Prezime: Ime: Adresa: Hrvatska radiotelevizija RJ Pristojba Prisavlje 3 10 000 Zagreb Hrvatska OIB:68419124305 Tel: 01 634 26 34 Fax: 01 634

35 86 e-pota: pristojba@hrt.hr

PRB: POZIV NA BROJ PRIMATELJA: OIB: Sukladno lanku 36. stavak 1. Zakona o HRT-u (NN 137/2010.), HRT odreuje nain odjave prijamnika.

ZAHTJEV ZA ODJAVU PRIJAMNIKA

Podnosim iz razloga: 1. 2. 3. neposjedovanje prijamnika odlazak u dom za starije i nemone osobe smrt obveznika plaanja

Zahtjev za odjavu prijamnika (pod tokom 2, 3) opravdan je jedino u sluaju kad na navedenoj adresi nitko ne boravi. Odjava se moe izvriti samo uz potpisanu i kod javnog biljenika ovjerenu Izjavu sadranu u Zahtjevu za odjavu prijamnika, koja se dostavlja na adresu sjedita HRT-a: RJ PRISTOJBA, Prisavlje 3, 10 000 Zagreb, neposredno, potom ili putem druge ovlatene pravne ili fizike osobe. U sluaju odlaska u dom za starije i nemone ili smrti obveznika plaanja nije potrebna ovjera javnog biljenika. Odjava se moe izvriti na osnovi dostavljene potvrde doma, odnosno preslike smrtnog lista. Odjava vrijedi s prvim sljedeim mjesecom od datuma ovjerene Izjave.

IZJAVA
IZJAVLJUJEM POD KAZNENOM I MATERIJALNOM ODGOVORNOU DA: je navedeni razlog odjave prijamnika istinit. doputam ovlatenim predstavnicima Hrvatske radiotelevizije (HRT) nesmetano provoenje kontrole iznijetih injenica te da sam upoznat da e me HRT u sluaju odbijanja, odnosno onemoguivanja HRT-a u provoenju kontrole ponovno prijaviti, odnosno teretiti za plaanje mjesene pristojbe.

DAVATELJ IZJAVE (obveznik plaanja mjesene pristojbe) _____________________________________________ mjesto, datum ______________________________________________ vlastoruni potpis