ANEMIJE KOD ODRASLIH

ANEMIJE KOD ODRASLIH

SADRAJ
DEFINICIJA ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA KLASIFIKACIJA DIJAGNOZA ANAMNEZA KLINIKA SLIKA FIZIKALNI PREGLED PRETRAGE LIJEENJE SIDEROPENIJSKA ANEMIJA ANEMIJA UZROKOVANE NEDOSTATKOM VITAMINA B12 ANEMIJE UZROKOVANE NEDOSTATKOM FOLNE KISELINE INDIKACIJE ZA UPUIVANJE SPECIJALISTI DOBRO JE ZNATI PREPORUKE ZA PACIJENTA PRILOZI: LISTA LIJEKOVA ZA TERAPIJU ANEMIJE REGISTROVANIH U REPUBLICI SRPSKOJ KLASIFIKACIJA PREPORUKA LITERATURA 2 2 3 5 5 6 6 6 9 9 11 12 12 12 13 14 14 15 16

ANEMIJE KOD ODRASLIH

ANEMIJE KOD ODRASLIH

D50 D51 Anaemia sideropenica Anaemia perniciosa Sideropenijska anemija Perniciozna anemija

CILJ ovog vodia je poboljanje dijagnostifikovanja i tretmana anemija u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Namijenjen je ljekarima porodine medicine i profesionalcima na nivou primarne zdravstvene zatite. ostalim zdravstvenim

DEFINICIJA
Anemija se definie kao apsolutno smanjenje ukupne mase eritrocita, nastaje sekundarno usljed hemoragije, hemolize ili smanjenja proizvodnje crvenih krvnih zrnaca. U praksi, anemijom se smatra smanjenje koncentracije hemoglobina u krvi (koncentracija je koliina ili masa u jedinici volumena). Po kriterijumima SZO anemija se definie kao koncentracija hemoglobina (Hb) u krvi nia od 130 g/l ili hematokrit (Hct) nii od 39% kod odraslih mukaraca, odnosno Hb nii od 120 g/l ili Hct nii od 37% kod odraslih ena.

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA
Anemija je est problem u praksi. Fizioloki pristup dijagnozi anemije omoguava najuspjeniji put u dijagnostici i lijeenju. Smanjenje broja cirkuliuih eritrocita moe biti povezano sa nedovoljnom produkcijom, sa poveanom destrukcijom ili gubitkom eritrocita. Nastaje zbog poremeaja sazrijevanja eritrocita (nalazimo prevelike ili premalene eritrocite), hipoproliferativne eritropoeze (eritrociti su normalne veliine, ali u manjem broju), a ukoliko je eritropoeza nedovoljna, tada se govori o nedovoljnoj produkciji. Hronine, neoplastine, upalne, bubrene, endokrine i jetrene bolesti mogu dovesti do anemije. Probavne tegobe, krvarenje iz GIT, obilne menstruacije, trudnoa, dojenje, krvarenja iz drugih organskih sistema, upotreba lijekova su inioci koji mogu ukazivati na etiologiju anemije. Sideropenijska anemija je najea od svih vrsta anemija. Javlja se kod velikog broja ena generativne dobi i male djece, posebno u nerazvijenim zemljama pa predstavlja znaajnu javnozdravstvenu tekou. Smatra se da u razvijenim zemljama oko 10%, a u nerazvijenim i preko 50%

ANEMIJE KOD ODRASLIH ena generativne dobi ima sideropenijsku anemiju. Incidenca anemije u ukupnoj populaciji je oko 1,5%

KLASIFIKACIJA
1. Etioloka klasifikacija Anemije uslijed smanjene eritropoeze, Anemije uslijed poveane destrukcije, Anemije zbog gubitka krvi. Morfoloka klasifikacija

2.

Prema veliini krvnih elija, odnosno MCV, anemije se mogu podijeliti na: Mikrocitne, Normocitne, Makrocitne. Tabela 1 - Morfoloka podjela anemija MIKROCITNE NORMOCITNE (MCV < 80) (MCV 80 -100) Sideropenijska anemija, Anemija hroninog oboljenja, Talasemije Sideroblastina anemija. Hemolitike, Nehemolitike.

MAKROCITNE (MCV >100) Megaloblastne - nedostatak vitamina B12, - nedostatak folne kiseline, - izazvane upotrebom lijekova. Nemegaloblastne - hipotireoidizam, - oboljenja jetre, - alkoholizam, - mijelodisplastini sindromi.

MIKROCITNE ANEMIJE
Posljedica su smanjenog stvaranja hemoglobina u eritroblastima. Kako je ugradnja sva tri sastavna dijela hemoglobina sinhronizovana, smanjena dostupnost globinskih lanaca, hema ili eljeza uzrokuje mikrocitnu anemiju. Sideropenijska anemija je najei oblik anemije, a nastaje zbog nedostatka eljeza. Od nastanka deficita do manifestacije anemije organizam prolazi kroz tri faze: 1. Depleciju eljeza zbog smanjene ili odsutne zalihe eljeza u organizmu, dok

ANEMIJE KOD ODRASLIH 2. 3. je serumsko eljezo normalne vrijednosti, Deficit eljeza - deplecija eljeza sa snienim vrijednostima eljeza u serumu, kao i snienje saturacije transferina, Manifestnu sideropeninu anemiju gdje su sniene vrijednosti eljeza, hemoglobina i hematokrita.

NORMOCITNE ANEMIJE
Normocitne anemije nastaju kao posljedica smetnji u diferencijaciji eritrocita u kotanoj sri. Mogu se podijeliti na : Hemolitike Korpuskularne (unutranje - defekti membrane, nedostatak enzima, hemoglobinopatije), Ekstrakorpuskularne (autoimunoloke, aloimunoloke, neimunoloke infekcija, splenomegalija, fizika trauma). Nehemolitike Akutni gubitak krvi, Aplastina anemija, Anemija hronine bolesti, Anemija u hroninoj bubrenoj insuficijenciji, Anemija u endokrinim bolestima, Mijeloftizna anemija. Napomena: Kod normocitne anemije, u odsustvu hronine upale, bubrenog ili jetrenog oboljenja, indikovana je punkcija i citoloka analiza kotane sri, koja je u nadlenosti hematologa.

MAKROCITNE ANEMIJE
Megaloblastne anemije su posljedica zastoja u sintezi deoksiribonukleinske kiseline (DNK). Sazrijevanje jezgre eritroblasta traje due, pa se u citoplazmi nakupi vie hemoglobina nego to je uobiajeno.

DIJAGNOZA

ANEMIJE KOD ODRASLIH

ANAMNEZA
Anamneza je prvi korak u odreivanju potencijalnih uzroka anemije. Rigorozan strateki pristup omoguava izbjegavanje kompleksnih i nepotrebnih pregleda. Tabela 2 - Specifini anamnestiki elementi Porijeklo pacijenta, Postojanje faktora - pokretaa (groznica, uzimanje lijekova, viroza), Prehrambene navike, Trajanje simptoma i njihovo pojavljivanje - postepeno ili naglo, Kad su zadnji put laboratorijski nalazi bili uredni, Porodina anamneza - utica, holelitijaza, splenektomija, postojanje nekog poremeaja hemostaze, Zanimanje pacijenta, navike, hobiji (s obzirom da neki lijekovi i druge hemikalije mogu proizvesti hemolitiku anemiju ili aplastinu anemiju, kao i granulocitopeniju i trombocitopeniju), Socijalne navike - uzimanje alkohola, putovanja (u malarina ili druga infektivna podruja), Promjene u tjelesnoj teini, Rana pojava sijede kose, peckanje u jeziku, pucanje noktiju, Promjene u izgledu stolice (kod neoplazija kolona i rektuma), Koliina krvi koja se gubi hemoroidima (kod pacijenata mukog pola okultna krvarenja su najee iz gastrointestinalnog trakta), Menstrualna krvarenja kod ena, Postojanje poviene temperature - moe upuivati na infekciju, limfom ili drugu neoplaziju ili bolest vezivnog tkiva, Bolovi u listovima, parestezije ili tekoe u hodanju sugeriu pernicioznu anemiju, Abnormalna boja urina sugerie prisustvo krvi (ili hemoglobina), Tamniji urin moe rezultirati poveanom ekskrecijom urobilinogena, Prisustvo modrica, ekhimoza i petehija moe da uputi na oboljenje jetre koje uzrokuje anemiju i poremeaj produkcije trombocita, Prisustvo simptoma konkomitantnog oboljenja kao npr. hronina bubrena insuficijencija, bolest jetre, hronina infekcija, endokrinopatija ili malignitet trebaju se ispitati.

KLINIKA SLIKA
Simptomi variraju u zavisnosti od dobi bolesnika, brzine nastanka anemije, stepena anemije i uzroka anemije. U ranim stadijumima oboljenja klinika slika moe biti asimptomatska.

ANEMIJE KOD ODRASLIH Umjerena anemija je obino povezana sa gubitkom snage, izdrljivosti, brzim zamaranjem, vrtoglavicom, glavoboljom, palpitacijama i zujanjem u uima. Kod odreenog broja pacijenata sa sideropenijskom anemijom se javlja pika (elja za uzimanjem neuobiajnih supstanci koje mogu ili ne moraju sadravati eljeza).

FIZIKALNI PREGLED
Fizikalnim pregledom mogu se uoiti znakovi i procijeniti adaptiranost bolesnika na anemiju. Mogui znaci anemije pri fizikalnom pregledu su bljedilo (naroito palpebralne konjuktive), tahikardija i tahipneja. Sistolni ejekcioni um, hladni ekstremiteti, oslabljen periferni puls, ortostatska hipotenzija, pucanje rubova usta, krti nokti i zatajenje srca, obino se nalaze kod teih oblika anemije. Rijetki kliniki znaci su koilonihija (takasti nokti), plave sklere i atrofini glositis. Pri pregledu treba obratiti panju na ikterus, petehije po koi, izgled usne upljine, poveanje limfnih vorova, jetre ili slezene, te znakove hronine jetrene, bubrene ili upalne bolesti. Digitorektalni pregled treba biti sastavni dio fizikalnog pregleda. Tabela 3 - Fizikalni znaci karakteristini za pojedine oblike anemije Bljedilo sa uticom: hemolitika anemija, sekundarna anemija kod hepatopatije. Glositis: nedostatak vitamina B12. Uglasti (ugaoni) stomatitis: sideropenijska anemija. Splenomegalija: hemoliza, mijelo ili limfo-proliferativni sindrom. Neuropatija, demencija: nedostatak vitamina B12 ili folne kiseline. Bolovi u kostima: anemija srpastih elija.

PRETRAGE
LABORATORIJSKE ANALIZE
Inicijalne laboratorijske pretrage ukljuuju: Kompletnu krvnu sliku, Eritrocitni indeks. Prisustvo leukopenije i trombocitopenije uz anemiju, a bez poveanja retikulocita, obino ukazuje na aplastinu anemiju, mijelodisplaziju ili infitraciju kotane sri). ERITROCITNI INDEKS Krv se sastoji od krvnih elija i plazme. Vie od 99% krvnih elija ine eritrociti.

ANEMIJE KOD ODRASLIH Razliiti poremeaji koji utiu na elije crvene krvne loze mogu mijenjati ne samo broj eritrocita ili koncentraciju hemoglobina, nego i oblik i veliinu crvenih krvnih elija. Procjenu tih osobina omoguuje tzv. eritrocitni indeks. Htc - hematokrit je omjer volumena krvnih elija i krvi. Automatski mjerai izraunavaju hematokrit iz broja eritrocita i srednjeg elijskog volumena. Vrijednosti hematokrita dobijene savremenim metodama zbog toga su neznatno manje u odnosu na vrijednosti hematokrita dobijene klasinom metodom. MCV - srednji elijski volumen (Median Cell Volume) prosjeni je volumen eritrocita. Ovaj indeks je najvaniji za podjelu anemija. MCH - srednji elijski hemoglobin (Median Cell Hemoglobin) je koliina hemoglobina koja se nalazi u prosjenom eritrocitu. MCHC - srednja elijska koncentracija hemoglobina (Median Cell Hemoglobin Concentration) je koncentracija hemoglobina u prosjenom eritrocitu. Izraunava se tako da se MCH podijeli s MCV, odnosno koncentracija hemoglobina s hematokritom. RDW - irina raspona volumena crvenih krvnih elija (Red Cell Volume Distribution Width). Podatak je koji daju savremeni automatski brojai. Mjera je anizocitoze i povean je ako u krvi postoji nekoliko populacija eritrocita razliitih volumena Izraunavanje broja retikulocita najkorisniji je laboratorijski test za razluivanje anemija nastalih zbog smanjene proizvodnje eritrocita od onih izazvanih hemolizom. Retikulocitoza je odraz otputanja poveanog broja mladih elija iz kotane sri. Kod deficita eljeza ili kod poremeaja sinteze hemoglobina, dolazi do stvaranja malih eritrocita, iji je MCV < 80 fL. Kod deficita vitamina B12 ili folata ili pod dejstvom nekih lijekova, stvaraju se vei eritrociti, MCV > 98 fL. Kod hipoproliferativnih stanja sri, eritrociti su normalne morfologije, ali je njihova produkcija smanjena. Feritin je najsenzitivniji test za procjenu rezervi eljeza (smanjuje se prije MCV ili eljeza). Iako je koristan za diferenciranje sideropenijske anemije od drugih oblika mikrocitne anemije, vano je znati da moe biti povien tokom akutne bolesti (inflamatorna oboljenja, kod nekih karcinoma i bolesti jetre). Normalne vrijednosti feritina za mukarce su od 30-300 g, a za ene 10-200 g. Ukoliko je MCV < 95 fL, uz feritin odreuje se nivo serumskog eljeza i TIBC (kapacitet ukupnog vezivanja eljeza).

ANEMIJE KOD ODRASLIH Feritin < 45 mcg/L, uz snienje nivoa serumskog eljeza i poveanje TIBC ukazuju na sideropenijsku anemiju. Ukoliko je feritin > 100 mcg/L, uz poveanje serumskog eljeza i snienje TIBC, dijagnoza sideropenijske anemije se moe iskljuiti. Periferni razmaz krvi je koristan, ali ne i neophodan test za dijagnozu sideropenijske anemije (eritrociti pokazuju razliit stepen hipohromije i mikrocitoze). Koristi se u inicijalnoj evaluaciji hemoglobinopatija i anomalija membrane eritrocita i nije u nadlenosti ljekara porodine medicine. Postojanje hipersegmentiranih neutrofila ima vei znaaj nego MCV za otkrivanje anemije izazvane nedostatkom vitamina B12 poto makrocitoza moe biti maskirana talasemijom ili prateim nedostatkom eljeza. U anemiji uzrokovanoj nedostatkom B12 umjereno su povieni LDH i indirektni bilirubin, a MCV je > 98 fL. MCV moe biti normalan u sluajevima kada je perniciozna anemija udruena sa talasemijama. Tabela 4-Diferencijalna dijagnoza anemija prema laboratorijskim parametrima Laboratorijski parametar Anemija uzrokovana nedostatkom vitamina B12 povien povieno snieno snieno snieni Sideropenijska anemija Anemija hronine upalne bolesti normalan ili snien snieno snieno normalan ili povien snieni

MCV Fe TIBC Feritin Retikulociti

snien snieno povien snieno normalni ili povieni

Dijagnoza sideropenijske anemije vrijednosti serumskog feritina i MCV

postavlja

se

na

osnovu

Stepen preporuke A

DODATNE PRETRAGE
Dodatne pretrage u dijagnostifikovanju anemija. Stepen preporuke

ANEMIJE KOD ODRASLIH Svaki oblik sideropenijske anemije zahtijeva paljivu procjenu. Analiza urina i digitorektalni pregled trebaju biti sastavni dio evaluacije sideropenijske anemije. Pacijente enskog pola sa menoragijom i sideropenijskom anemijom treba uputiti ginekologu. B B C

Ukoliko se ne moe nai uzrok sideropenijske anemije pacijenta je potrebno uputiti internisti gastroenterologu.

LIJEENJE
SIDEROPENIJSKA ANEMIJA
Evaluacija nedostatka eljeza korisna je za procjenu duine trajanja tretmana, imajui na umu da se apsorbuje samo 10% od dnevne doze date peroralnim putem. eljezo se najee daje u obliku sulfata koji se bolje apsorbuje u mukozi eluca od ostalih oblika, meutim drugi preparati eljeza se ponekad bolje podnose (glukonat ili fumarat). Stepen preporuke B

Tretman sideropenijskih anemija Tretmanom osnovnog uzroka treba sprijeiti dalji gubitak eljeza, ali se svim pacijentima daju preparati eljeza radi korekcije anemije i obnavljanja zaliha u organizmu. Preporuena dnevna doza ferosulfata iznosi 400 mg (200 mg dvaput dnevno)*. Preparati eljeza daju se 3-6 mjeseci nakon korekcije anemije kako bi se nadomjestile zalihe eljeza u organizmu.

C C

*osobe starije od 65 godina tee podnose preparate eljeza, pa dozu treba smanjiti na 200 mg jedanput dnevno. Napomena aj, kofein, kalcijum, antacidi, tetraciklini, oralni kontraceptivi, holestiramin, cink i infekcija H.pylori smanjuju apsorpciju eljeza . eljezo smanjuje resorpciju fluorohinolona, tetraciklina, bifosfonata, levodope,

ANEMIJE KOD ODRASLIH metildope i penicilamina (preporuuje se najmanje dva sata razmaka pri uzimanju eljeza i navedenih lijekova). Ukoliko se pojave neeljeni efekti (munina, dijareja, opstipacija, grevi u stomaku), preparat eljeza moe se uzimati nakon jela. Parenteralno davanje eljeza Parenteralno davanje eljeza je iskljuivo u nadlenosti interniste-hematologa. Davanje eljeza intramuskularnim putem je naputeno zbog izrazitih neeljenih dejstava, pa se eljezo daje intravenoznim putem Indikacije za intravenozno davanje eljeza: Nepodnoenje peroralnih preparata i slab terapijski odgovor na peroralnu terapiju, Inflamatorna oboljenja crijeva i eluca, Dugotrajna, obimna krvarenja, Slaba saradnja pacijenta.

Napomena Parenteralni preparati eljeza ne primjenjuju se istovremeno sa peroralnim preparatima, sve dok se njihova resorpcija iz digestivnog trakta ne zavri. Peroralni preparati eljeza poinju se primjenjivati najmanje 5 dana nakon posljednje injekcije parenteralnog preparata eljeza . Neeljena dejstva parenteralnog eljeza su flebitis, rascjepi miia, anafilaksija i poviena temperatura. Indikacije za transfuzije kod anemija su rijetke (ukoliko je Hb < 70 g/l) i u nadlenosti su interniste hematologa.

PRAENJE PACIJENTA
Krvnu sliku treba kontrolisati prvi put nakon dvije sedmice tretmana. Ukoliko postoji mogunost - uraditi i feritin. Adekvatan odgovor na terapiju smatra se kada vrijednost hematokrita dostigne polovinu normalne vrijednosti nakon dvije sedmice i normalnu vrijednost nakon 2 mjeseca lijeenja (tretman se smatra efikasnim ukoliko se feritin povea na 50 g/l). Nakon korekcije anemije, analizu krvne slike treba raditi svaka tri mjeseca tokom prve godine, potom jedanput godinje.

ANEMIJE UZROKOVANE NEDOSTATKOM

10

ANEMIJE KOD ODRASLIH

VITAMINA B12
Tradicionalno lijeenje anemija uzrokovanih nedostatkom podrazumijeva parenteralno davanje B12 (hidroksikobalamin). Tretman anemija uzrokovanih nedostatkom vitamina B12 Peroralni kobalamin** daje podjednake rezultate u tretmanu nedostatka B12 kao i parenteralni oblik. Perniciozna anemija je najtei oblik ove grupe anemija i zahtijeva doivotno lijeenje. **Nije dostupan u Republici Srpskoj Doziranje vitamina B12 Ukoliko nema neurolokih simptoma, vitamin B12 se daje u dozi od 500-1000 mikrograma svaki drugi dan tokom dvije sedmice, zatim 500 mikrograma sedmino do normalizacije krvne slike, a zatim 1 mg svaka 2-3 mjeseca. Ukoliko su se razvili neuroloki simptomi, B2 se daje u dozi od 1 mg svaki drugi dan dok se ne postigne poboljanje, a zatim 1 mg svaka 2 mjeseca. Profilaksa anemije izazvane nedostatkom B12: 1 mg hidroksokobalamina svakih 2-3 mjeseca. vitamina B12

Stepen preporuke A C

PRAENJE PACIJENTA
Hematoloka slika se normalizuje za dva mjeseca. Prvu kontrolu kompletne krvne slike treba uraditi nakon etrnaest dana. Retikulociti se trebaju pratiti svaka dva dana tokom prve sedmice. Nakon 5 do 7 dana javlja se brza retikulocitna kriza, kada se iscrpe rezerve folne kiseline, pa se folna kiselina uvodi u tretman. Tada treba odrediti nivo serumskog eljeza, a ako je nizak ukljuiti peroralni preparat eljeza. Neuroloki simptomi i znaci su reverzibilni ako traju krae od est mjeseci, a povlae se nakon 6 mjeseci lijeenja. Ukoliko se tretman ne pone na vrijeme, oteenja nerava postaju trajna.

ANEMIJE UZROKOVANE NEDOSTATKOM FOLNE KISELINE

Najei uzroci nedostatka folne kiseline su nedovoljan unos, poveane potrebe, ili oboje. Izvjesni lijekovi su antagonisti folata (metotreksat, pirimetamin,

11

ANEMIJE KOD ODRASLIH trimetoprim), i njihovo davanje povlai za sobom nedostatak folne kiseline. Kod megaloblastne anemije uzrokovane nedostatkom folata daje se 5 mg folne kiseline dnevno tokom 4 mjeseca, kod malapsorpcije do 15 mg/dan. Vee doze se preporuuju kod ovisnika o alkoholu i pacijenata koji uzimaju antikonvulzive. Terapijski odgovor je slian odgovoru u lijeenju anemije uzrokovane nedostatkom vitamina B12 (brzo subjektivno poboljanje, retikulocitoza nakon 5 7 dana i potpuna korekcija hematolokog poremeaja nakon 2 mjeseca). Napomena Kod sumnje na anemiju uzrokovanu nedostatkom vitamina B12, folna kiselina se ne treba davati bez vitamina B12, jer to moe precipitirati ili pogorati neuroloka oteenja, premda visoke doze folne kiseline mogu izazvati hematoloki odgovor.

INDIKACIJE ZA UPUIVANJE INTERNISTI (HEMATOLOGU)

Pacijent se upuuje na konsultativni pregled u sluajevima: Kada je potrebno dopunsko ispitivanje radi diferenciranja tipa anemije, Kada primjenjena terapija ne daje oekivane rezultate, Kod anemije hronine bolesti (sekundarna anemija) radi lijeenja osnovne bolesti, Na hospitalizaciju upuujemo pacijente sa akutno nastalim anemijama i radi transfuzije.

DOBRO JE ZNATI
Dobra anamneza, paljivo uraen kliniki pregled i iskusan pregled razmaza, omoguava dijagnostiku veine anemija. Mikrocitna anemija nije identina nedostatku eljeza Perniciozna anemija zahtjeva doivotno lijeenje U toku lijeenja anemije, potrebna je evaluacija efekata lijeenja Potrebno je lijeiti osnovni uzrok anemije Lijeenje treba trajati dovoljno dugo

12

ANEMIJE KOD ODRASLIH

PREPORUKE ZA PACIJENTA
ELJEZO Hem eljezo je visoko bioraspoloivo eljezo i njegova apsorpcija je nezavisna od prisustva drugih faktora u hrani. Nalazi se u crvenom mesu, ribi i piletini. Non-hem eljezo se slabije apsorbuje od hem oblika, a na njegovu apsorpciju utiu sastojci iz druge hrane. Nalazi se u vou, povru, itaricama i mlijenim proizvodima. Faktori koji utiu na apsorpciju eljeza su oni koji smanjuju aciditet eluca, H.pylori infekcija, tanini (aj), polifenoli (kafa, voni ajevi, kakao), kalcij i fosfat (antacidi) i tablete kalcijuma. Faktori koji poboljavaju apsorpciju eljeza iz hrane su: meso, limunov sok, vitamin C (brokoli, brusnica, paradajz, pinat ). VITAMIN B12 Izvori ovog vitamina su gotovo iskljuivo namirnice ivotinjskog porijekla. Razaraju ga poviena temperatura, svjetlo, kiseline i alkalije. Prirodni izvori su: iznutrice, mlijeko, meso, jaja, sirevi, ribe i koljke, temren (namirnica od fermentisanog sojinog zrna), dok soja ne sadri ovaj vitamin. FOLNA KISELINA Folnu kiselinu sadre sljedee namirnice: zeleno lisnato povre, korijen povra, iznutrice, graak, mlijeko, jaja, pasulj, kikiriki, penine klice, puno zrno, tunjevina, ostrige, losos, bob, paradajz, pinat, pekarski kvasac, asparagus, prokelj. Folnu kiselinu razara svjetlost (UV), toplota (kuvanje i konzervisanje toplotom) i kiseli rastvori. Neki oblici su nestabilni na vazduhu. U vodi u kojoj se kuvala namirnica ostaje dio aktivne folne kiseline. Spremanjem hrane u mikrotalasnoj penici folna kiselina se vie gubi nego kuvanjem. Viak unijete folne kiseline izluuje se iz organizma.

13

ANEMIJE KOD ODRASLIH

PRILOG
LISTA LIJEKOVA ZA TERAPIJU ANEMIJE REGISTROVANIH U REPUBLICI SRPSKOJ1:
eljezo (ll) fumarat eljezo (ll) glukonat, mangan - glukonat, bakar - glukonat eljezo (ll) sulfat Dekstriferon (eljezo (lll) - hidroksid polimaltozni kompleks) eljezo (lll) proteinsukcinilat Dekstriferon Hidroksokobalamin Folna kiselina

Fabriki nazivi lijekova navedeni su u Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije

14

ANEMIJE KOD ODRASLIH

KLASIFIKACIJA PREPORUKA
Pri pretrazi literature koritene su elektronske baze podataka i tampani materijali relevantni za specifinu oblast kojom se vodi bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u klinikim vodiima zasnivaju se na sljedeim kriterijumima:

Stepen dokaza: Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija. IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i loije dizajnirana randomizirana studija. IIIa: Sistematski pregledi case control studija. IIIb: Dobro dizajnirana case control studija, correlation studija. IV: Studije sluaja (case-series) i loe dizajnirane opservacione studije. V: Ekspertska miljenja.

Nivo preporuka: Nivo preporuke A Na osnovu stepena dokaza Ia i Ib Obrazloenje: Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrauje odreeno podruje. Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nuno i randomiziranu studiju iz odreenog podruja. Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih klinikih studija dobrog kvaliteta.

B C

IIa, IIb i III IV i V

15

ANEMIJE KOD ODRASLIH

LITERATURA
1. Bolaman Z., et al. Oral versus intramuscular cobalamin treatment in megaloblastic anemia: a single centered, prospective randomized, open-label study. Clin Ther 2003; 25 :3124-34. British society of gastroenterology. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. BSG Guidelines in Gastroenerology, 2005. Carmel R. Current concepts in cobalamin deficiency. Annu Rev Med 2000; 51:357-75. Clarke R, et al. Vitamin B12 and folate deficiency in later life. Age Ageing 2004; 33(1): 34-41. Guidelines and Protocols Advisory Committee. B12 Deficiency Investigation & Management of Vitamin B12and Folate Deficiency , Canada, 2006 Guidelines and Protocols Advisory Committee.Investigation and Management of Iron Deficiency, Canada, 2004 Killip S., Benet J.M., Chambers M.D. Iron Deficiency Anemia. American Family Physician 2007; /5(5): 671-8. Papadakis A.M, McPhee J.S. Current consult medicine. New York:The McGraw-Hill Companies, 2005. Sloane D.P.Essentials of Family medicine. 5th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. Stoisavljevi-atara S. urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije 2008.Banja Luka: Agencija za lijekove Republike Srpske, 2008 11. Vrhovec B., i sar. Farmakoterapijski prirunik. Zagreb: Medicinska naklada, 2007. 12. Yates J.M., et al. Iron deficiency anaemia in general practice clinical outcomes over three years and factors influencing diagnostic investigations. Postgrad Med J 2004; 80: 405-10. 13. Zuckerman K. Approach to the anemias. In: Cecil R.L., Goldman L, Ausiello D.A.., editors. Cecil Textbook of Medicine. 22nd ed. Philadelphia, Pa.:Saunders, 2004:969.

16

ANEMIJE KOD ODRASLIH KLINIKI VODII ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZATITU Kliniki vodii namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodine medicine, ali i svim ljekarima-praktiarima u primarnoj zdravstvenoj zatiti. Auriranje klinikih vodia vri se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u Smjernicama za razvoj i reviziju klinikih vodia". Na nivou primarne zdravstvene zatite, nadleno za ovu aktivnost je Udruenje ljekara porodine medicine Republike Srpske. Kliniki vodi pripremila je konsultantska kua "Bonex inenjering" d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jaanja zdravstvenog sektora (HSEP) projektni zadatak "Revizija i unapreenje klinikih vodia za primarnu zdravstvenu 2 zatitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke . Na izradi vodia radila je radna grupa u sastavu : prof. dr Sandra Hoti-Lazarevi, specijalista interne medicine hematolog, Klinika za unutranje bolesti, odjel hematologije, Kliniki centar Banjaluka, predsjednik Udruenja hematologa Republike Srpske, dr Biljana Janji, specijalista porodine medicine, Institut za zatitu zdravlja Republike Srpske, Regionalni zavod Doboj, doc. dr Maja Rai, specijalista porodine medicine, Katedra porodine medicine, Medicinski fakultet Foa, prof. dr Svjetlana Stoisavljevi-atara, specijalista klinike farmakologije, ef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliniku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci. Koordinator radne grupe: dr ina Martinovi, Bonex inenjering, Beograd.
3 4

Miljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju klinikih vodia nisu lanovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u Smjernicama za Imena autora navedena su po abecednom redu.

imali uticaja na konane preporuke. razvoj i reviziju klinikih vodia" i ne postoji sukob interesa.

17

ANEMIJE KOD ODRASLIH

ANAMNEZA

KLINIKA SLIKA

FIZIKALNI PREGLED

LAB - KKS, eritrocitni indeks -

MCV < 80

80 < MCV < 98

MCV > 98

MIKROCITNE ANEMIJE

NORMOCITNE ANEMIJE

MAKROCITNE ANEMIJE

Anemija hroninog oboljenja

Sideropenijska anemija

Hemolitike anemije

Nehemolitike anemije

Nemegaloblastne anemije

Megaloblastne anemije

Talasemije

Sideroblastina anemija

Nedostatak vitamina B12

Nedostatak folne kiseline

Tretman osnovnog oboljenja

BEZ neurolokih simptoma SA neurolokim simptomima

MEDIKAMENTNA TH ferosulfat 2x200 mg MEDIKAMENTNA TH Vit. B12 parenteralno Kontrola - 2 sedmice nakon poetka Th 500-1000g svaki drugi dan 1 mg svaki drugi dan do poboljanja

5 mg folne kis. svaki dan - 4 mjeseca -

Nastavak terapije

da

adekvatan odgovor

Kontrola - 2 sedmice nakon poetka Th -

Kontrola - 2 mjeseca nakon poetka Th -

ne

INTERNISTA / HEMATOLOG

ne

adekvatan odgovor
da

1 mg svaka 2 mjeseca

adekvatan odgovor
da

ne

500 g 1x sedmino do normalizacije KS

Nastavak terapije 3 - 6 mjeseci

Kontrola - svaka 3 mjeseca tokom 1. godine, potom jednom godinje -

1 mg svaka 2-3 mjeseca