LAMPIRAN 5

SIJIL AKUAN KELUAR RUMAH

( P.A.E30 )
Tarikh Keluar Rumah

No. Rujukan

: ________________________

_________________

No. Rumah

: ________________________

Tempat

: ________________________
: ________________________

Dengan ini diakui bahawa rumah di atas berserta dengan semua alat perabut di dalamnya
seperti yang disebutkan dalam Buku Daftar Barang-Barang dan kawasan rumah telah
diambilalih daripada penghuni seperti nama di bawah. Semuanya di adapati dalam keadaan
yang baik kecuali * Perkara yang disebutkan di bawah ini.

* Perkara

Corak Kehilangan / Kerosakan

Untuk Kegunaan Pejabat

Nilai kehilangan atau
Belanja membaiki
Atau membaharui

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Catatan Pegawai Perumahan

Tandatangan Pegawai

: ..

Nama Penuh

: ..

Jawatan

: ..

Jabatan / Sekolah

: ..

Tarikh

: ..

Kehilangan atau kerosakan diakui oleh saya

Tandatangan Pegawai

: ..

Nama Penuh

: ..

Jawatan

: ..

Jabatan / Sekolah

: ..

Tarikh

: ..

* Jika semua teratur tulis TIADA di ruang kehilangan / kerosakan di atas

( Dalam 3 salinan)