DISTIMIJA ( HRONINA DEPRESIJA)

F34.1 Dysthimia Distimija hronino depresivno raspoloenje DEFINICIJA Distimija se definie kao skup hroninih nepsihotinih simptoma i znakova depresije, a koji se ne mogu uklopiti u dijagnostiki kriterijum za veliku depresivnu epizodu. Ne ukljuuje pacijente koji imaju epizodine ve hronine simptome blage depresivnosti. Distimija predstavlja, u stvari, uroenu tendenciju doivljavanja depresivnog raspoloenja, za razliku od depresivne neuroze koja predstavlja maladaptivni, ponavljajui obrazac miljenja i ponaanja koji rezultuje depresijom. EPIDEMIOLOGIJA - Sva epidemioloka ispitivanja do sada su pokazala da je distimija veoma est poremeaj i zahvata oko 3% odrasle populacije. - Prevalenca kod ambulantnih psihijatrijskih pacijenata se kree od 25-30%. - Poremeaj je dva puta ei kod ena nego kod mukaraca ETIOLOGIJA Bioloki faktori: S obzirom da neki pacijenti pokazuju smanjenu REM latencu, pozitivan terapeutski odgovor na antidepesivnu terapiju i imaju porodinu istoriju afektivnih poremeaja, moe se zakljuiti da ovi pacijenti imaju subafektivni poremeaj sline genetske i patofozioloke osnove kao velika depresija. Psihosocijalni faktori: Psihodinamiari tvrde da se radi o poremeenom razvoju koji je uticao na oteenje dijela linosti i funkcija ega, formirajui depresivni karakter. Osjeanje manje vrijedosti, anhedonija (nemogunost prepoznavanja sopstvenih emocija) i introverzija su esto prisutni kod osoba sa depresivnom strukturom, karakterom. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Organski uzroci ( drugo organsko oboljenje karcinom, kardioloki problemi, hronini umor) Jatrogeni uzroci ( uticaj drugih vrsta terapija ili zloupotrebe droga i lekova) Velika depresija Bipolari poremeaj , depresivni ili meani tip Ciklotimija Generalizovani anksiozni poremeaj Anorexia neuroza Bulimia neuroza Opsesivno kompulzivni poremeaj Ego distona homoseksualnost Poremeaj linosti ( borderline, zavisno pasivni, histrionini) Somatizacijski poremeaj KLINIKA SLIKA Distimini pacijenti mogu esto biti sarkastini, nihilistini, zahtijevajui, sa masom pritubi. Djeluju veoma napeti i veoma kruti i rezistentni na terapijske intervencije. Interesantno je da esto kod ljekara porodine medicine mogu izazvati osjeanje bijesa kao rezultat nemoi da im se pomogne . Po definiciji, distimini pacijenti nemaju psihotinih simptoma. Dodatni simptomi mogu biti promjene u apetitu i strukturi sna, smanjena energija, osjeanje manje vrijednosti i nedostatak samopotovanja, psihomotorna retardacija, smanjenje seksualnog nagona i opsjednutost zdravstvenim problemima.

 Mogu imati poremeaje panje i aliti se na slabo funkcionisanje u koli i na poslu. Pesimizam, bespomonost i beznadenost koje pacijent iri oko sebe mogu da ostave utisak da se radi o mazohistikoj strukturi linosti. esto e se uti pritube da su bili loe tretirani od strane okoline, roaka, efova na poslu, kolega, roditelja, djece i dr. Mogu imati probleme u braku zbog nemogunosti ostvarivanja emocionalne bliskosti i eventualne seksualne disfunkcije. Posljedino - nezaposlenost, razvod i neuspjeh u koli se esto sreu kod ovih pacijenata. Alkoholizam kao i upotreba psihoaktivnih supstanci mogu biti udrueni sa distimijom i znaajno oteati diferencijalnu dijagnozu. DISTIMIJA - DIJAGNOSTIKI KRITIERIJUM PO DSM IV KLASIFIKACIJI A. Depresivno raspoloenje traje vei dio dana, vei broj dana nego to nije prisutno, to se vidi kao subjektivni doivljaj ili je primijeeno od strane drugih, tokom najmanje dvije godine. - Napomena: Kod djece i adolescenata raspoloenje moe biti razdraljivo, a mora trajati najmanje godinu dana. B. Prisutnost, dok je osoba depresivna, dvaju ili vie od sljedeih simptoma: 1) Slab apetit ili prejedanje, 2) Nesanica ili hipersomija, 3) Gubitak energije ili umor, 4) Nisko samopotovanje, 5) Gubitak koncentracije ili tekoe pri donoenju odluka, 6) Osjeaj beznaa. C. Tokom dvogodinjeg razdoblja (jednogodinjeg kod djece ili adolescenata), osoba nije nikada bila bez simptoma iz kriterijuma A.i B. tokom vie od dva mjeseca. D. Nije se dogodila ni jedna velika depresivna epizoda tokom prve dvije godine trajanja poremeaja (jedne godine za djecu i adolescente); tj.poremeaj se ne moe bolje opisati kao hronini veliki depresivni poremeaj ili veliki depresivni poremeaj, u djeliminoj remisiji. Napomena: Moe postojati ranija velika depresivna epizoda uz uslov da je dolo do potpune remisije (bez znaajnih znakova ili simptoma tokom dva mjeseca) prije razvoja distiminog poremeaja. Osim toga, nakon poetne dvije godine (jedne godine za djecu i adolescente) distiminog poremeaja mogu se nadodati epizode velikog depresivnog poremeaja, u kom se sluaju mogu dati obje dijagnoze ako su zadovoljeni i kriterijumi za veliku depresivnu epizodu. E. Nikada nije bilo manine epizode, mijeane epizode ili hipomanine epizode, i nikad nisu bili zadovoljeni kriterijumi za ciklotimini poremeaj. F. Poremeaj se ne javlja iskljuivo tokom hroninog psihotinog poremeaja kao to su izofrenija ili sumanuti poremeaji. G. Simptomi ne nastaju zbog neposrednih fiziolokih uinaka (psihoaktivnih) supstanci (npr.zloupotreba droge ili lijekova) ili nekog opteg zdravstvenog stanja (npr.hipotireoidizma). H. Simptomi uzrokuju kliniki znaajne smetnje ili oteenje socijalnog, radnog ili drugih vanih podruja funkcionisanja. Kao to se vidi iz dijagnostikog kriterijuma klinika slika distimije je slina velikoj depresiji. Ponekad ozbiljnost i dubina poremeaja moe biti slina depresiji meutim, kao to je ve reeno, trajanje ovakvih stanja je obino krae .

LIJEENJE PSIHOTERAPIJSKE METODE Individualna analitiki orijentisana terapija je do sada bila najuspjeniji i najuestaliji vid psihoterapije distimije u svijetu. Ipak mnogi kliniara smatraju da je pored ovakve vrste psihoterapije neophodno pomoi pacijentu sa pravilnim izborom psihofarmakoterapije. - Praktiar porodine medicine bi morao posjedovati osnovno znanje psihoterapijskih pojmova i tehnika da bi razumio neophodnost odravanja dobrih i stabilnih odnosa sa svojim pacijentima. - Konstantnost odnosa, podrka i razumijevanje su drugi tas na vagi terapijskog pristupa i predstavljaju jednakovaan dio. Ipak, adekvatan psihoterapijski tretaman se moe dobiti na tercijarnom nivou, dakle kod profesionalca koji je pored osnovnog specijalistikog nivoa obrazovanja stekao i znanje iz odreene vrste psihoterapije. Bihevioralna terapija (terapija izmjena uslovljenih obrazaca ponaanja). - Cilj ove terapije je, izmeu ostalog, da fenomen nauene bespomonisti razuslovi i omogui pacijentu da se sa ivotnim problemima suoava bez unapred pripremljnog stava gubitnika. Kognitivna terapija podrazumijeva uenje pacijenta da razvije nov nain razmiljanja i ponaanja i zamijeni pogrene negativne stavove u ivotu za pozitivne i funkcionalne modele. Porodina i grupna psihoterapija su veoma efektivne psihoterapijske tehnike koje imaju za cilj da se porodica i pacijent bolje nose sa simptomima depresije. Osim toga cilj je i da pacijenti prevaziu mnoge interpersonalne probleme u socijalnim situacijama. FARMAKOTERAPIJA Montvo biolokih parametara o kojima je bilo rijei ranije ukazuju na to da je farmakoterapija ipak indikovana. Inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI) su zbog relativno ugodnog profila neeljenih efekata i lakog davanja ipak lijekovi izbora, posebno fluoxetin (Prozac, Flunirin, Fluxilan) u dozi od 20 mg na dan. Oprez je potreban kod pothranjenih i slabijih pacijenata - izazivaju insomniju, anksioznost, supresiju apetita, seksualne disfunkcije, - u sluaju predoziranja manje su anse za fatalni ihod. Doziranje: - fluoksetin (Fluoxetin, Fluxil, Fluval) 20 mg/dan - sertraline (Zoloft) 50-100 mg/dan - fluvoksamin (Avoxin) 100 mg/dan - paroksetin 10-30mg/dan - bupropion(Zyban) 100-450 mg/dan (Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja kateholamnina). Soli litijuma se rjee propisuju. Doziranje 2-3 .x 0,6 g na dan, nastaviti sa 1,2 do 2,1 g/dan, a kasnije smanjiti na 0,6 do 1,2 g/dan. PANJA! lijek ima malu terapijsku irinu! - terapijska koncentracija u plazmi: 0,6 do 1,0 mmol/lit. - znaci trovanja: poremeaj vida, miicna slabost, ataksija, dijareja. - oprez: oteenje jetra i bubrega, trudnoa, Adisonova bolest, starost. RIMA Reverzibilni inhibitori monoaminooksidaze tipa A - na naem tritu su prisutni revirzibilni inhibitori monoaminooksidaze tipa A (RIMA), izuzetno bezbjedan i indikovan u terapiji starih i bolesnih lica, postinfarktnih depresija. - ne postoji mogunost letalnog predoziranja. Nema dijetetskih restrikcija (sir,banane i namirnice koje sadrze tiramin).

- oprez : Ne smije se uzimati sa drugim antidepresivima i levodopom. Kontraindikacije : akutna konfuzna stanja , trudnoca i dojenje.Nezeljena dejstva , slabost , mucnina , glavobolja , nesanica. u sluaju hipersomnije i pada vitalnosti - moclobemid (Aurorix, Auromid) je lijek izbora Doziranje: 2x 150mg/dan, maksimalno do 600 mg/dan Anksiolitici - Lijekovi iz benzodiazepinske grupe mono utiu na komponentu anksioznosti, ali se moraju paljivo propisivati, i to samo do momenta dok antidepresivi ne ponu da djeluju. Dakle, ne preporuuju se due od 4-6 nedelja. - U sluaju da se radi o psihotinoj depresiji indikovani su neuroleptici opteg tipa, tioridazin, levopromazin, itd. Doziranje: - diazepam (Valium, Diazepam, Bensedin, Sedabenz, Apaurin) 2-4 x 2-10 mg/dan - medazepam (Ansilan) 3-5 x 10 mg - hlorazepat (Tranex) 2-3 x 5-10 mg - lorazepam (Lorazepam, Loram) 0.5 2 mg/dan - bromazepam (Lexilium, Lexaurin, Lekotam, Bromazepam, Lexotanil) 3-5 x 1.5-3 mg/dan - prazepam (Demetrin, Prazepam) 3 x 5-10 mg/dan - alprazolam (Xanax, Helex, Ksalol, Zolarem) 3 x 0.25-0.5 mg/dan Kontraindikacije: Obavezno prouiti uputstva proizvoaa za svaki lijek!

TOK I PROGNOZA Najee distimija poinje lagano i to prije 25 godine ivota u 50% sluajeva. Pacijenti esto pate od simptoma vie od deset godina prije nogo to se jave psihijatru. Skoro 25% pacijenata nikada ne doivi potuni oporavak. Distimija sa ranim poetkom moe imati takav tok da pacijenti simptome shvate kao svoju prirodu. - Kod nekih pacijenata sa ranim poetkom distimija se moe pretvoriti u veliku depresiju i to u oko 20% sluajeva, 15% se pretvori u veliku depresiju sa hipomaninim epizodama, a svega oko 5 % u bipolarni poremeaj. U najveem broju sluajeva hospitalizacija nije indikovana -

LITERATURA 1. Amerika psihijatrijska udruga: Dijagnostiki kriteriji iz DSM-IV, Meunarodna verzija s MKB10 iframa, Naklada Slap, Jastrebarsko, 1999. 2. Evidence based medicine guidelines: Chronic depression (dysthimia), Helsinki, Finland Medical Society Duodecim Publications Ltd., 22.03.2000. p.1-2. [2 references] 3. First,M.B., Frances,A., Pincus,H.A. DSM-IV Prirunik za diferencijalnu dijagnostiku, Naklada Slap, Jastrebarsko, 1997. 4. Kaplan, H.I., Sadock, B.J. Synopsis of psychiatry, sixth edition, Williams & Wilkins, Maryland,1991. 5. Wood,C. Managing depression in general practice, Gavel, Evidence-Based Medicine in practice,Volume 2 No 1, august, 2001. 6. krbi, R. i sar. Registar lijekova Republike Srpske 2002. Banja Luka, Medicinski fakultet, 2002.