1Gunakan HURUF BESAR sahaja. Sila penuhkansem ua ruang kotak yang berkenaan di dalam borang ini.
Bagi ruangan yang tidak berkenaan. Sila tandakan "TB". Bagi ruangan yang bertanda(*). Silapotong
yang mana tidak berkenaan.

2Sila lampirkan salinan kad pengenalan, salinan surat beranak, salinan sijil-sijil akademik (sijil berhenti sekolah,

Perkhidmatan serta lain-lain dokumen yang berkaitan (mesti disahkan oleh Pegawai Kerajaan atau Badan

Berkanun / Penghulu / Ketua Kampung / Pengerusi JKKK / Pengetua / Guru Besar /

Pesuruhjaya Sumpah atau mereka yang diperakui pengesahan oleh Jabatan Perkhidmatan Awam)

3Bagi kakitangan yang sedang berkhidmat dengan Perkhidmatan Awam, pemohon hendaklah dibuatm elalui

Ketua Jabatan.

4Permohonan yang TIDAK LENGKAP atau TIDAK MEMENUHI SYARAT akanD ITOLAK .
5Satu borang hanya untuk satu jawatan sahaja. Pastikan Gred & Nama Jawatan yang betul dipenuhkan.
6Bagi calon lepasan institusi pendidikanswasta atau luar negara, anda dikehendaki melampirkan salinansur at

pengiktirafan kelayakan ijazah/diplomadari Unit Pengiktirafan Kelayakan, Jabatan Perkhidmatan Awam.

LPKM/01-02/011/01

LEMBAGA PROMOSI KESIHATAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PEKERJAAN

Gambar
Ukuran
Pasport
(TERBARU)

Jawatan Yang Dipohon :

Gred Jawatan :

LAYAK/TIDAK LAYAK/TIDAK LENGKAP

Tarikh Iklan :

Ijazah / Diploma / KPSL / SPM / PMR / Sijil

IPTA / IPTS……………………………………………………………
Pengkhususan……………………………………………………
CGPA / Kelas………………………………………………………
CGPA / Kelas…………

…

Matematik………………
CGPA / Kelas………………………………………………………
CGPA / Kelas……………………………………………………..

1. MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON

Nama Penuh (seperti di dalam Kad Pengenalan) :

______________________________________________________________________________________________

Nombor Kad Pengenalan Baru :

No. KP Lama / Polis / Tentera :

Jantina :

____________________________

Alamat Surat-Menyurat :

______________________________________________________________________________________________

Poskod :

Bandar/Daerah :______________________________________________________________

Negeri :______________________________________________________________

Alamat Tetap (Jika Berlainan) :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

______________________________________________________________________________________________

Poskod :

Bandar :______________________________________

Negeri :___________________________________

Tarikh Lahir :

Umur: Alamat E-mel:

______________________________________________________________

Agama:

Bangsa :

Warganegara :

________________________

________________________________

Nombor Telefon Rumah :

Nombor Telefon Bimbit :

Daerah / Negeri Asal :

________________________________

Lesen Memandu (Nyatakan kelas):

Tarikh Tamat Tempoh :

Lesen Khas : GDL

PSV

Jentera Berat

Taraf Perkahwinan :

Bujang

Berkahwin

Duda

Janda

Balu

2. MAKLUMAT PASANGAN (JIKA BERKENAAN)

Nama Suami/Isteri :

_____________________________________________________________________________________________

No Telefon Bimbit / Rumah :

Bilangan Anak :

Suami / Isteri Kakitangan:

Kerajaan

Berkanun

Swasta

Pekerjaan Suami/ Isteri :

No. Telefon Pejabat :

__________________________________________________________

Nama Syarikat/Majikan/Jabatan Suami/Isteri :

_____________________________________________________________________________________________

Alamat Syarikat/Majikan/Jabatan Suami/Isteri :

_____________________________________________________________________________________________

Poskod :

Bandar :__________________________ Negeri :___________________________

3. MAKLUMAT IBU & BAPA / AHLI KELUARGA

4. KEMAHIRAN BAHASA (Sila tandakan

di petak yang berkenaan)

5. MAKLUMAT PERSEKOLAHAN (Penuhkan SEMUA kelulusan dan sijil yang dimiliki)

Nama Sekolah Rendah

Peperiksaan

Pangkat / Gred

Penulisan

BAHASA INGGERIS

BAHASA LAIN :

Hingga

Dari

Pertuturan
Penulisan
Pertuturan
Penulisan

Tahun Persekolahan

LEMAH

SEDERHANA

BAIK

Gred SPM

Warganegara

Pekerjaan

No. Telefon

Hubungan

Nama

BAHASA MALAYSIA

Pertuturan

[]

Nama Sekolah Menengah

Tahun Persekolahan

Peperiksaan

Pangkat / Agregat

Dari

Hingga

6. MAKLUMAT INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI (Penuhkan SEMUA kelulusan TERTINGGI yang dimiliki)

Pemegang Biasiswa / Pinjaman*

Masih Terikat / Tidak Terikat*

Penaja (Nyatakan):

Tarikh Mula & Tamat Kontrak Biasiswa / Pinjaman*:

7. MAKLUMAT BADAN PROFESIONAL / IKHTISAS

8. MAKLUMAT SIJIL KEMAHIRAN

(Sijil dari MLVK / SURUHANJAYA TENAGA / JBE / IKBN / IKM & lain-lain institusi yang diiktiraf oleh JPA)

Nama Lembaga / Badan Profesional /

Ikhtisas / Institusi

Tarikh Ahli / Sijil

Kursus / Peperiksaan / Sijil

Yang Diperoleh

No. Ahli / Sijil

Nama IPTA /IPTS

Kursus

(Sarjana / Ijazah / Diploma / Sijil)*

Pengkhususan

(Major/Minor)

Tarikh Konvo CGPA /

Kelas*

(Hari/Bulan/Thn)

No. Ahli / Sijil

Kursus / Peperiksaan / Sijil

Tarikh Ahli / Sijil

Ikhtisas / Institusi

Yang Diperoleh

Nama Lembaga / Badan Profesional /

9. MAKLUMAT KEMAHIRAN KOMPUTER (Sila tandakan

di petak yang berkenaan)

Microsoft Office (Word/Excel/Power Point)*
Microsoft Windows 98 / ME / XP*
Lotus Smart Suite

10. MAKLUMAT KEGIATAN LUAR (Sila masukkan tahun akhir penglibatan aktif dalam kegiatan tersebut)

Kegemaran / Hobi :

11. MAKLUMAT PEKERJAAN

Nama Jawatan :_______________________________________________________________________________ Alamat Majikan : _______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

IPT

Daerah

Nama Perisian

Tahap Kemahiran

Sangat Mahir

Mahir

Sederhana

Tidak Mahir

Pekerjaan Sekarang / Terakhir *

Sekolah

Peringkat & Tahun Penyertaan

Jawatan