S u r u h a n j a y a

Pengangkutan Awam Darat

L and Public Transport
C o m m i s s i o n

HEAD OFFICE:
Syarikat Takaful Malaysia Berhad (131646-K)
Tingkat 26, Blok Annexe Menara Takaful Malaysia.
No. 4, Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala Lumpur.
Tel: 1-300-8-TAKAFUL (825 2385)
Fax: 603-22740237
Email: csu@takaful-malaysia.com.my

TARIKH PLA
KOD PEJABAT YANG
MENERIMA LAPORAN INI
NO. SIRI

BORANG TUNTUTAN
SKIM INSURANS MURID SEKOLAHSURUHANJAYA PENGANGKUTAN AWAM DARAT (S.P.A.D)
PERINGATAN
1. BORANG INI PERLU DIISI OLEH PIHAK SEKOLAH MALAYSIA, S.P.A.D DAN LPKP PIHAK YANG MEMBUAT TUNTUTAN.
2. SYARIKAT BERHAK TIDAK MELAYANI TUNTUTAN INI JIKA BORANG INI TIDAK DIISI DENGAN LENGKAP DAN SEMPURNA.
3. PENERIMAAN BORANG INI BUKANLAH BERERTI DENGAN SENDIRINYA TANGGUNGAN DIAKUI OLEH SYARIKAT.

BAHAGIAN 1 : UNTUK DIISI OLEH PIHAK SEKOLAH

BUTIR-BUTIR MURID
Nama Murid

No. K/P Murid

Alamat Kediaman

Tarikh Lahir
No. Telefon
Ibu Bapa / Penjaga
No. Pendaftaran
Murid

Nama Sekolah

Tarikh Masuk
Sekolah ini

Alamat Sekolah

Kod Sekolah
No. Fax Sekolah

Alamat E-mel Sekolah

No. Telefon Sekolah
Tingkatan / Darjah
Nama Ibu Bapa / Penjaga
No. K/P Ibu Bapa / Penjaga
Alamat E-mel Ibu Bapa / Penjaga

BAHAGIAN 2 : PENGESAHAN DAN PERAKUAN DARI PIHAK SEKOLAH

Bahawasanya saya __________________________________________________________ sebagai Pengetua / Guru Besar / Penolong Kanan Sekolah
________________________________________________________________________ dengan ini mengesahkan bahawa murid berkenaan adalah murid sekolah
ini. Saya mengaku bahawa semua penyataan di dalam borang ini adalah benar dan betul seperti yang saya ketahui.
Tandatangan

: __________________________________________

Jawatan

: __________________________________________

Cop Rasmi

: __________________________________________

Tarikh

: __________________________________________

BAHAGAIAN 3 : UNTUK DI ISI OLEH PIHAK YANG MEMBUAT TUNTUTAN

BUTIR-BUTIR PEMILIK SYARIKAT PENGANGKUTAN ( * Wajib Diisi )
1-

*No. Pendaftaran Bas

: ____________________________________________________

2-

*No. Permit Bas

: ____________________________________________________

3-

*Nama Pengendali / Syarikat Bas

: ____________________________________________________

4-

*No. Telefon Pengendali / Syarikat Bas

: ____________________________________________________

5-

*No. Pendaftaran Syarikat Bas

: ____________________________________________________

6-

*Alamat daftar Pengendali / Syarikat Bas

: ____________________________________________________

7-

Nama Pemandu Bas

: ____________________________________________________

8-

No. K/P Pemandu Bas

: ____________________________________________________

9 - No. Lesen Memandu

: ____________________________________________________

BAHAGIAN 4 : PENGESAHAN DAN PERAKUAN DARI PIHAK SPAD

Bahawasanya saya _____________________________________________________________ sebagai wakil SPAD / LPKP dengan ini mengesahkan bahawa
bas sekolah yang terlibat dalam kemalangan merupakan bas yang berdaftar dan berlesen dengan S.P.A.D./LPKP seperti mana yang dinyatakan pada borang
ini dan saya mengaku bahawa semua penyataan di atas borang ini adalah benar dan betul seperti yang saya ketahui.
Tandatangan

: __________________________________________

Jawatan

: __________________________________________

Cop Rasmi

: __________________________________________

Tarikh

: __________________________________________

BAHAGIAN 5 : UNTUK DI ISI OLEH PIHAK YANG MEMBUAT TUNTUTAN

JENIS TUNTUTAN YANG DIKEMUKAKAN (SILA TANDA () DI RUANG BERKENAAN)
1.

TUNTUTAN KEMATIAN AKIBAT KEMALANGAN

3.

Borang Tuntutan yang diisi lengkap

Laporan Polis
Sijil Kematian yang disahkan
Lampiran A

TUNTUTAN KHAIRAT KEMATIAN

(*24 jam bayaran tuntutan)

2.

Borang Tuntutan yang diisi lengkap

Sijil Kematian yang disahkan
Lampiran A dan Borang Kredit Terus
* Borang Kredit Terus ialah/berfungsi :* 24 jam bekerja, bayaran tuntutan dijelaskan terus ke akaun,
* Tertakluk kepada dokumen telah dilengkapkan.
* Sila merujuk pada Borang Kredit Terus untuk syarat
selanjutnya

TUNTUTAN LUMPUH BERKEKALAN /TERPISAH ATAU

HILANG ANGGOTA BADAN

4.

Sila Lengkapkan Bahagian 6

Borang Tuntutan yang diisi lengkap
Laporan Pengesahan Doktor mengenai keadaan penyakit
Laporan Polis
Lampiran A

TUNTUTAN PERBELANJAAN PERUBATAN

Borang Tuntutan yang diisi lengkap & bukti pembayaran yang

asal
Laporan Pengesahan Doktor mengenai keadaan penyakit
Laporan Polis
Lampiran A

TUNTUTAN ELAUN TUNAI WAD / MANFAAT HOSPITAL / KLINIK KERAJAAN /SWASTA (*24 jam bayaran tuntutan)

5.

Borang Tuntutan yang diisi lengkap & bukti pembayaran

Ward Chit / Pengesahan Rawatan
Lampiran A dan Borang Kredit Terus

* Makluman :

Borang Kredit Terus ialah/berfungsi :*24 jam bekerja, bayaran tuntutan dijelaskan terus ke akaun,
*Tertakluk kepada dokumen telah dilengkapkan.
*Sila merujuk pada Borang Kredit Terus untuk syarat selanjutnya.

NAMA HOSPITAL / KLINIK

: __________________________________________________________

TEMPOH DI WADKAN

: DARI ______________________ HINGGA ________________________

(UNTUK TUNTUTAN MANFAAT PERBELANJAAN PERUBATAN ATAU ELAUN TUNAI WAD, SILA LENGKAPKAN RUANGAN DI BAWAH)
PENGESAHAN DOKTOR YANG MERAWAT
Adalah dengan ini disahkan murid ini telah mengalami kecederaan akibat kemalangan iaitu
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tarikh

---------------------------------------------------------------Tandatangan
Nama Doktor

Cop Hospital / Klinik

--------------------------------------------------

BAHAGIAN 6 : UNTUK DI ISI OLEH PIHAK PEGAWAI PERUBATAN / DOKTOR PAKAR UNTUK TUNTUTAN KEILATAN KEKAL
JENIS TUNTUTANKEILATAN KEKAL

PERATUSAN JUMLAH
PERLINDUNGAN

Loss of two limb

Kehilangan dua anggota badan
Loss of both hands, or of all ngers and both tumbs
Kehilangan kedua-dua belah tangan, atau kesemua jari dan kedua-dua belah ibu jari
Total loss of both eyes
Kehilangan penglihatan kedua-dua belah mata

100%

Total Paralysis
Lumpuh berkekalan seluruh badan
Injuries resulting in being permanent bedridden
Kecederaan yang menyebabkan terlantar secara kekal
Any other injury causing permanent total disablement
Kecederaan lain yang menyebabkan keilatan kekal sepenuhnya

100%

TANDAKAN YANG
BERKENAAN

100%
100%

100%
100%

Loss of arm
Kehilangan tangan
A. At shoulder (pada bahu)
B. Between shoulder and elbow (diantara bahu dengan siku)
C. At elbow (pada siku)
D. Between elbow and wrist (diantara siku dengan pergelangan tangan)
Loss of hand at wrist
Kehilangan tangan pada pergelangan tangan
Loss of leg
Kehilangan kaki
A. at hip (pada pinggang)
B. between knee and hip (diantara pinggang dengan paha)
C. below knee (paras lutut)

100%
100%
100%
100%

A
B
C
D

100%

Loss of eye
Kehilangan penglihatan
A. whole eye (keseluruhan mata)
B. sight (penglihatan)
C. sight, except perception of light (penglihatan kecuali masih menerima
pengamatan cahaya)
D. lens (kanta)

100%
100%
100%

A
B
C

100%
100%
50%
50%

A
B
C
D

Total loss of speech

Bisu

100%

Total Loss of hearing

Kehilangan sepenuh pendengaran
A. both ears (Kedua-dua belah telinga)
B. one ear (Sebelah telinga)

100%
50%

A
B

PENGESAHAN DOKTOR YANG MERAWAT

Adalah dengan ini disahkan pelajar ini telah mengalami kehilangan keupayaan kekal iaitu
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------Tarikh

----------------------------------------Tandatangan
Nama Doktor

Cop Hospital / Klinik

-----------------------------------------

BAHAGIAN 7 : UNTUK DI ISI OLEH PIHAK YANG MEMBUAT TUNTUTAN

Nama dan Alamat IbuBapa / Penjaga / Waris

LAMPIRAN A

...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
Tarikh

Penolong Pengurus Besar, Bahagian Tuntutan

Syarikat Takaful Malaysia Berhad
Tingkat 23, Blok Annexe,
Menara Takaful Malaysia,
No. 4, Jalan Sultan Sulaiman
50000 Kuala Lumpur
Tuan,

TUNTUTAN SKIM INSURANS MURID SEKOLAH (S.P.A.D)

Nama Murid

Tarikh kemalangan

Adalah saya dengan ini memohon pembayaran manfaat tuntutan murid di atas di buat atas :
Penama

: .....................................................................................................................

Nama bank

: .....................................................................................................................

No. akaun

: .....................................................................................................................

Disertakan bersama salinan kad pengenalan / salinan surat beranak Penama di atas dan saya dengan ini mengesahkan penama tersebut adalah orang yang
berhak kepada bayaran manfaat tersebut.
Sekian, terima kasih.
Yang benar,

....................................................................

Hubungan

: ....................................................................

No Kad Pengenalan

: ....................................................................

No Telefon

BAHAGIAN 8 : PENGESAHAN DAN PERAKUAN DARI PIHAK SPAD / LPKP

Tandatangan

: ....................................................................
(S.P.A.D/ L.P.K.P)

Nama

: ....................................................................

Cop Rasmi

: ....................................................................

BORANG KREDIT TERUS SKIM INSURANS MURID SEKOLAH (S.P.A.D)

*
*

Untuk disi oleh pihak yang menuntut.

Borang Kredit Terus ialah/berfungsi :* 24 jam bekerja, bayaran tuntutan dijelaskan terus ke akaun, * Tertakluk kepada dokumen telah dilengkapkan
* Sila sertakan satu salinan buku simpanan bank atau penyata bank dan no. kad pengenalan

Direct Credit Form / Borang Kredit Terus

Bank Name / Nama Bank :

Bank Account Number / No. Akaun Bank :

Account Holder Name /

Nama Pemegang Akaun
(must be participant or certicate owner /
mestilah peserta atau pemilik sijil)

IC number / Passport number

/ No Kad Pengenalan / No Pasport
Signature / Tandatangan

Date / Tarikh:

Terms & Conditions :

1)

Direct Credit facility is only applicable for bank accounts maintained in Malaysia only. For overseas customer, we will assess and allow overseas account
on a case to case basis.

2)

Direct Credit facility is applicable for Participant's / Certicate Owner' bank account only.

3)

Participant / Certicate Owner is to furnish a copy of the bank passbook or bank statement and the IC no. / Passport no. that was used to open the bank
account for verication of account details.

4) If the copy of bank passbook or bank statement is not provided, the Participant / Certicate Owner is deemed to have conrmed the account details
provided in this form is valid and accurate.
* In the event of invalid / inaccurate account details provided by Participant / Certicate Owner resulting in payment being credited into a third party bank
account, the payment made thereto is still deemed as full payment for Refund / Surrender / Partial Withdrawal / Claims / Others and STMB shall be released
and fully discharged from all existing and future liabilities, claims and demands in relation to such Refund / Surrender / Partial Withdrawal / Claims /
Others.

Terma-terma & Syarat-syarat :

1) Kemudahan Kredit Terus hanya boleh digunakan bagi akaun bank yang diselenggara di Malaysia sahaja. Bagi pelanggan luar negara, kami akan menilai
setiap kes sebelum membenarkan kemudahan Kredit Terus ini.
2) Kemudahan Kredit Terus Boleh digunakan untuk akaun bank Peserta / Pemilik Sijil sahaja.
3) Peserta / Pemilik Sijil perlu mengemukakan satu salinan buku simpanan bank atau penyata bank dan No. Kad pengenalan yang digunakan bagi membuka
akaun bank untuk pengesahan butir-butir akaun.
4) Jika salinan buku simpanan bank atau penyata bank tidak dikemukakan, Peserta / Pemilik Sijil dianggap telah mengesahkan bahawa butir-butir akaun
di dalam borang ini adalah sahih dan tepat.
* Sekiranya butir-butir yang diberikan oleh Peserta / Pemilik Sijil tidak sah atau tidak tepat, mengakibatkan pembayaran Kredit Terus ke dalam akaun bank
pihak ketiga, pembayaran dibuat itu masih dianggap pembayaran penuh bagi tujuan Bayaran Balik / Serahan / Pengeluaran Sebahagian / Tuntutan /
Lain-lain dan STMB tidak akan bertanggungjawab atas segala liabiliti, dakwaan dan permintaan pada masa kini dan juga pada masa hadapan yang
berkaitan dengan Bayaran Balik / Serahan / Pengeluaran Sebahagian / Tuntutan / Lain-lain.