Gebauer K, Boi K: Psihipatoloki fenomeni kod adolescenata obolelih od epilepsije

PREGLEDNI LANAK REVIEW ARTICLE UDC 616.853-053.6:616.89

PSIHOPATOLOKI FENOMENI KOD ADOLESCENATA OBOLELIH OD EPILEPSIJE PSYCHOPATHOLOGIC PHENOMENA IN ADOLESCENTS WITH EPILEPSY Gebauer-Bukurov K, Boi K1
Saetak: Normalna adolescencija predstavlja sama po sebi period praen velikim izazovima, a ukoliko je udruen sa neurolokom boleu, problemi adolescenata e biti viestruki. Epilepsija kao hronina neuroloka bolest moe imati velikog uticaja na svakodnevni ivot adolescenata i dalekosene psihosocijalne posledice. Tana prevalenca psihijatrijskih poremeaja kod dece i adolescenata je nepoznata zbog limitiranog broja populacionih studija. Procenjuje se da se neki od psihijatrijskih poremeaja javljaju u ak 40-50% dece i adolescenata obolelih od epilepsije. Etiologija ovih poremeaja je verovatno multifaktorska i ukljuuje neurobioloke i psihosocijalne faktore. U potencijalne neurobioloke faktore bi spadali: uzrast kada su poeli epileptini napadi, tip napada, uestalost i teina napada, tip epilepsije, tip, broj i duina uzimanja antiepileptinih lekova. U potencijalne psihosocijalne faktore bi spadali: negativan stav prema epilepsiji, gubitak samopouzdanja, socijalna izolacija, stigma itd. Najei psihijatrijski poremeaji meu adolescentima obolelim od epilepsije su depresije i anksioznost. Upkos visokoj prevalenci, esto ostaju neprepoznati i neleeni. Prvi korak u leenju je izbor AEL sa pozitivnim psihotropnim uinkom. Savremeni tretman podrazumeva psihosocijalne intervencije, bihejvioralnu i porodinu terapiju, edukaciju i druge terapijske modalitete. Kada je psihofarmakoterapija neophodna, prvi izbor su lekovi sa malim potencijalom za provokaciju epileptinih napada. Kljune rei: adolescenti, epilepsija, psihopatoloke reakcije, anksioznost, depresija Abstract: Adolescence alone is a period of great challenges, and if accompanied with a neurologic disease, the adolescent's problems will be multiplied. Epilepsy, as a chronic neurologic disease, may have a huge impact on the adolescent's daily life and have far-reaching psychosocial consequences. Due to a limited number of population surveys, the exact prevalence of psychiatric comorbidity in children and adolescents is not known. It has however been estimated that as many as 40-50% of children and adolescents with epilepsy have a kind of psychiatric disturbance. The etiology is multifactorial and involves probably both neurobiological and psychosocial factors. Potential neurobiological determinants include: age of onset, seizure frequency and severity, type of seizure disorder, and type and number of medications used. Potential psychosocial determinants are: poor adjustment to epilepsy, lack of confidence, social withdrawal, stigma, etc. The most common psychiatric disorders among adolescents with epilepsy are depression and anxiety. Despite the high prevalence, they often remain unrecognized and untreated. The first step in the treatment is the choice of antiepileptic medications with positive psychotropic profile. Comprehensive treatment must include psychosocial interventions, supportive family therapy, behavioral therapy, and other treatment modalities. When psychopharmacotherapy is required, the first choice are agents with low seizure potential. Key words: adolescents, epilepsy, psychopathology, anxiety, depression

KC Novi Sad, Institut za neurologiju

92

AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANINIH PODRUJA, God. XIII, Br. 1-2, 2005

Gebauer K, Boi K: Psihipatoloki fenomeni kod adolescenata obolelih od epilepsije

Uvod Adolescencija (lat. adolescere=rasti, sazrevati) predstavlja specifini razvojni period izmeu detinjstva i odraslog ivotnog doba u okviru koga dolazi do najburnijih promena u biolokom, socijalnom, moralnom i etikom smislu. Karakterie ga dovoenje u sumnju svih ranijih ivotnih konstanti, naglaena potreba za ruenjem autoriteta, traenje svog mesta u drutvu i porodici i pronalaenja sopstvenog smisla ivljenja (Ivanovi-Kovaevi 2004). Adolescencija poinje pubertetom, periodom biolokih promena, a zavrava se postizanjem psiholoke i socijalne zrelosti. Normalna adolescencija predstavlja sama po sebi buran period praen velikim izazovima, a ukoliko je udruen sa neurolokom boleu, namee posebne probleme. Epilepsija kao hronina neuroloka bolest ima dalekosene implikacije na svakodnevni ivot adolescenata (Thompson 1995). Adolescent oboleo od epilepsije mora da prihvati dijagnozu epilepsije suoavajui se sa uvek potencijalnim rizikom od napada i ponekad neizvesnom prognozom. Mora da prihvati viegodinje uzimanje antiepileptinih lekova (AEL) sa svim potencijalnim neeljenim efektima, promene naina ivota u smislu izbega vanja provocirajuih faktora kao to su: deprivacija spavanja, stroboskopi u diskotekama, uzimanje alkohola. Ponekad mora da prihvati ogranienja u pravcu daljeg kolovanja, budueg zaposlenja, posedovanja vozake dozvole. Sve ovo moe da dovede do socijalne izolacije, loeg uspeha u koli, gubitka samopouzdanja, stigmatizacije, socijalne i psihike nestabilnosti, ali i drugih psihopatolokih reakcija. Isto tako poznato je da hronine bolesti imaju tee psihosocijalne posledice od akutnih, a uporeujui druge hronine bolesti utvrena je vea incidenca psihijatrijskih poremeaja kod dece i adolescenata sa hroninim neurolokim bolestima u odnosu na druge hronine bolesti koje ne zahvataju modanu supstancu (Rutter 1970.). Iako precizna patogeneza ovih bolesti ostaje nepoznata, u potencijalne uzroke veeg broja psihijatrijskih poremeaja kod epileptinih pacijenata spadaju oteenje neurona i subklinika elektrina aktivnost mozga tokom epileptinog napada kao i uticaj antiepileptine terapije (AET). Epidemiologija Precizni epidemioloki podaci o psihijatrijskom komorbiditetu kod dece i adolescenata obolelih od epilepsije jo uvek nedostaju. Velike populacione studije raene u odraslih pacijenata pokazuju da se neki od psihijatrijskih poremeaja javlja u 20-40%

obolelih od epilepsije (Ettinger & Kanner 2001; Hauser & Hessdorfer 2001). Prema dostupnim epidemiolokim podacima, neki od psihijatrijskih poremeaji se javlja u ak 40-50% dece i adolescenata obolelih od epilepsije (Hedderick & Buchhalter 2003). Etiologija ovih poremeaja je verovatno multifaktorska i ukljuuje itav niz neurobioloki i psihosocijalnih faktora. U potencijalne neurobioloke faktore bi spadali faktori koji se odnose na epileptine napade: npr. uzrast kada su poeli epileptini napadi, tip napada, uestalost i teina napada, tip epilepsije itd., i faktori koji se odnose na antiepileptine lekove: tip, broj i duina uzimanja antiepileptinih lekova (Lambert 1999; O' Leary et al. 1983; Devinsky 1995) U psihosocijalne faktore spadaju ve pobrojani kao to su: stav prema epilepsiji kako deteta ili adolescenta tako i roditelja, gubitak samopouzdanja, socijalna izolacija i diskriminacija itd. Najei psihopatoloki poremeaj koji se dijagnostikuje kod dece obolele od epilepsije je hiperkinetiki poremeaj udruen sa snienom panjom (attention deficit hyperactivity disorder ADHD), dok se u populaciji adolescenata ubedljivo najee javljaju depresivni i anksiozni poremeaji. Psihotini poremeaji udrueni sa epilepsijom su u ovom uzrastu uzuzetno retki. Depresija i epilepsije Populacione studije pokazuju prevalencu depresije kod dece i adolescenata od 2-6%, a depresivnost je najei poremeaj koji se povezuje sa suicidalnim ponaanjem adolescenata (Lewinsohn 1994; Fleming 1990; Kashani 1987; Weissman 1999). Sa stopom smrtnosti od 8 na 100 000 stanovnika u SAD, suicid predstavlja trei vodei uzrok smrti kod adolescenata uzrasta 15-19 godina (Anderson 2002). Depresija je najei komorbiditetni psihijatrijski poremeaj koji prati epilepsiju. Procenjuje se da se javlja kod 10-20% pacijenata sa terapijski kontrolisanim epileptinim napadima i kod 20-60% teraporezistentnih pacijenata u optoj populaciji (Ettinger & Kanner 2001; Hauser & Hessdorfer 2001). Iako precizni podaci nedostaju, depresivni simptomi se javljaju u 10-30% adolescenata obolelih od epilepsije (Ettinger 1998; Dunn 1999). Suicidilani rizik je deset puta vei nego u otoj populaciji (Kanner 2003). Iako visokoj prevalenci depresivnih poremeaja doprinose itav niz psihosocijalnih faktora, specifini mehanizmi nisu jo uvek dovolj no poznati. U studijama raenim meu odraslom populacijom utvreno je da je i depresija udruena sa 4-6 puta veim rizikom za razvoj epilepsije to sugerie da ova dva oboljenja moda dele zajedniki

AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANINIH PODRUJA, God. XIII, Br. 1-2, 2005

93

Gebauer K, Boi K: Psihipatoloki fenomeni kod adolescenata obolelih od epilepsije

neurobioloki patogenetski mehanizam koji doprinosi pojavi jednog poremeaja u prisustvu drugog (Hesdorffer 1998; 2000) Fenomen forsirane normalizacije koji podrazumeva pojavu nekog psihijatrijskog oboljenja pre svega psihoze uz istovremenu redukciju napada i epileptinih izbijanja na EEG-u je i dalje predmet velikih debata (Krishnamoorthy 2002). Kod odraslih, kompleks parcijalni napadi koji poinju u levom temporalnom renju uz zahvatanje frontalnog renja, to je potvreno neuroradiolokim tehnikama (SPECT i PET), visoko koreliraju sa pojavom depresije (Schmitz 1997). Ipak ova hipoteza nij e potvrena kod dece i adolescenata. Depresivni simptomi koji se viaju kod mladih ini se da nisu povezani sa odreenim epileptinim sindromom ili tipom epileptinog napada (Oguz 2002; Austin 2002). Znaajan etioloki faktor u nastajanju depresivnih poremeaja je pozitivan familijarni faktor. Deca iji roditelji boluju od major oblika depresivnog poremeaja imaju i do 8 puta veu ansu da obole od nekog oblika depresije u poreenju sa decom zdravih roditelja (Wickramaratne 1998). Pozitivna porodina anamneza u pravcu depresija je naena i u oko 50% pacijenata sa komorbiditetom epilepsije i depresije (Robertson 1987), a Rutter i saradnici su nalazili visoku incidencu psihijatrijskih bolesti kod majki epileptine dece (Rutter 1970). Prema mnogim radovima, anksiozni i depresivni poremeaji kod majki su povezani sa poremeajima ponaanja dece obolele od epilepsije (Hoare 1991, Lothman 1990, Shore 2002) Depresivne reakcije mogu biti i jatrogeno indukovane primenom antiepileptinih lekova. Iako depresogeni efekat AEL ne moe biti objanjen izolovanim dejstvom samo ovog faktora, u litarturi se navode depresivne reakcije i poveana suicidalnost pri korienju phenobarbitona, topiramata, vigabatrina, tiagabina i zonisamida (Brent 1987, Ben-Menachem 1997, Schmitz 1999) Kliniki tok i fenomenologija se ne razlikuju u odnosu na decu i adolescente koji ne boluju od epilepsije. Emocionalne reakcije kao to su iritabilnost, bes, ekstremna tuga, hipersenzitivnost; poremeaji ponaanja u vidu regresivnog ponaanja, socijalne izolacije, gubitka interesovanja ili korienja alkohola i psihoaktivnih supstanci; kognitivni poremeaji koji se manifestuju tekoama koncentracije, poputanjem u koli, gubitkom samokontrole, oseajem krivice, pesimistikim mislima i suicidalnim idejama su najei simptomi depresije, dok se fizike tegobe u vidu promene apetita, spavanja i somatskih tegoba ree javljaju kod dece i adolescenata (Kanner 2001, Devinski 2003).

Anksiozni poremeaji i epilepsija Pored depresije, anksioznost je najei psihijatrijski komorbiditet kod adolescenata obolelih od epilepsije. Prevalenca anksioznih poremeaja odraslih pacijenata obolelih od epilepsije se kree od 3-78% (Wittchen 2002, Vazquez 2003, Scicutella 2002). Iako su tani podaci o prevalenci anksioznih poremeaja kod dece i adolescenata obolelih od epilepsije nepoznati, svi autori navode daleko veu uestalost ovih poremeaja kod obolelih od epilepsije u poreenju sa zdravom populacijom. Anksioznost je mnogo ea kod adolescenata nego kod mlae dece, a prevalenca se kree u rasponu od 15-25% (Vazquez 2003, Kanner 2002) Kao i drugi psihijatrijski fenomeni anksioznost u sklopu epilepsije moe se javiti kao: iktalni fenomen u sklopu samog napada ili kao komponenta aure kod kompleks parcijalnih napada, kao prodromalni preiktalni fenomen koji prethodi auri; kao strah od predstojeeg napada; kao postiktalni femomen. Danas se smatra da se anksiozni simptomi kod pacijenata obolelih od epilepsije mogu javiti kao interiktalna manifestacija verovatno iste neuropsihijatrijske bolesti; kao neeljeno dejstvo AET, kao posledica psihosocijalne maladaptacije i ne prihvatanja bolesti ili kao nezavisna komorbiditetna primarna psihijatrijska bolest. U populaciji adolescenata najee se javlja kao interiktalni fenomen koji esto ostaje neprepoznat. Ipak najznaajniji potencijalni faktori za nastanak ovih poremeaja su neuroloki (pre svega nekontrolisani epileptini napadi), farmakoloki (neeljeni uticaj AET naroito pri politerapiji; najee se spominju felbamat i topiramat ili kao reakcija prilikom obustavljanja AET) i psihosocijalni kao to su: nepredvidljivost napada, strah od smrti, stigmatizacija, prezatitniki stav roditelja itd. Terapija Iako dosada nije bilo kontrolisanih randomiziranih studija farmakoterapije psihijatrijskog komorbiditeta kod dece i adolescenata sa epilepsijom, postavljeni su neki algoritmi. Prva strategija leenja treba da bude revizija terapije antiepileptinim lekovima radi izbora AEL sa pozitivnim psihotropnim uinkom. Naime u kontrolisanim randomiziranim studijama dokazana je efikasnost AEL u leenju psihijatrijskih poremeaja: npr. lamotrigina i valproata u leenju afektivnih poremeaja, topiramata u leenju bulimije, karbamazepina u leenju hiperkinetskog poremeaja itd. U sluaju da je i psihofarmako terapija neophodna, prvi izbor su lekovi sa malim potencijalom za provokaciju epileptinih napada. Uz farmakoterapiju bi trebalo ukljuiti bihejvioralnu i

94

AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANINIH PODRUJA, God. XIII, Br. 1-2, 2005

Gebauer K, Boi K: Psihipatoloki fenomeni kod adolescenata obolelih od epilepsije

porodinu terapiju, psihosocijalne intervencije, edukaciju i druge terapijske modalitete (Martinovi 2004). Zakljuak Uprkos relativno visoke prevalence psihopatolokih poremeaja kod adolescenata obolelih od epilepsije, pre svega depresije i anksioznosti, ovi poremeaji esto bivaju neprepoznati. Efektivna prevencija, blagovremena dijagnoza i adekvatno leenje mogu uticati na bolju dugoronu prognozu i poboljati kvalitet ivota ovih pacijenata. Dalja istraivanja su neophodna u pravcu razvoja boljih terapijskih strategija, pre svega novih AEL koji e efektivno kontrolisati napade, nee imati neeljene efekte i bie jednako efikasni u leenju psihopatolokih poremeaja (Devinski 2003). LITERATURA

10.

11.

12.

13.

14. 15.

1. 2.

3.

4.

5. 6.

7.

8.

9.

Anderson R.N. Deaths: leading causes for 2000. Natl Vital Statist Rep 2002;50(16):1-85 Austin J.K., Dunn D.W. et al. Recurrent seizures and behavior problems in children with first recognized seizures: a prospective study. Epilepsia 2002; 43: 156473. Ben-Menachem E. and French J. Vigabatrin In: J. Engel, Jr. and T.A. Pedley, Editors, Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997. 160918. Brent D.A., Crumrine P.K., et al. Phenobarbital treatment and major depressive disorder in children with epilepsy. Pediatrics 1987; 80: 99107. Devinsky O. Cognitive and behavioral effects of antiepileptic drugs. Epilepsia 1995; 36: S46-65 Devinsky O. Psychiatric comorbidity in patients with epilepsy: implications for diagnosis and treatment. Epilepsy Behav 2003; 4 (Suppl. 4): 210. Dunn D.W., Austin J.K. and Huster G.A. Symptoms of depression in adolescents with epilepsy, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38: 113238. Dunn D.W. and Austin J.K. Differential diagnosis and treatment of psychiatric disorder in children and adolescents with epilepsy. Epilepsy Behav 2004; Vol. 5 (3): 10-17. Ettinger A.B, Weisbrot D.M. and Nolan E.E. et al. Symptoms of depression and anxiety in pediatric epilepsy patients. Epilepsia 1998; 39: 59599.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

Ettinger B.A and Kanner A.M. In: Ettinger B.A and Kanner A.M. eds. Psychiatric issues in epilepsy, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 1-6. Fleming J.E, Offord D.R. Epidemiology of childhood depressive disorders: a critical review. J. Am. Acad. Child Adolesc Psychiatry 1990; 29: 57180. Hauser W.A. and Hessdorfer. Psychosis, depression and epilepsy: epidemiological considerations. In: Ettinger B.A and Kanner A.M. eds. Psychiatric issues in epilepsy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 7-18. Hedderick E. and Buchhalter J.R. Comorbidity of child onset epilepsy and psychiatric and behavioral disorder: a population based study. Ann Neurol 2003; 54: S 115. Hesdorffer D.C., Ludvigsson P, Hauser W.A. Depression is a risk factor for epilepsy in children. Epilepsia 1998; 39: 222. Hesdorffer D.C., Hauser W.A., Annegers J.F. and Cascino G. Major depression is a risk factor for seizures in older adults. Ann Neurol 2000; 47: 24649. Hoare P. and Kerley S., Psychosocial adjustment of children with chronic epilepsy and their families. Dev. Med. Child Neurol 1991; 33: 21015. Ivanovi-Kovaevi S. Psihosocijalni faktori kao prediktori suicidalnog ponaanja ili poremeaja ponaanja adolescenta. Magistarska teza. Beograd: Univerzitet u Beogradu; 2004. 2-10. Kanner A.M, Weisbrot D. Psychiatric evaluation of the patient with epilepsy: a practical approach for the nonpsychiatrist. In: B.A. Ettinger and A.M. Kanner, eds. Psychiatric issues in epilepsy. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. 4572. Kanner A. M. Depression in epilepsy: prevalence, clinical semiology, pathogenic mechanisms and treatment. Bilog Psych 2003; 54(3): 388-98. Kashani J.H, Carlson G.A, Beck N.C. et al. Depression, depressive symptoms, and depressed mood among a community sample of adolescents. Am. J. Psychiatry 1987; 144: 93134. Krishnamoorthy E.S., Trimble M.R., Sander J.W.A.S. and Kanner A.M. Forced normalization at the interface between epilepsy and psychiatry. Epilepsy Behav2002; Vol. 3 (4): 303-8.

AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANINIH PODRUJA, God. XIII, Br. 1-2, 2005

95

Gebauer K, Boi K: Psihipatoloki fenomeni kod adolescenata obolelih od epilepsije

22. 23.

24.

25.

26.

27.

28. 29. 30. 31.

Lambert M.V. and Robertson M.M. Depression in epilepsy: etiology, phenomenology and treatment. Epilepsia 1999;40:S21-47. Lewinsohn P.M, Clarke G.N, Seeley J.R. and Rohde P. Major depression in community adolescents: age at onset, episode duration, and time to recurrence. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1994; 33: 80918. Lothman D.J, Pianta R.C. and. Clarson S.M. Motherchild interaction in children with epilepsy: relations with child competence. J. Epilepsy 1990; 3: 15763. Martinovi . Savremena farmakoterapija za epilepsiju specifinih i komorbidnih poremeaja kod dece sa epilepsijom. 2. Kongres epileptologa Srbije i Crne Gore sa meunarodnim ueem. Beograd 2004; Knjiga saetaka: 34. O'Leary et al. Effects of age of onset of partial and generalised seizures on neuropsychological performance in children. J Nerv Ment Dis 1983; 171: 624-9. Oguz A., Kurul S.and Dirik E. Relationship of epilepsy-related factors to anxiety and depression in epileptic children. J. Child Neurol. 2002; 17: 3740. Rutter M., Graham P. And Zule W. A neuropsychiatric study in childhood. Philadelphia: Lippincott Publishers; 1970. Robertson M.M., Trimble M.R. and Townsend H.R. Phenomenology of depression in epilepsy. Epilepsia 1987; 28: 36472. Scicutella A. and Ettinger A.B. Treatment of anxiety in epilepsy. Epilepsy Behav 2002; Vol. 3 (5): 10-12. Shore C.P, Austin J.K, Huster G.A. and Dunn D.W. Identifying risk factors for maternal depression in families of adolescents with

32.

33. 34.

35. 36. 37.

38.

epilepsy. J. Spec. Pediatr. Nurs. 2002; 7: 71 80. Schmitz E.B, Moriarty J, Costa D.C, Ring H.A, Ell P.J. and Trimble M.R. Psychiatric profiles and patterns of cerebral blood flow in focal epilepsy: interactions between depression, obsessionality, and perfusion related to the laterality of the epilepsy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1997; 62: 45863. Schmitz B. Psychiatric syndromes related to antiepileptic drugs. Epilepsia 1999; 40, Suppl 10: S65-70. Thompson PJ. The impact of epilepsy on behaviour and emotional development. In: Aldenkamp A., Dreifuss F., Renier O. et al., eds. Epilepsy in children and adolescents. Boca Raton, FL: CRC Press; 1995. 239-48. Vazquez B. and Devinsky O. Epilepsy and anxiety. Epilepsy Behav 2003; 4 (Suppl 4): 2025. Weissman M.M., Wolk S., Goldstein R.B. et al., Depressed adolescents grown up. JAMA 1999; 281: 170713. Wickramaratne P. and Weissman M. Onset of psychopathology in offspring by developmental phase and parental depression. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 1998; 37: 93342. Wittchen H.U. Generalized anxiety disorder: prevalence, burden, and cost to society. Depress Anxiety 2002; 16: 16271.

96

AKTUELNOSTI IZ NEUROLOGIJE, PSIHIJATRIJE I GRANINIH PODRUJA, God. XIII, Br. 1-2, 2005