.

60

11. BOLESTI KONJUKTIVE

Upala konjunktive oka - conjuntivitis je vrlo esto ono oboljenje. Uzroci koji dovode do upale konjunktive su u veini sluajeva vanjski i uzrokovani su direktnim djejstvom na konjunktivu, a mikroorganizmi dospijevaju na nju razliitim putevima. Pored mikroorganizama, upalu konjunktive mogu izazvati fiziki (toplotna i zrana energija) i hemijski faktori (baze i kiseline), zatim alergijska stanja i neki paraziti. U konjunktivi je prisutna saprofitna bakterijska flora, koja ne dovodi do upale. Meutim, pod odreenim okolnostima, povredi ili nedostatka zatite lakrimalne sekrecije, mogu i saprofiti dovesti do upale konjunktive. Treba naglasiti da razliiti etioloki faktori mogu na konjunktivi dati istu kliniku sliku oboljenja, a isto tako moe i isti uzronik da dade razliite klinike manifestacije. Normalan izgled konjunktive: njena, glatka, sjajna, vlana, svijetlo-ruiasta, kroz nju se na tarzusu naziru ukaste Meibomove lijezde i njene krvne ilice, a na bulbarnoj konjunktivi ocrtavaju se konjunktivalne krvne ile. Pri pregledu konjunktive potrebno je obratiti panju na hiperemiju, eventualnu papilarnu hipertrofiju, folikule, oiljke i srasline, sekreciju i strana tijela.

Crveno oko
Oko moe da izgleda crveno, a da ne bude upaljeno, zbog krvnih podliva u konjunktivi ili jae prepunjenosti krvnih sudova konjunktive. Suffusio conjunctivae (Hyposphagma, haemorrhagia subconjunctivalis) je stanje kada se krvni podlivi javljaju u subkonjunktivalnom vezivnom tkivu, tamno crvene boje i jasno ogranieni. Mogu se javiti pri povredi, kalju, naporu i opstipaciji, zatim kod starijih osoba zbog sklerotinih krvnih sudova kada nastaju spontano. Terapija nije potrebna, jer se spontano resorbira za dvije do tri nedjelje bez ikakvih posljedica.

Znakovi upale konjunktive

HIPEREMIJA pojaana prokrvljenost, obino najjae izraena u predjelu prelaznih brazda. Kod bakterijske infekcije je jasno crvene boje Kod alergijskog konjuktivitisa onda je vie mlijenoruiasta Konjunktivalna injekcija je jasno crvene boje, najintenzivnija je u predjelu tarzusa, krvni sudovi se mogu pratiti, jer se radi o podraaju povrnih krvnih sudova. Javlja se kod upale konjunktive. Cilijarna injekcija nastaje zbog podraaja cilijarnih krvnih sudova, koji se nalaze u blizini limba korneje. Najjae je izraena u blizini limba korneje, lividne boje i da se krvni sudovi ne mogu pratiti poto se radi o dubokokim krvnim sudovima. Ona je znak upale korneje, irisa, cilijarnog tijela ili znak akutnog poveanja intraokularnog tlaka. EDEM KONJUNKTIVE (CHEMOSIS) - konjunktiva je zadebljala, neprovidna i ona je najee izraena u predjelu prelazne brazde i bulbarne konjunktive. Nekada otok moe biti toliko jak da bedemasto uokviruje korneu kao jastui (izgled kifle) PHOTOFOBIA - pacijent teko podnosi svjetlost i zatvara kapke. BLEPHAROSPASMUS - oni kapci su grevito zatvoreni i spontano se teko otvaraju. EPIPHORA - pojaano suzenje. BOL se opaa u vidu bockanja, peckanja i osjeaja stranog tijela. KONJUNKTIVALNI SEKRET upaljena konjunktiva stvara vie sekreta. Sekret moe da bude serozan, mukozan, mukopurulentan, rjedje hemoragian. PAPILARNA HIPERPLAZIJA je nespecifina reakcija konjunktive na upalni proces iju osnovu u poetku ine vaskularne formacije, a poslije se javlja limfoidna infiltracija. Konjunktiva ima izgled poput somota. FOLIKULI - pri upali konjunktive dolazi do pojave novoformiranog limfnog tkiva s naknadnom

61

vaskularizacijom.

Podjela upala konjunktive

Prema etiologiji upale konjunktive mogu se podijeliti na konjunktivitise infektivnog porijekla (bakterije i virusi), konjunktivitise koji su posljedica alergijskih manifestacija, konjunktivitise izazvane parazitima i endogene konjunktivitise koji su posljedica oboljenja okolnih tkiva.

11.2. KONJUNKTIVITISI INFEKTIVNOG PORIJEKLA

Ovi konjunktivitisi se dijele u dvije velike skupine: akutne i subakutne, odnosno, hronine konjunktivitise. Kod akutnog konjunktivitisa nalazimo mnogobrojne patoloke promjene na konjunktivi kapaka, dok kod hroninog konjunktivitisa lokalni nalaz je oskudan, ali su brojni subjektivni simptomi kod oboljelih. U grupu akutnih konjunktivitisa spadaju:, i U grupi subakutnih odnosno hroninih konjunktivitisa spadaju:, i konjunktivitis, a zbog odreene posebnosti u klinikoj slici i eti-ologiji izdvajaju se, , i. Akutni Subakutni i hronini Posebnost u kl. slici serozni simpleks trahom kataralni ili mukopurulentni angularni tuberkuloza membranozni konjunktivitis folikularni tularemija sifilis

CONJUNCTIVITIS SEROSA
Uzronik je virus. Konjunktiva je lako edematozna, difuzno zamuena sa vodenastom sekrecijom. Lijeenje se sastoji u ispiranju konjunktive blagim sredstvima koja ne drae, zatim u lokalnoj primjeni antibiotika i hemoterapeutika.

CONJUNCTIVITIS CATARRHALIS ACUTA

Akutna upala konjunktive esto se javlja uz prisustvo hiperemije (konjunktivalna injekcija) i mukopurulentne sekrecije sa izljeenjem koje je esto i spontano. Uzronik je najee pneumokok, zatim stafilokok, streptokok, H. influenzae, a nekada je uzronik i nepoznat. Kliniki vidimo konjunktivu koja je crvena, edematozna, neprozirna sa naznaenom konjunktivalnom hiperemijom i sa papilarnom hiperplazijom. Sekrecija je u poetku serozna, kasnije mukozna i mukopurulentna. Sekret se nakuplja nou kada lijepi trepavice i rubove kapka. Nekada, kod jae izraene upale, moe biti zahvaena i kornea u kojoj se mogu javiti epitelijalni, subepitelijalni i stromalni infiltrati, koji nestaju sa izljeenjem konjunktivitisa. Bolesnik se ali na uljanje, peenje, osjeaj stranog tijela, uz prisustvo podraajnih simptoma (fotofobije, blefarospazma i epifore),a zbog obilne sekrecije oboljeli vidi kao kroz maglu. Lijeenje - esto ispiranje sredstvima koja ne drae kao i davanju antibiotskih kapi i masti obino irokog spektra. Davanje antibiotika ne treba biti predugo, jer zbog iritacije moe pogodovati razvoju hroninog konjunktivitisa. Bolesnika treba naruiti sutradan na kontrolu kako ne bi previdjeli razvoj iridociklitisa i drugih ozbiljnijih oboljenja oka a koji poinju kao akutni konjunktivitis.

CONJUNCTIVITIS CATARRHALIS CHRONICA

Radi se o hroninom oboljenju konjunktive sa izraenom subjektivnom simptomatologijom, dok je

62

objektivni nalaz vrlo oskudan. Uzroci nastanka su brojni i raznoliki kao to su bakterije, alergija ili iritacija. Najei uzronik je stafilokok, rijetko virus ili gljivica. Kao iritansi mogu da budu strana tijela, praina, dim, trihijaza ili loe osvjetljenje. Moe se pojaviti i kod senilnog ektropijuma, pareze n. facialisa, smetnji u sekreciji suza i neko-rigiranih refrakcionih anomalija. Bolesnik ima izraene subjektivne smetnje u vidu arenja, peckanja, suzenja, "oi su teke". Sekrecija je oskudna, povremeno su ujutro kapci slijepljeni. Od objektivnih simptoma nalazimo pri pregledu konjunktive donjeg kapka blagu konjunktivalnu hiperemiju, dok je konjunktiva tarzusa zamuena. Prisutna je i papilama hiperplazija. esto dolazi do nakupljanja bjeliastog sekreta u uglovima oka. Kod lijeenja vano je nai uzrok bolesti biogram i antibiogrami. Kod lakih sluajeva daju se blaga adstringentna sredstva kao to su 3% borna kiselina i 1% otopina ZnSO4 3x dnevno. Kod upornijih sluajeva tuiramo konjunktivu sa 2% otopinom AgNO3 2x nedjeljno uz lokalnu primjenu kortikosteroida s antibioticima.

GONOBLENORRHOEA NEONATORUM
Ova forma konjunktivitisa spada u grupu akutnih gnojnih konjunktivitisa, a javlja se od l do 3 dana po roenju i zahvata oba oka. Gonokok se lako razmnoava u epitelu konjunktive i ve prvog dana po infekciji dolazi do dekskvamacije, a potom i do nekroze epitela. Do infekcije dolazi u toku poroaja pri prolasku djeije glave kroz meke poroajne puteve zaraene majke. U klinikoj slici dominira otok kapaka i obilna sekrecija. Tako obilnu sekreciju nemamo niti kod jedne druge forme konjunktivitisa. Sekret je u poetku sangvinolentan, da bi kasnije postao utozelen. Zbog "tvrdog" otoka kapaka, dijete ne moe da otvara kapke. Ukoliko se gonoreja ne lijei, obino dolazi do tekih komplikacija. Zbog poremeene ishrane korneje, moe doi do pojave infiltrata (ulcus serpens), apscesa i perforacije korneje, zatim adherentnog leukoma, sekundarnog glaukoma i irenja procesa u dubinu oka i pojave endophthalmitis purulenta i panophthalmitisa. Lijeenje - ispiranju oka fiziolokom, kapi eritromicina ili tetraciklina svaki minut u prvih 30min od poetka lijeenja, a zatim svakih 5 minuta iduih 30 min. Potom se lijeenje nastavlja ukapavanjem svaki sat kroz idua 2 do 3 dana. Profilaksa: nakon roenja, novoroenetu treba isprati oi i ukapati 1% otopinu AgNO3 (Credeova profilaksa). Danas se u tu svrhu koriste antibiotske kapi.

GONOBLENORRHOEA ADULTORUM
Nastaje samokontaminiranjem obino unilateralno sa naglim poetkom, eim komplikacijama na kornei i loijom prognozom u odnosu na bolest novoroenadi. Od komplikacija mogu da se jave perforacija korneje, sepsa, artritis i dacryoadenitis.

CONJUNCTIVITIS PSEUDOMEMBRANACEA (MEMBRANACEA)

Kod ove forme upale dolazi do stvaranja membrana na konjunktivi. Uzronik su C.diphteriae, pneumokok i stafilokok. Pseudomembranozni oblik je laki osim opih znakova inflamacije, dominira pojava pseudomembrana koja se javlja na konjunktivi kapaka do prelazne brazde. Ove se membrane veoma lako skidaju, ostavljajui ulceriranu povrinu konjunktive, koja lako krvari. Membranozni oblik je tei takoe opti znakovi infekcije a konjunktiva je jako inflamirana, prekrivena debelim membranama , koje se teko skidaju ostavljajui za sobom vee uceracije.

63

Kod ovog oblika ee su i kornealne komplikacije. Bolest moe da traje i do 3 sedmice, ostavljajui na konjunktivi karakteristine oiljke, a mogu se pojaviti symblepharon, entropium i trichiasis. Ovakva klinika slika bolesti najee se javlja kod difterije, a danas je na sreu rijetka zbog obavezne vakcinacije, iako se moe javiti poslije nekih djeijih zaraznih bolesti kada je uzronik obino streptokok ili pneumokok. Svaki sluaj treba lijeiti kao da se radi o uzroniku difterije sve dok bakterioloke probe ne pokau da se radi o drugom uzroniku. Treba davati vee doze penicilina parenteralno i lokalno uz primjenu antidifterinog seruma.

CONJUNCTIVITIS ANGULARIS
To je hronina upala sa tipinom klinikom slikom u vidu crvenila onih uglova. Uzronik je Gdiplobacil (Morax-Axenfeld), koji je tipian po tome to sadri enzim koji otapa proteine i macerira epitel, patogen je samo za konjunktivu oka, gdje dolazi iz nosa u kojem je saprofit. Kliniki vidimo hiperemiju konjunktive kapaka, crvenilo i maceraciju koe uglova i rubova kapaka (pa se zove i blepharoconjunctivitis angularis). Sekrecija nije nikada jaka, ali se sekret skuplja na trepavicama i osobito uz one uglove. Bolesnik se ali na peckanje i ee treptanje. Terapija - Kapi cink sulfata i masti cink oksida 3x dnevno, s tim to se terapija daje jo izvjesno vrijeme poslije nestanka simptoma, zbog opasnosti od pojave recidiva. Meutim, danas, kod ovog oblika konjunktivitisa, u terapiji se daju kapi teramicina due vrijeme.

CONJUNCTIVITIS FOLLICULARIS
Moe se pojaviti u akutnoj, subakutnoj i hroninoj formi. CONJUCTIVITIS INCLUSORIA (paratrachoma, bazenski konjunktivitis) je akutna forma. Razlikujemo 2 oblika kod novoroenadi i kod djece ili odraslih: Kod novoroenadi - poinje u drugoj nedjelji po roenju. Uzronik je Chlamydia oculogenitale. Infekcija nastaje za vrijeme prolaza kroz inficirani poroajni kanal, gdje je inficiran cerviks, ali nema nekih klinikih simptoma kod majke. Kliniki su vidljivi jak otok kapaka i obilna seropurulentna sekrecija. Konjunktiva je crvena, somotastog izgleda zbog papilarne hiperplazije. Bolest traje 7 dana i obino ne ostavlja posljedice. Kod djece i odraslih izaziva je isti a izvor je urogenitalni trakt. Bolest se prenosi i preko vode u bazenima za kupanje gdje je voda zagaena urogenitalnim sekretom. Bolest poinje naglo sa podraajnim znacima (blefarospazam, fotofobija i epifora) obino na jednom oku. Kapci oteeni, konjunktiva hiperemina, injicirana. U predjelu prelazne brazde vidi se dosta folikula koji su jednake veliine i prozirni za razliku od trahomskih folikula koji su nejednaki, neprozirni i mutni. Prisutna je papilama hiperplazija uz osrednju mukopurulentnu sekreciju. Preaurikularne limfne lijezde mogu biti oteene. Prognoza bolesti je dobra i obino ne ostavlja posljedice. Terapija lokalna primjena antibiotskih kapi i masti (1% tetraciklina ili eritromicina) 3-4 nedjelje. CONJUNCTIVITIS FOLLICULARIS CHRONICA virusna infekcija, konjunktiva hiperemina sa folikularnom hiperplazijom tarzusa i forniksa te umjerenom sekrecijom. Kornea je intaktna. Bolest se zavrava spontano bez ikakvih posljedica. Nekada ju je teko razlikovati od trahoma, Meutim, ovdje nikada nema panusa niti inkluzija u razmazu epitelnih stanica. Kod sluajeva s aktivnom boleu daju se u lijeenju kroz tri nedjelje lokalno 1,5% masti tetraciklina ili eritromicina.

64

KERATOCONJUNCTIVITIS EPIDEMICA
Spada u grupu konjunktivitisa sa nespecifinom simptomatologijom. Uzronik bolesti je adenovirs tip 8 i 19. Inkubacija traje 8-9 dana. Bolest zahvata oba oka, ali ne istovremeno. Prisutna je konjunktivalna hiperemija, a od podraajnih znakova prvo se javlja epifora. Nakon 5-14 dana javljaju se blefarospazam i fotofobija. Pri pregledu konjunktive, primjeujemo hemozu, folikularnu hiperplaziju, a moe se nai i krvarenje kao i pseudomembrane. Preaurikularne limfne lijezde su uveane to je i karakteristika ove bolesti. Na kornei posebno u njenom sreditu mogu se javiti kornealne lezije i to kao keratitis epithelialis 3-eg. dana bolesti, takasta opacifikacija epitela 7-tog dana, opacifikacije strome 15-tog dana i subepitelijalni infiltrati 20-tog dana. Bolest se prenosi prilikom pregleda, nedovoljno istim instrumentima (tonometar, kapi, tupferi) i rukama tako da se mogu zaraziti i drugi bolesnici. Lijeenje je simpto-matsko u vidu vazokonstriktora i kortikosteroida u kapima.

FARINGO-KONJUNKTIVALNA GROZNICA
Uzronik je adenovirus tip 3 i 7. Bolest se javlja epidemijski sa inkubacijom od 5-12 dana a oboljeli je kontagiozan dvije nedjelje. Bolesnici imaju visoku temperaturu, glavobolju, upalu faringsa i konjunktive, a pored toga javljaju se bolovi u miiima i proljev. Oboljenje je bilateralno, javlja se konjunktivalna injekcija, serozna sekrecija, folikularna hiperplazija, preaurikularne limfne lijezde su uveane, a od podraajnih znakova javlja se fotofobija. Na kornei se mogu javiti subepitelijalni infiltrati ili ee keratitis epithelialis. Lijeenje je simptomatsko. Bolest nestaje spontano za desetak dana.

CONJUNCTIVITIS HERPETICA ACUTA

Uzronik je virus tip l (oralni soj) i tip 2 (genitalni soj). Radi se o jednostranoj pojavi sa otokom kapaka, crvenom konjunktivom, hiperplazijom folikula, a katkada se mogu pojaviti i pseudomembrane. Sekrecija je mukozna, bolesnik se ali na bol, a prisutna je i fotofobija. Preaurikularne limfne lijezde su oteene i bolne. Vidljive su vezikule na koi. U lijeenju se koriste antivirotici u obliku masti (Acyclovir) 5x dnevno uz izbjegavanje steroidnih preparata i stalno promatranje korneje.

VARICELLA CONJUNCTIVITIS
Kod oboljelih od pljuskavica-kozica esto se mogu nai i promjene na koi kapaka, rubovima kapaka i konjunktivi. Bolest se javlja u formi blagog konjunktivitisa, a nekada uz limb korneje mogu da se jave promjene sline flikteni.

CONJUNCTIVITIS KOD MORBILA

Prije osipa na koi, moe se pojaviti kataralni konjunktivitis sa mukopurulentnom sekrecijom. Konjunktiva ima staklast izgled, a oteen je i polumjeseasti nabor (Meyerov znak). Na konjunktivi mogu da se pojave Koplikove mrlje.

TRACHOMA
Trahom je infektivno hronino oboljenje konjunktive i korneje oka. Njegova kolijevka je Daleki Isto. Bolest se spominje ve 2700 godina p.n.e. U Evropi, bolest nije bila dovoljno poznata do Napeolonovih ratova u Egiptu, kada vojnici masovno obolijevaju od trahoma pa je po tome trahom dobio naziv egipatska bolest (ophthalmia aegyptica). Endemska podruja trahoma su ua sporotekuih rijeka i u podruju movarnog terena. Tako su endemska podruja na podruju BiH

65

u podruju Posavine. Uzronik pripada grupi atipinih virusa. Razvojni ciklus virusa trahoma odigrava se u epitelnoj eliji konjunktive. Inkluzivno tjelece apsorbira stanica konjunktive u ijoj se protoplazmi se tjelace poveava, potiskuje staninu jezgru ustranu i ispunjava staninu protoplazmu. Potom stanica prska i oslobaa tjeleca koja napadaju druge stanice konjunktive. Bolest se prenosi direktno rukama, a indirektno posteljinom i runikom oboljeloga. Danas je to rijetka bolest na prostorima Evrope, zahvaljujui organiziranoj borbi protiv trahoma. Klinika slika: prema Mac Callanu trahom se dijeli na etiri stadija: A. Prefolikularni stadij U poetnom stadiju trahom je teko razlikovati od drugih akutnih upala konjunktive. Konjunktiva je hipremina, zadebljala, mutna, i ove promjene su najjae izraene na konjunkti gornjeg kapka. Na zadebljanoj konjunktivi poinju da se primjeuju jedva vidljivi, sivoukasti folikuli u srednjoj treini gornjeg tarzusa, to ga razlikuje od ostalih folikularnih konjuktivitisa. Ovaj stadij moe da traje mjesecima. B. Folikularni stadij Konjunktiva je vie zadebljala i hiperemina u odnosu na prvi stadij, a folikuli su mekani, nejednake veliine, tamnocrveni, nejasno ogranieni, mjestimino se spajaju, javlja se mukopuru-lentna sekrecija. Na gornjem rubu korneje primjetan je panus. Na konjunktivi tarzusa se vidi papilama hiperplazija koja nekada moe biti tako razvijena da se folikuli tee naziru. Kapci su sputeni (ptosis trachomatosa), bolesnici imaju pospan izgled. Stadij moe trajati godinama. C. Floridni stadij U ovom stadiju folikuli su zreli, krupni i u njihovom sreditu dolazi do nekroze pa pucaju a njihov sadraj se prazni u konjunktivalnu vreicu. Na konjunktivi se mogu nai, istovremeno, crveni elatinozni folikuli koji su u skupinama, zatim otoci papilarne hipertrofije, kao i mreaste sivo-bjeliaste oiljne promjene koje zauzimaju mjesto nekrotinih folikula Zbog jake infiltracije konjunktive tarzusa, gornji kapak je edematozan i sputen. Na kornei je jo jae izraen trahomski panus koji je sad vidljiv i prostim okom. Trahomski panus, obino je ogranien na gornji dio korneje, nekada dolazi do njenog sredita gdje u korneu urastaju njene krvne ile i sputa se od limba korneje prema njenom centru u vidu zavjese. U poodmaklom stadiju moe da pokrije i predio zjenice kada imamo i defekt vidne otrine. D. Cikatricijelni stadij (Trachoma sanatum) U ovom stadiju dolazi do nestanka folikula i papila i njihove zamjene oiljnim vezivnim tkivom. Infiltrati panusa se resorbuju ili zamjenjuju vezivom, a na kornei se vide zamuenja razliitog intenziteta od nubekule do leukoma. Krvni sudovi panus ostaju na kornei godinama po izljeenju trahoma, kasnije obliteriraju i vide se u obliko sivobjeliastih konia. Poslije preboljelog trahoma, konjunktiva je plavkasto-bijele boje sa oiljcima. KOMPLIKACIJE Posljedice preboljelog trahoma vrlo su esto teke

66

promjene na kapcima u vidu skvravanja konjunktive prelazne brazde i pojave stranjeg ili totalnog simblefarona, zatim skvravanje tarzusa i pojava cikatricijelnog entropijuma i trihijaze.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA inkluzioni konjunktivitis djece i odraslih (paratrahom), hronini folikularni konjunktivitis, conjunctivitis vernalis TERAPIJA Individualna je, zavisna od aktivnosti bolesti. Lokalno se primjenjuju antibiotici iz reda tetraciklina u vidu 1% masti 2-3x dnevno kroz tri mjeseca i davanjem per os sulfonamidskih preparata u niskim dozama os 0,5-1,0 g dnevno. Masovni tretman i lijeenje u endemskim podrujima provodi se u davanju 1% masti tetraciklina 2x dnevno pet dana kroz 6 mjeseci. Profilaksa se sastoji u provoenju zatitnih mjera od dodira sa zaraenim materijalom i bolesnikom. One mogu biti individualne i kolektivne.

TUBERCULOSIS CONJUNCTIVAE
Bolest je rijetka, hroninog tipa i obolijevaju mladi ljudi. Infekcija je ea sa typus bovinus. Subjektivni simptomi su slabije izraeni. Na konjunktivi kapaka, a nekada i prelazne brazde javlja se IR, prljavo sivog izgleda, nepravilnih rubova kao i GRANULACIJE polipoidnog izgleda. Regionalne limfne lijezde su uveane. Bolest se zavrava oiljnim promjenama na konjunktivi. Lijeenje se sastoji u specifinoj opoj i lokalnoj antituberkuloznoj terapiji.

FOLLICULOSIS
Ovdje se ne radi o upali konjunktive, nego o hiperplaziji limfnog tkiva konjunktive. Javlja se kod djece sa limfatinom konstitucijom. Bolesnik nema nikakvih subjektivnih smetnji. U prelaznoj brazdi konjunktive vide se staklasti, vrsti, providni folikuli jednake veliine, a izmeu njih je normalna konjunktiva. Bolest traje godinama i zavrava bez posljedica pa lijeenje nije potrebno.

11.3 KONJUNKTIVITISI ALERGIJSKOG PORIJEKLA

CONJUNCTIVITIS ALLERGICA
Upala nastaje akutno i esto je udruena s astmom i rinitisom. Ovu alergijsku upalu mogu izazvati mnogi alergeni. Bolest poinje naglo uz osjeaj grebanja, peckanja, stranog tijela i podraajnih simptoma (blefarospazam, fotofobija, epifora). Konjunktiva je hiperemina sa seromukoznom sekrecijom. Kod lijeenja potrebno je otkriti alergen ili izazvati desenzibilizaciju organizma, a lokalno se primjenjuju steroidne kapi i masti.

CONJUNCTIVITIS VERNALIS - PRIMAVERILIS (PROLJETNI KATAR)

To je hronina, bilateralna, recidivirajua upala konjunktive koja se obino javlja s proljea. Poinje prije desete godine, ee kod muke djece i traje 4 do 10 godina. PAPILARNA FORMA - na konjunktivi gornjeg tarzusa vidljiva je tvrda poput hrskavice papilama hipertrofija koja ne prelazi na konjunktivu prelazne brazde. Konjunktiva ima izgled kaldrme i mlijeno je ruiaste boje. Od podraajnih znakova prisutna je epifora. LIMBRANA FORMA rjea, ali ea kod crnaca nalazi se na limbusu kao elatinozna infiltracija. Trokutasteg je izgleda u podruju otvora kapaka, a nekada bedemasto uokviruje limbus korneje. Prisutna je sektorasta ili perikornealna injekcija kao i povrne krvne ile na periferije korneje. Nekada se mogu javiti Trantasove mrlje (degeneracija epitelnih stanica na periferiji korneje), zatim

67

punktiformne epitelne erozije i plitke ulceracije u gornjoj treini korneje. U lijeenju daju se vazokonstriktori i steroidni preparati. Uz to se moe uraditi i hirurka ekscizija papila i povrna keratotomija.

KERATOCONJUNCTIVITIS ECZEMATOSA
To je alergijska bolest koja se u poetku javlja kao conjunctivitis phlyctenulosa sa razvojem na limbusu korneje. Od ovog oblika upale najee obolijevaju djeca kolskog uzrasta. Nekada ta djeca mogu imati i skrofulozne promjene na koi lica, vrata ili ekcematozne promjene u okolini oiju, usta i nosa. Radi se o alergijskoj manifestaciji na oku koji je jednom inficiran tuberkulozom i osjetljiv je na ponovno unoenje specifinog, a nekada i nespecifinog alergena. Djeca nisu aktivni tuberkulozni bolesnici i tu je konsolidiran primarni afekt na pluima, a ovo je odgovor alergijski promijenjenog stanja organizma nakon invazije tbc uzronika.
FLIKTENA

Poto se obino radi o djeci s limfatinom dijatezom sa povienom osjetljivou koe i sluznica, pod nepovoljnim uvjetima, oni su odlian teren za razvoj bolesti. Pored ovih endogenih faktora, mogu im se pridruiti i egzogeni egzistirajui faktori, koji dovode do ove forme upale konjunktive, a to su neistoa, ekcemi koe i lica te ui, zatim loa i siromana ishrana vitaminima, prehlada, vlani stanovi i utjecaj godinjeg doba jer se oboljenje najee javlja s proljea i jeseni. U klinikoj slici pored upala konjunktive one jabuice, javlja se ukasti subepitelijalni vori, veliine 1-3 mm na limbusu ili konjunktivi sa sektorastom konjunktivalnom injekcijom. Moe ih biti vie, nekada moemo imati cijeli prsten sitnih voria oko limbusa. Prisutna je jaka fotofobija i epifora tako da dijete skoro ne otvara kapke. Koa lica je edematozna i odebljala s ekcematoznim promjenama i ragadama. Obino su prve fliktene smjetene uz limbus, a kod recidiva moemo ih nai i na bulbarnoj konjunktivi, dok su na konjunktivi tarzusa rijetkost. Fliktena se u toku 7-14 dana resorbira sa egzulceracijom ili bez i dok fliktene na konjunktivi ne ostavljaju promjene, dotle fliktene na limbusu korneje uvijek zavravaju oiljnim promjenama. Lijeenje je ope i lokalno. Od ope terapije daju se roborancija i vitamini. Potrebno je poboljati ishranu i higijenske navike djeteta. Lokalna terapije se sastoji u davanju steroidnih preparata s antibioticima zbog sekundarne infekcije u vidu kapi i masti 3-4xdnevno. Uz ovo savjetuje se zbog fotofobije i noenje tamnih naoara. Promjene na kornei se lijee kao i ostale upale korneje.

11.4. KONJUNKTIVITISI IZAZVANI PARAZITIMA

Paraziti mogu dospjeti u konjunktivu bilo kontaktom, bilo limfom ili krvlju i izazvati upalu.

Ascaris lumbricoides conjunctivitis

Ukoliko tekuina crva dospije u oko, dolazi do jake reakcije konjunktive u vidu bolnog konjunktivitisa, hemoze konjunktive i otoka kapaka. Lijeenje se sastoji u ispiranju konjunktive i primjeni otopine antibiotika radi smirivanja upale.

Trichinella spiralis conjunctivitis

Promjene na konjunktivi oka su tipine. Konjunktiva je uta, poput limuna i to posebno u predjelu vanjskih onih miia, pokreti bulbusa su bolni a kapci edema-tozni. Lokalno lijeenje nije potrebno.

68

PHTHIRIASIS CONJUNCTIVITIS
Paraziti izazivaju kod djece folikulami konjunktivitis a kod odraslih konjunktivitis s papilarnom hipertrofijom. Rubovi kapaka su oteeni i crveni a bolesnici osjeaju svrbe. Uz korijen trepavica vide se uzronici. Lijeenje se sastoji u mehanikom otklanjanju gnjida a potrebno je lijeenje bolesnika od phthiriasis pubis.

OFTALMOMIJAZA
U konjunktivalnoj vreici prisutne su bijele duguljaste larve, kojih najvie ima u konjunktivi prelazne brazde. Bolesnik osjea jak svrbe i suzenje. Konjunktiva je hiperemina i u njoj su vidljive larve. Lijeenje se sastoji u mehanikom odstranjivanju larvi ili se mogu dati uljani preparati A+D kapi, gdje kapanjem u konjunktivalnu vreicu dolazi do njihovog uguenja a onda ih lako odstranimo.

OPHTHALMIA NODOSA
Ova forma konjunktivitisa izazvana je dlaicama kaktusa, gusjenica i algi ako dospiju u oko. Javlja se upala konjunktive uz fotofobiju i suzenje i mnoge subjektivne simptome. Potom se upala smiri da bi se za 3 do 4 nedjelje ponovo pojavila (ukoliko se nije nita interveniralo) sa jakom fotofobijom. Na konjunktivi nalazimo brojne prokrvljene vorie ukastosive boje, a u samom sreditu voria nalaze se dlaice. Lijeenje se sastoji u to ranijem odstranjivanju dlaica, jer ako se one ne odstrane, mogu izazvati gnojnu upalu irisa.

PARINAUD-OKULOGLANDULARNI SINDROM
To je jednostrani akutni konjunktivitis ivotinjskog porijekla gdje se ne radi o odreenom uzroniku, nego su uzrok upale razni mikroorganizmi. Ovdje ubrajamo mnoga stanja kao to su primarni lues, tbc, tularemija te neke rikecije i gljivice. U konjunktivi nalazimo crvenkaste-folikule koji su u poetku prozirni, kasnije se zamute, nekrotiziraju i ulceriraju. Javlja se sekret, koji je mukofibrinozan. Preaurikularne limfne lijezde su oteene a bolesnici imaju povienu tjelesnu temperaturu. Od ove bolesti obolijevaju najee veterinari, uzgajivai zeeva, umski i poljoprivredni radnici. Lijeenje je zavisno od uzronika upale konjunktive pa je i terapija specifina.

ENDOGENI KONJUNKTIVITISI
Ova vrsta upale konjunktive se javlja kod nekih konih bolesti kao to su acna rosacea, pemphigus, erythema multiforme et nodosum, molluscum contagiosum, psoriasis. Kod porfirinurije se razvija conjunctivitis cystica. Kod gripe se pojavljuje konjunktivitis s hemozom, seroznom sekrecijom, a moe da se pojavi i cellulitis kod mlade djece.

11.6. AUTOIMUNE BOLESTI KONJUNKTIVE

KERATOCONJUCTIVITIS SICCA (MB. GOUGEROT-SJOGERN)
Ssistemno oboljenje, najee kod ena nakon menopauze i karakterizira ga trijas simptoma: keratoconjunctivitis, xerostomia (suhoa u ustima) i artritis. Konjunktiva je edematozna i suha, sekret konast i sastoji se od epitelnih elija i mucina. Zbog smanjene sekrecije suza na kornei se javljaju takaste mutnine - keratitis sicca. Bolest je progresivna i vremenom dolazi do atrofije suzne lijezde, te sluznih lijezda nosa, eluca i genitalija. U lijeenju treba, ako je mogue, to prije odstraniti uzrok. Daju se polni hormoni i vitamini A i B2, a lokalno umjetne suze. U rjeim sluajevima provodi se operativno lijeenje koje se sastoji u transplantaciji ductus paroticus u prelaznu brazdu konjunktive.

69

PEMPHYGUS
Na konjunktivi se javljaju supepitelijalni mjehurii koji pucaju i prelaze u oiljke. Na kornei se javljaju erozije, ulceracije, zamuenja strome i vaskularizacija. Zbog oiljnih promjena konjunktiva se skvrava, vremenom se razvija totalni simblefaron kapka sa onom jabuicom tako da kretnje bulbusa postaju ograniene. Ako se proces ne zaustavi, prognoza je loa i dolazi do sljepoe. Lijeenje se provodi kortikosteroidima koji su nekada, naalost, bez uinka.

11.7. FIZICKO-HEMIJSKA OTEENJA KONJUNKTIVE

OPHTHALMIA ELECTRICA (NIVEA)
Javlja se kod osoba koje su izloene UV zrakama (skijanje, kvarcanje, autogeno zavarivanje). Javljaju se hiperemija konjunktive, jaki podraajni znaci (blefarospazam, fotofobija, epifora) i bol. U lijeenju se koriste lokalno kapi anestetika za oi, 3-4 u razmaku od 5 minula, a potom uljane kapi A+D vit.(svakih 15-20 minuta u toku nekoliko sahata) te antibiotske kapi i masti. Od ope terapije koristi se analgetika i boravak u zamraenoj prostoriji.

11.8. DEGENERATIVNE PROMJENE KONJUNKTIVE

PINGUECULA
Radi se o hijalinoj degeneraciji konjunktive u nazalnom dijelu uz limbus gdje se vidi kao ukasti vori. Lijeenje obino nije potrebno, a kada je vea i izaziva smetnje moe se uiniti ekstripacija operativnim putem.

PTERYGIUM
Radi se o duplikaturi konjuktive trokutasteg oblika sa degenerativnim promjenama Bowmannove membrane korneje. Najee je smjeten nazalno gdje prelazi na korneu s kojom je vrsto i srastao. Ima tri svoja dijela: onaj na kornei naziva se glava, na limbusu vrat, a dio na konjunktivi bulbusa tijelo. U svom rastu moe da prekrije zjenini dio i da smeta vidu. Etiologija nije razjanjena i javlja se ee kod poljoprivrednih radnika i ljudi koji su izloeni dimu, vjetru, praini i suncu. Lijeenje je operativno

PSEUDOPTERYGIUM
Moe se javiti na svakom mjestu u blizini limbusa korneje, nepravilnog je obilika, ne napreduje ka centru korneje, a pojavljuje se poslije upale ili povrede. U diferencijalnoj dijagnozi prema pterigijumu proba sa sondom koja prolazi ispod nabora konjunktive kod pseudopterigija, dok se to ne da uiniti kod pravog pterigija.

KRENI INFARKTI MEIBOMOVIH LIJEZDA

U konjunktivi gornjeg tarzusa nalazimo sitne bjeliaste grudvice, vrste, mogu da prou kroz epitel konjunktive i da izazovu osjeaj stranog tijela pod kapkom. Lijeenje se sastoji u odstranjenju konkremenata kao to to radimo kod stranih tijela i moe to da uradi Ijekar ope medicine.

70

XEROSIS CONJUNCTIVAE
U lakim sluajevima uzrok je manjak vitamina A, a U teim se radi o oiljnoj obliteraciji izvodnih kanalia suzne lijezde. U predjelu onog otvora uz limbus korneje vidljive su pjenuaste Bitotove mrlje koje su znak suhoe konjunktive. Lijeenje se sastoji u primjeni akseroftola lokalno, per os i parenteralno, a kod teih sluajeva izvodi se transplantacija ductus iz parotidne lijezde u konjunktivalnu vreicu.

SYMBLEPHARON
Radi se o sraenju kapaka sa onom jabuicom. Nastaje uslijed oiljnih promjena. SYMBLEPHARON ANTERIUS je sratenje ruba kapka (ili u blizini ruba) i one jabuice, SYMBLEPHARON POSTERIUS sraenje koje zahvata i prelaznu brazdu i njenu okolinu, a SYMBLEPHARON TOTALE potpuno sraenje kapaka sa onom jabuicom kada je i pokretljivost bulbusa oteana ili onemoguena.

11.9. TUMORI KONJUNKTIVE

NAEVUS CONJUNCTIVAE se javlja u obliku smee ili crne mrlje, jasno ograniene i ravne povrine. Moe biti jedan ili vie njih, obino su priroeni i nalaze se u bulbarnoj konjunktivi i u blizini limbusa. Ne zahtijeva lijeenje. MELANOMA CONJUNCTIVAE se rijetko javlja kao primarni tumor konjunktive. Veoma je maligan i javlja se obino nakon 40 godina ivota. Najea mu je lokalizacija uz limbus korneje kada prodire u dubinu i daje udaljene metastaze. U lijeenju se kod manjih tumora radi iroka ekscizija tumora do u zdravo tkivo, a kod veih enukleacija odnosno egzenteracija orbite. CARCINOMA CONJUNCTIVAE je est tumor koji se javlja poslije 50. godine ivota. Lokalizacija mu je uz limbus korneje, u poetku je veliine iodine glavice, zatim se poveava i zahvata konjunktivu irei se na korneu. Rijetko daje metastaze. Lijeenje je operativno.

71

12. BOLESTI KORNEJE

Kornea predstavlja prednji dio vanjske one ovojnice koji je umetnut u skleru poput stakla na satu. Od ostalog dijela vezivne, vanjske ovojnice oka razlikuje se po svojoj providnosti i veem radijusu zakrivljenosti. Funkcija joj je zatitna i optika. Sa svojom prelomnom jainom od 42-45 dioptrija kornea je najjai dio prelomnog aparata oka. Razlikujemo ope upalne i oiljne patoloke promjene i patoloku vaskularizaciju korneje kao izraz brojnih etioloki razliitih patolokih procesa. UPALNE PROMJENE zajednike karakteristike su im otok kapaka, podraajni znaci (blefarospazam, fotofobija i epifora), bol, cilijarna ili mijeana hiperemija, specifian izgled samog procesa na kornei i pad vidne otrine. Pad vidne otrine zavisi od lokalizacije procesa u odnosu na centar korneje. Defekte epitela na korneji ispitujemo flluorescinskom probom - nakon ukapavanja solucije 1% fluorescein natrijuma u oko i ispiranja fiziolokom otopinom defekti epitela obojiti zelenom bojom. Osnovni oblici upalnih promjena na kornei su: Edem epitela korneje - esto prati povieni intraokularni pritisak, postoperativni tok operacije mrene, glaukoma, fototraumatizam i brojne druge procese. Kornea je mutnija, epitel kao izbockan. Lijei se ukapavanjem hipertonine otopine Natrium hlorida (4-10%) i etioloki. Moe dovesti do bulozne keratopatije i ozbiljnog gubitka vida. Erozija korneje (erosio corneae) predstavlja povrni defekt epitela korneje koji ne dopire dublje od Bowmanove membrane. Najee je posljedica povrede epitela ili povrnih upala korneje. Bolesnik ima podraajne znake, bol i cilijarnu injekciju. Na kornei se vidi otro ogranien defekt epitela, bez sjaja koji se boji fluoresceinom. Veliina i oblici erozije mogu biti razliiti. Epitelizacija erozije se postie brzo i bez posljedica ukoliko ne doe do kompliciranja infekcijom. U terapiji se daju epitelizirajua (A+D vitamin) sredstva i antibiotske kapi radi spreavanja infekcije. Ulkus korneje (Ulcus corneae) je defekt i dubljih dijelova korneje, prljavih, infiltriranih rubova i prljavog sivoukastog dna. Nastaje kao posljedica povrede, infekcije erozije ili virulentne infekcije korneje. Najei uzronici su streptokoki, stafilokoki, virusi herpesa, adenovirusi i gljivice. Pogodan teren za nastanak ulkusa ine opti (iscrpljen organizam, pad odbrambenih snaga, dijabetes, hronini bolesnici, alergije) i lokalni faktori (oteenje prekornealnog filma, suenje korneje, nedostatak suza, lokalni anestetici, paraliza senzitivne inervacije korneje i dr.) Bolesnik ima bolove, podraajne znake, cilijarnu i mijeanu injekciju. Na kornei se vidi ulceracija koja se boji fluoresceinom. Pad vidne otrine zavisi od lokalizacije ulkusa u odnosu na centar korneje. Intenzivne inflamacije su praene jakim otokom kapaka, poveanjem preaurikularnih i submandibularnih limfnih lijezda i povienom tjelesnom temperaturom. Evolucija ulkusa korneje moe ii u progresiju prema dubini ili irini, kada je mogua perforacija korneje i propagacija upale u unutranjost oka, ili ka izljeenju sa stvaranjem oiljnog tkiva. Zamuenja korneje nakon sanacije ulkusa su makulozna ili leukomatozna zamuenja, a pad vidne otrine zavisi od njihove lokalizacije. Lijeenje ulceracija korneje je, prije svega, antibiotsko prema antibiogramu. Koriste se u lokalnoj terapiji 6x dnevno u obliku kapi i subkonjunktivalnih injekcija l-2x dnevno i per os kod teih oblika. Daju se epitelizirajae kapi (A+D oleum) i masti (ung. Pellidoli) te midrijatici (sol. 1% Atropini) da bi se sprijeile posljedice reakcije irisa. Infiltrat korneje (infiltratio corneae) je subepitelijalna upalna infiltracija strome korneje, nejasnih granica, sivkaste boje. Fluoresceinski test je negativan. Bolesnik ima podraajne znakove, cilijarnu injekciju i ostale znakove upale korneje. Uzrok infiltrata je egzogeni ili endogeni infekt, a terapija antibiotska i resorptivna. Ukoliko epitel nije lediran treba dati kortikosteroidne preparate u

72

kapima i subkonjuntivalnim injekcijama. Apsces korneje (abscessus corneae) predstavlja gnojnu kolekciju u stromi korneje. Na kornei se vidi ukasta formacija, najee okruglog ili prstenastog oblika. Prstenasti paralimbarni apsces (abscessus annularis corneae) je najtei i prognostiki najloiji oblik apscesa korneje. Uzronici su jako virulentne bakterije kao b. subtilis, proteus vulgaris. ili pseudomonas aeruginosa. a prognoza je loa usprkos antibiotskoj terapiji. Najee dolazi do propagacije infekcije u unutranjost oka, odnosno do gnojnog panoftalmita. OILJNE PROMJENE NA KORNEI Imaju nekoliko zajednikih karakteristika. Jasno su ograniene, smanjene transparencije, bjeliaste boje i nalaze se na mirnom oku, bez znakova inflamacije. Dijele se prema dubini tkiva korneje koja je zahvaena oiljkom. Utjecaj oiljka na vidnu otrinu zavisi od lokalizacije oiljka, vie nego od njegovog intenziteta. Oiljne promjene se dijele na: Nubecula cornea kod koje je oiljak epitela u vidu poluprovidnog "oblaia" bijele boje, Macula corneae kada oiljak zahvata epitel i dio strome te je neto intenzivnije bijele boje, ali se kroz njega mogu vidjeti dublji dijelovi oka i Leucoma corneae gdje postoji kao porculan bijeli oiljak koji zahvata sve slojeve korneje i potpuno je neprovidan. Najee je posljedica perforativnih povreda ili perforiranih ulkusa. Ako u njega s unutranje strane uraste iris, govorimo o adherentnom leukomu (leucoma corneae adherens), a ako je na tom mjestu kornea izbeena o stafilomu korneje (staphyloma corneae). VASKULARIZACIJA KORNEJE U fiziolokim uvjetima kornea nema krvne sudove, a njihovo urastanje je znak resorpcije upalnih elemenata nakon inflamacije i oteenja korneje. Kao izraz patolokog procesa moe se vidjeti povrna i duboka vaskularizacija korneje. Povrna vaskularizacija korneje potjee sa bulbarne konjunktive. To je pojava izvijuganih krvnih sudova koji sa konjunktive prelaze preko limba korneje, granaju se po njenoj povrini i meusobno anastomoziraju. Najee je posljedica keratokonjunktivitisa, trahoma, ulceracija ili keratitisa. Duboka vaskularizacija je posljedica resorpcije dubokih keratitinih infiltrata, a potjee od krvnih sudova sklere. Ovi krvni sudovi nisu vidljivi prije ulaska u korneu gdje se u dubokim slojevima pruaju pravolinijski paralelno prema centru, bez meusobnog anastomoziranja. Vaskularizacijom kornea gubi svoju providnost, to vodi padu vidne otrine. U lijeenju su najvanije preventivne mjere a kad se ve pojavi, daju se kortikosteroidi, jonizirajue zrake, kauterizacija i laser fotokoagulacija ili keratoplastika, ako je providnost korneje jako smanjena. PIGMENTACIJE KORNEJE este i sreu se kod brojnih oboljenja oka, korneje ili opih oboljenja. Melaninske pigmentacije su u vidu linija ili takasto rasprene kod jako tamnih osoba, nakon povreda, kao kongenitalne ili patoloke degeneracije korneje. Hemosideroza korneje nastaje kao posljedica dueg prisustva krvi u oku, naroito u prednjoj komori, kada hemosiderin infiltrira unutranje slojeve korneje koja postaje ukastozelena i neprovidna. Kayser-Fleischerov prsten je kod hepatolentikularne degeneracije - depozit materijala koji sadri bakar u unutranjim slojevima korneje u blizini limba. Krukenbergovo vreteno je vertikalni pigmentni depozit na endotelu korneje koji potjee od uvealnog pigmenta. Teki metali kao to su srebro (argiroza), bakar (halkoza), eljezo (sideroza), zlato (hrizeoza) ili iva, nakon povreda korneje, prodiranja stranog tijela u oko ili koritenja u opoj

73

ili lokalnoj terapiji, daju depozite u stromi u blizini Descemetove membrane, boja odgovara boji metala.

12.1. KONGENITALNE ANOMALIJE KORNEJE

Microcornea je smanjena kornea iji su promjeri manji od 10 mm. Obino je prate i drugi poremeaji u razvoju oka kao mikroftalmus, kolobomi ili kongenitalna katarakta. Megacornea (macrocornea) - promjer korneje vei od 12 mm. Izaziva visoki astigmatizam, a treba je razlikovati od hidroftalmusa kod kongenitalnog glaukoma gdje je poveano i cijelo oko. Cornea plana je aplanirana kornea gdje su smanjene zakrivljenost korneje i njena prelomna mo. Keratoconus je kupasto izboenje centralnih dijelova korneje. Bolest je rijetka, a ee se javlja kod mladih ena sa tendencijom stalnog pogoranja. Prati je iregularni astigmatizam i pad vidne otrine. Moe nastati akutno ili postepeno. Uslijed ekstenzije dolazi do pucanja epitela i membrana korneje na vrhu, stvaraju se zamuenja, a moe doi i do spontane perforacije. Etiologija je nepoznata, povezuje se sa endokrinim poremeajima, jer se obino javlja u pubertetu, puerperiju i u stanjima pojaanih hormonalnih aktivnosti. Na evoluciju kera-tokonusa terapijski se ne moe utjecati. Korekcija astigmatizma se postie kontaktnim leama u lakim sluajevima, a jedina efikasna terapija je keratoplastika. Keratoglobus je kongenitalna anomalija u kojoj je kornea kuglasto izboena u vidu kalote globusa. Nije vezana uz ostale anomalije oka, a praena je iregularnim astigmatizmom i miopijom. Kornea je stanjena u itavoj povrini. Staphyloma corneae congenitum predstavlja zamuenu i izboenu korneu koja je najee posljedica intrauterino prebolovane inflamacije i praena je tekim anomalijama prednjeg segmenta oka. Leucoma corneae congenitum je rijetka uroena jednostrana ili obostrana anomalija prozirnosti korneje. Embryotoxon anterius et posterius je poluluno usko zamuenje uz limb korneje u povrnim i dubokim slojevima.

12.2. UPALE KORNEJE (KERATITIS)

Upale korneje su najea patologija korneje. Uobiajena je podjela na one sa i bez gubitka tkiva.

KERATITISI SA GUBITKOM TKIVA

U ovu grupu keratitisa spadaju oni oblici upale korneje kod kojih uslijed upalnog procesa dolazi do sekvestracije pojedinih dijelova ili slojeva korneje koji se nadomjetaju oiljnim tkivom. Ovdje spadaju: ULCEROZNI KERATITIS iji uzronici mogu biti bakterijski, virusni, mikotini, alergijski, neurotrofiki itd. Karakteristike ulkusa korneje i ulceroznog keratitisa su opisane u prethodnom dijelu. PUZAJUI ULKUS KORNEJE (ulcus serpens corneae) je posebna vrsta ulkusa korneje kojeg izazivaju virulentne klice (pneumokoki piocijaneus), esto kod bolesnika s zaepljenim suznim kanalima. Tri su osnovne karakteristike ulkus serpensa: okugli centralni ulkus sa progresivnim i regresivnim rubom i hipopion u prednjoj onoj sobici kao izraz reakcije irisa na bakterijske toksine. Bolest nastaje naglo, u toku 24 sata sa jakim otokom kapaka, bolovima, podraajnim znacima i mijeanom injekcijom bulbarne konjunktive. Preaurikularne i submandibularne limfne lijezde su uveane a bolesnik je febrilan. U centru korneje se razvija ulkus okruglog oblika na kome se razlikuju dva ruba ili ivice. Progresivni rub je infiltriran, na tom mjestu se ulkus iri po povrini i dubini korneje dok je nasuprot njemu drugi regresivni rub kojim ide proces cikatrizacije. Uz ulkus se javlja sterilna gnojna

74

eksudacija u prednjoj onoj sobici (hypopion). Evolucija moe ii prema irenju ulkusa u irinu, dubinu i perforaciji ili stvaranju leukoma koji, radi centralnog poloaja, vodi potpunom gubitku vida. Terapija se sastoji u lokalnoj i opoj aplikaciji penicilina. Lokalno se daje u obliku kapi i subkonjunktivalnih injekcija, uz epitelizirajue kapi i midrijatike. Svakodnevno treba propricavati suzne kanale antibiotikom. MARGINALNI ULKUS I KORNEJE (Ulcera marginalia corneae) - naziv dolazi od poloaja ulceracije uz limbus korneje u vidu sitnih infiltrata koji egzulceriraju i najee su posljedica preosjetljivosti korneje na razne toksine. Mogu se javiti i kao komplikacija hroninih konjunktivitisa. Lijeenje je etioloko. KERATITIS E LAGOPHTHALMO - posljedica isuivanja i pucanja epitela korneje zbog nemogunosti zatvaranja kapaka. Tipino je da se javlja u donjoj polovini korneje, gdje se prvo stvaraju aseptini zatim septini ulkusi, sa vaskularizacijom korneje. Kod lagoftalmusa je donja polovica korneje stalno nepokrivena kapcima, to izaziva isparavanje suznog filma. Uzrok lagoftalmusa moe biti paraliza facijalnog nerva, trauma, egzoftalmus, oiljci, kolobomi, ektropijum, komatozna stanja itd. Terapija je etioloka a bolesnicima se ukapavaju umjetne suze, epitelizirajue kapi te antibiotske kapi i masti radi spreavanja infekcije. Mogu se stavljati zavoji s vlanim komorama, a u teim sluajevima se radi plastika kapaka NEUROPARALITIKI KERATITIS (keratitis neuroparalytica) je posljedica oteenja senzitivne grane n. trigeminusa ili gangliona. Kornea gubi senzibilitet, metabolizam je oteen, stvaraju se trofike erozije i ulkusi koji ne mogu epitelizirati. Superinfekcija bakterijama dovodi do propadanja oka. Terapija je malo efikasna. Potrebno je pokuati lijeiti oteenje trigeminusa, a simptomatski se u oko ukapavaju antibiotske i epitelizirajue kapi i masti te midrijatici. ULCUS RODENS CORNEAE (MOORENOV ULKUS) javlja se kod starijih osoba na rubu korneje. Polulunog je oblika sa progresivnim rubom prema centru korneje, kojim se ulceracija stalno iri. Infiltraciju prati vaskularizacija korneje i progresivni pad vidne otrine. Terapija je neefikasna. Moe se pokuati keratoplastika. VIRUSNI KERATITISI - velika grupu upala korneje izazvanu ektoneurotropnim virusima. Najei uzronik je virus herpes simplex, herpes zoster virus, adenovirus i virus morbila. Keratitis herpetica - Nekontrolirana upotreba antibiotika i kortikosteroida u lijeenju konjunktivitisa ini pogodan teren za ispoljavanje patogenih svojstava herpes simplex virusa koji na konjunktivi ivi kao saprofit. Defekti epitela korneje, povrede, pad opih odbrambenih snaga te febrilna stanja su obino provocirajui faktori koji ga od saprofita ine patogenim. Virus herpes simpleksa na epitelu korneje pravi vezikulu. Ona odmah puca ostavljajui erozije epitela sklone ulceracijama i infekcijama. Prema obliku erozija, razlikujemo razne vrste herpetinog keratitisa: - dendritica (najei oblik sa erozijom u vidu granice, dendrita), - punctata superfitialis et profunda (punktiformne erozije povrno ili dublje u kornei), - geographica (ulceracije u obliku geografske karte), - stellata (u obliku zvijezde), - farinata (u obliku brana) itd. Dva duboka oblika kod kojih virus odmah prodire u dubinu korneje izazivajui infiltracije: - disciformis (veliki diskoidni infiltrat u stromi) - nummularis (infiltrati u obliku novia naslagani uz limb u stromi korneje). Bolesnik osjea jake bolove jer virus ogolijeva nervne niti, ima podraajne znakove, cilijarnu

75

injekciju, a na kornei se vidi erozija u jednom od karakteristinih oblika. Senzibilitet korneje je ugaen, radi neurotropnog djelovanja virusa. Proces zavrava stvaranjem makula, ostavljajui sklonost ka recidivima koji se javljaju esto i nazivaju keratitis metaherpetica. Metaherpetini proces ima isti tok i istu kliniku sliku kao i prva infekcija, a svaka nova upala ostavlja nove makule na kornei i oslabljenu vidnu otrinu. Terapija se sastoji od lokalnog davanja virustatika (Acyclovir, Virumerz, Zovirax ung.) te interferona, IDU itd. i opoj terapiji virustaticima, epitelizirajuim sredstvima te visokim dozama C i B vitamina. Poto se virus nalazi intracelularno, potrebno je prije aplikacije virustatika skarificirati erozije. Kod refrakternih sluajeva daje se autohemo inj. subkonjunktivalno (krv iz vene bolesnika) kao nespecifina podraajna terapija, krio- ili dijatermokoagulacija erozije sa distance te laser koagulacija erozije. Herpetini keratitisi su vrlo refrakterni na terapiju Ukoliko se kornea jae zamuti, preostaje da se uradi keratoplastika, ali je i trans-plantat kasnije podloan herpetinoj upali. Herpes zoster ophthalmicus - Keratitis koji prati herpes zoster ophthalmicus moe imati jedan od oblika herpetinih keratitisa, a moe se javiti i u sasvim nespecifinoj formi. Prepoznaje se po karakteristinoj simptomatologiji herpes zostera na koi kapaka, ela i temporalne regije. Virus herpes zostera moe napasti sve dijelove oka od koe kapaka do vidnog puta. Na kornei se vidi ulcerozni ili duboki stromalni keratitis. Postoji hipestezija ili potpuna anestezija korneje. Lijeenje je simptomatsko poto su virustatici malo efikasni. Keratitis epidemica - Nastaje kao komplikacija epidemijskog folikularnog konjunktivitisa. Javlja se u obliku brojnih povrnih ili dubokih infiltracija korneje koji su okruglog oblika ispod Bowmanove membrane, sa povrnim defektima epitela. Moe trajati mjesecima, a terapija je simptomatska, poto specifina terapija za ovo oboljenje ne postoji. KERATITIS ECZEMATOSA (PLYCTENULOSA) Opisan je kod bolesti konjunktive. KERATOCONJUNCTIVITIS SICCA - Nastaje radi smanjene sekrecije suza iz razliitih razloga. Karakterizira ga suenje korneje, pucanje epitela, osjeaj suhoe, svrbea, arenja, podraaja i fotofobije. Kapci su zadebljani, konjunktiva je crvena, a na kornei se vide infiltracije, zamuenja i vaskularizacija. Sekrecija suza je smanjena, to se dijagnosticira irmerovim testom. Terapija se sastoji u lijeenju osnovne bolesti. Osim hormonalne terapije i velikih doza A i B vitamina, daju se lokalno umjetne suze 6-8x dnevno. MIKOTINI KERATITISI (KERATOMYCOSIS) - To su relativno rijetka oboljenja korneje iako ih upotreba kortikosteroida i antibiotika ini sve eim. Gljivine infekcije nastaju ili kao posljedica povrede oka biljnim materijalom, zemljom ili kao sekundarno inficirani bakterijski i vjrusni keratitisi, dugotrajno lijeeni antibioticima, gdje je unitavanje bakterija kod oslabljenih organizama direktno otvorilo put infekciji gljivicama. Najei uzronik je candida albicans. Ulkus koji nastaje na kornei obino je prekriven bjeliastim naslagama i stalno progresivnog toka. Ulceracija ima odignute, sivkasto demarkirane, infiltrirane rubove koji perzistiraju mjesecima. Uz centralnu leziju javljaju se manje satelitske infiltracije. Kornealna vaskularizacija je minimalna, a hipopion nastaje vrlo brzo. Prognoza je loa. U terapiji se daju antimikotici, antibiotici Amfoteracin B, lokalno Mikonazole, Clotrimazol, Natamycin i dr., midrijatici, a esto i perforativna keratoplastika.

KERATITISI BEZ GUBITKA TKIVA

Ova grupa upala korneje poznata je pod nazivom k.profunda, k.interstitialis, endogeni parenhimni keratitisi, neulcerativni keratitisi i sl. Zajednika im je karakteristika da se proces infiltracije odvija u stromi korneje, iri se prema centru i na itavu korneu, dajui joj izgled "mat stakla". Za razliku od ulceroznih keratitisa, nije praeno gubitkom tkiva niti kornealnom nekrozom. Oboljenje moe biti akutno, hronino, progresivno ili stacionarno. U proces mogu biti zahvaeni i

76

epitel i subepitel i stroma korneje. Do upale dolazi preko prednje one sobice ili preko dubokih krvnih ila, a vrlo esto se radi o reakciji antigena s antitijelima koja krvlju dolaze do limbusa korneje. Upala strome korneje moe nastati i sa njene povrine, prodorom uzronika kroz epitel, to je sluaj kod disciformnog virusnog keratitisa. Najei uzronici stromalnih, intersticijalnih keratitisa su virusi (herpes simplex, herpes zoster, morbilli), zatim onhocerkoza, sifilis, tuberkuloza i sarkoidoza. PARENHIMATOZNI KERATITIS KOD KONGENITALNOG SIFILISA Tipini je predstavnik parenhimatoznih keratitisa. Keratitis kod kongenitalnog luesa je bilo esto oboljenje u krajevim s endemskim luesom, a obolijevala su djeca u starosnoj dobi od 7 godina, u pubertetu i oko 25 godina starosti. Etiologija nije potpuno razjanjena jer se treponema gotovo nikada ne nade u oboljeloj kornei, pa se smatra da se radi o alergijsko-hiperergijskoj reakciji korneje na prisustvo toksina inaktivne treponeme u organizmu. Obino je praeno i drugim znakovima kongenitalnog luesa kao to su tubera frontalia, surditas, Hutschinsonovi zubi, gotsko nepce, sabljaste tibije, sedlasti nos i dr. Za kongenitalni lues je karakteristian Hutschinsonov trias: k. parenchymatosa, surditas i Hutschinsonovi zubi. Wassermanova reakcija je pozitivna, a Bolest je uvijek bilateralna. Moe poeti na jednom oku, da bi se nakon nekoliko nedjelja ili mjeseci isti proces razvio i na drugom oku. Uz vrlo blage podraajne znakove (fotofobija, epifora) i neznatnu cilijarnu injekciju te progresivno opadanje vida, bolest se razvija u tri stadija: stadij infiltracije, stadij vaskularizacije i stadij resorpcije od kojih svaki traje po 6-8 mjeseci. STADIJ INFILTRACIJE, poev od limbusa, kornea se ukastobjeliasto infiltrira leukocitima i limfocitima uz nekroze fiksnih kornealnih stanica. Pri kraju ovog stadija itava je kornea infiltrirana i ima masni ukasti izgled. Potpuno je neprovidna, a vidna otrina svodi se samo na osjeaj svjetla. STADIJ VASKULARIZACIJE - u daljem toku dolazi do intenzivne duboke vaskularizacije, kada duboki krvni sudovi sa svih strana prodiru u stromu u cilju resorpcije infiltrata. Zbog obilne vaskularizacije, kornea u ovom stadiju poprima tamnocrvenu boju, kao "vinja". STADIJ RESORPCIJE - poinje nakon nekoliko nedjelja. Dio infiltrata i eksudata se resorbira, pojavljuju se ostrvca semitransparentne i transparentne korneje. Vidna otrina se postepeno popravlja. Dio eksudata se resorbira, a dio oiljno organizira. Krvne ile involuiraju, pa se kasnije vide kao prazne bjeliaste, paralelne pruge u stromi korneje. Na kraju procesa, kornea izgleda kao "mramor" sa ostrvcima providnog i ostrvcima poluprovidnog i zamuenog tkiva. Vidna otrina je uvijek u manjem ili veem stepenu sniena. Uz korneu zahvaena je i uvea, pa se vide znakovi prednjeg i stranjeg uveitisa. Terapija je specifina antiluetina (Penicillin), a lokalno se daju kortikosteroidi u subkonjunktivalnim, retrobulbarnim injekcija i kapima. Poto se radi o alergijskom efektu koriste se i midrijatici. Prognoza je relativno dobra, naroito poslije upotrebe kortikosteroida. Slian oblik keratitisa vidimo i kod sekundarne tuberkuloze. KERATITIS DISCIFORMIS Sreemo kao komplikaciju herpetine upale, parotitisa, variele, herpes zostera i najvjerovatnije je virusne etiologije. U stromi korneje stvara se u centru veliki diskoidni infiltrat praen obino prednjim uveitisom. Lijei se kortikosteroidima. ABSCESSUS ANNULARIS CORNEAE Prstenasti apsces korneje pripada grupi dubokih upala gdje sekundarno dolazi do ulceracije i

77

nekroze tkiva korneje. Posljedica je perforativnih zahvata i povreda ili septikih stanja kada doe do prodiranja infekcije u stromu korneje. Uzronici su jako virulentne bakterije kao pseudomonas aeruginosa, proteus vulgaris ili b. subtilis. Uz jake znakove upale korneje kao to su hemoza konjunktive, intenzivna mijeanja injekcija i bol, vidi se prstenasti apsces u dubini korneje lociran na oko l mm od limba korneje. Apsces se iri u dubinu i infekcija prodire u unutranjost oka. Prognoza je teka, a terapija se provodi antibioticima irokog spektra, prema antibiogramu. ADENOVIRUSNI KERATITISI To su subepitelijalne infiltracije izazvane adenovirusima tipa 8 i 19. Bolest je prelazna i javlja se epidemijski, obino kod djece i mladih osoba ili u vidu bolnikih epidemija. Praeno je rinofaringealnom upalom, odnosno infekcijom gornjeg respiratornog trakta, poveanim preaurikularnim lijezdama, esto povienom temperaturom. Na konjunktivi kapaka se vide znakovi epidemijskog folikularnog konjunktivita sa folikularnom, rjee papilarnom hiperplazijom. Uz obilnu sekreciju, fotofobiju, bol, osjeaj stranog tijela, na kornei se razvija slika epitelijalnog punktiformnog keratitisa sa subepitelijalnim infiltracijama. Bolest traje oko 2 sedmice, a infiltracije mogu perzistirati i vie mjeseci. Oboljenje ne reagira na virustatike, te se terapija provodi kao simptomatska, estim ispiranjem antibiotskim kapima da se sprijei superinfekcija. KERATITIS LEPROSA Uzronik je Mycobacterium leprae a nain infekcije nije jasan. Javlja se u obliku punktiformnog, povrnog i dubokog keratita, parenhimnog keratita, granulomatoznog keratita ili u vidu guma na episkleri i kornei. Javlja se kod 80% oboljelih od lepre. U terapiji se lokalno i parenteralno daju antibiotici (Aureomvcin) i sulfonamidi. KERATOMALACIA To je posebno oboljenje korneje koje se javlja kao posljedica avitaminoze A. Uzrok moe biti u looj ishrani ili u looj resorpciji karotina. Uvijek je bilateralna, a na konjunktivi i kornei poinje kao kseroza, suenje epitela, zatim pucanje epitela, uz pojavu bjeliastog pjenuavog sekreta i bjeliastih tzv. Bitotovih pjega. Na epitelu korneje stvaraju se ulceracije, vaskularizacije i oiljci. U kasnijem stadiju dolazi do keratomalacije kada se kornea zamuuje, razvija se nekroza tkiva i nastaju perforacije. Nelijeena, dovodi do sljepoe. U terapiji se daju visoke doze A vitamina (50.000 do 100.000 j.), uz lokalnu upotrebu antibiotika i vitamina.

12.3. DEGENERACIJE KORNEJE

Ova grupa oboljenja korneje razvija se bez znakova inflamacije. Mogu se podijeliti na primarne i sekundarne degeneracije, odnosno distrofije korneje.

Sekundarne degeneracije korneje

U ove degeneracije korneje ubrajamo taloenje pigmenta u tkivu korneje i na njenoj zadnjoj strani kao posljedicu oboljenja oka (pigmentni precipitati, Krukenbergovo vreteno i si.), prisustva stranog tijela u oku (sideroza, halkoza, argiroza i dr.), krvi (hemosideroza) ili prebojavanja korneje nakon dugotrajne upotrebe srebrenog nitrata u terapiji konjunk-tivitisa. U ovu grupu degeneracija spada i Kayser-Fleischerov prsten, taloenja urata kod gihta ili masti kod poremeaja metabolizma lipida itd. Na slijepim oima razvija se pojasasta degeneracija korneje (degeneratio corneae an boundellete) kada se u irini onog rasporka formira zamuenje korneje u obliku pojasa u koje se ulau soli kalcija i lipidi. Staraki prsten (gerontoxon) predstavlja taloenje lipida uz limb korneje u obliku prstena (arcus

78

senilis) bez poremeaja funkcije oka.

Primarne degeneracije korneje

Primarne distrofije korneje su oboljenja za koja je zajedniko da su nasljedna po raznim vidovima, da se javljaju na mirnom iako ponekad mogu postojati faze akutnih egzacerbacija, da su neumoljivo progresivne i da vode stalnom propadanju vidne otrine odnosno zamuivanju korneje. terapijski se ne moe utjecati na progresiju. Jedina mogunost za poboljanje vida je keratoplastika. U osnovi opacifikacije korneje obino lei poremeaj nekog od metabolizama: kratkolananih masnih kiselina, bjelanevina, minerala i si. Kornealne distrofije se dijele na epitelijalne, stromalne i endotelijalne, prema lokaciji procesa. Nabrojat emo samo najee oblike: DYSTROPHIA CORNEAE GRANULOSA (GROENOW I) Dominantno, stromalna distrofija kod koje se u prvoj deceniji ivota pojavljuju vorasta centralna zamuenja korneje koja je kasnije ire i u dubinu i u irinu stalno smanjujui prozirnost korneje. Ne konfluiraju i ostavljaju rub korneje providan. DYSTROPHIA CORNEAE MACULOSA (GROENOW II) recesivno. Rjea je od prethodne. Zamuenja u obliku mrlja nastaju centralno i vrlo brzo zahvataju itavu korneu. Zamuuju se i prostori izmeu mrlja i sam limbus korneje. DYSTROPHIA CORNEAE RETICULATA (HAAB-DIMMER) dominantno zamuenje korneje u obliku mree, uz smanjeni senzibilitet i stalnu progresiju.

Postoji jo itav niz kornealnih distrofija kao to su amiloidna, lipoidna, endotelijalna cornea guttata (Fuchs), stranja polimorfna itd., a u ovu grupu se mogu ubrojati i keratokonus i

12.4. TUMORI KORNEJE

Mogu biti primarni i sekundarni. Primarni potjeu iz epitela (epiteliomi, melanomi, papilomi, prekanceroze - leukoplakija (M.Bowen, intraepitelijelni epiteliom), dok sekundarni dolaze sa konjunktive i episklere odakle preko limba prelaze na korneu. Terapija je operativna.

79

13. BOLESTI SKLERE

Sklera predstavlja vei dio (5/6) sklerokornealne kapsule oka. Uloga joj je da daje formu onoj jabuici i da tvori vrstu zatitu unutarnjim ovojnicama i sadraju oka. Graena je, naime, od relativno vrstog i uglavnom avaskularnog vezivnog tkiva. Avaskularnost sklere i odsustvo reakcije skleralnog tkiva na inzulte, kao to su upala ili trauma, jesu razlog to su bolesti ovog tkiva relativno rijetke. Iz istog razloga, kada se pojave, oboljenja sklere imaju tendenciju da traju dugo i da su sporog toka.

Sve patoloke pojave na skleri smo podijelili u etiri grupe: kongenitalna stanja i anomalije pigmentacije, zatim upale, tumore i povrede.

13.1. Kongenitalna stanja i anomalije pigmentacije sklere

HYDROPHTHALMUS Sklera je loptastog oblika, dijametra oko 24 mm. Kod kongenitalnog glaukoma zbog povienog intraokularnog tlaka dolazi do rastezanja inae vrste, vezivno graene, sklere u cijelosti i konsekutivnog poveanja one jabuice u svim dimenzijama. Pri tome je prednji segment oka tee promijenjen od stranjeg. SINDROM PLAVIH SKLERA (SY LOBSTEIN VAN DER HOEVE) Dominantno nasljedna bolest kod oba spola i koja traje kroz cijeli ivot. Osnovni simptom, po kome je bolest dobila ime, jesu veoma istanjene sklere kroz koje prosijava plavkasto uvealno tkivo. Uz promjene na skleri, postoji i izazita fragilnost kostiju tako da bolesnici lome kosti i kod beznaajnog razloga, ali one lako i zarastaju. Nije rijetko vidjeti osobu s ovom boleu koja je imala 10-20 fraktura zbog ega su one nazvane i "osobama od stakla". U klinikoj slici ovog sindroma nailazimo i na deformacije glave, gluhou, tronost nokata, oteenje zuba kao i endokrine poremeaje. esti su keratokonus i kratkovidost. MELANOSIS SKLERAE Manifestira se u vidu crnih pigmentiranih mrlja koje mogu biti cirkumskriptne ili vie difuzne. Pigmentacije se javljaju izolirano na skleri u predjelu prednjih cilijarmh krvnih ila ili udruene sa slinim pojavama u konjuktivi i uveji. Promjena moe biti priroena ili steena (lues). Dok je tok stacionaran nema opasnosti od maligne alteracije. OCHRONOSIS SKLERAE To je recesivno nasljedna bolest sa zlatno-utim pigmentacijama koje nastaju zbog taloenja homogentizinske kiseline u skleri. Obino su praene promjenama u zglobovima kao i tamnom bojom urina zbog alkaptonurije. ARGYROSIS SKLERAE Promjena je karakterizirana pojavom tamnih mrlja u skleri koje nastaju nakon dugotrajne upotrebe AgN03. Pojava nema drugih smetnji osim estetskih i obino nema opasnosti za buduu funkciju oka. SIDEROSIS SKLERAE Intraokularno eljezno strano tijelo vremenom dovodi do oksidacije eljeza uz pojavu hre (sideroze) u vidu ukasto-smekastih obojenja sklere. OSTALE PROMJENE PIGMENTACIJE Tamna pigmentacija korneoskleralnog limbusa postoji kod M. Addisoni, zelenkasto obojenje limbusa kod hepatolentikularne degeneracije (Wilson), zatim uta boja kod ikterusa, te bijeloukaste takice u skleri kod cistinurije, obino u kombinaciji s rahitisom i dr.

80

13.2. UPALE SKLERE

Kod upala sklere dominiraju tri injenice. One nastaju endogeno, mogu biti udruene ili praene lezijama uvealnog trakta a zbog grade sklere imaju sklonost razvoja ogranienih lezija s odreenom topografijom. Inae, upalne promjene dovode do nekroze tkiva. ETIOLOGIJA Infekcija moe nastati u obliku mikrobne metastaze (stafilokokni skleritis) ili se ee ispoljava kao alergina manifestacija. Etioloki valja misliti na fokalne infekcije (zubi, tonzile, paranazalni sinusi, urogenitalni aparat), akutni zglobni reumatizam, tuberkulozu (dugo trajanje, recidivirajui sklerokeratitisi), lues (ispoljava se u obliku gume, u poetku otro ogranienog vora koji se u centru razmeka i ulcerira preko konjuktive), lepru, mikoze, sve infektivne bolesti praene reumatizmom (gonokokcija, bacilarna dizenterija), giht, endogene poremeaje (menstrualni skleritis) i dr. Moemo razlikovati dvije vee grupe upala sklere i to povrne (episcleritis) i duboke (scleritis). Ovaj posljednji oblik upala sklere se esto manifestira kao sclerokeratitis ili sclerouveitis.

EPISCLERITIS
Moe se manifestirati u ogranienoj (e.nodularis) i u difuznoj formi (e.periodica fugax i e.metastatica furunculiformis}.

Episcleritis nodularis
To je benigna upala dubokog subkonjunktivalnog vezivnog tkiva, ukljuujui povrne skleralne lamele. Bolest napada oba oka, ali se moe javiti i jednostrano. ee se javlja kod enskog spola. Upala je ograniena, cirkumskriptnog izgleda u obliku lokalne hiperemije episkleralnih krvnih ila, za koju se prvo pomisli da je oboljenje konjuktive. Uskoro se pojavi malo ruiasto izdignue u vidu voria, veliine glave staklenog tapia, graenog od guste limfocitarne infiltracije. vori podie konjuktivu iznad sebe i obino je lokaliziran na 2-3 mm od korneoskleralnog limbusa. Ovaj episkleralni nodul je tvrd, vrsto prirastao uz skleru, a konjuktiva iznad njega slobodno klizi. Postavljen je na ogranienoj zoni tamno crvene hiperemije. Pritisak na episkleralni vori preko kapaka je bolan, a njime se izbrie crvenilo koje se odmah ponovo pojavljuje. Po svom izgledu episkleritini vori podsjea na fliktenulozni konjunktivitis. No, fliktena se pojavljuje na konjunktivi, pokretna je s njom i neosjetljiva na pritisak. Poslije nekoliko dana ili nedjelja on blijedi, smanjuje se i nestaje bez traga. Meutim, bolest esto recidivira, a katkad je krajnje uporna i hroninog toka. Ni tada promjene ne ulceriraju, mogu ostavljati kriljevasto obojene oiljke prirasle za konjuktivu Subjektivno bolesnici imaju umjerene ili lahke smetnje, a esto doznaju za svoje oboljenje kada primijete crvenilo oka. Bolesnik moe osjeati laku bol u obliku nelagodnosti ili osjeaja pritiska, ali katkada i neuralgiju. U najteim sluajevima bolest se proiri u dublje dijelove sklere i tako prelazi u skleritis. Etioloki valja misliti na fokalne infekcije, giht, reumatizam, tuberkulozu i lues. Terapija lokalno kortikosteroide (kapi i masti, a rjee subkonjunktivalne injekcije). Kod upornih sluajeva, ak i kada nemamo potvrdu o reumatizmu, pokazala se korisnom primjena salicilata.

Episcleritis periodica fugax

Kratkotrajni periodini episkleritis je rijetka difuzna upale sklere koja se lokalizira u prednjem sektoru sklere, a moe sezati sve do limbusa. Javlja se u obliku kriza kod osoba u punom zdravlju u zreloj ivotnoj dobi, ee kod mukaraca. Upalne promjene recidiviraju na jednom ili oba oka, esto

81

mijenjajui lokalizaciju. Nikada se ne manifestira u obliku voria. Pored izraene difuzne episkleralne upale, redovno se pojavljuju znakovi upale u podruju kapaka sa izraenim edemom, fotofobijom i epiforom. Bolovi mogu biti slabije ili jae izraeni. Nakon izljeenja ne ostavlja oiljke. Samo izuzetno dolazi do proirenja bolesti na srednju onu ovojnicu, kada su pak bolovi jaki. I ovaj oblik episkleritisa predstavlja benigno oboljenje iji je tok ogranien na 4-6 nedjelja, no sklonost recidivima pogorava prognozu. Etiologija bolesti se povezuje s alergijskim oboljenjima, reumatizmom, gihtom i drugim faktorima koji utiu na pojavu upala sklere. Lijeenje Lokalno kortikosteroide (kapi, masti), no ne spreava recidive. Ukoliko su alergeni poznati, valja provesti desenzibilizaciju.

Episcleritis metastatica furunculiformis

Etioloki se radi o metastatskoj bakterijskoj emboliji cilijarnih krvnih ila sa staphylococcus pyogenes aureus. To rijetka upala sklere koja nastaje hematogeno kod septikih procesa ili apscesa u organizmu. Bolest je obiljeena pojavom episkleralnih voria u kojima vrlo brzo dolazi do razmekanja tkiva i stvaranja apscesa. Apscesi mogu biti multipli ili solitarni, promjera 5-6 mm ili vie. Episkleralno tkivo je intenzivno upaljeno s jakom hiperemijom episklere, konjuktive i povrnih dijelova sklere. Jak edem kapaka, fotofobija i epifora s bolovima u oku redovita su pojava. U teim sluajevima odbacivanjem nekrotikih plaa nastaju povrinski ulkusi, a moe doi i do perforacije sklere s prolapsom uveje, endoftalmitisom i ftizom one jabuice. Prognoza je teka, posebno kada je s ovom gnojnom inflamacijom zahvaena i unutranjost oka te moe lako doi do gubitka oboljelog oka i ftize bulbusa. Terapijski je najznaajnije kauzalno lijeenje bolesti koje se nalazi u domenu rada oftalmologa. Lokalno treba dodati antibiotike, kortikosteroide i atropin. Katkad je potrebno incidirati apsces i odstraniti nekrotine mase.

SCLERITIS
Upala zahvata duboke slojeve sklere. Obino je bilateralna i ea kod ena. Rjea je od episkleritisa, ali znatno ozbiljnija bolest. Etiologija je slina onoj kod episkleritisa. U 50% bolesnika udruena je sa sistemnim bolestima vezivnog tkiva i pri istraivanju etiologije posebnu pozornost valja pokloniti aktivnim sistemnim bolestima kao to su lupus erythematodes, periarteritis nodosa, arthritis rheumatoides, nespecifini arteritis, Wegenerova granulomatoza, dermatomyositis i polychondritis. Patohistoloki, skleritis podsjea na episkleritis, ali se upalni proces protee mnogo dublje i osnovna promjena mu je gusta limfocitarna infiltracija. Kao posljedica skleritisa, na skleri se mogu stvarati atrofini plavkastosmekasti oiljci s istanjenom sklerom i prosijavanjem unutranjih dijelova oka. Ovakva izboenja sklere iznad povrine bulbusa u obliku plave ljive nazivamo stafilomima (staphyloma). Razlikujemo nekoliko vrsta stafiloma i nazivamo ih prema njihovoj lokalizaciji. Tako govorimo o Staphyloma intercalare ukoliko se on pojavljuje na limbusu u podruju stranje one sobice, staphyloma ciliare u predjelu zrakastog tijela i staphyloma equatoriale u predjelu ekvatora bulbusa oko vortikoznih vena. Stafilomi su definitivne, ireparabilne anatomske promjene praene funkcionalnim oteenjima oka esto sa sekundarnim glaukomom, rupturama stafiloma i ftizom bulbusa. Ovu vrstu stafiloma valja razlikovati od s.posticum Scarpae koji se moe razviti kod progresivne miopije zbog stanjenja i izboenja sklere u predjelu stranjeg pola bulbusa.

82

Prema lokalizaciji, upale sklere mogu se pojaviti na prednjem ili stranjem segmentu one jabuice, dakle, ispred i iza hvatita ravnih onih miia. Tako razlikujemo scleritis anterior i scleritis posterior.

Scleritis anterior
Ova upala zahvata dublje dijelove sklere u prednjem segmentu oka. Manifestira se pojavom hipereminih voria na maloj udaljenosti od limbusa na prednjem dijelu bulbusa pokrivenog konjuktivom. Konjuktiva iznad voria je pokretna, pritisak je uvijek bolan i izbrie za trenutak crvenilo. vori je u poetku tamnocrven do plaviast, a kasnije grimizne boje i poluproziran kao porculan. Moe se proiriti na okolinu tako da infiltrati meusobno konfluiraju i oko korneje formiraju vrlo ozbiljan difuzni oblik upale poznat kao s.annularis. Oboljenje nastaje brzo. Obino je praeno jakim bolovima koji se pojaavaju pokretima oka i pri itanju (ime se napree akomodacija) tako da svaki rad postaje nemogu. Vidna otrina je vrlo malo poremeena. Upalu prati uoljiva cilijarna i episkleralna sektorasta injekcija. Stanje je hroninog toka i obiljeeno recidivima na istom ili drugom oku. Novi vori skleritisa pojavljuje se svaki put na drugom mjestu. Bolest traje nedjeljama ili mjesecima nakon ega simptomi jenjavaju. Nema ulceracija, ali na mjestu upale zaostaju okrugle ograniene mrlje sedefaste boje. Boja mrlje potjee od stanjene sklere koja se moe izboiti te nastaju ektazije u obliku stafiloma. Za razliku od episkleritisa, upalni proces se iri na okolinu, na korneu i srednju onu ovojnicu te moe nastati sclerokeratitis ili sclerouveitis. U tim sluajevim oboljenje moe trajati godinama. Na kornei blizu skleritisa pojavljuju se vaskularizirani infiltrati parenhima, a na endotelu precipitati kao znakovi korneouvealne reakcije. Ovi oblici esto recidiviraju i traju vrlo dugo. Svaka ataka ostavlja kao posljedicu sve izraenije porculanske zamuenje korneje. Ova zamuenja se oznaavaju neprikladnim terminom "sklerozirajui keratitis" (keratitis sclerosans}. Meu komplikacijama su ablacija retine) i sekundarni glaukom. Etioloki je ovaj oblik upale sklere najee povezan s reumatizmom, ali i s tuberkulozom, gihtom, luesom, fokalozama, akutnim infektivnim bolestima i dr. Lijeenje. Ako je otkrivena etiologija, terapija je antituberkulozna, antiluetina, antireumatina, antiinfektivna, sanacija fokalnih arita itd. Zbog bolova pri pokretanju oka i naporom akomodacije pri itanju, savjetuje se odmor u poluosvijetljenoj prostoriji uz potedu od posla. Lokalno dobro djeluju hiperemizirajua sredstva, kao to su primjena vlanih toplih obloga, kratkih valova, 1-5% Dionina, Priskola i dr. Lokalno se daje 1% Atropin. Ukoliko je u pitanju alergijska manifestacija, treba provesti desenzibilizaciju uz dijetu siromanu bjelanevinama. Djelotvornim se pokazalo lijeenje kortikosteroidima. Kod tekih oblika kortikosteroidi su se primjenjivali u opoj terapiji. Meutim, lijeenje je katkada ipak bilo nezadovoljavajue. Dozu poinjemo s najmanje 40 mg Prednisolona dnevno, da bi svakodnevno poveavali dozu za 10 mg dok se ne postigne supresija upale. Kod postignutog terapijskog efekta doza lijeka se smanjuje na odravajui nivo kortikosteroida i takav se dalje ordinira. Kod ozbiljnih i recidivirajuih napada moe se uz kortikosteroide davati i Tanderil 400 mg dnevno. Ukoliko postoji i vaskulitis, potrebni su antibiotici. Lokalna primjena kortikosteroida je slaba i nedjelotvorna, a subkonjunktivalne injekcije ne treba nikada davati zbog opasnosti rupture bulbusa. Kod izrazito tekih oblika upale sklere mogu se primijeniti i citostatika imunosupresivna alkilirajua sredstva.

Scleritis posterior
To je upalni proces stranjeg dijela sklere, iza hvatita ravnih onih miia. Dijagnostika ove forme upale u odnosu na lokalizaciju procesa i nemogunost neposrednog promatranja promjena, u

83

stanovitom smislu je uvijek dubiozna. Upala obino zahvata jedno oko, ali je uoeno i bilateralno pojavljivanje. Bolest izaziva jake bolove prilikom pokretanja oka, upalu Tenonove kapsule (Tenonitis), edem retine na stranjem polu i izboenje sklere. Ako se razvila upala Tenonove kapsule, uz jake bolove pojavljuju se i edem vjea i hemoza konjuktive, kao i egzoftalmus. U teim sluajevima, skleralna upala moe prijei na ilnicu i retinu. Zbog bolnog ogranienja pokreta one jabuice, moe doi do pojave dvoslika (diplopia). Ako proces potraje due, naroito kod upala uveje, esto se uoavaju zamuenja staklovine (opacitates corporis vitrei), a moe doi i do pojave upale papile vidnog ivca (papillitis n. optici), edema i ablacije retine te retrobulbarnog optikog neuritisa. Stanje moe zavriti atrofijom vidnog ivca, atrofinim horioidalnim aritima i stranjim stafilomom sklere uz popratnu kratkovidost. Diferencijalno dijagnostiki treba misliti na celullitis orbitae. Ovdje je otok ogranien na kapke i odijeljen od gornjeg ruba orbite s prostorom preko koga se prstom mogu palpirati bezbolni mehki dijelovi orbite. Kod stranjeg skleritisa egzoftalmus je umjeren, dok je kod orbitalne flegmone on daleko jae izraen i u poetku iznosi 3-4 mm, da bi kasnije bio znatno vie izraen. Izraeniji edem kapaka, totalna nepokretnost bulbusa zbog izrazitog edema peribulbarnog intraorbitalnog tkiva, s jakim ostalim inflamatomim znakovima i povienom tjelesnom temperaturom dijagnostiki razlikuje flegmonu orbite od stranjeg skleritisa. Etiologija bolesti ne razlikuje se u odnosu na druge upale sklere. Dolaze u obzir reumatizam, alergija, fokaloze, tuberkuloza, lues i dr. Lijeenje posteriornog skleritisa u domeni je oftalmologa. Ukoliko je mogue, ono treba biti kauzalno. Simptomatsko nespecifino i ope lijeenje je slino onome kod anteriornog skleritisa.

KOLAGENOZNE BOLESTI l SCLERITIS

Reakcije sklere su este kod reumatoidnog artritisa. Seroloka karakteristika reumatoidnog artritisa je prisustvo cirkulirajuih antitijela na molekule imunoglobulina to je poznato kao tzv. reuma-faktori. Izmeu 70 i 90% reumatoidnih bolesnika su seropozitivni na klasini reuma faktor. Lezije reumatoidnog artritisa mogle bi, zbog ulaganja globulinsko-antiglobulin-skog kompleksa i modificiranog IgG-a te lokalnog formiranja reuma faktora u sinoviji, rezultirati u aktivaciji komplementa i time izazvati otputanje hidrolitikih enzima i posljedinu eroziju susjednih zglobnih povrina. To bi odgovaralo kao da su skleralni vorii u reumatoidnog artritisa granulomatozni odgovor na fokalne depozite kompleksa antigen-antitijelo. Moda je primarni dogaaj u reumatoidnog artritisa kriptogena bakterijalna ili virusna infekcija koja je kod osjetljivih osoba provocirala neadekvatan odgovor. Histoloki tipine skleralne lezije podrazumijevaju znaajnu kombinaciju proliferativne infiltracije hroninim upalnim stanicama koje okruuju sredinji dio fibrinoidne nekroze, kao to se pojavljuje u rematoidnih voria. Klinike manifestacije na skleri javljaju se u nekoliko ozbiljnih formi.

13.3. TUMORI SKLERE

Primarni tumori sklere su rijetki i najee su benigne naravi. Mogu se nai fibromi, fibrosarkomi, dermoidi i posttraumatske ciste korneoskleralnog limbusa (nastaju utisnuem spojnikog epitela u dubinu nakon povreda ili operativnih zahvata). Znatno su ei tumori koji sekundarno zahvataju skleru iz okoline, a to su karcinomi konjuktive i maligni melanomi uvealnog trakta. Lijeenje tumora sklere je u domenu rada oftalmologa i ono je operativno. Ovisi o vrsti i stadiju razvijenosti samog tumora. Kod malignih oblika bolesti moe se i zraiti.

13. 4. POVREDE SKLERE

O povredama sklere bit e govora u posebnom poglavlju o povredama.

84

14. BOLESTI SREDNJE ONE OVOJNICE

Srednja ona ovojnica (uvea) se sastoji iz tri dijela: ilnice, cilijarnog tijela i arenice. Svaki od ovih dijelova ima posebne funkcije. ilnica slui ishrani vanjskih slojeva retine i ima znaajnu ulogu u regulaciji intraokularnog tlaka vrei drenau venske krvi iz one jabuice, cilijarno tijelo secernira onu vodicu i upravlja akomodacijom, a iris skupljanjem i irenjem zjenice regulira ulazak svjetlosti u oko, i ima ulogu u resorpciji komorne vodice i patolokog sadraja iz prednje one sobice Graa uvee je podeena ovim funkcijama. Radi lakeg sagledavanja cjelokupne patologije srednje one ovojnice, potrebno je naglasiti jedinstvenost i cjelovitost njene vaskularizacije i inervacije, kao i blisku povezanost sa unutranjom ovojnicom oka. To je razlog to veliki broj patolokih procesa, posebno inflamatornih, rijetko ostaje lokaliziran, ve zahvata sve dijelove srednje i unutranju onu ovojnicu. Simptomi i znakovi bolesti srednje one ovojnice variraju prema tome koji je dio uvee zahvaen patolokim procesom. Promjene na irisu mogu rezultirati promjenom oblika, proirenjem (mydriasis) ili suenjem (miosis) zjenice ili dislokacijom zjenice. Upale irisa i cilijamog tijela prati cilijarna hiperemija krvnih sudova i osjeaj dubokog bola unutar oka. Upale stranje uvee ne daju simptome na prednjem dijelu oka, nisu praene hiperemijom konjunktivalnih krvnih ila niti bolovima. U najveem broju inflamacija cilijamog tijela bolni spazam cilijamog miia dovodi do poremeaja akomodacije. Inflamacije horioidee obino zahvataju i susjednu retinu izazivajui eksudaciju upalnih stanica i proteina u staklasto tijelo, pad vidne otrine i oteenja vidnog polja radi poremeaja ishrane retine putem horiokapilarisa. Inflamacije cilijamog tijela oslobaaju stanice i proteine i u staklasto tijelo u zadnjoj sobici a i u prednju sobicu, upalne stanice i eksudat sa irisa zadravaju se u prednjoj sobici i na stranjoj plohi korneje.

14.1. KONGENITALNE ANOMALIJE, ANOMALIJE RAZVOJA l DEGENERATIVNE PROMJENE SREDNJE ONE OVOJNICE.
Uroene anomalije uvee manifestiraju se u obliku uroenih defekata irisa ili horioidee ili u poremeaju pigmentacije. COLOBOMA IRIDIS CONGENITUM je priroeni, najee obostrani defekt tkiva irisa. Za razliku od steenog, uobiajeno je lociran na 6 sati, odnosno u donjem dijelu irisa kao djelimian ili potpun. COLOBOMA CHORIOIDEAE CONGENITUM moe biti jednostran ili obostrani esto je udruen sa kolobomom irisa i cilijarnog tijela. Na fundusu se vidi kao bjeliasto podruje, otrih granica, ponekad oivieno pigmentom. MEMBRANA PUPILLANS PERSISTENS je uroena anomalija kod koje ne dolazi do potpune resorpcije intrauterino postojee membrane u predjelu zjenice. Ona zaostaje u obliku tankih pigmentnih traaka i najee ne ini smetnje funkciji oka. ANIRIDIA CONGENITA je rijetka anomalija kod koje potpuno nedostaje iris. Nekontrolirani ulazak svjetlosnih zraka u oko i stalno zabljetenje retine, mogu se donekle ublaiti upotrebom kontaktnih lea obojene povrine, sa centralnim prozirnim dijelom koji imitira zjenicu. ALBINISMUS je teka razvojna anomalija kod koje nedostaje pigment u koi, kosi, trepavicama, obrvama, a jako je smanjen u itavoj srednoj onoj ovojnici. Radi nedostatka pigmenta zrake prodiru i kroz skleru i kroz tkivo irisa, izazivajui fotofobiju, oteuju utu mrlju, a crveni refleks fundusa izbija i kroz tkivo irisa. Obino postoji nistagmus i slabovidnost. ATROFIJA HORIOKAPILARISA se moe javiti u dva oblika: benigni tip sa mjestiminim depigmentacijama bez funkcionalnih poremeaja. Kod benignog tipa pigmentni epitel i senzorni slojevi retine su stanjeni degenerativni tip koji moe biti lokalni ili generalizirani, a praen je ozbiljnim funkcionalnim

85

posljedicama., potpuno nedostaju i pigmentni epitel i senzorni elementi retine. Najpoznatiji predstavnik degenerativnog tipa je chorioideremia, sa progresivnom horioidealnom atrofijom, sekundarnom atrofijom retine i nonom sljepoom. Bolest je progresivna i u terminalnom stadiju ostaju samo male nakupine pigmenta i otoi horioidee oko makule, a sva ostala horioidea i retina su atrofine.

14.2. UPALE SREDNJE ONE OVOJNICE

Uveitisi vrlo rijetko zahvataju samo jedan dio uvee. Kako su iris i zrakasto tijelo u vrlo bliskoj anatomskoj vezi, najee se javlja zajednika upala koju nazivamo iridocyclitis ili uveitis anterior. Chorioiditis je, takoer, vrlo rijetko izolirana upala pa se zbog bliskog kontakta sa retinom preko Bruchove membrane inflamacija iri na fotoreceptomi sloj i dolazi do zajednike upale horioideje i retine (chorioretinitis, uveitis posterior).

IRIDOCYCLITIS
Upale irisa i zrakastog tijela zajedno naziva se iridocyclitis, i najee je tako mada su mogui i izolirani oblici. Prema vrsti i opsegu upale, razlikuju se tri klinika oblika: Iridocyclitis exudativa diffusa - eksudativna difuzna Iridocyclitis purulenta - gnojna Iridocyclitis granulomatosa s. nodullosa - cirkumskriptna upala u vidu granuloma Postoje i druge podjele prema uzroku upale (bakterije, virusi, trauma, toksoalergijske reakcije, metaboliki i drugi procesi), izvoru inflamacije (egzogeni i endogeni iridociklitisi) ili vrsti eksudacije (serozni, serofibrinozni, fibrinozni, purulentni, hemoragini). Sve inflamacije irisa i zrakastog tijela imaju neke zajednike subjektivne i objektivne simptome, a postoje i specifini simptomi za pojedine dijelove uvee i za pojedine etioloke oblike. Subjektivni simptomi iridociklitine upale su: bol koji iradira u supraorbitalni i temporalni predio podruja n. trigeminusa i koji moe biti pojaan pokretima oka, fotofobija i blefarospazam postoje uvijek, a mogua je i epifora radi pojaane sekrecije suza i pad vida je razliito izraen, a zavisi od vrste i intenziteta eksudacije. Objektivni simptomi iridociklitine upale su: cilijarna ili mijeana injekcija bulbarne konjunktive je najvaniji objektivni simptom koji ukazuje na upalu irisa i zrakastog tijela, edem irisa izaziva gubitak crtea i reljefa irisa koja djeluje kao isprana bez sjaja sa dilatiranim krvnim ilama, pupila je uska, kako zbog kongestije i infiltracije, tako i zbog gra sfinktera pupile uslijed toksinog djelovanja upalnog procesa, tonus oka je najee snien, ali moe biti i povien. eksudacija u prednju sobicu je vaan simptom i evo dole opisa posebno EKSUDACIJA U PREDNJU ONU KOMORU Dovodi do zamuenja komorne tenosti i odlaganja elijskog i eksudiranog materijala na stranjoj plohi korneje. Boja komorne vodice ovisi od vrste eksudata koji moe biti serozan, fibrinozan, purulentan ili hemoragian. Eksudacija seroznih oblika iridociklitisa ne zamuuje komornu vodicu u znatnoj mjeri. Zamuenje je neto vee kod fibrinoznog oblika, a kod gnojnih i hemoraginih formi mijenja se i boja komorne vodice. Gnojna eksudacija u prednjoj sobici taloi se u donjem dijelu i ima horizontalni nivo, ukaste boje, a naziva se hypopion. Ako je eksudacija hemoragina u prednjoj sobici se vidi krv, takoer horizontalnig nivoa i takav eksudat zovemo hyphaema.

86

 Tyndallov fenomen - Uslijed eksudacije dolazi do porasta bjelanevina, pigmentnih i upalnih stanica u komornoj vodi, to se pomou biomikroskopa vidi kao sitna pokretna praina u prednjoj onoj sobici u procjepnom svjetlu. Taloenje eksudata na stranju plohu korneje manifestira se o u vidu oroenja (kao kapi rose na endotelu korneje), a o dok nema dovoljno upalnih elemenata koji e formirati uobliene precipitate, moe se stvoriti i tzv. Trkeova linija u vidu vertikalne crte na stranjoj povrini korneje. o U daljem toku upale dolazi do precipitacije upalnih elemenata (limfocita, plazma stanica, endotelnih, epitelnih, pigmentnih stanica slijepljenih bjelanevinastom masom) u obliku gromuljica raznih veliina na stranjoj plohi korneje. Raspored ovih konglomerata, koje nazivamo precipitati, je obino u vidu trokuta (Arltov trokut) sa bazom prema donjem komornom kutu i vrhom prema centru korneje. Vei precipitati se taloe u donjem, a manji u gornjem dijelu korneje.

Hemoragina eksudacija je posljedica toksinog oteenja krvnih sudova irisa i zrakastog tijela, ili povrede, metabolikih poremeaja, lezije neovaskularne mree kod dijabetesa, glaukoma i vaskularnih poremeaja. Ako se krv due zadri u prednjoj sobici, moe doi do impregnacije irisa hemosiderinom (haemosiderosis iridis) i do prodiranja hemosiderina u korneu (haemosiderosis corneae) koja tada gubi prozirnost. Ovakav oblik upale esto izaziva virus herpes simplex i zove se iridocylitis haemorrhagica. Sinehije su vrsta pojedinana ili difuzna srastanja pupilarnog ruba irisa sa prednjom kapsulom lee (synaechiae posteriores) ili korijena irisa u iridokornealnom kutu sa stranjom plohom korneje (synaechiae anteriores). Stranje sinehije su daleko ee. Stvaranje sinehija je posljedica organizacije eksudata kod svih oblika iridociklita, a najizraenija je kod fibrinoznog oblika eksudacije. Sinehije su najee pojedinane, zjenica je obino uska i radi priraslica ne reagira, ili itavom cirkumferencijom ili na pojedinim dijelovima, ni na svjetlost niti na midrijatike. Priraslice na pupilarnom rubu daju zjenici nepravilan oblik, to se naroito manifestira nakon ukapavanja midrijatika. Tada se zjenica ne iri na mjestima gdje postoje priraslice, pa obino poprima bubreast ili oblik djeteline. Ako doe do sratenja itavog pupilarnog ruba sa prednjom kapsulom lee govorimo o cirkularnom sratenju zjenice seclusio pupillae

87

Ako je priraslicama prekriveno itavo pupilarno podruje, pa je pupila pokrivena eksudatom koji formira membranu. Pupilarno podruje je bijelosivkasto i takvo stanje nazivamo occlusio pupillae.

EKSUDACIJA U STAKLOVINU Posljedica je upale zrakastog tijela, iji produkti upale mogu formirati precipitate na stranjoj povrini lee i na prednjoj povrini staklastog tijela, a zatim dospjeti u ostale dijelove staklovine. Tu se oftalmoskopski vide kao prainasti, konasti ili krupni mrljasti opaciteti, koji smanjuju vidnu otrinu. Difuzni iridociklitis moe dovesti i do upale stranje uvee, odnosno horioidee, kada se razvija panuveitis. KOMPLIKACIJE IRIDOCIKLITISA Brojne. Najei je prelazak u subakutno i hronino stanje, gdje se akutna upala smiri, a ako nije lijeena ostavlja sinehije. Sekundarni glaukom je direktna posljedica prednjih i stranjih sinehija, posebno kod bolesnika s okluzijom i sekluzijom pupile, kada je prekinuta ili oteana cirkulacija komorne vodice. Povieni intraokulami tlak moe nastati i radi zaepljenja struktura u iridokornealnom kutu produktima upale, kada govorimo o hipertenzivnom iridociklitisu (i. hypertensiva). Cataracta gomplicata je dalja posljedica upala irisa i zrakastog tijela. Na prednjoj kao i na stranjoj kapsuli lee tokom upale moe doi do odlaganja pigmenta. Meutim, ako je upala izazavala tee oteenje zrakastog tijela, atrofiju cilijarnih nastavaka i smanjeno luenje komorne vode, nastaje hipotonija one jabuice, koja u teim sluajevima moe dovesti do atrofije oka i potpunog gubitka vidne otrine. ETIOLOGIJA iridociklitis moe biti primami i sekundarni, egzogenog i endogenog porijekla. Primarni iridociklitis - upala poinje na irisu, Sekundarni iridociklitis - upala se propagira sa okolnih dijelova oka. Egzogeni iridociklitis o Kao infektivni - Obino posljedica traume, naroito perforacije bulbusa, sa unoenjem infekcije direktno u oko. Slian mehanizam propagacije imaju i perforacije ulkusa korneje. Kada se razvija purulentni iridociklitis o Toksini egzogeni iridociklitis moe nastati i nakon uboda pele ili ose u korneu. Endogeni iridociklitisi o Mogu biti metastatski izazvani brucelozama, spirohetama, gonokokima, virusima, toksoplazmozom, malarijom i obino imaju hronian tok. o Endogena alergijska reakcija uvee je daleko najea u etiologiji uveitisa. Antitijela senzibiliziraju itavu srednju onu ovojnicu. Prva reakcija je gotovo neprimjetna, a do burne reakcije dolazi prilikom ponovnog kontakta bakterijskih i virusnih antigena iz primarnog arita sa ve senzibiliziranim uvealnim tkivom. Ovakve vrste iridociklitisa i horioretinitisa sreemo kod tuberkuloze, luesa, fokalnih infekcija (granulomatozni zubi, tonzile, inflamirana una kesa, paranazalni sinusi, apendiks i si.). Isti ili slian mehanizam nastanka uvealne inflamacije postoji i kod reumatizma, endokrinih i metabolikih poremeaja (diabetes, giht), djelovanja toksina ehinokoka, histoplazmoze, toxocara canis itd. Iridociklitisi su i sastavni dio niza uvealnih sindroma u sklopu zahvatanja raznih sistema organizma, kao to su M.Besnier-Boeck-Schaumann (Lymphogranulomatosis benigna), Heerfordtov sindrom (febris uveoparotidea), Still-Chauffardov sindrom (hronini djeiji reumatizam), BehcetAdamantiadesov sindrom (okulobukogenital-ni sindrom) i brojni drugi.

88

Pojedini etioloki faktori daju i karakteristine oblike inflamacije, pa se na osnovu klinike slike moe utvrditi o kojem se uzroku upale radi. To se posebno odnosi na granulomatozne oblike (tuberkuloza, lues, lepra ili dlake gusjenice), Tuberkulozni iridociklitis se u nodularnom obliku javlja kod rasapa milijarnih voria u tkivu uvee, a karakterizira ga postojanje nodu-la u stromi irisa ili na pupilarnom rubu koji su izbeeni, sivobjeliasti, ponekad okrueni sitnim krvnim ilama. Mogu biti veliki i zahvatiti iris od pupilarnog ruba do korijena irisa (leprozni, luetini noduli). Dlake gusjenica koje kod poljoprivrednih radova preko konjunktive mogu kroz korneu dospjeti u tkivo irisa izazivajui torpidni, sitno-nodularni iridociklitis. Reumatini iridociklitis je obino serofibrinozni sa velikom sklonosti brzom nastanku sinehija i estim recidivima. Dijabetini iridociklitis zahvata oba oka u tekoj formi sa stvaranjem rubeoze irisa, komplicirane katarakte, sekluzije i okluz-ije pupile i sekundarnog hemoraginog glaukoma. Virusne iridociklite (herpes simplex, herpes zoster) karakterizira hemoragina eksudacija i rubeoza irisa. TERAPIJA Etioloka terapija - intenzivira lijeenje osnovnog oboljenja koje je dovelo do upale uvee Simptomatska terapija - lokalno kortikosteroidima, - midrijatike da bi se sprijeilo stvaranje sinehija na pupilarnom rubu, odnosno da bi se raskinule ve stvorene sinehije. Midrijatici se daju u kapima 1% atropina ili u subkonjunktivalnim injekcijama atropina i adrenalina uz tople obloge. Midrijazu treba povremeno prekinuti i skupiti zjenicu, odnosno primijeniti tzv. "igru pupile", da ne bi dolo do stvaranja sinehija u midrijazi. - antbiotici - gnojni iridociklitisi se lijee antibioticima. Pored ope primjene, daju se i lokalno, prema antibiogramu, u kapima i subkonjunktivalnim injekcijama. - imunosupresivi - U izrazito tekim kroninim upalama, pored ope kortikosteroidne terapije daje se i imunosupresivna terapija. Hirurko lijeenje se provodi nakon smirenja upale u cilju spreavanja komplikacija iridociklitisa. To se, prije svega, odnosi na sekundarni glaukom nastao sekluzijom i okluzijom pupile, kada se radi sinehioliza, ili se pravi periferna iridektomija radi uspostavljanja cirkulacije komorne vodice ili neka od drugih antiglaukomatoznih operacija, zavisno o mehanizmu nastalog glaukoma. Ako se zamuti lea, radi se ekstrakcija katarakte.

CHORIOIDITIS
Osnovna funkcija ilnice je ishrana vanjskih slojeva retine. Bogata troslojna mrea krvnih ila, posebno horiokapilarisa preko Bruchove membrae kontinuirano opskrbljuje unjie i tapie kisikom, vitaminima, mineralima, lipidima, aminokiselinama, ugljikohidratima, dakle, supstancama koje su neophodne za sintezu i regeneraciju vidnih pigmenata. Zato vidni proces koji poinje u fotoreceptorima retine direktno zavisi od horiokapilarisa. To su razlozi to svaka upala horioidee dovodi do disfunkcije horiokapilarisa i Bruchove membrane, odnosno do upale fotoreceptornog dijela retine. Izolirane upale horioidee (chorioiditis) su prava rijetkost jer se obino radi o istodobnoj upali i horioidee i retine (chorioretinitis). Izolirane upale horioidee ne prati funkcionalna simptomatologija, dok se kod horioretinitisa, ovisno o lokalizaciji, veliini i intenzitetu upale vrlo brzo pojave ispadi vidnih funkcija. Eksudativne upale ilnice mogu biti - chorioiditis diffusa - difuzne ili - chorioiditis granulomatosa, circumscripta, nodullaris - granulomatozne U odnosu na lokalizaciju, mogu se podijeliti na - chorioiditis centralis - centralne

89

chorioiditis paracentralis - kada je zahvaeno podruje ute mrlje ili neposredno uz nju chorioiditis iuxtapapillaris (uz papilu vidnog ivca), chorioiditis peripherica (ako je zahvaena periferija, odnosno podruje uz ekvator). chorioiditis s. chorioretinis disseminata najei oblik, kada nalazimo vie perifernih arita. Subjektivne smetnje zavise od lokalizacije procesa, koji se odvija na potpuno mirnom oku, bez podraajnih znakova i konjunktivalne hiperemije. Kako horioidea nema senzitivnih vlakana, bolesnik ne osjea bolove. - u centralnom podruju makule lutee, odmah pada centralna vidna otrina, dok periferna arita mogu proi nezapaeno. - Vea i brojnija arita daju ispade u vidnom polju. - Zbog eksudacije u staklasto tijelo javljaju se prainasti, konasti ili krupni krpasti opaciteti, pa se i ono dno vidi nejasno, a bolesnik primjeuje tzv. "letee muice" pred okom. DIJAGNOZA se postavlja oftalmoskopski. - u poetku vide ukasto-bjeliaste neotro ograniene mrlje razliitog oblika. - Prelaskom u hronini stadij, ova arita se ograniavaju, a sa - Procesom cikatrizacije horiodea se stanjuje, arita poprimaju bjeliastu boju, a oko njih se javlja proliferacija retinalnog pigmenta. Bolest je sklona recidivima, kada uz stara vidimo svjea horioretinalna arita. ETIOLOGIJA Slina onoj kod upala prednje uvee. Najei uzroci su tuberkuloza, lues, reumatizam, virusi, fokalne upale, a i mehanizam nastanka upala je isti. Neke upale horioidee imaju svoje specifinosti u klinikoj slici. Tuberkulozni horioretinitis se javlja u proliferativnoj i eksudativnoj fazi. Kod proliferativne forme upala se moe razvijati po tipu granulomatozne diseminacijom milijarnih voria ili se pojavljuju solitarni tuberkuli. U eem eksudativnom obliku, proces ide u obliku brojnih eksudativnih arita (chorioretinitis disseminata). Luetini horioretinitis je pratea pojava kongenitalnog i akviriranog luesa. Za kongenitalni lues je karakteristina diseminirana forma u vidu sitnih takastih bjeliastih arita izmeu kojih su takaste pigmentacije. Ova slika se naziva biber-so (Salz-Pfeffer) fundus i tipina je za kongenitalni lues. Kod akviriranog luesa na onom dnu se mogu nai eksudativni diseminirani oblici slini onima kod tuberkuloze ili pak solitarne gume u obliku granulomatoznih vorova. Chorioretinitis toxoplasmotica ima vrlo karakteristinu sliku. Veoma rijetko upala zahvata prednju uveu. Javlja se kod novoroene djece koja su intrauterino inficirana protozoom toksoplazme (Gondi). Pored opih simptoma na slezeni, jetri i centralnom nervnom sistemu, vide se karakteristine promjene na oku: mikrokornea, nistagmus i slabovidnost. Na onom dnu, prije svega, u predjelu makule postoje velika horioretinalna atrofina arita oiviena izrazitom proliferacijom pigmenta, okruglog ili ovalnog oblika. Bolest je najee bilateralna, a vidna otrina nepopravljivo oteena. Akvirirana toksoplazmoza odraslih se obino manifestira u vidu eksudativnog centralnog horioretinitisa, sivozelenkaste boje, ne otro ogranienog, prominentnog podruja u makuli obrubljenog hemoragijama. Dijagnoza se postavlja na osnovu imunolokih testova na toksoplazmozu, a u terapiji se pored simptomatske i kortikosteroidne daju Daraprim i sulfonamidi kao etioloka terapija toksoplazmoze u trajanju od pet nedjelja. Lijeenje Etioloko lijeenje po istom principu kao i kod ispitivanja uzroka prednjih uveitisa. Simptomatsko lijeenje se sastoji u primjeni kortikosteroida u obliku parabulbarnih i retrobulbarnih injekcija, a preventivno, da se proces irenjem na prednju uveu ne bi iskomplicirao,

90

daju se i midrijatici. Podizanje opih odbrambenih snaga podrazumijeva upotrebu vitamina, kalcijuma, klimatoterapiju i si. Hronini oblici se lijee vazodilatatorima, vitaminima i resorptivnim sredstvima (Dionin i si.).

14.3. TUMORI SREDNJE ONE OVOJNICE

Mogu biti benigni i maligni.

BENIGNI TUMORI UVEE

Kao benigni tumori na arenici i zrakastom tijelu mogu se nai Ciste razliitih veliina, ispunjene tekuinom, koje rastom mogu dovesti do porasta intraokularne tenzije. Posljedice su poremeaja u razvoju ili trauma. Potrebno ih je punktirati ili koagulirati. Mladei irisa i ilnice (naevi pigmentosi iridis et chorioideae) su benigne tvorevine koje se esto nadu na arenici kao pigmentirane mrlje. Sline tvorevine se vide i na horiodei gdje mogu i prominirati. Diferencijalno dijagnostiki dolaze u obzir maligni melanomi, to se diferencira fluoresceinskom angiografijom. Hemangiomi horioidee mogu biti izolirani ili u sklopu Sturge Weberovog sindroma. Neurofibromi i neurinomi su rijetki.

MALIGNI TUMORI UVEE

Mogu biti primarni i sekundarni. Sekundarni, metastatski tumori su najei kod karcinoma dojke. Najvaniji primarni maligni tumor je melanom uvee. MELANOM Melanom se moe razviti na irisu iz nevusa koji poinje rasti u obliku smeih voria deformirajui iris i zjenicu. Melanoma malignum corporis ciliaris obino raste prema zadnjoj komori, gurajui iris prema naprijed zbog ega prednja sobica postaje plia. Teko je uoljiv u poetku, a kasnije moe probiti iris ili se kroz pupilarno podruje propagirati u prednju sobicu kao tamno pigmentirani, neravni tumor pokriven brojnim krvnim ilama. Melanoma malignum chorioideae se u poetku, ukoliko nije lokaliziran u predjelima uvee koji remeti vidnu otrinu, otkriva samo sluajnim pregledom. Prolazi kroz nekoliko stadijuma: prvi pojava prominentne pigmentacije, koja je relativno jasno ograniena, rijetko jae odie retinu. To je faza difuzne infiltracije horioidee tumorskim stanicama; drugi stadijum potpunog odljepljenja retine tumorskim masama koje dovode do porasta intraokularnog tlaka i gubitka vida. Sekundarni glaukom izaziva bolove, edem epitela korneje, kongestiju i obino se u toj fazi ne moe pregledati ono dno. Zato jednostrani akutni glaukom uvijek pobuuje sumnju na postojanje ekspanzivnog procesa u unutranjosti oka trei perforaciju one jabuice i propagaciju tumorskih masa u orbitu etvrti se karakterizira metastazama u jetri, pluima, kostima i drugim organima. Lijeenje malignih tumora srednje one ovojnice je veoma ozbiljno. Manji tumori irisa mogu se isjei skupa sa veim dijelom zdravog tkiva, ili se moe uraditi dijatermokoagulacija ili laserska koagulacija tumora. Kod veih tumora irisa, zrakastog tijela ili ilnice mora se uraditi enukleacija oka. Ako je dolo do perforacije one jabuice i infiltracije tumora u orbitu, potrebno je evakuirati orbitalni sadraj (exenteratio orbitae). Manji tumori horioidee ili tumori kod bolesnika koji imaju samo jedno oko mogu se pokuati lijeiti postavljanjem radioaktivnih plombi na skleru u projekciji tumora te citostaticima. Tzv. Stallardova radioaktivna plomba izraena je od radioaktivnog stroncijuma i njome se mogu postii privremeno dobri rezultati.

91

Manji tumori horioidee se mogu resecirati, fotokoagulirati ili tretirati kriopeksijom (niskim temperaturama) ili dijatermokoagulacijom (visokim temperaturama).

92

15. REAKCIJE ZJENICE

Zjenica (pupilla) je centralni okrugli otvor u irisu kroz koji prolazi svjetlost, veliine 2-5 mm. Veliina zjenice se moe mijenjati to zavisi od djelovanja m. sfinktera pupile (inerviran od parasimpatikusa) i m. dilatator pupile, (inerviran od simpatikusa). Refleks za irenje zjenice polazi od centrum ciliospinale Budge, preko ganglion cervicale superior, plexus carottcus do ganglion Gasseri, preko ganglion ciliare, u oko. Refleks za suavanje zjenice ide iz modanog stabla od Westfall-Edingerove i medijalne Perlia jezgre kroz n. oculomotorius, preko ganglion ciliare, u oko. Kod starijih ljudi i u snu zjenica je ua. Kod mlaih ljudi i u afektivnim stanjima preovladava tonus simpatikusa i zjenica je ira. Skupljanje i irenje zjenice je reflek-torne prirode, bez uea nae volje. Na svjetlu se zjenica suava, a u tami se iri.

15.1. KONGENITALNE ANOMALIJE ZJENICE

COLOBOMA IRIDIS je poremeaj uvjetovan nepotpunim zatvaranjem fetalne one pukotine i obino je lociran dolje i nazalno. Kolobom moe biti nepotpun i potpun kada je vidljivo cilijarno tijelo. Defekt je esto udruen sa drugim poremeajima razvoja, okularnim, cerebralnim, esto i mentalnim. Radi se o nasljednom oboljenju, koje moe da se prenosi dominantno i recesivno. EKTOPINA PUPILA u vidu korektopije i ektopije se sree dosta esto. Lokalizacija je razliita, ali je pupila obino pomjerena prema gore i vani od centra korneje. Sree se kao pojedinana anomalija ili je praena ektopijom lee, kongenitalnim glaukomom i mikrokorneom. Miopija je esto pratea refrakciona anomalija. POLYKORIA kao termin koristi se za vie pupila. Da bi se postavila dijagnoza, ispituje se reakcija zjenice na svjetlost. Veina "otvora" na irisu nema sfinkter. ETVRTASTE PUPILE smatraju se varijantom nekompletne aniridije. Pri reakciji na svjetlost reagira samo u pojedinim kvadrantima. MAIJE PUPILE karakteristino se otvaraju u obliku eliptine pukotine, slino zjenicama make. OSTACI PUPILARNE MEMBRANE javljaju se u obliku traka koje prelaze preko pupilarnog otvora i spajaju se sa irisom. U rijetkim sluajevima su povezani sa leom, i tada dovode do prednje kapsularne katarakte. KONGENITALNA MIOZA objanjava se kongenitalnim nedostatkom m. dilatator pupillae. Na taj nain dolazi do efekta kontrakcije m. sphincter pupillae. Reakcija zjenice na svjetlost je slabo izraena, a dilatacija na medikamente usporena i ograniena. KONGENITALNI POREMEAJ BOJE IRISA zavisi od broja melanocita u epitelu i stromi irisa. Kod albinosa postoji nedostatak melanocita, pa je iris transparentno crven ili siv. Pri osvjetljavanju dobija se crveni refleks i kroz iris.

15.2. PROMJENE REFLEKSA ZJENICE

U normalnim uvjetima refleks zjenice koji dobijamo iz dubine oka je crn. U razliitim patolokim stanjima mijenja se i refleks zjenice koji dobijamo iz dubine oka. Sivkasti refleks - Kod starijih ljudi, uslijed skleroze one lee, i kod zamuenja lee. Zelen refleks - Kod apsolutnog hroninog glaukoma, po tome je glaukom i dobio svoje ime.

93

ut refleks kod retinoblastoma ili apscesa staklastog tijela

15.3. PROMJENE OBLIKA ZJENICE

Poslije operativnog totalnog koloboma zjenica poprima oblik kljuaonice. Poslije perforativnih povreda korneje nastaju esto priraslice korneje i irisa (adherentni leukom). Kod upale irisa i cilijarnog tijela dolazi do stvaranja priraslica izmeu pupilarnog ruba i kapsule lee. Zjenica postaje nazubljena, u obliku arkada i tada se javlja sekluzija i okluzija pupile sa pojavom sekundarnog glaukoma, Trauma izaziva u prvom momentu spastiku miozu. Konstrikcija pupile je obino prolazna i esto je praena i iridoplegijom. Dilatacija pupile nastaje poslije kontuzije bulbusa i praena je paralizom akomodacije.

15.4. FIZIOLOKE REAKCIJE ZJENICE

DIREKTNA REAKCIJA ZJENICE NA SVJETLO Kada direktno osvijetlimo zjenicu, ona se suava. Reakcija je refleksne prirode. INDIREKTNA ILI KONSENZUALNA REAKCIJA ZJENICE NA SVJETLO Kada osvijetlimo zjenicu na jednom oku, istovremeno dolazi do suenja zjenice na oku koje nije osvijetljeno. REAKCIJA ZJENICE NA KONVERGENECIJU I AKOMODACIJU Pri fiksiranju nekog predmeta ispred oiju, dolazi do istovremene akomodacije i konvergencije. Refleksni centar za ovu funkciju nalazi se u medijalnoj Perlija jezgri. Preko n. oculomotoriusa se podrae oba unutarnja ona miia, oba sfinktera pupile i oba cilijarna miia. REFLEKSNA MIOZA ZJENICE Kod zatvaranja kapaka i dubokog udisanja REFLEKSNA DILATACIJA ZJENICE - U razliitim emotivnim stanjima (strah, radost i sl) - Pri veoma jakom osjeaju bola, zjenica se refleksno proiri. - Pri pogledu ustranu, zjenica se refleksno iri.

15.5. PATOLOKE REAKCIJE ZJENICE

ARGYLL-ROBERTSONOV FENOMEN: Kod nekih oboljenja centralnog nervnog sistema kao to su lues, meningitis, vasku-larni incidenti i tumori, direktna reakcija zjenice na svjetlo ne postoji, a ouvana je na konvergenciju i akomodaciju. AMAUROTINA UKOENOST ZJENICE Kod slijepog oka zjenica je proirena i ne reagira direktno na svjetlo dok je konsenzualna reakcija ouvana. Bilateralna reakcija zjenice na konvergenciju postoji. APSOLUTNA UKOENOST ZJENICE: Kod centralne paralize n. oculomotoriusa zjenica je iroka i ne reagira na svjetlo. Ako uz midrijazu postoji i pareza onih miia, onda nastaje ophthalmoplegia completa,

94

ADIEOV SINDROM (PUPILOTONIJA, MIOTIKA REAKCIJA ZJENICE) Postepeno suavanje zjenice na svjetlost i konvergenciju. Uzrok je lezija cilijamog gangliona ili njegovih postganglijskih veza sa sfinkterom pupile. Budui da je pupilotonija uvijek dio Adieova sindroma, kao uzrok mogu biti i drugi patoloki procesi u orbiti koji vre pritisak na cilijarni ganglion kao npr. tumori. WERNICKEOV HEMIANOPINI PUPILARNI REFLEKS (HEMIANOPINA UKOENOST ZJENICE ) Ako postoji lezija traktusa prije corpus geniculatum laterale, pa na slijepim polovinama retine ne moemo izazvati reakciju na svjetlo. Kod lezije Gratioletove iradijacije reakcija zjenica na svjetlo ne postoji. HIPPUS ZJENICA Kod nekih bolesti CNS-a (multipla skleroza, lues, meningitis, chorea), tumora, Basedovljeve bolesti moemo nai fenomen neprestanog suavanja i irenja zjenice.

15.6. PATOLOKA STANJA ZJENICE

MIOSIS PARALYTICA Kod Horenorovog ili Claude-Bemardovog sindroma. Kod lezije vratnog simpatikusa - trijasa simptoma: mioza, enoftalmus i ptoza. Ovaj sindrom moe biti praen i heterohromijom irisa. MIOSIS SPASTICA Kod nekih upalnih stanja centralnog nervnog sistema (meningitis, encephalitis) dolazi do grevitog podraaja simpatikusa i zjenica postaje uska. MYDRIASIS PARALYTICA Kod raznih intoksikacija, kao to su intoksikacija pokvarenim ivotnim namirnicama dolazi do paralitike midrijaze zjenice. Eter i kloroform mogu, takoer, dovesti do pojave paralitike midrijaze. MYDRIASIS SPASTICA Od jakog podraaja simpatikusa, javlja se spastika midrijaza zjenice. Ova midrijaza zjenice se najee javlja kod frakture lubanje, akutnog pankreatitisa, ulkusnih bolova i drugih stanja. MYDRIASIS GLAUCOMATOSA Kod akutnog i apsolutnog glaukoma zjenica je proirena i ne reagira direktno na svjetlo. Oblik zjenice je najee ovalan.

15.7. PUPILARNI ZNAKOVI POVEZANI S KOMOM

Pupilarni znakovi kod stuporoznih i komatoznih bolesnika su vani pokazatelji nivoa svijesti i stepena poremeaja funkcije modanog stabla. Veliina pupile i refleksi, zajedno s refleksima okulomotora i respiratornim znakovima, poloajem tijela i perifernim refleksima, mogu da daju pravovremenu sliku o eventualnim promjenama na modanom stablu kod bolesnika s obimnim supratentorijalnim lezijama ako doe do njihove ekspanzije. Diencefalini stadijum ukljuuje rane znakove, obino u obliku razliitih stepena somnolencije. Pupile su male, ali dobro reagiraju na svjetlo. Dilatacija na psihosenzorne stimuluse je jo uvijek prisutna. Mioza je vjerovatno posljedica depresije kortikalnih i supkortikalnih utjecaja na WestphalEdingerova jedra.

95

15.8. REAKCIJA ZJENICE NA RAZLIITE FARMAKOLOKE PREPARATE

PARASIMPATIKOMIMETINI LIJEKOVI dovode do mioze kao rezultat podraaja parasimpatikusa. Spominjemo najee upotrebljavane: pilokarpin, ezerin, morfij, acetlholin, metaholin i karbamilholin. LIJEKOVI KOJI POTENCIRAJU PARASIMPATIKE EFEKTE Nemaju direktan utjecaj na parasimpatike izvrne organe nego potenciraju uinke acetilhollina koji se prirodno izluio na parasimpatikim zavrecima. Oni inhibiraju holinesterazu spreavajui brzu razgradnju acetilholina i tako indirektno djeluju na odravanje nadraaja koji acetilholin vri na organe. Tu spadaju neostigmin, fizostigmin i di-izopropil-fluoprofosfat. PARASIMPATOLITICI - LIJEKOVI KOJI BLOKIRAJU HOLINERGIKU AKTIVNOST U ovu grupu lijekova spadaju atropin, homatropin i skopolamin, a njihov efekat je blokiranje djelovanja acetilholina na holinergike izvrne organe. Meutim, oni ne mijenjaju djelovanje acetilholina na postganglijske neurone, a ni na skeletne miie. - Atropin Poslije lokalnog ukapavanja atropina nastupa midrijaza za deset minuta, a najvei efekat se dobija poslije 30-45 minuta. Potpuna cikloplegija se odrava poslije jednog sata, a pupila moe da ostane iroka 10-12 dana, ali se akomodacija vraa za manje od 7 dana. - Homatropin slui za irenje zjenice. U koncentraciji od 2 do 4% odrava midrijazu l do 2 dana, ali je neophodno ponovo ga ukapavati, da bi se postigla efikasna cikloplegija. SIMPATIKOMIMETIKI LIJEKOVI U ovu grupu spadaju adrenalin, epinefrin, fenilefrin, efedrin, kokain i dr. Oni se razlikuju jedan od drugoga intenzitetom stimuliranja nervnih zavretaka i trajanjem djelovanja. Noradrenalin i adrenalin imaju djelovanje 1-3 minute, dok djelovanje veine ostalih je mnogo due, od 30 minuta do 2 sata. Epinephrin (adrenalin) pri lokalnoj aplikaciji u oko kao 1:1000 solucija ne izaziva midrijatini efekat. Meutim, kod lezije receptora ova koncentracija najee izaziva midrijazu. Neosinefrin u 10% otopini dovodi do jake midrijaze. 2-5% otopina kokaina data lokalno djeluje kao izuzetan anestetik i midrijatik.

LIJEKOVI KOJI UZROKUJU POJAANO OSLOBAANJE NORADRENALINA efedrin, tiramin i amfetamin, to izaziva simpatiko djelovanje. SIMPATOLITICI Lijekovi koji blokiraju adrenerginu aktivnost su: rezerpin, gvanetidin, dibenamin i dr.

96

16. BOLESTI LEE

Lea je prozirno bikonveksno optiko tijelo, smjeteno iza irisa i zjenice, a ispred staklovine. Funkcija joj je da omogui nastajanje otre slike predmeta na retini. Funkcijom akomodacije, tj. stezanjem cilijarnog miia u oku, lea moe poveati svoju refrakcionu mo od 19 na 33 dioptrije i time omoguiti otar vid na blizinu. Sastoji se od 65% vode i 35% bjelanevina sa tragovima minerala. Postoje dvije vrste bjelanevina i to netopivi albuminoidi (denetarurirani proteini ija se koncentracija poveava s godinama ivota) i kristalni , i -proteini koje nalazimo u razliitim koncentracijama u razliitim dijelovima lee. Leni proteini su specifini za organ, ali ne i za vrstu ivih bia. Metabolizam glukoze se regulira anaerobnim putevima. Prilikom pregleda lee potrebno je utvrditi da li lens postoji, zatim da li je na svome mjestu i da li je proziran. U ovo emo se uvjeriti pregledom s fokalnom rasvjetom i lupom, odnosno pregledom na binokulamom biomikroskopu s procjepnim svjetlom, te prosvjetljavanjem zjenice pomou oftalmoskopa i promatranjem eventualnih zamuenja u podruju pupilarnog crvenog refleksa. Pri tome se koristimo fenomenom paralakse mutnina, Purkinje-Sansonovim refleksnim sliicama pomou svijee u tamnoj sobi te postraninom rasvjetom i sjenom irisa. Na binokulamom biomikroskopu vidimo tano poloaj lee i njenu prozirnost te pojavu eventualnih zamuenja u pojedinim njenim dijelovima (korteksu, kapsuli, nukleusu). Prilikom prosvjetljavanja oftalmoskopom iz zjenice dobijamo normalno crveni refleks, to znai da su optiki mediji prozirni i zrake svjetlosti odbijene od retine slobodno se vraaju u vanjski svijet. Ukoliko postoji neka prepreka, npr. zamuenje u lei, zrake svjetlosti se u tom dijelu nee moi slobodno probijati prema vani i mi emo na tom dijelu vidjeti tamno mjesto na crvenoj podlozi. Ukoliko je itava lea zamuena nee se uope dobiti crveni refleks. Pomou fenomena paralakse mutnina ustanovit emo da li se zamuenja kreu u istom smjeru kao i pokretanje oka, to znaci da se zamuenja nalaze ispred stranje plohe lee (lea, kornea), a ne moda u staklovini. Purkinje-Sansonove refleksna sliice su ustvari tri sliice koje vidimo kod postraninog osvjetljenja. Refleksne sliice lee dokazuju prisutnost lee iza zjenice oka. Ako lee nema, onda nema niti dviju sliica lee u zjenici. To su sljedee u dubini sitnu obrnutu refleksnu sliicu koja se reflektira od stranje plotine lee i koja se pomie suprotno od pomicanja svijee, i dvije uspravne sliice, i to - jednu koja se reflektira od prednje plotine lee i sprijeda jo - jednu veu koja se reflektira od prednje plotine korneje, koje se miu u istom smjeru s pomicanjem svijee. Kod postranine rasvjete vidi se sjena irisa na lensu. Ukoliko lee nema, nema niti sjene irisa na lei. Medu bolestima lee najvanija su zamuenja (cataracta) i promjene oblika i poloaja lee.

16.1. CATARACTA (Mrena)

Bilo kakvo zamuenje lee ili njene kapsule nazivamo kataraktom (mrenom), veoma rairenom bolesti od koje danas boluje oko 17 milijuna ljudi. Lea je uz korneu jedini organ u ljudskom oku koji je bez krvnih ila, a hrani se putem difuzije i

97

osmoze iz okoline tj. iz one vodice. Zato e svaka promjena u balansu metabolikih procesa, koji su, istina, relativno slabog intenziteta, dovesti do poremeaja u inae prozirnoj lei i njenog zamuenja. Te promjene mogu nastati kao rezultat razliitih fizikalnih i hemijskih promjena bjelanevina lee, a isto moe biti uzrokovano najrazliitijim faktorima kao to su osmotski utjecaji, toplota, hladnoa, razliita hemijska sredstva, radijacija, nedostaci vitamina i dr. No danas se jo uvijek ne zna taan razlog pojave najeeg oblika ove bolesti, senilne katarakte kod ljudi.

Podjele katarakti
PREMA LOKALIZACIJI Cataracta polaris anterior Cataracta polaris posterior Cataracta fusiformis Cataracta nuclearis (centralis) Cataracta perinuclearis (zonularis) Cataracta coronaria Cataracta equatorialis Cataracta totalis
PREMA DOBI BOLESNIKA

zamuenje u predjelu prednjeg pola lee, a moe nastati uslijed poremeaja u odvajanju lee od ektoderma u toku embrionalnog razvoja, kao i poslije perforacije ulkusa korneje kod gonoroine upale oka dojenadi zamuenje lee u predjelu stranjeg pola i dovodi se u vezu s poremeajem u regresiji vaskulame membrane koja obavija leu tokom fetalnog ivota. vretenasto zamuenje od prednjeg do stranjeg pola sa proirenjem u sredinjem dijelu zamuenje jezgre, zamuenje juvenilnog nukleusa u obliku diskoidne ljuske s jahaima, zamuenje u obliku zvijezde na stranjem polu, zamuenje u obliku klinova prema ekvatoru cijela lea zamuena.

Cataracta congenita, Cataracta iuvenilis, Cataracta presenilis Cataracta senilis PREMA TOKU RAZVOJA ZAMUENJA Cataracta stationaris Cataracta progrediens
PREMA RAIRENOSTI ZAMUENJA

Cataracta partialis Cataracta totalis

98

PREMA TVRDOI

Cataracta mollis Cataracta dura PREMA BOJI Cataracta brunescens Cataracta nigra PREMA ETIOLOGIJI Cataracta tetanica Cataracta miotonica Cataracta diabetica Cataracta actynica Cataracta electrica Cataracta traumatica Cataracta rubeolica

Ukoliko ima smedkasti odsjaj ako je crna

kod tetanije kod miotonine distrofije u vidu zvjezdolikog ili pulverulenmog zamuenja. kod eerne bolesti u obliku subkapsularnih prainastih zamuenja koja brzo prelaze u totalnu kataraktu. nakon zraenja ili djelovanja infracrvenih zraka u proizvodnji stakla i eljeza od udara groma ili elektrine struje nastaje kao posljedica traume, kada komorna tenost prodre u leu kroz povrijeenu oteenu kapsulu nakon jedne perforativne povrede. Meutim, sitne pukotine kapsule mogu nastati i pri kontuzionim povredama oka to, takoer, moe rezultirati kataraktom javlja kod rubeolarne embriopatije kada je majka oboljela od rubeole u prva tri mjeseca graviditeta. Uz nju obino postoje i druge anomalije na oima (microcornea, microphthalmus, nistagmus, retinopatija) i drugdje u tijelu. Lijeenje je operativno i treba ga izvriti rano izmeu 6 mjeseci i l godine ivota. u oima oboljelim od neke druge one bolesti (uveitis, iridocyclitis, ablatio retinae i dr.).

Cataracta complicata

CATARACTA SENILIS
Senilna ili staraka mrena se odnosi na zamuenja lee koja se javljaju kod osoba starijih od 60 godina ivota i povezana su sa starou bolesnika. Veoma je esto oboljenje a najea vrsta katarakte. Obino poinje na jednom oku, ali se u toku nekoliko mjeseci zahvati i drugo oko. Skoro 65% osoba starijih od 65 godina imaju blaa zamuenja u lei. Etiopatogeneza senilne mrene jo je i danas nepoznata. Pretpostavlja se da se radi o poremeaju u ishrani lee to se deava kod svakog procesa u i oko lee, zatim o glandularnim poremeajima kao i razliitim tetnim egzogenim utjecajima. Moe se pojaviti u vidu nuklearnih ili kortikalnih sivkastih zamuenja koja se vide u pupilarnoj regiji. Razliitog su oblika i intenziteta. Glavni i praktino jedini simptom koji bolesnik navodi je progresivno slabiji vid. Polagani, progresivni gubitak vida moe trajati vie mjeseci i obino zahvata oba oka iako ne uvijek u isto vrijeme. Ukoliko se radi o nuklearnim zamuenjima, bolesnik navodi da bolje vidi u sumrak ili nou zbog

99

irokih zjenica za razliku od nonog sljepila (hemeralopid) kada bolesnik slabije vidi u sumraku. Katkada bolesnik moe imati razliite senzacije u kolornom vidu i refrakciji oka (myopia, astigmatismus) ili pojavu monokularne diplopije. Bljeskanje pred oima i pojava tamnih mrlja. Meutim, karakteristino je da pad vida napreduje i zavrava se na osjetu svjetla s tanom projekcijom. Prema stepenu razvoja senilne mrene, moemo razlikovati etiri stadija: Cataracta senilis poetna zamuenja u korteksu, blie ekvatoru koja se postepeno ire u lei i koja incipiens se oftalmoskopski vide kao pojedine crne zone na crvenoj podlozi. Cataracta senilis jae zamuena lea koja bubri i poveava volumen gurajui iris prema naprijed s immatura mogunosti izazivanja plie prednje one sobice i napada sekundarnog glaukoma; (intumescens) kod prosvjetljavanja ne dobije se crveni refleks, a lea je u cijelosti nehomogeno zamuena sa sedefastim odsjajem Cataracta senilis zreli stadij razvoja katarakte kada lea ponovo dobija svoju raniju veliinu. Svi matura dijelovi lee zahvaeni su zamuenjem, zjenica izgleda sivobijela (otuda naziv siva mrena), a kod prosvjetljavanja se uope ne dobija crveni refleks; vidna otrina je svedena na osjeaj svjetla i projekcije. Cataracta senilis stanje prezrele mrene kada je dolo do likvefakcije lene supstancije i hypermatura razvodnjavanja itavog korteksa te njihovog pretvaranja u homogenu mlijeno bijelu tekuinu. vrsta jezgra pada na dno kapsularne vreice kroz tekui dio lee (Cataracta senilis hypertmatura lactea -Morgagniana) i vidi se da ukasto prosijava u lei. Zbog gubitka vode smanjuje se volumen lee (Cataracta senilis hypertmatura reducta) a u nju se mogu taloiti holesterin ili kalcij (Cataracta senilis hypertmatura calcarea). Rijetko se mlijena masa moe veim dijelom resorbirati tako da preostaju samo prednja i stranja kapsula (Cataracta senilis hypertmatura membranacea). Kroz kapsulu prezrele katarakte mogu difundirati toksine raspadne tvari i uzrokovati uveitis i potpuno funkcionalno unitenje oka. Kod pregleda uz oteenje vidne otrine nalazimo u pupilarnoj regiji na sivobjeliasto zamuenu leu, crveni refleks kod prosvjetljavanja se ne dobija, niti se dublji dijelovi oka oftalmoskopski mogu zbog zamuene lee vidjeti i pregledati. Ukoliko je zamuenje nepotpuno, tada se vide nepravilna zamuenja u lei koja se kod prosvjetljavanja oftalmoskopom prikazuju crno na crvenoj podlozi Diferencijalno dijagnostiki kod senilne mrene treba uvijek misliti na jednostavni glaukom. Samo kada iskljuimo glaukom, moemo ekati na "sazrijevanje" katarakte i tada moemo oekivati uspjenu operativnu terapiju. Ukoliko bi se radilo o istovremenom postojanju i glaukoma i katarakte, glaukom bi mogao u potpunosti otetiti oko i dovesti do glaukomatozne atrofije vidnog ivca, kada bi promjene bile ve ireverzibilne i naknadna operacija katarakte bi bila bez koristi. Lijeenje moe biti operativno i konzervativno. Bilo je mnogo, uglavnom bezuspjenih, pokuaja da se katarakta lijei medikamentima. Izgleda da se u posljednje vrijeme postiu bolji rezultati sa primjenom soli bendazak-lizina. Meutim, konzervativno lijeenje se moe pokuati samo kod poetnih oblika katarakte.

100

Ukoliko se katarakta razvila, dolazi u obzir samo operativno lijeenje koje se sastoji u odstranjenju zamuene kataraktogene lee. Postoje dvije metode operativnog lijeenja, a obje se kombiniraju sa implantacijom umjetne lee, operacije su: - intrakapsularna (zajedno s leom odstranjuje se i kaspula) i - ekstrakapsularna ekstrakcija katarakte danas ea (odstranjuje se jezgra i lene mase, a ostavlja dio kapsule). U novije vrijeme katarakta se odstranjuje fakoemulzifikacijom, naroito kod djece i kod povreda. I ovdje se moe implantirati lea. C.SECUNDARIA nastaje nakon ekstrakapsularne ekstrakcije katarakte kada zaostali dijelovi kapsule ili lenih masa mogu formirati jae ili slabije izraenu bjeliastu mrenu u pupilarnoj regiji. Mogu se stvoriti i jae koure od bjeliastih membrana. Ovaj oblik katarakte se lijei operativno rasjecanjem koura ili primjenom Neodmium Yag lasera.

16.2. APHAKIA
Afakija je stanje kada u oku nedostaje lea. Rijetko se moe pojaviti kao priroena pojava zbog anomalije u razvoju lee i oka (primarna afakija), ali znatno ee je steena, obino nakon operativnog odstranjenja katarakte. Kliniki znaci afakije su duboka prednja sobica, podrhtavanje irisa (iridodonesis), crna boja pupilarne regije, nedostatak Purkinje-Sansonovih sliica, odsustvo sjene irisa kod postraninog svjetla i visoko hipermetropno oko. Naime, otrina vida se korigira obino sa +10D. Korekcija afaknog oka se moe izvriti naoalama (+10.0 D) - postoje odreeni nedostaci kao to su ovisnost bolesnika o stalnom noenju naoala, zatim oteana adaptacija bolesnika na 25% uveanu sliku na afaknom oku u odnosu na normalnu sliku na retini, to zahtijeva mjesece navikavanja na afakne naoale. Procjena dubinskog vida posebno kod presipanja tenosti ili hodanja stepenicama moe predstavljati odredjene probleme za bolesnika. kontaktnim leama (gaspermeabilnim ili mekim) - Kontaktne lee koje nosi bolesnik nakon operacije mogu prevazii problem uveane slike na retini. Ali, mnogo stariji pacijenti imaju pak problema sa stavljanjem i skidanjem kontaktnih lea. implantacijom odgovarajuih intraokulamih lea obino u stranju i rjee u prednju onu sobicu. najbolja metoda korekcije afakije i danas je opeprihvaena irom svijeta. Implanti su napravljeni od polimetilmetakrilata i obino se implantiraju u oko u toku same operacije katarakte. Takva implantacija lee je primarna, ali ona moe biti i sekundama kada se naknadnim operativnim zahvatom ugradjuje lea. Stanje oka poslije operacije katarakte sa ugraenom intraokularnom leom nazivamo pseudophakia.

101

16.3. POREMEAJI OBLIKA l POLOAJA LECE

ANOMALIJE OBLIKA LEE
Anomalije oblika lee su veoma rijetke pojave koje su obino uroene naravi i mogu biti genetski determinirane zajedno sa drugim malformacijama u organizmu. Meu rijetkim anomalijama oblika lee su kolobomi lee sferofakija (maleni okrugli lens) te lentikonus (konus lee na stranjem ili prednjem polu) i lentiglobus (izboenje lee na stranjem ili prednjem polu u obliku kugle).

ANOMALIJE POLOAJA ILI EKTOPIJE LEE

Lea moe biti pomjerena iz svog normalnog, uobiajenog poloaja djelimino (subluxatio lentis) ili potpuno (luxatio lentis) Kliniki u tom sluaju vidimo dublju prednju onu sobicu, iridodonezu, u pupilarnoj regiji se kod subluksiranog lensa vidi ekvator lee u vidu polukrunog sjajnog refleksa tako da se dobija fenomen zalazeeg Sunca, a oftalmoskopski se fundus vidi sa + 10.0 D. Kod subluksacije lee fundus se moe vidjeti i dvostruko; iz istog razloga bolesnik moe imati monokularne dvoslike. Luxatio lentis posterior Luxatio lentis anterior Luxatio lentis subconjunctivalis luksirati prema natrag u staklovinu prema naprijed u prednju onu sobicu pod konjunktivu kod tupog udarca kada se lea "porodi" kroz rupturu obino na korneoscleralnom limbusu

Lijeenje dislocirane lee ovisi o mnogim faktorima, ali se u principu sastoji u operativnom odstranjenju obino ve zamuene luksirane lee, jer postoji velika opasnost od pojave sekundarnog glaukoma i gubitka oka. Spherophakia oznaava niz stanja kod kojih je lea nenormalno malehnog radijusa, odnosno jako zakrivljena i moe biti izrazito malena (microphakia). Kod sferofakije okrugla mala lea lako se moe pomjeriti kod promjene poloaja glave. Tako se, kod leanja bolesnika na trbuhu, lea moe pomjeriti u prednju onu sobicu i suprotno kod leanja bolesnika na leima pomjeri se u staklovinu. Ovakva pojava se javlja u stanjima kada su zonule defektne kao to je to sluaj kod sy Marphan (sferofakija, sublukasacija ili luksacija lee, dugaki tanki prsti, scapulae alatae, kifoskolioza, dugaka uska glava) ili sy Marchesani (sferofakija, niski rast, debeli kratki prsti i dr.). ak i u sluajevima kada je lea na normalnom mjestu, kod ovih stanja postoji uvijek tendencija i mogunost dislokacije malehne lee. Radi se o nasljednim pojavama.

102

17. BOLESTI STAKLASTOG TIJELA

Staklasto tijelo je homogena, transparentna, bezbojna masa u stanju koloidnog gela. Sprijeda je ograniena leom, zonulama Zinni i cilijarnim tijelom, a pozadi retinom. S prednje strane ima udubljenje (fossa patellaris s. hyloidea) u kojem lei stranja ploha lee. Straga staklasto tijelo podupire retinu s kojom je vrsto vezano samo u predjelu nazubljene linije i papile vidnog ivca. Vei dio staklovine ini voda, 98-99%, a ostatak su organske tvari i elektroliti te hijaluronska kiselina. U staklovini nema krvnih ila niti ivaca. Samostalne, kliniki manifestne, bolesti staklovine su rijetkost. ee, staklovina biva zahvaena bolestima okolnih dijelova oka, osobito ilnice i cilijamog tijela. LIKVEFAKCIJA STAKLOVINE najee je pojava pri senilnoj degeneraciji, miopiji, nakon kontuzije, kao i kod veih upalnih stanja u oku. Starije osobe mogu povremeno pri pokretima oiju vidjeti "muice" pred oima (mouche volantes) koje se slobodno kreu kroz cijelo vidno polje. UROENE PROMJENE - moemo nai ostatke arterije hyaloideae koji se vide poput konia od papile vidnog ivca do stranjeg pola lee. U staklovini mogu postojati endogena i egzogena zamuenja (opaciteti). ENDOGENA ZAMUENJA - treba spomenuti proteinske koagule koji su prainasti i teko ih je vidjeti oftalmoskopom, ali se mogu pojaviti i kao trakasta zamuenja i membrane koje se pokreu pri pokretima oka. Degenerativni procesi koji izazivaju taloenje nekih tvari u staklovini, koje se vide kao bjeliaste pahuljice to lebde u staklovini. To je tzv. synchisis scintilans. Pojavljuje se obostrano i ee kod mladih osoba. Snano reflektiraju svjetlo. Dijagnoza se postavlja oftalmoskopski i pomou procjepne svjetiljke. Lijeenje nije potrebno. EGZOGENA ZAMUENJA plazmoidni vitreus pri kojem proteini u staklovini oblikuju difuzna zamuenja, ali se ne skupljaju u grudice. Postoji mogunost pojave eksudativnih stanica u obliku limfocita, leukocita i plazma-stanica pri upali retine i cilijarnog tijela. Oni se mogu skupljati na povrini staklovine u obliku gruda i velikih membrana, tako da staklovina postane difuzno infiltrirana uz pojavu pojedinih upljina. Nakon obilne eksudacije nastaje fibroza uz oblikovanje ciklinih membrana ili pseudoglioma. Lijei se osnovna bolest. INFEKCIJE STAKLASTOG TIJELA - Vanjskom ozljedom oka mogu se u staklovinu unijeti mikroorganizmi koji uzrokuju gomilanje upalnih stanica u staklovini i tako nastane apsces (abscessus cor-poris vitrei). Staklovina je odlina podloga za razliite bakterije, pa mogu nastati endophtahnitls (upala unutranjih onih ovojnica i staklovine) ili panophthalmitis (upala svih onih ovojnica i sadraja bulbusa). I pored davanja velikih doza antibiotika, esto ipak dolazi do gubitka vida i mora se uiniti evisceracija. HAEMOPHTALMUS - iz okolnih krvnih sudova esto se krv izlijeva u staklovinu. Krvarenje se moe lokalizirati na povrini staklovine iza lee, a moe doi i do rasprenja krvi u cijeloj staklovini pa se pojavi haemophthalmus. Krvarenja su ea u dijabetine retinopatije i periflebitisa retine. Manja se zamuenja mogu sama resorbirati, a u opsenijih je potrebno lijeiti osnovnu bolest i u krajnjem sluaju poduzeti hirurki zahvat - vitrektomiju. PARAZITI U STAKLASTOM TIJELU - najei cysticercus cellulosae. On se javlja poput loptaste formacije sa zelenkastim sjajem na povrini. DEGENERACIJE STAKLASTOG TIJELA - U starijih ljudi pojavljuju se degeneracije, i to kao destrukcija

103

skeleta staklastog tijela uz razvodnjenje i pojavu endogenih zamuenja. U visoke miopije nastaju sline promjene. Subjektivni simptomi su mutnine pred okom koje smetaju i slabe vid. ODLUBLJENJE STAKLASTOG TIJELA ee se vidi kod starijih osoba te pri hroninim degenerativnim i upalnim stanjima. Ono moe biti relativno malo, u gornjem ili stranjem dijelu staklastog tijela potpuno odlubljenje staklastog tijela kad poputaju veze na ori serati i u papili vidnog ivca. Tada se staklasto tijelo posve povue prema naprijed. Odlubljenje moe nastati i pri upalama (iridociklitis) te prilikom traume oka. Moe biti udrueno i s odlubljenjem retine kada se lijei hirurki.

104

18. BOLESTI UNUTRANJE ONE OVOJNICE

Retina je unutranja ovojnica one jabuice, smjetena izmeu horioidee s vanjske i staklastog tijela s unutranje strane. Prostire se od ruba papile vidnog ivca do ore serate (pars optica retinae) i nalijeui na stranju stranu cilijarnog tijela i irisa do pupilarnog ruba (pars coeca retinae). U funkcionalnom smislu retina je dvoslojna. Vanjski, senzorni dio retine ini neuroepitel koji nema svoje krvne sudove, ve se hrani putem horioidealne cirkulacije kroz laminu vitreu. Unutranji sloj sadri ganglijske stanice i nervna vlakna. To je neurocerebralni dio retine koji vaskularizira a.centralis retinae. Ova arterija je terminalna arterija ija okluzija vrlo brzo dovodi do propadanja visokodiferenciranog tkiva retine. Oteenja su ireverzibilna, ak i ako se cirkulacija kasnije uspostavi. Nervni elementi retine mogu biti oteeni i raznim toksinima endogenog ili egzogenog porijekla koji cirkuliraju u krvi, kao i u sklopu patolokih stanja susjedne horioidee. U fiziolokom pogledu, retina je osposobljena za percepciju svjetla i vidnu funkciju. Nakon prelamanja kroz optike medije svjetlosni zraci se apsorbiraju u pigmentnim esticama unjia i tapia senzornog dijela retine izazivajui hemijske reakcije kojima se stvara i prenosi nervni bioelektrini impuls u centralni nervni sistem. Svi dijelovi retine nisu u stanju da percipiraju sve kvalitete vida - oblik, boju, pokrete i svjetlost. Tako je papila vidnog ivca slijepi dio retine koji stvara fizioloki skotom u vidnom polju (slijepa mrlja), dok je fovea centralis (uta mrlja) zbog koncentracije unjia odgovornih za percepciju boje, oblika i vidne otrine, mjesto najjasnijeg vida. Prema periferiji retine smanjuje se broj unjia, a poveava broj tapia ija je funkcija percepcija perifernog vida, raspoznavanje pokreta, svjetla i tame, odnosno vienje u sumraku. Tako se retina funkcionalno moe podijeliti na fotopski, centralni dio zaduen za precizan vid i gledanje pri dnevnoj svjetlosti i na skotopski, periferni dio koji omoguava vienje u sumraku, odnosno u uvjetima smanjene vidljivosti. Uee vitamina A u regeneraciji vidnog purpura (rodopsina) u tapiima ini ga znaajnim faktorom za adaptaciju u tami. Pod utjecajem svjetlosti vidni purpur iezava, da bi se u mraku regenerirao. Zato je nedostatak vitamina A praen pojavom nonog (kokoijeg) sljepila (hemeralopija). Pregled retine moe se izvriti direktnom i indirektnom oftalmoskopijom, bio-mikroskopijom i fluoresceinskom angiografijom. Funkcionalno ispitivanje stanja retine vri se ispitivanjem otrine vida, perifernog i centralnog vidnog polja, kolornog vida, adaptacije na svjetlo i tamu, elektroretinografijom, elektrookulografijom i raznim drugim testovima. Pri oftalmoskopskom pregledu retine analizira se papila vidnog ivca, podruje ute mrlje, izgled i raspored krvnih ila te boja i izgled retine. Papila vidnog ivca ili optiki disk je ovalna ploha svijetloruiaste boje, jasnih granica koje su u nivou okolne retine. U centru papile nalazi se lijevak krvnih sudova (arteria et vena centralis retinae), koji se odmah dijele na gornje i donje, a ovi, ve na papili na temporalne i nazalne grane. Srednji dio papile, u kome je lijevak krvnih sudova, udubljen je (fizioloka ekskavacija papile), a nekada je tu vidljiva i lamina cribrosa. Krvni sudovi retine, arterija i vena centralis retine se dihotomno granaju, terminalni su i meusobno ne anastomoziraju. Arterije su ue od vena, te je u fiziolokim uvjetima omjer arterija prema prateim venama 2:3. Ono to vidimo kao krvni sud je, ustvari, stupac krvi, jer su normalno zidovi krvnih sudova transparentni. Pri oftalmoskopiji providni zid krvnog suda reflektira svjetlo sa svoje konveksne strane u vidu tanke linije ija se otrina mijenja i pojaava kod izvjesnih patolokih stanja cirkulacije (arterijska hipertenzija, ateroskleroza i si.).

105

Boja retine zavisi od stepena pigmentacije i rasporeda pigmenta u sloju pigmentnog epitela retine i horioidee i od stanja napunjenosti krvne mree horiokapi-larisa. Normalna boja onog dna je svijetloruiasta. Makularna regija je za oko 1,5 papilarni promjer udaljena od papile vidnog ivca prema temporalno, okruglog je ili ovalnog oblika. U centru se nalazi malo udubljenje (fovea centralis) koje sadri samo unjie, a oftalmoskopski se prezentira kao takasti ukasti svjetlosni refleks. Sama makula je intenzivnije crvene boje jer ovdje nedostaju prednji slojevi retine. Ono dno, fundus oculi, je jedino mjesto u organizmu gdje se in vivo moe posmatrati cirkulacija krvi i krvni sudovi te registrirati brojni patoloki procesi u>vaskularnom sistemu. Kako je vidni ivac direktno vezan za centralni nervni sistem, veliki dio procesa u tom podruju reperkutira se na izgled i funkciju papile vidnog ivca. Odatle potjee veliki znaaj pregleda i poznavanja patolokih procesa na onom dnu u dijagnostici, prognozi, praenju evolucije i terapijskih efekata kod niza opih, neurolokih i neurohirurkih oboljenja. Od opih patolokih promjena na retini najkarakteristinije su: Edem retine izaziva promjenu pravilne zakrivljenosti retine, a oftalmoskopski se vidi kao neotro ogranieno podruje promijenjene boje i providnosti. Lokalizacija i veliina edema retine moe biti razliita, a boja ovisi od etiolokog faktora koji je doveo do stvaranja edema. Svijetlosivkastobjeliasti, neotro ogranieni edemi posljedica su okluzije arterijskih grana (ishemini edemi retine), mutnosivkasti su karakteristini za inflamacije horioidee i retine, a prljavosivo elatinozno ruiasti su izraz jae inflamacije same retine. Stanine infiltracije nastaju kod upala retine, obino septikog karaktera,a karakteristine su i za razne oblike leukoza. Eksudati u retini mogu biti takasti, mrljasti ili sliveni u obliku veih plaa. Nalaze se u raznim slojevima, odnosno dubinama retine i razliitog su sastava. Najpoznatiji i najei su lipidni, tzv. tvrdi eksudati, koji su posljedica proputanja plazme kroz oteene zidove krvnih sudova i taloenja lipidnih materija pomou histiocita. Imaju utu boju, takast ili mrljast oblik, a u predjelu ute pjege imaju radijarni "zvjezdasti" raspored. Ponekad se vide i taloenja holesterina koja su takastog i svjetlucavog izgleda. Meki eksudati, tzv."cotton wool" eksudati, su nejasnih granica, poput pamuastih mrlja, okruglog oblika i svijetle, gotovo bijele boje. To su ishemini edemi, posljedice okluzije malih arterijskih kapilara i najee su locirani na stranjem polu retine. Krvarenja na onom dnu su izraz patoloke propustljivosti krvnih sudova. Njihov oblik zavisi od dubine slojeva retine u kojima se javljaju. Kako se retinalna cirkulacija odvija u dva nivoa, izgled krvarenja odgovara sloju u kojem je nastalo. povrna krvarenja u sloju nervnih niti imaju plamenast ili crtast izgled, dublja krvarenja su takasta, mrljasta i tamnije boje. Subretinalna krvarenja su slivena, lividne boje i nalaze se izmedju retine i horioidee, a preretinana su svijetlocrvene boje, polulunog oblika sa konveksitetom prema dole i nalaze se na povrini retine. Promjene na krvnim sudovima retine su brojne i mogu se manifestirati u promjeni irine lumena, boje, irine centralnog refleksa, odnosa irine arterija prema venama, promjenama na ukrtanju arterija i vena, pojaanoj vijugavosti, pojavom ovojnica oko krvnih sudova, pojavom neovaskularizacije, aneurizmi itd. Oiljne promjene su izraz proliferacije glije, vezivnog tkiva i retinalnog pigmentnog epitela. Ako je cikatrizacija posljedica upale horioretine, nastaju bijela pigmentirana i depigmentirana podruja otrih granica. Proliferacija glioznog, vezivnog tkiva daje sliku proliferativnog retinitisa koji je posljedica

106

organizacije krvarenja, eksudata, upala krvnih sudova i si. Na retini se stvaraju avaskulame i vaskularizirane vezivne trake i membrane, koje se mogu "iriti po povrini retine ili prema staklastom tijelu. Pigmentacije retine nastaju na oiljcima ili u sklopu degenerativnih bolesti, gdje dolazi do proliferacije, rarefikacije, disgrupacije i migracije pigmentnog epitela.

Najvei dio patolokih procesa na retini odraz je opih patolokih procesa u organizmu. To se, prije svega, odnosi na bolesti krvnih sudova (ateroskleroza, hipertenzija), krvi (anemije, leukoze, hiperviskozna stanja), metabolizma (diabetes mellitus), renalne bolesti, kolagenoze, septika stanja, infektivne bolesti, intoksikacije i dr. Bolesti centralnog nervnog sistema, takoer se manifestiraju na onom dnu. Iako je reakcija retine na patoloki proces uvijek ista, skup promjena na retini moe ukazati na postojanje odreene bolesti, odnosno na njegovu evoluciju. Zato je pregled onog dna veoma znaajan i sa stanovita oftalmologa, radi spreavanja propadanja vidnih funkcija i sa stanovita drugih oblasti medicine. Bolesti retine mogu se grupirati u nekoliko skupina: upalne, degenerativne i vaskulame bolesti retine, zatim promjene na retini kod poremeaja metabolizma ugljenih hidrata, retro-lentalna fibroplazija, odignua i tumori retine.

18.1. UPALE RETINE

Primarni retinitis je veoma rijedak. Upale retine obino nastaju sekundarno u sklopu horioiditisa ili upala krvnih ila retine. Najee upale uzrokovane su tuberkulozom, luesom, toksoplazmozom i njihova klinika slika je opisana u sklopu horioretinitisa. Retinitis exudativa externa Coats nastaje na osnovu hereditarne teleangiektazije retine. Na stranjem polu se vide eksudati, hemoragije, fibroza i lipidne eksudacije. Bolest sporo napreduje i u kasnijoj fazi se vide upalne eksudacije sa ablacijom retine i sekundarnim glaukomom. Obino obolijevaju mladi mukarci, unilateralno. Lijei se laser fotokoagulacijom, kojom se nastoje sprijeiti eksudacije i komplikacije.

18.2. DEGENERATIVNE BOLESTI RETINE

Degeneracije retine mogu nastati kao posljedica upala, vaskularnih poremeaja, povreda, starosti ili kao nasljedna oboljenja. Neki degenerativni procesi zahvataju primarno makularno podruje, neki periferiju retine, a neki istodobno itavu retinu. Prema lokalizaciji procesa mogu se podijeliti na periferne i centralne, a obje mogu biti primarne i sekundarne. U oftalmologiji se udomaio izraz tapetoretinalne degeneracije, posebno za primarne heredodegeneracije retine, koji potie od naziva "tapetum" za pigmentni epitel retine, jer se veliki dio degeneracija odvija u ovom dijelu. Meutim, patoloke promjene nastaju i u sloju fotoreceptora i u horiokapilarisu, odnosno u gotovo svim strukturama horioretine.

PRIMARNE TAPETORETINALNE DEGENERACIJE

Kod ove grupe degenerativnih oboljenja proces primarno zahvata pigmentni epitel retine. Mogu biti periferne i centralne.
RETINOPATHIA PIGMENTOSA

Je tipini predstavnik periferne tapetoretinalne degeneracije. To je heredodegenerativno oboljenje progresivnog toka, koje se nasljeduje autosomno recesivno ili dominantno ili X-spolno vezano. Prvi simptomi bolesti javljaju se kod djece u vidu hemeralopije. Promjene na onom dnu primjeuju se kasnije u vidu karakteristinih pigmentnih nakupina koje poinju na periferiji retine i progresivno se koncentrino ire prema centru. Imaju izgled kotanih stanica, a mogu se i grupirati u vidu veih nakupina. Sa progresijom bolesti razvija se atrofija papile vidnog ivca, koja mijenja boju u votano bijelu, i suenja arterijskih krvnih ila retine. Ovaj proces prate poremeaji retinalnih funkcija. Pored hemeralopije dolazi do koncentrinog suavanja vidnog polja, koje je sve ue i ue, pa se vid svede na tubularni, kada bolesnik vidi samo

107

u pravcu pogleda, kao kroz tubus ili kroz puanu cijev. Kretanje bolesnika je oteano da bi na kraju, kada obino bude zahvaeno i makularno podruje, dolo do potpune sljepoe. Bolest moe biti izolirana pojava, ali je veoma esto sastavni dio sistemnih oboljenja, pa je tada praena polidaktilijom, sindaktilijom, gluhoom, endokrinim disfunkcijama, promjenama u Cns-u itd. Dijagnoza se postavlja pregledom vidne otrine, vidnog polja i fundusa, a posebnu vanost u dijagnostici tapetoretinalnih degeneracija ima elektroretinogram (ERG) i ispitivanje adaptacije na mrak. ERG je obino ugaen ili jako niskih amplituda. Takav je i prije pojave prvih simptoma to je vano za ranu dijagnozu bolesti kod djece iz porodica u kojima se pojavljuje ovo oboljenje. Terapija je simptomatska i sastoji se u davanju vazodilatatora, vitamina A i B, tkivnoj terapiji, ali bez znaajnijeg uspjeha.

PRIMARNE DEGENERACIJE MACULAE LUTEAE

Kao heredodegenerativne bolesti nasljeuju se autosomno dominantno i mogu se javiti u obliku infantilne, adultne, presenilne i senilne degeneracije makule. Bolest ima progresivni karakter. Poetni simptom je pojava metamorfopsija (iskrivljenost slike) da bi kasnije dolo do opadanja i gubitka centralnog vida sa centralnim ispadom u vidnom polju. U predjelu makule se pojavljuju ukastonarandasti eksudati pa makula ima izgled umanjceta. Svi terapijski postupci su simptomatski i neefikasni. Senilne degenerativne promjene makule se javljaju iza pedesetih godina i veoma su este. Mogu nastati u dva oblika, kao tzv. "suha" degeneracija makule, sa nakupinama pigmenta i sitnih ukastih eksudacija u i oko makule i kao tzv. "vlani" oblik - senilna disciformna degeneracija makule (degeneratio maculae luteae disciformis Kuhnt Junius) kada se u podruju makule vidi diskoidni cistini pigmentni edem sa okolnom neovaskularizacijom i krvarenjima. Kasnije bujanje glioznog tkiva, pigmenta, odignue makulame regije, dovode do potpunog gubitka centralnog vida. Etiologija jo uvijek nije poznata. U terapiji se daju vazodilatatori, kortikosteroidi, vitamini, oligominerali, a radi se i laser fotokoagulacija oko makule da se sprijei neovaskularizacija isheminih podruja.

SEKUNDARNE DEGENERACIJE RETINE

Nastaju najee kao posljedica degeneracije retine u starosti i mogu se pojaviti kao periferne i centralne.

18.3. VASKULARNE BOLESTI l POREMEAJI CIRKULACIJE RETINE

Pristupajui obradi vaskularnih poremeaja retine treba posebno ukazati na njihov znaaj u ocjeni stanja cjelokupne vaskularne mree u organizmu. Vaskularni sistem retine je jedini dostupan direktnom promatranju morfolokih patolokih promjena, promjena u dinamici cirkulacije i cirkulirajue krvi. Zato je oftalmolog esto u stanju da procijeni stanje cirkulatornog sistema, da ukae na postojanje bolesti prije pojave izraene klinike slike te da prati tok bolesti. Vaskularizacija retine potjee od dva sistema: vaskularni sistem horioidee, koji vaskularizira senzornu retinu difuzijom kroz Bruchovu membranu, i vaskularni sistem retine, koji potjee od a. centralis retinae i koji vaskularizira unutranji neurocerebralni dio retine. Dok horioidalna cirkulacija ima sve odlike prave arterijske mree, sa brojnim anastomozama i obilnom kapilarnom mreom, fenestriranog endotela, permeabilnog za mnoge konstituente krvi, retinalna cirkulacija je terminalna i ne posjeduje anastomoze. Arterijski dio retinalne cirkulacije ve nakon prve bifurkacije poprima oblike arteriola, a kapilarna mrea, koja se nalazi pod relativno visokim pritiskom, u fiziolokim

108

uvjetima, je obino nepropusna za serum i formirane elemente krvi. Uz endotelijalne stanice kapilara, pre i post kapilara postoje u zidu krvnog suda i muralne stanice ili periciti, nejasne funkcije. Nestaju u isheminim stanjima, ostavljajui okludirane kapilare bez stanica. U retinalnoj vaskularnoj mrei nema anastomoza ni neovaskulogeneze. Zato prekid dotoka arterijske krvi vodi ve za oko 30 minuta ireverzibilnoj destrukciji visokodiferenciranog tkiva retine. Za retinalnu cirkulaciju je karakteristino da se ona odvija pod utjecajem tri pritiska: arterijskog, intraokularnog i intrakranijalnog, radi ega su u njenim krvnim sudovima razvijenija elastina vlakna. Arteriole se granaju pod otrim kutom te su izloene pulsatornom udaru cirkulirajue krvi, ali je zbog male brzine cirkulacije krvi (oko 43 mm3 za 24 h) taj efekat zanemarljiv. Reakcija retinalne cirkulacije na patoloke procese uvijek je ista. kod slabog podraaja razvija se hiperemija uslijed dilatacije, kod srednjeg do suenja kapilara, usporene cirkulacije i pasaa tekuine u okolinu, a kod jakog do ishemije kapilara, usporene cirkulacije, izlaenja plazme i formiranih elemenata krvi. kod veoma jakog podraaja nastaje paraliza konstriktora sa dilatacijom vena, ishemijom retine, ekstravazacijom itd. Ishemija retine praena je taloenjem masti, fagocitozom kolikviranog tkiva, bujanjem glije, dilatacijom kapilara, neovaskularizacijom i propadanjem retinalnih funkcija. Najee promjene u retinalnoj cirkulaciji su embolija a. centralis retine, tromboza v. centralis retine, upale venskih sudova retine, atherosclerosis vasorum retinae, promjene kod arterijske hipertenzije, krvnih i metabolikih bolesti te upale krvnih ila retine.

OKLUZIJA CENTRALNE RETINALNE ARTERIJE

(Embolia arteriae centralis retinae) Centralna retinalna arterija je terminalna arterija i zato klinika slika njene okluzije nastaje naglo, iznenadnim gubitkom vida. Na fundusu se vidi opseni ishemini edem retine, mlijenobijele boje sa makularnim podrujem koje je crveno "poput trenje". Arterije su jako uske, krvni stubac reduciran ili nedostaje, a u venama se moe nai segmentirano strujanje krvi. Hemoragije su rijetke. Ukoliko je okludirana jedna od grana arterije centralis retinae, ova slika fundusa e se nai u sektoru koji ona vaskularizira, a bolesnici e imati ispad odgovarajueg dijela vidnog polja. Nakon nekoliko dana cirkulacija se uspostavlja, edem se postepeno povlai, ali zbog ireverzibilnog propadanja nervnih niti vidna funkcija je potpuno unitena. Nakon izvjesnog vremena, razvija se atrofija papile vidnog ivca. Etiologija okiuzije centralne retinalne arterije je razliita. To moe biti spazam arterije, najee u predjelu laminae cribrosae i tada je prognoza najbolja. Uzrok moe biti i prava embolija zbog ateromatoze arterije kod endocarditis lenta, raznih sranih mana, masna embolija kod fraktura kostiju, kod poremeaja viskoziteta krvi, poremeaja koagulacije krvi itd. Embolija centralne retinalne arterije spada u urgentna stanja u oftalmologiji jer se bolesniku objektivno moe pomoi samo u prvih 30-40 minuta. Lijeenje se sastoji u dilataciji okludiranog suda, kako bi se osigurao kontinuitet dotoka arterijske krvi u retinu. Ovo se najlake postie kod spazma arterije upotrebom vazodilatatora u obliku retrobulbarnih injekcija, infuzija, zajedno s antikoagulansima (complamin, redergin, trental, heparin), udisanjem amilnitrala. Masaom bulbusa ili punkcijom prednje sobice sniava se intraokularni tlak i postie dilatacija arterije ex vacuo. Nakon pruanja urgentne pomoi, provodi se etiolosko lijeenje okluzije u saradnji sa internistom. Potrebno je regulirati arterijsku tenziju, faktore koagulacije, metabolizam masti, ugljinih hidrata i eliminirati sve poznate riziko faktore koji mogu dovesti do ponavljanja spazma i okluzije arterije centralis retine. Ukoliko je arterija okludirana nekim drugim materijalom, izgledi za njenu brzu rekanalizaciju, ime bi se postigao funkcionalni uspjeh lijeenja, su znatno slabiji.

109

TROMBOZA CENTRALNE RETINALNE VENE

(Thrombosis venae centralis retinae) To je skup promjena izazvanih zaepljenjem retinalne venske cirkulacije. Pad vida nije tako iznenadan ni potpun kao kod prekida arterijske cirkulacije. U toku nekoliko dana ili sati bolesnik primjeuje pojavu magle ili opadanje vidne otrine da bi se konano, uz razvijenu kliniku sliku retinalne tromboze, vidna otrina svela na 1-2/50. Na fundusu se razvija "hemoragini infarkt" retine u sektoru iz koje venska krv odvodi trombozirana vena. Ako je okludirana itava centralna retinalna vena, papila vidnog ivca je edematozna i hiperemina, vene na papili su iroke, jako izvijugane, prepunjene krvlju, tok im se mjestimino gubi u edemu i krvarenjima. Oftalmoskopskom slikom dominiraju hemoragije koje poinju od papile vidnog ivca i radijarno, u vidu plamena ire se po retini. Pored njih postoje i takaste i mrljaste hemoragije i eksudati. Kod okluzije grane centralne retinalne vene ovakva slika postoji u segmentu retine oko tromboziranog ogranka, a oteenje vidnih funkcija odnosi se na ispad odgovarajueg dijela vidnog polja. Proces moe ii ka rekanalizaciji vene, resorpciji hemoragija i eksudata uz manje ili vee oteenje vidnih funkcija, koje zavisi o duini trajanja okluzije i zahvatanju makularnog podruja ishemijom.Veoma esto se bolest komplicira krvarenjem u staklovinu, pojavom sekundarnog hemoraginog glaukoma, pa esto zavrava enukleacijom radi jakih bolova. Etiologija tromboze centralne retinalne vene moe biti razliita.Upalni procesi venskog zida, kompresija vene aterosklerotiki promijenjenom arterijom, hiperviskozna stanja, poremeaji faktora koagulacije, alergijske reakcije zidova krvnih ila, usporenje venske cirkulacije, upotreba nekih lijekova i nekih kontraceptivnih sredstava, neki su od najeih faktora koji mogu dovesti do stvaranja tromboza u retinalnoj venskoj mrei. Najvie retinalnih tromboza ipak je u vezi sa opom arterijskom hipertenzijom i aterosklerozom. Terapija tromboze retinalne vene - poboljanja cirkulacije centralne retinalne arterije, rekanalizacije trombozirane vene, resorpcija eksudata i hemoragija, u pravcu smanjenja propustljivosti venskih i kapilarnih zidova, prevenciji glaukoma i neovaskularizacije. Terapija nije naroito efikasna, osim u svjeim trombozama mladih ljudi gdje hipertenzija i ateroskleroza nisu u poodmaklom stadijumu. Bolju prognozu imaju parcijalne okluzije venskih ogranaka kod kojih esto dolazi do apsorpcije retinalnih krvarenja i uspostavljanja kolateralnog krvotoka. Kakva e biti vidna otrina nakon rekanalizacije i uspostavljanja cirkulacije, zavisi i od stepena ishemije makularnog podruja. U terapiji se koriste antikoagulansi, najee heparin u infuziji sa vazodilatatori-mau koliini od oko 20.000 j. dnevno podijeljenoj unekoliko doza. Daju se i resorptivna sredstva, angioprotektori, vitamini (B), fibrinolitici, sredstva koja smanjuju agregaciju i viskozitet krvi. Sa antikoagulantnom terapijom treba biti oprezan jer moe biti rizina za ivot bolesnika. Zato se ona koristi sve rjee i to kod sluajeva svjee tromboze mlaih ljudi uz svakodnevnu kontrolu protrombinskog indeksa i vremena koagulacije. Za prevenciju neovaskularizacije i ekstravazacije moe se, posebno kod tromboze venskih ogranaka, uraditi laser fotokoagulacija sa dobrim rezultatima. U najveem broju sluajeva nakon terapije dolazi do izvjesne resopcije eksudata i hemoragija, ali i do proliferacije glioznog tkiva, stvaranja oiljaka i veeg ili manjeg propadanja vidnih funkcija. Posebnu panju treba obratiti na mogunost pojave doloroznog hemoraginog glaukoma. Zato je prevencija tromboze i embolije krvnih sudova retine znatno vanija od lijeenja,a ona se sastoji u ranom otkrivanju i lijeenju razliitih riziko faktora okluzivne bolesti, prije svega, ateroskleroze i arterijske hipertenzije.

UPALA VENSKIH SUDOVA RETINE

(Periphlebitis retinae, Ealesova bolest) Upala venskih sudova retine se uglavnom javlja kod mladih mukaraca sa intermitentnim krvarenjima u staklovinu, praenu gubitkom vida. Krvarenja se relativno brzo resorbiraju, ali nakon nekoliko ataka, vid moe znatno oslabiti radi krpastog zamuenja staklovine. Bolest se javlja as na jednom as na drugom oku.

110

U kasnijim stadijima moe doi do proliferacije glioznog tkiva, organizacije staklovine, trakcione ablacije retine ili do sekundarnog glaukoma. Poetne promjene su lokalizirane na perifernim ilama retine, gdje nalazimo bijele vezivne omotae oko vena, infiltraciju i konano obliteraciju venskih krvnih ila. Oko njih se vide eksudacije, krvarenja i aneurizme. Od ovog poetnog stadijuma proces progredira krvarenjima po itavoj retini i krvarenjima u staklasto tijelo.Obino se tek u ovoj fazi bolesnik javlja Ijekaru zbog naglog gubitka vida. Etiologija bolesti nije sasvim poznata. Dovodi se u vezu sa alergijskom reakcijom retinalnih vena na tuberkulozu. Naime, esto se nadu pleuralne adhezije, oiljne promjene na hilusima plua, pozitivna tuberkulinska proba, ali se takoer esto javlja i kod reumatizma, sistemnih bolesti, multiple skleroze, toksoplazmoze, vaskularnih cerebralnih akcidenata i si. Lijei se resorptivnim i antiinflamatornim medikamentima (kortikosteroidi), angioprotektorima, velikim dozama vitamina, tuberkulostaticima. Laser fotokoagulacija izmijenjenih krvnih ila u cilju spreavanja recidiva krvarenja, vri se nakon resorpcije vitrealnog krvarenja.

PROMJENE NA KRVNIM ILAMA RETINE KOD ARTERIOSKLEROZE

(Arteriosclerosis vasorum retinae) Izolirana ateroskleroza retinalnih krvnih ila je rijetka. Najee je ona udruena s arterijskom hipertenzijom, pa se na fundusu vide promjene koje odgovaraju arteriosklerotikom i hipertenzivnom fundusu. Rijetko kod mladih hipertoniara vidimo poetnu reakciju retinalne vaskularne mree na povieni arterijski krvni tlak u vidu spazma arteriola, a takoer rijetko, kod starijih osoba moemo vidjeti promjene koje involutivna ateroskleroza ini na krvnim ilama i tkivima retine i vidnog ivca. U ranom stadijumu involutivne ateroskleroze, zahvaene su krvne ile retine. Arterije su ue, ravnije, manje sjajne, lumen im je suen. Vene su takoer ue, a kalibar im je nejednak. Javljaju se znakovi krianja: Gunnov znak (na mjestu ukrtanja arterija koja prelazi preko vene utiskuje venu), Sallusov znak (vena je utisnuta i pomjerena u stranu, djeluje kao prekinuta). Neto kasnije uz arteriole se stvaraju bjeliaste vezivne pruge, pa one djeluju kao okludirane, lumen im se suava, a retina postaje blijeda, atrofina. Intervaskularni pigmentni prostori horioidee postaju vidljivi. Na papili vidnog ivca razvija se plitka ekskavacija. Ovakav fundus nazivamo fundus atheroscleroticus. Izgled arterija se mijenja i dalje te one postaju poput srebrenih ica, zid im zadebljava i na kraju mogu potpuno obliterirati. Tada izgledaju kao tanke bijele pruge. Obliteraciju arteriola prate ishemine i atrofine promjene retine, transudacije i ekstravazacije. Ovi procesi zahvataju makulu luteu i periferiju retine, odnosno, razvija se slika degeneracije makule. Ishemine atake idu po tipu okluzije arterije, vene ili njihovih ogranaka, to je praeno odgovarajuom simptomatologijom. Takav fundus, gdje je i retina zahvaena posljedicama ateroskleroze, zovemo retinopathia atherosclerotica. Ateromatoza krvnih ila retine je gotovo uvijek udruena sa involutivnom aterosklerozom. Kako su retinalne arterije praktino ve od prve bifurkacije arteriole, ateromatozni plakovi se uglavnom mogu nai na centralnoj retinalnoj arteriji u vidnom ivcu i na lamini kribrozi. Predstavljaju ih zadebljani plakovi ili arterijska zadebljanja tzv. "manete", gdje je lumen krvne ile jako suen. To su i predilekciona mjesta za nastanak okluzije retinalne arterije ili vene. Arterioskleroza je glavni supstrat hipertenzije, pa se slika kombinira sa slikom hipertenzivnog fundusa.

PROMJENE NA RETINI KOD ARTERIJSKE HIPERTENZIJE

(Fundus hypertonicus, retinopathia hypertensiva)

111

Arterijska hipertenzija na krvnim ilama retine manifestira se izolirano kao kod poetnog stanja esencijalne hipertenzije mlaih ljudi, ili kombinirano s aterosklerozom i involutivnom sklerozom, posebno kod starijih osoba, gdje je i najea. Nalaz na onom dnu moe dati jasnu sliku stanja vaskularnog sistema i relativno tanu prognozu evolucije i duine ivota takvih osoba. HIPERTENZIVNI FUNDUS BEZ ATEROSKLEROZE Na fundusu hipertoniara bez skleroze dominira slika spazma arteriola. Normalni arteriovenski odnos arterije prema veni od 2:3 se mijenja, arterije postaju uske, spastine, refleks im se pootrava pa izgledaju poput bakrenih ica. Lokalizirani spazmi ine kalibar arterija nejednakim. Ugao granjanja postaje iri, a terminalni ogranci vijugavi poput vadiepa. Ovaj znak, posebno izraen u paramakularnoj regiji zove se Guistov znak. Vene su neto ire i vijugave, takoer nejednakog kalibra. Kratkotrajna vazokonstrikcija moe proi bez posljedica, dok se kod due razvija involutivna ateroskleroza. HIPERTENZIVNI FUNDUS SA ATEROSKLEROZOM Hipertenzije starijih osoba su mijeane sa slikom ateroskleroze. U poetnom stadijumu zapaa se pootren refleks arterija, iji je sjaj bakren radi poveanog tonusa krvnih ila. Zbog aterosklerotinih promjena krvne ile su suenog nejednakog kalibra, postoje znakovi krianja (Gunnov, Sallusov, Guistov znak). Vene su dilatirane, vijugave, nejednakog kalibra. Takav fundus na kome su promijenjene samo krvne ile retine, zovemo fundus hypertonicus. U daljem toku arterije se dalje suavaju, dobijaju srebreni sjaj i konano se pretvaraju u srebrene niti. Slijedi ekstravazacija, pa se vide eksudati, hemoragije, ishemini edemi, da bi se slika komplicirala embolijama i trombozama arterija i vena, isheminim promjenama na vidnom ivcu i u predjelu makule lutee. Kada promjene zahvate i retinu i vidni ivac nastaje retinopathia hypertensiva. KLASIFIKACIJA HIPERTENZIVNOG FUNDUSA Postoje razne klasifikacije hiperten-zivnog fundusa. Najpoznatija je po Keith-Wageneru na etiri stadijuma: I stadijum arterije i arteriole su suene, vijugave, refleks im je pootren, ugao grananja tup, vene neto ire; bolesnik se dobro osjea i ima povien krvni tlak bez opih znakova hipertenzije. II stadijum arterije i arteriole su jae suene, nejednakog kalibra, pootrenog refleksa. Javljaju se znaci ukrtanja (Gunn, Sallus, Guist), vene su ire, vijugave; hipertenzija je jae izraena, ali su i srce i bubrezi funkcionalno dobri. III stadijum vide se znaci involutivne arteriolarne skleroze sa uskim arterijama bakarnog i srebrenog sjaja, nejednakog kalibra, dilatiranim venama, sa svim znacima ukrtanja; retina je ishemina, javljaju se mehki i tvrdi eksudati, hemoragije; krvni tlak je oko 200 mm Hg, postoje potekoe u radu srca i bubrega. IV stadijum ovaj stadij maligne hipertenzije uz gore nabrojane promjene karakteriziju edem papile vidnog ivca, retinalni edemi, izrazito uske arteriole, jaa retinalna krvarenja i masne degeneracije, osobito u makuli gdje imaju oblik zvijezde, radijarno prema makuli ("stern" figura); funkcija bubrega je jako loa. Lijeenje hipertenzije i ateroskleroze spada u domen interne medicine, a lijeenje komplikacija na krvnim ilama retine je etioloko internistiko i simptomatsko. U tu svrhu se daju vazodilatatori, kortikosteroidi za resorpciju eksudata i hemorgija, resorptivna sredstva, angioprotektori, vitamini, antikoagulansi prema izgledu fundusa. Moe se koristiti i laser fotokoagulacija za spreavanje

112

ekstravazacije i ishemije.

PROMJENE NA RETINI KOD BOLESTI KRVI

Anemija je praena blijedom bojom retine, uskim arterijama, ponekad hemoragijama, trombocitopenija hemoragijama. Kod leukemija krvne ile retine su proirene, naroito vene koje su jako dilatirane, izvijugane, vide se hemoragije, koje kod leukocitarne leukemije mogu imati u centru bjeliaste mrlje leukocitarnih infiltracija (Rotove mrlje). . Hiperviskozna stanja hiperlipemije, hiperproteinemije i dr. prate dilatacije krvnih ila, krvarenja, tromboemboline epizode, a kod hipertrigliceridemije se vidi lipemija fundusa, odnosno boja cirkulirajue krvi je ukasta.

18.4. PROMJENE NA RETINI KOD POREMEAJA METABOLIZMA UGLJINIH HIDRATA

(Angiopathia, retinopathia diabetica) Dijabetina retinopatija je samo jedna od komplikacija koje se mogu javiti kod bolesnika od eerne bolesti. I ostali dijelovi oka mogu biti zahvaeni promjenama, pa se javljaju blefaritisi, hordeolumi na kapcima, episkleritisi, paralize bulbomotora, iridociklitisi, zamuenja lee, oteenja vidnog ivca, poremeaji akomodacije,promjene refrakcije i glaukom. Diabetes mellitus je bolest metabolizma ugljinih hidrata, uz koje postoje poremeaji i u metabolizmu masti, minerala, bjelanevina i u viskozitetu krvi. Praen je ranom aterosklerozom i hipertenzijom.Uz jo niz nepoznanica u patofiziologiji ovog oboljenja, svi navedeni poremeaji imaju svoje reperkusije na krvnim ilama, to se na retinalnim moe direktno posmatrati. Angiopatije kod dijabetesa su danas najvei problem, jer kvalitetno remete ivot oboljelog izazivajui slabovidnost, sljepou, insuficijenciju bubrega, koronarnih i drugih krvnih sudova. Kako je inzulin produio ivot dijabetiara, poveao se broj komplikacija, pa danas dijabetina retinopatija predstavlja jednu od najbrojnijih grupacija oftalmolokih bolesnika. Dijabetina retinopatija se obino javlja nakon 8-10 godina trajanja bolesti, iako nekada nastaje i u prvoj godini, a nekada se ne javi niti nakon 15 godina trajanja bolesti. ea je kod loe reguliranih i nelijeenih dijabetiara. Zahvata oba oka i u zavrnom stadijumu dovodi do sljepoe. Danas je dijabetina retinopatija vodei uzrok sljepoe u SAD i razvijenim zemljama Evrope,a oko 80% juvenilnih dijabetiara poslije 15 godina trajanja dijabetesa ima dijabetinu retinopatiju od ega 25% proliferativnu formu. Kako se u toku evolucije dijabetesa bolest komplicira arterijskom hipertenzijom i aterosklerozom, klinika slika je polimorfna, ali se ipak promjene koje nastaju mogu svrstati u nekoliko stadijuma. Postoje razne podjele dijabetine retinopatije. Danas se najee koristi ona kod koje razlikujemo:

113

stadij dijabetine angiopatije (angiopathia diabetica)

Neproliferativni stadij dijabetine retinopatije (retinopathia diabetica simplex)

Preproliferativni stadij dijabetine retinopatije

Proliferativni stadij dijabetine retinopatije

Prve promjene - poinje dilatacijom vena, koje vidimo kod veine i juvenilnih i odraslih dijabetiara. - Zatim se javljaju aneurizmatska proirenja kapilara oko ute mrlje uslijed hijalinizacije i obliteracije kapilara. - nestaju periciti u zidu kapilara. Dolazi do - oteenja propustljivosti krvnih sudova - obliteracije kapilara, to je praeno - takastim i mrljastim hemoragijama, - tvrdim eksudatima istaloenih lipoproteina i drugih supstanci u obliku manjih ili krupnijih ukastih mrlja u predjelu oko makule lutee. - u makularnom podruju javlja se ishemiki edem sa padom vidne otrine. U ovoj fazi poinju aterosklerotike i hipertenzivne promjene, pa su - arterije suene, pootrenog refleksa, vide se znakovi krianja, kalibar krvnih ila je nejednak. - Krvarenja i eksudacije se ire ka periferiji, postaju obimnija, mogu se javiti okluzije arterija i vena. Resorpcija ovakvih promjena je teko mogua, uslijed ega dolazi do - organizacije i cikatrizacije, to bolest uvodi u slijedei stadij. karakteristine pojave - intraretinalnih mikrovaskularnih anomalija, - konglomerata tvrdih lipidnih eksudacija u obliku ploa neravnih ivica, - mekih cotton-wool eksudata (radi okluzije arterijskog dijela kapilarne mree i manjih arteriola sa ishemijom okolne retine), te - pojava izrazitih malformacija venskog sistema. Vene su iroke, a njihov kalibar upeatljivo iregularan, kobasiast, sa mjestiminim strukturama i kuglastim distenzijama zida. Uz enormnu izvijuganost i prepunjenost vena, slikom dominiraju iregularna proirenja i hemoragije. dolazi do - neovaskularizacije na optikom disku, a zatim i na itavoj retini, - do proliferacije glioznog tkiva po povrini retine, - u daljem toku i neovaskularna mrea i gliozno tkivo prodire u staklovinu dovodei do krvarenja (heamophthalmus). Proces zavrava - trakcionom ablacijom retine, - fibrozom staklovine, - neovaskularizacijom, - sekundarnim glaukomom, to vodi gubitku vida, a nerijetko i gubitku oka.

Lijeenje se sastoji prvo u regulaciji svih mehanizama koji su oteeni kod dijabetesa, u davanju angioprotektora (Doxium - Ca dobesilat, C vitamin), vazodilatatora, resorptiva, vitamina A,B,E i sl. Potrebno je regulirati poremeene faktore koagulacije, opu arterijsku tenziju, boriti se protiv ateroskleroze. Najefikasnija, za sada, je laser fotokoagulacija kojom se sprijeava nastajanje proliferativnog stadijuma. Radi se u prvim stadijima dijabetine retinopatije. Posebno je uspjena kod makularnog isheminog edema u neproliferativnoj fazi bolesti, a relativno dobre rezultate mogue je postii i u preproliferativnoj fazi.

114

Ukoliko doe do proliferativne faze, sa zahvatanjem staklastog tijela, moe se uraditi pars plana vitrektomija, operativni zahvat u toku kojeg se odljute proliferativne membrane, uradi laser fotokoagulacija laserskom sondom direktno na retini, endokrioretinopeksija (kriodom niskom temperaturom koaguliraju se mjesta perfuzije, oko ruptura i si.), isjee staklovina i uradi unutranja tamponada retine silikonskim uljem. Zato je osnovna zadaa oftalmologa da na vrijeme otkrije i tretira dijabetinu retinopatiju dok je jo u stadiju kada se moe sprijeiti, ili barem usporiti propadanje vida. Svaki dijabetiar bi morao biti oftalmoloki pregledan jedan puta u tri mjeseca.

18.5. RETROLENTALNA FIBROPLAZIJA

(Retinopathia praematurum, fibroplasia retrolentalis) To je bolest novoroenadi koja se javlja kod nedoneene djece koja su primala kisik. Kod toga je od vanosti i genetska predisponiranost. Rizik obolijevanja je osobito visok kod djece poroajne teine manje od 1.500 g. Iznimno, moe se javiti kod donesene djece i djece koja nisu bila izloena djelovanju kisika. U bulbusu dolazi do - bujanja vezivnog tkiva sa stvaranjem membrana, - ablacije retine i - gubitka oka. Postoji nekoliko teorija o nastanku retrolentalne fibroplazije, ali su danas prihvaene dvije: - klasina teorija - visoka koncentracija kisika izaziva vazokonstrikciju nezrelih krvnih ila, stvarajui ishemine zone u retini i posljedinu neovaskularizaciju tj. fibrovaskularnu proliferaciju. - teorija vretenastih stanica koje imaju porijeklo iz mezenhima hijaloidee, a smjetene su u sloju nervnih vlakana u retini. Optereenje ovih stanica kisikom izaziva zaustavljanje normalnog formiranja krvnih ila, pa se stvaraju antovi, nakon ega nastaje proliferacija citoplazme ovih stanica i fibroplasta u staklovini, stvaranje fibrovaskularne membrane i posljedina trakciona ablacija retine. Trapije retrolentalne fibroplazije jo uvijek su veoma slabi i sastoje se u davanju vitamina E, primjeni laser-fotokoagulacije i eventualno vitrektomije.

18.6. ODLJUTENJE, ODIGNUE RETINE

(Ablatio retinae, amotio) Odignue retine nastaje odvajanjem senzorne retine od pigmentnog epitela. Veze izmeu ova dva dijela retine su jako labave, a u nastalom prostoru skuplja se eksudat, krv ili tumorske mase. Uzroci odizanja retine mogu biti razliiti: Primarnu ablaciju izazivaju degenerativne ili traumatske rupture i vitrealne trakcije Sekundarnu izaziva nakupljanje eksudata, krvi, tumorskih masa ili trakcija retine vezivnim tkivom

PRIMARNA ABLACIJA RETINE

Ona je posljedica rupture u senzornom dijelu retine. Rupture najee nastaju u sklopu degenerativnih oboljenja na periferiji retine i u staklastom tijelu, posebno kod miopnih osoba i starijih ljudi, nakon perforativne ili kontuzione povrede oka, ili nakon pucanja kongenitalne ciste retine. Oftalmoskopski se rupture prezentiraju kao crvena jasno ograniena podruja, okruglog ili potkoviastog izgleda, okruena sivkastom odignutom retinom. Predilekciono mjesto za pucanje retine je periferni dio gornjeg temporalnog kvadranta. Kroz nastalu pukotinu uvlai se likveficirana staklovina i raslojava retinu odvajajui prednje,

115

unutranje slojeve od pigmentnog epitela. Broj, veliina, izgled i lokalizacija ruptura mogu biti razliiti. Kod traumatskih ablacija retine ruptura se esto nae na krajnjoj periferiji retine, na ori serati. Pri nastanku ablacije retine bolesnik moe imati rane simptome u vidu svjetlucanja, pojave fosfena, najee u gornjem i temporalnom dijelu oka, da bi potom dolo do ispada u vidnom polju i gubitka veeg dijela ili itave slike pred okom. Bolesnik navodi " osjeaj navuene zavjese ispred oka". Na fundusu se vidi sivkasta, odignuta retina, bez sjaja, koja podrhtava radi eksudirane subretinalne tenosti. Retina moe biti odignuta u vidu jednog ili vie balona, razliite prominencije, ili u vidu valovitih sivkastih nabora, manje prominencije, poput pjeanih dina, na kojima se vide rupture.
TERAPIJA

Operativna i sastoji se u zatvaranju rupture, punkciji subretinalne tenosti, vanjskoj ili unutranjoj tamponadi retine i izazivanju arteficijelnog horioretinita, kako bi se ponovo stvorio anatomski kontakt pigmertnog epitela i ostalih slojeva retine. Kako su danas uglavnom poznati predilekcioni faktori i stanja koja mogu dovesti do ablacije retine, potrebno je u rizinih osoba izvriti detaljan pregled periferije retine i uraditi preventivnu laser ili krioretinopeksiju u cilju spreavanja nastanka ablacije retine.

SEKUNDARNE ABLACIJE RETINE

Mogu biti izazvane - upalnim procesima horioidee sa velikom eksudacijom koja odie unutranje slojeve retine, - vaskularnim poremeajima, - angiomatozom retine, - retrolentalnom fibroplazijom, - tumorima horioidee, - proliferativnom retinopatijom, - operativnim zahvatima (afakne ablacije retine), - perforacijama one jabuice itd. Njihovo lijeenje je lijeenje primame bolesti i operativno, zavisno o uzroku nastanka.

18.7. TUMORI RETINE

Najei i najpoznatiji tumor retine je RETINOBLASTOM Retinoblastoma retinae je maligni tumor djeijeg uzrasta koji se najee javlja u prvoj godini ivota djeteta. Rijedak je iza etvrte, a izuzetno rijedak iza desete godine ivota. Obino zahvata jedno, ali se moe pojaviti i na oba oka. Graen je od primitivnih, nediferenciranih elija embrionalne retine. Karakterizira ga rast iz mnogih mjesta na onom dnu, te se moe pojaviti na bilo kom mjestu na retini. Bilateralni sluajevi (oko 30%) se naslijeuju autosomno. Obino se dijagnosticira kada zahvati itavo oko i kada se tumorske mase vide kroz amaurotino ukoenu, proirenu zjenicu kroz koju izbija uti refleks. Takvo oko se naziva "amaurotino maije oko".

116

Evolucija retinoblastoma retine prolazi kroz etiri stadija: I pokazuje vorastu tumorsku izraslinu, ogranienu na retinu koja je infiltrirana. Tumor stadij raste prema staklastom tijelu i po ostaloj retini izazivajui ablaciju. Oko je amaurotino, zjenica proirena, a iz nje izbija ukasti refleks. II tumor intrabulbarnim rastom potiskuje iris prema naprijed, prednja sobica je plitka, moe se stadij javiti i hipopion. Otjecanje komorne vodice je onemogueno, to dovodi do porasta intraokularnog tlaka i pojave sekundarnog, kongestivnog, doloroznog glaukoma. III tumor se iri na vidni ivac, perforira skleru, ispunjava orbitu i moe prolabirati izmeu stadij kapaka. IV karakteriziraju metastaze koje se prvo javljaju u mozgu, gdje se iri i preko vidnog ivca i u stadij drugim organima. Vrlo brzo dolazi do egzitusa. Lijeenje je iskljuivo operativno i sastoji se u - enukleaciji bulbusa dok su tumorske mase smjetene intrabulbarno, odnosno - egzenteracija orbite ako su prodrle u orbitu. Treba paljivo pregledati i drugo oko i ako se nade i na drugom oku, u poetnoj fazi moe se pokuati lijeiti fotokoagulacijom i lokalnom radijacijom izotopima uz primjenu citostatika u opoj terapiji. Na retini se mogu nai i druge vrste tumora: - angiomi, - hemangiomi, - neurinomi, - adenomi, solitarno ili u sklopu fakomatoza, - kongenitalni nevusi (melanoza), - metastaze tumora itd.

117

19. BOLESTI VIDNOG IVCA

U percepciji vida uestvuje nekoliko mehanizama. Ona poinje ulaskom svjetlosnih zraka kroz korneu, prednju sobicu, zjenicu ija je veliina podeena koliini i intenzitetu svjetla, prelamanjem tih zraka u kornei i lei, zatim prolaskom kroz staklasto tijelo i padom na retinu gdje svjetlosna energija izaziva nadraaj neu-roepitelijalnih osjetnih stanica. Odavde poinje vidni put koji se prema nekim autorima sastoji od dva (perifernog i centralnog), a prema drugim od tri (perifernog, srednjeg i centralnog) neurona. Vidni neuroni povezuju tri podruja nervnog sistema: - retinu, - primarne vidne centre u meumozgu (corpus geniculatum laterale) i - sekundarne vidne centre u kori mozga (area striata, 17,18,19 polje po Brodmanu). Oftalmoskopskim pregledom moemo direktno promatrati aksonalni poetak prednjeg dijela vidnog puta i uoiti reperkusije patolokih procesa u itavom vidnom putu. Optiki disk ili papila vidnog ivca ili glavica vidnog ivca predstavlja aksone ganglijskih stanica retine na mjestu gdje se skupljaju i skreu prema nazad, formirajui vidni ivac. Lei u horioskleralnom kanalu i oftalmoskopski se prezentira kao vertikalno ovalno, jasno ogranieno, blijedoruiasto podruje veliine oko 1,5 mm u centralnom dijelu onog dna. U njegovom centru postoji manja depresija (fizioloka ekskavacija papile vidnog ivca) u kojoj nema aksona. Na rubu kanala papile vidnog ivca zavravaju neurosenzorni elementi retine, pigmentni epitel retine i horioidea, koji obino idu do temporalnog ruba papile vidnog ivca, pa se tu vidi polumjeseasta ili cirkularna bjeliasta prstenasta formacija sklere, esto oiviena horioidealnim pigmentom (temporalni ili cirkumpapilarni konus). U papili vidnog ivca centralno je smjeten lijevak krvih sudova (a. i v. centralis retinae). Ope patoloke promjene vidnog puta prati pad vidne otrine i promjene u vidnom polju. Pad centralne vidne otrine zavisi od stepena zahvaenosti vlakana koji dolaze iz makule lutee, dok su ispadi vidnog polja karakteristini za topografsku lokaciju patolokog procesa. Oteenja vidnog polja mogu se sumirati u tri grupe: suenja, skotomi i depresije. Lezije vidnog ivca od papile do hijazme daju unilateralne promjene u vidnom polju, bilo kao centralni skotom (ako je zahvaen papilomakularni snop) ili kao suenje vidnog polja (ako su zahvaene periferne ganglijske stanice na retini) ili kao potpuni gubitak vidnog polja (ako je oteen itav vidni ivac). Proces koji je zahvatio itavu cirkumferencu vidnog ivca u bilo kom dijelu do hijazme uzrokuje sljepou i odsustvo direktne reakcije zjenice uz sauvanu indirektnu, te atrofiju papile vidnog ivca. Patoloki procesi u predjelu hijazme daju razne vrste ispada vidnog polja. Ako je proces zahvatio centralni dio hijazme gdje se kriaju nervna vlakna, javit e se bitemporalna heteronimna hemianopsija sa ispadom obje temporalne polovine vidnog polja. Ovo je najei nalaz kod tumora hipofize. Kompresija sa obje bone strane hijazme izazvat e ispade obje nazalne polovine vidnog polja heteronimnu binazalnu hemianopsiju (paraselarni tumori, aneurizma a.carotis internae). Bilateralne gornje i donje hemianopsije nastaju kod procesa na bazi lubanje (meningitisi, anemije, bazilarne hemoragije, fisure sele turcike).

118

Oteenja vidnog puta iznad hijazme (tractus hemianopsia) izazivaju homonimnu hemianopsiju uz ugaenu reakciju zjenice na svjetlo. Lezija desnog tractus opticus praena je ispadom obje desne polovine vidnog polja - desnostranom homonimnom hemianopsijom, a lijevog lijevostranom homonimnom hemianopsijom. Oteenja c. geniculatum laterale daju homonimne, najee kvadratne (kvadrianopine) gornje ili donje hemianopsije i vrlo su rijetke. Oteenja okcipitalnog renja kore velikog mozga iznad i ispod fisurae calcarinae uzrokuju razne kvadratine ili hemianopine ispade vidnog polja, gornje ili donje hemianopsije uz vidne halucinacije na strani oteenog vidnog polja. Kortikalna sljepoa nastaje uslijed ishemije i edema u predjelu areae striatae kao posljedica eklampsije, uremije, epilepsije i po pravilu je obostrana.

19.1. KONGENITALNE ANOMALIJE VIDNOG IVCA

COLOBOMA N.OPTICI Najea kongenitalna anomalija koja se manifestira kao sivkasta udubina na papili vidnog ivca, obino u temporalnom dijelu. Nedostatak nervnih niti nadomjeten je glioznim tkivom i piom mater. HYPOPLASIO N. OPTICI Suenje i smanjenje vidnog ivca koje se oftalmoskopski vidi kao smanjena papila vidnog ivca, obino blijedog atrofinog izgleda. Povezana je uz kongenitalne tumore, poremeaje razvoja centralnog nervnog sistema i hipofize, intoksikacije majke u trudnoi. Hipoplaziju i kolobom vidnog ivca prate znaajni gubici vidnih funkcija, koji esto idu i do potpune sljepoe, a zavise od stepena odnosno veliine anomalije. DRUSAE PAPILLAE N.OPTICI depoziti hijalinih supstanci u tkivu vidnog ivca koji papili daju izgled uveanog i esto neotro ogranienog diska. Mogu uzrokovati odreeni stepen atrofije vidnog ivca i potekoe u diferencijalnoj dijagnozi prema zastojnoj papili, to se rjeava pomou fluoresceinske angiografije. FIBRAE MEDULLARES kongenitalne anomalije neurofibrilamih vlakana retine koja u normalnim uvjetima nemaju mijelinske ovojnice. Vide se kao ukaste trake raznih irina i na raznim dijelovima retine, najee uz papilu vidnog ivca i obino ne dovode do poremeaja vidnih funkcija.

19.2. UPALE VIDNOG IVCA

Neuritis n.optici moe zahvatiti itav vidni ivac ili pojedine njegove dijelove. Postoje razne podjele upala vidnog ivca bazirane uglavnom na lokalizaciji uplae ili na oftalmoskopskoj slici. Prema dananjem razumijevanju patologije upala vidnog ivca najprihvatljivija je ona, po kojoj razlikujemo slijedee vrste: neuritis izazvan demijelinizirajuim inflamatornim procesom cns (multipla skleroza) ili n. optici degenerativnim procesom koji moe biti lociran na papili vidnog ivca, u retrobulbarnom dijelu (neuritis retrobulbaris) ili u predjelu hijazme. U oftalmoskopskoj slici se u poetku ne vidi nikakav patoloki proces, te se za ovu vrstu upale kae "da ni bolesnik niti ljekar ne vide nita" papillitis je upala papile vidnog ivca sa edemom koji je oftalmoskopski vidljiv; n. optici neuroretinitis oftalmoskopski vidljiva upala papile vidnog ivca praena upalom okolne retine aksijalni upala samo papilomakularnog snopa neurofibrila sa pojavom centralnog skotoma neuritis i gubitkom centralne vidne otrine.

119

Etiologija upala vidnog ivca moe biti razliita. Najpoznatiji etioloki faktori su upalna oboljenja CNS-a, akutne i hronine sistemne infekcije, fokalne upale, upale one jabuice i orbite, bolesti unutranjih organa i sistema, degenerativna oboljenja i intoksikacije, deficitna stanja i povrede. U dijagnostici inflamacije vidnog ivca i oboljenja vidnog puta znaajno mjesto zauzimaju ispitivanje vidne otrine, poremeaja vidnog polja, fluoresceinska angiografija i kolorni vid. Za odreivanje lokacije inflamacije takoer dragocjene podatke dobijamo pomou kompjuterizirane tomografije, magnetne rezonance i vidnih evociranih potencijala.

UPALA PAPILE VIDNOG IVCA

Papillitis n. optici se javlja najee unilateralno. Bolesnik osjea nagli gubitak vida koji se razvija u prva 2-3 dana. U vidnom polju nastaje ispad u vidu centralnog skotoma i suenja vidnog polja, uoava se deficit kolornog vida te postoji osjeaj bola u dubini one jabuice naroito pri pokretima uslijed edema miia pokretaa oka. Papila optikog ivca je edematozna, neotro ograniena, prominira najvie do 3D. Krvne ile retine su dilatirane, a mogu se vidjeti i manje hemoragije. Evolucija procesa traje nekoliko dana za koje se vrijeme razvija potpuna simptomatologija sa znaajnim padom vida koji moe ii do sljepila. Bolest traje 3-4 nedjelje nakon ega dolazi ili do restitucije ili se razvija atrofija vidnog ivca. U etiologiji je najea fokalna ili opa infekcija, multipla skleroza, rjee tuberkuloza. Terapija je opa i etioloka. Potrebno je ispitati i sanirati fokuse ili infekciju. U cilju smanjenja edema vidnog ivca i ouvanja nervnih niti daju se kortikosteroidi u lokalnoj i opoj terapiji (kortikosteroidne kapi 6 do 8 puta dnevno, retrobulbarne injekcije i udarna terapija od 80 mg kortikosteroida peroralno), antibiotici, diuretici, vazodilatatori, te vitamini B.

RETROBULBARNI NEURITIS
Neuritis retrobulbaris predstavlja upalu retrobulbarnog dijela vidnog ivca. Nastaje naglo iznenadnim gubitkom vida najee monokularno (rijetki su hronini oblici) sa centralnim, paracentralnim ili centrocekalnim skotomom u vidnom polju, uz normalan izgled onog dna odnosno papile vidnog ivca. Zjenica je obino dilatirana, tromije reagira radi zahvatanja neurona za pupilomotorne reakcije. U samom poetku bolesti prisutna je bol pri pokretima i iza one jabuice. Pad vidne otrine je nagao i najee veliki, do osjeaja svjetla. Vrlo rijetko vidna otrina moe biti sniena u manjoj mjeri, pa bolesnik osjea zamagljenje vida. Na samoj papili vidnog ivca nema nikakvih promjena, a vrlo rijetko se javlja diskretna hiperemija koja poinje gore i nazalno da bi se zatim proirila na itavu papilu. Ukoliko se javi edem, on je male prominencije. Bolest traje nekoliko nedjelja i posebno kod prvog ataka prolaz: bez posljedica. Ponavljani ataci i tee inflamacije vode atrofiji vidnog ivca. Najei etioloki faktor u nastanku retrobulbarnog neuritisa je multipla skleroza. Retrobulbarni neuritis kod demijelinizirajue inflamatorne encefalopatije karakterizira nagli gubitak vida, centralni skotom u vidnom polju kao znak lezije papilomakularnog snopa, normalne granice vidnog polja i brza restitucija vidne otrine, usprkos brzom nastanku dekoloracije temporalne polovine vidnog ivca. Od ostalih etiolokih faktora ovakvu upalu mogu izazvati virusi, bakterije, fokusi, intoksikacije, diabetes mellitus i si. U terapiji se daju kortikosteroidi lokalno u obliku retrobulbarnih injekcija i kapi, te kortikosteroidi, antibiotici, vitamini, kao i vazodilatatori u opoj terapiji. Hronini retrobulbarni neuritis je obostrani proces i najee je posljedica intoksikacije (alkohol, lijekovi, olovo i si.).

INTOKSIKACIONI NEURITISI
U ovoj grupi treba, prije svega, spomenuti alkoholno-nikotinski neuritis vidnog ivca kod koga

120

obolijeva papilomakularni snop. Degeneracija ovih vlakana vodi atrofiji papile vidnog ivca, padu vida, pojavi centralnog i centrocekalnog skotoma. Proces je bilateralan. pad vida je postepen i progresivan, ali uglavnom ne ide do potpune sljepoe. Apstinencija i vitamin B 12 u visokim dozama moe skoro potpuno restituirati vidne funkcije. Trovanje metilalkoholom izaziva optiku neuropatiju sa fokalnom demijelinizacijom optikog nerva i mozga i znaajnim, esto trajnim gubitkom vida. Zavrava atrofijom vidnog ivca. Trovanja lijekovima, takoer, mogu izazvati upale vidnog ivca. U ovoj grupi neuritisa vidnog ivca najpoznatiji je onaj koji je izazvan etambutolom u terapiji tuberkuloze. Da bi dolo do toksinog efekta etambutola, potrebno je da je dnevna doza najmanje 25 mg/kg kroz 6 mjeseci. Od ostalih lijekova opisano je da neuritis vidnog ivca mogu rijetko izazvati kloramfenikol, streptomicin, halogeni derivati, kinin i dr. Deficit B-vitamina, posebno B-12 vitamina u ishrani, to se deavalo u japanskim logorima tokom II svjetskog rata, zatim kod tekih digestivnih poremeaja i kolitisa, izaziva teke reverzibilne neuropatije koje se lijee visokim dozama B-vitamina.

19.3. VASKULARNE BOLESTI VIDNOG IVCA

Sloena vaskularizacija vidnog ivca ini ga posebno podlonim razliitim angiopatskim poremeajima, koji su danas sve ei. Ateroskleroza, hipertenzija, diabetes, arteritis temporalis, nodozni periarteritis, alergije i anemije su najei uzroci vaskularnih optinih neuritisa, vaskularnog pseudopapilitisa, ishemike optike neuropatije i apopleksije vidnog ivca. Procesi mogu biti akutni ili hronini i zahvatiti bilo koji dio vidnog ivca. Intraokularni dio, odnosno papila vidnog ivca reagira edemom i hiperemijom, dok, ako se proces odvija u retrobulbarnom dijelu, oftalmoskopski u poetku ne vidimo nikakve promjene. Svi vaskularni procesi na krvnim ilama koje vaskulariziraju vidni ivac dovode do njegove atrofije sa gubitkom vida i propadanjem vidnog polja. Terapija se usmjerava na osnovnu bolest, simptomatsko poboljanje vaskularizacije vidnog ivca i uglavnom je malo efikasna.

19.4. ZASTOJA PAPILA

Papilla stagnans nije oboljenje, ve simptom povienog intrakranijalnog tlaka, nastalog uslijed upala, tumora, kongenitalnih i vaskularnih malformacija CNS-a ili traumatskog edema mozga. Takoer je pratei znak maligne arterijske hipertenzije, nefropatije, tumora i upala u orbiti te trauma u podruju vidnog ivca. Po pravilu je bilateralna osim u sluajevima kada je uzrok njenog nastanka intraorbitalni proces. Papila vidnog ivca je edematoznog, gljivastog izgleda, neotro ograniena, prominira i do 7D dioptrija (l mm prominence odgovara 3D). Krvne ile retine, posebno vene, su dilatirane, a mogu se vidjeti i manje hemoragije i eksudat. Karakteristino je da su vidne funkcije dugo vremena ouvane, da bi kasnije dolo do postepenog pada vidne otrine i pojave skotoma u vidnom polju, to se podudara sa procesom sekundarne atrofije vidnog ivca. U samom poetku, uz intenzivne glavobolje, mogua su kratkotrajna zamagljenja vida. Osnovne razlike izmeu zastoje papile i papilitisa vidnog ivca su: Papilla stagnans Papillitis n. optici Ouvana vidna otrina Veliki pad vidne otrine Ouvano vidno polje Ispadi vidnog polja Prominenca papile i do 7dpt Prominenca najvie do 3dpt Bilateralna pojava Monokularna pojava Zastoja papila nastaje kao posljedica prenoenja intrakranijalnog tlaka u intravaginalne prostore oko

121

vidnog ivca, pa izgled papile zavisi od stepena prenoenja tlaka, duine trajanja i faktora koji omoguavaju ishranu vidnog ivca. Dugotrajna staza i zastojna papila dovode do sekundarne atrofije vidnog ivca. Zastojna papila je najee znak ekspanzivnog procesa u mozgu. Za tumore frontalnog renja karakteristian je tzv. Foster-Kennedy sindrom - atrofija papile vidnog ivca na jednom i zastojna papila na drugom oku. Dijagnoza se postavlja na osnovu karakteristine simptomatologije i upotpunjava rentgenolokim pretragama glave i orbite, a terapija je hirurka, etioloka i spada u domen neurohirurga.

19.5. ATROFIJA PAPILE VIDNOG IVCA

Atrophia papillae nervi optici je posljedica raznih patolokih procesa koji dovode do propadanja aksona ganglijskih stanica retine. Moe biti - ascendentna, ako je uzrok patoloki proces na retini u nivou receptomih, bipolarnih i ganglijskih stanica ili - descendentna koja nastaje retrogradnom degeneracijom treeg neurona vidnog puta. predstavlja esto dijagnostiki problem. Atrofije vidnog ivca mogu se podijeliti i na primarne i sekundarne. - Primarna atrofija je posljedica bolesti CNS-a i moe biti parcijalna ili totalna. Papila vidnog ivca je jasno ograniena, bijele boje sa vidljivom laminom kribrozom dok su arterije uske. - Sekundarna atrofija papile vidnog ivca nastaje kao posljedica upalnih procesa, staze, vaskularnih procesa, a papila vidnog ivca je neotro ograniena, sivobjeliaste boje. Lamina cribrosa se ne vidi zbog bujanja glioznog tkiva. Uz retinalne sudove, koji su uski, mogu se vidjeti vezivne trake. U etiologijj atrofije vidnog ivca mogui su brojni faktori: upalni procesi, demijelinizirajui procesi CNS-a, razvojni poremeaji, toksini procesi, nutricioni faktori, metaboliki procesi (tetanija, diabetes mellitus), hematoloki uzroci (anemija, iskrvarenje), vaskularni akcidenti (glaukom, embolijske bolesti), kolagenoze, endokrini uzroci, alergije, degenerativni procesi, povrede, neuroloka oboljenja, kardiovaskularne bolesti (ateroskleroza, hipertenzija), kompresije (tumori CNS-a, orbite i vidnog ivca), bolesti retine, kongenitalna i heredodegenerativna oboljenja horioretine i CNS-a itd. Atrofiju vidnog ivca prati pad vida i ispadi u vidnom polju, ija veliina i karakter zavise od stepena atrofije nervnih vlakana. Terapija je etioloka i sastoji se, prije svega, u otklanjanju uzroka oboljenja, za to je potrebno detaljno oftalmoloke, radioloko, neuroloko i intermstiko ispitivanje bolesnika, te lijeenje osnovne bolesti. Simptomatska terapija se sastoji u davanju velikih doza Bvitamina i vazodilatatora u lokalnoj i opoj terapiji. Potpuna atrofija vidnog ivca se ne moe lijeiti radi ireverzibilnog propadanja nervnog tkiva.

19.6. TUMORI VIDNOG IVCA

Tumori vidnog ivca nisu esti i mogu biti primarni i sekundarni. Najei primarni tumori su gliomi (80%) koji se javljaju kod djece i omladine. To je sporo rastua astrocitomska neoplazma prednjeg dijela vidnog puta praena atrofijom papile vidnog ivca. Najee je locirana u retrobulbarnom dijelu vidnog ivca odakle se iri prema papili i prema hijazmi. Dovodi do brze sljepoe, a letalni ishod bolesti nastaje kroz nekoliko mjeseci. Terapija je neurohirurka. Meningeom je benigni tumor, ee mladih osoba (20-30 godina) koji se razvija iz ovojnica vidnog ivca u intraorbitalnom ili intrakanalikuiamom dijelu, izazivajui atrofiju vidnog ivca, protruziju one jabuice i poremeaje motiliteta. Terapija je operativna. Od sekundarnih tumora vidnog ivca najei su sarkomi horioidee i retinoblastomi.

122

20. GLAUKOM (GLAUCOMA)

Radi se o tekoj bolesti koja ako se ne prepozna na vrijeme i ako se ne lijei pravilno redovito dovodi do sljepoe. U razvijenim zemljama predstavlja jedan od tri najea uzroka sljepila a javlja se kod 1-2% ukupne populacije iznad 40 godina ivota. Glaukom je sindromno oboljenje, a povieni intraokularni tlak (IOT) je samo jedan od njegovih simptoma. Uzrok povienja tlaka oka moe biti raznovrstan i moe nastati na svim nivoima, od mjesta produkcije one vodice (nastavci cilijarnog tijela) pa preko pupilarnog podruja do prednje one sobice u komornom kutu, kao i filtracionoj zoni, preko koje se ona vodica transportira iz oka u venski sistem. Prema tome ovu bolest karakterizira trias simptoma: povremeno ili trajno povien IOT, pad vidne otrine i propadanje vidnog polja promjene na papili vidnog ivca u smislu ekskavacije i atrofije.
HIDRODINAMIKA OKA Produkcija komorne vodice: sloen proces koji zavisi s od krvotoka cilijarnog tijela, a zavisi i od aktivne sekrecije epitelnih elija cilijarnih nastavaka. Stvara se brzinom oko 2,2-2,5 l/min i to putem ultrafiltracije, sekrecije (aktivni transport) i osmoze (difuzije). Iz stranje one sobice put one vodice vodi preko pupilarnog podruja u prednju onu sobicu i zatim komorni ugao. U komornom uglu nalazi se drenani sistem preko koga se ona vodica drenira. Drenani sistem ine korneoskleralni trabekulum i Schlemm-ov kanal sa sistemom sabirnih i odvodnih kanalia. Preko episkleralnih vena ona vodica prolazi u venozni sistem oka. U onim komorama ima 0.2 - 0.35 ml kristalno prozirne one vodice koja se odlikuje malom koliinom suhog ostatka u odnosu na plazmu krvi (1,07 prema 7 gr.), malom koliinom bjelanevina (20 mg%) i vie askorbinske kiseline (25x !). U odnosu na plazmu pH je neto manji, vie je hlorida i mlijene kiseline a manje glukoze. Pored svoje uloge u metabolizmu prednjeg segmenta oka posebno lee i odravanju normalnog IOT-a, komorna vodica ima znaajne efekte u refrakciji oka. Svojim indeksom prelamanja bitno utjee na dioptrijsku jainu stranje povrine korneje i lee. Produkcija i otjecanje komorne vodice stoji pod utjecajem neurovegetativnog sistema kao i nadreenih subkortikalnih centara u hipotalamusu. Podraajem simpalikusa intraokularni tlak se poveava. Podraajem parasimpatikusa sniava IOT. Intraokularni tlak je zapravo hidrostatski tlak kojim sadraj oka djeluje na one ovojnice. IOT je najvii ujutro a manji poslije podne. Zbog toga ga je potrebno kontrolirati vie puta na dan. Naroito su znaajne asimetrije u skoku lOT-a koje se javljaju kao jedan od ranih simptoma glaukoma.

Hypotonio bulbi ispod 10 mmHg

Normalan oni tlak 10 i 22 mmHg (1,3-2,9 kPa) prosjeno 16 mmHg (2,1 kPa)

Hypertonio bulbi preko 22 mmHg

Samo ime glaukom dolazi od grke rijei "glaucos" to znai zelen pa se u narodu ova bolest jo naziva i zelena mrena jer iz dubine oka takvih bolesnika u tamnom prostoru dobijamo zelenkast odsjaj za razliku od senilne mrene gdje je odsjaj sivkast. to se tie klasifikacije glaukoma najvei broj autora prihvata kliniku podjelu glaukoma na primarni, sekundarni i kongenitalni glaukom.

20.1. PRIMARNI GLAUKOM

Primarni glaukom je bolest jo uvijek nedovoljno poznate etiologije. Kada je u pitanju etiopatogeneza ove bolesti, postoje i oprena miljenja. Ipak za ovu bolest moemo rei da predstavlja ranije opisani trijas simptoma. Hereditet ima znaajnu ulogu. Nasljeduje se autosomno recesivno i dominantno. Konsangvinitet nije iskljuen. Dijeli se na dva klinika oblika i javlja se kao: - primarni glaukom otvorenog ugla i - primarni glaukom uskog komornog ugla.

123

PRIMARNI GLAUKOM OTVORENOG KOMORNOG UGLA

Kao to samo ime kae komorni ugao je iroko otvoren. Prema tome, zapreka otjecanja komorne vodice nije u komornom kutu nego smetnje nastaju u drenanoj zoni oka koju ine trabekulum i Schlemmov kanal, kao i smetnje u otjecanju na nivou episkleralnih vena. Autonomni regulacioni mehanizmi nisu u stanju drati IOT pod kontrolom. Obino je produkcija komorne vodice u poetku normalna, a otjecanje je smanjeno, i na taj nain ona vodica se u oku nagomilava a IOT raste. Kao posljedica povienog IOT-a javlja se propadanje nervnih niti na papili vidnog ivca to rezultira propadanjem vidnog polja, potom vidne otrine kao i stvaranjem ekskavacije i atrofije vidnog ivca. Koliko je god etiologija ove bolesti nejasna, ipak postoje neke injenice kao nepobitne kao to su hereditet (autosomno dominantno i recesivno nasljeivanje), anatomska predispozicija (prednji poloaj lemovog kanala i stranji poloaj cilijarnog miia) te distrofino-degenerativne cirkulatorne promjene (smanjen protok krvi, pad minutnog i pulsnog volumena sa promjenama na prednjem i stranjem segmentu oka obino kod starijih ljudi). Jednostavni primarni glaukom javlja se u oko 1-2% osoba oba spola koji su stariji od 40 godina. Kod ljudi starijih od 80 godina, procenat pojave bolesti se kree od 4-5%. Dakle, broj oboljenja raste sa poveanjem broja godina starosti. Posto je bolest oskudna siptomima u 50% sluajeva otkriva se sasvim sluajno. Ova forma glaukoma prolazi u svom razvoju kroz vie stadija ovisno o teini klinike slike pa
PREMA STADIJUMU EVOLUCIJE RAZLIKUJEMO:

Simptomatologija veoma oskudna; javlja se obino povremeno ili trajno povien IOT, ali su ostale funkcije kao to su vid, vidno polje kao i nalaz na papili uredni izraeni, uglavnom, svi simptomi kao to su povien IOT, promjene u vidnom polju i ekskavacija na papili vidnog ivca razliitog stepena; inveteratum u kome su promjene uznapredovale, a ono to je izgubljeno teko se moe reparirati fereabsolutum kada je IOT trajno povien, vid je pao na mahanje ruke pred okom, vidno polje je propalo, a vidni ivac atrofirao absolutum u kome je oko bioloki propalo, nastupila je sljepoa, IOT je jako visok 60-70 mm Hg, javljaju se bolovi, a uslijed dugotrajnosti procesa na svim strukturama oka veoma su izraene distrofino-degenerativne promjene. PREMA STEPENU KOMPENZACIJE GLAUKOM MOE BITI kompenziran IOT kompenziran, promjene u vidnom polju i na papili vidnog ivca ne napreduju, otrina vida ostaje nepromijenjena; subkompenziran IOT nije kompenziran i kod koga oteenja vidnog polja i papile vidnog ivca lagahno napreduju i dekompenziran nije dolo do normalizacije IOT-a i gdje funkcija oka brzo propada zbog razvoja anatomskih oteenja. Anamnezu kod bolesnika s primarnim glaukomom treba paljivo uzeti. Treba obratiti panju na familijarnu anamnezu. Primarni glaukom otvorenog ugla je veoma esto udruen sa eernom bolesti. Javlja se u oko 20% sluajeva dijabetinih bolesnika. Obim pretraga e ovisiti i o stadiju u kome bolesnik dolazi. Meutim, ponekada dijagnoza moe biti oteana. U veini sluajeva uz uzimanje anamneze, inspekciju i ori-jentacionu palpaciju bulbusa, potreban je obavezan pregled na biomikroskopu. Treba ispitati vidnu otrinu na daljinu i blizinu. Tonometrija tj. mjerenje IOT je obligatna i nezaobilazna metoda. Obavezna je gonioskopija, gdje emo vidjeti komorni ugao i njegove elemente te perimetrija kao metoda ispitivanja vidnog polja i jedna od najvanijih metoda pretrage. Poslije uzimanja vidnog polja mora se pregledati i stranji segment oka. Leu i staklasto tijelo ispitujemo biomikroskopom. Vana je pretraga onog dna, da se uoi ekskavacija na papili.

incipijentni stadij manifestni

124

Ukoliko je omjer dijametra ekskavacije prema dijametru papile vidnog ivca 0.3 i manji, radi se o fiziolokoj ekskavaciji. Ekskavacija papile moe biti i vea od 0.3 i ii do samog ruba papile. Takvu ekskavaciju oznaavamo 1,0 (po Armalvu). U veini sluajeva, koristei se ovim dijagnostikim metodama, bit emo u stanju postaviti dijagnozu. Meutim, postoje neke forme glaukoma kao i stadij oboljenja (rana dijagnoza) gdje nam ove standardne metode pretrage nee biti dovoljne. Stoga e se morati uraditi i neke druge metode kao to su tonografija, testovi optereenja i rastereenja, hemodinamska i hidrodinamska istraivanja, ispitivanje evociranih vizuelnih potencijala kao i neke druge metode koje se primjenjuju u glaukomatologiji (fluoresceinska angiografija, ispitivanje adaptacije i kolomog vida, ultrasonografija). Klinika slika e ovisiti o stadijumu u kojem bolesnik dolazi. Treba rei da se oboljenje dosta esto otkriva posve sluajno, jer obino, pacijent u onu ambulantu dolazi iz nekih drugih razloga (presbvopia npr.). Ve smo spomenuli da je simptomatologija u poetku bolesti oskudna, pa ipak bolesnici u anamnezi navode neke smetnje kojima oni nisu pridavali neko znaenje kao to je omaglica pred oima, diskretne glavobolje, zamaranje kod gledanja televizije, itanja i si. Ukoliko bolesnik dolazi u ranoj fazi, tada su promjene i na prednjem i na stranjem segmentu neznatne. Jedino to moemo nai su povremeni skokovi IOT-a (dnevna krivulja!). Visina lOT-a je jedan od osnovnih elemenata dijagnoze. Metoda izbora je aplanaciona tonometrija. Kada je glaukom razvijen pri dijagnosticiranju ne postoji dilema. Naime, sa razvojem glaukoma dolazi do razvoja glaukomske ekskavacije koja moe da zahvati itavu povrinu papile vidnog ivca (E/D 1,0).
U kompjuteriziranom vidnom polju javlja se pad senzitivnosti u paracentralnom arealu izmeu 10 i 20 stepeni koji u vidu polumjeseca obuhvata makulu idui od papile do temporalnog rafea. U Goldmanovoj perimetriji kao poetni znakovi za glaukom su proirenje te iskljuenje slijepe pjege I. izopterom, zatim pojava skotoma posebno Bjerummovog lunog skotoma koji je vezan na slijepu pjegu. Kasnije s nazalne periferije prodire ka Bjerummovom arealu drugi pad-senzitiviteta (Roenneov skotom) da bi se spojio s njim i doveo do razdvajanja vidnog polja na centralni dio i temporalni otok. Sve dok postoji centralni dio, otrina vida ostaje normalna. Najdue se zadrava vid u vidu temporalnog otoka sa jako naruenom centralnom vidnom otrinom.

Ukoliko imamo starijeg ovjeka, na prednjem i stranjem segmentu moemo nai niz distrofinodegenerativnih promjena, koje nalazimo i kod starijih ljudi koji nemaju glaukom. Primarni glaukom se kliniki moe pojaviti u nekoliko klinikih oblika kao to su: jednostavni (prosti) glaukom otvorenog komornog ugla (glaucoma simplex chronicum) pigmentni glaukom sa jako izraenim pigmentacijama na irisu, lei, komornom kutu i (glaucoma pigmentosum) trabekularnom sistemu, kao i na endotelu korneje; pseudoeksfolijativni oblik na kapsuli lee, pupilarnom otvoru i komornom kutu imamo (glaucoma pseudoexpholiativum) injaste opacifikacije simptomatine na glaukom; normotenzivni glaukom gdje je IOT normalan ili samo neznatno povien, a koeficijent (low-tension glaucoma) lakoe oticanja je nizak (C); hipersekretorni glaukom otjecanje komorne vodice je lako snieno ali je produkcija (glaucoma hypersectretorium) poveana i iznosi preko 5 cmm/min. Diferencijalno dijagnostiki treba voditi rauna da se primarni hronini glaukom otvorenog komornog ugla ne zamijeni sa starakom kataraktom jer primarni glaukom treba odmah poeti lijeiti a bolesnik s kataraktom moe saekati. To dvoje se ne smije zamijeniti. Prevencija. Glaukom je doivotna bolest. Jednom postavljena dijagnoza glaukoma prati bolesnika sve do smrti. Bolest treba traiti i ne ekati da nam se bolesnik sam javi. Sve ljude starije od 40 godina koji iz bilo kojih razloga dolaze u ambulantu treba tonometrirati. Treba organizirati i periodine sistematske preglede i traiti potencijalne bolesnike od glaukoma. Higijensko-dijetetske mjere. Ne treba se niega odricati, ali se u svemu mora biti umjeren. Preostalu vidnu sposobnost koristiti racionalno. Gledanje televizije svesti na razumnu mjeru. im nastupi

125

zamor, treba prekinuti gledanje. Iza ekrana treba imati diskretan izvor svjetla, jer nije preporuljivo sjediti due u tamnom prostoru. Hrana treba da bude lako vegetabilna, umjerena. itanje je poeljno ali kada nastupi zamor, treba prekinuti. Male koliine estokih alkoholnih pia su preporuljive, a 2-3 aljice kafe su dozvoljene, Svakako da se ovo odnosi na bolesnike kod kojih jo postoji odreeni kvantum vida. TERAPIJA Obino, lijeenje zapoinjemo mioticima odnosno parasimpatikomimeticima kao to su kapi i mast 1-2% pilokaprina 3 i vie puta na dan. Mogu se koristiti i adrenergicni betablokatori (0,25-0,5% Timolol) sami ili u kombinaciji sa pilokarpinom. Dok pilokarpin pomae otjecanje komorne vodice, dotle betablokeri smanjuju sekreciju. Uz ove preparate mogu biti indicirani i adrenergici (sol.1% adrenalin 2-3x dnevno). Lokalno lijeenje se moe kombinirati sa lahkim diureticima kao to su tabl. Antidrasi ili Diamoxa 2-3 tabl. dnevno uz nadoknadu kalija (Rekawan). Mogu se jo ordinirati vazodilatatori (Trental), vitamini naroito iz grupe B i dr.

ANGULARNI GLAUKOM
Kod angularnih glaukoma ne postoji patoloki otpor istjecanju one vodice u korneoskleralnoj trabekularnoj mrei. Ovdje je osnovni uzrok povienog IOT-a zatvaranje sobinog ugla. Stoga se sve ee za glaukom zatvorenog ili uskog ugla koristi izraz "glaukom zatvaranja ugla", ime se eli istaknuti mogua dinaminost tog mehanizma. Vrlo rijetko imamo pojavu kada je angularni glaukom udruen s glaukomom otvorenog ugla (GLAUCOMA MIXTUM). Nije poseban entitet nego sluajna kombinacija dviju bolesti. Mehanizam zatvaranja komornog ugla varira. Najei slijed dogaaja prati dilataciju pupile. Kada je prednja ona sobica normalne dubine, iris lei u transverzalnoj ravni, a pupilarni rub lagahno dodiruje povrinu lee. U oku, koje je predisponirano za glaukom zatvorenog ugla s plitkom prednjom onom sobicom i leom pomaknutom naprijed, iris je u tijesnoj vezi s leom, tako da je na njenu kapsulu naslonjena preko irokog dodirnog podruja. ime se oteava komunikacija izmeu stranje i prednje one sobice i nastaje stanje blokade pupile, a posljedica je poveanje lOT-a. Funkcionalni blok - sve dok se ugao moe otvarati i korijen irisa povlaiti u svoj normalni poloaj, radi se o funkcionalnom bloku, odnosno stanje je reverzibilno. Organiski blok - potraje li kontakt izmeu korijena irisa i korneje, dolazi do stvaranja perifernih prednjih sinehija i sada je vie ili manje izraen organski blok. Pojava goniosinehija je, meutim, ve posljedica sekundarnih promjena, koje se zasnivaju na prethodnoj blokadi ugla. U takvom stanju ne postoje otre granice pojmova primarnog i sekundarnog glaukoma. Razlozi zatvaranja komornog ugla mogu biti anatomske disproporcija veliine lee i prednjeg onog segmenta kod hiperopnih oiju, plateau iris fizioloke relativni pupilarni blok, midrijaza, mioza i opstrukcija cilijamih krvnih ila farmokoloke midrijatici U grupu glaukoma zatvorenog ugla ubrajamo plateau iris (ravna povrina irisa), "puzajui" i maligni glaukom. Osim toga on moe biti posljedica neke one bolesti koja dovodi do zatvaranja komornog ugla i tada govorimo o sekundarnog angularnom glaukomu. Primarni glaukom zatvorenog ugla moe biti akutan, subakutan (intermitentan) ili hronian, inflamatoran ili ne. Najee se javlja poslije 50. ili 55. godine ivota. Kako obino oba oka imaju slinu anatomsku strukturu (plitke prednje komore, uski ugao i dr.) ovaj

126

tip glaukoma je bilateralan (iako je najee zahvaeno prvo jedno oko) i hereditaran. Za postavljanje dijagnoze angularnog glaukoma neobino je vana gonioskopija i nije svejedno je li ona uinjena prije, u toku ili poslije glaukomskog napada. Prije glaukomskog napada uz plitku prednju onu sobicu gonioskopski se vidi vrlo uzak komorni ugao koji je normalan i ne pokazuje morfoloke anomalije. U toku akutnog ili subakutnog napada glaukoma, ugao je potpuno zatvoren veim dijelom opsega. Baza irisa je pomaknuta naprijed i pokriva trabekulum sve do Schwalbeove linije. Ukoliko napad traje vie od 24 sahata, u komornom kutu e se formirati prednje sinehije koje su u poetku reverzibilne i mogu se razoriti midri-jaticima. Meutim, ako je napad dui ili se ponavlja, ili je vrlo estok, upalna reakcija izazvat e stvaranje trajnih priraslica. U toku razvoja angularnog glaukoma moemo razlikovati pet stadija: prodromalni stadij, faza konstantne nestabilnosti IOT-a, akutni kongestivni glaukomski napad, stadij hroninog angularnog glaukoma i stadij apsolutnog glaukoma. GLAUCOMA ANGULARE ACUTUM U PRODROMALNOM STADIJU pojavljuju se povremeni napadi povienog IOT-a s lakim oteenjem vida, subjektivnom pojavom haloa oko svjetla i povremenom glavoboljom. U toku ovih napada, oko ostaje mirno bez kongestije, ak i kad IOT naglo ali kratkotrajno poraste do 40 ili 60 mm Hg (5,3-8,0 kPa). Bolesnik uoi zamuenje vida, no kada oi protrlja vid se razbistri. Trljanjem je protjerana prekomjerna ona vodica iz oka i na taj se nain smanjio intraokulami tlak. No, osobiti znak prodroma je halo u obliku krugova duginih boja zbog edema korneje. Naime, edem epitela korneje djeluje poput malih prizama koje rastavljaju bijelo svjetlo u dugine boje. Prodromalni napadi se mogu pojaviti nakon djelovanja odreenih provokativnih faktora. To su prekomjerno fiziko i psihiko naprezanje, strah i uzbuenje, te okolnosti koje dovode do proirenja zjenice.
FAZA KONSTANTNE NESTABILNOSTI INTRAOKULARNOG TLAKA

(Glaucoma angulare intermittens) koja nastaje kada se atake haloa pojavljuju redovito. Pojaane su dnevne varijacije IOT-a tako da porast moe dosei visoke vrijednosti, posebno kasno poslijepodne ili uveer da bi odmah spontano pao na normalu.
AKUTNI KONGESTIVNI GLAUKOMSKI NAPAD (GLAUCOMA ANGULARE ACUTUM)

Meutim, prije ili kasnije pojavljuje se akutni kongestivni glaukomski napad (glaucoma angulare acutum) koji je uvijek udruen sa zatvaranjem komornog ugla. Ova se faza razlikuje od prodromalnih stadija time to umjesto mirnog oka sada imamo crveno, kongestionirano oko s akutnim blokom ugla i visokom razinom IOT-a. Treba napomenuti daje IOT veoma visok (do 80 mm Hg ili 10.7 kPa) iako on moe biti i vii u prodromalnim "asimptomatskim" stadijima. Klinika slika je u vezi s krizom zbog akutne ishemije. Akutni napad glaukoma ima karakteristinu i dramatinu kliniku sliku. Pojavljuje se naglo, kao grom iz vedra neba, obino, ali ne iskljuivo, u sredovjenih ena, najee uz neki stres, psihiko uzbuenje ili tei tjelesni napor i si. Osnovni znakovi su zamagljenje vida poglavito na jednom oku,

127

u toku nekoliko sahata vidna otrina pada na razinu osjeta mahanja ruke pred okom, te jaki bolovi na strani napada. Oni mogu biti veoma intenzivni i praviti dijaganostike potekoe prema neuralgiji trigeminusa ili zubobolji. Mogu se pojaviti munina i povraanje i prevladati klinikom slikom, koja tada vie upuuje na abdominalno oboljenje.

Objektivno kod bolesnika postoji otok i crvenilo kapaka i spojnice. Spojnica je intenzivno kongestionirana i tamnocrvena zbog dilatacije vena. Izraena je cilijarna injekcija, a ronica je zamuena i bez sjaja zbog edema epitela. Prednja ona sobica je plitka, arenica nejasnog crtea i prljave boje, a zjenica midrijatina, katkada vertikalno ovalna bez reakcije na svjetlost i akomodaciju sa zelenkastim refleksom iz dubine. Dublji dijelovi oka se oftalmoskopski ne vide zbog edema ronice. IOT je znaajno povien i digitalno palpacijom oko imponira "tvrdo poput kamena". Ukoliko se stanje ne kupira odgovarajuom terapijom, moe nastati totalni gubitak vida zbog ishemine neuropatije. Meutim, mogu se pojaviti i spontana zalijeenja uz snienje lOT-a i smanjenje bolova. No, svaki glaukomski napad ostavlja smanjenu otrinu vida te iregularna oteenja vidnog polja. U praksi najee su potekoe u difernecijalnoj dijagnozi prema iridociklitisu i konjunktivitisu. Simptom Glaukom Iridociklitis Konjunktivitis Poetak nagli nagli nagli Bolovi jaki jaki lagani Blefarospazam, prisutni prisutni prisutni fotofobija epifora Vidna otrina veoma oteena oteena normalna Hiperemija pasivna aktivna konj. akt. injekcija Sekrecija nema nema obilna Ronica edem epitela oroenja i precipitati normalna na endotelu Refleksna slika prozora agrinirana jasna normalna Prednja ona sobica plitka Norm. dubine sr.duboka Sadraj pred. sobice bistar zamuen,gnoj bistar Iris zamazan zamazan jasan Zjenica iroka uska normalna Fundus ne vidi se ne vidi se normalan Intraokularni tlak povien normalan normalan Postaviti dijagnozu angularnog glaukoma u prodromalnom stadiju je posebno znaajno, ali nije lako. Dijagnoza se oslanja Haloi se pojavljuju zbog akumulacije tekuine u kornealnom epitelu, to mijenja refrakcijsku sposobnost roninih lamela. Oni se prikazuju obojenim prstenovima oko izvora svjetlosti i obino se primjeuju nakon tame. Boje su rasporeene kao u spektru boja s crvenom izvana i plavom unutra. Slini kliniki znakovi nalaze se samo kod poetnih zamuenja lee. suenog komornog ugla - U toku akutnog napada nije mogue gonioskopski vidjeti komorni ugao zbog edema epitela. Tu nam moe pomoi kap glicerina koji e izazvati nestanak edema u roku od 3 do 5 minuta, a treba pregledati i drugo zdravo oko koje ima, takjoder, suen ugao. nastanak povienog IOT Rana dijagnoza angularnog glaukoma je neobino znaajna jer je adekvatno lijeenje u ovom stadiju lako i sigurno kao rijetko gdje u medicini. Poslije akutnog napada, lijeenje angularnog glaukoma je znatno tee s nesigurnijim i problematinim rezultatima.

128

Nakon prolaska, a naroito kod ponovljenih napada, vidjeemo na fundusu jae ili slabije izraenu ekskavaciju papile vidnog ivca i uobiajene promjene u vidnom polju. Terpija Lijeenje svih vrsta angularnog glaukoma je primarno kirurko. Meutim, kada je postavljena dijagnoza ili samo sumnja na intermitentne napade tlaka potrebno je preventivno kapati miotik (1-2% pilokarpin). Treba ga kapati kasno poslijepodne ili uveer prije nego se obino pojavljuju haloi. Optimalno vrijeme kapanja se kod svakog sluaja odredjuje tonometrijom. Profilaktiko kapanje treba uvijek provoditi prije djelovanja provokacijskih faktora poput psihikih i tjelesnih napora, boravka u tamnoj prostoriji (kino) i dr. Bez oklijevanja kod ovog tipa glaukoma treba primijeniti perifernu iridektomiju. Ovo je jedini tip glaukoma gdje je operativno lijeenje uspjeno, a prognoza dobra, bez obzira da li se primjenjuje operacija ili laser. Kod akutnog napada glaukoma primjenjuju se esto kapanje miotika (1-2% pilokarpin), betablokeri (0.5% Timolol 2x), inhibitori karboanhidraze (Diamox tabl.a 250 mg 4-6x), oralno glicerin (l ml/kg), manitol (10-20% Igr/kg i.v. u infuziji) i dr. Kod veine bolesnika ovakvim terapijskim postupkom se postie pad intraokularnog tlaka unutar 23h. Tako se brzo stvaraju povoljniji uvjeti za operativno lijeenje koje treba napraviti u toku 1-2 dana. Ako ne doe do eljenog snienja intraokularnog tlaka, vrlo korisna za sniavanje intraokularnog tlaka prije operacije moe posluiti retrobulbarna injekcija 1,5-2 cc 2% Xylocaina ime postiemo blokadu cilijarnog ganglija. Time smanjujemo produkciju one vodice, elimiramo refleksni luk, umanjujemo kongestiju i uklanjamo bol. Retrobulbarna injekcija nema samo brzi hipotenzivni uinak (unutar etvrt sahata) nego zbog anestezije i uklanjanja bola presijeca jedan ciculus vitiosus. Valja istaknuti da e i drugo oko za nekoliko nedjelja ili mjeseci osjetiti glaukomski napad jer ima iste strukturne promjene kao oboljelo oko. Stoga se preventivna periferna iridektomija (najbolje laserom) izvodi i na drugom oku i to u mirnoj fazi dok se bolesnik nalazi u bolnici radi prvog oka. Kod oiju s plitkom prednjom sobicom i pojavom katarakte, moe doi zbog bubrenja lee (cataracta intumescens) do zatvaranja komornog ugla. Takav bolesnik lijei se operacijom katarakte.
Glaukomskog bolesnika treba upoznati sa samom boleu to je neobino znaajno jer efekat lijeenja ovisi o bolesnikovoj suradnji. Bolesnika treba upoznati s nainom ivota koji se savjetuje i s injenicom da pati od ozbiljne bolesti koju uz terapiju i stalnu kontrolu moe nositi godinama bez ozbiljnih posljedica. Bolesnik treba provoditi odreeni higijensko-dijetetski reim ivota slian onome kod hipertoniara. ivot treba biti uredan, uz redovito lijeganje i ustajanje sa spavanjem na visokom uzglavlju kako bi se izbjegao zastoj u vratnim ilama. Bolesnik ne smije nositi tijesne okovratnike, a treba izbjegavati tjelesne napore i psihika uzbuenja. Koliinu tekuine treba ograniiti, kahvu i puenje izostaviti, a alkohol izbaciti. Ako je bolesnik navikao na redovito konzumiranje alkohola, bolje je da uzima manju koliinu jaeg alkoholnog pia nego veu koliinu blaeg, jer mu vie teti tekuina nego alkohol. Bolesnik moe itati, ali s odmorima, uz ogranieno gledanje televizije i posjete kinu koje mogu biti povod akutnom glaukomskom napadu.

GLAUCOMA ANGULARE CHRONICUM (CONGESTIVUM)

Kod akutnog glaukomskog napada mora se to ranije kupirati visoki IOT kako bi se sprijeile ireverzibilne promjene na prednjem (prednje sinehije) i na stranjem segmentu oka (oteenje vidnog ivca). Naime, svaki akutni glaukomski napad za sobom ostavlja odredjene promjene. O jaini, duljini i broju ovih napada ovisi oporavak oka, odnosno stepen oteenja. Napad e trajati dok se ne uspostavi pravilno otjecanje one vodice i zato treba im prije osloboditi ugao. Ako je napad bio kratak i blag, proi e ne ostavljajui posljedica. Meutim, on moe proi samo djelomino, tj. da se ugao otvori i vodica kroz njega prolazi, ali na korijenu irisa u blizini unutranje povrine korneje zaostaju periferne prednje sinehije. Ovako stvorene goniosinehije se obino pojavljuju u gornjem dijelu komornog ugla i postepeno se ire du cirkumferencije ugla. Kada je obliterirano 3/4 opsega ugla, nastaje ozbiljno stanje jer korijen irisa vrsto zarasta za stranji dio korneje stvarajui "lani ugao", koji stalno remeti drenau. Kada se ove priraslice dovoljno rasprostrane, dolazi do lakog povienja IOT-a i izmeu pojedinih napada, uz pojavu lagane stalne kongestije i crvenila. Proces prelazi u subakutnu ili hroninu fazu.

129

Ovo stanje se naziva kronini angularni glaukom (kongestivni) ili hronini glaukom zatvorena ugla. Prije napada akutnog glaukoma vidna otrina je nepromijenjena da bi poslije napada uvijek bila oteena. Slino je i s vidnim poljem koje je prije napada normalno, a iza napada nepravilno sueno to je rezultat ishemike optike neuropatije. Na konjuktivi zbog zastoja nalazimo proirene krvne ile koje formiraju caput medusae, prednja sobica je plia, iris subatrofian ili atrofian, a na fundusu se pojavljuje ekskavacija papile vidnog ivca. Vremenom dolazi do akutnih glaukomskih napada sa svim njegovim znacima. Ako se ne pristupi lijeenju doi e do definitivnog gubitka vida. U toku bolesti moe doi do odreenih komplikacija, kao to su komplicirana katarakta, atrofija irisa sa sinehijama, atrofija papile vidnog ivca, stafilomi sklere, apsolutni glaukom i dr. Lijeenje kroninog angulamog glaukoma dosta je teko. Sastoji se od medikamentozne terapije kao kod akutnog glaukoma i operativnog lijeenja. Operativno treba izvoditi trabekulektomiju kojom se stvaraju fistulizirajui otvori izmeu komornog ugla i subkonjunktivalnog prostora ispod skleralnog lapna. Ako se ovo lijeenje pokae nedjelotvornim, dolaze u obzir zahvati na cilijamom tijelu kao to su dijatermokoagulacija, krioaplikacija ili laseraplikacija. Postupak s drugim okom je isti kao kod akutnog angulamog glaukoma.

GLAUCOMA ABSOLUTUM
Kada se hronini glaukom (jednostavni ili angularni) ne lijei, uz ili bez akutnih intermitentnih ataka, on postupno prelazi u finalnu fazu koju ini apsolutni glaukom s potpuno slijepim okom. Ovo stanje moe biti konani rezultat i drugih oblika glaukoma. Oko je kongestionirano s proirenim prednjim cilijarnim venama i crveno-plavom zonom koja okruuje korneu (caput medusae). Kornea je prozirna, bez senzibiliteta, u njoj se mogu pojaviti vezikule (keratitis bullosa) ili filamenti (keratitis filamentosa) ili degenerativni panus sa sklonostima infekciji i razvoju ulkusa. Prednja sobica je plitka, iris dilatirana i atrofina, a moe imati iroke zone pigmenta oko pupile (ektropion uvealnog pigmenta). Krvne ile irisa lako pucaju i esto se pojavljuje hyphaema. Zjenica je proirena i ukoena, a na onom dnu su papile vidnog ivca duboko ekskavirane i blijede (atrofine). IOT je visok pa kaemo da je oko "tvrdo poput kamena". Oko je obino bolno, katkad vrlo bolno, pa govorimo o glaucoma absolutum dolorosum, kada moramo oko enukleirati. Stanje je praeno povremenim egzacerbacijama i pojavom degenerativnih promjena i izboenja istanjene skiere u obliku stafiloma sa opasnou od rupiura bulbusa i svih njenih posljedica. Prije ili kasnije dolazi do normalizacije IOT-a zbog atrofije cilijamog tijela i posljedine smanjene produkcije one vodice. Takvo oko, meutim, ima razvijene i druge degenerativne i atrofine promjene. Lijeenje apsolutnog glaukoma je veoma teko. Filtrirajue operacije su slabo djelotvorne. Dolaze u obzir operativni zahvati na cilijarnom tijelu u smislu primjene dijatermije, smrzavanja ili lasera. Kod apsolutnog trombotinog glaukoma treba ponajprije kupirati bol lokalnom primjenom kapi 1% atropina (!) 2x dnevno. Ako bol perzistira oko treba enukleirati (enucleatio bulbi). Protiv bolova moe se ordinirati retrobulbarna injekcija apsolutnog alkohola i xylocaina.

20.2. SEKUNDARNI GLAUKOM

Porast IOT-a u jednom ili oba oka je esta komplikacija nekih onih bolesti pa u tom sluaju govorimo o sekundarnom glaukomu. Meu eim oblicima takvog glaukoma spominjemo:

UPALNI GLAUKOM
Upalne elije iz upaljenog irisa zaepljavaju puteve toka one vodice u upalno-infiltriranoj trabekularnoj mrei zbog ega dolazi do povienja lOT-a. Ukoliko je dolo do razvoja goniosinehija

130

ili stranjih sinehija govorimo o sekundarnom glaukomu, a ako ih nema o uveitis hypertensiva. Promptno i adekvatno lijeenje iritisa obino smiruje ovu komplikaciju. Priblino 25% svih uveitisa imaju znakove sekundarnog glaukoma. Posebne oblike glaukoma kod hroninih recidivirajuih ciklitisa predstavljaju syndroma Posner-Schlossman (mlade osobe, akutni ciklitis, povien intraokularni tlak, recidivi) i cyclitis heretochromica Fuchs (unilateralni cyclitis, heterokromija irisa, katarakta).

TRAUMATSKI GLAUKOM
Povreda, posebno ona praena intraokularnim krvarenjem i subluksacijom lee, moe uzrokovati porast IOT-a na vie mehanizama, kao to su opstrukcija krvnim elijama, staklovinom ili direktnim oteenjem komornog ugla. Javlja se u tri oblika: rani akutni glaukom, hronini kongestivni glaukom i kasni traumatski glaukom (zbog recesije ugla). Lijeenje moe biti uobiajeno medikamentozno ili pak operativno.

VASKULARNI GLAUKOM
Veoma teki oblik sekundarnog glaukoma koji se naziva i neovaskularni glaukom i koji se javlja kod tromboze centralne retinalne vene i dijabetine retinopatije. Pojavljuje se obino 3 mjeseca nakon tromboze centralne retinalne vene kada su formirane nove krvne ile u komornom kutu koje izazivaju povien intraokularni tlak. Stanje je veoma bolno i nezahvalno za lijeenje, zahtijeva uz ostalu terapiju i analgetike. Katkada su bolovi toliko jaki da se mora pristupiti enukleaciji slijepog oka. Nije uspjena niti medikamentozna niti hirurka terapija. U lijeenju neovaskularnog glaukoma je osnovno prevencija koja se sastoji u panretinalnoj argon laser fotokoagulaciji dijabetine retinopatije ili isheminog oblika tromboze centralne retinalne vene.

FAKOGENI GLAUKOM
Glaukom uzrokovan leom moe nastati zbog promjene poloaja lee (dislokacije lee, sy Marfan, sy Marchesani), veliine lee (cataracta iuntumescens) i oteenja lee (kod hipermaturne katarakte fakolitiki i fakoanafilaktiki glaukom). Lijeenje u svih oblika fakogenog glaukoma se sastoji u operativnom odstranjenju lee, uzroku pojave glaukoma.

POSTOPERATIVNI GLAUKOM
Nastaje nakon operativnih zahvata na oku (katarakta, keratoplastika, operacija ablacije retine, antiglaukomatozne operacije) kao posljedica operativnih i postopera-tivnih komplikacija. Razlog za njegovu pojavu su goniosinehije, pupilarni blok, prolaps staklastog tijela u prednju sobicu, invazija epitela i prolongirane upale. Lijeenje zavisi o uzroku nastanka glaukoma.

GLAUKOMI ZBOG DEGENERATIVNIH PROMJENA

U ovu grupu sekundarnih glaukoma spadaju glaucoma pigmentosum, opstrukciji trabekuluma pigmentom irisa glaucoma capsulare i nakupljanje pseudoeksfolijativnog materijala i pigmenta u trabekularnim prostorima i degenerativne promjene samog trabekuluma esencijalna atrofija irisa. obilnom stvaranju goniosinehija Pigmentni i kapsularni glaukom se lijee kao jednostavni glaukom.Lijeenje glaukoma kod esencijalne atrofije irisa je uglavnom neuspjeno.

GLAUKOM KOD TUMORA OKA

Svi tumori koji se razvijaju u oku, bilo na irisu i cilijarnom tijelu, bilo na retini i horioideji, mogu

131

imati u odreenom svom stadiju glaukomsku fazu. Lijeenje je operativno i sastoji se ili u odstranjenju samog tumora ako je manji ili u enukleaciji cijelog bulbusa ili pak evisceraciji orbite kod jako uznapredovalih oblika.

JATROGENI GLAUKOM
Mnogi lijekovi mogu izazvati sekundarni glaukom kao to su kortikosteroidi, neuroleptici, antiparkinsonici, antidepresivi i dr. Ako se ukapa midrijatik kod suenog komornog ugla oka, moe doi do napada glaukoma. Takoer, i pilocarpin kod intumescenetne lee ili sferofakije moe izazvati povienje intraokulamog tlaka.

20.3. KONGENIJALNI GLAUKOM (GLAUCOMA CONGENITUM)

Kongenitalni glaukom je bolest sa kojim individua dolazi na svijet. Moe se javiti neposredno po roenju (glaucoma infantile) ili neto kasnije u mladalakoj dobi (glaucoma iuvenile) ili kako se jo zove "kasni kongenitalni glaukom".

GLAUCOMA INFANTILE
Se zove i hydrophthalmus. Uzrok ovog glaukoma je uglavnom poremeaj u razvitku komornog ugla koji se javlja u intrauterinom ivotu. U intrauterinom ivotu u prednjoj onoj sobici se nalazi nezrelo mezodermalno tkivo. U normalnim uvjetima to tkivo se iz prednje one sobice resorbira. Na taj nain stvoreni su uvjeti da komorna vodica normalno otjee iz oka u venozni sistem oka. Kod kongenitalnog glaukoma taj proces resorpcije mezodermalnog tkiva je poremeen. To ometa otjecanje komorne vodice iz oka, a IOT raste. Ima sluajeva kada je nalaz u komornom kutu prividno normalan. Komorni ugao moe biti otvoren, ali su sada u pitanju drugi kongenitalni poremeaji kao to su aplazija i hipoplazija lemovog kanala. One ovojnice malog djeteta su jako bogate s elastinim nitima. Te ovojnice pod poveanim lOTom se isteu i oko postaje voluminoznije. Dijete ima krupne oi jer se poveava aksijalna duina bulbusa i do 30 mm. Kornea, takoer, postaje vea i njen dijametar se kree od 12-15 mm. Nastaje velika kornea (megalocornea). Postoje itav bulbus povean, oko je voluminoznije i takvo stanje se naziva hvdrophthalmus ili vodeno oko. Bolest se nasljeuje i to u 80% sluajeva recesivno. Javlja se u 1-5% svih sluajeva glaukoma i odista je rijetka bolest. Obino zahvata oba oka, ali ne mora biti istovremeno. Najee zahvati jedno oko, da bi nakon izvjesnog vremena bilo zahvaeno i drugo oko. Ima sluajeva da su istovremeno zahvaena oba oka. Muka djeca obolijevaju 2x ee. Nekoliko nedjelja a ponekad i mjeseci poslije roenja roditelji primjeuju da dijete ima "krupne oi". One jabuice i korneje su poveane. Uslijed poveane korneje javljaju se naprsline u Descemetovoj membrani pa je kornea bjeliasto distrofino zamuena. Ta bjeliasta zamuenja zovu se Haabove linije. Uz ove promjene javlja se epifora uz fotofobiju i blefarospazam. Uslijed poveanog IOT-a i rastezanja oka, lea moe biti subluksirana a ponekad i kataraktogeno zamuena. Poveanje osovine oka ide i do 30 mm i dovodi do miopizacije oka. Miopija se moe kretati od 10-20 dioptrija. Ukoliko vidimo papilu vidnog ivca, ovisno o trajanju bolesti, nalazimo promjene u smislu ekskavacije ili atrofije vidnog ivca. Samo rana dijagnoza i na vrijeme izvrena operacija mogu spasiti oko od sljepoe. Uvijek se moraju pogledati oba oka. Kod uspavanog djeteta treba izvriti pregled na biomikroskopu. Mjeri se dijametar korneje, IOT i to najbolje metodom aplanacije jer je IOT kod uspavanog djeteta neto nii nego u normalnim uvjetima. Treba dobro pregledati optike medije a metodom oftalmoskopije detaljno

132

pregledati papilu vidnog ivca. U ove svrhe bi od velike koristi bila fotografska snimka onog dna. Na taj nain bismo lake pratili evolutivnost procesa. Gonioskopija je obavezba metoda i pomou nje utvrujemo pravi uzrok bolesti. Treba uraditi i ultrazvuni pregled. U diferencijalnoj dijagnostici treba znati da poveana kornea moe postojati i bez glaukoma. U tom sluaju IOT je normalan. im smo sigurno postavili dijagnozu, dijete ne treba buditi nego odmah nastaviti operativni zahvat. Nije potrebno gubiti vrijeme davanjem kapi i masti jer ta terapija nema efekta. Treba roditelje savjetovati da se izvri operacija oba oka bez obzira da li je bolest obostrano ispoljena, to roditelji rijetko prihvataju.

GLAUCOMA IUVENILE
Ova forma kongenitalnog glaukoma javlja se kasnije u djeijem ili mladenakom dobu, stoga se zove i "glaukom mladih ljudi". Javlja se izmeu 10 i 20 godine ivota, ali moe i kasnije. Klinika slika nije karakteristina kao u prethodnom. Oko je mirno, nema kongestije a bulbusi su poveani. Vanjska ona ovojnica je ovrsla jer ima malo elastinih a vie vezivnih niti i ona se ne rastee pod poveanim IOT-om. Kornea moe biti poveana ali treba znati da se megalokornea moe pojaviti i samostalno kada nema povienog lOT-a. Simptomatologija je oskudna. Ipak, takvi bolesnici mogu imati izvjesne potekoe u smislu diskretnih glavobolja, omaglica, breg zamaranja i si. IOT je povien ali nikada onako alarmantno kao kod ranog kongenitalnog glaukoma. Vidna otrina, vidno polje, kao i nalaz na fundusu su dobro ouvani. Gonioskopijom naemo kongenitalne anomalije ali u mnogo blaem stepenu. U svakom sluaju kod tih bolesnika treba izvriti kompletan pregled i treba ih redovito kontrolirati. Obino ordiniramo beta adrenergine blokatore. Ukoliko nam se na ordiniranu terapiju IOT ne normalizira, potrebno je predloiti operativni zahvat.

Za primarni kongenitalni glaukom smo rekli da se zove i hydrophthalmus. Meutim, kongenitalni glaukom moe biti udruen sa nekim anomalijama u oku. Tada imamo oko koje je voluminoznije, IOT je visok. Za takvo oko kaemo da je to sekundarni kongenitalni glaukom ili BUPHTHALMUS ("volovsko oko"). Kongenitalni glaukom moe biti udruen i sa nekim bolestima van oka i tada se govori o sindromima.

133

21. MOTILITET OKA l NJEGOVI POREMEAJI

Pokreti oka su podreeni procesu vienja. Kod niih kraljeaka oko nema pokretljivosti, ali oni imaju jaku pokretljivost cervikalne kime. Kod viih kraljeaka oi se pokreu neovisno jedno od drugoga, dok kod sisavaca oi izvode konjugirane kretnje. Pokreti ljudskog oka vre se oko horizontalne, vertikalne i sagitalne osovine koji prolaze kroz zamiljeni centar rotacije bulbusa. Centar rotacije bulbusa je centar oko koga se bulbus kree, a zamiljena taka centra rotacije lei 1313,5 mm iza korneje i 1,5 mm nazalno od geometrijskog centra bulbusa. Poloaj ovog centra donekle je ovisan o tonusu miia to ujedno moe biti i razlog izvjesnih nepravilnosti pokreta oba oka. Rotacija bulbusa, tj. njegove kretnje mogue su oko tri osovine: oko vertikalne osovine bulbus vrsi horizontalne pokrete (abdukcija i addukcija), oko horizontalne osovine bulbus vri vertikalne pokrete (elevacija i depresija), Pokreti oko vertikalne i horizontalne osovine su dukcije (abductio, adductio, sursumductio, deorsumductio). oko sagitalne osovine bulbus vri pokrete torzije, odnosno rotacije (ekstorzija i intorzija). Kretanje oko sagitalne osovine, odreuje se prema pokretu gornjeg dijela vertikalnog meridijana, tj. da li se on kree u smjeru kazaljke na sahatu od 12h prema vani, kada govorimo o extorsio, ili protivno od kazaljke na sahatu prema unutra - intorsio. Polje fiksacije pregleda je zbir taaka koje oko moe fiksirati uz mirovanje glave. Ukoliko se gleda sa oba oka, to je zbir taaka u prostoru koje se mogu vidjeti istovremeno i to direktnim gledanjem u razliitim poloajima vidnih linija. Primarna pozicija - poloaj oka s pogledom upravljenim prema naprijed. Sekundarna pozicija - poloaj oka s pogledom upravljenim prema desno, lijevo, gore i dolje. Tercijarna pozicija - kad je pogled upravljen koso, odnosno, kada se radi o kombinaciji dukcije i torzije. U snu su oi u elevaciji i divergenciji, dok su u budnom stanju oi upravljene na okolne predmete i Svi miii oka su pod odreenim tonusom, dirigirani iz odgovarajuih centara, uz koordinirano uee miia vrata i labirinta. MIII OKA
Svako oko ima po est miia, koji imaju zajedniko polazite i to su annulus tendineus Zinni, osim m.obl.b.inf. koji polazi sa unutarnjeg dijela orbitalnog ruba. Miii teku paralelno s orbitom, s tim to se m.obi.b.sup. prebacuje sa svojom tetivom preko trohleje, a m.obl.b.inf. obuhvaa u svom toku donji dio bulbusa. M.rectus medialis (unutarnji pravi mii), hvata se na bulbus medijalno na udaljenosti 5,5 mm od limbusa korneje, ima kratku i iroku tetivu. Inerviran je od n. oculomotoriusa, a po funkciji je isti adduktor. M.rectus lateralis (vanjski pravi mii) hvata se na bulbus lateralno na udaljenosti 6,9 mm od limbusa korneje i ima dugu tetivu. Inervira ga n.abducens. a po funkciji je isti abduktor. M.rectus superior (gornji pravi mii) hvata se na gornjoj strani bulbusa na 7,7 mm udaljenosti od limbusa korneje i lei preko tetive gornjeg kosog miia. Inervira ga n. oculomotorius, a po funkciji je podiza oka prema gore, to mu je osnovna i glavna funkcija, a sporedna funkcija mu je da adducira onu jabuicu i vri unutarnju rotaciju. M.rectus inferior (donji pravi mii) hvata se na donjem dijelu bulbusa na 6,5 mm udaljenosti od limbusa korneje i lei preko tetive donjeg kosog miia. Inervira ga n. oculmotorius, a po funkciji je sputa one jabuice, to mu je osnovna funkcija, a sporedna funkcija mu je da adducira onu jabuicu i vri vanjsku rotaciju. M.obliquus superior (gornji kosi mii) je najdui mii oka. Inervira ga n.trochlearis. Poto se tetiva ovog miia prebacuje preko trohleje i hvata se na stranjem polu bulbusa, to mu je akcija u prvom redu torzije. On svojim kontrakcijama sputa prednji pol oka prema dolje, rotira onu jabuicu prema unutra i abducira oke. M.obliquus inferior (donji kosi mii) smjeten je na donjem dijelu one jabuice i ide od nazalne prema temporalnoj strani ispod m.rectus inf. i inserira na temporalnoj strani one jabuice iza ekvatora. Inervira ga n. oculomotorius. Kontrakcija ovog miia dovodi do podizanja prednjeg pola one jabuice, rotira onu jabuicu prema vani i abducira oko.

Pokreti oka zahtijevaju zajedniku funkciju vie miia oka. Sinergisti ili agonisti su miii koji se meusobno pomau pri vrenju odreenog pokreta zajednikom kontrakcijom, a antagonisti su ona grupa miia koja se u tom asu oputa.

134

TAKO SINERGINO DJELUJU U JEDNOM OKU SLIJEDEI MIII: adduktori m.rectus med., m.rectus sup. et inf, abduktori m.rectus lat., m.obliquus sup. et inf., podizai m.rectus sup., m.obliquus inf, sputai m.rectus inf, m.obliquus sup., unutranji rotatori m.rectus sup., m.obliquus sup. i vanjski rotatori m.rectus inf, m.obliquus inf Antagonistiko djelovanje imaju slijedei miii: m.rectus lat. (abdukcija) m.rectus med.(addukcija), m.rectus sup. (podie bulbus) m.rectus inf (sputa bulbus), m.obliquus sup. (intorzija i sputanje one m. obliquus inf (ekstorzija i podizanje bulbusa). jabuice) Sinergistiki pokreti oka nazivaju se konjugiranim pokretima. Pri gledanju sa oba oka sinergistino djeluju slijedei miii: pri pogledu: desno m.rectus lat. desnog i m.rectus med. lijevog oka, lijevo m.rectus lat. lijevog i m.rectus med. desnog oka, desno gore m.rectus sup. desnog i m.obliquus inf. lijevog oka, lijevo gore m.rectus sup. lijevog i m.obliquus inf. desnog oka, desno dole m.rectus inf. desnog i m. obliquus sup. lijevog oka i lijevo dole m.rectus inf. lijevog i m.obliquus sup. desnog oka. Ovih est poloaja nazivaju se jo i akcionim poljem miia i vano ih je ispitati i u dijagnostike svrhe, jer na taj nain vrimo ispitivanje funkcije odgovarajueg miia. Konjungirane kretnje oiju neovisne su o binokularnom vidu i osiguravaju ih odgovarajui voljni impulsi oba oka prema odreenom smjeru makar jedno oko moe da bude slabovidno ili da ne vidi. BINOKULARNM VID nazivamo gledanje sa dva oka, tako da se njihova vidna polja najveim dijelom spajaju u jedno zajedniko vidno polje u kojem obje slike iz vanjskog svijeta, koja se stvaraju u svakom oku, sjedinjuju se u jednu jedinstvenu trodimenzionalnu, stereoskopsku sliku. Binokularni vid je sloen senzomotorni proces koji je uvjetovan refleksima mozga i oka. Za njega su potrebne dvije potpuno zdrave makule, poto se pri bmokularnoj fiksaciji, slike gledanog predmeta stvaraju u obje maculae luteae, koje odgovaraju identinim (korespodentnim) takama retine, a koje se i anatomski meusobno pokrivaju. Maculae odnosno foveae centrales spadaju u idealne korespodentne take retine. Slike predmeta koje se stvaraju na identinim korespodentnim takama retine oba oka sjedinit e se u jednu sliku, ukoliko postoje zdrave retine oba oka, normalna ravnotea i sinergizam onih miia i normalan nervni sistem to omoguuje da dvije slike o jednom predmetu psiholoki sjedinimo u jednu jedinstvenu sliku u naoj svijesti. Skup taaka u prostoru iji se lik stvara na identinim korespodentnim takama retine naziva se horopterom. One take koje se poklapaju u obje retine i nalaze se nejednako udaljene od foveae centralis zovemo disparentnim takama retine. Slike predmeta koje se stvaraju na disparentnim takama retine vide se dvostruko; ukoliko se radi o malim stupnjevima disparacije, dolazi do fizioloke supresije diplopija i osjeaja tree dimenzije. Disparatna mjesta retine u kojima se mogu suprimirati dvoslike i sjediniti se u jednu sliku nazivaju se Panumove areje retine. Identine korespodentne take su, dakle, one take retine koje imaju i zajedniki pravac projekcije. Ukoliko obje foveje fiksiraju promatrani predmet i imaju zajedniki pravac projekcije u prostoru pravo naprijed, to nazivamo normalna retinalna korespodenca (NRK). NRK je elemenat binokularnog vida. Ukoliko doe do poremeaja motiliteta (npr. kod razrokosti)

135

uslijed ega se poremeti paralelnost oiju, tada jedno oko. ili as jedno, a as drugo, skrene iz paralelnog poloaja, u tom sluaju e slika promatranog predmeta padati na foveu zdravog oka i pored foveae centralis razrokog oka. Poto su slike pale na nekorespodentne take retine, trebalo bi da se pojave dvoslike, a da bi se one izbjegle, retina razrokog oka pokuava da uspostavi zajedniki pravac projekcije, odnosno zajedniki vidni smjer. To stanje nazivamo anormalna retinalna korespodenca (ARK) ARK je patoloki proces adaptacije i to je pokuaj oba oka da stvore bilo kakvu binokularnu saradnju usprkos poremeenom motilitetu. Ovo je pozitivan nain borbe protiv duplih slika, jer nemamo pojavu slabovidnosti ambliopije, za razliku od onog drugog naina borbe protiv diplopije, kada se javlja potiskivanje slike - supresija, koja se zavrava slabovidnou na razrokom oku. Idealan primarni poloaj oiju naziva se ortoforija, kada su pri pogledu u daljinu obje vidne osovine oiju meusobno paralelne.Da bi oi bile u ortoforiji, potrebno je da se ostvare brojni preduvjeti, a to su: - uredni anatomski odnosi obje orbite i onih miia, - normalna pokretljivost oiju, - ispravni inervacioni odnosi, gdje mora biti zadovoljeno Scheringtonovo pravilo reciprone inervacije, gdje pri inervaciji agoniste njegov se antagonista oputa i Heringovo pravilo motorne korespodence po kojem je inervacija jednakomjerno rasporeena na miie oba oka, - normalni nervni i vidni put do okcipitalnog renja, - jednako dobar vid na oba oka i jednaka veliina slike na retini za to je potrebno ujednaeno refrakcijsko stanje oba oka, - zajednika NRK i - normalan odnos akomodacije i konvergencije. Binokularni vid je rezultat senzomotornog sklopa oba oka i u tom zajednikom djelovanju senzorni sistem prenosi i razrauje informacije iz vanjskog svijeta, dok motorni sistem ima zadatak da polje vida transformira u polje fiksacije, da zadri objekt panje u foveoli i da odri takvu poziciju oiju koja osigurava i podrava binokularni vid. Prema Worthu binokularni vid se moe podijeliti u tri stepena simultana percepcija sposobnost percipiranja odnosno superponiranja dviju razliitih slika, ali sa izvjesnim smislom, koji se stavljaju po jedna pred svako oko u sinoptofor. fuzija sposobnost stapanja slika oba oka u jedinstvenu sliku. Da bi se F normalno razvijala, potrebno je da pored priroenih osnova refluksa fuzije, budu ispunjeni motorni i senzorni preduvjeti, poto su svi oni u neposrednoj meusobnoj povezanosti. F je centralni refleksni mehanizam koji omoguuje jedinstvenu sliku oba oka, te tako osigurava njihovu zajedniku funkciju u svih devet smjerova pogleda i u svim uvjetima gledanja. Potrebno je da F ima i dobru. fuzionu irinu, to znai da moe da zadri jednu sliku sa svim detaljima u addukciji i abdukciji. Ukoliko je fuziona irina vea, loje i binokularni vid kvalitetniji. stereoskopski vid na osnovu diplopije u Panumovim arejama na retini to omoguava tanu prostornu orijentaciju. Smatra se da anatomski i fizioloki uvjeti za S V postoje ve pri roenju, a on se kasnije na toj osnovi moe razvijati. DIJAGNOSTIKA Ispitivanje i pregled razrokog pacijenta, a posebno djeteta je teko i dugotrajno. Pregled se mora ponoviti vie puta da bi se dobio uvid u poremeaj okulomotorne ravnotee i binokularnog vida. Potrebna je veoma precizna dijagnostika analiza da bi se na temelju tane dijagnoze mogao poduzeti adekvatan tretman, jer razrokost je bolest s brojnim senzomotornim poremeajima.

136

Briljivo uzeta anamneza izbjegava pogrenu dijagnozu. U linoj anamnezi znaajni su podaci o toku trudnoe majke, bolestima u trudnoi, poroaju, o poroajnoj teini djeteta i o njegovom psihofizikom zdravlju do dolaska na oni pregled. Potom treba uzeti podatke o tome kada je primijeena razrokost, da li je ona stalna ili povremena, kojim okom dijete jae "kilji", kakav je poloaj glave. Svi se odgovori unose u zdravstveni karton djeteta. Zatim treba detaljno ispitati i porodinu anamnezu, jer u nekim porodicama moe razrokost imati vie zajednikih osobina (primijeeno je da se ee javlja sa slinim ili istim osobinama kao kod razrokog djeteta) ili pak imamo pojavu neke refrakcione anomalije, mikrostrabizma ili ambliopije. Poznato je da se nasljedna optereenost kod razroke djece kree u svjetskoj literaturi od 40 do 60%. Zatim se prelazi na inspekciju. Promatra se poloaj oiju, gleda se da li postoji upadljiv ugao razrokosti ili postoje takvi anatomski odnosi (iri korijen nosa, jai unutarnji nabor kapaka), koji ine otklon razrokosti lanim. Lijenik, pri promatranju razrokog djeteta moe da ustanovi, koje oko fiksira, a koje oko pravi otklon, ili pak otklon je naizmjenian pa dijete "kilji" as jednim as drugim okom. Dalje se promatra kako se dijete ponaa u prostoru, da li postoji neki tik muskulature ili pak krivo dranje glave. Prava inspekcija, posebno kod male djece, nosi esto veliki doprinos ciljanom pregledu. TEST POKRIVANJA (COVER TEST) je najvanija pretraga kod dijagnostike razrokosti, naroito ako je dijete malo i nemirno, pa se ne moe tano odrediti motilitet i fiksacija. Ovaj test otkriva ne samo manifestni nego i latentni strabizam. Pored ovoga moemo ocijeniti da li postoji samo horizontalna devijacija ili postoji uz nju i vertikalni otklon to je od naroitog znaaja kod malih kutova razrokosti. Cover test se moe izvesti i kod male djece kao i kod bolesnika sa kojima se teko uspostavlja kontakt. Kod alternirajueg cover testa pokrivamo naizmjenino jedno i drugo oko, a kod cover-uncover testa isprekidano otkrivamo i pokrivamo jedno oko i promatramo eventualni otklon nastalog ispod zaklona. Kod ispitivanja altemirajueg cover testa promatraju se pokreti namjetanja oba oka, koji kod konvergentne razrokosti idu od unutra prema vani, a kod divergentne razrokosti idu od izvana prema unutra, kod vertikalne razrokosti od gore prema dole i obrnuto. Kod orloforije nema pokreta namjetanja kod cover testa. A: Kod naizmjeninog pokrivanja oi ne pokazuju otklon paralelan poloaj oiju. B: Otklon kod manifestne alternirajue razrokosti. C: Otklon kod latentne razrokosti. D: Lijevo oko stalno zauzima razrok poloaj zbog slabovidnosti i ekscentrine fiksacije. A: Desno oko vodee, lijevo zauzima razrok poloaj i pri pokrivanju i u slobodnom gledanju B: Latentna i manifestna razrokost sa lijevim, vodeim okom. C: Latentna rezrokost, u slobodnom gledanju oi ne prave otklon D: Manifestna razrokost sa lijevim vodeim okom.

137

ISPITIVANJE MOTILITETA - Ovaj test se izvodi na udaljenosti od 1/2 m od oka i trai se od pacijenta da prati pogledom lampicu ili neki predmet. Na taj nain ispitiva ispita pokretljivost onih miia u svih devet pravaca pogleda (desno-lijevo, lijevo-desno, gore-dole, dole-gore, unutra prema gore i vani, vani i dole, prema gore i unutra i obratno). Ovim testom, ukoliko je uredna pokretljivost, moe se iskljuiti paralitika razrokost. TEST DEPNOM LAMPICOM - Pacijent fiksira izvor svjetla i ukoliko se refleks svjetla nalazi u centru oba oka, tada otklona nema. Ako se refleks svjetla nalazi na jednom oku u sreditu zjenice, a na drugom oku prema vani od sredita, radi se o konvergentnoj razrokosti, a ako je unutra od sredita zjenice, radi se o divergentnoj razrokosti. Ovaj test se lako izvodi kod male djece. HIRSCHBERGOV TEST - objektivni ugao kiljenja pomou refleksa svjetla na kornei oka A: Paralelan poloaj oiju B: Otklon lijevog oka za cca 15-refleks svjetla na kornei na vanjskom ruhu zjenice. C: Otklon lijevog oka za cca 30-refleks svjetla na kornei u blizini njenog vanjskog ruba MADOX KRI - Ispitivanje ugla razrokosti kod teko slabovidne djece moe se izvriti pomou Madox kria. TEST OTIMANJA - Kod ovog testa pri zatvaranju vodeeg oka dolazi do odbrambene reakcije djeteta na okluziju boljeg oka, zato to postoji slabovidnost razrokog oka. Ovo je dobar test kod male djece u starosti od 18 mjeseci do 2 godine. Ovi testovi su vani, jer su jednostavni, ne trae nikakvu opremu, mogu se uraditi bilo gdje i na vrijeme mogu otkriti slabovidnost i razrokost malih pacijenata tako da se rehabilitacija ne bi kasno poela provoditi. Ostala ispitivanja trae preglede u specijaliziranim strabolokim kabinetima. Lijeenje razrokosti i njenih senzornih komplikacija spada u domen rada oftalmologa, po mogunosti, subspecijaliste strabologa i odvija se u dva osnovna smjera zavisno da li imamo slabovidnost ili imamo razrokost sa dobrom otrinom vida. Meutim, pojedine metode lijeenja je teko strogo podijeliti jer se one mnogo puta meusobno isprepliu. Konzervativno lijeenje sastoji se u raznim vrstama okluzije, penalizacije (kanjavanja boljeg oka) sa naoarima ili redukcionim papiriima te upotrebi pozama. Vjebe eutiskopije, koordinatora, na sinoptoforu ili u slobodnom prostoru izvode se u specijaliziranim strabolokim kabinetima uz specijalizirani kadar za rehabilitaciju vida. Konzervativno lijeenje se po potrebi dopunjuje i operativnim lijeenjem koje je obraeno u posebnom poglavlju o oftalmolokim operacijama. Velika grupa oftalmologa smatra da dijete treba to ranije operirati, jer ranom operacijom odstranjujemo otklon i stvaramo uvjete za razvoj normalnog binokulamog vida. U prvim godinama ivota binokularne funkcije su posebno osjetljive i ako ne dovedemo oi u ortoforiju, mogu se razviti nenormalni senzoriki odnosi. Dijete prije operativnog zahvata mora biti dobro pripremljeno i lijeeno odgovarajuim konzervativnim metodama, jer je to garancija dobrog funkcionalnog i estetskog uspjeha.

21.1. SLABOVIDNOST (AMBLYOPIA)

Slabovidnost je poremeaj monokularnog vida. Pri oftalmolokom pregledu ne nalazimo patoloke promjene na oku i ukoliko ordiniramo korekciju a ne dolazi do poboljanja vida, govorimo o funkcionalnoj slabovidnosti - ambliopiji. Ovdje se korespodentne take retine vie ne podudaraju, slike ne padaju na identine take retine, javljaju se dvoslike. Organizam se mora prilagoditi novonastaloj situaciji, potisnuti dvosliku na razrokom oku to vodi oko u senzorne smetnje, pored ve postojeeg motornog poremeaja. Da bi se potisnula slika na razrokom oku, stvaraju se skotomi neutralizacije na retini. Na taj nain organizam je otklonio dvosliku, ali je razroko oko iskljueno iz funkcije gledanja. Prema jaini slabovidnosti, odnosno preostale vidne sposobnosti ambliopije moemo je podijeliti na: - teke slabovidnosti gdje je vidna otrina ispod 0,1 - srednje teke slabovidnosti, gdje je vidna otrina 0,l -0,3

138

- lake forme, gdje je vidna otrina 0,3-0,8. Ambliopno oko moe zadrati normalnu foveolarnu fiksaciju odnosno "lokalizaciju ravno naprijed" u prostoru. Tada govorimo o ambliopiji sa centralnom fiksacijom. Ako foveola na razrokom oku izgubi sposobnost fiksacije, tada neko drugo mjesto na retini preuzima fiksaciju koje je vie ili manje udaljeno od foveole; to je to mjesto vie udaljeno od foveole, to je slabovidnost tea, jer je i anatomski raspored osjetnih stanica retine drugaiji nego u fovei centralis. Nastaje ambliopija s ekscentrinom fiksacijom i slabom otrinom vida. Koje je oko ee slabovido? ovjek nije idealno simetrian, tako da ni modane hemisfere nisu isto razvijene. Poto su denjaci ei od ljevaka, to je ea i dominacija desnog oka nad lijevim pa se i ambliopija ee javlja na lijevom oku. Slabovidnost mora biti rano uoena i obraena. Izostane li pravovremena dijagnoza i terapija, to znai za pacijenta doivotnu slabovidnost razrokog oka. Tano poznavanje vrste fiksacije retine je za lijenika od neprocjenjive vanosti. U pravilu fiksacija slabovidnog oka nije u centru (u fovei centralis). Za ispitivanje fiksacije u ortopleoptikom kabinetu sluimo se visuskopom, gdje se jedno oko zatvori, a na drugo oko (za koje sumnjamo da je slabovidno) projicira se na onom dnu mala zvjezdica ili krii u centar, odnosno foveu centralis. Ukoliko s ne radi o centralnoj fiksaciji, zvjezdica ili krii nee pasti u centar nego negdje pored, i zavisno koliko je dalje od centra, utoliko se radi o teem sluaju slabovidnosti. Ugrubo se fiksacija moe uzeti i tako to se djetetu zatvori vodee oko, a sa slabovidnim okom dijete gleda i fiksira kaiprstom (one ruke koje je oko slabovidno) kaiprst ispitivaa ili vrh neke igrake. Ukoliko se radi o centralnoj fiksaciji ili nestabilno centralnoj, dijete e to raditi sa sigurnou. Meutim, ako se radi o slabovidnoj osobi, dijete e praviti disparaciju pri pokazivanju onoga to se od njega trai. Funkcionalna slabost najee se javlja kod razrokosti i smatra se da jedna polovina do dvije treine razrokih imaju i funkcionalnu slabost. Osim strabine slabovidnosti postoji i refrakciona slabovidnost gdje kod refrakcione greke, uglavnom hipermetropije i astigmatizma, korekcija obino nije data na vrijeme pa se nisu stvorili uvjeti za puni razvoj vida. esto se susreu na oba oka. Anisometropska slabovidnost zasniva se na anisometropiji veih vrijednosti, gdje je oko sa veom refrakcionom anomalijom nespretnije u binokularnom gledanju i slika tog oka biva potisnuta. Organska slabovidnost nastaje zbog organske prepreke u primanju vidnih utisaka kao to je to sluaj kod kongenitalne katarakte, uroenih ili steenih bolesti retine i staklastog tijela, promjena na kornei oka, totalnoj ptozi kapaka itd. Ambliopija je najtea komplikacija za razroko dijete pa se svi sluajevi slabovidnosti moraju odmah poeti lijeiti. U prvom redu ordiniramo naoale na osnovu skijaskopskog nalaza, koje daju najbolju vidnu otrinu za slabovidno oko. Ukoliko se radi o anisometropiji veeg stepena, ordinirat emo kontaktne lee. Uz naoare, okluzija (zatvaranje) je metoda izbora u spreavanju i lijeenju slabovidnosti i razrokosti u ranoj djeijoj dobi, a spreava se razvoj ARK. Klasina direktna okluzija na licu vodeeg oka naziva se dominantna okluzija, a slabovidnog oka inverzna okluzija. I pored velike prednosti sa okluzionom terapijom, mora se postupati oprezno uz redovite kontrole djeteta. Pri lijeenju slabovidnosti u prvoj godini ivota mogu se koristiti i atropinske kure vodeeg oka uz obavezno noenje odgovarajuih naoara i uz kontrolu fiksacije. Danas se u lijeenju slabovidnosti primjenjuju i razne vrste sektornih okluzija koje djeluju na motorne i senzorne elemente razrokosti i prisiljavaju oko na fiksaciju. Otprilike, kod starosti djeteta od 2 godine moe se kod lakih i srednjih slabovidnosti umjesto okluzionog postupka upotrijebiti penalizacija (neka vrsta kanjavanja boljeg oka). Ona se moe

139

provoditi ordiniranjem raznih vrsta terapijskih naoara, kao vrsta optike penalizacije ili putem redukcionih papiria. Uspjeh lijeenja slabovidnosti metodom penalizacije je ogranien, to pred lijenika stavlja ozbiljan zadatak strogog izbora indikacije. Cilj svakog lijeenja slabovidnosti je da oba oka dobiju dobru centralnu otrinu vida. Metode se postavljaju prema nalazu svakog pojedinanog sluaja.

21.2. KONKOMITANTNA RAZROKOST

(STRABISMUS CONCOMITANS, HETEROTROPIA) Osnovna podjela strabizama je na konkomitatni i paralitiki i potjee jo od Hipokratovog doba. Kod prateih (konkomitantnih) razrokosti pokretljivost oiju je potpuno ouvana u svim pravcima. Paralitika razrokost je pak ona gdje postoji pareza ili paraliza jednog onog miia ili vie njih i gdje je pokretljivost oka u pravcu djelovanja paraliziranog miia oteana ili potpuno onemoguena pojavom dvoslika. Konkomitantni strabizam je tipian za djeiju dob. Ova vrsta razrokosti se javlja u 5-6% stanovnitva. Kod konkomitantnih roditelja mogunost ide od 10 do 70%. mehanike anatomske promjene kao anomalije kotanih dijelova onih upljina, greke u smetnje razvoju vanjskih onih miia, kao i promjene na vezivnotkivnom aparatu. refrakcione poremeaji u ravnotei akomodacije - konvergencije, pri emu esto dolazi do anomalije pojaane konvergencije u djeijoj dobi, a time i do pojave "kiljenja" put unutra. centralno-nervni Smetnje u oblasti fuzije zbog senzomotorikih smetnji koordinacije faktori. Kod razrokosti, prema poloaju oka razlikujemo slijedee oblike: - strabismus convergens (razrokost prema unutra, esotropia), - strabismus divergens (razrokost prema vani, exotropia) i - strabismus verticalis (razrokost po visini, hyper- ili hypotropia). Oko 80% sve razroke djece imaju strabismus convergens, dok su u 15-20% sluajeva javlja ugao razrokosti prema van, to je ee kod odraslih. Izriito je rijetka ista razrokost prema visini. Meutim, esta je kombinacija razrokosti prema unutra ili van sa razrokosti po visini (oko 50%).

PRIVIDNA RAZROKOST
Prije nego budemo govorili o pojedinim oblicima razrokosti mora se pomenuti jedna pojava koja esto budi sumnju na razrokost i daje povoda da se dijete detaljno pregleda, to je tzv. prividna razrokost. I pored paralelnog stanja oiju i punog binokularnog vida, mogu neke anatomske posebnosti pobuditi sumnju na strabizam. Kod male djece korijen nosa je tek djelimino oblikovan, esto je irok pri emu su unutarnji uglovi kapaka ire udaljeni jedan od drugoga vie nego to je to kod odraslih. Katkada je prisutan iri koni nabor unutarnjeg ugla kapka tzv. epicanthus, a posljedica toga je da je manje vidljiva ona jabuica s unutranje nego s vanjske strane. Svaki lijenik treba da pozna sliku prividne razrokosti i ne bi se smio prevariti da pravu razrokost oglasi za prividnu.

LATENTNA RAZROKOST (HETEROPHORIA)

Za oi, da bi se odrale da gledaju pravo, potreban je kvalitetan binokularni vid, a za njegovo odravanje neophodno je da su zadovoljeni mnogobrojni uvjeti o kojima se govorilo u poglavlju o binokularnom vidu. Nedostaje li jedan ili vie njih, onda e komplicirana suradnja senzorike i motorike oka biti poremeena, a s njom i centralni nervni sistem. U veine ljudi se nakon pokrivanja jednog oka nalaze mala odstupanja poloaja, koja se odmah kompenziraju sa ponovnim uspostavljanjem fuzije (dakle, im se skine zaklon). Ova mala odstupanja ne prouzrokuju nikakve potekoe, ona predstavljaju neku normalnu varijantu.

140

Latentna razrokost postaje patoloka onda kada se poinju javljati odreene potekoe. To moe biti sluaj kada je manjkava mogunost fuzije, tako da se male tendencije odstupanja vie ne daju kompenzirati. Meutim, i pri dobroj mogunosti fuzije, oi imaju veu tendencu odstupanja, tako da se trajna fuzija dade s mukom odrati ili njeno trajanje je vrlo kratko (a da ne izazove smetnje) Pri tome se javljaju mnogobrojni subjektivni simptomi kao to su glavobolja, tekoe sa vidnom, esti konjunktivitisi, iznemoglost i zamor. Bolesnik se ponekad alje neuropsihijatru, uradi se mnogo skupih pretraga prije nego se pomisli na dijagnozu latentnog strabizma. Prema smjeru odstupanja latentne razrokosti dijelimo na: esophoria latentna razrokost prema unutra, exophoria latentna razrokost prema vani hyperphoria latentna razrokost prema gore hypophoria latentna razrokost prema dole Latentni strabizam moe biti uzrokovan anatomskim uzrocima (oblikom one jabuice, njenim sadrajem, rastojanjem izmeu dva oka i dr.). smetnje ravnotee onih miia udruene s grekama refrakcije tako npr. esophoria se obino javlja s dalekovidnou a exophoria sa kratkovidnou iako ne mora uvijek biti pravilo. Snaga fuzije je dovoljna za kompenzaciju latentne razrokosti. Meutim, ukoliko je poveana potreba za fuzijom, a ona je oskudna, nastaju potekoe. Od latentne do manifestne razrokosti postoji niz prelaznih formi, to ne doputa nikakvu ope vaeu shemu obrade. Terapijski tretman ide od propisivanja korekcionih naoara, konzervativnih vjebi, preko izravnavanja sa prizmama do operativne korekcije.

STRABISMUS CONVERGENS (ESOTROPIA)

Ova vrsta razrokosti ini najveu grupu i najea je u odnosu na druge vrste strabizama. Prema klinikim osobinama i nainu nastanka moemo ih podijeliti na: - rani kongenitalni strabizam - steeni strabizam (rani 1-3 god. i kasni 3-7 god.) - akomodativni strabizam (isti i parcijalni) - mikrostrabizam - rijetki oblici strabizma (strabismus fbtus i strabizam uslijed psihosomatskih razloga) - atipini oblici strabizma (sy Brown ili tetive m.obliquus sup., sy Duane ili retrak-cioni sindrom i sy blokiranog nistagmusa) 1. RANI KONGENITALNI KONVERGENTNI STRABIZAM Strabismus convergens congenitalis se javlja prije sedmog mjeseca ivota. Uzroci su najvjerovatnije oteenja CNS, koja utjeu na razvoj senzo-motorike koordinacije ili je ak spreavaju (kod cerebralno oteene djece, 3-4x ee javlja kongenitalni strabizam). Ima slijedee karakteristike: veliki ugao razrokosti a u 90% sluajeva je udruen s alternirajuom vertikalnom razrokou. Ova odstupanja po visini otkrivaju se u poetku testom pokrivanja i otkrivanja, a kasnije ta odstupanja su primjetna u stresnim situacijama i pri poputanju koncentracije. U oko 70% sluajeva ova vrsta razrokosti kombinirana je sa krivim dranjem glave i uz to imitiranje paralize vanjskih onih miia (pseudo-abducens paraliza). Postoji li uroena konvergentna razrokost, tada e dijete lijevo polje pogleda promatrati desnim okom i obratno, desno polje pogleda lijevim okom, jer pri tome tedi pokrete oiju i glave. Pri ovoj

141

ukrtenoj fiksaciji, jedva da je potreban pogled u polje pojedinog oka, suprotno, ona e biti zaobiena. Ove razrokosti pokazuju latentni nistagmus u 55% sluajeva. Pored ovih nabrojanih simptoma javlja se i fini tremor glave - head nooding. Refrakciona greka ovih pacijenata je obino mala hipermetropija, ali nije obavezna. Moe se javiti slabovidnost i abnormalna retinalna korespodenca, ali i ne mora. ee se moe nai dualitet retinalne korespodence to govori o nedostatku vrstih binokularnih odnosa. Lijeenje je dugotrajno i teko, postiu se uglavnom djelomini kozmetski efekti. 2. STEENI KONVERGENTNI STRABIZAM Predstavlja najeu formu konvergentnog strabizma. Moe se podijeliti u dvije grupe sa ranim i kasnim poetkom. Rani konvergentni strabizam - nastaje izmeu prve i tree godine, nastanak strabizma poinje naglo, obino se navodi od roditelja kao razlog poviena temperatura ili neko infektivne oboljenje. Ugao razrokosti je konstantan, razrokost je vie manje alternirajua uz primjenu dominacije jednog oka, a postoji slabovidnost s ekscentrinom fiksacijom. Binokularni vid je redovno poremeen, jer nije imao vremena niti da se razvije pa imamo i ARK. esto je abdukcija oteana. Refrakcione greke su obino neznatne. Ovdje je vrlo vano dobro uzeta anamneza jer je vano ustanoviti vrijeme nastanka razrokosti poto raniji poetak uzrokuje i tee poremeaje budui da senzorni odnosi nisu uspostavljeni. Kasni konvergentni strabizmi razvijaju se u dobi izmeu 3 i 7 godine ivota kada su ve uspostavljeni senzorni odnosi. Obino poinju naglo i praeni su dvoslikama koje kratko traju. Otrina vida je dobra, refrakciona greka neznatna ili nedostaje, a rjee se javlja ambliopija koja i ako se pojavi lakeg je stepena. Binokularni vid je ouvan i nalazimo NRK. 3. AKOMODACIONI STRABIZMI Nastaju kao posljedica poremeenog sinergizma akomodacije i konvergencije. Akomodacija i konvergencija su usko povezane i normalno djeluju sinergino. Prema osnovnim obiljejima akomodacije, razrokosti mogu se podijeliti na isto akomodacione (tipine) i parcijalno akomodacione (atipine) razrokosti. isto akomodacione (tipine) razrokosti - nekorigirana hipermetropija dovodi do pojaane akomodacije. Javlja se poslije 2,5 godine ivota djeteta. Hipermetropija se kree od +2,5 do +5,0 D. Ambliopija je rijetka a binokularni vid prisutan. Kod ove vrste razrokosti vrlo je vano to prije dati odgovarajuu korekciju naoarima i to kratko nakon poetka razrokosti. Ukoliko se dala brza i prava korekcija dalekovidnosti, oi sa korekcionim naoarima stoje paralelno i nema razrokosti. Kada se skinu naoare "kiljavost" je prisutna, to je ona vrsta razrokosti koju rjeavaju samo korekcione naoare, a hirurki se ne smije intervenirati. Ukoliko dijete na vrijeme ne dobije svoje korekcione naoare ili su korekcione naoare manje jaine nego to bi ih dijete trebalo nositi, tada zaostali ugao razrokosti povlai sa sobom brojne senzorike smetnje. Parcijalno akomodacione razrokoosti ako postoji jo neki ugao razrokosti i pored korekcije naoarima, onda govorimo o parcijalno akomodativnom konvergentnom strabizmu. Nepravovremeno obraena djeca sa isto akomodativnom razrokou postaju parcijalno akomodativna, jer svaki zaostali manifestni ugao zahtijeva senzoriko prilagoavanje. esto se kod ovog oblika razrokosti nalazi ARK i slabovidnost. Obrada parcijalno akomodativne razrokosti se ne moe ograniiti samo na korekciju naoarima, jer se njima korigira samo jedan dio ugla razrokosti. Nakon prethodne obrade senzorike anomalije, ostatak ugla se mora operativno korigirati. Samo u rijetkim sluajevima sama konzervativna terapija moe dati zadovoljavajui uspjeh.

142

4. MIKROSTRABIZAM Ovu vrstu razrokosti karakterizira mali ugao "kiljenja" do 5o obino u konvergenciji. Redovno je prisutna ARK, priueni binokularni vid i slabovidnost razliitog stepena to sve govori o malom motornom a izrazitom senzornom poremeaju. Otkriva se kasno poto je estetski utisak zadovoljavajui. Vano ga je otkriti to ranije zbog lijeenja slabovidnosti, dok se na ARK i uspostavljanje normalnog binokularnog vida ne moe utjecati. Pravi uzrok mikrostrabizma je jo uvijek nepoznat, a kao etioloki faktor navodi se dekompenzirana heteroforija, anisometropija, disparitet fiksacije, odnosno fuzije itd. 5. RIJETKI OBLICI STRABIZMA - Strabismus fixus je takav oblik strabizma kod koga se oba oka nalaze u ekstremnoj konvergenciji. Aktivni i pasivni pokreti su onemogueni. Najee se radi o obostranoj fibrozi m. rectus med. - Strabizam uslijed psihomotornih razloga izazvan je psihikim poremeajem i javlja se poslije 5 godine a karakteriziran je varijabilnou. 6. ATIPINI OBLICI STRABIZMA - Sy Brown sa glavnim simptomom nemogunosti elevacije bulbusa u addukciji tako da se dobiva slika paralize m. obliquus inf. Kao uzrok se smatra suvie kratak omota m.obliquus sup. to mehaniki onemoguava elevaciju bulbusa u addukciji. - Sy Stilling-Tuerc-Duane predstavlja kongenitalnu anomaliju koju karakterizira retrakcija bulbusa u addukciji. U primarnom poloaju nalazimo ortoforiju, konvergentnu ili divergentnu razrokost, ogranienu abdukciju dok je addukcija obino normalna i praena retrakcijom one jabuice i suenjem palpebralnog otvora. Nekada imamo izraen tortikolis, binokularni vid je obino sauvan a ambliopija se rijetko nade. Uzrok nastanka ovog sindroma je paradoksna inervacija m.rectus int. i m. recrus ext., odnosno postoji abnormalni sinergizam ova dva miia. - Sy blokirajueg nistagmusa kod koga su oba oka mirna u konvergentnom poloaju dok se pri pokuaju abdukcije javljaju nistagmini trzaji koji se smiruju u konvergenciji. Zbog ograniene abdukcije ovaj oblik razrokosti moe da imponira kao kongenitalna paraliza n. abducensa. Dijagnoza se postavlja u opoj anesteziji, kada se oi oputaju do divergentnog poloaja. Sindrom blokiranog nistagmusa je varijanta kongenitalne razrokosti i ako konvergentni poloaj due potraje, moe doi do kontraktura medijalnih rektusa pa je potrebno osim korekcije refrakcione anomalije, ordinirati odgovarajue okluzije i uiniti rani operativni zahvat.

STRABISMUS DIVERGENS (EXOTROPIA)

Exotropia postoji u populaciji izmeu 15-20% svih razrokosti. Ona se ee javlja kod odraslih nego kod djece pri tome ee medu enama nego mukarcima. U odnosu na konvergentni strabizam ova vrsta razrokosti se razvija kontinuirano, ugao razrokosti se vremenom poveava, posebno ako se radi o djeci. Operativni zahvat se rijetko moe zaobii.. Od odnosa akomodacije i konvergencije u zavisnosti je i ova forma strabizma. Nekorigiranu kratkovidnost nalazimo u 10% sluajeva, uglavnom se radi o maloj hipermetropiji. Vid je obino normalan. Pored utjecaja refrakcije i odnosa akomodacije i konvergencije na nastajanje divergentne razrokosti imaju odreenog utjecaja i oblik i dimenzija one upljine te ira pupilama distanca, zatim varijacije oblika i poloaja onih miia te promjene na njihovim ovojnicama i ligamentima. Ulogu igraju i psihiki uzroci, iako rijetko, mogu dovesti do psihomotorne divergentne razrokosti. Kod nervozne djece nije dokazano koliko je neuropatsko stanje uzrok, a koliko posljedica razrokosti. Centralni uzroci mogu imati odreenu ulogu. esto razrokost ide uz ljevorukost, mucavost, tekoe pri itanju i pisanju, to govori u prilog pretpostavkama o centralnom porijeklu. Ostali uzroni faktori su opi u nastajanju uope razrokosti pa i divergentne razrokosti.

143

Izgleda da je najprihvatljivija ona klasifikacija koja ih dijeli na primarne i sekundarne divergentne strabizme. PRIMARNI DIVERGENTNI STRABIZMI mogu biti intermitentni i konstantni. U intermitentne se ubrajaju inervaijski i intermitentni divergensi koji su posljedica divergencije. Divergentni strabizmi izazvani inervacijom su strabizmi "na blizinu" i opisuju se kao komplikacije nedostatka konvergencije. Nalazimo ih kod steene miopije. Intermitetni divergentni strabizam esto se oznaava kao eksces divergencije, a to je ono to naglaava injenicu da su to strabizmi "na daljinu". SEKUDARNI DIVERGENTNI STRABIZMI su oni nastali kao posljedica esotropije, spontano ili poslije hirurke intervencije. Egzodevijacije, prema manifestnoj uestalosti, dijele se u konstantne, intermitentne i dekompenzirajue egzotropije. Ukoliko postoje konstantne egzotropije u odnosu na distancu i pravac pogleda, stalno su prisutne. Ispoljavaju iste senzorike smetnje jednog konstantnog konvergentnog strabizma. Devijacija je konstantna, obino preko 20o. Uz horizontalnu devijaciju nalazi se esto i vertikalni element. Binokularni vid je jae odsutan, a uz to postoji i ARK. Intermitentna egzotropija je strabizam koji se pojavljuje s vremena na vrijeme. Bogati su prolaznim formama. Dekompenzirajua egzoforija je forma exodevijacije sa redovnom binokularnom fiksacijom, koja se za kratko vrijeme oslobaa od manifestne razrokosti. Kod reducirane irine fuzije moe kompenzacija due vremena biti nemogua. Postoji kvalitetan normalan binokulami vid koji kvantitativno moe da bude smanjen. Kod konstantne egzotropije vidimo teke kvantitativne smetnje binokulamog vida. Terapija se postavlja prema veliina ugla razrokosti i stepenu senzorikih poremeaja.

VERTIKALNE RAZROKOSTI
Vrlo rijetko se susree izolirana razrokost po visini ve je uglavnom kombinirana za horizontalnim odstupanjem. Kombinacija vertikalne i horizontalne razrokosti se kree oko 50%. Stanje senzorinog prilagodavanja je ovdje odluujue; da li e se vertikalni ugao razrokosti promijeniti sa horizontalnim otklonom one jabuice ili e ostati iste veliine u svim smjerovima pogleda. Vertikalne strabizme u principu lijeimo prema stanju retinalne korespodence, a vertikalni otklon, ako nije veliki, moe se pokuati ispraviti prizmama. Najee su ipak potrebne operativne korekcije. U grupu vertikalnih strabizama spada i tzv. "A I V" - SINDROM, koji se pojavljuje uz horizontalnu devijaciju, gdje elevacija i depresija mijenjaju njenu veliinu. "A i V" -sindrom naziva se jo i alfabetskim sindromom. Ako se ugao jedne esotropije poveava (ili ako se ugao jedne egzotropije smanjuje) prelazei od pogleda od gore na pogled dole, pokret oiju ocrtava grubo reeno slovo "V". To je sindrom "V". Obratno, ako se ugao jedne esotropije smanjuje (ili ako se ugao jedne egzotropije poveava), polazei od pogleda nagore na pogled nadole, pokret oiju ocrtava slovo "A", ali obrnuto. To je sindrom "A". Frekvencija ovih sindroma je velika (12,5-40%). Uzrok nastanka neki objanjavaju disfunkcijom horizontalnih, a neki opet vertikalnih i kosih onih miia. Lijeenje "A i V" - sindroma je po svim principima lijeenja razrokosti uope. Operativni zahvati poduzimaju se iz funkcionalnih i estetskih razloga, a zbog varijabilnosti ovog sindroma, nekada je teko postaviti operativne indikacije.

21.3. PARALITIKE RAZROKOSTI

Kod oduzetosti jednog ili vie miia, poremeti se njihova ravnotea, a posljedica toga je otklon oka; javlja se paralitiki strabizam sa svojom tipinom simptomatologijom. Kod paralitikog strabizma oko zaostaje u smjeru djelovanja paralitikog miia, dok je kod konkomitantne razrokosti oko pokretno u svim smjerovima pogleda. Subjektivni simptomi koje bolesnik navodi su diplopija, pojava vrtoglavice, suenje vidnog polja i kriva lokalizacija.

144

Objektivni simptomi koje nalazimo su nepokretljivost one jabuice u smjeru djelovanja oteenog onog miia i sekundarni ugao "kiljavosti" koji je vei od primarnog. Oni miii se u normalnim prilikama ponaaju po pravilu: prema Heringovu pravilu, sinergisti dobijaju isti broj impulsa za svaku kontrakciju, kod paralize dolazi do kompenzatorne hiperfunkcije neparaliziranog miia i spazma, a zatim kontrakture. Motilitet je ogranien, ugao "kiljavosti" je promjenljiv i poveava se u pravcu djelovanja paralitikog miia. Primarni ugao "kiljenja" je otklon bolesnog oka kada zdravo oko fiksira, a Sekundarni ugao "kiljenja" je otklon koji naini zdravo oko kada je bolesno oko prisiljeno da fiksira (zbog pojaanog impulsa inervacije bolesnog miia da bi se prisililo da fiksira i istog impulsa koji prima kontralateralni sinergista, zdravo oko ide u vei otklon). Kod konkomitantne razrokosti primarni i sekundarni uglovi "kiljenja" su jednaki. Dvoslike se javljaju zato to slike na oba oka ne padaju na korespodentne take retine. Neki bolesnici tano definiraju dvosliku, a drugi je prikazuju kao nejasnu sliku, omaglicu. Bolesnik pokuava dvoslike iskljuiti kompenzatornim dranjem glave. Pored ovih navedenih simptoma javlja se vrtoglavica i nesiguran hod. Paralitiki poremeaj motiliteta moe biti kongenitalni i steeni. KONGENITALNI POREMEAJI su anomalije miia ili njihovih ovojnica, lezije perifernih motornih neurona, aplazije, displazije ili oteenje onih jezgara. STEENI POREMEAJI MOTILITETA su tumori, traume, intoksikacije, vaskularne lezije, upalni i degenerativni intrakranijalni procesi te lezije orbite. Steene paralize mogu zahvatiti jedan ili vie onih miia, a mogu se pojaviti jednostrano ili obostrano. Najjednostavnija metoda za ispitivanje dvoslika je metoda pomou svijee i crvenog stakla. Ispituje se u devet pravaca na udaljenosti od l m, a udaljenost izmeu dvoslika je najvea u smjeru djelovanja paralitikog miia. Prema izgledu dvoslika i njihove udaljenosti u horizontalnom, a eventualno i vertikalnom smjeru moemo zakljuiti koji je mii paraliziran, a potom se sve unosi u odgovarajuu shemu za dvoslike. Od drugih metoda najpoznatija je metoda po Hess-Lancasteru gdje se nalazi upisuju u odgovarajuu shemu i na kojoj se moe vidjeti koji mii ima najslabije, a koji najjae djelovanje.

PARALYSIS N. ABDUCENTIS
Najea steena paraliza je paraliza m. rectus lat. (n. abducens). Kod potpune oduzetosti ovog miia, oko ne moe vriti abdukciju i paralizirano oko je u konvergentnom poloaju. Polje pogleda je sueno prema vanjskoj strani. Poloaj glave je usmjeren prema bolesnom miiu, a pogled suprotno da bi se izbjegle dvoslike. One su inae najjae izraene u pravcu djelovanja paraliziranog miia. Hess-Lancestreova shema pokazuje najmanju funkciju m.rectus lat. desnog oka, a najjau m. rectus int. lijevog oka koji mu je kontralateralni sinergista.

PARALYSIS N. OCULOMOTORII
Kod totalne paralize okulomotornog nerva (OPHTHALMOPLEGIA OCULOMOTORICA TOTALIS) postoji potpuna oduzetost kako vanjskih tako i unutranjih onih miia koje inervira ovaj nerv. Ako je zahvaen i njegov parasimpatiki dio, dolazi do nemogunosti akomodacije i midrijaze zbog paralize m. sfinktera pupile to dovodi do unutranje oftalmoplegije (ophthalmoplegia interna), dok paraliza motornih vlakana dovodi do vanjske oftalmoplegije (ophthalmoplegia oculomotorica externa). U sluaju vanjske oftalmoplegije pored oduzetosti bulbomotora oduzet je i m.levator palpebrae to ima za posljedicu pojavu ptoze. Ukoliko imamo potpunu paralizu n.oculomotoriusa imamo slijedeu simptoma-tologiju:

145

 ona jabuica je u abdukciji, u lagahnoj depresiji i intorziji, prisutna je ptoza i lagana protruzija oka, midrijaza i nemogunost akomodacije. Pored ovog oblika paralize, gdje su iz funkcije iskljueni svi miii koje inervira n. oculomotorius, postoje i stanja kada su oduzeti pojedini vanjski miii, koje inerviraju pojedine grane ovog nerva pa imamo poremeaj zavisno od funkcije paraliziranog miia. Prognoza jedne paralize, odnosno pareze je esto spontano izljeenje i njen tok zavisi od osnovne bolesti. to paraliza due traje to su i sekundarne promjene na miiima jae izraene. Kod tek nastalih paraliza primjenjuju se okluzija obino zdravog oka, muskul-trening bolesnog oka, galvanizacija, injekcije OHB 12 i dr. U novije vrijeme daju se injekcije botulinum toksina u antagonistiki mii pod EMG kontrolom. Ukoliko paraliza traje due, preko 6 ili 8 mjeseci, ne moe se oekivati neko poboljanje nego se mora primijeniti hirurka intervencija.

21.4. NYSTAGMUS
Pod nazivom nistagmus podrazumijevamo nehotimine pokrete one jabuice u dva pravca koji se razlikuju u trajanju, ritmu i amplitudi. Nistagmus je uvijek znak nekog neurooftalmolokog procesa, ukoliko se ne radi o fiziolokom nistagmusu.

FIZIOLOKI NISTAGMUS
Pod fiziolokim uvjetima okularni se nistagmus javlja u dva oblika: - nistagmus se javlja nakratko kod zdravih osoba i brzo nestaje, a nastupa kod zamora onih miia kod dueg rada na blizinu, nadalje zbog fiksacije jako bliskog predmeta i jake konvergencije - optokinetiki nistagmus koji se javlja kao reakcija na pokretne podraaje.

PATOLOKI OKULARNI NISTAGMUS

Kad organske promjene na oima spreavaju centralnu fiksaciju, onda nastupa nistagmus. Kod uroene ili dugo postojee sljepoe ili teke slabovidnosti, oi se kreu polako "klatei se". Centralna mogunost vienja je ometena, okulomotorika uzalud pokuava usmjeriti oi pravo na predmet koji nas zanima, ali to ne uspijeva i nistagmus se ponavlja. Terapija se sastoji u pokuaju da se otkloni osnovna bolest, odnosno pravi uzrok nistagmusa, to je naalost esto nemogue.

NISTAGMUS l RAZROKOST
Nistagmus moe da bude udruen s razrokou. Latentni nistagmus esto se javlja kod uroene razrokosti. Kada su oba oka otvorena, ne moe se uoiti nikakav ili jedva primijetan nistagmus. Pri pokrivanju jednog oka javlja se nistagmus. Intenzitet, amplituda i frekvencija mogu znatno varirati i kod istog bolesnika, ve prema tome koje je oko otvoreno. Kongenitalni nistagmus pokazuje dijelom oznake patolokog okularnog nistagmusa, ali je ipak preteno centralne prirode. esto se kod ove forme nistagmusa nalazi i prisilni poloaj glave tzv. nistagmini krivi vrat. Kod nekih oblika nistagmusa, isti se odstranjuje jakim addukcionim poloajem oiju, tako da rezultira veliki ugao razrokosti i tzv. sindrom blokiranog nistagmusa. Konzervativno lijeenje sastoji se u davanju optike korekcije, ordiniranju prizama i ortoptikom lijeenju. Kirurko lijeenje ima za cilj da omogui najbolje koritenje senzorike, koje je potpomognuto optikim i ortoptikim tretmanom.

146

22. POVREDE OKA

Oftalmoloke povrede su najei uzrok okularnog morbiditeta i jednostranog gubitka vidnih funkcija a relativno su est uzrok sljepoe, kako u miru tako i u ratnim uvjetima. Osim toga, humane, drutvene i ekonomske posljedice onih povreda su enormne u svim dijelovima svijeta. Uestalost oftalmolokih povreda je ea kod mukog spola i u izrazitom nesrazmjeru je u odnosu na povrede ukupnog ljudskog tijela, kada se gleda na povrinu koju oi zauzimaju u odnosu na ostale dijelove ljudskog tijela. Tako, iako vanjska povrina oka ini samo 0,27% povrine tijela, 0,54 % prednje povrine tijela i 4,0% povrine lica, oftalmoloke povrede se penju i do 7% svih povreda u miru, a do 13% u ratu. Razlog za ovakvu diskrepansu je jasan. S jedne strane i najmanje povrijeivanje oka e izazvati znaajnu reakciju, dok e jedan mali komadi eljeza od 0,1 mm, kad i proe kroz kou, biti jedva primijeen. Meutim, kada ovako mali komadi perforira onu jabuicu, to je uvijek razlog za hospitalizaciju i esto opsenu mikrohirurku operaciju. Ovakva povreda moe dovesti ne samo do sljepoe povrijeenog oka nego i do sljepoe oba oka zbog simpatike oftalmije, iako je to na sreu danas rijetko. Zato, svaku onu povredu treba shvatiti kao ozbiljno stanje. S druge strane razlog za relativno esto povrijeivanje oka je mnogo vea izloenost oka povrijeivanju u odnosu na veinu drugih dijelova ljudskog tijela. Kada elimo neto vidjeti isturamo glavu i oi, ime izlaemo svoje oi mogunostima eeg i veeg povrijedivanja. Kao uzrok sljepoe u 20. stoljeu povreda se navodi kod 3-6% sluajeva. U razvijenim zemljama trauma je najee na drugom mjestu razloga za sljepou, a u manje razvijenim i nerazvijenim nerijetko najei uzrok jednostrane sljepoe. Kod povreda organa vida oftalmoloki pregled se mora sastojati u pregledu i procjeni stanja cijelog organa vida i cijelog organizma kao to se to radi i kod povreda drugih organskih sistema. Detaljna anamneza je od vitalne vanosti za postavljanje prave dijagnoze, odnosno vrste i stupnja povrede te poduzimanja pravilnog lijeenja. Prvo ustanoviti da li postoje povrede opasne po ivot, jer samo one imaju prednost u lijeenju u odnosu na oteenja oiju. Ne tako rijetko one su ovrede udruene s intrakranijalnim povredama pa je tada potrebno uzeti i neuroloki status. Potrebno je uvijek ispitati da li je povrijedjeni bolovao od neke bolesti prije povrijeivanja, datum posljednje antitetanine zatite (aktivne i pasivne), da li je uzimao lijekove, te vrijeme i vrstu hrane koje je uzimao prije dolaska kod nas. Datum, vrijeme i lokacija incidenta mora biti ispitana kao i to da li se povreda desila na radnom mjestu ili ne. Ukoliko se ista desila za vrijeme rada, treba ispitati da li je povrijeeni nosio zatitne ili korekcione naoale. Posebnu panju treba pokloniti predmetu koji je prouzrokovao povredu. To je posebno vano kod sluajeva kada postoji intraokularno strano tijelo ili pak samo kod sumnje na njega. Kada postoji i samo sumnja na njega, treba napraviti radioloka ispitivanja, najbolje kompjuteriziranu tomografiju, ispitati o kakvom se stranom tijelu eventualno radi. Kod ujeda ivotinja treba obratiti panju na samu ivotinju i eventualno bjesnilo. Odreivanje puta povrede kroz oko je veoma vano da bi se ustanovio pravac kojim je strano tijelo ulo i/ili prolo kroz oko. Od izuzetne vanosti je ustanoviti stanje vida prije udesa. Iskreni odgovor se lake dobija neposredno poslije povrijeivanja nego kasnije, pogotovo, kada postoje mogunosti dobijanja neke rente za smanjen ili oteen vid. Treba se raspitati o eventualnim ranijim onim oboljenjima, ambliopiji, kao i ranijim onim povredama.

Oko pregledamo pri difuznoj ili fokalnoj rasvjeti s upotrebom optikih pomagala ili bez njih. Pretragu poinjemo inspekcijom vidljivih dijelova i onda redoslijed fizikalnog pregleda je slijedei: otrina vida, okolina oka, kapci i adneksa, bulbus, motilitet, konjunktiva, kornea, sklera, prednja ona sobica, iris, zjenica, lea, staklasto tijelo, fundus i intraokulami tlak.

22.1. POVREDE KAPAKA l SUZNIH PUTEVA

POVREDE KAPAKA
Prva stepenica u zbrinjavanju povreda kapaka je da se ustanovi taan opseg povrede, sa posebnom panjom na eventualno oteenje one jabuice. Osim toga, povrede kapaka mogu biti samostalne ili u sklopu povreda susjednih struktura ili struktura u neposrednoj povezanosti, kao to su suzni kanali. Svaku i najmanju laceraciju kapaka treba njeno ispitati sondom, a vee uvijek iroko otvoriti. iste laceracije kapaka rijetko razvijaju infekciju i u lijeenju nisu potrebni sistemski antibiotici osim u sluajevima kasne hirurke obrade, opsene nekroze tkiva ili ujeda ivotinje . Primarna hirurka obrada spada u domen rada oftalmologa i ima esto vanredne konane rezultate uz stalno poboljanje stanja koje moe trajati godinama. Zbog toga, za kozmetsku korekciju zaostalih deformacija, treba ekati da proe vie mjeseci. Rekonstruktivna hirurgija veoma zahvalna upravo u ovom podruju zbog veoma dobre opskrbe krvi i ne tako este infekcije, to sve doprinosi da ovo tkivo postaje idealno za plastine zahvate. A nigdje na tijelu nije tako vana kako ovdje kako funkcionalno tako i estetski

147

1. ECCHYMOSIS PALPEBRARUM (HAEMATOMA PALPEBRARUM) Direktni udarac po kapcima moe izazvati ekhimoze, plavo-crvene otekline, koje potjeu od krvarenja iz krvnih sudova samih kapaka. Mogu se javiti zajedno s hemoragijama u orbiti uz egzoftalmus kao i krvarenjem pod konjunktivom. Katkada je zbog edema onemogueno aktivno otvaranje kapaka, a pasivno oteano. Moe se dogoditi da se jednog dana jednostrano "crno oko" proiri na drugu stranu irenjem krvnog podljeva preko nazalnog mosta. Samo krvarenje u kapcima nema posljedica, ali moe biti znak drugih veoma ozbiljnih povreda sadraja orbite. Moe biti vezan za frakture orbite ili pak frakture baze lubanje. Lijeenje je ogranieno na poetne hladne obloge, da bi se kasnije mogli primijeniti topli oblozi kao i na kozmetiku upotrebu sunanih naoala kroz 14 dana. Hematom e se obino sam od sebe resorbirati, pri tome prolazei razliite faze promjene boja koje se pojavljuju u toku resorpcije krvi, od tamnocrvene preko smee i zelene do ute, da bi nakon toga potpuno nestala. 2. LACERACIJE KAPAKA Povrne povrede koe kapaka i orbikulamog miia treba zatvarati direktno. Poslije debridementa, zaustavljanja krvarenja i odstranjenja stranih tijela, primarna hirurka obrada je slina kao na bilo kojem drugom mjestu tijela osim to se mora misliti na zatvaranje po slojevima i potrebu koritenja finijeg materijala za ivanje. Ako se radi o posjekotini pune strukture kapka sa zahvatanjem tarzusa, tada se najprije rekonstruira tarzus budui da on daje vrstou i oblik palpebre kao i potporu za dalju rekonstrukciju. Ukoliko se radi o povredama vanjskog ili unutarnjeg kantusa, to znatno komplicira stvar. Kod povrede unutarnjeg kantusa treba misliti na oteenje suznih puteva, a kod vanjskog kantusa treba vanjski ligament vezati na orbitalni tuberkulum da bi se dobila priljubljenost kapka na bulbus. Traumatske oteenje kapaka (opseno ili manje) treba odmah hirurki obraivati (ali bez nepotrebne urbe) osim kada je okolno tkivo akutno upaljeno, edematozno ili vidljivo ekhimotino. U takvim sluajevima se savjetuje radi dobijanja na vremenu, primjena lokalnih hladnih obloga (led) i antibiotika, ime emo omoguiti ekanje pogodnijeg vremena za operativni zahvat. 3. TRAUMATSKI GUBITAK KAPKA Rijetko kod veih povreda moe doi do potpunog gubitka jednog ili oba ona kapka. U takvim sluajevima primarnu panju treba pokloniti zatiti one jabuice. Isto se postie obilnom primjenom masti i plastinog filma preko oka, ili dugotrajnije navlaenjem nabora konjuktive s gornje i donje strane tako da se kornea ustvari prekrije duplikaturom konjuktive. Iza toga pristupa se plastinoj rekonstrukciji kapka, esto uz koritenje klizajuih renjeva. Antibiotici i antitetanina zatita su obavezni. 4. TRAUMATSKA PTOZA Nakon tupe povrede moe nastati ptoza gornjeg kapka. Uzrok moe biti otok palpebre, koji se povlai za kratko vrijeme, a sa njim i ptoza. Meutim, ptoza moe biti rezultat prekida levatora palpebre, u kom sluaju je potrebno hirurki intervenirati. Nakon tupog udarca moe nastati i ptoza gornjeg kapka koja traje due vremena, a bez vidljivog oteenja treeg modanog nerva, bez vidljive avulzije levatora palpebre i bez promjena na oku. Vjerovatno je tome razlog hematom miia. Jednom kada se lijenik uvjeri da nema klinikog dokaza mehanikog prekida levatora palpebre, njegov jedini zadatak je da prieka neko vrijeme prije hirurke obrade. Spontana korekcija traumatske ptoze moe zahtijevati godinu i due. Zato, operacije ptoze treba primjenjivati mjesecima poslije tupe povrede, u kome vremenu izbor restauracije ovisi o promjenama na tkivu i stupnju funkcije levatora, ako uope ona postoji. 5. UJEDI IVOTINJA I LJUDI Ujedi pasa i drugih ivotinja, pa i ljudi treba da see ostave da zacijeljuju sekundarnim nainom

148

poslije debridementa i opsenog ispiranja rane. Samo kod velikih defekata koe treba koristiti primarne kone transplantate dok je radi umanjivanja deformiteta kapaka korisna tarzorafija ukoliko je sam bulbus povrijeen. Potrebna je antibiotska zatita, a obavezna je profilaksa od rabiesa.

POVREDE SUZNOG APARATA

Laceracije suznih kanalikula u regiji nazalnog kantusa predstavljaju poseban problem. esto se ovakve laceracije kanalikularnog sistema i suzne vreice ne prepoznaju u prvom momentu pa se zbog toga i ne obrade. Zbog toga se preporuava koritenje uveanja kod pregleda i hirurke obrade. Neki hirurzi restauriraju i gornji i donji kanalikul, a neki smatraju da je dovoljna restauracija samo donjeg s tim to se gornji svjesno rtvuje. Laceracija moe zahvatiti suznu vreicu, u kojim sluajevima moe biti potrebna dakriocistostomija koju ne treba napraviti odmah u toku primarne hirurke obrade.

22.2. POVREDE ORBITE

Opisane su u poglavlju o orbiti.

22.3. POVRINSKE POVREDE PREDNJEG SEGMENTA OKA

Ove povrede su razmjerno este i predstavljaju najei uzrok oteenja vida. Meu njima na prvo mjesto dolaze mehanike povrede, zatim opekotine te povrede elektrinom strujom. Najee su povrinske povrede, a samo 5% ine perforativne povrede koje zahvataju dublje strukture. Uz detaljnu anamnezu, treba ispitati otrinu vida, izvriti biomikroskopsko i oftalmoloke ispitivanje, zatim po potrebi rentgenske pretrage (snimke orbite u dva smjera, eventualno na strano tijelo, te CT orbite), kao i ehografiju orbite i bulbusa.

MEHANIKE POVREDE
Tupa povreda oka moe izazvati itavu paletu oteenja intraokularnih tkiva i struktura. Ona nastaje zbog djelovanja iznenadnog udarca tupog predmeta i razlikuje se od povrede nastale otrim predmetom. Teke tupe povrede mogu dovesti do ruptura tkiva. 1. POVREDE KONJUNKTIVE I KORNEJE Kontuzije konjunktive mogu izazvati vie ili manje izraene edem (chemosis) i subkonjunktivalno krvarenje (hyposphagma). Meutim, ove pojave ne dovode do dugotrajnih oftalmolokih problema i treba oekivati njihovo nestajanje. Zbog potrebe kompletnog oftalmolokog pregleda i mogunosti istovremenih oteenja dubljih dijelova oka, potrebno je bolesnika uputiti na pregled oftalmologu. Laceracije konjunktive zahtijevaju vee intervencije. Ako je lacerirano samo malo podruje konjunktive, indicirani su antibiotici u lokalnoj primjeni. Visokoregenerativni epitel e prerasti preko rane unutar par dana. Meutim, ukoliko je konjunktiva jae i vie rupturirana, potrebno je uz antibiotike i ivanje. Zbog mogunosti skrivenih dubljih oteenja potreban je pregled oftalmologa. Krvarenje pod konjunktivom (hyposphagma) je jedno od najeih stanja zbog kojih se dolazi lijeniku. Moe biti posljedica povrede pri emu se uvijek moramo uvjeriti da nema oteenja dubljih struktura oka. Zbog toga ih se u lokalnoj anesteziji treba revidirati sa procjepnim svjetlom na biomikroskopu ili napraviti peritomiju pod operacionim mikroskopom radi boljeg pregleda ozlijeenog mjesta jer moe prekriti laceraciju ili perforaciju bulbusa i destrukciju drugih unutarnjih dijelova oka. Ova pojava ne zahtijeva nikakvo lijeenje osim to je potrebno osigurati se da nema dubljih oteenja bulbusa. Zato je potreban pregled oftalmologa. 2. STRANA TIJELA KONJUNKTIVE L KORNEJE Strana tijela konjunktive (corpora aliena conjunctivae) su obino jednostrana, ali se mogu javiti i na oba oka. Bolesnik navodi da mu je neto upalo u oko (na vjetru, pri ekploziji i dr.). Oko je podraeno, crveno, sa blefarospazmom, fotofobijom i epiforom. Kod pregleda najee ih vidimo na konjunktivi donje palpebre ili tarzusa gornjeg kapka i forniksa. Zbog toga je pri pregledu obavezno

149

evertirati gornji kapak, katkada i pomou ekartera da bi se vidjelo i nalo strano tijelo zabodeno u konjunktivu. Strana tijela korneje (corpora aliena corneae) izazivaju iste smetnje kao i na konjuktivi ali su ona obino jae izraena. Kod pregleda strano tijelo se vidi zabijene u kornei. Lijeenje treba pokuati lijenik ope medicine ispiranjem tekuinom ili mehanikim odstranjenjem pomou vlanog komadia vate. Ako je strano tijelo jae zabodeno u konjunktivi ili kornei, isto ekstrahira oftalmolog nakon lokalnog ukapavanja anestetika pomou sterilne igle (koplja) za vaenje stranih tijela ili obinom injekcionom iglom. U sluaju sideroze, primjenjuje se abrazija s rotirajuim borerom. Ako se sumnja na strano tijelo, ali se isto ne vidi, potrebno je da lijenik ope prakse oko dobro ispere, ordinira antibiotsku mast i zavoj, te narui bolesnika sutra na kontrolni pregled, dakle, primijeni isti postupak kao da smo izvadili strano tijelo. Nakon ekstrakcije stranog tijela korneje obavezno treba bolesnika naruiti sutradan na kontrolni pregled zbog mogunosti razvoja upale u dubljim dijelovima oka (keratitis, iridocyclitis). 3. EROZIJE KORNEJE Traumatska erozija korneje (erosio corneae traumaticum) je jedno od najeih stanja zbog kojih nam se obraa bolesnik. Povreda moe biti izazvana prstenom, noktom, rubom papira, eljem, kontaktnom leom koja se nosi predugo ili je loe fitovana i dr. Klinikom slikom dominira osjeaj stranog tijela sve do bola, praenim belfarospazmom, fotofobijom i epiforom uz podraenost oka. Defekt epitela se najbolje vidi pomou fluoresceinskog testa jer se intenzivno boji zeleno. Lijeenje erozije korneje se sastoji u ispiranju oka, ordiniranju antibiotske masti i zavoja i spada u domen lijenika praktiara. Uvijek treba evertirati gornji kapak da nam se ne potkrade strano tijelo na tarzalnoj konjunktivi. Osobe koje koriste kontaktne lee mogu imati erozije epitela korneje. Takvi bolesnici predisponiraju bakterijalnim i gljivinim infekcijama korneje. Kod predugog noenja obino tvrdih lea moe se pojaviti sindrom predugog noenja kontaktnih lea kada se bolesnik u toku noi budi sa smetnjama kao kod erozije korneje. U lijeenju treba prestati nositi lee, a primijeniti terapiju kao kod erozije korneje. 4. POVREDE IRISA Veina kontuzionih povreda po irisu nastaje zbog iznenadnog udarca korneje, koji usmjerava sile vala one vodice prema irisu. Tako mogu nastati spastika mioza ili traumatska midrijaza, rupture i defekti sfinktera, promjene pigmentacije i disperzija pigmenta na okolne strukture u vidu praine, rupe, zatim defekti tkiva irisa, krvarenja i dr. Lagana upala irisa i cilijarnog tijela prati skoro svaku povredu oka. Lijeenje spada u domen oftalmologa i ovisu o vrsti povrede. 5. HYPHAEMA Termin hifema se odnosi na postojanje krvi u prednjoj onoj sobici. U veini sluajeva, ona prati traumatski iritis, obino je mala i nestaje za nekoliko sati ili dana. Meutim, vee i jae kontuzije oka mogu izazvati hematome u prednjoj onoj sobici, koji zajedno s ireverzibilnim oteenjem prednjih dijelova oka mogu imati teke posljedice. Jednostavna primarna hifema ima ograniene efekte. Resorpcija krvi obino unutar 5-6 dana kod 70% svih sluajeva hifeme. Sekundarna hifema se esto javlja izmeu 2 i 6 dana nakon prvobitne povrede i daleko je ozbiljnije naravi. Lijeenje hifeme e ovisiti o koliini krvi u prednjoj onoj sobici, od intraokularnog tlaka te prozirnosti korneje. Bolesnike treba u pravilu hospitalizirati uz svakodnevne preglede i kontrolu aplanacione tonometrije. Sve dotle dok se ne pojave komplikacije, lijeenje hifeme treba svesti na izbjegavanje fizikog napora, mirovanje, dranje glave u povienom poloaju i noenje zavoja. Kada se pojave komplikacije primjenjuju se miotici (dua hifema od 6 dana) ili midrijatici (iritis),

150

hemostiptici, antifibrinolitici, punkcija prednje komore, antiglaukomatozni lijekovi i dr. Ono to lijenik praktiar treba da napravi je da stavi zavoj i da bolesnika uputi oftalmologu. 6. POVREDE LEE Razne vrste povreda oka mogu izazvati promjene kako u samoj lei - pojava traumatske katarakte na njenom suspenzornom aparatu i njenom poloaju. - promjena u poloaju lee u vidu njene dislokacije (luksacija ili subluksacija). 6.1. Cataracta traumatica Veoma esto nakon povreda oka, vidna otrina e ovisiti upravo o stanju u lei i razvijenosti katarakte. Traumatske katarakte mogu nastati ne samo nakon kontuzije oka, nego i nakon perforacije bulbusa, zatim nakon hemijskog djelovanja intraokularnih stranih tijela i nakon zraenja ili djelovanja elektrine struje. Ono to karakterizira traumatsku kataraktu je da je ona obino monokularna pojava, sa vie ili manje oteenim vidom te normalnom funkcijom drugog, nepovrijeenog oka. Primijeeno je da razliiti oblici traumatskih zamuenja lee s porastom ivotne dobi ubrzavaju razvoj presenilne ili senilne katarakte. Katarakte, koje nastaju nakon kontuzije, lokalizirane su u samoj kapsuli, neposredno subkapsulamo ili u korteksu. Meutim, katarakta nije najtea komplikacija na lei koja se javlja kod kontuzionih povreda. Neprepoznato zamuenje lee izazvano kontuzijom moe postati progresivno i dovesti do akutnog fakolitikog glaukoma. Kada povreda izazove rupturu lene kapsule, stvaraju se uvjeti za razvoj jednog anafilaktikog endoftalmitisa. Po pravilu, endoftalmitis se pojavljuje nekoliko nedjelja poslije povrede zajedno s intraokularnom iritacijom i hipotonijom bulbusa. Lijeenje traumatske katarakte je samo operativno i spada u domen lijeenja oftalmologa. Ono ovisi o stupnju oteenja vidne funkcije i mogunosti pojave komplikacija kao i daljnje progresije razvoja katarakte. Takoer, kao indikacija za operaciju dolaze u obzir kozmetski razlozi. 6.2. Povrede suspenzornog aparata Ukoliko se povrijedi suspenzomi aparat lee moe doi do potpune ili nepotpune dislokacije lensa pa govorimo o luksaciji ili subluksaciji lee. Potpuna luksacija lee moe biti prema naprijed u prednju onu sobicu, prema straga u staklasto tijelo ili pod konjunktivu. Na mjestu gdje je lea (sub)luksirana, prednja ona sobica je dublja, iris podrhtava (iridodoneza), a fundus se vidi sa +10,0 dioptrija. Kod subluksacije lee moe se vidjeti u pupilarnoj regiji ekvator lensa (fenomen zalazeeg sunca), a bolesnik moe imati osjeaj monokularne diplopije. Kada se radi o potpunoj luksaciji sa leom u prednjoj onoj sobici, staklastom tijelu ili (s rupturom bulbusa) pod konjunktivom, lako moe doi do razvoja uveitisa i sekundarnog porasta intraokularnog tlaka. Tada ne treba odgaati hirurku intervenciju odstranjivanja lee. 7. GLAUCOMA TRAUMATICUM Kontuzione povrede koje izazivaju krvarenje u prednju onu sobicu mogu izazvati ozbiljan sekundarni glaukom sa tekim dugotrajnim posljedicama. Povienje intraokularnog tlaka nastaje bilo to istaloena krv opstruira komorni ugao, bilo da je trabekularna mrea oteena samom povredom ili zbog fibrinskog epa i pupilarnog bloka. Traumatski glaukom nastaje u 10% - 15% povreda oiju i to odmah nakon povrede pod slikom akutnog glaukoma ili nakon vie mjeseci ili godina kao hronini kongestivni glaukom zbog goniosinehija ili kao monokularni simpleks glaukom zbog recesije ugla. Lijeenje spada u domen oftalmologa i treba ga usmjeriti na sprijeavanje ponovnog krvarenja i normaliziranje povienog intraokularnog tlaka, na otklanjanje smetnji kod bolesnika i prevenciju oteenja vidnog ivca i taloenja krvi u korneu.

151

COMBUSTIO OCULI
Opekotine oka mogu nastati hemijskim, termikim ili radijacijskim (UV, IR i jonizirajue zrake) djelovanjem. 1. HEMIJSKE OPEKOTINE (CAUSOMAE OCULI) Opekotine oka izazvane kiselinama i luinama spadaju u najurgentnija stanja u oftalmologiji. U oftalmologiji nemamo afekcije gdje je prognoza toliko nesigurna i rezervirana, a lijeenje raznoliko, onda je jasno to problem ovih povreda oka postaje sve ozbiljniji i znaajniji. Neobino je vano naglasiti da klinika slika ovakve povrede oka esto nije u skladu sa stvarnim stupnjem njene teine. Pa naizgled laka povreda ima teke posljedice i obratno!!! Vie je faktora koji utiu na teinu, prirodu i prognozu ovakve povrede. Meutim, najvaniji meu njima su fizikalne i hemijske osobine korodirajueg sredstva, njegova koncentracija, koliina, trajanje kontakta s njim te brzina samopomoi i ostalog lijeenja. Fizikalne osobine nocivne supstancije imaju veliku vanost, jer na kornei i konunktivi djeluju samo ako su topive i ako posjeduju sposobnost penetriranja u dubinu. Dok korneokonjunktivalna membrana nije oteena nee postojati niti strukturalno oteenje. Baze su hidrosolubilne supstancije, ali u dodiru sa suzama procesom saponifikacije postaju liposolubilne kao takve e lako unititi epitel granine korneokonjunktivalne membrane i bez tekoa proeti veoma hidrofilni parenhim korneje. Terminalni efekat ovog procesa je kolikvaciona nekroza zbog denaturacije bjelanevina, to praktino znai smrt stanice. Kiseline dovode do povrne koagulacione nekroze, pri emu se stvaraju netopivi kiseli proteinati koji onemoguavaju kiselini da djeluje u dubinu. Medu uzronicima hemijskih povreda najei su kre, amonijak, sumporna kiselina iz akumulatora i bojni otrovi. Najprihvatljivija podjela hemijskih povreda je ona koja razlikuje blage, umjerene i teke (korozivne) oblike ovih povreda organa vida. Blage kauzome imaju sline klinike simptome: konjunktivalna hiperemija, razliiti stupnjevi bazama i hemoze konjunktive, takaste ili neto vee erozije epitela korneje. kiselinama Umjerene obino udruene s periokularnim konim opekotinama i pokazuju hemozu i kauzome bljedilo perilimbarnih konjunktivalnih i episakleralnih krvnih sudova, defekt epitela katkada i cijele korneje i edem strome. Teke kauzome mogu se pojaviti zajedno sa opekotinama II. i III. stepena okolne koe. Uz limbus se ne vide krvni sudovi, prisutna je reakcija u prednjoj onoj sobici zbog popratnog iridociklitisa uz redovno povienje intraokularnog tlaka. Epitel korneje i konjunktive veoma brzo postaje zamuen i bijel tako da kornea izgleda kao skuhano riblje oko.

Lijeenje kauzoma spada u domen rada i lijenika ope medicine i oftalmologa. Idealni nain lijeenja kod hemijskih povreda bi se sastojao u potpunoj i brzoj neutralizaciji korozivnog sredstva, to je u praksi rijetko mogue, praktiki nemoguno, jer bi antidot morao imati mogunost da djeluje prije nego to je dolo do oteenja. To znai da bi korozivnu supstanciju trebalo odmah po incidentu neutralizirati prije nego to izazove oteenje oka, to je, jasno, praktiki neizvedivo. Zbog toga je uloga lijenika ope medicine kome se povrijeeni bolesnik prvo javlja od neprocjenjive vanosti, jer, moda, najvanije to se uradi je upravo u to vrijeme prvog pregleda povrijeenog. Odmah po dolasku bolesnika moraju se, ukoliko postoje, krute supstancije i nekrotike plae na konjunktivi mehaniki odstraniti, (navlaenim tupferom ili vatom, eventualno instrumentom). Postupak olakati primjenom lokalnog anestetika. Nakon toga se, zavisno o vrsti

152

kaustika, vri izdano ispiranje neutralizirajuim sredstvom (2% EDTA, 2% otopina ac. borici, pufer) iz price pod pritiskom ili ako se istih nema, fiziolokom otopinom ili obinom vodom. Bolesnika se kao veoma urgentan sluaj alje oftalmologu uz otvoreno oko, bez primjene masti ili zavoja (!). Kod dolaska oftalmologu, on ponavlja i neutralizaciju i izdano ispiranje te instrumentalno odstranjuje supstancije, evertira ekarterom gornji kapak i pregleda gornji forniks jer se esto upravo u njemu zadri kre, prikljui na trajno ispiranje sistemom kap po kap. U tu svrhu sluimo se plastinim sistemom za infuziju, koji se fiksira na elo ljepljivom trakom tako da otvor na kraju sistema stoji upravo 1-2 cm iznad blefarostatom otvorenog oka. U bocu od 500 cc fizioloke otopine doda se antibiotik, Heparin i Ascorbit. Lokalno se zbog popratnog iridociklitisa ordinira Atropin 1%, a od ope terapije daju se antibiotika i vitamin A. Mogu se ordinirati subkonjunktivalne injekcije vazokonstriktora ili kasnije vazodilatatora, ili pak Ascorbita. U istu svrhu se koristi i vlastita krv ili serum. Nakon to je trajno ispiranje sistemom kap po kap zavreno, nastavljamo sa estim ukapavanjem lijekova svakih 15 minuta tokom prvog dana, da bismo zatim preli na kapanje svakih 30 minuta kroz naredna 2 dana. U tu svrhu sluimo se otopinom Gentamycina, Ascorbita, Heparina i neto kasnije Benisola. Za itavo to vrijeme oko ostaje otvoreno, bez zavoja. Za snienje intraokularnog tlaka koristimo se inhibitorima karboanhidraze per os i lokalno betablokerima. Kod najteih sluajeva ovih povreda treba napraviti operativne zahvate kao to su conjunctivectomia i conjunctivotomia po Polyaku. Ovi operativni zahvati imaju djelovanje u smislu uklanjanja i eliminacije deponiranog toksinog agensa i materija, smanjenja hemoze i na taj nain poboljanja cirkulacije u konjunktivi uz vazodilatatorno djelovanje. Kod konjunktivektomije uz sve nabrojano, odstranjuju se nekrotini, ishemiki, mrtvi dijelovi tkiva konjunktive. im doe do epitelizacije korneje i konjunktive, treba primijeniti kortizonske preparate zbog anticikatricijalnog, ali i antiinflamatornog i entieksudativnog djelovanja. Prvo se primjenjuju u vidu kapi, a zatim u vidu subkonjunktivalnih injekcija. Lijekove u vidu masti i zatvaranje oka zavojem u poetku ne treba primjenjivati jer se smatra da bi se ovim postupcima pospjeila reakcija nocivne susptancije, a time i proces, prema dubini tkiva oka. To se, pak, vri tek nakon nekoliko dana, kada je neutralizacija korozivne supstancije praktiki ve postignuta. 2. TERMIKE OPEKOTINE Nastaju najee djelovanjem otvorenog plamena, vrue tekuine, uarenih ili otopljenih metala, pri eksploziji i dr. Brzo refleksno zatvaranje kapaka, Bellov fenomen pomicanja bulbusa prema gore i refleksno okretanje glave da bi se zatitile oi, ograniavaju obino opekotine od otvorenog plamena na kou kapaka i donji dio konjunktive bulbusa. Klinika slika ovakve kombustije je karakterizirana jakim bolom i velikim subjektivnim simptomima, blefarospazmom, fotofobijom i epifoprom, opekotinama raznog stupnja po koi kapaka i lica, crvenilom, edemom i stvaranjem mjehuria te kasnije blijedom konjunktivom i sivobijelom korneom. Moe se razviti iridociklitis s hipopionom i sekundarni glaukom. Lijeenje je usmjereno na smanjenje bolova i nelagode te spreavanje infekcije. Koristi se antibiotska mast i zavoj. Od neobine je vanosti koristiti vlane zavoje. Sa steroidima treba biti oprezan i koristiti ih protiv stvaranja simblefarona. 3. RADIJACIJASKE OPEKOTINE Ove vrste opekotina mogu nastati djelovanjem UV i IR zraka te jonizirajuim zraenjem. Ultravioletne zrake mogu otetiti oi pri duem boravku na suncu, na visini u planinama (ophthalmia nivea), kvarcanju (ophthalmia photoelectrica) ili kod zabljetavanja elektrinim lukom pri zavarivanju (ophthalmia electrica).

153

Klinika slika ovakvih oftalmija je veoma slina. Obino nakon vremenskog intervala od 6 do 10h pojavljuju se jake subjektivne tegobe s blefarospazmom, fotofobijom, epiforom. Oi su crvene, s osjeajem stranog tijela i bolovima, s tendencijom stalnog pogoranja simptoma. Na kornei nalazimo takaste defekte epitela. Lijeenje spada u domen rada lijenika ope medicine i sastoji se u davanju antibiotskih kapi i masti, sredstava za epitelizaciju (oleum A vit.) te zatvaranjem oka kako bi se ubrzala epitelizacija. Preporua se boravak u zamraenoj prostoriji uz, po potrebi, upotrebu analgetika. U toku 24 do 48 sahata dolazi do epitelizacije korneje i nestanka simptoma. OPEKOTINE IR ZRAENJEM mogu izazvati oteenja na retini, zatim u makuli kod promatranja pomraenja sunca nezatienim oima (maculopathia ecliptios) ili kod primjene svjetlosne fotokoagulacije u terapijske svrhe (xenon photocoagulatio). JONIZIRAJUE OPEKOTINE nastaju nakon jonizirajueg djelovanja u terapijske svrhe ili kao profesionalna bolest radiologa i osoblja koje rukuje ureajima ove vrste. Manifestira se crvenilom koe kapaka ili hiperkeratozom sa sklonou prema karcinomu te najee kataraktom (cataracta actynica).

ELEKTRICITET
takoer, moe dovesti do katarakte (cataracta electrica) u poetku u vidu prstena iza prednje kapsule i karakteristinih vakuola, a kasnije i poptunog zamuenja lensa. U teim sluajevima dolazi do atrofije ivca. U lijeenju treba davati cikloplegika i kortikosteroide zbog popratnog akutnog iridociklitisa, a kod razvijene katarakte dolazi u obzir ekstrakcija lee.
Danas se sve ee sreu i one povrede dobijene u industrijskim laserskim nesreama. Kako je lijeenje radijacijskih opekotina uglavnom bez uspjeha zbog opekotina retine ili lee, od vanosti je njihova profilaksa. Ultravioletne opekotine se mogu sprijeiti primjenom naoala s krunskim staklima ili obinim prozorskim staklom budui da oni apsorbiraju ove zrake. Izbjegavanje opekotina koje izazivaju kratke infracrvene zrake je postignuto mehanizacijom velikih pei u talionicama. Olovni zasloni absorbiraju mnogo opasnih (rentgenskog, gama i neutronskog) zraenja. Prevencija Sunanih oteenja na oku nije nikada izvrena pomou jednostavnog dranja osjenjenog stakla ili neosvijetljenog fotografskog filma ispred oiju. Samo vidljive svjetlosne zrake, a ne infracrvene, su stoga umanjene. Potrebno je zdravstveno prosvjeivanje u vrijeme kada se oekuje pomraenje Sunca da bi se sprijeila tragina pojava sljepoe zbog djelovanja Sunanih zraka u makuli.

22.4. PERFORATIVNE POVREDE

Traumatsko prekidanje kontinuiteta vanjske one ovojnice predstavljaju perforativne povrede. One mogu zahvatiti korneu ili scleru, ili obje odjednom i mogu biti posljedica povrede nanijete otrim predmetom ili tupom traumom - kad dolazi do rupture bulbusa obino na mjestu gdje je on najslabiji a to je korneoksleralni limbus. Ozbiljnost ovakvih povreda ovisi o njenoj duini, dubini, mjesta s obzirom na vizuelni aksis, protezanja prema natrag ka scleri, prolapsa i ukljetenja intraokularnih tkiva, postojanjem intrabulbarnog stranog tijela, kao i kontaminacije stranim tijelom i infektivnim materijalom. Kod perforacije korneje bolesnik se ali na bolove, fotofobiju i epiforu, te vie ili manje oteen vid. Oko je podraeno, prednja ona sobica je plitka ili je nema, zjenica je u obliku suze povuena prema mjestu perforacije, moe postojati prolaps intraokularnog sadraja (iris, staklovina, lene mase), zamuenje lee, hipotonija i dr. Seidlovim testom vidimo strujanje one vodice i ispiranje fluoresceina na mjestu perforacije. Ako se ne vidi strujanje, vjerovamo nema perforacije iako je moglo doi do spontanog zatvaranja laceracije. Pomou RTG i CT i UZ otkrivamo eventualno strano tijelo i unutranja oteenja oka kao to su hemoftalmus, luksacija lee, ablacija retine i dr. Kod ovakvih bolesnika treba biti veoma oprezan zbog mogunosti okultne (skrivene) perforativne

154

povrede sklere koja moe biti prekrivena krvavom ili edematoznom konjunktivom i Tenonovom fascijom. Postoji vanjsko krvarenje iz povrijeene sklere i uveje kao i nesrazmjer izmeu subkonjunktivalnog krvarenja i hemoze u odnosu na povredu. Prednja ona sobica moe biti dublja. Kod ovih povreda moe doi do povreda retine koje mogu biti prekrivene kataraktom ili krvarenjem u staklovini, a moe nakon povrede doi i do porasta intraokularnog tlaka. Bez obzira koliko je ozbiljna perforativna promjena, treba skoro uvijek pokuati s primarnom hirurkom obradom. Samo onda kada smo apsolutno sigurni da je bulbus u potpunosti uniten i kada nema nikakve nade za reparaciju vida i bulbusa, moe se uiniti primarna enukleacija povrijeenog oka da bismo smanjili mogunost pojave simpatike oftalmije i ponovo kasnije izlagali bolesnika novom operativnom zahvatu i strahu. Mogue posljedice nezatvorene skleralne perforacije su progresivni gubitak staklovine i retinalna hernijacija, ablacija retine, bujanje vezivnog tkiva, infekcija, stvaranje stafiloma, trajno krvarenje i produeni period cijeljenja. Sve perforacije treba operativno zatvoriti.
Konjunktiva se ije sa pojedinanim ili produenim avom 6-0, 7-0 i 8-0. Manje laceracije konjunktive ne treba niti siti. Kornea se ije pojedinanim avovima 10-0 od najlona 1-2 mm od ruba rane. Ako postoji ve znaajan edem, potrebno je avove stavljati na 2.5 mm od ruba rane. Dubina veine sutura treba biti 2/3 do 3/4 debljine korneje. Rane na skleri se zatvaraju avovima 8-0 od najlona ili svile takoer na atrau-matskoj igli. I kod rana na kornei i na skleri izvri se ako je mogue repozicija, a ako ona nije mogua (starija rana, oteeno, kontaminirano tkivo) ekscizija prolabiranih dijelova. Ako je rana dovoljno daleko od limba, i kada je dolo do gubitka staklovine, moe se primijeniti plomba staklovine u vrijeme primarne obrade sa ili bez skleralne dijatermije ili kriopeksije. Time se prevenira ruptura i trakcija staklovine te posljedina ablacija retine.

Radi zatite od infekcije i prevencije endoftalmitisa daju se dva antibiotika (Gentamycin i Penicillin). Preoperativno i postoperativno, lokalni antibiotici se primjenjuju vie puta na dan u vidu kapi ili subkonjunktivalnih injekcija. U istom smislu daju se i lokalni steroidi. Puni antiglaukomski reim (lokalni betablokeri, pilokarpin, ili sistemski inhibitori karboanhidraze i peroralno glicerin) se primjenjuju od poetka pojedinano ili u odgovarajuoj kombinaciji a radi odravanja normalnog intraokularnog tlaka i polako se lijekovi smanjuju kako se stanje popravlja i to prvo sistemski, a zatim i lokalni. Za irenje zjenice, odravajui njenu pokretljivost te spreavanje stvaranja sinehija koriste se kratkodjelujui midrijatici. Prognoza ovih povreda je uvijek ozbiljna s mogunosti definitivnog funkcionalnog i anatomskog gubitka oka pa ak i nepovrijeenog, zdravog oka zbog simpatike oftalmije.

22.5. POVREDE STRANJEG SEGMENTA OKA

POVREDE STAKLOVINE
Najopasnije su povrede bulbusa one kod kojih je zahvaena lea, cilijamo tijelo i staklovina. Samo prije nekoliko godina klasina znanost je savjetovala enukleaciju oiju sa slabom projekcijom svjetla nakon perforativnih povreda kod kojih je postojalo oteenje lee i staklovine. Poboljanje instrumenata i hirurkih tehnika, posebno vitrektomije, osigurale su nove mogunosti u lijeenju teko povrijeenih oiju bilo kod tupih, bilo kod perforativnih povreda koje zahvataju strukture stranjeg segmenta ili pak povreda sa zaostalim stranim tijelom. Tupa povreda moe izazvati mnogobrojne promjene u staklastom tijelu kao to su prolaps staklovine u prednju onu sobicu, krvarenja u staklovinu (haemophthalmus), ablaciju staklovine i dr. Kao teka komplikacija nastaje fibroza i trakcija staklovine koje se danas lijee vitrektomijom kroz pars plana.

POVREDE HORIORETINE
Iznenadna kompresija i rastezanje bulbusa nakon tupe povrede moe izazvati rupture u relativno rigidnoj horioidei i retini. Umjerena povreda moe izazvati COMMOTIO RETINAE (BERLIN) kod koga na retini i to na periferiji,

155

stranjem polu i oko papile nalazimo Berlinov edem u vidu mrljaste ili oblaasto promijenjene, mlijenobijele retine. Dalje na retini se mogu pojaviti krvarenja koja mogu biti Preretinalna krvarenja lee izmeu retine i staklovine, svijetlo su crvene boje, izgledom oblika amca sa ravnim nivoom i mogu se resorbirati za nekoliko nedjelja ili mjeseci. Intraretinalna krvarenja su takoer arko crvena, ali imaju izgled takica i mrljica unutar retine. Subretinalne hemoragije su tamnocrvene ili ljubiaste boje i preko njih se mogu primijetiti kako idu retinalne krvne ile. RUPTURE RETINE, od kojih neke mogu dovesti do ablacije retine, mogu se pojaviti kao neposredna ili kao kasna komplikacija tupe povrede. Mogu imati izgled potkovice, ali i u vidu dijalize retine uz oru seratu. Horioidalna ruptura se moe pojaviti u poetku kao retinalna ili vitrealna hemoragija, sa osjetno smanjenim vidom. Kako je pokrivena hemoragijom, ruptura horioideje se ne vidi. Kako se hemoragija povlai, pojavljuje se utobijeli luni oiljak, u vidu pruge, koncentrino postavljen u odnosu na papilu vidnog ivca. Konkusivna, nepenetrantna povreda izazvana projektilom u orbitu koja je karakterizirana rupturiranjem horioideje i retine s krvarenjem u staklovini i intaktnom sklerom nazvana je CHORIORETINITIS SCLOPETARIA. Kod kompresije toraksa kod npr. kra sindroma nastaje PURTSCHEROVA RETINOPATIJA sa obostranim lezijama u vidu krvarenja i eksudacije u retini. Kod tupe povrede moe nastati i ablatio chorioideae, a kod fraktura dugih kostiju masni embolusi retinalnih arterija. Jedna od estih komplikacija kontuzionih ili perforativnih povreda je ABLATIO RETINAE. ee se javlja kod mukaraca i u mlaoj ivotnoj dobi jer je i trauma u takvoj populaciji ea. Razvija se podmuklo i asimptomatski, vrlo polagano i dugotrajno tako da se esto odmah niti ne dijagnosticira. Nadalje kod traume moe biti oteena i makula ime je odmah ugroen centralni vid. Lijeenje svih ovih povreda spada u domen lijeenja oftalmologa. Vano je da lijenik ope medicine zna za njih i da pravovremeno na njih posumnja i poalje pacijenta oftalmologu.

POVREDE VIDNOG IVCA

Svakom pacijentu s povredom glave, gubitka svijesti ili sumnje na intrakranijalno krvarenje treba uz ostalo pregledati i papilu vidnog ivca. Uz ispitivanje pupilarnih reakcija, posebno je to vano kod povreda glave budui da kod toga moe biti povrijeen vidni ivac i to iza bulbusa kada se ne vide oftalmoskopske promjene. Prisustvo poremeaja reakcija zjenice moe biti jedini vidljivi znak oteenja vidnog puta jer se bljedilo i atrofija papile vidnog ivca ne pojavljuje prije druge ili tree nedjelje od povreivanja. Treba kod ovih povreda uvijek ispitati i vidno polje koje e nas uputiti na mjesto lezije vidnog ivca. Povrede vidnog ivca su esto posljedica fraktura okolnih kostiju. Lijeenje je kombinirano oftalmoloke i neurohirurko.

22.6. POVREDE MIICA

Povrede motiliteta bulbusa i nastanak djeliminog ili potpunog paralitikog strabizma mogu nastati nakon tupih ali i otrih povreda, i dosta su esta pojava. Obino se ne radi o avulziji onog miia, nego o penetrantnoj povredi, koja moe presjei mii ili otetiti njegov ivac ili pak oboje i na taj nain im smanjiti ili oduzeti funkciju. Treba paziti da krvarenje i otok koji se javljaju kod

156

povrede orbite mogu maskirati oteenje ekstraokularnih miia. Njihova funkcija moe biti znaajno ograniena samim otokom orbite. Kod blow-out frakture dna orbite moe doi do ukljetenja miia i okolnog tkiva, zbog ega nastaje ogranienost kretnji oka i pojava dvoslika. Pozitivan test dukcije nam govori da se radi o ukljetenju miia. Lijeenje povreda miia spada u domen rada oftalmologa.

22.7. RATNE POVREDE OKA

Upotreba novog, modernog oruja doprinosi stalnom porastu ovih povreda koje postaju tee i kompliciranije. One se javljaju u toku historije otkako postoje i ratovi, ali podatke imamo tek od polovine 19. stoljea kada je njihova uestalost bila oko 1% svih povreda. U toku dva svjetska rata postaju ee i kreu se oko 2% da bi se u toku izraelsko-arapskih ratova popeli na 6-7%. Danas se smatra da povrede oka i njegovih adneksa predstavljaju ak do 13% svih ratnih povreda, bilo da se javljaju samostalno bilo zajedno sa drugim povredama. Ove povrede nastaju djelovanjem eksplozivnih sredstava i njihovih krhotina, te zasipanjem zemljom, kamenjem, ciglama, i slinim materijalom, zatim projektilima iz vatrenog oruja, tlakom zraka, termikim i hemijskim djelovanjem te uz to zabljetavanjem i zraenjem kod eksplozija atomske bombe. U svim ovim sluajevima na oku i njegovim adneksima moe doi do najrazliitijih oteenja kao to su teke kontuzije, perforativne povrede te razmrskavanja i potpunog unitenja onih jabuica. Ove povrede su sline onima koje nastaju u mirnodopskim uvjetima pa im je mehanizam nastanka isti ili slian, a lijeenje podjednako, s tim to su oteenja i razaranja kod ratnih povreda obino vea. Povrede oka i orbite metkom, dijelovima granata, bombi i mina su obino teke i rijetko samostalne. esto su udruene s povredama drugih dijelova tijela u okviru jedne politraume tako da ne uzrokuju samo oteenje ili gubitak vida, ve i oteenja drugih vanih dijelova tijela najee glave, pa ak i smrt. Zbog toga takve ranjenike treba odmah proslijediti u odgovarajue ustanove gdje se moe primijeniti adekvatana terapija i po potrebi operacija.

157

23. ADAPTACIJA
Adaptacija je sposobnost organa vida da se prilagodi razliitim jainama svjetla. Dok je fotopska (dnevna) retina vezana za percepciju oblika i boja, dotle je skotopska (nona) retina vezana za diferencijaciju svjetla i pokreta. Prema tome, postoji duplicitet funkcije retinalnih receptora. Razlikujemo dva oblika adaptacije: adaptaciju na svjetlo i adaptaciju na tamu. Adaptacija na svjetlo - modifikacija retinalne osjetljivosti na intenzivnije svjetlo, U prvih nekoliko sekundi nastaje najvei dio adaptacije na svjetlo, nakon toga se lagahno usporava i zavrava na kraju prvog minuta. Ispitivanje osjeta vida uz pojavu zabljetenja svjetla, u sumraku, vrlo je vano za vozae, avijatiare, mainovode, jer otrina vida, nakon zabljetenja, opada na 1/3 normalne vidne otrine. Osoba koja ima poremeenu ili slabu adaptaciju, ne moe vriti nonu slubu, posebno ne u saobraaju. Adaptacija na tamu - modifikacija na slabije intenzitete svjetla ili na tamu. Nastaje veoma sporo. U prvih 10-20 minuta adaptacija je neto bra, zatim se usporava i nakon 50-60 minuta dostie svoj maksimum. Za orijentaciono ispitivanje adaptacije moemo primijeniti vrlo jednostavan test. Naime, u poluzamraenoj prostoriji postavimo niz stolica i kaemo ispitaniku da proe izmeu njih. Kod poremeene adaptacije ispitanik nee biti u stanju da izvri ovaj test. Adaptacija se moe ispitati i pomou Purkinje-Kraftovog testa. Kod toga se na crnom kartonu veliine 20x20 cm nacrtaju etiri kvadrata 3x3 cm, i to plavi, uti, crveni i zeleni. Ovi kvadrati se pokazuju bolesniku u poluzamraenoj prostoriji na udaljenosti od 40-50 cm od oka. Osoba sa normalnom adaptacijom e nakon 40-50 sekundi razlikovati uti i plavi karton. Kod poremeene adaptacije na mjestu utog kvadrata e vidjeti bijeli, dok plavi kvadrat uope nee vidjeti. U klinikim uvjetima za ispitivanje adaptacije slue specijalni aparati - adaptometri po Nagelu, Birsch-Hirschfeldu ili Hartingeru. Princip ispitivanja sastoji se u tome da se ispitanik prethodno izloi djelovanju jakog osvjetljenja u trajanju od 5-10 minuta. Nakon toga se svjetlo iskljui, a ispitanik i ispitiva ostanu u potpunom mraku. Posebnim mehanizmom se ispitaniku pokazuje svjetlosni test-objekat koji se pojaava sve dok ispitanik ne vidi, a zatim se ugasi. Ispitivanje se ponavlja u jednakim vremenskim razmacima od 40-50 minuta. Na posebnoj tabeli unosi se nalaz, tako da se na ordinatu nanese jaina osvjetljenja u apostilbima, a na apscisu vrijeme. Tako se dobije adaptaciona krivulja koja je bifazina, prvi dio -brza faza odgovara adaptaciji unjia, a druga, spora faza - adaptaciji tapia. Poremeaj adaptacije naziva se HEMERALOPIA, a moe biti steena (simptomatska i funkcionalna) i uroena. SIMPTOMATSKA HEMERALOPIJA javlja se kod oboljenja koja zahvataju neuroepitel retine kao to su vaskularna i metabolika oboljenja retine, tapetoretinalne degeneracije, glaukom, upale i atrofije vidnog ivca kao i visoka kratkovidnost. FUNKCIONALNA HEMERALOPIJA nastaje kod gladi, pothranjenosti, poremeaja ishrane, A-avitaminoze ispod 150 mikrograma u krvi, oboljenja jetre, tireoideje i gastro-intestinalnog trakta te ratne psihoneuroze. UROENA HEMERALOPIJA se javlja bez vidljivih promjena na onom dnu. Uzrok nastanka nije sasvim jasan, mada u njenom nastanku znaajno mjesto ima hereditet.

158

24. KOLORNI VID

U naem ivotu boje imaju veliki estetski znaaj, utjeu na psihofiziko stanje ovjeka, te mogu, donekle, utjecati i na njegovu radnu sposobnost. U dananjem trenutku razvoja tehnike i saobraaja, veoma je vaan, pored ostalog, i normalan kolomi vid. Ako se uzme u obzir da je raspoznavanje boja esto oteano u uvjetima loih metereolokih prilika (kia, magla, snijeg i si.) onda treba imati na umu da je obavljanje poslova u transportu dozvoljeno samo licima sa dobrim kolornim vidom. Pored toga to je ispitivanje boja vaan funkcionalni test kod onih i neurolokih bolesti, ono ima znaaj za rjeavanje pitanja ekspertize, kada je radi profesionalne orijentacije potrebno odrediti vrstu i stepen eventualnog poremeaja kolornog vida. Poznato je da svjetlost predstavlja elektromagnetske vibracije koje mogu biti razliite valne duine. Oko je sposobno da raspoznaje one, ija se valna duina kree izmeu 410 i 700 nanometara. Bezbojna svjetlost se prolazei kroz prizmu razlae na spektar boja razliite valne duine. U raspoznavanju boja uestvuje retina, iji neuroepitelni elementi primaju utiske i zatim ih preko vidnog ivca, provode u koru mozga. Treba naglasiti da u raspoznavanju boja najvaniju ulogu imaju centralni dijelovi retine.

Sposobnost retine da raspoznaje boje zavisi i od toga da li je ona adaptirana na svjetlo (fotopsko stanje retine) ili na tamu (skotopsko stanje retine). Prava sutina gledanja boja niti do danas nije sasvim razjanjena. Neke teorije pokuavaju da razjasne taj problem, to e nai i praktinu primjenu. Ukratko emo podsjetiti na najpoznatije teorije vienja boja. YOUNG-HELMHOLTZOVA TEORIJA RGB objanjava da u retini postoje tri vrste nervnih vlakana koje razliito reagiraju na podraaje svjetlosti razliite valne duine. Ako se istovremeno podrauju sva tri receptivna aparata u retini, tada nastaje osjet bijele boje, a ako se podrauje samo jedan, nastaje osjet crvene, plave ili zelene boje. Kombinacijom intenziteta podraaja sve tri grupe nervnih vlakana nastaje osjet svih ostalih boja. PO HERINGOVOJ TEORIJI postoji est osnovnih boja: etiri kromatske i dvije akromatske boje (crvena, zelena, uta, plava, bijela i crna). Za raspoznavanje boja postoje tri vrste receptora u kojima su grupirane boje: crveno-zelena, uto-plava i crno-bijela. Pri hemijskim procesima asimilacije nastaje osjet jedne boje, dok pri procesu disimilacije nastaje osjet druge boje. NOVIJA HURVICH-JAMESOVA teorija govori o postojanju mehanizma ekscitacije u receptorima retine i asociranim mehanizmima u vidnom polju. Ova se teorija naziva i "teorija zone ili stadija". Normalna osoba razlikuje tri osnovne boje i naziva se TRIKROMAT, a osobina trikromazija. Meutim, postoje osobe koje raspoznaju samo dvije boje, oni se nazivaju DIKROMATI, a osobina dikromazija. Za poremeaj dikromatskog tipa uvedeni su termini: PROTANOPIA (nemogunost raspoznavanja crvene boje), DEUTERANOPIA (nemogunost raspoznavanja zelene boje) i TRITANOPIA (nemogunost raspoznavanja plave boje). Treba napomenuti da osobe koje ne raspoznaju jednu od boja, istovremeno slabije raspoznaju i drugu boju. Npr. protanopi ne raspoznaju crvenu boju, a istovreemno je u manjem stepenu poremeeno i raspoznavanje zelene boje. Deuteranopi ne raspoznaju zelenu boju, ali je raspoznavanje i crvene boje lako oteano. Rijetko se nau osobe koje uope ne raspozanju boje i cijeli svijet promatraju u crno-bijelim tonovima. Ova pojava se naziva monokromazija, a osobe MONOKROMATI. Iz ove podjele izdvojena je posebna grupa poremeaja kolornog vida sa relativno malim odstupanjem od normalnog i nazvana je ABNORMALNA TRIKROMAZIJA. Ova se dijeli, analogno dikromazijama, na protanomaliju, deuteranomaliju i tritanomaliju. Unutar anomalije trikromazije postoji velika varijabilnost, od lagahnog poremeaja pa sve do onih koji su bliski dikromazijama. Postoji vei broj metoda pomou kojih se moe ustanoviti vrsta i stepen poremeaja kolornog vida:

159

METODA UPOREDIVANJA ILI KOMPARACIJE. - Holmgrenov test. Izmeu raznobrojnih i mnogobrojnih smotuljaka vune, ispitiva izdvoji jedan, a ispitanik treba da izdvoji one koji su iste boje kao smotuljak koji je izdvojio ispitiva. - Fransvortov test se, pak, sastoji od 15 (mali test) ili 93 ploice (veliki test), koje se u pogledu boje meusobno razlikuju. Cilj ispitivanje je da ispitanik poreda obojene ploice tako da uz ploicu stavi slijedeu ploicu koja je po boji najslinija prethodnoj. U posebnu shemu unosi se redoslijed poredanih boja na osnovu ega se donosi zakljuak o kvaliteti kolornog vida. METODA IMENOVANJA ILI DENOMINACIJE pomou svjetiljki, ispitaniku pokazuju obojeni svjetlosni testovi. Ispitivanje se vri u poluzamraenoj prostoriji sa udaljenosti od 6 m. Pomou posebnih filtera mogu se imitirati uvjeti slini onima u saobraaju (magla, kia i si.). Cilj ispitivanja je da ispitanik imenuje pokazanu boju. METODA ODVAJANJA ILI DISKRIMINACIJE - Pseudoizokromatske tablice (Ishihara, Stilling ili Pollack). One se sastoje od povrina na kojima su prividno razbacane manje i vee raznobojne okrugle mrlje. Ove mrlje u sredini te povrine formiraju brojeve, slova ili likove, koji se od ostalog polja razlikuju samo u boji, ali ne i po zasienosti bojom. Osim toga dodate su i druge mrlje, koje su obino plaviaste boje, koje osoba sa kolornim vidom raspoznaje, ali ih zanemaruje. Osoba sa defektnim kolornim vidom, naprotiv, najjasnije uoava ba ove mrlje. Na osnovu odgovora ispitanika, koristei se uputstvom za upotrebu tablica, odreujemo vrstu u stepen poremeaja kolornog vida. METODA IZJEDNAENJA ILI EGALIZACIJE koristi posebne aparate - anomaloskop po Nagelu, koji je najpouzdaniji aparat za ispitivanje poremeaja za boje, posebno kod priroene dikromazije. Osnova metode zasnovana je na tzv. ravnotei boja gdje se mijeanjem monokromatske crvene i zelene svjetlosti u odreenom omjeru dobija polikromatska uta boja. Osoba koja tee raspoznaje ili uope ne raspoznaje crvenu boju, dodaje vie crvene boje, da bi se dobio osjeaj ute boje, dok deuteranomali dodaju vie zelene boje. Ispitivanjem na ovom aparatu moe se odrediti kako vrsta tako i stepen poremeaja. POREMEAJI RASPOZNAVANJA BOJA mogu biti uroeni i steeni. Sve uroene anomalije osjeta za boje su nasljedne i recesivno vezane za spol. Obino su binokularne, stacionarne i mogu se ustanoviti kod 8% muke i 0.4% enske populacije. Neki od tih poremeaja su neznatni, dok su neki veoma izraeni i znatno onemoguavaju obavljanje poslova za koje je potreban kolorni vid. Uroene anomalije poremeaja za boje se prenose sa oca na muko potomstvo, tako daje ensko potomstvo konduktor. Ovo se objanja time to je sljepoa za boje vjerovatno posljedica nedostatka potrebnog gena na X hromozomu, pa se prema tome sljepoa za boje nee pojaviti, dok postoji drugi X hromosom sa normalnim genom kakav je sluaj kod enske populacije. Steene anomalije osjeta za boje javljaju se kao posljedica bolesti retine, vidnog ivca, vidnog puta i kore mozga.

160

25. FARMAKOLOGIJA U OFTALMOLOGIJI

Kao i drugdje u medicini tako i u oftalmologiji lijeenje bolesti moe biti etioloko i simptomatsko, te lokalno i ope. O tome koji lijek i u kojoj dozi e se primijeniti ovisi o klinikoj dijagnozi i vremenu poetka terapije. Takoer treba misliti na mogunost interakcija pojedinih lijekova, ako ih se istovremeno koristi vie, te o toksinom djelovanju lijeka i njegovim nuspojavama, kako lokalnim tako i opim. Ne treba zaboraviti niti druge faktore kao to su dob, genetika, ostale bolesti i dr. Lokalni nain primjene lijeka u oftalmologiji moe biti u vidu kapi i masti za oi, subkonjunktivalnih, parabulbarnih, retrobulbarnih i intravitrealnih injekcija te mehkanih kontaktnih lea. Djelotvornost lokalne primjene lijeka posebni je problem u oftalmologiji s obzirom na karakteristike prednjeg onog segmenta. Ako se trai samo povrinsko djelovanje lijeka (npr. kod keratitis superficialis), onda se postavlja zahtjev etioloke kompetentnosti i, eventualno, mehanike zatite (antibiotska ona mast). Lijeenje dubljih dijelova prednjeg segmenta (npr. iridociklitisa) ve postavlja pitanje prodornosti lijeka kroz korneu odnosno konjuktivu. Openito se smatra da samo 1-2% koliine lijeka ukapane u konjunktivalnu vreicu prodire do prednje one sobice. Uz to, vodene otopine djeluju brzo, ali se najvei dio u prvih nekoliko minuta eliminira. Zbog toga, da bi se postigla vea koncentracija lijeka u prednjem onom segmentu, potrebno je ee ukapavanje lijeka u oko. Uz to lijeku se u pripremi tvornikih preparata dodaju materije (metilceluloza i sl.) koje "otapaju" ronine polupropusne membrane poveavajui propustljivost semiperme-abilne korneokonjunktivalne membrane i time prodornost lijeka u oko. Ako je lijek pomijean s uljem ili masti, njegov je kontakt s korneom i konjuktivom produen pa je, prema tome, i njegova prodornost kontinuirana to se koristi kod uzimanja lijeka prije spavanja. Kontinuirani nain primjene lijeka postie se pomou mehkih kontaktnih lea. Ove lee imaju sposobnost adsorpcije i polaganog otputanja tvari, te se s njima kao nositeljem lijeka postie vea koncentracija i smanjena uestalost kapanja. Lijek se moe staviti i u mali rezervoari, odakle se kontinuirano oslobaa to moe trajati do 7 dana. To je jedan od naina lijeenja glaukoma pilokarpinom u obliku Ocuserta. Veina lijekova koje lokalno upotrebljavamo su solucije u vodenoj ili fiziolokoj otopini, a rjee se radi o uljanim emulzijama. Kapi za oi (oculoguttae) su najei oblik lokalnog lijeka u oftalmologiji. Da bi bile to djelotvornije potrebno je da njihov pH bude izotonian sa suzama (oko 7,4) odnosno lako alkalian (do 8,0). Lijekove iji je pH kiseliji bolesnik neugodno osjea u oku, a oni koji su jae alkalini mogu otetiti povrinu bulbusa. Kada ukapavamo lijek u oko kaemo bolesniku da gleda prema gore, a mi s vlanim tupferom povlaimo donji kapak prema dole i lijek ukapavamo u donju prelaznu brazdu. Pri tome e nam vlani tupfer popiti suviak lijeka kako se isti ne bi razlio po licu. Pri upotrebi lijekova koji mogu imati osim lokalnog i ope djelovanje, preporuljivo je da se izvri njihovo lako usisavanje pritiskom vlanog tupfera na podruje puncta lacrimalia kako bi se sprijeila ili prevenirala njihova apsorpcija putem odvodnog sistema suza. U sluaju da ukapavamo lijek u oko koje ima mnogo sekreta, tada treba sekret prvo dobro isprati (s 2% bornom kiselinom ili fiziolokom otopinom), a onda tek ukapati lijek. Masti za oi se dobro podnose, ali zbog stvaranja prekornealnog filma ometaju vid. Primijeeno je da, ako kod povrede udu u ranu, lako usporavaju cijeljenje. Lijek u masti bolje se mijea sa suzama ako se dodaju emulzificirajui agensi (lanolin ili lecitin) ili se pripremi kao masna emulzija. Masti apliciramo direktno iz tube ili pomou staklenog tapia i smjetamo ih, takoer, u donju prelaznu brazdu. Da bi lijek uope prodro u oko i izazvao djelovanje potrebno je da proe hematookularnu barijeru koja se sastoji iz tri anatomski i fizioloki razliita dijela: - hematolakrimalna barijera - ini je endotel krvnih kapilara te epitel konjuktive i suzne lijezde,

161

hematokamerularna barijera - okruuje prednju i stranju onu sobicu i ine je endotelne stanice kapilara, tkivo strome i epitelne stanice koje dijele stromu cilijarnog tijela od prostora s onom vodicom sa fiziolokim svojstvima selektivnog permeabiliteta i - hematoretinalna barijera - ine je zidovi retinalnih kapilara i pigmenti epitel retine sa selektivnim permeabilitetom kao i hematokamerularna barijera. Lijekove koje lokalno primjenjujemo moemo svrstati u nekoliko grupa.

25.1. MIDRIJATICI l CIKLOPLEGICI

To su sredstva koja izazivaju irenje pupile (mydrijasis) i paralizu cilijarnog miia. Njihovu primjenu nalazimo kako u terapeutskim tako i u dijagnostikim svrhama. U terapeutske svrhe emo koristiti one midrijatike koji imaju dugotrajnije djelovanje, a u dijagnostike one ije je djelovanje kratkotrajno. Najjai midrijatici su oni koji imaju i cikloplegino djelovanje tj. paraliziraju ne samo m. sfinkter pupile nego i cilijarni mii.

PARASIMPATOLITIKA SREDSTVA
Paraliziraju parasimpatikus i tako razvijaju svoje djelovanje. ATROPINUM SULPHURICUM (0,5-2%) predstavlja snano sredstvo koje, kada se ukapa u zdravo oko, zadrava midrijazu 8 dana, ak do 2 nedjelje. Duom upotrebom kod preosjetljivih osoba moe izazvati alergini folikularni katar konjuktive, i, ako do te pojave doe, mora ga se u terapiji nadomjestiti drugim midrijatikom. Atropin moe, meutim, kod osjetljivih osoba i nakon kratke upotrebe, ako bude resorbiran, dovesti do intoksikacije, koja e se pokazati suhoom u grlu, crvenilom koe, a u teim sluajevima delirantnim stanjem. U blagim sluajevima otrovanja dajemo bolesniku da pije mlijeko, a u teim sluajevima antidot je morfij. Atropin koristimo naroito kod upala prednjeg segmenta oka, ali i kao cikloplegik kod djece kada elimo izvriti skijaskopiju. Jasno da koncentracija atropina tada zavisi od starosti i teine djeteta. Ne preporua se njegova primjena kod starijih ljudi s prezbiopnim oima, a zabranjen je u sluaju gdje sumnjamo na povienje intraokularnog tlaka, odnosno gdje je ono izraeno. Ova posljednja zabrana vrijedi za sve midrijatike. SCOPOLAMINUM HYDROBROMIDUM (0,2-1%) je, takoer, jahi midrijatik, koji ukapan u zdravo oko zadrava midrijazu kroz 48 sahata pa sve do 7 dana. Koristimo ga kada bolesnici ne podnose atropin. HOMATROPINUM HYDROBROMICUM (1-5%) predstavlja blae sredstvo koje se manje koristi za terapiju, a vie u dijagnostike svrhe. Zadrava midrijazu obino oko 24 sahata, ali moe i do 3 dana. I od njega mogu nastupiti intoksikacije. TROPICAMID (0,5-1%) izaziva u roku od dvadesetak minuta umjereno jaku midrijazu koja traje kratko, pola do 4 sahata.

SIMPATIKOMIMETIKA SREDSTVA
ADRENALIN (0,001%) ima direktno djelovanje draei m.dilatator pupile i izazivajui kratkotrajnu midrijazu u roku od 15 minuta. Dobar je u dijagnostike svrhe kod pregleda one pozadine. S obzirom da inhibira produkciju one vodice dovodi do sniavanja intraokularnog tlaka pa se uz druge lijekove koristi i kod jednostavnog i nekih oblika sekundarnog glaukoma. FENILEFRIN (10%), kao i adrenalin direktno iri zjenicu u roku od 20 minuta da bi djelovanje popustilo nakon tri sahata. Koristi se radi hipotenzivnog efekta kod nekih oblika sekundarnog glaukoma. COCAINUM HYDROCHLORIDUM (2-4%) spada u grupu simpatomimetika indirektnog djelovanja koji kada se ukapa u zdravo oko izaziva maksimalnu midrijazu za 20 minuta i koja traje oko 2 sahata. U grupu kratkotrajnih midrijatika spadaju Visumidriatic, Mjdriacil, Cyclopent, Neosinefrin i dr.

25.2. MIOTICI
Radi se o lijekovima ijim djelovanjem dolazi do suenja zjenice (miosis). Glavna njihova primjena je u terapiji glaukoma, kod koga djeluju u smislu snienja intraokularnog tlaka. Svi miotici

162

su kontraindicirani kod svih vrsta akutnih iridociklitisa odnosno uveitisa, bez obzira na eventualno prisutnu sekundarnu onu hipertenziju. Jedni djeluju na zavretke n. okulomotoriusa u irisu i cilijarnom tijelu, a drugi inhibiraju ili neutraliziraju djelovanje holinesteraze, ime pojaavaju djelovanje prisutnog acetilholina, izrazitog parasimpatomimetika.

1. HOLINERGICNI STIMULATORI DIREKTNOG DJELOVANJA

PILOCARPINUM HYDROCHLORICUM (0,5-4%) ima polagahno parasimpatikomimetiko djelovanje u smislu mioze i olakavanja istjecanja one vodice, a glavna mu je domena upotrebe dugotrajna terapija glaukoma. Nekada je bolje podnoljiv pomijean s bornom kiselinom (Borocarpin), a djelovanje mu se protrahira u uljanoj otopini (Pilocarpol). CARBACHOLUM (0,75-3%) ima slino djelovanje pilokarpinu ali produenog i snanijeg djelovanja. Koristi se u terapiji glaukoma.

2. INHIBITORI HOLINESTERAZE
PHYSOSTIGMIN ILI ESERIN (ESERINUM SALICYLICUM 0,25-1%) ima brzo i energino djelovanje to bolesnik moe osjetiti kao bol. Domena upotrebe je akutni glaukom. Ima sklonost da izazove dermatitis i folikularni konjunktivitis zato ga se ne smije upotrebljavati kroz due vrijeme.

25.3. ANTISEPTICI l DEZINFICIJENCIJA

Koriste se kao sredstva za profilaksu i za terapiju vanjskih oboljenja oka. Najee upotrebljavano sredstvo je Acidum boricum 2-3%. Slui nam ne samo za ukapavanje nego i za ispiranje oka, te za pravljenje obloga. U grupu blagih antiseptika ubrajamo i adstringentna sredstva kao Natrium biboracicum 0,3%, Zincum sulphuricum 0,02%, Zincum chloridum 0,1%, zatim koloidno srebro (Targesin 3-4%) i dr.

25.4. ANESTETICI
Lokalni anestetici ukapani u oko imaju zadatak da povrinu, a nekada i dublje dijelove prednjeg segmenta oka uine neosjetljivima. Prema tome, njima emo se sluiti u sluaju potrebe da odstranimo strano tijelo, da olakamo izvrenje pregleda, te kod raznih naina mjerenja intraokularnog tlaka i ostalih ispitivanja kod kojih instrumentom dotiemo oko, a naravno i za operativne svrhe. Cocainum hydrochloricum (3%) ukapan u tri navrata u razmacima od jedne minute e anestezirati povrinu. Osim anestetskog djelovanja ima i midrijatiko i vazokon-striktorno djelovanje. Ukoliko doe do njegove apsorpcije, mogue su intoksikacije. Naroito mu je vana upotreba kod onih operacija. U tu svrhu se danas koriste bolja sredstva koja ne izazivaju midrijazu kao to su Tetracain 0,5-2%, Alcain 0,5%, Novesin 0,4% i dr. Svi anestetici imaju svojstvo da manje ili vie sue epitel korneje i zato prilikom njihovog ukapavanja treba paziti da bolesnik dri oi zatvorene, odnosno da mu se nakon izvrenog zahvata oi isperu i u njih stavi mast. Anestetici se mogu koristiti i subkonjunktivalno, parabulbarno, retrobulbarno i subkutano u injekcijama. U tu svrhu koriste se Xylocain 2%, Lidocain 1-2% i dr.

25.5. VAZOKONSTRIKTORI
To su sredstva koja izazivaju anemizaciju i koriste se kao dodatak drugim lijekovima radi smanjenja hiperemije prednjeg segmenta. Vana im je primjena kod operativnog rada, a neki od njih (epinefrin) i u terapiji glaukoma irokog ugla budui da dovode do smanjenja stvaranja sobne vodice. Predstavnik vazokonstriktora je Adrenalin (0,1%) koji uz vazokonstrikciju izaziva i midrijazu. Zbog toga se smije koristiti samo kod odreenih oblika glaukoma i to zajedno s mioticima. Ako ga se doda anesteticima, produava se njihovo djelovanje.

163

25.6. VAZODILATATORI
Odlikuju se izazazivanjem lokalne vazodilatacije ime pojaavaju metabolizam. Glavni predstavnik je Dionin (Aethylmorphinum hydrochloricum 0,5-5%) u kapima i mastima, zatim Priscol 10% i dr. Kada se u oko ukapaju vazodilatatoma sredstva, dolazi do hiperemije sa crvenilom oka to je subjektivno kod bolesnika popraeno osjeajem arenja i vruine, te peenja oka. Zbog toga se preporua bolesnika upozoriti na to, a lijeenje zapoeti niim koncentracijama.

25.7. ANTIINFLAMATORNA SREDSTVA

Kao vanredno sredstvo koje djeluje na smanjenje upale je Cortison, hormon nadbubrene lijezde. Za lokalnu primjenu koristi se Prednisolon (0,12-1%) i Dexamethason (0,1%). Primjenjujemo ih kod svih upala oka kod kojih je epitel korneje intaktan, a kon-traindikacija su za upotrebu kada je oteen epitel korneje, budui da on spreava epitelizaciju. Kod predisponiranih osoba duom upotrebom kortizona, a posebno Dexamethasona moe se izazvati povienje intraokularnog tlaka kao i zamuenje lee. Zato se ovi lijekovi nikada ne smiju davati nekontrolirano. Moe se davati u svim oblicima lijeka (kapi, mast, subkonjunktivalne, retrobulbarne, intravitrealne injekcije kao i u opoj primjeni).

25.8. ANTIMIKROBNA SREDSTVA

Kao i bilo koji drugi dio organizma tako i ona tkiva mogu biti objekt napada infektivnih uzronika. Protiv infekcije borimo se uz ostalo i primjenom sulfonamida i antibiotika. Danas se sulfonamidi sve manje koriste zauzimajui asno muzejsko mjesto, a svakim danom se pronalaze novi, djelotvorniji antibiotici koji se mogu koristiti u lokalnoj i opoj formi. Oralnu ili parenteralnu primjenu antibiotika zahtijevat e duboke upale oka, dok e se kod povrinskih koristiti lokalna aplikacija u vidu kapi, masti ili subkonjunktivalnih injekcija. Najee primjenjivani antibiotici u lokalnoj upotrebi su Gentamicin 0,3%, Chloramphenicol 0,5-1%, Neomycin 5-10%, Tetracjclin i dr.

25.9. ANTIVIRUSNI LIJEKOVI

Aciklovir je virostatik koji pokazuje izvanredne rezultate kod herpetinog keratiti-sa. Mehanizam njegovog djelovanja se sastoji u promjeni metabolizma virusa koenjem sinteze DNK. Primjenjuje se u obliku infuzija i tableta a lokalno kao 5% mast za oi. Idoxuridin je antimetabolit koji ugrauje nekorisne analoge u DNK virusa i tako spreava razmnoavanje virusa. Daje se u obliku 1% kapi za oi. Interferon je citostastik koji pokree imunoloke odbrambene mehanizme protiv virusa i ima virustatiko djelovanje na veliki broj virusa. Daje se parenteralno, ali i lokalno u oi (kapi, mast, subkonjunktivalne injekcije).

25.10. VITAMINI
Oni mogu nekada biti od koristi u lokalnoj primjeni. Vitamin A ili sam ili kao Axerophtol ulje ili u kombinaciji s drugim sredstvima, koristan je u lijeenju raznih oboljenja epitela korneje i konjunktive (recidivirajue erozije, poetna kseroza i dr.). Vitamin C je koristan antidot pri kauzomama s luinama. U zadnje vrijeme nalazimo na tritu razne vitaminske koktele, esto u kombinaciji s drugim lijekovima kao npr. s rutinom a moemo ih primijeniti kod starakih promjena u oima.

25.11. ANTIGLAUKOMSKA SREDSTVA

To su sredstva koja sniavaju intraokulami tlak bilo da djeluju na poveani stepen istjecanja one vodice, bilo da djeluju na smanjenje sekrecije one vodice. Mogu se primijeniti lokalno, peroralno i intravenozno.

1. LIJEKOVI ZA LOKALNU PRIMJENU

Holineregini stimulatori direktnog djelovanja (Pilocarpin, Carbachol) i inhibitori holinesteraze

164

(Fizostigmin). Djelovanje opisano u dijelu o mioticima. Adrenergini stimulatori kao Epinefrin 0,5-2% kapi za oi, kapaju se 2x dnevno i izazivaju smanjenje sekrecije i poveanje istjecanja one vodice. Adrenergini blokeri kao Timolol maleat 0,25-0,5% je beta bloker, koji se primjenjuje u kapima 2x dnevno i koji smanjuje sekreciju one vodice do 30%. Hipotenzivni uinak poinje nakon l sahata od primjene i traje 12-24 sahata. Ne mijenja stanje refrakcije niti veliinu pupile. Moe izazvati kardiovaskularne smetnje kao to su bradikardija, hipotenzija ili bronhospazam. U takvim sluajevima pre-porua kardioselektivni beta bloker Betaxolol 0,5% koji ne izaziva te smetnje. Inhibitori karboanhidraze su acetazolamid (Diamox, Renamid od 250 mg) i diklor-fenamid (Antidrasi od 50 mg) u tabletama, te dorzolamid hidroklorid (Trusopt) u kapima. Smanjuju sekreciju one vodice i poveavaju diurezu, uzimaju se per os prvi do 4x, i drugi do 3x dnevno, a kapi 2-3x dneveno. Paziti na nadoknadu kalija, a bolesnici mogu osjeati parestezije u prstima i probavne smetnje, kod ope primjene lijeka

2. ORALNA HIPEROSMOTSKA SREDSTVA

Glicerol 50% u dozi od 1-1,5 gr/kg tjelesne teine ordiniran peroralno poslije pola sahata dovodi do hipotonije koja traje 4-6 sati. Zbog bljutavog okusa dobro ga je mijeati sa vonim sokom. Ne davati ga dijabetinim bolesnicima.

3. INTRAVENOZNA HIPEROSMOTSKA SREDSTVA

Manitol 20% daje se 1,5-2 gr/kg u infuziji od 350 ml. Moe se dati i dijabetinim bolesnicima. Izaziva hipotenzivni efekat nakon pola sahata i traje 6-12 sahata.

25.12. REAKCIJE NA OKU KOD OPE PRIMJENE LIJEKOVA

1. LIJEKOVI KOJI DJELUJU NA VEGETATIVNI SISTEM
- Antispazmodici (parasimpatolitici): cikloplegija, midrijaza, diplopija, suho oko, halucinacije. - Purgativi (parasimpatikomimetici): pad intraokularnog tlaka, mioza.

2. KARDIOVASKULARNA SREDSTVA
- Digitalis: poremeaji kolornog vida, konjunktivitis, paraliza ekstraokularnih miia, skotom. - Antihipertenzivi (ganglijski blokeri): cikloplegija, suho oko, pad intraokularnog tlaka, midrijaza, ksantopsia. - Depresivi miokarda (Quinidine): centralni skotom, defekti perifernog vidnog polja, toksina ambliopija. - Diuretici (inhibitori karboanhidraze): hipotonija, miopija, edem retine.

3. NEUROGENA SREDSTVA
- Analgetici (morfij, antipirin): konjunktivitis, halucinacije, urtikarija kapaka, mioza ili midrijaza. - Hipnotici (barbiturati): konjunktivitis, diplopija, paraliza ekstraokularnih miia, mioza, nistagmus, ptoza. - Transkvilizatori (hlorpromazin): cikloplegija, mioza, melanoza, okulogirina kriza, pigmentirana degeneracija retine, toksina ambliopija. - Antidepresivi: poremeaji kolornog vida, cikloplegija, midrijaza, diplopija, paraliza ekstraokularnih miia, glaukom, nistagmus, irenje rime palpebrarum, toksina ambliopija. - Sredstva protiv morske bolesti (hyosine, antihistaminici): cikloplegija, midrijaza, diplopija, suho oko, halucinacije. - Antikonvulzivi (difenilhidantoin, trimetadon): poremeaji kolornog vida, halucinacije, edem i urtikarija kapka, fotofobija.

165

- Antiparkinsonici: cikloplegija, midrijaza, diplopija, suho oko, paraliza ekstraokularnih miia, halucinacije, nistagmus. - Holinergici: pad intraokularnog tlaka, mioza, nistagmus. - Lokalni anestetici (cocain): konjunktivitis, cikloplegija, midrijaza, ptoza, toksina ambliopija.

4. ANTIMIKROBNA SREDSTVA
- Sulfonamidi: paraliza ekstraokularnih miia, miopija, edem i hemoragije retine, StevensJohnsonov sindrom, toksina ambliopija. - Etambutol: toksina ambliopija - PAS: Iritacija oka, toksina ambliopija - Hloramphenikol: toksina ambliopija - Streptomicin: toksina ambliopija

5. TEKI METALI
- Arsen: keratokonjunktivitis, miopija, hemoragije retine i staklovine, toksina ambliopija. - Antimon: toksina ambliopija, ksantopsija. - iva: fotofobija. - Zlato: chrvseosis, paraliza ekstraokularnih miia, keratokonjunktivitis, eksfoli-jacije na kapcima, nistagmus.

6. ANTIPROTOZOI
- Kvinidin: anestezija korneje, diplopija, defekti perifernog vidnog polja, skotomi, toksina ambliopija. - Hlorokvin: hipestezija i edem korneje, paraliza ekstraokularnih miia, atrofija irisa, keratokonjunktivitis, degeneracija makule i retine (pigmentna), polioza, ptoza.

7. LIJEKOVI KOJI UTJEU NA METABOLIZAM

- Antitireoidna sredstva (Karbimazol, jodidi): krvarenja staklovine, keratokonjunktivitis.

8. HORMONI
- Kortikosteroidi: katarakta, glaukom, miopija, edem orbite, edem papile vidnog ivca.

9. VITAMINI
- Vitamin A: paraliza ekstraokularnih miia, miopija, edem papile vidnog ivca, hemoragije retine. - Vitamin D: depoziti kalcija u kornei, konjunktivi i skleri.

10. OSTALO
- Fenilbutazon: krvarenja retine, toksina ambliopija. - Indometacin: diplopija, midrijaza, toksina ambliopija. - Rezorcin: keratokonjunktivitis. - Kisik: iritacija oka, retinopatija prematurusa, skotom.

25.13. SISTEMNI EFEKTI LOKALNO PRIMIJENJENIH LIJEKOVA U OKO

1. KARDIOVASKULARNI SIMPTOMI
- Epinefrin 1%: ekstrasistole, palpitacija, bljedilo, znojenje, tahikardija, tranzitorni porast tlaka krvi. - Fenilefrin 10%: Porast krvnog tlaka, refleksna bradikardija, glavobolja, drhtavica, znojenje.

166

2. SIMPTOMI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA

Parasimpatikolitici: kortikalni poremeaji (vizualne i taktilne halucinacije, kon-vulzije), cerebralna disfunkcija (ataksija, disartrija), psihoza (dezorijentacija u vremenu i prostoru, demencija).

3. SIMPTOMI AUTONOMNOG NERVNOG SISTEMA

- Holinergici: holinergino trovanje, munina, povraanje, znojenje, abdominalni grevi, dijarea, salivacija, miini tremor, hipotenzija, bradikardija. - Antiholinesterze: munina, povraanje, znojenje, abdominalni grevi, dijarea, salivacija, rinorea, parestezije, hiperestezije.

4. SIMPTOMI NA KOTANOJ MODINI

- Hloramfenikol: depresija kotane modine.

5. OSTALO
- Kortikosteroidi: Stanje Cushingoida kod djece, produljeno cijeljenje rane na drugom oku.

167

26. TERAPIJSKI POSTUPCI

Devdet Sarajli Za lijeenje onih bolesti lijekovi se koriste lokalno, peroralno ili parenteralno. Lokalna upotreba lijekova je specifina za one bolesti. Pravilno propisan lijek nije dovoljan, ako nije data pravilna preporuka o nainu primjene tog lijeka. Bez toga ne moemo oekivati optimalan terapijski rezultat. Na ovom mjestu emo iznijeti razliite terapeutske procedure, koje se koriste kod onih bolesti.

1. UPOTREBA KAPLJICA
Lijekovi koji se koriste u vidu kapljica apliciraju se u konjunktivalnu vreicu s namjerom da djeluju direktno na upalni proces na konjunktivi ili da se resorbiraju i preko krvotoka dospiju u prednju onu sobicu. Tu djeluju na miie irisa dovodei do midrijaze kod upotrebe midrijati-ka ili mioze kod upotrebe miotika. Po pravilnoj aplikaciji kapljica, treba obratiti panju na dranje pipete ili plastine boice i na imobilizaciju kapaka bolesnika. Pipetu treba drati izmeu treeg i etvrtog prsta, koji je fiksiraju, a kaiprstom i palcem pritiskamo gumicu te aspiriramo tenost u pipetu, a zatim je istisnemo prema oku. U konjunktivalnu vreicu ne moe da stane vie od jedne kapi tenosti. Druga je stvar kada vrimo ispiranje iste kod pruanja prve pomoi kod hemijskih povreda oiju. Imobilizaciju kapaka pri stavljanju kapljica vrimo tako to izmeu kaiprsta i palca lijeve ruke drimo komadi vate koji naslonimo na donji kapak, blizu ruba, i povuemo ga nadole. Tada srednji prst lijeve ruke stavimo na gornji kapak, blizu ruba i povlaimo ga nagore. Na ovaj nain imobiliziramo i otvorimo kapke i apliciramo kapljice bez problema u konjunktivalnu vreicu. Pipeta ili boica, koje moraju biti sterilne, ne smiju biti suvie blizu kapcima jer pacijent moe pri ukapavanju naglo stegnuti kapke i dodirnuti pipetu. Po ukapavanju, bolesnik treba kratko vrijeme drati oi zatvorene, kako bi se tenost ravnomjerno rasporedila po kornei i konjunktivi. Pri aplikaciji kapljica bolesnik se obino nalazi u sjedeem poloaju, lako zabaenom glavom ili moe da lei. Kod osoba sa jakim blefarospazmom ili kod djece teko je aplicirati kapi na opisani nain. Radi toga koristimo Demarove ekartere te pomou njih imobiliziramo kapke, bez problema apliciramo kapi, a takoer moemo izvriti pregled korneje i prednjeg segmenta oka uz upotrebu adekvatnog osvjetljenja.

2. APLIKACIJA MASTI
Lijekove u vidu masti apliciramo u malim tubama ili pomou staklenih tapia. Aplikacija se vri uz pomo imo-bilizacije kapaka na isti nain kao i pri aplikaciji kapljica. Pri stavljanju masti, koja se nalazi u tubi, lako istiskujemo mast du donjeg fo-rniksa od nazalnog pa do temporalnog dijela. Zatim bolesnik lagahno zatvara kapke. Pomou staklenog tapia apliciramo mast u koliini zrna penice u donji forniks uz lagahno zatvaranje kapaka i izvlaenje staklenog tapia lagahnim rotirajuim pokretima oko uzdune osovine tapia a da bi se skinula mast sa njega i ostala u forniksu. Po aplikaciji masti bolesnici se ale da vide kao kroz maglu, jer je sloj masti presvuen preko korneje (masni film), ali te smetnje nestaju veoma brzo. Masti se mogu koristiti preko dana ali i preko noi zbog svog prolongiranog djelovanja.

3. TUIRANJE KONJUNKTIVE SREBRENIM NITRATOM

Jo uvijek tuiranje konjunktive pomoiu AgNO, ima svoju efikasnost u lijeenju akutnih konjunktivitisa. Vri se na slijedei nain: Konjunktiva se anestezira lokalnim anestetikom sa 1-2 kapi i to tri puta u razmaku od jedne minute. Poslije toga se vri ektropioniranje donjeg i gornjeg kapka, pri emu bolesnik stegne kapke koji se intimno dodiruju, a tarzalne konjunktive su izloene naem djelovanju. Pri tome je vano da kornea

168

bude zatiena od djelovanja srebrenog nitrata. Na tako izloene konjunktive apliciramo 1-2 kapi srebrenog nitrata. Potom se konjunktiva ispere fiziolokom otopinom nakon ega se javlja bjeliasti talog srebrenog hlorida. Tuiranje se vri obino jednom dnevno u toku 3-4 dana poslije ega se primijeti znaajno smanjenje akutne upale i sekrecije. Efekti djelovanja se zasnivaju na slijedeem: - pri tuiranju sa srebrenim nitratom nastaje reaktivna hiperemija, to dovodi do poveanog lokalnog metabolizma i priliva antitijela, - koagulaciji sekreta u kome se nalaze bakterije koji se pri tuiranju i ispiranju odstrane zajedno i - srebro nepovoljno utjee na razvoj bakterija blagim antiseptikim i oligodinam-skim efektom. Poslije tuiranja kontraindicirano je stavljati zavoj.

4. SUBKONJUNKTIVALNE INJEKCIJE
U cilju postizanja najvee koncentracije lijeka u blizini upalnog ili nekog drugog patolokog procesa u oku dajemo ga u vidu subkonjunktivalnih injekcija. Na taj nain moemo davati otopine antibiotika, kortizona, novokaina, askor-bita, atropina i dr. Da bi se pomenuti lijekovi ubrizgali subkonjunktivalno, neophodno je izvriti prethodnu lokalnu anesteziju ukapavan-jem lokalnog anestetika. Poslije trostrukog ukapavanja moe se izvriti injiciranje lijeka subkonjunktivalno. Ponekad nije dovoljna lokalna anestezija kon-junktive za uklanjanje bolova jer neki lijekovi izazivaju veoma jake bolove te je neophodno dodati 0,5-1,0 cc 1% otopine novokaina sadraju koji se injicira. Ubrizgavanje lijeka se vri pod kon-junktivu bulbusa ili forniksa. Poslije nekoliko minuta subkonjunktivalna te-nost se resorbira i otok (hemoza) od injekcije nestaje.

5. MONOKULARNI l BINOKULARNI ZAVOJI

Da li se zavoj stavlja samo na jedno ili na oba oka, govorimo o monokularnom ili binokularnom zavoju. Zavisno od toga da li se koristi samo pogaica sa flasterom ili i povoj oko glave, govorimo o malom ili velikom zavoju. Monokularni zavoj se koristi kod upalnih procesa prednjeg segmenta oka, ulceraci-ja korneje radi zatite od svjetlosti i imobilizacije kapaka smanjujui trenje izmeu korneje i konjunktive kapaka. Na taj nain smanjuje se bol i stvara mogunost za epitelizaciju ulkusa. Binokularni zavoj stavlja se kada treba izvriti imobilizaciju ne samo kapaka ve i obje one jabuice. To se obino vri poslije intraokularnih operacija, pri emu je potrebno da operirano oko miruje. Pri stavljanju zavoja drimo se pravila da se poetak i kraj zavoja nalaze u vidu cirkularnih namotaja oko ela, dok glavni dio zavoja prelazi preko jednog ili oba oka. Treba naglasiti daje zavoje kontraindicirano stavljati kod hemijskih povreda oka i konjunktivitisa. Poslije operacije katarakte esto stavljamo u toku prvih nekoliko postopera-tivnih dana zavoj sa "koljkom". To ima za cilj da svojom vrstinom plastina koljka zatiti operirano oko. Tamne naoare sa stenopeinim otvorima (centralni mali otvori) koriste bolesnici operirani od ablacije retine poslije skidanja zavoja. Ove naoare imaju za cilj da zatite oko od svjetlosti i da upute bolesnika da gleda u jednom pravcu kako bi to manje kretao oima.

6. STAVLJANJE l VAENJE ONE PROTEZE

Poslije enukleacije (odstranjenje one jabuice u cijelosti) ili evisceracije (odstranjenje sadraja one jabuice i korneje) ostaje konjunktivalna vreica u koju se stavlja ona proteza. Proteza moe biti mobilna ili nemobilna zavisno da li smo kod operativnog zahvata pripremili i vezali one miie na implante ili ne. Vaenje onih proteza moemo vriti pomou prstiju ili staklenog tapia. Potrebno ih je uveer skidati i drati u lako dezinfektivnom sredstvu. Noenje onih proteza ima prije svega estetski znaaj, ali kod djece ako su enuk-leacija ili

169

evisceracija izvrene u ranom djetinjstvu, dolazi do zaostatka u razvoju kotanih zidova orbite i posljedine asimetrije lica. Da ne bi dolo do toga, djeca moraju nositi privremene proteze koje se mijenjaju zavisno od rasta.

170

27. OPTIKA POMAGALA

27.1.NAOARE
Oko je osjetni organ vida gdje se njegova funkcija moe pojaati raznim optikim pomagalima. Ve u starom vijeku bilo je poznato da zakrivljeni komadi stakla i neki poludragi kameni mogu prividno poveati objekte koji se kroz njih gledaju. Tako nastaju prve naznake o naoarima kao optikom pomagalu. Naoare su lee koje se nose neposredno pred okom i to sa ciljem da korigiraju refrakcione greke oka ili da tite oko te su dio optikog sistema oka. Nose se: - radi zatite oka od vjetra, praine, stranih tijela, jake svjetlosti, tetnih plinova i kod zraenja, - radi poboljanja otrine vida kod refrakcionih greaka kada se upotrebljavaju naoare sa dioptrijskim staklima; prema obliku i krivini dioptrijskih stakala razlikuju se plankonveksna, bikonveksna, konkavno-konveksna ili sabirna stakla, zatim plankonkavna, bikonkavna, konvekskonkavna ili rasipna stakla. Ukoliko su potrebna nekoj osobi dva para naoara, esto se propisuju bifokalna stakla. Bifokalno staklo je razdijeljeno u dva polja, od kojih je gornje za daljinu a donje za rad na blizinu. Bifokalne naoare su potrebne kod brojnih zanimanja, i njihovi nosioci treba da gledaju as na daljinu, as na blizinu (lijenici, sudije, mehaniari, ininjeri itd.). U novije vrijeme se primjenjuju razni oblici optike penalizacije u obliku hiperkorigiranih naoara u cilju lijeenja slabovidnosti. Stenopeine naoare (naoare sa rupicama u sredini) poboljavaju sliku time to proputaju centralne zrake ili one koje su usmjerene na najbistriji dio korneje. One se propisuju kod iregularnog asligmatizma i kod nekih oblika nistag-musa kod djece. Posebne teleskopske naoare su po izradi sline Galilejovom durbinu sa dvije lee. Ove naoare se propisuju pacijentima zbog oboljenja retine. Teleskopske naoare poveavaju sliku koja pada na retinu i bolesna retina moe neto bolje vidjeti. Upotreba prizama u oftalmologiji odavno je poznata, Meutim je tek u novije vrijeme nala svoju primjenu kao optiko pomagalo. Optika prizma je obino trostrana prizma izraena od stakla, nekog vjetakog materijala ili specijalnog papira kakva je folija (Fresnelove) prizme, koja se lijepi na stakla naoara. Prizma lomi svjetlost ka svojoj bazi. Prizme se mogu nositi kao trajne prizme koje se propisuju sa korekcionim staklima i koje montiraju optiari ili privremene-terapijske prizme koje se nose kod poremeaja motiliteta, tortikolisa, nistagmusa, lijeenja slabovidnosti, heteroforije, uspostave binokularnog vida itd.. Jakost prizme propisuje se u stupnjevima ili prizma dioptrijama (PD)..

27.2. KONTAKTNE LEE

Jo do sredine 19. stoljea injeni su pokuaji da se naoare zamijene kontaktnim leama kao optikim pomagalima. Iz dosadanjih izlaganja smo mogli vidjeti da se neke refrakcione anomalije nedovoljno korigiraju naoarima i da se naoarima one ne mogu savreno rijeiti, to je navelo naunike da trae neka nova rjeenja. Prve praktine uspjehe u primjeni kontaktnih lea nalazimo krajem prologa stoljea. Meutim, tek poslije 2. svjetskoga rata tehnologija u izradi kontaktnih lea se usavrava i ona nalaze svoju punu primjenu. Kontaktne lee pruaju mogunost savrene korekcije posebno kod visokih ametropija, koje korigiraju mnogo bolje od klasinih naoara. Kontaktne lee su mogunost najboljega izbora u korekciji keratokonusa, regularnog i iregularnog astig-matizma, monokularne afakije, aniridije itd. Postoje dvije osnovne vrste kontaktnih lea: tvrde i mehke. Prema obliku ih dijelimo na komealne i korneoskleralne kontaktne lee. Kod kontaktnih lea je bitno postii ugodnost prilikom noenja i uz to to due noenje, po mogunosti preko cijeloga dana a kod novijih gaspermeabilnih (kisik propusnih)

171

lea i vie dana. Tvrde i polutvrde (gaspermeabilne, silikonske) lee su manjeg promjera od korneje oka (obino 9,4 mm)i prilago-davanje im je obino due nego kod primjene mehkih kontaktnih lea. Veliko poboljanje u podnoljivosti postiglo se u polutvrdim, silikonskim leama koje su tehniki savrenije i koje proputaju kisik na korneu. Korneoskleralne kontaktne lee se upotrebljavaju kod veeg keratokonusa i albinizma, ali se slabije podnose od ko-rnealnih lea. Mehke kontaktne lee pripadaju grupi komeoskleralnih lea kod kojih pacijenti trae znatno krae vrijeme prilagoavan-ja. One ne mijenjaju zakrivljenost korneje, a edem korneje ukoliko se javi,rasporeen je po itavoj kornei za razliku od tvrdih kontaktnih lea gdje je smjeten u njenom centralnom dijelu. Refrakcijski su slabija jer su nestabilnija pa nakon dueg noenja moe da doe do promjene dioptrije. Kod njih je ea upala konjunktive kao i alergijske promjene. Indikacije za noenje kontaktnih lea su: - apsolutne: keratokonus, keratoglo-bus, afakija, anisometropija preko 3 D, albinizam, iregularni astigmatizam, ani-ridija, - relativne: ametropi kod kojih se vidna otrina dobro postie naoarima i profesionalne: umjetnici, TV-voditelji, sportisti i druga zanimanja koja ne podnose naoare na oima kod rada. Medicinske kontraindikacije za noenje kontaktnih lea su svi upalni, alergijski procesi na prednjem segmentu oka, a profesionalne: zidari, varioci, kuhari, fiziki radnici, sva zanimanja izloena praini i jaem isparavanju itd. Prednost u noenju kontaktnih lea je to se postie bolja otrina vida, smanjuje anizeikonija, sferna i kromatska aberacija. Vidno polje je ire, nema prizmatskog djelovanja a estetski su neprimjetne. Nedostaci noenja kontaktnih lea su: svaka postavljena kontaktna lea dovodi do promjena u metabolizmu korneje u manjoj ili veoj mjeri. Cirkulacija suza ispod kontaktne lee se smanjuje i zato dolazi do pomanjkanja kisika u kornei. Ako se to dogaa u veoj mjeri zbog slabije resorpcije u kornei dolazi do poveanja procenta mlijene kiseline i pojave hipoksije, edema epitela, a moe doi i do ulceracije korneje. Ukoliko pri noenju kontaktnih lea postoji izraen blefarospazam moe se povisiti i temperatura to negativno utjee na epitel korneje. Dobro odreena korekcija bilo naoarima bilo kontaktnim leama ima preventivno, terapijsko i socijalno znaenje. Tanim odreivanjem refrakcija i korigiranjem refrakcionih greaka, naroito kod djece, omoguen je bolji razvoj oka djeteta sa refrakcionom anomalijom, spreava se razvitak slabovidnosti i utjee se pozitivno na mentalni razvitak djeteta. Kod odraslih, dobra korekcija poveava radnu sposobnost bilo koje radne struke to se primjeuje i u kvalitetu i u kvantitetu proizvodnje.

27.3. INTRAOKULARNE LEE (IOL)

Implantacija intraokularnih lea poinje 1949. godine kada je Harold Ridley u Londonu ugradio prvu umjetnu leu u oko i tako ostvario san oftalmologa da na umjetan nain vrati funkcionalan vid bolesnicima koji su imali kataraktu. Danas ima vie od 30 raznih vrsta lOL-a. Postoje implanti koji se ugrauju u prednju onu sobicu (kod kojih su komplikacije ee) i implanti koji se ugrauju u stranju onu sobicu. Veina oftalmologa daje prednost implantaciji intraokularne lee u stranju onu sobicu gdje se normalno lea nalazi. Broj novih modela lOL-a raste iz dana u dan a implantacija lOL-a je definitivno dobila svoje mjesto u korekciji afakije nakon ekstrakcije katarakte. Indikacije za implantaciju lOL-a su danas jako proirene i koriste se kod bolesnika sa afakijom, bolestima makule, kod bolesnika koji ne podnose korekciju naoarima i kontaktnim leama kao i kod onih sa drugim onim oboljenjima (tapetoretinalne degeneracije, nistagmus). Kontraindikacije za implantaciju lOL-a se dijele na apsolutne i relativne. U apsolutne se ubrajaju teka oboljenja organizma, upalna oboljenja oka i priroene anomalije. U relativne kontraindikacije se ubrajaju ope bolesti organizma, endotelna dis-trofija korneje, ablacija retine na drugom oku, neki

172

sluajevi glaukoma, dijabetina retinopatija. Da li e se ugraditi IOL poslije ekstrakcije katarakte odluku donosi iskljuivo oftal-mohirurg potujui sve principe njenih indikacija.

173

28. OSNOVNI OPERATIVNI ZAHVATI U OFTALMOLOGIJI

Lijenik praktiar treba znati koje su mogunosti operativnog lijeenja u oftalmologiji, koje, kada i kakve su indikacije za operativno lijeenje. Naime, bolesnik prvo dolazi lijeniku praktiaru na pregled koji ga nakon toga po potrebi upuuje oftalmologu. Oftalmoloko operativno lijeenje, pogotovo danas, kada se veina operativnih zahvata na oku radi na operacionom mikroskopu sa mikroinstrumentarijem i finim avnim materijalom s atraumatskim iglama, veoma je suptilan i minuciozan posao, koji zahtijeva veliku panju, jer npr. netaan ili neprecizan rez ili potez u oftalmo-hirurgiji mogu biti od vee tete nego od koristi. Pogotovo, kada se zna, da se ono to je jednom nepravilnim i pogrenim postupkom pokvareno, veoma teko moe naknadno popraviti. Svi operativni zahvati u oftalmologiji se mogu podijeliti na operacije na bulbusima, na onim adneksima te na orbiti. Kod toga treba primijeniti sve principe koji se koriste u hirurgiji, kao to su uvjeti asepse i antisepse, pravilna sterilizacija, zatita od infekcije i dr. Anestezija, koju koristimo u oftalmologiji, moe biti lokalna i opa. Opu koristimo kod veih operativnih zahvata, te u uvjetima kada nam lokalna anestezija nije dostatna. Negdje se i kod zahvata kod kojih je sasvim uspjena lokalna anestezija sve vie koristi opa, o emu razliiti autori imaju razliito miljenje. Mi smo miljenja da uvijek kada je dostatna lokalna anestezija, treba nju koristiti jer opa anestezija ima, istina uz vei komfor i operatera i pacijenta, i niz opasnos'.i. Lokalna anestezija na bulbusu sastoji se u viekratnom ukapavanju lokalnog povrinskog anestetika (Tetracain 0,5-2%, Alcain 0,5%, Novesin 0,4% i dr.). Kod toga bolesnik mora drati oi zatvorene, da bi se sprijeio nastanak erozije korneokon-junktivalne membrane. Druga vrsta lokalne anestezije se vri lokalnom infiltracijom i provodnom anestezijom pomou injekcijom 2% Xylocaina i slinih anestetika koji se mogu primijeniti subkonjunktivalno, parabulbarno i retrobulbarno, odnosno subkutano ili u miie, ovisno ta elimo anestezirati. Spomenut emo samo one operacije koje se ee izvode u oftalmologiji. Operacije na kapcima mogu biti slijedee: Operacija halaciona se izvodi u lokalnoj anesteziji s unutranje strane kapka tako da na koi ne ostaje oiljak. Sastoji se u inciziji skalpelom u smjeru paralelnom s kanalima Meibomovih lijezda, ienju gnojnog sadraja kohleom i odstranjenju kapsule u cijelosti, nakon ega se stavi antibiotska mast i kompresivni zavoj u toku naredna 24 sahata. Kod entropiuma sa trihijazom vrimo tarzoplastino klinasto izrezivanje tarzusa s izvrtanjem ruba kapaka, kod ektropiuma plastiku s trokutastom ekscizijom tkiva ektropioniranog tarzusa i koe u lateralnom onom kutu i avovima kojima skratimo tarzus i uvrnemo ga prema unutra, a kod ptoze resekciju gornjeg tarzusa i tetive leva-tora kapka s njegovom antepozicijom, implantacijom traaka tetive gornjeg pravog miia u gornji kapak ili potezanjem gornjeg kapka pomou avova i traaka fasciae latae u gornji kapak. Od operativnih zahvata na suznom aparatu najee su potpuno odstranjenje suzne vreice (extirpatio sacci lacrimalis) i operativno pravljenje nove veze kroz trepanirani lateralni zid nosa izmeu suzne vreice i nosne upljine (dacryocystorhinostomia). Na orbiti se mogu napraviti resekcije i orbitotomije kao i exenteratio orbitae kod malignih tumora kada se vadi cjelokupan sadraj one duplje zajedno s periostom i kapcima. Od operativnih zahvata na bulbusu najee su operacije katarakte, glaukoma, ablacije retine, zatim keratoplastika i operacije strabizma te enukleacija. Veina ovih operacija radi se na operacionom mikroskopu. Operacija ptergija se sastoji u njegovoj ablaciji. Kod recidiva, kojima oni naginju, koriste se kompliciranije plastine metode. Medu operacijama katarakte danas se najee radi extractio cataractae extracap-sularis bez ili sa bazalnom iridektomijom, bez ili sa implantacijom intraokularne umjetne lee najee u stranju, ali

174

rjee i u prednju onu sobicu. Nakon prednje kapsulotomije kod ove vrste operacije odstrane se u potpunosti lene mase metodom irigacije i apsiracije. Dvostruka igla koja ulazi u oko, usmjerena je u samo sredite lee gdje poinje sukcija da bi se nakon toga usmjerila prema periferiji u kortikalne dijelove lee, nastojei ukloniti u koaksijalnom svjetlu po mogunosti sve lene mase. Nakon aspiracije ostaje stranja kapsula sa ekvatorom i perifernim dijelom prednje kapsule to pravi neku vrstu barijere izmeu prednjeg i stranjeg segmenta oka. Najee se upravo u ovu preostalu kapsularnu vreicu implantira umjetna lea. Danas se u istu svrhu sve vie koristi phakoemulsificatio cataractae kod koje se pomou ultrazvuka sitne i zatim aspiriraju lene mase. Prednost ove metode je da je operativni rez znatno manji sa manjim mogunostima postoperativnih komplikacija i astigmatizma te kraim i sigurnijim postoperativnim oporavkom. Ranije se koristila samo kod djeijih i traumatskih katarakti sa mekahnim nukleusom, a danas sve vie i kod senilnih oblika katarakte. Extractio cataractae intracapsularis cum iridectomia basalis je metoda koja se danas sve vise naputa a sastoji se u odstranjenju cjelokupne lee zajedno za kapsulom. Posljednjih tridesetak godina primjenjivala se u tu svrhu krioekstrakcija lee pomou zamrznute kriode, a ranije se ona vrila pomou kapsularne pincete ili ventuzom. Operativni zahvati kod glaukoma su usmjereni ili na pravljenje novog puta odvoenja one vodice ili na njenu smanjenu produkciju. Do danas su vrene brojne razliite metode od kojih emo spomenuti samo neke koje se i danas obino rade. Iridectomia antiglaucomatosa, bazalna ili sektorasta, koristi se kod rjeavanja pupilamog bloka, ali i profilaktiki. Kod angularnog glaukoma je djelotvorna ukoliko nisu razvijene prednje sinehije u komornom kutu. Ukoliko su razvijene prednje sinehije kod angularnog glaukoma ili kod simpleks glaukoma koji ne reagira dovoljno na medikamentoznu terapiju te kod kongenitalnog glaukoma kada je neprozirna kornea, primjenjuje se danas najea antiglaukomatoz-na operacija trabeculectomia cum iridectomia basalis. Ukoliko se otvor na limbusu fibrozne kapsule radi pomou trepana, govorimo o trepanotrabekulektomiji. Za razliku od ranije trepanacije po Elliotu kod ove metode sklera se preparira po njenoj debljini i pravi keceljak ispod koga se ekscidira unutarnji dio fibrozne kapsule na limbusu zajedno s trabekulumom. Na taj nain se uz obaveznu bazalnu iridektomiju omoguava onoj vodici da postoperativno dolazi pod filtraciono jastue i odatle da se resorbira u krv. Kod kongenitalnog glaukoma treba napraviti operativni zahvat - goniotomia kod koje se goniotomom ue u prednju onu sobicu i sijee u komornom kutu samo na tra-bekularnoj razini, ne dublje od razine Schlemmovog kanala. Ukoliko je kornea neprozirna i kada ne moemo vizuelno pratiti goniotom, indicirana je trabekulektomija. Kod sekundarnih i nekih drugih oblika glaukoma, kod slijepog oka moemo pokuati sniziti intraokularni tlak izazivanjem oteenja i konsekutivne atrofije cili-jarnog tijela to ima za posljedicu smanjenje produkcije one vodice. Takvi zahvati su ciklodijatermija i ciklokrioaplikacija. Primjenom dijatermije ili smrzavanja, u novije vrijeme lasera,,djeluje se indirektno na cilijarno tijelo, bez otvaranja bulbusa i time pokuava dobiti hipotenzivni efekat. Operativni zahvati kod ablacije retine tee zatvaranju rupture i vraanju odignute retine na njeno mjesto. To se moe postii na vie naina i to serklaom pomou postavljanja silikonske plombe, drenaom subretinalne te!;uine, krioretinopeksijom ili kriokoagulacijom i implantacijom silikonske plombe. Operativni zahvat treba izvriti u opoj anesteziji. Po potrebi treba napraviti i vitrektomiju pomou koje se vri sjeenje patolokog supstrata u tkivu staklastog tijela i sukcija ovih masa iz oka. Vitrektomija je korisna i kod krvarenja u staklovini. Uklanjanje stranih tijela zavisi od sastava i mjesta gdje se nalazi. Ukoliko su dobro lokalizirana i mogu se vizuelano pratiti, a magnetna su, moemo se posluiti elektro-magnetom, inae koristi se njihovo odstranjivanje sa vitrektomijom. Od operativnih zahvata kod strabizma dolaze u obzir operacije "slabljenja" i operacije "jaanja" miia. Retropozicija je operacija "slabljenja" miia i sastoji se u oslobaanja miia sa njegovog hvatita i fiksiranju na novo retroponirano mjesto ime mu se slabi funkcija. U grupu "jaanja" miia spadaju resekcija kod koje se skrauje mii i ponovo fiksira za isto mjesto kao i operacija "nabiranja" miia.

175

Kod paralitikog strabizma dolazi u obzir operacija transpozicije miia kod koje se treina gornjeg i treina donjeg rektusa odvoje i privrste na hvatite lateralnog rektusa i time iskoritava njihova funkcija za pomak oka prema lateralno gdje je postojala paraliza. Kod gustih makula i leukoma korneje te distrofino-degenerativnih promjena korneje vri se perforativna ili lameralna keratoplastika presaivanja grefona s enuklei-ranog oka ili s oka leine. Moe se vriti u optike svrhe, ali i u terapeutske kod duboke upale korneje i recidivirajueg pterigija. Enucleatio bulbi je operativno odstranjenje cijelog bulbusa sa svim njegovim ovojnicama. Operacija moe biti jednostavna tako da se oni miii uz presijecanje vidnog ivca samo jednostavno presijeku ili pak da se isti povezu na implant ime se postie pominost one proteze. Radi se kod malignih tumora oka, kod ftizinog oka ili slijepog oka koje boli ili kada prijeti pojava simpatike oftalmije na drugom oku te kod endoftalmitisa. Kod panoftalmitisa se vri evisceratio bulbi u vidu ekskohleacije sadraja one jabuice tako da ostane sklera sa miiima. Ona se koristi umjesto enuk-leacije u sluajevima kada se enukleacija ne smije uraditi zbog mogunosti irenja gnojne upale na modane ovojnice. Kod kratkovidnosti danas se u svijetu dosta esto koristi radijarna keratotomija kod koje se pomou vie radijarnih incizija slabe paracentralni i periferni dijelovi korneje i izaziva izravnavanje sredinje optike zone i time smanjenje miopije. U novije vrijeme se u te svrhe koristi excimer laser. Od lasera se u oftalmologiji koristi vie vrsta (xenon, rubin, argon, kripton, neodimium-yag i dr.). Argon laser fotokoagulacija se koristi kod dijabetine retino-patije, kod rupa, degeneracija, ablacija i tumora retine i dr. Nd-yag laser u hirurkoj primjeni zamjenjuje skalpel sa mnogim prednostima (beskrvan, veoma precizan, minimalan postoperativni oiljak), a koristi se kod operacija katarakte (kapsulotomija i kapsulektomija, naroito stranje kasule, sinehioliza), glaukoma (iridektomija, trabekuloplastika).

176

29. URGENTNA STANJA U OFTALMOLOGIJI

Urgentnim ili hitnim stanjem u oftalmologiji smatramo takvo oboljenje ili povredu oka koje zahtijeva hitno ukazivanje pomoi zbog mogueg brzog gubitka funkcije oka ili drugih opasnosti. Kod toga treba uvijek misliti da li istovremeno postoji i drugo po ivot opasno oboljenje ili pak da li je kod povrede oka dolo i do povrede vitalnih organa koji jedini imaju prednost u evakuaciji i lijeenju nad stanjima koji ugroavaju vid. Jer, odmah poslije spaavanja vitalnih organa, na drugo mjesto po urgentnosti dolazi spaavanje organa vida i njegove funkcije. Interesantno je odrediti mjesto hitnosti oboljenja i povreda oka unutar cjelokupne oftalmoloke kazuistike (prema Deutschu i Felleru iz 1985.): A. Izuzetno hitna stanja (terapija se mora primijeniti unutar nekoliko minuta). 1. Kemijske povrede korneje 2. Okluzija retinalne arterije B. Hitna stanja (terapija se treba primijeniti unutar jednog ili nekoliko sati). 1. Endoftalmitis 2. Perforativne povrede one jabuice 3. Akutni angularni glaukom 4. Glaukom s pupilarnim blokom (lea ili staklovina su inkarcerirani u pupili); lea u prednjoj onoj sobici 5. Celulitis orbite 6. Tromboza kavemoznog sinusa 7. Ulkus korneje 8. Gonokokni konjunktivitis 9. Strano tijelo korneje 10. Abrazija korneje 11. Akutni iritis sa formiranjem sinehija 12. Gigantocelularni arteritis s akutnom ishemijom vidnog ivca 13. Akutna retinalna ruptura s krvarenjem 14. Akutna retinalna ablacija 15. Akutno krvarenje u staklovini 16. Descemetokela 17. Hifema 18. Laceracija kapaka C. Semi-urgentna stanja (terapija se treba primijeniti unutar nekoliko dana ili sedmica kada je to mogue ranije). 1. Optiki neuritis 2. Tumori oka 3. Akutni egzoftalmus 4. Ranije nedijagnosticiran jednostavni hronini glaukom 5. Stara ablacija retine 6. Strabizam i ambliopija kod veoma male djece 7. Orbitalna blow-out fraktura Iz navedenog vidimo da su dva najhitnija stanja u oftalmologiji hemijske povrede oka i okluzija centralne retinalne arterije, pri emu e termin "najhitnija" biti vezan za ukazivanje prve pomoi, s jedne, i brzinu razvoja organskih promjena na oku s konsekutivnim padom funkcije, s druge strane. Kod kauzoma od neobine su vanosti samopomo i prva pomo koju e primijeniti lijenik praktiar kome e se povrijeeni prvo i javiti. Od najvee vanosti su tu izdano ispiranje oka i neutralizacija korozivnog sredstva te njegovo mehaniko odstranjenje. Po potrebi se moe povrijeenom ukapati anestetik da bi se smanjila bol i olakala procedura ispiranja i toalete

177

povrijeenog oka. Kada se zavrilo s prvom pomoi, povrijeenog treba najhitnije uputiti u oftalmoloku ustanovu bez zatvaranja oka, bez ikakve masti ili zavoja. Kod okluzije arterije centralis retine, bolesnika treba to hitnije uputiti u odgovarajuu specijaliziranu ustanovu gdje e se poduzeti odgovarajue lijeenje i pokuati ponovo uspostaviti cirkulacija u obliteriranim krvnim ilama retine prije nego to je dolo do propadanja visokodiferenciranog retinalnog nervnog tkiva. Kada ono propadne, ne pomae vie nikakva terapija. Kod veine ostalih hitnih stanja, dovoljno je staviti antibiotsku mast u oko sa zavojem i uputiti bolesnika oftalmologu. Kod povreda moe se po potrebi poeti sa antite-taninom zatitom i antibiotskom terapijom to svakako ovisi o samoj vrsti i opsenosti povrede te udaljenosti ustanove u koju se alje bolesnik. U posebnim poglavljima gdje su opisana pojedina stanja date su detaljnije upute o postupku kod ovakvih sluajeva. Iz svega ovog proizlazi da lijenik ope medicine mora dobro poznavati urgentna stanja i povrede u oftalmologiji da bi pravodobno sagledao problem, postavio ispravnu priblinu dijagnozu i poduzeo potrebne mjere koje mogu imati kasnije za bolesnika nesagledivu vanost. Zbog toga je potrebno, uz bolju organizaciju zdravstvene slube, podii nastavu na medicinskim fakultetima na vii nivo, poklanjajui vie panje na praktino osposobljavanje studenata, kasnijih lijenika, kako bi oni po zavretku fakulteta i obaveznog lijenikog staa bili osposobljeni da se uhvate u kotac sa svim, meu njima i oftalmolokim, hitnim problemima. Razvijanje 'sub-specijaliziranih kabineta u naim veim centrima odigrat e znaajnu ulogu u prevenciji i smanjenju urgentnih stanja u oftalmologiji.

178

30. OFTALMOLOKE PROMJENE U STAROSTI

Problem gerijatrije, a posebno oftalmogerijatrije za oftalmologa ima posebno znaenje. Starost shvatamo kao posebnu etapu u ivotu ovjeka a sam proces starenja je zakonomjeran proces. Produavanjem prosjenog vijeka ivota kao i poveanjem broja starijih ljudi kao posebne bioloke grupacije donosi sa sobom niz medicinskih, socijalnih i drugih problema. Suvremeno drutvo je duno da taj problem rjeava na adekvatan nain. Ako pogledamo unazad, moemo vidjeti da je prosjena duina ivota ovjeka u Evropi u 16.vijeku bila oko 25 godina, dok je 1980. godine taj prosjek iznosio oko 70 godina. 1950. godine u svijetu je bilo oko 200 milijuna starijih od 60 godina, a 2.000 godine predvia se da e ih biti oko 600 milijuna. Svako razdoblje u ivotu ovjeka pa tako i starost pokazuje svoje karakteristine osobine u biolokom i patolokom smislu i prema tome zahtijeva i posebno prouavanje. Zato se i razvila posebna struka - gerontologija koja se bavi prouavanjem problemima starenja. Ona je najmlaa nauka, a njenom razvoju doprinijeli su problemi koje sa sobom donosi starost. Vrijeme nastupanja starosti je razliito i individualno. Postoje "mladi starci" i "stari mlai ljudi". Svaki ovjek, svako tkivo i svaki organ stari na poseban nain. Bioloko starenje nastaje kao posljedica istroenosti svih organa i tkiva. Najraniji proces kod starenja su promjene na krvnim ilama, kapilara-ma i arterijama. Kao uzrok starenja smatra se "umor" stanica i opadanje aktivnosti metabolikih procesa, a kao rezultat ovog procesa su promjene u trofocirkulaciji. to se tie oftalmolokih promjena u starosti, one se javljaju na svim dijelovima organa vida, poevi od kapaka pa do centralnog nervnog sistema. Stoga nam je elja da u ovom poglavlju u saetom obliku iznesemo najee oftalmoloke promjene koje nastaju kod starijih ljudi.

1. PROMJENE NA KAPCIMA, KONJUNKTIVI l SUZNOM APARATU

Koa kapaka i lica podlona je starenju pri emu ona postaje mlohava, nabrana i suha, a s vremenom dolazi do pigmentniranih i apigmentniranih promjena. Sve te promjene starakom licu daju poseban izgled. Navest emo samo neke od tih promjena. Blefarohalaza je stanje kod koje koa postaje mlohava i prelazi preko ruba kapaka. Uzrok ovih promjena je u tome to koa gubi elasticitet. Elastina i kolagena vlakna gube svoj tonus. Veruke ili bradavice su' esta promjena na koi kapka starijih ljudi. Ove izrasline mogu biti pigmentnirane i nepigmentnirane. Svrstavaju se u grupu prekanceroza, jer u starosti mogu maligno alterirati. Hiperkeratoza je promjena koe starijih ljudi gdje dolazi do pojave hiperkera-totinih promjena koje su u biti benigne promjene ali takve promjene zahtijevaju povremene kontrole oftalmologa. Tumori kapaka su takoer esta pojava kod starijih ljudi. Mogu biti benigni i maligni. Maligni tumori se mogu pojaviti u tri kritine forme: povrna (ulcus rodens), bradaviasta (veruka) i infiltrativna koja se brzo iri. to se tie konjunktiva poznato je da su oi starijih ljudi uvijek vie ili manje podraene u smislu suzenja, suhoe oka, crvenila rubova kapaka, uljanja, osjeaja stranog tijela itd. Uzrok ovih promjena su izmeu ostalog i u degenerativno-dis-trofinim promjenama konjunktive kao i lijezdama kapaka iji se izvodni kanalii zatvaraju i ometaju stvaranje biolokog filma koji titi oko od tetnih utjecaja. U starijoj dobi esto se u nazalnom i temporalnom dijelu konjunktive javljaju ukasti noduli hijaline i masne degeneracije u vidu mrljica na eksponiranom dijelu konjuktive (pinguecula). U starosti esto dolazi do promjena poloaja rubova kapaka Donja suzna takica je evertirana prema vani i nema kontakta sa konjunktivom one jabuice. Posljedica toga je epifora i maceracija koe kapaka i lica. Ektropium i entropium sa ili bez trihijaze su takoer este pojave. Uslijed ovih promjena oi starijih ljudi su stalno upaljene i nastaju sve one promjene koje smo ranije spomenuli. esta je konsekutivna ptoza. Identine promjene nastaju na suznim kanaliima i suznoj vreici. este su njihove upale (canaliculitis i dacryocystitis). Obje ove promjene dovode do stenoze suznih kanalia i oteanog otjecanja suza iz oka. Starost prati i progresivna atrofija suzne lijezde kada je koliina izluenih suza manja. Zato se ti

179

bolesnici stalno ale na osjeaj suhoe u oku i osjeaj stranog tijela.

2. PROMJENE NA PREDNJEM SEGMENTU BULBUSA

Mnogobrojne su promjene na prednjem segmentu one jabuice starijih ljudi. Kod dugovjenih osoba dolazi do uvlaenja onih bulbusa u orbitu pa nastaje enoftalmus to starakom licu daje poseban izgled. Arcus senilis se pojavljuje kao bjeliasto-sivkasti prsten na periferiji korneje sa prozirnom zonom odvojenom od limbusa. Nastaje zbog depozicije fosfolipida na periferiji korneje i moe se vidjeti esto kod starijih osoba. Bez simptoma je i ne oteuje vid. Sklera postaje rigidna jer se medu njenim vlaknima nakupljaju lipidi, soli kalcija i dolazi do lipoidne degeneracije. Uz ove promjene ide i proces hijalin-izacije. Javljaju se pigmentnirane mrlje. Na konjunktivi bulbusa koja je inae suha i bez sjaja javljaju se vane promjene na krvnim ilama. One su sklerotine, tortuotine, aneurizmatski i ampuliformno proirene. Mogua su i petehijalna krvarenja. esta je pingveku-la i hijalina degeneracija. Kornea je bez sjaja i lako zamagljena. Uz kornealni . limbus javlja se arcus senilis u vidu sivkastog prstena. Na stranjoj povrini korneje, esto moemo nai pigment. Pored starake dalekovidnosti javljaju se i neke druge refrakcione anomalije. Kod djeteta od 7 godina javlja se tendenca pojave lagahnog astigmatizma; u srednjem dobu taj astigmatizam nestaje a sa starou se ponovo pojavljuje. Sline promjene se javljaju na irisu i cilijarnom tijelu te na pupilarnom otvoru. Tkivo irisa postaje subatrofino s depigmentiranim arealima i reduciranom stromom. Pupilarni rub je istanjen, destruiran i depigmentniran. Iste promjene se deavaju i na cilijarnom tijelu dok zjenice starijih ljudi postaju miotine. Staraka katarakta je najee oftalmoloko starako oboljenje. U nastanku katarakte pored fiziolokog starenja na njenu pojavu mogu utjecati i neki drugi faktori kao to su genetska dispozicija, metaboliki i endokrini poremeaji i mikrotrauma. U biti se ovdje radi o denaturaciji i hidrolizi lenih bjelanevina. Katarakta se inae javlja oko ezdesetih godina starosti. Kada bi ljudi ivjeli 100 godina, za oekivati je da bi svi imali staraku kataraktu. Prezrela katarakta moe dovesti do komplikacija. Danas postoje tehnike mogunosti da se katarakta operira mnogo ranije pa ne treba ekati da se lea potpuno zamuti, tim prije to postoji mogunost implantacije intraokularne lee koja daje bolesniku visoki komfor vida kakav ranije nismo imali. Veliki broj starijih ljudi ali se da vidi dvostruko. Uzroci pojave dvoslika mogu biti monokularni i binokularni. Monokularne dvoslike nastaju obino kod starake katarakte. Kada su dvoslike obostrane, tada se radi o slabljenju funkcije bulbomotora i obino se radi o promjenama vaskularne geneze. Pored lijeenja od interniste i neurologa, ponekada je potreban i tretman oftalmologa. S porastom broja godina raste i procenat obolijevanja od primarnog glaukoma otvorenog komornog ugla i kod 80 godinjaka njegova uestalost je ak 5%. Gonioskopsko, oftalmoloko, morfoloko i elektromikroskopsko istraivanje ukazuju na usku povezanost izmeu distrofino-degenerativnih promjena na oku i uestalosti primarnog glaukoma. U starosti svaki pojedinac ima neku slabu taku. Neko ima naruen vid, neko sluh, a neko univerzalne arteriosklerotike promjene. Kod jednog bolesnika naemo kataraktu, kod drugog glaukom a kod treeg degenerativno-distrofine promjene na retini. Svaki sluaj treba posmatrati za sebe jer su pojedini dijelovi oka izloeni razliitim intenzitetima procesa starenja.

3. PROMJENE NA STRANJEM SEGMENTU OKA

to je vei broj starijih ljudi, vei je i broj bolesnika koji imaju razliite degenera-tivno-distrofine promjene na stranjem segmentu oka. Uzrok ovih promjena je uglavnom u cirkulaciji koja je u starosti bitno reducirana, a poznato je da je upravo retina osjetljiva na te promjene. Te osobe nisu sasvim slijepe, ali nisu u stanju obavljati finiji i precizniji posao. Staklasto tijelo ima finu i veoma sloenu strukturu i graeno je od mikrofibrila i vode. Starenjem, s insuficijencijom cirkulacije u oku, dolazi do degenerativnih promjena u staklastom tijelu. Promjene su razliitog karaktera i intenziteta. Najea promjena je vienje "leteih muica" koje mogu bolesnicima da prave vee ili manje smetnje.

180

Starake promjene na ilnici i retini idu uglavnom udruene. I ovdje je najei uzrok u deficitu prokrvljenosti oka. Promjene se mogu javiti centralno u makuli ili periferno. esto su ove promjene udruene. Promjene u podruju ute mrlje su: lakunarna degeneracija, senilna degeneracija (Walker), retinitis circirnata (Fuchs), drue lamine vitree, serozni horioretinitis cen-tralis (Kitahara-Horniker) i dr., a na periferiji retine: cistina degeneracija retine, pal-isadna^degeneracija retine, degeneracija u vidu turske kaldrme, ablacija retine, retinoshiza pukotine u retini i dr. Poznato je da s porastom broja starijih ljudi raste i broj dijabetiara, time i bolesnika s dijabetinom retinopatijom jer je diabetes mellitus metaboliki i vaskularni problem. Oko je zapravo zahvaeno u svim svojim strukturama od kapaka do retine. Poslije desetak godina trajanja dijabetesa, raste i broj bolesnika sa retinalnim komplikacijama. Najvei problem je u tome to se bolesnici kasno javljaju na pregled. Dolaze, uglavnom, onda kada je vid oslabio, proces uznapredovao i kada su promjene na onom dnu ireverzibilne. Sve te promjene, a u prvom redu neovaskularizacija i pro-liferacija, mogle bi se uspjeno prevenirati. Svi bolesnici koji boluju od arterijske hipertenzije, ateroskleroze i dijabetesa su prije ili kasnije oftalmoloki bolesnici. Zato svaki lijenik internista i dijabetolog trai obaveznu konzultaciju oftalmologa, jer je jedino oftalmolog meu svim lijenicima u stanju da in vivo vidi i prati te promjene. Hipertoniar u evoluciji svoje bolesti prolazi kroz etiri stadija. Najranije se javljaju promjene na krvnim ilama i to na venskim i arterijskim, koje su proirene, izvijugane i nejednakog kalibra sa promjenama na mjestu krianja. Nakon toga se javljaju krvarenja i eksudacip na retini a zatim i promjene na papili. Sve to je detaljnije opisano u odgovarajuem poglavlju.

181

31. SINDROMI KOD KOJIH NALAZIMO ONE MANIFESTACIJE

Adie: jednostrana, obino proirena zjenica koja sporo reagira na svjetlo; slika holinerginog hipersenziviteta; najee kod ena Aicardi: ? hereditaran, poetak kongenitalan; mikorftalmus, okrugle, depigmenti-rane horioretinalne lezije, kolobom vidnog ivca; ageneza corpus callosum, mentalna retardacija, napadi, anomalije vertebri i rebara AIDS: steeni sindrom nedostatka imuniteta; jednostrani egzoftalmus, edem papile, atrofija optikusa, +- katarakta,; unilateralna cistina fibroza kostiju, melan-otine mrlje koe, raniji pubertet kod ena Alport: autosomalno dominantan ili X vezano recesivan; prednji lentikonus, katarakta, degenerativne promjene retine, hijalina tijela na vidnom ivcu; hemoragini nefritis, ivana gluhoa Anton: nehereditaran; kortikalna sljepoa zbog okcipito- ili parieto-temporalne lezije, kada je jedno oko miopno a drugo hipermetropno Apert: kongenitalan; uske orbite, egzoftalmus, atrofija optikusa, strabizam, nistag-mus; oksicefalija, sindaktilija, napadi Axenfeld: autosomalno dominantan; stranji embriotokson, +- abnormalnosti ugla i zjenice, esto udruen s glaukomom Balint: nehereditaran; paraliza fiksacije zbog bilateralnih parieto-okcipitalnih lezi-ja; oi se slobodno pokreu bez mogunosti fiksacije Bassen-Kornzvveig: vjerovatno autosomalno recesivan; pigmentna degeneracija retine, nistagmus; akantocitoza, malabsorpcija, abetalipoproteinemia, spinocerebelar-na degeneracija Batten-Mayau (Vogt-Spielmeyer): mogue autosomalno recesivan; pojava od 5-8 godine ivota; pigmentna degeneracija retine, crveno-smedja mrlja u makuli, atrofija optikusa, nistagmus; mentalna retardacija, napadi Behcet: udruen s HLA-BW51; pojavljivanje u 3-4 deceniji ivota; iridociklitis s hipopionom, precipitati na kornei, stranje sinehije, vaskulitis retine sa krvarenjima i eksudatima, katarakta, cistoidni makularni edem, atrofija optikusa, skleritis; recidivi ulkusa u ustima i na genitalijama, ervthema nodosum, akne, subkutani tromboangitis, poliartritis Benedikt: paraliza treeg ivca s kontralateralnom ataksijom i tremorom; lezija na nivou crvenog nukleusa u dorzalnom mezencefalonu Benson: zvjezdasti i okrugli opaciteti staklovine koji sadre kalcium koji svjetlucaju kod osvjetljivanja; benigno unilateralno stanje Best: autonomalno dominantan; pojava u prvoj ili drugoj deceniji; lezija makule u obliku umanjka, +- pigmentna makulopatija, multifokalne viteliformne lezije stranjeg pola, normalan ERG s patolokim EOG; nema sistemskih promjena Bielschowsky-Jansky: autonomalno recesivan; pigmentne degenerativne promjene retine, crvena makula "poput trenje" se obino ne vidi; mentalna retardacija, +- napadi i ataksija Bloch-Sulzberger: moda hereditaran; pojava kongenitalna ili neonatalna; plave sklere, katarakta, atrofija optikusa; inkontinencija pigmenta, alopecia, anomalije zuba Bourneville: kongenitalan; astrocitni hamartomi retine, gigantske drue papile vidnog ivca, adenoma sebaceum kapaka; adenoma sebaceum, oronjele mrlje na koi ledja, lezije "poput suhog lista"; epilepsija, mentalna retardacija; hamartomi velikog i malog mozga te kimene modine; tumori bubrega Brown: nehereditaran, kongenitalan ili steen: ogranienost elevacije u addukciji, V model, irenje palpebralnog otvora u addukciji; nema sistemskih znakova Chandler: nehereditaran; atrofija irisa, ekcentrina pupila, glaukom, endotelijalna distrofija korneje, edem korneje; nema sistemskih promjena Chediak-Higashi: moda autosomalno recesivan; smanjen uvealni pigment, foto-fobija, nistagmus, edem papile; parcijalni albinizam, anemija, trombocitopenija, hepatosplenomegalija, rekurentne infekcije

182

Claude: nehereditaran; ipsilateralna paraliza III. i IV. modanog nerva s kontralateralnom hemianestezijom i povremenom kontralateralnom hemiataksijom; podsjea na Benediktov sindrom Coats: neheriditaran; obino kod mukaraca u prvoj i drugoj deceniji ivota; patoloka vaskularizacija retine, eksudati retine, ishemija, mikroaneurizme, trakciona ablacija; krvarenja u staklovinu; neovaskularni glaukom; nema sistemskih promjena Cockavne: autosomalno recesivan; pojava u drugoj godini ivota; katarakte, pig-mentna degeneracija retine, atrofija optikusa; patuljasti rast, gluhoa, mentalna retardacija Cogan(l): nehereditaran, obino mladje osobe; bilateralni intersticijalni keratitis, fotofobija, duboka mrljasta nodulama zamuenja korneje, nistagmus; vertigo, tinitus, gluhoa (osmi ivac), bolest aortalne valvule Cogan(2): nehereditaran; kongenitalna okulomotorna apraksija s oteenim voljnim pokretima oka, fiksacija predmeta na jednu stranu je praena serijom pokreta glave na tu stranu - razliita prognoza, u nekim sluajevima poremeaj sam nestaje Conradi: autosomalno recesivan; javlja se u prvoj godini; bilateralna katarakta, hipertelorizam, atrofija optikusa; anomalije skeleta, mentalna retardacija Cornelia de Lange: autosomalno recesivan; lagani egzoftalmus, telekantus, ptoza, hipertrihoza obrva, blefarofimoza, visoka miopija, atrofija optikusa; mentalna retardacija, slab isprekidan pla, ekstrapiramidalni poremeaji Creutzfeld-Jakob: moda heredofamilijaran; nistagmus, paraliza ekstraokularnih miia, kortikalna sljepoa; rairena degeneracija CNS-a Crouzon: autosomalno dominantan; poetak kongenitalan; egzoftalmus, exotropia, edem papile, atrofija optikusa, hipertelorizam, katarakte; kraniofacijalna disostoza, gluhoa, mentalna retardacija, nos kao u papige, hipoplastina mandibula Dandy-Walker: kongenitalna anomalija; ptoza, paraliza estog modanog ivca, edem papile; malformacija i stenoza foramina Magendie i Luschka sa posljedinim hidrocefalusom Devic: nehereditaran, mladji bolesnici; iznenadna obostrana sljepoa zbog optikog neuritisa; paraplegija, neuromvelitis optica Down: trisomija 21; hipertelorizam, kosi otvor kapaka, epikantus, blefarokonjunk-tivitis, ektropium, Brushfieldove mrlje na irisu, nistagmus, strabizam, katarakte (50%), keratokonus; mentalna retardacija, abnormalnosti skeleta, deformirane ui, transverzalni nabor na dlanu, anomalije srca Duane: nehereditaran, kongenitalan; manjkava abdukcija i/ili addukcija bulbusa kod dukcionih pokreta, esotropia; nema sistemskih nalaza Eales: nehereditaran, obino kod mukaraca izmedju 20-45 godina ivota; dila-tacija vena retine, perivaskularno uokvirivanje, krvarenja, kapilarna neperfuzija, ablacija retine; krvarenja u staklovinu; glavobolja, opstipacija, epistaksa Eaton-Lambert: nehereditaran; okularni mioklonus; smanjene amplitude verzija; miastenini sindrom koji izaziva slabost i umor esto udruen sa karcinomom plua Edward: trisomija 18; zamuenja korneje, ptoza; mentalna retardacija, promjene uiju, hiperfleksija prstiju Ehlers-Danlos: autosomalno dominantan; pojava kongenitalna; epikantalni nabori, plave sklere, keratokonus, ektopija lee, angioid streaks, ablacija retine, degeneracija makule; hiperplastina koa, hiperekstenzibilitet zglobova, prsla aneurizma Fabry: X-vezano recesivan; zamuenja korneje poput kraljeka, varikoziteti konjun-ktive, tortuozitet retinalnih krvnih ila; angiokeratom, bol u ekstremitetima, greke bubrega, hipertenzija, lipidoza Fanconi: vjerovatno autosomalno recesivan; masivne retinalne hemoragije zbog krvne diskrazije, +strabizam i pojasasta keratopatija; aplastina anemija, ekhimoze i krvarenja sluznica, osteomalacija, hiperpigmentacija koe, hemosideroza, malforma-cije bubrega, genitalna hipoplazija. Felty: nehereditaran; pojava u srednjoj dobi; suhe oi, keratokonjunktivitis, sklero-malacia perforans; reumatoid artritis, splenomegalija, leukopenija Foster -Kennedv: nehereditaran; ipsilatarelana atrofija vidnog ivca i kontralater-alni edem papile zbog masivne lezije na bazi frontalnog renja ili uzdu sfenoidnog izboenja Foville: nehereditaran; paraliza estog modanog nerva; lezije dorzalnog ponsa koje izazivaju ipsilateralnu slabost lica s analgezijom, Horneorov sindrom, gluhoa

183

Franceschetti: moda autosomalno dominantan; mikroftalmus, kolobomi donjeg kapka; "riblje" lice, odsutnost ili promjene vanjskog uha, konduktivna gluhoa, mikrognatija Fuchs: nehereditaran, izmedju 20 i 50 godine ivota; hipokromija irisa, "mirni" iri-tls, precipitati na kornei, transparencija irisa, subkapsularna stranja katarakta, opaciteti staklovine; facijalna hemiatrofija, lokaliziran skleroedem Fuchsova distrofija: autosomalno dominantna, srednja ivotna dob; comea guttata, progresivni stromalni i epitelijalni edem, kasni nalazi subepitelijalne fibroze, slika otisaka prstiju, vaskularizacija; nema sistemskih promjena Gaucher: autosomalno recesivan; pojava u bilo koje ivotno doba; uto-smedja pingvekula klinastog oblika, strabizam, +- krvarenja retine; razliiti neuroloki (spastinost, disfagija i dr.) i hematoloki (hepatosplenomegalija, limfadenopatija i dr.) abnormaliteti zavisno od tipa (infantilni, kronini); kod male djece moe biti akutan i ubrzo fatalan Gerstmann: nehereditaran; homonimna hemianopsija; sindrom dominantne hemisfere; agrafija, agnozija, akalkulija, poremeaj desno-lijevo kao rezultat lezije u lijevom angularnom girusu Goldenhar: nehereditaran; epibulbarni dermoidi (obino limbalni), kolobom kapka (obino temporalno na gornjem kapku); hipolazija mandibule, abnormaliteti ili odsustvo vanjskog uha, preaurikularni apendiksi, povremena gluhoa, multiple verte-bralne abnormalnosti, povremena mentalna retardacija Goldmann-Favre: autosomalno recesivan, pigmentna degeneracija retine, retinoshiza, preretinalne vitrealne membrane, edem ili shiza makule, komplicirana katarakta Gradenigo: nehereditaran; paraliza estog modanog nerva, fotofobija, pojaano suzenje i bol oko oka; infekcije unutarnjeg uha, mastoiditis Groenblad-Strandberg: autosomalno recesivan; pojava obino u mladjoj ili srednjoj ivotonoj dobi; angioid streaks, subretinalna neovaskularizacija, pseudoxan-thoma elasticum (posebno u aksili, laktu, ingvinalno i donjim dijelovima abdomena, vratu) Hallerman-Streiff: autosomalno dominantan; mikroftaknus, strabizam, nistagmus, katarakte (koje se mogu spontano resorbirati), plava sklera; patuljasti rast, anomalije skeleta, zuba, kose i koe, mentalna retardacija Hallervorden-Spatz: autosomalno recesivan; pojava od 7-9 godine ivota; ? nistagmus, pigmentna degeneracija retine, atrofija optikusa; spastinost, demencija, disfagija Hand-Schueller-Cristian: moda nehereditaran ili X-vezano recesivan; pojava prije 6. godine ivota; egzoftalmus (30%), ksantelazme kapaka,+- krvarenja retine i edem papile; diabetes insipidus (50%), multipli sistem abnormalnosti naroito retikoloen-dotelijalnih; jedna od histiocitoza Harada: v. Vogt-Koyanagi-Harada sindrom Horner: nehereditaran; mioza, lagana dilatacija kod nejasne svjetlosti, intaktna reakcija na blisko svjetlo, ptoza ipsilateralnog kapaka, iris hipokromija, enoftalmus; anhidroza ipsilateralne strane lica, lezija simpatikog puta Hunter: pigmentna degeneracija retine, minimalne promjene na kornei; umjereni patuljasti rast, gibus, hepatopsplenomegalija, promjene kardiovaskularnog i respiratornog sistema, mentalna retardacija, gluhoa prije 15. godine ivota Hurler: progresivno zamuenje korneje, pigmentna degeneracija retine, atrofija optikusa; umjereni patuljasti rast, gibus, hepatosplenomegalija, hernije, kardiovaksu-larne i respiratorne bolesti, mentalna retardacija, gluhoa prije 10. godine ivota Irvine-Gass: nehereditaran; cistini edem makule poslije operacije katarakte; nema sistemskih simptoma Kandori: ? hereditaran, mogue autosomalno recesivan; relativna nona sljepoa, velike, iregularne, otro ograniene ukaste mrlje, razliite veliine u ekvatorijalnoj regiji ili izmedju ekvatora i makule, hiperfluorescentne mrlje fluoresceina, EOG normalan, ERG normalan nakon dovoljno duge adaptacije na tamu; nema sistemskih znakova Krabbe (1): ? iregularno autosomalno dominatan; buftalmus, ili kasni jednostavni glaukom, angiomi konjunktive, horioidalna angiomatoza, aneurizme na retini, +- he-terohromia irisa; cerebralni angiomi, napadi, angiomi koe, facijalna hemiatrofija, mentalna retardacija; izgleda da je varijanta od SturgeWeber sy

184

Krabbe(2): nije dokazan hereditet; atrofija optikusa, nistagmus, sljepoa; akutna difuzna demijelinizacija CNS-a kod djece Kuf: autosomalno recesivan; pojavljivanje u kasnom djetinstvu i ranoj odrasloj dobi; pigmentne promjene retine i makulama degeneracija,+- nistagmus i strabizam; progresivna demencija, ataksija, spastinost Laurence-Moon-Bardet-Biedl: autosomalno recesivan; pojavljivanje u djetinjstvu; ptoza, epikantus, strabizam, pigmentna degeneracija retine, atrofija optikusa, obesi-tas, polidaktilija, hipogonadizam, mentalna retardacija Leber: autosomalno recesivan; kongenitalna amauroza, pigmentna degeneracija retine, nistagmus, keratokonus (20-40%), +- atrofija optikusa; mentalna retardacija, mikrocefalija Lettere-Siwe: ? hereditaran; povremeni egzoftalmus sa ksantomatoznim promjenama u orbiti; generalno letalno zahvatanje organa, hepatosplenomegalija, lim-fadenopatija, anemija; jedna od histicitoza Louis-Bar (ataxia teleangiectasia): rijedak familijarni sindrom udruen s defektima timusa i manjkom imunoglobulina; progresivna cerebelarna ataksija s estim respiratornim infekcijama, okulomotorna ataksija i izrazite teleangiektazije bulbarne kon-junktive Lowe: X-vezano recesivan; kongenitalni glaukom i katarakte, kornea moe biti zamuena, nistagmus; mentalna retardacija, renalni rahitis, amnino aciduria, hipotonija Marchesani: ? autosomalno recesivan (neki smatraju autosomalno dominantan); pojavljivanje od 9 mjeseci do 13 godina ivota; sferofakija, miopija, ektopija lee, mogui glaukom; brahimorfizam Marcus-Gunn: rijetka familijarna pojava; kongenitalna unilateralna ptoza i povremena pareza ekstraokularnih miia; kapak se podie kod otvaranja usta ili pokretanja eljusti na suprotnu stranu Marfan: autosomalno dominantan (opisan i autosomalno recesivan); sferofakija, miopija, exotropia, ektopija lee, pigmentna retinopatija i ablacija; arahnodaktilija, dolihokefalija, anomalije skeleta, aorte, slaba muskulatura Marateaux-Lamy: zamuenja korneje; patuljasti rast, normalan intelekt, hepatosplenomegalija, kompresija kimene modine Meesmann: hereditarna epitelna distrofija korneje koja se nadje kod asimpto-matskih bolesnika u vidu malih uljanih kapljica u epitelu korneje Meyer-Schwickerath: ? hereditaran; mikroftalmus, glaukom, anomalije irisa, miopija; iroki nos, sindaktilija, anomalije zuba Mikulicz: nehereditaran; bilateralno bezbolno poveanje suznih lijezda, smanjena produkcija suza; poveanje salivatornih i parotidnih lijezda, kserostomija; sastavni dio mnogih granulomatoznih bolesti kao to su tbc, lues, sarkoid. limfoma, Hodgkinova bolest i dr. Mobius: kongenitalni sindrom kombiniran bilateralnom facijalnom diplegijom sa paralizom onih pokreta zbog hipoplazije u regionu jezgara estog i sedmog modanog ivca Mooren: idiopatska ulceracija korneje koja moe biti unilateralna ili bilateralna -obino unilateralna kod starijih osoba, udruena s crvenilom i bolom Morquio: zamuenja korneje; patuljasti rast s promjenama na kostima, kifoza, pucketajua koljena, regurgitacija aorte, kompresija kimene modine Mukopolisaharidoza: hereditarno oboljenje sa anomalijama mukopolisaharida; razliiti stepen anomalija skeleta i oiju uz depozite fibrdgranularnog materijala u stanicama koe i konjuniktive Newcastle: etiologija je mikrovirus koji je fatalan za pe^ad - izaziva samo lagani konjunktivitis kod ljudi sa preaurikularnim lijezdama i povremeno temperatura Niemann-Pick: autosomalno recesivan; pojavljuje se u prvom mjesecu ivota; "crvena trenja" u makuli kod 50%; postoje etiri posebne klinike varijable ove bolesti sa hepatosplenomegalijom i oteenjem CNS-a; najee se javlja kod male jevrejske djece Noonan: X-vezano dominatan ili multifaktorijalan; hipertelorizam, egzoftalmus, ptoza, miopija, keratokonus; pulmonalna stenoza, nizak rast, mentalna retardacija, poremeaji uha, cubitus valgus Norrie: X-vezano recesivan; sljepoa kod poroda, kongenitalni bilateralni retinalni pseudotumor, ablacija redne, ftiza; gluhoa, mentalna retardacija Nothnagel: nehereditaran; bilateralna parcijalna paraliza treeg modanog nerva, zurea pareza (najee gore); cerebelarna ataksija ',

185

Oguchi: autosomalno recesivan; poetak kongenitalan; stacionarna nona sljepoa sa udnim zlatnim odsjajem fundusa; normalna boja fundusa se vraa nakon 2-3 sata adaptacije na tamu (Mizuov fenomen); produeno vrijeme adaptacije na tamu Parinaud: paraliza vertikalnog pokreta oka zbog subtalamine ili vie pedunkularne lezije ispred corpora quadrigemina blizu stranje komisure Piere-Robin: ? hereditaran, poetak kongenitalan; visoka miopija, kongenitalni glaukom, ablacija retine, esotropija; mikrognatija, rascjep nepca, mentalna retardacija Posner-Schlossman: glaukomatociklitike krize koje se pojavljuju unilateralno kod mladjih bolesnika; oblik glaukoma otvorenog ugla sa ozbiljnim porastom tlaka, Tindalovim fenomenom svjetlucanja one vodice u procjepnom svjetlu i precipitati-ma na kornei; heterohromija se pojavljuje kasno Raeder: pojavljuje se kod mukaraca zbog ipsilateralne okulosimpatine paralize sa miozom, ptozom, i trigeminalnom neuralgijom; lezija je u paratrigeminalnoj areji ili unutranjoj karotidnoj arteriji Ramsay-Hunt: nehereditaran; paraliza sedmog modanog ivca, herpes zoster unutranjeg uha Refsum: autosomalno recesivan; pigmentna retinalna degeneracija, patoloke reakcije zjenice, +katarakte, +- eksterna oftalmoplegija; spinocerebelarna ataksija, polineuritis, gluhoa, ihtioza Reis Bucklers: superficijalna distrofija korneje lokalizirana u Bowmanovoj membrani i prednjoj stromi; otrina vida je obino lagano oteena kroz due vrijeme kada postaje potrebna lamelama keratoplastika Reiter: uretritis, konjunktivitis i poliartritis esto udrueni s izraenim uveitisom, ee se pojavljuje kod mukaraca Rendu-Osler-Weber: autosomalno recesivan; zvjezdaste teleangiektazije konunk-tive, +- angiomi retine, koe i sluznica, epistaksa, melena, hematurija Rieger: autosomalno dominantan, mezodermalna dizgeneza irisa i korneje, hipoplazija irisa, stranji embriotokson s adherentnim irisom, promjene na zjenici, glaukom (60%), strabizam; malformacije lica (hipolazija eljusti),anomalije zuba Riegerova anomalija: autosomalno dominatna, neprogresivna hipoplazija prednjeg lista strome irisa uz prominetan Schvvalbeov prsten na koji se hvataju trake irisa Riley-Day: autosomalno recesivan; pojava do druge godine ivota; smanjena produkcija suza, anestezija korneje i neurotrofini keratitis; dysautonimia Romberg: Autosomalno recesivan ili autosomalno dominantan; pojava obino u drugoj deceniji; heterohromija irisa, iritis, ptoza, +-strabizam, egzoftalmus; hemifaci-jalna atrofija, alopecija Rothmund: autosomalno recesivan; bilateralna stelarna katarakta; poikiloderma, hipogonadizam, malformacije lica, anomalije zuba Rubenstein-Taybi: ? hereditet; strabizam, katarakta, epikantus, ptoza, hipertrihoza; iroki prsti ruke i noge, niski rast, mentalna retardacija, anomalije srca i genitalnp-uri-narnog trakta Salzmann: povrna degeneracija korneje obino udruena s prethodnim fliktenu-loznim konjunktivitisom bilo zbog tuberkuloze bilo zbog stafilokoknih toksina Schafer: autosomalno dominantan; pojava kongenitalna; katarakte, zamuenja korneje; palmama i plantarna keratoza, alopecija, mikrocefalija, diseminirana foliku-larna hiperkeratoza koe Scheie: progresivno zamuenje korneje, pigmenta degeneracija retine; ukoeni zglobovi, deformiteti ruku, sindrom karpalnog tunela Schilder: fatalna bolest karakterizirana masivnom demijelinizacijom cerebralnih hemisfera i nekih kortikalnih regija udruenih s homonimnom hemianopsijom ili kompletnom sljepoom; paraliza onih miia i nistagmus su esti Schnvder: centralna kristalna distrofija retine udruena kod polovice bolesnika sa anomalijama metabolizma lipoproteina Seckel: ? hereditet; strabizam, nistagmus, kolobomi makule, hipoplazija papile vidnog ivca; patuljasti rast, deformiteti u vidu "ptiije glave", mentalna retardacija, anomalije zuba i skeleta Shy-Drager: ? hereditet, opisano familijarno pojavljivanje; eksterna oftalmoplegi-ja, atrofija irisa; ortostatska hipotenzija, rigiditet, tremor Sjoegren: sistemsko oboljenje karakterizirano s keratoconjunctivitis sicca kod ena u postmenopauzi

186

zajedno sa suhim ustima i reumatoidnim artritisom ili bolestima drugog vezivnog tkiva Stargardt: autosomalno recesivno; juvenilna heredomakularna distrofija koja se obino pojavljuje u pubertetu; bilateralno stanje koje zahvata makulu; makula ima izgled pigmentne degeneracije; bolest je polagana i progresivna Stevens-Johnson: ervthema multiforme major, preosjetljivost na znane i neznane faktore ukljuujui bakterijske i virusne infekcije, naroito herpes simplex i lijekove, obino kod mladih osoba, esto recidivira; teke vezikularne i bulozne lezije mogu zahvatiti kou i sluznice i mogu dovesti do ozbiljnog keratitisa, perforacije bulbusa pa ak i panoftalmitisa Still-Chauffard: kronini poliartritis kod djece; obino vodei znak je kronini prednji uveitis esto udruen sa pojasastom keratopatijom i sekundarnim formiranjem katarakte Sturge-Weber: iregularno autosomalno dominatno s razliitim izgledom; karakteriziran s unilateralnim kapilarnim angiomom koe (nevus flameus) gornjeg dijela lica, ukljuujui i kapke i esto miie; esto kombiniran s progresivnim podrujima kalci-fikacije ispod cerebralnog korteksa; este su promjene na oima naroito angiomi ilnice i glaukom Takavasu: nehereditaran; prolazna sljepoa ili oteenje- vida (unilateralno ili bilateralno), tortuozitet retinalnih krvnih ila, katarakte, atrofija irisa, atrofija optikusa; smanjene ili odsutne pulzacije arterija (glave, vrata, gornjih ekstremiteta), ortostatska sinkopa i vertigo Tay-Sachs: autosomalno recesivan; pojava izmedju 3-6 mjeseci ivota; nistagmus, strabizam, sljepoa zbog atrofije optikusa, "izgled trenje" u makuli; somnolencija, mentalna retardacija, pareze miia, pojavljuje se samo kod jevrejske djece Terrien: lagano progresivna degeneracija gornjeg dijela periferne korneje s posljedinim astigmatizmom "protiv pravila", obino kod mladih (nekad i starijih) mukaraca; esto moe dovesti do perforacije bulbusa kod minimalne traume Thomsen: autosomalno recesivno; pojava prije 5. godine ivota; prolazne pareze ekstraokularnih miia, +- ptoza; sistemska hipertrofika miotonija s laganom relaksacijom miinih kontrakcija, mentalna deficijencija Thvgeson: unilateralna ili bilateralna superficijalna takasta keratopatija s "negativnim bojenjem"; bolesnici se tipino ale na osjeaj stranog tijela, fotofobiju i suzenje Tolosa-Hunt: nehereditaran; sindrom bolne oftalmoplegije zbog upale kaver-noznog sinsua Treacher Collins: v. Franceschetti Turner: XO kromosomsko stanje; umjereni egzoftalmus, hipertelorizam, +- ptoza, +- katarakta, ? poveana pojava sljepoe na boje, promjene na kornei; smanjen rast i seksualni razvoj, mentalna retardacija Urlich: ? hereditet; mikroftalmus ili anoftalmus, hipertelorizam, uski otvor kapaka, strabizam, glaukom, aniridija, +- zamuenje korneje, kolobomi; deformiteti kraniuma s irokim nosem i hipolastinom mandibulom, deformiteti skleleta sa spina bifida i polidaktilijom Usher: autosorfialno recesivno; pigmentna degeneracija retine; gluhonijemost Van der Hoeve: autosomalno dominantno; plave sklere, +- stanjenje korneje s moguom megalokorneom i keratokonusom,+- telekantus i katarakta; osteogenesis imperfecta, patoloke frakture, gluhoa, defekti zuba, abnormalnosti koe Vogt-Koyanagi-Harada: uveomeningealni sindrom mladih odraslih osoba s bilateralnim kroninim uveitisom, eksudativnom ablacijom retine i opacitetima staklovine; vitiligo i disakuzija su esti znakovi zahvatanja meninga; alopecia i polioza su esta pojava Vogt- Spielmeyer: v. Batten-Mayou Vojnikovi-Weiner-Sefi (glaucoma-Meniere, glaucoma-labyrinthoipathia): vasku-lama patnja retine i karotidnog sliva, glaukom tipa otvorenog ugla ili "low" tension, defekt vidnog polja, nistagmus, diplopija, bljedilo papile vidnog ivca, sniena hori-oretinalna perfuzija; disfunkcija labirinta Von Gierke: autosomalno dominatno; marginalno zamuenje korneje, diskretne ute pjege u makuli; bolest pohrane glikogena s hepatosplenomegalijom, niskim rastom i hipoglikemijom Von Hippel: obino autosomalno dominantno; karakteriziran s angiomatima i cistinom formacijom u cerebelumu, produenoj i kimenoj modini, bubrezima i pankreasu; esto udruen s tortuozitetom retinalnih krvnih s-udova i angiomima retine te milijarnim aneurizmama sa masivnom eksudacijom

187

Von Recklinghausen: obino autosomalno dominantno sa razliitim izrazom; karakteriziran multiplim tumorima gradjenih od Scvhwannovih stanica perifernih i senzornih nerava rasutim po koi i centralnom nervnom sistemu; kone manifestacije variraju od cafe-au-lait mrlja do neurofibroma koji mogu zahvatiti kapke i orbitu; veoma rijetko dolazi do maligne alteracije; neurofibromatoza se moe takodjer pojaviti i u oku, izazivajui promjene na konjunktivi, kornei i skleri te izazvati sekundarni glaukom Waardenburg: autosomalno recesivno; heterokromija irisa, blefarofimoza, hipertelorizam, anomalije korneje, pigmentne promjene retine, hipoplazija vidnog ivca; kongenitalna gluhoa, iroki nos, brahicefalija Wagner: autosomalno recesivno; pigmentna degeneracija retine s degeneracijom i opacitetima staklovine, progresivna miopija, atrofija optiku'sa, komplicirane katarakte; anomalije lica i skeleta Wallenberg: nehereditarno; sindrom dorzolateralne medule, Homerov sindrom, nistagmus, diplopija; munina, vrtoglavica, ataksija, ipsilateralni gubitak osjeaja boli i toplote na licu i kontralateralni gubitak osjeaja boli i toplote trupa i ekstremiteta Weber: ipsilateralna ptoza i potpuna paraliza treeg nerva s kontralateralnom hemi-plegijom i paralizom facijalisa; lezija je u prednjem mezencefalonu na nivou cerebralnih pedunkula Weil-Marchesani: v. Marchesani Werner: ? autosomalno recesivno; juvenilne katarakte, +- plave sklere, trofiki defekti korneje, odsutstvo trepavica, oskudne obrve; progeria, niski rast, hipogo-nadizam, atrofina koa Wilson: ? autosomalno recesivno; pojava esto u prvoj deceniji ivota; Kavser-Fleisherov prsten, povremena nona sljepoa, kasno zahvatanje pokretljivosti oka; degeneracija bazalnih ganglija, ciroza jetre, rigiditet miia, tremor, ataksija, disfagi-ja, povien bakar u krvi Wyburn-Mason: arteriovenozna komunikacija retine udruena s vaskularnim manifestacijama koe lica (teleangiektatiki nevus lica) i centralnog nervnog sistema, obino srednjeg mozga; komplikacije ukljuuju pareze onih miia, ptozu, paralizu facijalisa, hemianopiju, defekte govora, hemiparezu i epilepsiju; esta je mentalna retardacija

188

32. RADNA SPOSOBNOST l SOCIJALNA OFTALMOLOGIJA

Dananja terminologija u radnom procesu postaje sve kompliciranija zahtijevajui od radnika fizike sposobnosti, ali i fizioloke i psiholoke kvalitete. Pitanje profesionalne selekcije ima veliki znaaj, a pri tome je veoma vana funkcija vida. Problemima profesionalne orijentacije i preventive u oftalmologiji se bavi ergoof-talmologija. Veoma su vana funkcionalna ispitivanja u pojedinim zanimanjima, jer se preko ula vida prima preko 90 % svih utisaka vanjskog svijeta. Razliite anomalije organa vida, posebno refrakcione greke, smanjuju ili onemoguavaju bavljenje nekim zanimanjem. Tu ubrajamo miopiju, hipermetropiju, astigmatizam, afakiju i keratokonus. Takoer, oboljenja retine smanjuju mogunost izbora raznih zanimanja. Zbog toga je oftalmoloki pregled izuzetno vaan pri izboru zanimanja. Veoma je vano registrirati refrakciju oka, vidno polje, kolorni vid, stereo vid, fuziju, adaptaciju na tamu, osjetljivost na zabljetenje. Zavisno od zahtjeva radnog mjesta uvjeti se mogu zaotravati ili sniavati. Profesionalne one bolesti mogu nastati zbog toga to su uz bioloke agense poznata i fizika oteenja: - jonizirajue zraenje oteuje leu, - ultraljubiasto zraenje izaziva akutni keratokonjunktivitis, - vidljivi spektar moe otetiti retinu dovodei do skotoma ozraenog dijela (laser, intenzivno osvjetljenje), - infracrveno zraenje poslije dueg vremena oteuje leu, - mikro i radiovalovi mogu dovesti do promjena u perifernom vidu za boje. Toksina oteenja oka mogu biti uzrokovana hemijskim materijama (kiselinama i bazama). Kod slabovidnosti i sljepoe ili praktine sljepoe vezana su ispitivanja ne samo centralnog vida nego i vidnog polja (periferni vid). Granica sljepoe je vizus 1/60-5/60. Sueno vidno polje na 10 stepeni ili manje uz relativno dobar centralni vid ubraja se, takoer, u sljepou. Slijepi i praktino slijepi imaju pravo na tuu pomo uz prednost pri zapoljavanju. Ukljuivanje u socijalni ivot ima veliki psiholoki znaaj. Zahvaljujui Braill-ovom pismu mnogi slijepi ili slabovidi uestvuju u radu drutva. Radi moguih oteenja vida treba djelovati preventivno prenatalno, natalno, postnatalno, u djetinjstvu i radnoj sredini. Potrebno je prevenirati nasljedne bolesti oka, suzbijati opa oboljenja (gonoreja^ toksoplazmoza i dr.). Takoer, treba poduzeti mjere protiv alkoholizma, puenja, narkomanije kao i opasnih igraaka poput oruja. Posebnu opasnost predstavljaju mine nakon nedavno zavrenog rata. Realno je oekivati posljedice koje e se sanirati decenijama. Predkolska i kolska preventiva oka poinje pri roenju da bi se iskljuile zarazne i nasljedne bolesti. U predkolskoj i kolskoj dobi treba vriti perlustraciju slabovid-nosti i preduzimati mjere odgovarajue korekcije ili odgovarajue vjebe u ortopti-kim kabinetima. U kolskoj dobi neophodno je paziti na osvjetljenje uz pravilno sjedenje, itanje i pisanje. Svaki sluaj treba rjeavati individualno, po mogunosti timski. U zakonu su dati standardi za zatitu radnika na radnom mjestu pa postoje razni titnici oiju protiv jakog svjetla, toplotnih zraka, topljenog metala, kiselina i baza, infracrvenih i ultraljubiastih zraka te atomske energije. Osvijetljenost radnog mjesta igra veliku ulogu. Sistematski pregledi vida u odreenim vremenskim periodima su obavezni i nisu isti za sva radna mjesta. Kontrolne korekcije refrakcionih anomalija su veoma vane. Endemska arita trahoma, posebno u nerazvijenim zemljama svijeta jo uvijek su veliki problem mogueg sljepila. Najnoviji radovi govore da je dijabetina retinopatija najei uzrok sljepila u najrazvijenijim zemljama Europe i SAD. Redovite kontrole, laser tretman, te vitrek-tomija preveniraju nepovoljan ishod vida.

189

33. PROFESIONALNA ORIJENTACIJA

Vid je neobino vaan osjet u ivotu ovjeka, a posebno je vaan u izboru zvanja. Metode ispitivanja stanja oka i onog vida prilino su egzaktne te omoguuju da se pojedinca uputi na odgovarajue zanimanje i rad, koji mu funkcija vida dozvoljava, odnosno da mu odreenu vrstu rada koju mu funkcija oka ne dozvoljava sprijeimo, ili pak da ga savjetujemo da promijeni zanimanje. Ispitujui vid, moramo ispitati vie elemenata. Prvo, a moda i najvanije, jeste ispitivanje centralnog vida, tj. vida kojim se sluimo prilikom direktnog promatranja predmeta. Gotovo istu takvu vanost kao centralni vid ima i periferni vid, tj. irina vidnog polja pojedinog oka, odnosno irina vidnog polja oba oka. Slijedea taka naeg interesa je ispitivanje mogunosti vida pri smanjenoj rasvjeti, jer, kako je poznato mnoga zanimanja imaju takve uvjete rada kod kojih rasvjeta moe biti trajno smanjena, odnosno to je jo neugodnije promjenljiva. Ne manju vanost za obavljanje nekih zadataka pripada stereo vidu tj. vidu u tri dimenzije. Ima, naime, pojedinaca koji iako mogu odlino vidjeti na oba oka, kada se svako oko zasebno ispituje ipak mogu imati defekt trodimenzionalnog plastinog vida. Ta mahana je veoma vana jer ini da takvi ljudi ne mogu zadovoljiti odreenim zahtjevima. Za izvjesna zanimanja je, pak, veoma vano znati kako pojedinac razlikuje boje. Prilikom savjetovanja za izbor zvanja u prvom redu emo obratiti panju na stanje refrakcionog aparata. Hipermetrop blagog stepena od 2-3 dioptrije je sposoban za svaki posao. Hipermetrop viih dioptrijskih vrijednosti, naroito u kasnijoj ivotnoj dobi kada se jo pridruuje i faktor prezbiopije, nee biti radi astenopskih smetnji u mogunosti da vri precizan posao na blizinu i prema tome moramo ga savjetovati da ne bira zvanje kod koga je upuen na precizni blizinski rad. Miopi sa niskim vrijednostima su sposobni za svako zvanje. Za miopa viih dioptrijskih vrijednosti poeljno je, dok su mladi i u razvoju, da rade to manje na blizinu (naroito da to manje itaju), dok e kasnije ti isti miopi lako obavljati precizne poslove na blizinu pod pretpostavkom da nisu istovremeno i ambHopi. Za visoke astigmatiare vrijede isti propisi kao i za visoke miope i hipermetrope. Kod ambliopije jednog oka, koja nije vea od 0,5, postoji binokularni vid. Ako je otrina vida manja od 0,5, binokularni vid ne postoji, te pacijenta sa takvom ambliopijom tretiramo kao monokulusa koji nije sposoban za rad gdje je potreban dubinski vid (precizan rad, rad na visini, uz vatru, uz teke strojeve i dr.). Ako je ambliopija vea od 0,5 na oba oka, dolaze u obzir poluautoma-tizirani poslovi. Defekti vidnog polja, pogotovo ako su binokularni, mogu biti znaajna prepreka u izvravanju nekih poslova, posebno poslova koji se odigravaju na prometnim povrinama ili ako se radi o poslu kod koga je predmet rada u pokretu (rad na vrpci). Manji, pogotovo monokularni defekti ne moraju bitno utjecati na izbor zvanja, ali upuuju na oboljenje koje moe biti uzrok tih defekata, a koje moe kasnije ispoljiti vee ispade od onih koji se u prvi momenat pokazuju. Vaan faktor pri izboru zvanja je stanje adaptacije oka, tj. prilagoavanja na mrak. Pojavu kada ne postoji mogunost adaptacije na mrak nazivamo hemeralopijom i prema tome osobe s takvom mahanom nisu sposobne za noni rad. S tim u vezi je i problem zabljetavanja koji je naroito vaan za rad u nonom saobraaju. Unutar trihromata tj. ljudi koji vide sve boje, nailazimo na one koji dodue vide sve boje ali koji su manje sposobni za razlikovanje pojedinih boja. To su tritanomali - ljudi koji vide sve boje ali loije vide crvenu boju, i deuteranomali - ljudi koji loije vide zelenu boju. Dihromati su ona grupa defektnih za boje koji ne mogu razlikovati tri grupe boja nego samo dvije. I njih ima dvije vrste: protanopi ne mogu poznavati crvenu, a deuteranopi zelenu boju. Ova je grupa veoma vana jer upravo nju e trebati eliminirati iz mnogih zanimanja, budui se kod njih boje mogu lano prikazivati. Tritanopi su relativno rijetki, to su oni koji nemaju osjeaj za plavo i uto. Naravno da meu ovim grupama anomalija postoje i prijelazi. Prema stanju anomalije upuujemo ih u zvanja koja e moi nesmetano obavljati. Prilikom svih ispitivanja, kako centralnog i perifernog vida, zatim osjeta za boje i adaptacije na svjetlo, inteligencija ispitanika igra znatnu ulogu. Onaj koji makar i loije vidi, a inteligentan je, moi e vie da polui od onog koji vie vidi, a nivo inteligencije mu je nii. Meutim, ako su ti defekti vei, niti visok kvocijent inteligencije ne moe pomoi. Sve to moramo imati u vidu prilikom izbora

190

zvanja. Nas najvie interesira kojim se zanimanjem mogu baviti ljudi s defektom vida. Imamo li pred sobom slabovidne tj. ambliope, oni mogu biti zaposleni na raznim automatiziranim poslovima. Osnovno je da lo vid jo uvijek nije razlog da bolesnik ne bi mogao obavljati niz poslova. Pri zapoljavanju monokulusa veoma je vano misliti na mogunost traumatizma tog jedinog preostalog oka i o tom faktoru treba voditi rauna pri izboru zvanja. Zanimanja vezana za saobraaj zahtijevaju potpuno ispunjavanje svih vidnih uvjeta: otrine vida, raspoznavanje boja i adaptacije. Osim ispitivanja funkcije oka prilikom izbora zvanja, vana je i njegova klinika slika, jer upravo njegova promijenjena klinika slika moe dirigirati vrijednost funkcije tog oka. Oboljenja, naroito nekih dijelova toga organa, mogu biti znaajna pri izboru zvanja. Pri izboru zvanja ili njegovoj promjeni treba kod ljudi koji boluju od konjunktivi-tisa voditi rauna o uzrocima postojeih upala. Radi li se o posljedicama nekorigiranih refrakcionih anomalija, treba ih korigirati; radi li se o alergijskoj reakciji, ne treba ih dovoditi u sredinu koja im kodi i koja podrava alergiju (vjetar, praina, hladnoa, razna isparavanja i si.). Inae, takvi ljudi, uz uvjet da im je korigiran vid i da nemaju drugih smetnji, mogu obavljati sve poslove. Ako kod ispitanika postoje deformiteti kapaka koji unakazuju, nastojat emo da odabere zvanje u kojem mu taj estetski defekt nee smetati i nee kod njega razvijati kompleks. Dakle, u obzir e dolaziti zvanja kod kojih nisu mnogo u kontaktu s javnou. Oboljenja suznih lijezda, kao i oboljenja suznih puteva kod kojih postoji trajno pojaano suzenje, izazivaju zamagljenje vida i trajne smetnje naroito u vezi s preciznim radom na blizinu, pa prema tome ovakva zvanja treba izbjegavati. Promjene na kornei za nas su zanimljive utoliko ukoliko iza sebe ostavljaju mut-nine. Zamuenja korneje slabe otrinu vida, osim toga uzrok su disperzije svjetla te omoguuju pojaani osjeaj bljetanja. Kod njih, osim to moramo obratiti panju na smanjenje vida, moramo misliti i na mogunost recidiva bolesti, te ih pri poslu ne smijemo izlagati prehladbenim noksama. Vidimo li tragove preboljele upale sklere, moramo ispitati etiologiju (reumatizam, tbc, lues) i prema njoj se odluiti za zvanje. Isto vrijedi za preboljele upale irisa, odnosno cjelokupne uveje, budui pogrenim izborom zanimanja moemo provocirati recidive. U vezi s oboljenjem retine, pojedina oboljenja su odluujua za izbor zvanja. Npr. retinopathia pigmentosa dosta dugo ostavlja relativno dobar centralni vid, a praena je postepenim suavanjem vidnog polja i nonim sljepilom. Zato, sva zvanja, kod kojih dolazi u obzir noni vid i rad, otpadaju. Kod bolesnika s visokom miopijom naravno da nee biti poeljna nikakva zanimanja koja zahtijevaju dobar i otar vid, kao i zanimanja vezana na teki fiziki rad (dizanje tereta, jaki napori i si.), zato to uslijed estih kongestija vezanih na takav posao postoji ne samo mogunost napredovanja degenerativnih promjena i pojava krvarenja, nego i opasnost pred ablacijom retine. Ukoliko imamo ispitanika s preboljelom ablacijom retine, moramo pomiljati i na mogunost pojave iste promjene na drugom oku, te zvanje koje odabere mora biti takvo da to manje dodje u priliku da provocira tu teku komplikaciju. Kod takvih e ljudi ak biti potrebna promjena zvanja, ako im dotadanje ne garantira mogunost rada bez fizikog napora. Ostale promjene na retini utjecat e na izbor zvanja ve prema koliini vida koju je dotino oko zadralo. Isto vrijedi i za promjene na vidnom ivcu, ukoliko je dolo do njegove atrofije. Ako je atrofija ivca bila uzrokovana radom s odredjenim materijalom, dotinoga se s takvog posla mora ukloniti. Zamuenja lee razne etiologije mogu biti uzrokom pada vida na jednom ili oba oka. Imamo li pred sobom sluaj kongenitalne parcijalne katarakte, ona moe ostati stacionarna cijeli ivot i zadrati istu koliinu vida. Zrela, u novije vrijeme sve vie i nezrela, katarakta podvrgava se operativnom zahvatu, koji e, ako je oko uredu uz korekciju rezultirati dobrim vidom. Meutim, jednostrani afakiar najednom oku, ako nije korigiran kontaktnim staklom ili ako se ne radi o pseudofakiji, e u poslu vrijediti gotovo kao monokulus budui da nema dubinskog vida te o tome treba voditi rauna pri odabiru daljnjeg rada. Binokulami korigirani afakiar moe, uz uvjet da mu se vid dobro korigira, raditi poslove kao i visoki hipermetrop s time da rauna da mu je zbog naoala vidno polje neto ue. Ugradnja umjetnih lea - pseudofakija dijametralno mijenja situaciju i ovjeka obino osposobljava za posao koji je i ranije radio bez posebnih ogranienja. Na kraju ne smijemo zaboraviti na glaukom i to posebno primarni. Iako pravi uzroci ove bolesti jo

191

nisu razjanjeni, sigurno je da emotivna stanja kao i fiziki napori pri njegovom nastanku igraju odreenu ulogu. Takvog emo pacijenta nastojati uputiti na zanimanje kod kojeg e moi voditi miran i uredan ivot, gdje e mu biti garantiran redovan noni san, zanimanje u kome nee biti uzrujavanja i kod koga nee biti iskljuivo upuen na rad na blizinu, a koji e se odvijati pri dobroj rasvjeti uz mogunost odmora. Glaukom e isto kao i ablacija retine nerijetko biti razlog potrebe za promjenu zvanja, jer takvi ljudi unato svojoj bolesti mogu biti korisni na mnogim zadacima. Napominjemo da nai kriteriji treba da budu otriji pri prvom izboru zvanja nego ako se radi o osobi koja ve jeste u nekom zvanju i u njemu ima radno iskustvo.

192

34. KATALOG ZNANJA IZ OFTALMOLOGIJE ZA STUDENTE MEDICINE

Mustafa Sefi Openito - Historija i razvoj oftalmologije - Oftalmoloki pregled - Oftalmoloka dijagnostika Embrionalni razvoj oka - Osnovni pojmovi embrionalnog razvoja oka i njegovih pojedinih dijelova Anamneza i simptomatologija oftalmolokih oboljenja - Anamneza kod onog bolesnika - Simptomi uzrokovani onim bolestima Metode oftalmolokog pregleda - Naini pregleda oftalmolokog bolesnika - Pregled oftalmolokog bolesnika pomou optikih pomagala - Elektrodijagnostike pretrage u oftalmologiji - Ope pretrage kod oftalmolokih bolesnika Oftalmoloka optika, refrakcija i refrakcione anomalije - Optiki sistem normalnog oka - Emetropia - Mvopia - Hypermetropia - Astigmatismus - Akomodacija i presbyopia - Astenopia - Otrina vida i odreivanje refrakcije (optotipi, subjektivno i objektivno odreivanje refrakcije) - Naini korekcije refrakcionih anomalija (naoale, kontaktne lee, keratotomija radialis, laser keratotomija) Orbita - Anatomija i fiziologija - Dijagnostika (egzoftalmometrija, ultrasonografija, rtg i CT) - Exophthalmus (inflamatorni, endokrini, e.pulsans et intermittens) - Enophthalmus - Inflamacije (cellulitis o., phlegmona o., periostitis o.) - Tumori i pseudotumori - Povrede (kontuzije, frakture, povrede mehkih dijelova) Kapci - Anatomija i fiziologija - Dijagnostika - Kongenitalne anomalije - Edem kapaka (upalni, neupalni, hematomi, alergijski) - Poremeaji poloaja kapaka (entropium, ectropium, trichiasis, blepharospasmus, ankvloblepharon, blepharophimosis, lagophthalmus) - Virusne i bakterijske upale kapaka - Upale lijezda kapaka (hordeolum, chalazion) - Upale rubova kapaka (blepharitis squamosa, ulcerosa, angularis) - Ptosis palp. sup. - Tumori Suzni aparat - Anataomija i fiziologija - Dijagnostika (Schirmerov test, prepiranje suznih puteva, fluoresceinska proba, sondiranje,

193

dacryocystographia) - Sindrom vlanog i suhog oka (M. Sjoegren, M. Mikulicz) - Bolesti odvodnih suznih puteva (dacryocystitis, stenosis ductus nasolacrimalis, atressio v. Hassneri, tumori) - Bolesti suzne lijezde (dacryoadenitis, tumori) Konjunktiva - Anatomija i fiziologija - Dijagnostika (etiri naina evertiranja kapaka) - Kongenitalne anomalije - Crveno oko (konjunktivalna, cilijama, mijeana, episkleralna i pasivna injekcija) - Chemosis - Conjunctivitis (acuta et chronica, pseudomembranacea, gonoblenorrhoea, ophthalmia, blepharoconjunctivitis angularis, trachoma, paratrachoma, keratoconjunctivitis epidemica, allergica, vernalis, phlyctenulosa) - Ophthalmia (electrica, nivea, grisea, neonatorum) - Degenerativne promjene (pinguecula, plerygium, pseudopterygium, konkrementi) - Tumori Kornea - Anatomija i fiziologija - Dijagnostika - Kongenitalne anomalije (keratoconus, keratoglobus, c.plana, megalocomea) - Degeneracije (granulosa, maculosa, reticulata, marginalis, gerontoxon) - Keratitis (superficialis punctata, epidemica, herpetica, allergica, profunda, e lagophthalmo, neuroparalytica, keratomikoze, ulcus corneae, herpes zoster ophthalmicus) - Tumori Sklera - Anatomija i fiziologija - Dijagnostika - Kongenitalna stanja i anomalije pigmentacije (hydrophthalmus, sy plavih sklera, melanosis, ochronosis, siderosis) - Episcleritis - Scleritis - Tumori Uvea - Anatomija i fiziologija - Kongenitalne anomalije - Iridocyclitis - Chorioiditis - Ablatio chorioideae - Endophthalmitis - Panophthalmitis - Phthisis bulbi - Ophthalmia sympathica - Tumori (melanoma malignum) Zjenica i njene reakcije - Anatomija i fiziologija (inervacija) - Kongenitalne anomalije zjenice - Pupilostatike pojave - Pupilokinetike pojave - Miotike pupilarne reakcije - Midrijatike pupilarne reakcije - Patoloke reakcije - Patoloka statika stanja

194

- Farmakoloki fenomeni Glaukom - Anatomija i fiziologija komornog ugla i one vodice - Dijagnostika (tonometrija, perimetrija, gonioskopija, tonografija, provokacioni testovi) - Intraokularni tlak - Primarni (simpleks i angularni) glaukom - Sekundarni glaukom - Kongenitalni glaukom - Apsolutni glaukom - Diferencijalna dijagnoza - Lijeenje glaukoma - Profilaksa glaukoma i higijensko-dijetetski reim bolesnika - Hvpotonia bulbi Poloaj i motilitet bulbusa - Anatomija i fiziologija - Dijagnostika (cover test, ispitivanje motiliteta, test otimanja, test sa depnom lampicom, test na dvoslike) - Binokularni vid - Strabismus concommitans - Strabismus paralvticus - Heterophoria - Amblvopia - Ortoptiko-pleoptiko lijeenje (okluzija, penalizacija, sinoptofor, pleoptofor, eutiskop, koordinator) - Nvstagmus Povrede - Povrede kapaka i suznih puteva - Mehanike (povrede i strana tijela konjunktive i korneje, erozije, povrede irisa i lee, hvphaema, traumatski glaukom) - Kombustije (kemijske, termike, radijacijske) - Perforativne povrede - Povrede stranjeg segmenta oka (staklovine, horioretine, optikusa) - Intraokularna strana tijela - Povrede miia - Ratne povrede Adaptacija - Definicija i dijagnostika - Poremeaji adaptacije (hemeralopija) Kolorni vid - Teorije osjeta boja - Dijagnostika - Trichromasia, dichromasia (protanopia, deuteranopia, tritanopia) i monochromasia Osnovni operativni zahvati u oftalmologiji - Anestezija - Operacije na kapcima (chalazion, ectropium, entropium, ptosis) - Operacija katarakte (ekstra- i intrakapsularna ekstrakcija, fakoemulzifikacija, implantacija IOL) - operacije glaukoma (iridektomija, trabekulektomija, ciklodijatermija, ciklokrioaplikacija, laser) - Operacija ablacije retine, vitrektomija, ekstrakcija intraokularnih stranih tijela - Operacije strabizma (retropozicija, resekcija, transpozicija) - Keratoplastika, radijalna keratotomija - Enucleatio et evisceratio bulbi, exenteratio orbitae - Laserfotokoagulacija Ostalo

195

- Optika pomagala (naoale, kontaktne lee, intraokulame lee) - Terapijski postupci (aplikacija kapi i masti, tuiranje konjunktive, subkonjuktivalne injekcije, zavoji, stavljanje i vaenje one proteze) - Vrste lijekova u oftalmologiji - Urgentna stanja u oftalmologiji i postupak lijenika ope medicine i oftalmologa - Sindromi koji zahvataju oko - Oftalmoloke promjene kod starenja - Radna sposobnost i socijalna oftalmologija - Socijalno-ekonomski aspekt onih bolesti - Profesionalna orijentacija

196