Prezime: Ime: Adresa: OIB : 68419124305 HRVATSKA RADIOTELEVIZIJA RJ RTV PRISTOJBA 10000 ZAGREB, PRISAVLJE 3 Telefon : 01 6342634

PRB:___________________________ Broj pretplatnika:__________________ OIB:____________________________

Sukladno lanku 36. stavak 1. Zakona o HRT (NN 137 / 2010 ), HRT odreuje nain odjave prijamnika

ZAHTJEV ZA ODJAVU RTV PRIJAMNIKA

podnosim iz razloga : 1. neposjedovanje prijamnika 2. odlazak u dom umirovljenika 3. boravak u inozemstvu 4. smrt obveznika plaanja 5. prestanak rada obrta ili pravne osobe

Zahtjev za odjavu RTV prijamnika (pod tokom 2, 3, 4) jedino je opravdan ukoliko na navedenoj adresi nitko ne boravi. Odjava se moe izvriti samo uz potpisanu i ovjerenu Izjavu kod javnog biljenika koja se dostavlja zajedno sa zahtjevom HRT-u na adresu sjedita: RJ RTV pristojba, Prisavlje 3, 10000 Zagreb neposredno, potom, ili putem druge ovlatene pravne ili fizike osobe. Za odlazak u Dom umirovljenika ili u sluaju smrti obveznika plaanja nije potrebna ovjera javnog biljenika. Odjava vrijedi s prvim slijedeim mjesecom od datuma ovjerene Izjave. IZJAVA IZJAVLJUJEM POD KAZNENOM I MATRIJALNOM ODGOVORNOU DA: je navedeni razlog odjave RTV prijamnika istinit doputam ovlatenim predstavnicima Hrvatske radiotelevizije (HRT) nesmetano provoenje kontrole iznijetih injenica te da sam upoznat da e HRT u sluaju odbijanja, odnosno onemoguavanja HRT-a u provoenju kontrole ponovno me prijaviti, odnosno teretiti za plaanje RTV pristojbe. ZAGREB,_______________ DAVATELJ IZJAVE (obveznik plaanja RTV pristojbe) _________________________

(vlastoruni potpis)