LPKM/01-02/011/01

LEMBAGA PROMOSI KESIHATAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PEKERJAAN

1 Gunakan HURUF BESAR sahaja. Sila penuhkan semua ruang kotak yang berkenaan di dalam borang ini.
Bagi ruangan yang tidak berkenaan. Sila tandakan "TB". Bagi ruangan yang bertanda(*). Sila potong
yang mana tidak berkenaan.
2 Sila lampirkan salinan kad pengenalan, salinan surat beranak, salinan sijil-sijil akademik (sijil berhenti sekolah,
Perkhidmatan serta lain-lain dokumen yang berkaitan (mesti disahkan oleh Pegawai Kerajaan atau Badan Gambar
Berkanun / Penghulu / Ketua Kampung / Pengerusi JKKK / Pengetua / Guru Besar / Ukuran
Pesuruhjaya Sumpah atau mereka yang diperakui pengesahan oleh Jabatan Perkhidmatan Awam)
Pasport
3 Bagi kakitangan yang sedang berkhidmat dengan Perkhidmatan Awam, pemohon hendaklah dibuat melalui
(TERBARU)
Ketua Jabatan.
4 Permohonan yang TIDAK LENGKAP atau TIDAK MEMENUHI SYARAT akan DITOLAK.
5 Satu borang hanya untuk satu jawatan sahaja. Pastikan Gred & Nama Jawatan yang betul dipenuhkan.
6 Bagi calon lepasan institusi pendidikan swasta atau luar negara, anda dikehendaki melampirkan salinan surat
pengiktirafan kelayakan ijazah/diploma dari Unit Pengiktirafan Kelayakan, Jabatan Perkhidmatan Awam.

Jawatan Yang Dipohon : Gred Jawatan : UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

LAYAK/TIDAK LAYAK/TIDAK LENGKAP
Tarikh Iklan : Ijazah / Diploma / KPSL / SPM / PMR / Sijil
IPTA / IPTS……………………………………………………………
Pengkhususan ……………………………………………………
CGPA / Kelas ………………………………………………………
CGPA / Kelas …………………………………………………………………………..
Matematik ………………
CGPA / Kelas ………………………………………………………
CGPA / Kelas ……………………………………………………..

1. MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON

Nama Penuh (seperti di dalam Kad Pengenalan) :

______________________________________________________________________________________________

Nombor Kad Pengenalan Baru : No. KP Lama / Polis / Tentera : Jantina :

- - ____________________________
Alamat Surat-Menyurat :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Poskod : Bandar/Daerah : ______________________________________________________________

Negeri : ______________________________________________________________
Alamat Tetap (Jika Berlainan) :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Poskod :
Bandar : ______________________________________ Negeri : ___________________________________
Tarikh Lahir : Umur: Alamat E-mel:
/ / ______________________________________________________________

1
Agama: Bangsa : Warganegara :
________________________ ________________________ ________________________________
Nombor Telefon Rumah : Nombor Telefon Bimbit : Daerah / Negeri Asal :
- - ________________________________
Lesen Memandu (Nyatakan kelas): Tarikh Tamat Tempoh : Lesen Khas : GDL PSV Jentera Berat
/ /

Taraf Perkahwinan : Bujang Berkahwin Duda Janda Balu

2. MAKLUMAT PASANGAN (JIKA BERKENAAN)

Nama Suami/Isteri :
_____________________________________________________________________________________________

No Telefon Bimbit / Rumah : Bilangan Anak : Suami / Isteri Kakitangan:

- Kerajaan Berkanun Swasta
Pekerjaan Suami/ Isteri : No. Telefon Pejabat :
__________________________________________________________
Nama Syarikat/Majikan/Jabatan Suami/Isteri :
_____________________________________________________________________________________________

Alamat Syarikat/Majikan/Jabatan Suami/Isteri :

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Poskod : Bandar : __________________________ Negeri : ___________________________

3. MAKLUMAT IBU & BAPA / AHLI KELUARGA

Nama Hubungan Warganegara Pekerjaan No. Telefon

4. KEMAHIRAN BAHASA (Sila tandakan [] di petak yang berkenaan)

LEMAH SEDERHANA BAIK Gred SPM

Pertuturan
BAHASA MALAYSIA
Penulisan
Pertuturan
BAHASA INGGERIS
Penulisan
Pertuturan
BAHASA LAIN :
Penulisan

5. MAKLUMAT PERSEKOLAHAN (Penuhkan SEMUA kelulusan dan sijil yang dimiliki)

Tahun Persekolahan
Nama Sekolah Rendah Peperiksaan Pangkat / Gred
Dari Hingga

Tahun Persekolahan
Nama Sekolah Menengah Peperiksaan Pangkat / Agregat
Dari Hingga

2
6. MAKLUMAT INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI (Penuhkan SEMUA kelulusan TERTINGGI yang dimiliki)
Kursus Pengkhususan Tarikh Konvo CGPA /
Nama IPTA /IPTS
(Sarjana / Ijazah / Diploma / Sijil)* (Major/Minor) (Hari/Bulan/Thn) Kelas*

Pemegang Biasiswa / Pinjaman* Masih Terikat / Tidak Terikat*

Penaja (Nyatakan): Tarikh Mula & Tamat Kontrak Biasiswa / Pinjaman*:

7. MAKLUMAT BADAN PROFESIONAL / IKHTISAS

Nama Lembaga / Badan Profesional / Kursus / Peperiksaan / Sijil
No. Ahli / Sijil Tarikh Ahli / Sijil
Ikhtisas / Institusi Yang Diperoleh

8. MAKLUMAT SIJIL KEMAHIRAN

(Sijil dari MLVK / SURUHANJAYA TENAGA / JBE / IKBN / IKM & lain-lain institusi yang diiktiraf oleh JPA)
Nama Lembaga / Badan Profesional / Kursus / Peperiksaan / Sijil
No. Ahli / Sijil Tarikh Ahli / Sijil
Ikhtisas / Institusi Yang Diperoleh

9. MAKLUMAT KEMAHIRAN KOMPUTER (Sila tandakan [] di petak yang berkenaan)

Tahap Kemahiran
Nama Perisian
Sangat Mahir Mahir Sederhana Tidak Mahir
Microsoft Office (Word/Excel/Power Point)*
Microsoft Windows 98 / ME / XP*
Lotus Smart Suite

10. MAKLUMAT KEGIATAN LUAR (Sila masukkan tahun akhir penglibatan aktif dalam kegiatan tersebut)
Peringkat & Tahun Penyertaan
Sukan / Persatuan / Kelab Jawatan
Negara Negeri IPT Daerah Sekolah

Kegemaran / Hobi :

11. MAKLUMAT PEKERJAAN

Pekerjaan Sekarang / Terakhir *
Nama Jawatan : _______________________________________________________________________________
Alamat Majikan : _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Tarikh Lantikan : ___________________________ Gaji Pokok : ____________________

Bidang Tugas / Kerja Yang Dilakukan :

Sebab Berhenti :

3
 Pengalaman Kerja ( Maklumat kerja terdahulu. Sertakan lampiran jika ruang tidak mencukupi)
TARIKH MAJIKAN JAWATAN DISANDANG
Dari Dari
Nama Organisasi Bidang Tugas
Bulan/ Tahun Bulan/ Tahun

12. RUJUKAN (Sila berikan maklumat dua orang penama yang bukan ahli keluarga / saudara-mara,
yang dapat memberi keterangan dan pengesahan berkenaan maklumat diri anda).

Nama : Alamat Rumah :

No. Telefon Rumah : Tempoh Masa Jawatan & Majikan :

No. Telefon Bimbit : Mengenali Diri Anda :
No. Telefon Pejabat :
Nama : Alamat Rumah :

No. Telefon Rumah : Tempoh Masa Jawatan & Majikan :

No. Telefon Bimbit : Mengenali Diri Anda :
No. Telefon Pejabat :

13. PENGAKUAN PEMOHON

Saya dengan ini mengaku bahawa segala maklumat yang saya berikan di dalam borang ini adalah benar dan
tepat. Jika sekiranya saya diambil bekerja, pengakuan ini merupakan perjanjian perkhidmatan di antara saya
dengan pihak Lembaga Promosi Kesihatan Malaysia. Saya juga berjanji akan merahsiakan segala maklumat
mengenai Lembaga Promosi Kesihatan Malaysia sepanjang perkhidmatan saya. Saya bersetuju dan menerima
bahawa jika mana-mana dari Pengakuan ini didapati palsu atau tidak benar, pihak Lembaga Promosi Kesihatan
Malaysia berhak menamatkan perkhidmatan saya dengan serta-merta tanpa apa-apa syarat.

No. Kad Pengenalan :

Tarikh :
Tandatangan Pemohon