1.

Modeli mentalnog zdravlja

Sama psihijatrija, psihologija, biologija itd. ne moe da da odgovor na pitanje ta je normalno, a ta patoloko. Potreban je interdisciplinarni pristup. Zajednikim naporom svih nauka dobijeni su razliiti modeli zdravlja i bolesti iz kojih proistiu dve stvari: razliito se shvata etiopatogeneza duevnih bolesti razliiti su naini leenja !"#$. g. %&S%'( daje pregled modela normalnosti. )n deli modele u dve velike grupe: !. deskriptivnu $. objanjavaju*u +'S%(&P,&-.& /)+'0& .)(/10.)S,& .ormalnost se opisuje na osnovu spoljanjih kriterujuma. .eki modeli ponaanja smatraju se normalnim ili ne u zavisnosti od toga da li se pribliavaju nekim standardima ili odstupaju od njih. +ele se na: !. S234'%,&-.& 5 0inost procenjivaa slui kao model normalnosti 6laici tako procenjuju7 5 ovek polazi od sebe $. .)(/1,&-.& 5 Polazi se od idealnog ponaanja, pa se vre pore8enja u odnosu na taj ideal 6normalno 9 savrenstvo7 :. S,1,&S,&;%& 5 /era normalnosti je prosek: sve to odstupa od proseka, odstupa i od normalnosti 6neprihvatljiv model7 <. %20,2(10.& 5 Polazi od pretpostavke da je normalno ono to se usvojilo kao poeljan oblik ponaanja u jednoj kulturi. Poseban P(1-.& model normalnosti gde se normalnim smatra ono to je u skladu sa zakonskim pravilima koja postoje u drutvu. '%SP01.1,)(.& /)+'0& .)(/10.)S,& Panja je usmerena na otkrivanje unutranjih procesa koji dovode do promena u ponaanju koje se nazivaju patoloke. 2 okviru njih razlikujemo: !. /'+&=&.S%& 5 .enormalnost nastaje tako to je povezana sa biologijom, sa telom oveka 5 na biolokoj osnovi. 0ei se lekovima 6psiho>armakologija7. Primer za ovo su nasledne bolesti. $. PS&?)0)@%& 5 Psiholoki model nije jedinstven. Postoji: a7 PS&?)1.10&,&;%& 5 Pojava duevne bolesti trai se u: instinktima ranom traumatizmu i jakim >rustracijama 'gu i njegovim poreme*ajima )snovno je da duevna bolest moe da nastane na temeljima ranih iskustava. -ane su: sredina intrapsihiki kon>likt b7 3&?'4-&)(10.& 5 Psihoza je pogreno naueni oblik ponaanja. 0ei se odvikavanjem od tog ponaanja. c7 ?2/1.&S,&;%& 5 2zrok trai u neadekvatnoj adaptaciji. Sve ove struje, pokuavaju*i da na8u odgovore, zadiru u ljudsku sutinu i tu je dodir sa >ilozo>ijom. /)+'0 2;'.41 5 &scrpljuje se u onome to smo svrstali u bihejvioralni model u kome je mentalna bolest pogreno nauen oblik ponaanja S,('S 5 /)+'0 5 Poreme*aj nastaje kao rezultat stresa i pritiska koji osoba nije u stanju da razrei.

Postoje i S)=&)0)@%& /)+'0& .)(/10.)S,&: 2zroci su u drutvu koje represivno deluje na oveka. 3olesnik je tako rtveni jarac jedne loe situacije 5 npr: mnogobrojna ispiranja mozga u staljinovim istkama gde su ljudi raznim psiholokim metodama naterani npr. da priznaju ono to nikad nisu ni mislili. 0eenje 5 promena drutvenih uslova. /entalno zdravlje nije samostalna nauka 5 koristi doprinose i drugih nauka. Pri de>inisanju /Z mora se voditi rauna o tome da se ona moe de>inisati i kao nauka i kao pokret. ,o je vrlo angaovana oblast u kojoj su akcije socijalnog karaktera vrlo znaajne. /Z se bavi prevencijom mentalnog zdravlja. P('-'.=&41 je zdruena primena medicinskih, psiholokih i socijalnih mera, koje imaju za cilj: !. da uklone tetne inioce po zdravlje oveka $. da omogu*e da se >izike i duhovne sposobnosti oveka razviju na najbolji nain :. da obezbede pravovremenu i adekvatnu pomo* u vidu leenja i rehabilitacije obolelih lanova drutvene zajednice. P(&/1(.1 P('-'.=&41 &ma za cilj da sprei pojavu bolesti i unapredi zdravlje. 2speh mera primarne prevencije meri se &.=&+'.=&4)/ oboljenja, tj. brojem novih sluajeva koji su oboleli u odre8enom vremenskom periodu u populaciji u kojoj se sprovode mere primarne prevencije. S'%2.+1(.1 P('-'.=&41 &ma za cilj rano dijagnostikovanje i terapijsko delovanje. 2speh mera sekundarne prevencije procenjuje se P('-10'.=&4)/, tj. ukupnim brojem bolesnika koji postoje u odre8enom vremenskom periodu u odre8enoj populaciji. ,'(=&41(.1 P('-'.=&41 &ma za cilj da suzbije i ogranii sekvele bolesti, da ponovo uspostavi sposobnosti koje su zbog bolesti bile naruene. '>ikasnost mera tercijarne prevencije procenjuje se &.-10&+&,',)/ bolesnika u datoj populaciji u odre8enom vremenskom periodu. Zdravstvenoj slubi osnovni je cilj sekundarna prevencija 5 ostalo je zadatak drutva. 2 visoko razvijenim drutvima nije tako.

2. Posebni koncepti sistemske porodine terapije

Porodina terapija je psihoterapijski metod, psihosocijalna intervencija, koja je usmerena na porodicu kao celinu sa ciljem da se pro mene psiholoki i psihijatrijski problemi u >unkcionisanju porodice i porodinim odnosima. Porodina terapija je generiko ime za ekstenzivnu i heterogenu grupu pristupa, iri je pojam od sistemske porodine terapije, koja je danas zatitini znak za ovu grupu psihoterapijskih metoda. Sistemska porodina terapija se zasniva na interakcijskom metodu i sagledava porodicu kao ivi sistem u promeni, a individualne ponaaj ne obrasce nastale u sloenom matriksu opteg porodinog sistema, kao jedinicu dijagnostikog i terapijskog delovanja. Ponaanje lanova porodice razume se kao proizvod sistema koji >unkcionie prema principima krune uzronosti: sagledava se znaaj i smisao povezanosti simptomatskog ponaanja lana porodice i porodinog sistema. Izvori &zvori iz kojih se razvila porodina terapija su teorijski, prak tini i istraivaki. Teorijski izvori. Psihoanalitiko sagledavanje znaaja ranih porodinih relacija u >ormiranju linosti, pretpostavka teorije uenja da je ljudsko ponaanje naueno kroz procese uslovljavanja, potkrepljivanja, kontingencije ili oponaanja modela, doprineli su razumevanju i leenju dis>unkcionalnih porodinih odnosa. .ajznaajniji teorijski uticaj na nastanak i razvoj porodine terapije imala je opta teorija sistema i kibernetika iz kojih su preuzete koncepcije homeostaze, mor>ogeneze i mor>ostaze, cirkularne povratne sprege, ekvi>inalnosti, i primenjene na interaktivni model porodinog ivota. )vaj pristup je promenio perspektivu sagledavanja porodinog problema, pitanje Azato je problem nastaoA zamenjeno je istraivanjem Akako je nastao, kako se odrava, komplikuje i traje u porodinom sistemuA. ,eorijski doprinos proizaao je i iz znanja o komunikacijama, a sociologija i kulturna antropologija su uvode*i znaaj konteksta proirili i obogatili praktini domen porodine terapije. Praktini izvori. &z prakse prepoznaju se etiri izvora koji su znaajno doprineli razvoju porodine terapije: pokret socijalnog rada, socijalna psihijatrija, porodina edukacija i seksualna terapija. Pokret socijalnog rada koji je zasluan za holistiki pristup u pruanju pomo*i siromanima, hendikepiranima, raseljenim i izbeglim, od dobrotvornog rada izrastao je u pro>esionalno di>erenciran pristup porodici kao celini, prepoznaju*i naruene porodine odnose. Socijalna psihijatrija i njeni zastupnici, 1dler, 4ung, ?ornaj, Sa livan, (ank i Brom, bitno su doprineli razvoju porodine terapije uvaavanjem znaaja socijalnih inilaca u etiopatogenezi psihikih poreme*aja. Praktina iskustva iz timskog i grupnog rada, tako8e, su proirila ugao gledanja na porodine odnose i mogu*nost njihovog me njanja. Porodina edukacija koja je iroko primenjivana u Sjedinjenim 1merikim +ravama sve vreme tokom prolog veka, >okusirana na podsticanje boljeg roditeljstva, uspenijeg braka, kao i reavanja adik cija, odravanja remisija kod psihotinih lanova porodice, prerasla je u strukturisani psihoedukativni pristup porodine terapije za kontroli sanje razliitih psihosocijalnih problema. Seksualna terapija predstavlja etvrti praktini izvor razvoja porodine terapije. Seksualni poreme*aji, kao interakcijski problem, nalagao je ukljuivanje oba partnera u terapijski rad.

Zajedniki imenitelj navedenih izvora je prevo8enje inilaca koji uestvuju u nastanku psihikih poreme*aja u interakcijski kontekst i praktian pokuaj modi>ikacije odnosa u porodici u svrhu leenja poreme*aja. Rezultati istraivanja. (azultati istraivanja porodica sa shizo >renim bolesnikom kao lanom ine kamen temeljac prakse porodine terapije 63ateson, !"CD i !"D:, 0idz, !"CE, FGnne, !"CE i 3oHen, !"#E7. &z navedenih istraivanja proizale su koncepcije dvostruke veze, branog rascepa i brane iskrivljenosti, pseudouzajamnosti, pse udohostilnosti, gumene ograde koje, povezuju*i psihopatoloke >enomene sa interakcijama unutar porodice i u iroj zajednici, predstavljaju doprinos iroj klinikoj psihijatrijskoj praksi. Osnovni principi 2prkos razliitim teorijskim izvorima i terapijskim pristupima, te stoga i nemogu*nosti utvr8ivanja jedinstvenog modela porodine terapije, postoje neke, osnovne, zajednike premise ili osnovni principi. Koncepcija porodice kao sistema. Porodica je otvoreni sistem, sastavljen od subdelova, subsistema u neprekidnoj interakciji, od kojih je svaki de>inisan granicama, implicitnim i eksplicitnim, pravilima ponaanja. Stres koji poga8a jedan deo sistema 6jednog lana7 zahteva prilagodavanje celog sistema 6*ele porodice7. Simptomatsko ponaanje jednog lana izaziva odre8eno ponaanje ostalih lanova koje povratno utie na nosioca simptoma izazivaju*i novo ponaanje, koje dovodi do nastajanja novih ponaajnih obrazaca, koji odravaju dis >unkcionalnu homeostazu. &nteraktivni procesi regulisani su povratnom spregom, tako se sistem prilago8ava in>ormaciji koju primi. Pomenute granice odvajaju subsisteme 6brani, roditeljski, deji7, a, tako8e, i reguliu odnose u uoj i iroj porodici, ostalim sistemima 6kola, radno mesto7 i zajednici. Polupropustljive, selektivno propust ljive granice smatraju se >unkcionalnim, dok se di>uzne iIili rigidne kvali>ikuju dis>unkcionalnim. Strukturu porodinog sistema ine trajni interaktivni obrasci koji odre8uju i hijerarhijsku organizaciju unutrar sistema regulisanu pravilima koja omogu*avaju >unkcionisanje u domenima organizacionih i komunikacionih procesa i porodinog sistema verovanja. ?ijerarhijska organizacija re>lektovana kroz mo* donoenja odluka smatra se >unkcionalnom ako je u skladu sa irim sociokulturnim kontekstom. Sastav porodice odre8uje kon>iguraciju sistema i prepoznaju se nuklearna, proirena, trogeneracijska, jednoroditeljska, tzv. nova, meana 6step >amilG7 i homoseksualna porodica, to ukazuje na pretpostavke o oekivanim problemima. /e8ugeneracijske koalicije, posebno ako su skrivene i tajne, este su u dis>unkcionalnim sistemima i neki autori teinu psihopatolokih pojava koreliraju sa brojem poreme*enih hijerarhijskih odnosa. 2 odnosu na komunikacione procese, porodini terapeuti usvajaju pet aksioma komuniciranja: !. .e moe se ne komunicirati, svi oblici komunikacije u prisustvu druge osobe nose poruku za prisutnog. $. Svaka komunikacija sastoji se iz sadraja i relacijskog dela, jer pored in>ormacije vaan je nain komuniciranja, izraz lica, intonacija, gestikulacija. :. Priroda odnosa neposredno zavisi od naglaavanja odre8enih sekvenci. <. 0judi komuniciraju analoki i digitalno digitalne poruke su izgovorene ili napisane i jednoznane su, a analoki jezik obuhvata sve aspekte verbalnog i neverbalnog komuniciranja i mogu biti vieznane i u obliku meta>ora, jezika tela, idirektnog saoptavanja. C. %omunikacione razmene su komplementarne ili simetrine, uesnici mogu komunicirati iz neravnopravih ili ravnopravnih pozicija. Usmerenost na problem. 2 interakcijskom kontekstu, u okviru koga ima odre8en smisao, usmerenost na problem moe da bude vieznaan: signal naruene strukture, hijerarhije, poreme*ene granice, dis>unkcionalne komunikacije ili, pak, adaptivno ti*enje

sistema kao celine od mogu*eg raspada. Simptomatsko ponaanje moe da bude odraz teko*a prelaska iz jednog razvojnog ivotnog ciklusa u drugi, ili reakcija na iznenadni neoekivani doga8aj 6nerazvojna kriza7 ili posle dica transgeneracijski prenesenih ne>leksibilnih obrazaca ponaanja 6dis>unkcionalne koalicije, utrougljavanja, alkoholizam, depresija, razvod7. Relativnost postavljanja psihijatrijske dijagnoze. Porodina terapija usmerena je na promenu u porodinim interakcijama, na promenu porodine strukture, a ne na leenje individualnih patolokih >enomena. Princip "ovde i sada". Porodina terapija stavlja naglasak na ponaanje koje u seansi opaa, dok se prolost sagledava kroz konstrukciju genograma, gra>ikog mapiranja porodine povezanosti, strukture, relacija, porodine istorije, vrednosnih sistema, mitova, pravila, transgeneracijskih obrazaca, koji imaju i dijagnostiki i terapijski potencijal. ivotni ciklusi. Poznavanje ivotnih ciklusa omogu*ava >ormu lisanje inicijalne hipoteze o porodinim teko*ama koje mogu da budu indikacija za terapiju. Speci>ine razvojne >aze porodinog sistema protiu kroz vertikalnu, istorijsku, dimenziju obeleenu transgeneracijskim prenosom obrazaca >unkcionisanja, i horizontalnu, razvojnu, dimenziju koja istie razvojne adaptivne zahteve. )pisuje se devet ivotnih ciklusa sa univerzalnim relacionim, emocionalnim, socijalnim i praktinim zah tevima: predbrani ciklus, poetna porodica, porodica sa malim dete tom, porodica sa predkolskim detetom, porodica sa kolskim detetom, porodica sa adolescentom, odlazak dece iz porodice, postroditeljska i porodica koja stari. Svaki ivotni ciklus obeleen je individualnim psiholokim i interpersonalnim aspektima sa adaptivnim sistemskim zadatkom da uravnotei transgeneracijske uticaje i aktuelni kontekst, to jest vertikalnu i horizontalnu dimenziju. !ormalnost porodinog "unkcionisanja. (azvojni interaktivni proces obezbe8uje integrisano opstajanje porodice: podizanje dece, briga za preosetljive i ranjive lanove, ispunjenje individualnih unutranjih potreba porodice, spoljnih zahteva iz suprasistemskog okruenja, itd. )vako de>inisana normalnost porodinog >unkcionisanja objedinjuje sistemsku i razvojnu perspektivu, spajanje socijalnog i razvojnog konteksta. Ciljevi =iljevi porodine terapije su promene u sistemu porodinog >unkcionisanja. Pojam promena dobio je i svoje teorijsko objanjenje, pa se nivo i priroda promena odre8uju na slede*i nain: Promena prvog reda uslovljava smanjenje i nestajanje simptoma kod identi>ikovanog pacijenta, uz pojavu simptoma kod nekog drugog lana porodice. 1lkoholiar prestaje da pije, ena postaje depresivna, povlaenje anorektinih simptoma kod cerke aktualizuje brani kon>likt roditelja, i si. Promena drugog reda je ona kada do8e do nestanka simptoma kod identi>ikovanog pacijenta, bez pojave simptoma u sistemu, jer je dolo do promena u strukturi, dis>unkcionalnim interakcijama i odre8enju realnosti, porodica je postala otvorena za dalje i mogu*e. ,okom terapijskog procesa promena se postie ili indukcijom krize i >orsiranjem sistema da se reorganizuje, ili ostvarivanjem malih promena do take kada promena postaje nuna u cilju prilago8avanja na novu situaciju. )dgovornost za izbor strategije je na terapeutu koji neprekidno mora da ima na umu da je promena bolna i neizvesna, te da je po nekad i za porodicu i za pojedinca sigurnije da sve ostane po starom, nego uputanje u neizvesnu avanturu i mogu*u promenu koju sobom nosi terapija.

&ndikacije i kontraindikacije
Porodina terapija kao terapijski metod primenjuje se u slede*im situacijama: !. Postoji identi>ikovani pacijent, nosilac simptoma, psihijat rijskog poreme*aja u uem smislu, psihotini poreme*aj, poreme*aj ponaanja, psihosomatski poreme*aj, bolest zavisnosti.

$. Postoji razvojna iIili nerazvojna kriza 6adolescentna kriza, psihosomatska reagovanja, depresivna reagovanja odraslih, roditelja u periodu odvajanja mladih7 i nerazvojna, voljna i nevoljna, kriza 6teko oboleo lan, ro8enje i podizanje mentalno retardiranog deteta, nasil niko ponaanje7. :. Postoji potreba za razjanjavanjem i reavanjem strukturalnih odnosa i problema u porodici. <. 2 porodici dolazi do razdvajanja i javljanja separacionih pro blema 6blizanci, otac dete, razvod, odlazak iz porodice porekla7. C. .edostatak bliskosti i teko*e u komunikaciranju u porodici 6naje*i sadraj brane terapije7. %ao kontraindikacije za porodinu terapiju prepoznaju se paranoina stanja, duboke demencije i seksualni acting out postupci unutar porodice. Tehnika rada Porodina terapija je ogranienog trajanja, od deset do dvadeset seansi, raspore8enih u ritmu od jedanput nedeljno do jedanput meseno. ,erapijski kontekst se de>inie na poetku terapije u dogovoru sa porodicom oko ciljeva terapije, ue*a svih ili samo nekih lanova, >rekvence i trajanja seansi, mesta terapije, eventualnog koterapijskog rada, ukljuivanja drugih specijalista, zapisivanja, dokumentacije, video snimanja, poverljivosti i diskrecije u radu. ,erapijska seansa se organizuje kroz predseansu kada terapeut i koterapeut, ili lanovi tima, vode raspravu o strukturi i kon>iguraciji porodice, ivotnom ciklusu, najavljenom problemu, nainu upu*ivanja na porodinu terapiju i postavljaju inicijalne radne hipoteze uz strateki plan naina vo8enja same seanse. Seansa traje DJ minuta i prolazi kroz >azu opservacije i pridruivanja terapeuta porodici, intervenisanja i konsolidacije promene. 2 poetnoj >azi terapije, u >azi de>inisanja problema, upoznaje se porodini sistem, prate se in>ormacije koje se razmenjuju, ko ih raz menjuje, ko i kako inicira komunikciju, da li su uoljive neke sekven ce, da li postoje savezi, koalicije i rascepi. ,erapeut, eksploriu*i porodini sistem, utvr8uje komunikacioni stil, raspodelu uloga unutar sistema, hijerarhijsku organizaciju sistema, nain a>ektivnog reago vanja i emotivno ue*e lanova porodice, naine reavanja problema, operativne porodine mitove i >ormulie inicijalnu hipotezu koja *e se dalje u seansi testirati. ,erapeut je u ovoj >azi aktivan, direktivan i kontrolie seansu, ulazi, strateki, u privremene saveze sa odabranim lanovima, preputa razmenu interakcija izme8u nekih dijada u sistemu, zamenjuje odsutnog lana, traga i name*e teme koje ce podstaci bliskost. %ontrola terapeuta tokom seanse zavisi i direktno je sraz merna teini porodinog problema, 6nasilje, samoubistvo, zavisnost7. Postseansa podrazumeva timsko razmatranje sadraja i procesa u seansi i >ormulisanje poruke, instrukcije ili zadataka porodici kao sistemske intervencije i utvr8ivanje daljih koraka u terapiji. Progresivno, sa odmicanjem terapijskog procesa, kontrola terapeuta se smanjuje, a kompetencije se predaju porodici. ,erapeut se stalno pita da li sistem sa postignutom promenom moe dalje da >unkcionie bez terapije ili ce ponovo postati dis>unkcionalanK %raj terapije je, tako8e, proces, a ne naglo povlaenje od porodice, i uvek podrazumeva razgovor o mogu*nostima daljeg rasta porodice kao i eventualnih zastoja i plana zatite postignute promene, za koju zasluga uvek pripada porodici. eke speci!ine tehnike intervenisanja (epertoar intervencija u praksi porodine terapije je veliki, ali je vetina uvek vie od prostog zbira intervencija. )n podrazumeva prilago8avanje terapeuta porodinoj kulturi, jeziku i psihosocijalnom kontekstu svake porodice individualno. Pri tome terapeut treba uvek da bude spontan i autentino zainteresovan, odgovoran, ali tehniki neutralan, sa razvijenom sposobno*u za empatiju. Proces pridruivanja, ili socijalna >aza omogu*ava eksploraciju sistema i intervenisanje unutar sistema.

2 toku interaktivne >aze, terapeut esto insistira da porodica odigra, odglumi ili samo prikae kon>liktnu situaciju, to se naziva skulpturisanje. ,o omogu*ava pokuaj restrukturisanja sistema in situ, tako to se ispituju mogu*i >unkcionalni alternativni obrazci ponaanja ovde i sada. &ntervencija ponovnog reuokviravanja pokuaj je davanja drugaijeg smisla ili posmatranja iz drugog ugla na probleme i nji hovo razumevanje. )vom intervencijom izbegava se me8usobno optuivanje i okrivljavanje koje mobilie porodini otpor, a sam simptom dobija adaptivnu >unkciju. Zadavanje zajednikih i pojedinanih zadataka strateki se planira za svaku situaciju i prilago8ava se svakoj porodici posebno. Spo rovodi se u dogovoru sa porodicom, a nekada se propisuje itav porodini ritual sa ciljem da se promene porodina pravila koja odravaju dis>unkcionalnu strukturu. .iz paradoksalnih intervencija kao to su prepisivanje simptoma, prepisivanje dis>ukcionalnog ponaanja, prepisivanje recidiva, pozitivna konotacija dis>unkcionalnog ponaanja, AsplitA podeljena poruka, predstavljaju mo*no sredstvo savladavanja porodinih otpora promeni, i naje*e se primenjuju u radu sa visoko rezistentnim poro dicama sa psihosomatski obolelim ili psihotinim lanom. ,erapeuti esto koriste meta>ore, humor, line re>leksivne komentare to doprinosi originalnosti i intenzitetu terapijskog procesa. Savremena porodina terapija oboga*ena je i modi>ikovana uvo8enjem i pribliavanjem konstruktivizma kibernetiskim koncepcijama, te se danas naziva porodina sistemska terapija drugog reda 6kiberne tikom drugog reda, postmodemizmom, socijalnim konstrukcioniz mom7. Lolan 6Lolann, !"EE7 de>inie porodinu terapiju drugog reda: A1ko porodini terapeuti ostaju svesni neodvojive i rekursivne prirode svojih interakcija sa porodicama, i ako koriste svoju svesnost da uspostave kolaborativni pre nego hijerarhijski terapijski sistem, i istovremeno minimiziraju svoje pokuaje da promene osobe ili porodine strukture na strateke ili predeterminisane naine, tada se za njih moe reci da praktikuju porodinu terapiju drugog redaA. ,erapeut pokre*e proces promene ukoliko pokazuje uspenost u ometanju ponavljanja istog iskustva koje je dovelo klijente na terapiju. .amera je da se izazovu razlike ili novine u odnosu na prolo iskustvo uvo8enjem razlika kroz ponu8ene razliite opise nekog doga8aja, novog naina povezi vanja ponaanja, doga8anja i uvo8enja re>leksivnosti. &zme8u terapeuta i klijenta se uspostavlja kolaborativni, po principima etike participacije a ne hijerarhijski odnos te je de>okusirana tema kontrole i mo*i, a intervencije imaju >ormu pitanja. Pitanja mogu biti orijentiu*a za terapeuta i tada su linearna ili cirkularna, dok su strateka i re>leksivna pitanja usmerena na klijente sa ciljem da utiu na porodicu, direktno i indirektno. 2 ovom pristupu najvie se koriste cirkularna i re>leksivna pitanja kako bi se postigao terapijski cilj stvaranja konteksta 6inter personalne konstrukcije7 u kome *e klijenti do*i u kontakt sa sops tvenim resursima.

". Psihika tra#ma

Svaka bolna i ozle8uju*a spoljanja okolnost 6ro8enje, odvajanje deteta od majke, pretnja kastracijom, smrt voljene osobe zemljotres, saobra*ajna nesre*a, itd.7 koja moe dovesti do ozbiljnog, trajnog i tekog mentalnog ote*enja. +a li *e neki doga8aji dovesti do traumatskog doivljaja, tj. do gubitka ravnotee i do kraha >unkcije ega 6opaanje, miljenje, samokontrola itd.7 zavisi od subjektivnih 6snaga ega, ranije iskustvo7, ali i objektivnih 6jaina i trajanje traumatske situacije7, okolnosti. S. Brojd je u svojoj prvobitnoj teoriji histerije naroitu panju posve*ivao psihikoj traumi u ranom detinjstvu kao veoma znaajnom iniocu u etiologiji neuroza.

$. Teorija krize
,eoriju krize zasnovao je %&'()*% +)P*) . (azvila se iz razliitih izvora: !. klasine psihoanalize $. ego psihologije :. teorija uenja <. humanistikih teorija Prvu sociopsiholoku teoriju krize dao je ,)/1S !"J". g.: kriza je pretnja, izazov, poziv na novu akciju, koja moe da sadri klicu nove organizacije. %1P01.)-1 de>inicija: %riza je kratka psihika pometnja koja se s vremena na vreme doga8a osobama koje se bore s ivotnim problemima koji u tom trenutku prevazilaze njihove kapacitete. %aplan je svoju de>iniciju zasnovao na principu emocionalne homeostaze. 4o uvek nisu razdvojeni pojmovi: kriza, stres, kon>likt, trauma Ponekad se kriza naziva traumatska neuroza. )snova za krizu je postojanje spoljanjeg doga8aja, %(&Z.1 S&,21=&4', koji je izazvao takvo stanje. 6%riza je unutranja mani>estacija7. %rizne situacije mogu biti iz: prirodne sredine 6zemljotres7 socijalne 6smrt, razvod7 bioloke 6operacija7 Postoje dve vrste kriza: !. (1Z-)4.' %(&Z' 5 -ezane su za razvoj svakog pojedinca. Smatra se da je svaki put ka zrelosti ispunjen razliitim razvojnim krizama. %ada se govori o razvojnim krizama misli se pre svega na '(&%1 '(&%S).1. $. 1%=&+'.,.' %(&Z' 6sluajne7 5 &zazvane su spoljanjim doga8ajima. -eoma je opasno po mentalno zdravlje kada se obe krize deavaju istovremeno. M&-),.& +)L1N14 je promena u spoljanjoj realnosti koja angauje onaj nivo adaptacionih mo*i individue koje je van njene svakodnevne rutine. Postoje lake i tee ivotne situacije. 3itni su: !. teina ivotnog doga8aja $. mogu*nost anticipacije :. ose*anje da se doga8aj neImoe kontrolisati <. poeljnost doga8aja ;ovek u reakciji na doga8aj prvo koristi nataloena iskustva iz sopstvenog ivota, zatim modele koji ve* postoje u odre8enoj kulturi, zatim obrasce koji su uhodani kroz generacije. /e8utim, postoje ljudi koji su jako lomljivi, osetljivi i postoje jaki ljudi, nesalomivi, koje takvo iskustvo samo ojaava. Znai, postoji individualna reakcija na kriznu situaciju. Leneralno govore*i, smatramo da postoje dve grupe >aktora koje uslovaljavaju ovekovu reakciju 64akobson7: !. S)=&)0)@%& 5 materijalno stanje, starost, brani status, nii socioekonomski status, nezadovoljstvo pro>esijom $. PS&?)0)@%& 5 )snovni je kvalitet ranijeg iskustva. ,vrdi se da doga8aj uvek predstavlja simbolizaciju nekog ranijeg doivljenog doga8aja. .eki ak tvrde da reakcije u sadanjosti uvek predstavaljaju repeticiju traume. /e8utim, nije samo

prolost odluuju*i >aktor. Postoje i kulturom uslovljene reakcije 6ameriki upitnik liste ivotnih doga8aja7. ,o govori protiv simbolizacije nekad davno doivljenih reakcija. Znaajni >aktori za doivljavanje krize: individualni biopsihiki sklop karakteristike razvoja simbolika vrednost krizne situacije 2 razvoju svake krize razlikujemo < stupnja: !. osoba pokuava da kriznu situaciju razrei na nain koji je koristila ranije $. javlja se anksioznost, ose*anje bespomo*nosti i poreme*aj sna 6insomnija7 :. tenzija raste, pokuava se sa reenjem poblema putem pokuaja i pogreaka. .a ovom stupnju javljaju se simptomi: npr. impotencija, pojava magijskog miljenja...7 <. dolazi do porasta teznije sve do take sloma. ,aj slom moe imati kvalitet neurotskog i psihotinog. *I %'M) : Postoji pravilo da ono to traje due od D nedelja vie nije kriza, ve* bolest 6npr. <J dana alosti7. B'.)/'.)0)L&41 %(&Z' %riza, kao kratka psihika pometnja pojavljuje se na kognitivnom, emotivnom i bihejvioralnom planu. 1. na +O, ITI- OM loije >unkcionie ego intelektualna nee>ikasnost poreme*aj koncentracije poreme*aj rasu8ivanja 2. na 'MOTI- OM 5 javljaju se dve vrste straha: primarni 5 ose*anje naputenosti, bespomo*nosti separacioni 5 strah od odvajanja, gubitka realnosti +olazi do gubitka samopotovanja, bespomo*nosti ". na .I/'0-IO()* OM ;ovek pokuava da se oslobodi krize kroz: motoriku govor poreme*aj sna apetita poreme*aj seksualnog nagona Posle D nedelja se oekuje da *e ovek razretiti krizu: Postoje : naina za razreenje krize: !. da sklizne u bolest 6neurozu, psihozu7, to je reavanje na patoloki nainO kada do8e do toga onda nestane strah $. povratak na raniji nivo >unkcionisanja :. kreativni skok 6ovek postaje zreliji, mudriji, bolje procenjuje sebe, druge ljude7, to je izvlaenje iskustva iz te krize. .ain izlaska iz krize je pokazatelj mentalnog zdravlja. %ako *e ovek razreiti krizu zavisi od: !. PS&?)B&Z&;%' %).+&=&4' 5 pojedinca koji doivljava krizu 6pr. istraivanja, psihosomatska oboljenja, karcinom, leukemija... 5 >izika kondicija7. Psihika kondicija odnosi se na harmonian rast i razvoj do krizne situacije.

$. S)=&)PS&?)0)@%&? ili S)=&)%20,2(.&? B1%,)(1 intergrupna povezanost obavetenost pojedinca o mogu*oj krizi 2 sociokulturne >aktore spadaju obrasci jedne kulture, kako se ponaati u kriznoj situaciji 6crnina, npr.7 :. P('-'.,&-.) ,'(1P&4S%' P)/)P& u krizi Pravila prevencije to se tie terapije: !. ne treba osobu hospitalizovati $. ne dijagonostikovati, ne etiketirati :. ublaiti lekovima simptome krize, ali ne i potpuno unititi 6npr. potpuno spavanje7 <. pruiti prihoterapijsku pomo*, to je vrsta kratkotrajne intervencije 6esto se vi8ati sa pacijentom, ne liavati pacijenta potrebe za zavisno*u7. C. ne i*i na duboke kon>likte T'O(I0) .)1I2 I/ O3*O )C) 4.'(,'(5 %riza predstavlja privremeno pogoranje >unkcionisanja linosti. %rizogena podruja savremenog oveka: !. ,elo i >enomenoloko polje $. Pripadanje 6odnos me8u ljudima7 :. Smisao 6svrha, vera, nada7 <. /iljenje Postoje tri globalne teme: tegoba, alba i promaaji, i njih je 3erger nazvao osloncima linosti. ;etiri bazina oslonca 6telo i >enomenoloko polje, pripadanje, smisao, miljenje7 grade potporni sistem pojedinca, a >unkcija ovog sistema je da posreduje izme8u svega to je aktuelna in>ormacija iz tela iz susrta sa drugim osobama iz socijalnog i istorijskog okruenja. Bormiranje bazinih oslonaca se odvija sukcesivno, odre8enim redosledom. )drasla osoba ima >ormirana sva etiri bazina oslonca 6ceo potporni sistem7, a bazini oslonci i ne moraju da budu razvijeni u podjednakoj meri. /ogu*e je da se linost >ormira u granicama jednog bazinog oslonca, i tada se javlja speci>ina struktura linosti koju prepoznajemo kao poseban karakter 6mentalitet7. ,ri mogu*a mentaliteta su: !. Individ#alistiki 6telo i miljenje7: usredsre8enost na zadovoljenje telesnih potreba, obra*anje panje na telsne i misaone signale, telo i miljenje se potuju kao osnovne vrednosti. $. +olektivistiki 6pripadanje7: zadovoljenje socijalnih potreba :. (eligiozni 6smisao 5 svrha, vera, nada7: zadovoljenje apstraktnih potreba, obra*anje panje na religiozne poruke 3azini oslonac telo >ormira se od samog ro8enja. ,elo ima < >unkcije: !. Struktuiraju*a 6telesna shema7 $. 1ktualiziraju*a 6potrebe7 :. +imenziraju*a 6ose*anja7 <. Lraninu 6ja i ne ja7 .a ranom uzrastu zapoinje i >ormiranje bazinog oslonca 5 pripadanje. 2 ranom detinjstvu >ormira se i bazini oslonac smisao, ali se konano >ormira tek u adolescenciji. ,okom >ormiranja bazini oslonci mogu imati izvesnu autonomiju, ali jednom >ormirani, uvek >unkcioniu kao jedinstveni. Potporni sistem: svaka promena u jednom segmentu potpornog sistema prenosi se na ceo sistem. %riza nastaje uvek pod odre8enim pritiskom. )na je stanje nesklada izme8u zahteva 6unutranjih i spoljanjih7, i trenutnih mogu*nosti osobe da na te zahteve odgovori. +ok se bazini oslonci >ormiraju promene su bre i lake, ali kada su ve* >ormirane, promene su jedino mogu*e ako obuhvataju ceo potporni sistem.

6. PT3%
Post tra#matski stresni poreme7aj 4PT3P5
Posttraumatski stresni poreme*aj je jedna od ozbiljnih i dugoronih posledica koja moe da se javi posle nekih traumatskih iskustava. +a li *e se P,SP javiti zavisi od karakteristika dogadjaja, subjektivne procene dogadjaja od strane deteta i od nekih drugih konstelacijskih inilaca, kao to su stepen izloenosti dogadjaju, vrsta dogadjaja, blizina dogadjaja, itd. .a vreme izvedena intervencija u krizi, neposredno posle traumatskog iskustva, najbolja je prevencija pojavi P,SP. +a bi se dijagnostikovao P,SP moraju da budu prisutni slede*i elementi u anamnezi: Qizloenost traumatskom dogadjaju, 6dogadjaju koji je izvan uobiajenog iskustva i koji bi izazvao burnu reakciju kod ve*ine ljudi7. Q prisustvo nekih od simptoma P,SP. PT3P ob#hvata8 tri kategorije simptoma9 ). 3imptomi ne:eljenog ponovnog pro:ivljavanja tra#matskog dogadjaja . se*anja koja se name*u . traumatski snovi . repetitivna igra iznenadno ose*anje ili priinjavanje da se traumatski dogadjaj ponavlja distres kao reakcija na podsetnike dogadjaja ..3imptomi izbegavanja svega sto podse7a na tra#m#8 psiholo;ka zaravnjenost izbegavanje misli, ose*anja, situacija vezanih za traumu nesposobnost punog doivljavanja emocija, naroito onih povezanih sa blisko*u i neno*u ose*anja usamljenosti, otudjenosti smanjivanje interesa za svakodnevne aktivnosti i za okolinu priguivanje reaktivnosti C. 3imptomi prenadra:enosti ili povi;ene b#dnosti teko*e uspavljivanja ili odravanja sna razdraljivost sa izlivima gneva teko*e koncentracije hipervigilnost panje preterano reagovanje na iznenadjenja >izioloko reagovanje na podsetnike traumatskog dogadjaja &straivanja su pokazala da se P,SP pojavljuje i kod odraslih i kod dece 6to je jedno vreme bilo osporavano7, da moe da se pojavi i na vrlo ranom uzrastu. 2 okviru razmatranja psihosocijalne pomo*i vano je da se napomene da je usmeravanje suvine panje na P,SP e*e tetno nego korisno. +ijagnoza P,SP 6kao i mnoge druge dijagnoze7 moe da prouzrokuje dodatne probleme, time to izaziva strah kod osobe da je bolesnaO vue u Aulogu bolesnikaA i budi ose*anje anksioznosti, beznadja, bespomo*nostiO stvara sindrom rtve i igosanje od okoline. Za oporavak posle traumatskog dogadjaja potreban je upravo suprotni sklop uslova. ,o je ose*anje snage, poverenja u sebe, pozitivan sel> koncept, oslanjanje na svoje snage i nalaenje naina da se krizna situacija prevlada i da se uspostavi nova ravnotea izmedju izazova# realnosti i svojih strategija prevladavanja.

Posttra#matske reakcije9 normalnost ili patologija

4edan od najvanijih postulata u radu sa osobama koje su bile izloene intenzivnim stresogenim iskustvima jeste da su njihove reakcije normalne reakcije na nenormalna dogadjanja. )soba u krizi moe da ima vrlo burne reakcije, vrlo dugotrajne promene i da je rtva intenzivne patnje. &ntenzitet *e da se razlikuje od osobe do osobe i zavisi, kao to je gore prikazano, od niza inilaca ali to jo uvek ne znai bolest ili patologiju. .enormalno je iskustvo, a ne reakcija.

/nogo korisnije je da se govori o normalnim, uobiajenim reakcijama i ozbiljnim reakcijama na bolna iskustva. +ok uobiajene, neposredne krizne reakcije traju obino kratko, dugorone reakcije su intenzivne, izazivaju vie emocionalne patnje, traju due, i esto zahtevaju strunu pomo* da bi se preveniralo uslonjavanje problema i simptoma 6napr. dete koje usled traumatskog iskstva ima oslabljenu koncentraciju ima*e ozbiljnih problema sa uenjem i zavravanjem kolovanja, to, ukoliko mu se ne prui pomo*, moe da postane ozbiljan problem7

<. Mehanizmi prevladavanja

%ada se osoba suoi sa nekim dovoljno snanim ivotnim problemom, ona ima nekoliko zadataka da rei, i to za razumno vreme: !. /ora da interpretira situaciju na odre8en nain $. /ora da se kon>rontira sa realno*u i odgovori na zahteve spoljanje sredine :. /ora da odri vezu sa lanovima porodice, prijateljima... <. /ora da sauva razumnu emocionalnu ravnoteu i da >leksibilno upravlja emocijama C. /ora da zadri zadovoljavaju*u sliku o sebi i sauva ose*anje kompetentnosti i mo*i. .aini na koje *e osoba razreiti ove zadatke zavise od mehanizama prevladavanja. Mehanizmi prevladavanja su kognitivni i bihejvioralni napori usmereni na prevladavanje, redukciju ili toleranciju unutranjih i spoljanjih zahteva koji se javljaju u stresnoj interakciji osobe i sredine. Postoje dve grupe mehanizama prevladavanja: !. +irektne akcije 6bekstvo ili borba7 5 pokuaji da se situacija menja $. Palitativni model 5 situacija se ublaava, to se postie >iziolokim, intrapsihikim, socijalnim palitativnim mehanizmima Prevladavanje nije isto to i mehanizam automatskog regulisanja homeostaze, jer prevladavanje uvek podrazumeva napor, borbu. Prevladavanje ima svoje >aze: nasu*ivanje 6opomena7 udar 6kon>rontacija7 postkon>rontacija Baze prevladavanja ne teku kontinuirano./hanizmi prevladavanja se ne mogu dliti na uspene, neuspene jer mehanizmi koji su u jednoj situaciji adaptivni ve* u slede*oj mogu biti neadaptivni. ;etiri kriterijuma za procenu e>ikasnosti prevladavanja su: +o koje mere ublaeno loeIneprijatmo ose*anje +o koje mere je sauvano ose*anje samopotovanja +a li su sauvane interpersonalne relacije %ako tee proces suoavanja sa stresnom situacijom .a e>ikasnost prevladavanja najpre utie trajanje, intenzitet stresa. ?us mehanizme prevladavanja deli u tri osnovne kategorije: I Prevladavanje #smereno na procen#: !. 0ogika analiza i mentalna priprema: sastoji se u razlaganju problema koji u prvom trenutku deluju kao nereivi, i od planiranja postupnih koraka u njegovom reavanju. $. %ognitivno rede>inisanje: osoba prihvata realnost situacije i pokuava u njoj da prona8e neto poeljno i prihvatljivo. :. %ognitivno izbegavanje i poricanje: porie se ili minimizira ozbiljnost krizeO moe da se odnosi na uzrok krize, ili na njene posledice. II Prevladavanje #smereno na problem: !. ,raenje in>ormacija i podrke: sastoji se u prikupljanju in>ormacija i znanja o doga8aju koji je prouzrokovao krizu. $. Preduzimanje akcja usmerenih na reavanje problema :. Prepoznavanje alternativnih reenja: koriste se mehanizmi koji se sastoje u promeni aktivnosti i traenju novih izvora satis>akcije. III Prevladavanje #smereno na emocije: !. 1>ektivna regulacija: mehanizmi kojima se postie kontrola nad emocijamaO ta kontrola se posti naje*e hrabrenjem sebe $.'mocionalni izlivi: kao mehanizmi prevladavanja koriste se pla, bes, vritanje, crni humor, prekomerno puenje, hranjenjeO esto se ovi mehanizmi kombinuju sa

mehanizmima a>ektivne regulacije, tako da te osobe osciliraju izme8u emocionalne kontrole i emocionalnih izliva. :. (ezignirano prihvatanje: mirenje sa situacijom i prihvatanje stvari onakvima kakve jesu , prihvatanje na svesnom planu. 0azarus razlikuje dve grupe mehanizama prevladavanja: I Prevladavanje #smereno na emocije: izbegavanje, minimiziranje, distanciranje, izvlaenje pozitivnih vrednosti iz negativnih doga8aja, a osnovna >unkcija im je da se odri nada i optimizam. II Prevladavanje #smereno na problem : razvijanje novih standarda ponaanja i nalaenje alternativnih kanala zadovoljenja. &straivanja su pokazala da najve*i broj ispitanika koristi i jedan i drugi mehanizam prevladavanja. Po 0azarusu izvori prevladavanja su: !. Zdravlje i energija $. Pozitivna verovanja 6vera u sebe, pravdu...7 :. Socijalne vetine 6vetine komuniciranja sa drugima7 <. /aterijalne mogu*nosti C. Socijalna podrka /ari 0ahadov model prevladavanja je .)3ICPh, a to tnai 3 kao 3elie>, 1 kao 1>>ects, S kao Social, & kao &ntuitionI&magination, = kao =ognitive i Ph kao PhGsical.

=. Intervencije kod psihike tra#me

,eneriki model post tra#ma interevencija -e*ina intervencija koje imaju za cilj da prue pomo* osobama koje su imale trau matsko iskustvo 6kao to su psiholoki debri>ing, individualna posttrauma intervencija i si.7 baziraju se na slede*em modelu: Baza !. 2vodI edukacija Baza $. (ad na traumi Baza :. )snaenje klijenta, integracija i zavravanje >aza1. 2 prvoj >azi klijentu se ukratko objanjava cilj i postupak intervencije, ukazuje mu se da je >okus intervencije traumatski dogadjaj, dok ostali sadraji, eventualni psihiki kon>likti i slino za sada treba da ostanu po strani. )soba se upozorava da *e razgovor biti bolan ali da iskustvo pokazuje da se osoba obino bolje ose*a nakon to je detaljno opisala svoje traumatsko skustvo. >aza 2. Prvi deo rada na traumi je razgovor o injenicama koje su poznate u vezi sa onim to se desilo, i dopuna injenicama, ukoliko je osoba slabo in>ormisana 6napr. uzroci pogibije, vrsta ote*enja, broj ostalih rtava7. (ad na traumi treba da je detaljan. ,rauma se obradjuje u svim njenim aspektima, do detalja. )d osobe se trai da iznese svoje vidjenje i razumevanje traumatskog dogadjaja, misli, ose*anja i postupke koje je imala u vezi sa dogadjajem u vreme samog iskustva. Panja se posve*uje najsitnijim detaljima. Svaki senzorni utisak se obradjuje 6Ata si video, uo, osetioK %akva ose*anja si imaoK %oji je bio najtei mom enat za tebeA7. (eakcije se normalizuju da bi se izbegao >enomen dodatne zabrinutosti i brige za svoje mentalno zdravlje ili stvaranje negativnog sel> koncepta 6ASlab sam, nisam normalan, izgubio sam mo* rasudjivanja, ini mi se da ludimA7. +rugi deo rada na traumi >okusira se na strategije prevladavanja koje je osoba koristila ili koristi, na pitanje odgovornosti ili krivice, na mogu*nosti da kontrolie impulse, eventualne uticaje prethodne traume na sadanje iskustvo, postojanje traumatskih snova. Zatim se razgovor pomera na teku*e stresove. )soba se instruira o mogu*im novim reakcijama, mogu*em daljem toku reagovanja na iskustvo, reakcije se normalizuju. >aza ". Posle ovog, obino bolnog dela intervencije, vri se integracija celokupnog iskustva. )soba se osnauje, prave se planovi za neposrednu budu*nost i zavrava se intervencija, uz ostavljanje mogu*nosti da se rad nastavi ukoliko bi osobi to bilo potrebno. Posttrauma intervenciju treba ponuditi svima koji su bili izloeni traumatskom iskustvu 6roditelji, lanovi porodice, susedi, spasioci7. &ntervencija koja se nudi dete tu treba da se prilagodi detetovom uzrastu. )bjanjenja onog ta se desilo treba da su prilagodjena detetovim kognitivnim mogu*nostima poimanja, sa vie detalja, i koritenja konkretnih objanjenja. &znoenje emocionalnog sadraja ponekad je lake detetu kroz crte, igru, dramatizaciju, indirektno izraavanje. +obro je da se proveri ko *e i kako da se brine za dete u slede*em periodu, ukoliko je dete izgubilo roditelje, ili su oni teko shrvani svojim linim bolom, ili ranjeni i na leenju. .a kraju intervencije detetu treba da se prui sigurnost i ponude dalji kontakti sa strunjakom, ako za to bude potrebe. Posttrauma intervencije treba da radi za to obuena osoba./edjutim, ukoliko to nije mogu*e, intervenciju ne treba odlagati jer je brzina reagovanja od sutiskog znaaja za prevenciju pojave sloenijih oblika reagovanja na teka traumatska iskustva. -a:no je da se napomene da je pojednostavljeni razgovor o tra#mi bolje re;enje od potp#nog nedostatka prilike da se tra#matsko isk#stvo verbaliz#je i podeli sa nekim.

?ta se posti:e posttra#ma intervencijama. )snovni ciljevi: !. ublaavanje uticaja traumatskog dogadjaja 6na neposredne rtve, ali i na one koje su indirektno pogodjene, kao to su porodica, prijatelji7 $. ubrzavanje oporavka osoba koje su iskusile reakcije na nerormalna dogadjanja Sekundarni ciljevi su: R edukacija o stresu, reakcijama na stres i tehnikama suoavanja sa stresom R emocionalna ventilacija R podrka uverenju da se reakcije mogu kontrolisati i da je oporavak vrlo verovatan R upozorenje da dodatne reakcije mogu da se pojave u neposrednoj budu*nosti R ublaavanje ose*anja sindroma rtve, tj ose*anja da je osoba jedina pogodjena nesre*om R redukcija ose*anja da su reakcije nenormalne R uspostavljanje pozitivnog kontakta sa strunjakom za mentalno zdravlje R postizanje grupne kohezije R prevencija ili ublaavanje pojave P,SP R identi>ikacija osoba koje trebaju dodatnu pomo* R uput takvih osoba u ustanove gde mogu da dobiju dodatnu pomo* +riterij#mi za procen# #spe;nosti obrade tra#me =ilj svake posttrauma intervencije je da se osoba oslobodi neprijatnih simptoma koji obino slede traumatsko iskustvo i da se prevenira stvaranje novih sloenijih dugotrajnih simptoma 6kao to je P,SP7. 2 oceni da li se u tome uspelo ili ne pomo*i *e slede*i kriterijumi: !. >izioloki simptomi posttrauma reakcija u okviru podnoljivih granica $. osoba moe da podnosi ose*anja vezana za traumatske se*anja :. osoba moe da kontrolie se*anja <. se*anje na traumatski dogadjaj je postalo celovita pria, povezana sa ose*anjima C. ose*anje samopotovanja je povra*eno D. klijentove vane medjuljudske veze su ponovno uspostavljene #. osoba je rekonstruisala celoviti sistem smisla dogadjaja i verovanja u vezi sa trau mom Intervencije prilagodjene dominantnoj posttra#matskoj reakciji Psihosocijalne intervencije u kriznim situacijama treba da se prilagode i vrsti dominantne traumatske reakcije koja se >ormira posle traumatskog iskustva. -e* je reeno da jedan isti traumatski dogadjaj moe da izazove etiri osnovne reakcije. ,o su P,SP, reakcija aljenja, reakcija intenzivne brige za drugoga i reaktivacija ranijeg traumatskog doivljaja i njegovih posledica. Prema tim reakcijama mogu da se organizuju intervencije koje *e da budu prilagodjene osnovnom tipu patnje dece. /odel koji sledi daje i speci>ina uputstva kako se isti dogadjaj obradjuje na tri nivoa >unkcionisanja deteta , odnosno u uionici, u porodici i na individualnom planu. )vakav pristup je i najadekvatnji i sveobuhvatan poto ukljuuje pruanje pomo*i i na individualnom planu, ali i na planu porodice i u koli, to pove*ava ansu za potpunu rehabilitaciju deteta. Postupak je i shodno tome vrlo zahtevan 6tekst pripremljen prema PGnoos u7

@. Individ#alno razvojni i medicinski prist#p krizi

$edicinsko % kliniki pristup )vde se krizi prilazi kao psihopatolokom entitetu. 'tiologija krize9 %riza se vezuje za objektivne promene u spoljanjem okruenju osobe. ,e promene se nazivaju stresne situacije, krizne situacije... %riza je reakcija na ivotni doga8aj, pa se u udbenicima nekada svrstava u reaktivna stanja, a u +S/ 5 &&&, opisana je u odeljku SPoreme*aji prilago8avanjaT. +ve bitne karakteristike doga8aja u nastajanju krize su: neoekivanost dogaAaja i njegova masivnost. 0azarus, %oen smatraju da pored velikih promena u spoljanjoj realnosti koje poga8aju velik broj osoba 6prirodne katastro>e 5 zemljotresi, poari7 i onih promena koje poga8aju jednu ili vie osoba 6smrt bliske osobe, gubitak posla, razvod braka...7, krizu izazivaju i na izgled beznaajne svakodnevne nevolje 6prepirke sa branim drugom, stalna besparica7 koje mogu da traju danima, mesecima, te nevolje 0azarus naziva dailB hassels ili dnevna #znemirenja. +linika slika krize: !7 %aplan, (apaport: promene u kognicijama i emocijama, tenzija, kon>uzija, ose*anje beznadenosti $7 /odlin: anksioznost, ljutnja, strah, ose*anje krivice i beznadenosti :7 Lalan: anksioznost, depresivnost <7 ?ansel: suen obim panje, gubitak objektivnih veza, di>uzija identiteta, redukcija intelektualne e>ikasnosti. C7 %ecmanovi*: dva dominantna simptoma su 1nksioznost i depresivnost. Ishod krize: Shvata se kao gubitak simptoma, uspostavljanje pre8anjeg >unkcionisanja. +o oporavka treba da do8e u roku od D nedelja, ukoliko do oporavka ne do8e u tom periodu javlja se sumnja da se ne radi o reakcij prilago8avanja ve* da je u pitanju neki drugi psihijatrijski poreme*aj 6neuroza, psihoza7. Obele:ja krize: C. 4asno, nedvosmisleno postojanje percipitiraju*eg >aktora krize, nagla, masivna promena u spoljanjem okruenju osobe. D. %linka slika somatske, psihike, bihejvioralne promene. #. Poreme*aji homeostaze E. -remenska ogranienost krize 9 moe najdue da traje D nedelja. &ndividualno % razvojni pristup 'tiologija krize9 %riza se vezuje za ivotne doga8aje, ali i za razvojne promene koje se odigravaju tokom celokupnog razvojnog ciklusa oveka. Postoje dva tipa krize: )kcidentne krize CD izazvane ivotnim doga8ajem (azvojne krize 9U izazvane razvojnim promenama @to se tie akcidentalnih kriza, one se tretiraju isto kao i u medicinskom klinikom pristupu, gde se etioloka snaga ivotnih doga8aja vidi pre svega u promeni koja nastaje delovanjem ivotnih doga8aja. 2 individualno razvojnom naglasak je na subjektovoj interpretaciji doga8aja, znaenju koje on daje ivotnom doga8aju. +akle, po ovom pristupu, kod individue do krize dovode samo one promene koje individ#a procenj#je kao prete7e i #gor:avaj#7e. 0azarus i 0anijer smatraju da postoje tri dominantna znaenja koja se mogu davati doga8ajima: !7 gubitakO $7 izazovO :7 pretnja.

(azvojne promene tokom ivotnog ciklusa veoma su znaajni etioloi >aktor krize. 'ttioloka snaga razvojnih promena naroito je intenzivna tokom prelaska iz jedne razvojne >aze u drugu. +linika slika %istres je stanje stradanja i patnje, a psiholo;ki distres ini sadraj tegoba koje nisu strukturirane do te mere da oznaavaju odre8eni psihopatoloki entitet 6razdraljivost, bezvoljnost, umor7. -elt smatra da postoje tri >aktora koji izgra8uju distres: !. 1nksioznost $. +epresija :. Lubitak kontrole u oblasti emosija i ponaanja 3erenverd distres naziva pse#done#rozom. Pored pojma distres sre*e se i pojam #pset to znai uznemirenost. Psihodinamika krize ?omeostaza i poreme*aj homeostaze predstavljaju psihodinamiku krize. 1kcenat je na pokuajima koje osoba ini da bi razreila krizu i uspostavla homeostazu. ,i pokuaji nazivaju se mehanizmi prevladavanja i prisutni su u krizi od samog njenog poetka. Mehanizmi prevladavanja su kognitivni i bihejvioralni napori usmereni na prevladavanje, redukciju ili toleranciju unutranjih i spoljanjih zahteva koji se javljaju u stresnoj interakciji osobe i sredine. Ishod krize 2spean ishod je onaj koji dovodi do pomaka u individualnim razvoju, odnosno vodi ka Sboljoj integrisanostiT. %riza nije bolest, ve* kratkotrajno stanje naruene ravnotee, a mogu*e ju je razumeti kao stanje izme8u zdravlja i bolesti. Smisao krize je dvojak, ona je istovremeno i destruktivna i prospektivna. Obele:ja krize9 !. %riza je stanje naruene ravnotee, koje ne treba shvatiti kao psihijatrijski poreme*aj, ve* kao stanje pove*ane ranjivosti i vulnerabilnosti. $. )na predstavlja izazivanje promene u spoljanjosti koju osoba procenjuje kao prete*e i ugroavaju*e :. -eliki uticaj imaju mehanizmi prevladavanja. <. 2spean ishod uvek podrazumeva pomak u individualnom razvoju.

E. (azlike izmeA# tra#me8 stresa i krize

3tres
Stres, trauma i kriza su termini koji se esto koriste kao sinonimi. &ako postoji velika raznolikost u de>iniciji ovih termina 6usled razliitih teorijskih polazita7, ini se najprihvatljivijim ono polazite koje odredjuje stres kao proces8 proces koji se sastoji od tri bitne komponente. %omponente stres procesa su: !.odredjeni dogadjaj ili situacija u spoljanjoj sredini, $.subjektivna procena tog dogadjaja i :.izmene u psiholokom i >iziolokom >unkcionisanju osobe. )vakvo odredjenje stresa ukazuje na to da stres nije niti samo spoljanji izaziva# niti samo stanje ogranizma. Za razumevanje stres procesa potrebno je da se uzme u obzir sloeno medjusobno delovanje karakteristika spoljanjeg dogadjaja, subjektivna procena tog dogadjaja i individualni sklop reagovanja na prethodne dve komponente stres procesa.

Tra#ma
,raumatski dogadjaj je relativno kratkog trajanja, ali veoma intenzivan, opasan, ugroavaju*i, Aizvan uobiajenog iskustvaA. )zbiljna povreda, svedoenje nasilnoj smrti, uesnik u saobra*ajnom udesu su primeri traumatskog iskustva na deijem uzrastu. Psiholoku traumatizovanost izaziva# dogadjaj koji je iznenadan, intenzivan, koji je iznad sposobnosti osobe da savlada iskustvo. ,raumatsko iskustvo je Aizvan granica uobiajenog ljudskog iskustvaA i mora da ima dovoljnu jainu da Aizazove simptome patnje kod ve*ine ljudiA

+riza
%riza se javlja kad strategije prevladavanja jedne osobe nisu dovoljne da se situacija prevazidje, rei i ponovo uspostavi ose*anje ravnotee i kontrole. Suoena sa stresorom, osoba vri procenu tog stresora . 2 procenu ulazi i procena stepena zahteva koje taj stresor postavlja pred osobu, kao i procene linih kapaciteta te osobe, oslonaca, stategija za prevladavanje stresora koje osoba ima na raspolaganju. 2koliko je konani rezultat nesklad izmedju zahteva sredine i mogu*nosti osobe, javlja se kriza. %riza je burni i intenzivni doivljaj nesklada, opasnost, doivljaj bezizlaznosti, suvie dramatini izazov da se dotadanji sistemi menjaju da bi se odgovorilo na nove, iznenadne zahteve sredine u kojoj se osoba nala, a za koje, ini joj se, nema kapaciteta. %riza zahteva promenu >unkcionisanja za koju osoba u tom trenutku nema kapaciteta.

1F. 1anemarivanje i zlostavljanje

)va pojava vezana je za neke norme drutva. Zlostavljanje dece nije retka pojava. !"#E #". g. u S1+ je ubijeno !JJJ dece: #$V posledica povreda $EV zanemarivanja .aje*e zlostavljaju bioloki roditelji bra*a i sestre ouh Postoje tri vrste zlostavljanja9 G !iziko G emocionalno G zanemarivanje Za razliku od zanemarivanja kod >izikog i emocionalnog zlostavljanja uvek postoji kontakt izme8u rtve i zlostavljaa: pokuaj da se promeni ili oblikuje ponaanje. B&Z&;%) zlostavljanje 5 deja iskustva pokazuju dokle ide ljudski bes. ;este su povrede tipinog oblika 6opekotine od pegle7. '/)=&).10.) Z0)S,1-041.4' se esto javlja u okviru vaspitnog modela roditelja. ,o je pokuaj roditelja ili odraslih da uoblie ponaanje svoje dece kroz upotrebu omalovaavanja, odbacivanja, okrivljavanja, izazivanja straha. 4avlja se i institucionalizovano zlostavljanje: u koli: to su nastavni programi neprimereni dejem uzrastu. Smatra se da postoji karakteristino ponaanje dece koja su zlostavljana 5 to mi zovemo copingom. ,ri tipina oblik copinga: !. deca S,1(1,'04& svojim ponaanjem imitiraju roditelje i deca koja se pred opasno*u umiljavaju roditeljima $. deca S%(&-1;& na signal opasnosti se povlae u sebe :. deca P()-)%1,)(& kao da trae batine, deca kojima je potrebna kazna jer su izjednaili kaznu s ljubavlju Sistem u kome se javlja zlostavljanje moe biti: mikrosistem 5 porodica makrosistem 5 drutvo 1. MI+(O3I3T'M H porodica )dlike roditelja 5 zlostavljaa: !. mala tolerancija na >rustraciju $. nerealna oekivanja od svoje dece :. nalaze se pod pritiskom <. nose zlostavljako iskustvo 6to su bila zlostavljana deca7 +a bi dolo do zlostavljanja nije dovoljno samo da roditelji poseduju ove osobine, ve* i zlostavljana deca imaju neke osobine koje nisu uskla8ene sa roditeljskim 6npr. beba spava danju, a roditelji no*u7. Potencijalne rtve:

!. deca koja su prerano ro8ena $. razdraljiva deca :. deca koja imaju neredovan ciklus spavanja <. neeljena deca C. hiperaktivna deca D. intelektualno in>eriornija ili superiornija od roditelja Porodice u kojima ima zlostavljanja su izolovane porodice 5 njihove veze sa ro8acima su siromane. 2. M)+(O3I3T'M H dr#;tvo drutvo sa svojim naelima i sistemom vrednosti moe da pogoduje zlostavljanju dece 6deca su vlasnitvo roditelja:Tja sam te stvorio, mogu te i ubitiT7 Strunjaci smatraju da je pogreno da dete odvajamo od roditelja 6to je krajnja instanca7. .apravljen je veliki broj psihoterapeutskih postupaka da se problem rei 6nap. Sterapija u kuhinjiT7. )tac koji seksualno zlostavlja dete dobija dve alternative: zatvor ili psihoterapija < puta nedeljno. 1naliza sluajeva zlostavljanja pokazuju da neke karakteristike deteta 5 rtve mogu da budu dobar uvod za nastavljanje >enomena, zlostavljanja. ,o su deca koja: !. mnogo plau $. razdraljiva su :. sa jakim kolikama <. sa problemima u ishrani, oblaenju i presvlaenju C. imaju malu telesnu teinu pri ro8enju 6ispod : kg7 Stres i razoarenje u vezi sa ro8enjem nedonoenog deteta i briga oko njegovo oteanog razvoja i teeg podizanja pove*ava roditeljima optere*enje, a time i verovatno*u zlostavljanja. )bino je samo jedno dete u porodici zlostavljano, a neka nastavljaju da budu zlostavljana i kad se smeste u druge porodice. -e*inu zlostavljane dece majke su rodile odmah posle prethodnog deteta 6u razmaku od godinu dana7. Zlostavljanje deteta je reakcija na uestalost ra8anja kod roditelja koji su pored toga izloeni i drugim stresogenim >aktorima. Znai da planiranje porodice moe pomo*i i u prevenciji zlostavljanja dece. /nogi roditelji koji zlostavljaju svoju decu su i sami bili deca kojoj je na odre8eni nain bila uskra*ena odgovaraju*a roditeljaska briga. ,eko je govoriti o uzrono posledinim vezama. Zlostavljanje je rezultat niza >aktora i neponovljivog sklopa okolnosti 6linost samog deteta, emocionalna nezrelost roditelja, stresogeni doga8aji u ivotu roditelja...7.

11. Intervencije # krizi

%ao to je ve* reeno, kriza se javlja kad strategije prevladavanja kojima jedna osoba raspolae nisu dovoljne da se stresogena situacija prevlada ili resi i ponovo uspostavi ose*anje ravnotee. %riza je burni i intenzivni doivljaj nesklada izme8u zahteva stre sogene situacije i subjektivnog doivljaja sopstvenih kapaciteta da se odgovori na novonastale zahteve. Znaajno je da se napomene da je i procena zahteva stresogene situacije, kao i procena linih kapaciteta da se takva situacija prevazi8e ustvari subjektivne prirode i varira i od jedne do druge osobe, kao i kod jedne osobe u razliitim ivotnim i vremenskim periodima. Smisao intervencija u krizi je da se smanji intenzitet krize i spre*e budu*a budu*a neprilagodjena ponaanja ili emocionalni slomovi, kako bi pojedinac ponovo stekao potrebno samopouzdanje. )vaj pristup je u suprotnosti sa psihodinamskim koji smatra da je kriza odraz dubljih problema koji traju due vreme i zahtevaju dugotrajnu terapiju. %rizne intervencije su se u potpunosti razvile kada je postalo jasno da u odredjenim psihikim poteko*ama psihodinamski pristup nije koristan, ak je i nepoeljan. Po svojim ciljevima i pristupima krizne intervencije su korisne tamo gde ljudi nisu skloni da trae psiholoku pomo* sve dok se ne nadju u situaciji akutne krize to zahteva brzu intervenciju.

Ciljevi kriznih intervencija

)sobina kriznih intervencija je da su im ciljevi ogranieni i jasno odredjeni. ;etiri su osnovna cilja kriznih intervencija. Prvi i najvaniji cilj bilo koje krizne intervencije jeste da se odmah radi na speci>inom problemu zbog kojeg osoba treba pomo*, to bi trebalo da dovede do ublaavanja poteko*a u psihosocijalnom >unkcionisanju. Zatim se nastoji da se obnovi psihosocijalna adaptacija na okolinu. Slede*i cilj je da se analizira uloga sredinskih >aktora koji su doveli do krize. ,o je vano stoga to pomagau pomae da shvati prirodu krize i oceni osetljivost osobe na odredjene stresore, da osobi u krizi pokae kako problem ima racionalni izvor i objanjenje i da joj pomogne da razume sopstvenu osetljivost na odredjene stresove. -ano je i da se osobi omogu*i da usvoji odredjene postupke koji *e joj pomo*i u budu*em suoavanju sa slinim stresovima.

3peci!inosti krizne intervencije

)spekt vremena. %rizne intervencije su kratke i vremenski ograniene. ) ogranienju treba obavestiti klijenta jer se time postiu tri cilja: klijent se suoava sa potrebom da odmah pone da radi na kriznoj situaciji, prenosi se poruka da terapeut veruje kako se do poboljanja moe do*i u relativno kratkom vremenskom roku i omogu*ava se stvaranje zajednikih ciljeva vezanih za sprovodjenje tretmana Prvi razgovor treba da ostvari nekoliko speci>inih ciljeva. Prvo treba da se uspostavi konstruktivan odnos terapeuta i klijenta. ,om prilikom treba da se procene sredins ki i lini >aktori koji su bili od znaaja za razvoj krize i pokuati da se >ormuliu problemi i njihovi uzroci. %lijentu treba da se omogu*i uvid u njegove problem i njegovo prilagodjeno, odnosno neprilagodjeno ponaanje u okviru krizne situacije.Zatim treba da se analiziraju novi konstruktivni naini reavanja problema i da se postigne saglasnost u vezi sa ciljevima tretmana. Ogranienost ciljeva. +ruga karakteristika je ogranienost ciljeva. %rizne intervencije se po pravilu odnose na jasno odredjene i ograniene ciljeve. ,o su uklanjanje ili smanjivanje znakova krize to pre, uspostavljanje emocionalne ravnotee, uvid, odnosno razumevanje aktuelnih teko*a i pove*anje sposobnosti reavanja problema i poteko*a u budu*nosti. )sobi treba pomo*i da se aktivno i konstruktivno nosi sa aktuelnom situacijom, bez obzira na njeno prethodno iskustvo

)ktivnost i prilagodljivost terape#ta. Slede*a karakteristika kriznih intervencija je velika aktivnost i prilagodljivost terapeuta. 2 kriznim intervencijama terapeut je aktivan, usmerava, prouava problem, >ormulie planove, aktivnosti, zadaje doma*e zadatke, pouava tehnike reavanja problema, daje in>ormacije a sve sa ciljem da pove*a klijentovu sposobnost da resi problem. Pri tom pokuava i da osigura spoljnu podrku kad god je to mogu*e. .o to ne znai pasivnost osobe u krizi. 2pravo obrnuto, klijentu treba omogu*iti i podsta*i ga da sam vrati veru u svoje snage time to *e da se aktivno uhvati u kotac sa reavanjem problema 3trategija malih koraka. Preporuuju se mali zadaci koji vra*aju samopouzdanje osobi i ose*anje kontrole nad vlastitim ivotom. Prvi s#sret sa osobom # krizi .eposredno posle iznenadnog, neprijatnog dogadjaja osoba je naje*e imobilisana, i motorno i kognitivno. (acionalno sudjenje je obino smanjeno. +onoenje odluka je oteano i usporeno. 2 prvom susretu sa osobom u krizi neophodno je da se toj osobi pokae puna panja, emocionalna briga i podrka.

12. 3tres
Stres, trauma i kriza su termini koji se esto koriste kao sinonimi. &ako postoji velika raznolikost u de>iniciji ovih termina 6usled razliitih teorijskih polazita7, ini se najprihvatljivijim ono polazite koje odredjuje stres kao proces8 proces koji se sastoji od tri bitne komponente. %omponente stres procesa su: !. odredjeni dogadjaj ili situacija u spoljanjoj sredini, $. subjektivna procena tog dogadjaja i :. izmene u psiholokom i >iziolokom >unkcionisanju osobe. )vakvo odredjenje stresa ukazuje na to da stres nije niti samo spoljanji izaziva# niti samo stanje ogranizma. Za razumevanje stres procesa potrebno je da se uzme u obzir sloeno medjusobno delovanje karakteristika spoljanjeg dogadjaja, subjektivna procena tog dogadjaja i individualni sklop reagovanja na prethodne dve komponente stres procesa. 3tresor8 stresna sit#acija8 stresni dogadjaj Stresor, stresna situacija, stresni dogadjaj se naje*e odredjuje kao pojaani, ili novi, ili produeni pritisak na osobu koji zahteva pojaani napor da se situacija prevlada i da se na nju adaptira. &ako je stresna situacija naje*e neprijatna po svojoj prirodi, ona moe da bude i pozitivno odredjena, ali promena koja naruava uspostavljenu ravnoteu, zahteva prilagodjavanje i rede>inisanje ponaanja i oekivanja Prema izvoru stresori se dele na >izike i sociokulturne, prema vremenskom trajanju na kratkotrajne i dugotrajne, neprekidne ili ne, iznenadne ili oekivane, akutne ili hronine. .ajprihvatljivija podela stresora dobijena je kombinacijom dimenzija trajanja i intenziteta. Polaze*i od ove dve dimenzije stresori se mogu grupisati na traumatski dogadjaj, ivotni dogadjaj, hronino optere*enje vezano za socijalne uloge 'chronic role strain( i dnevne mikrostresore 'dail) hassles( . Tra#matski dogadjaj. ,raumatski dogadjaj je relativno kratkog trajanja, ali veoma intenzivan, opasan, ugroavaju*i, Aizvan uobiajenog iskustvaA. )zbiljna povreda, svedoenje nasilnoj smrti, uesnik u saobra*ajnom udesu su primeri traumatskog iskustva na deijem uzrastu. &ivotni dogadjaji su razliitog trajanja, jasno de>inisanog poetka i kraja, velikog intenziteta, ali ne ukljuuju opasnost po ivot, kao to je naglo odvajanje od roditelja, gubitak nekog ili neeg, bolest. /ronino optere7enje vezano za socijaln# #log#. 2 grupu dogadjaja koji izazivaju hronino optere*enje ulaze situacije iji je intenzitet ugroavanja manji nego kod traumatskog i ivotnog dogadjaja. .isu to situacije koje su potencijalno opasne po ivot, ali je trajanje ovih situacija due. %ao ilustraciju razlike navodimo slede*i primer. ?ronino lo uspeh u uenju je hronino optere*enje a ponavljanje razreda ili izbacivanje iz kole je ivotni dogadjaj. ?ronino optere*enje, moe da vodi ivotnom dogadjaju, ali postoji i obrnuta mogu*nost da ivotni dogadjaj izaziva hronino optere*enje. ,ipini hronini stresori za decu su neuspeh u koli, nesredjene porodine prilike, neprihva*enost od vrnjaka. %nevni mikrostresori su dogadjaji kratkog trajanja i male jaine. )ni su u odnosu na ostale stresore mnogo uestaliji i upravo im to pojaava dejstvo. ,o su svakodnevne neprilike, niskog intenziteta 6 zadirkivanja, nesporazumi sa bratom, sestrom, prepirke oko igrake, privatnog prostora7. &ako malog intenziteta, ovi mikrostresori mogu da kumulativno deluju sa drugim stresorima jaeg intenziteta i da doprinesu ukupnom doivljaju optere*enosti. +nevni mikrostresori , kao vrlo uestali i esto prisutni, oteavaju situaciju jer idu paralelno

sa drugim, po intenzitetu jaim stre sorime, kao to su ivotni dogadjaj ili hronino optere*enje postoje*om situacijom. %istres Stresor ili stresna situacija izaziva kod osobe koja je izloena stresoru stanje distresa 6uznemirenosti7, sklop a>ektivnih iIili bihejvioralnih reakcija koje mogu da se ispol javaju ili direktnim ponaanjem, ili >izikom simptomatologijom, ili emocionalnim reakcijama i poteko*ama u kognitivnom >unkcionisanju. Zapaeno je da postoji iroki raspon individualnih razlika u deijem reagovanju na stresogeni traumatski doivljaj, kao i iroki raspon posttraumatskih naina prilagod javanja, sve do patolokih strukturacija simptoma. Interakcionistiki model stresa &nterakcionistiki model stresa pretpostavlja da za razumevanje delovanja i reakcija na jedan stres treba da se uzme u obzir interakcija individualnih osobina, subjektivne procene dogadjaja, raspoloivih strategija prevladavanja i socijalne podrke. Prema 4. -lajkovi*, stres se moe podeliti u tri kategorije: !. >izioloki $. psiholoki :. socijalni ,ako8e, moemo razlikovati tri vrste stresa: 1. Stres je reakcija8 odgovor organizma na ugroavaju*e dejstvo stimulusa iz spoljanje ili unutranje sredine. 3. Prema ?ans Seliju stres je nespeci>ina 6>izioloka7 reakcija organizma na bilo koji zahtev koji mu se postavlja. Bunkcija ovakve reakcije je odbrambena, i tu zatitnu >unkciju Seli je nazvao op;ti adaaptacioni sindrom. =. Stres je posebna vrsta odnosa oveka i sredine.

1".

&ivotni cikl#s porodice

Putanja koju porodica opie na svom ivotnom putu ima kruni oblik i oznaava se kao ivotni ciklus porodice. Mivotni ciklus jedne porodice predstavlja vie longitudinalan razvoj. -ertikalnu nit izme8u vie generacija jedne porodice ini transgeneracijski prenos. 0ongitudinalni razvoj porodice obuhvata oekivane i neoekivane ivotne doga8aje kao i traumatska iskustva koja imaju znaaj samo za tu porodicu. )ekivani ivotni doga8aji za porodicu su: brak, ra8anje dece, odlazak dece iz porodice, smrt starijih lanova porodice. .eoekivani ivotni doga8aji za porodicu su: razvod, prevremena smrt, teke olesti. )ni mogu nanaeti traumatsko iskustvo, za koje je karakteristino da nastaje naglo, destabilizuje porodicu i dovodi je u stanje patnje, straha, nesigurnosti. Mivotni ciklus zapoinje odvajanjem od roditelja. Zatim sledi brak, dobijanje dece, ivot u porodici sa decom, starenje, penzionisanje, smrt. ,okom razvoja porodica je pod stalnim uticajem spoljanje sredine, kulturolokiih i drutvenih obeleja: u -elikoj 3ritaniji deca naje*e sa !E godina naputaju roditeljski dom. 2 naoj kultri tako neto nailazi na odbijanje. Postoji strah da dete ne*e mo*i ni umti da organizuje svoj ivot. (oditelji esto imaju izraeno ose*anje krivice da nisu detetu pruili dovoljno panje, ljubavi. Postoji i druga strana medalje. & pored impulsa i potreba da se osamostali, naroito nakon mogu*eg odlaska dece iz roditeljskog doma. (azvojne >aze postavljaju pred porodicu zahteve u smislu stalne promene i prilgo8avanja. ,e potrebe zavise od individualnih karakteristika lanova, kao i od njihovog uzrasta. +oga8a se da roditelji starijoj *erki od !E godina, odre8uju isto pravilo kao i mla8oj od !$ godina. ,o izaziva rivalstvo i nesporazume me8u decom. Polazak u kolu je vreme kada roditelji najjasnije izraavaju spremnost da i dete i sebe izloe riziku pred novim uslovima ivota. 2 periodu mladalatva, deca imaju potrebu da due ostaju van ku*e zbog ega roditelji pootravaju disciplinu, a time se izraava nepoverenje prema mladom oveku. Sve porodice se na ivotnom putu susre*u sa stresnom situacijom. -etina ivljenja izraava se i kroz sposobnost amortizacije stresa, naina reavanja i prevazilaenja problema . Mivotni ciklus prikazan kroz razvojne >aze izgleda ovako: 1. 1asnivanje porodice: za vreme ove >aze partneri treba da naue da ive zajedno i to na nain koji se razlikuje od onog kad su bili mladi* i devojka. 2 branoj zajednici neophodno je dogovaranje oko zajednikih obaveza, odgovornosti. Svako od partnera zadrava svoju privatnost, uz prihvatanje drugog partnera kao dela zajednitva. ,ako8e stvaraju se pravila o nainu izraavanja nenosti i bliskosti 6u kojim situacijama, pred ro8acima, ili samo nasamo7. Pravila koja se ustanove u ovoj >azi provlae se kroz ceo ivotni ciklus. .eophodno je i uspostavljanje prave komunikacije. 2. Porodica sa malim detetom: ova >aza zapoinje trudno*om i ra8anjem prvog deteta. +o ra8anja deteta mukarac i ena su obavljali samo ulogu branih partnera. Sa ra8anjem deteta oni prihvataju i ulogu roditelja. (a8anjem deteta, odgovornost partnera jednog za drugog prerasta u odgovornost za sve nas. )va >aza se oznaava kao kritina taka a o tome svedoi i veliki broj razvoda u ovoj >azi. ". Porodica sa pred;kolskim detetom: pred roditeljima se postavljaju zadaci da detetu omogu*e razvoj njegove linosti kao jedinstvene, nove, posebne. +ete prolazi kroz voma znaajne psihoseksualne >aze razvoja i vri povratni uticaj na roditelje, svojom potrebom

za neno*u, odbijanjem, prkosom. (oditelji sve vie postaju svesni svoje uloge vaspitaa i uzora za poistove*ivanje. $. Porodica sa ;kolskim detetom: ova >aza zapoinje polaskom deteta u kolu a zavrava se njegovim ulaskom u pubertet. +ete treba da zasnuje samostalne odnose sa kolom, nastavnicima i vrnjacima. & od deteta i od roditeljase trai ve*e prilago8avanje na zahteve spoljanje sredine. 'mocionalna nezrelost moe biti izraz porodine prezati*uju*e uloge. & ova >aza u ivotnom ciklusu je potencijalno krizna taka. 6. Porodica sa adolescentom: od ulaska deteta u pubertet pa do njegove $J. godine traje. )dlikuje se pove*anom >leksibilno*u roditelja u odnosu na sve ve*u nezavisnost deteta. Pri svemu tome roditelji zadravaju autoritet koji treba da ima najvie mesto u hijerarhiji. +oslednost ne treba da bude rigidna, ali se pravila koja stvaraju roditelji moraju potovati. 1dolescent stie seWualni identitet. &stovremeno roditelji se nalaze u >azi prelaska iz male8g u srednje ivotno doba. )kupirani su pro>esionalnim razvojem. )va >aza se oznaava kao >aza kumulativnog ivotnog stresa. <. Porodica koj# nap#;taj# deca: prvo dete je ve* napustilo roditeljski dom a poslednje se sprema da ga napusti. & deca i roditelji se suoavaju sa odvajanjem, a to je izuzetno stresni doga8aj. 3rani par treba da uspostavi nove relacije sa decom kao sa odrslim ljudima. =. Porodica sa praznim gnezdom : deca su otila a brani par ponovo ostaje sam, bez dece. Potrebno je da se partneri prilagode jedan drugom, da organizuju svoje vreme. @. Porodica koja stari: zavretak pro>esionalne karijere. /ogu*a je pojava bolsti ili ak smrt jednog ili oba partnera. Llavna obaveza je pomo* oko unuadi. Postoji C naina kako se moe opisati odnos babe i dede prema unucima: a7 3aba i deda imaju >ormalnu ulogu: o deci brinu roditelji, a baba i deda imaju posebno vreme za unuke i ponekad izdvajaju svoje ljubimce me8u unui*ima. b7 3aba i deda su Ssurogati roditeljaT: preuzimaju brigu i zatitu svojih unuka kao da su to njihova deca. c7 3aba i deda su Sporodina mudrostT i imaju poziciju autoriteta d7 3aba i deda su SzabavljaiT: rado provode vreme sa unucima u igri i zabavi e7 3aba i deda su Shladne i udaljene linostiT koje su odsutne, slabo zainteresovane sa retkim posetama. .ajbolje je ako porodice iz vie generacija mogu da ive svoje ivote, na izvesnoj prostornoj udaljenosti bez ve*eg meanja i sa to ve*om ekonomskom nezavisno*u.

!<.

?ta je to mentalno zdravlje

/entalno zdravlje se de>inie na dva naina: !. kao teorija $. kao praksa ,eorija i praksa su me8usobno izmeane, tako da je teko zakljuiti gde jedno poinje, a drugo se zavrava. /Z nije samostalna naukaO ona iz drugih naunih disciplina koristi znanja o oveku, sa osnovnim ciljevima da: !. sprei pojavu mentalne bolesti $. ouva mentalno zdravlje :. omogu*i pun i harmonian razvoj linosti (azvoj /Z nuno mora da se 6podvede7 posmatra kroz razvoj psihijatrije, tj. grane medicine koja se bavi mentalnim bolestima. Potrebno je naglasiti dve injenice: !. 2 svim kulturama postojali su ljudi koji su se proglaavali neobinim, udnim, ali se nisu medicinski tretirali. ,ek poslednjih $JJ g. njima se bavi psihijatrija. $. )d momenta pojave, psihijatrija je imala dva lica: jedno je bilo okrenuto leenju, a drugo je bilo okrenuto durtvu ,a dva lica uslovila su i dve akcije u psihijatriji: leiti pojedinca tititi drutvo od tog pojedinca 6sluila je i kao instrument represije drutva7 )ve dve akcije su se od samog poetka preplitale. /entalno zdravlje je izrasla na temeljima socijalne psihijatrije i vrlo je tesna razlika izme8u njih: npr. speci>inost mentalne higijene je njena konkretnost. /entalno zdravlje nije samostalna nauka, ve* na temeljima razliitih nauka pokuava da sprovede svoj osnovni cilj 5 P('-'.=&42 i to: I H P(IM)( ) P('-' CI0) odnosi se na : spreavanje mentalnih bolesti omogu*avanje punog rasta i razvoja linosti II H 3'+I %)( ) P('-' CI0) odnosi se na ranu dijagnozu i rano leenje mentalnih poreme*aja 6ovim se /entalno zdravlje ne bavi mnogo7 III H T'(CI0)( ) P('-' CI0) je rehabilitacija: vratiti oveka u ono stanje u kome je bio pre bolesti. Poetak mentalnog zdravlja vezuje se za !"JE. godinu kada je %0&B)(+ 3&(S 6bivi psihijatrijski bolesnik7 objavio knjigu XX(azum koji se vra*aXX i u toj knjizi izneo teko stanje u duevnim bolnicama. Zahvaljuju*i njegovoj akciji >ormiran je .acionalni komitet mentalne higijene u .jujorku !"J". iji je cilj: kako pomo*i psihijatrijskom bolesniku kad iza8e iz duevne bolnice.

!C.

Iticaji na pojav# sistemskog prist#pa porodici

Poznato je da su, kroz istoriju, ulogu porodinih kao i individualnih isceli telja uzimali na sebe lekari, svetenici, e>ovi i si. )ni su uestvovali u reavanju svakodnevnih ivotnih problema porodice, ali i u savladavanju ozbiljnijih psihi kih teko*a i leenju psihikih oboljenja. Povezanost izme8u stanja u porodici, stepena poreme*enosti porodinih odnosa, me8usobne lojalnosti i bliskosti sa psihikim problemom pojedinca ni tada nije bila novost, ni kod laika ni kod strunjaka. /e8utim, u praksi, lanovi poro dice su obino samo oboga*ivali individualnu anamnezu doprinose*i postavljanju dijagnoze i naje*e na taj nain uestvovali u leenju obolelog lana. /e8utim, koncipiranje i uvo8enje u praksu porodine terapije desilo se pe destih godina $J. veka i vezuje se za nekolko razliitih, me8usobno nezavisnih, terapeuta. .atan 'kerman 6.athan 1ckerman, !"JE !"#!7 pie znaajnu knjigu APsihodinamika porodinog ivotaA 6!"CE7, koja pravi most izme8u intrapsihikog i interpersonalnog i *elu porodicu prihvata za klijenta, a !"DJ. osniva &nstitut za porodinu terapiju u .jujorku, koji je i danas vode*a institucija za teorijsku, praktinu i istraivaku delatnost u ovom domenu. @ezdesetih godina $J. veka, u razliitim centrima irom Sjedinjenih +rava 1merike paralelno poinje razvoj vie samostalnih kola porodine terapije: +ej ?eli i %lo /edanes 64aG ?aleG i =loe /adanes, strateki pristup7, Salvador /inuhin 6Salvador /inuchin, strukturalna terapija7, /arej 3oven 6/urrav 3oHen, prirodno sistemski model7, %arl -itaker 6=arl Fhitaker, simboliko iskustveni pristup7, &van 3orzormeni .agi 6&van 3oszormenGi .agG, integrativni pristup7, +ems Bramo 64ames Bramo, terapija porodinog porekla7. Pol -atslavik 6Paul Fatzlavick, interakcijski pristup7, -irdinija Satir 6-irginia Satir, komunikacijski pristup7, itd. 2 'vropi, posebno u &taliji i 'ngleskoj, sedamdesetih godina $J. veka deluje nova generacija grupnih terapeuta. 2 &taliji, u /ilanu, grupu predvodi /ara Selvini Palazoli 6/ara Selvini Palazzoli7, koja osniva &nstitut za prouavanje porodinih odnosa, dok /auricio 1dol>i 6/aurizzio 1dolphi7 u /ilanu, oniva 1kademiju za porodinu terapiju. 2 'ngleskoj, (obin Skiner i +on 3ing ?ol 6(obin Skinner i 4ohn 3Gng ?all7 osnivaju &nstitut za porodinu terapiju sa koga su terapeuti +astin @liht i (ozmari -i>in 64ustin Schlicht i (osemarG Fhi>>in7 edukovali i grupu jugoslovenskih terapeuta osamdesetih godina prolog veka. 2 naoj zemlji !"C:. -ojin /ati* u /edicinsko pedagokom savetovalitu ukljuuje u tretman dece i njihove roditelje, a prvo brano savetovalite osniva !"DC. u &nstitutu za mentalno zdravlje u 3eogradu /ilica 4oji* /ilenkovi*. Sistemsku porodinu terapiju, kao standardizovan postupak u leenju alkoholizma uvodi u praksu !"#:. 3ranko Lai*, a Petar /ilosavljevi* od !"#<. radi sa porodicama mladih psihotinih pacijenata. Posle ovih, pionirskih, poduhvata, praksa porodine terapije postaje iroko primenjivana i u drugim zdravstvenim ustanovama, socijalnim i kolskim institucijama, a veliki broj lekara i psihologa zavrava edukaciju i aktivno primenjuje ovaj metod u praksi.

!D.

(azlika izmeA# psihoterapije i intervencije

Intervencija je generiki termin koji se koristi za bilo koju proceduru ili tehniku koja je tako oblikovana da prekida ili modi>ikuje proces koji je u toku. 2 psihoterapiji se koristi da prekine maladaptivn oblike ponaanja 6npr. &zdvajanje deteta iz porodice u kojoj je zlostavljano7. Psihoterapija je sloen postupak pruanja psiholoke pomo*i, zasnovan na odre8enoj teoriji i tehnici, a sastoji se u planskom i sistematskom verbalnom i neverbalnom uticaju psihoterapeuta na osobu sa problemima 6pacijent, klijent7, sa ciljem da je oslobodi simpoma, odui od patolokog naina doivljavanja i nepoeljnih obrazaca ponaanja, kao i da iazazove pozitivne promene u linosti. Psihoterapija moe biti povr;inska, simptomatska 6usmerena na uklanjanje simptoma i modi>ikaciju ponaanja7 5 kao to je npr. bihejvioralna terapija, ('3,, %ognitivna terapija ili d#binska, ka#zalna 6cilj joj je promena dubinske strukture i dinamike linosti, kao i uklanjanje patogenih uzroka7. 2 zavisnosti od uloge klijenta u procesu leenja, razlikuju se direktivna i nedirektivna psihoterapija. )d broja istovremeno ukljuenih klijenata u proces psihoterapije moe biti individualna ili grupna psihoterapija. +ananja psihoterapija predstavlja skup razliitih teorija i tehnika, koje su uglavnom povezane sa odgovaraju*im psiholokim pravcima i kolama.

!#.

Tra#matski g#bitak

!E.

Tra#ma i tra#matski dogaAaj

Tra#matski dogadjaj. ,raumatski dogadjaj je relativno kratkog trajanja, ali veoma intenzivan, opasan, ugroavaju*i, Aizvan uobiajenog iskustvaA. )zbiljna povreda, svedoenje nasilnoj smrti, uesnik u saobra*ajnom udesu su primeri traumatskog iskustva na deijem uzrastu. Tra#ma i posttra#ma reakcije Psiholoku traumatizovanost izaziva# dogadjaj koji je iznenadan, intenzivan, koji je iznad sposobnosti osobe da savlada iskustvo. ,raumatsko iskustvo je Aizvan granica uobiajenog ljudskog iskustvaA i mora da ima dovoljnu jainu da Aizazove simptome patnje kod ve*ine ljudiA 6+S/ &&& (7. -e*ina studija o traumi bazira se na traumi kao o jednom dogadjaju. Zbog toga treba ista*i da ponavljanje traumatskog iskustva pove*ava rizik od posledica. -iestruko izloenost traumatskim dogadjajima ima ve*e anse da prouzrokuje trajne posledice po >ormiranje linosti od jednog izdvojenog traumatskog dogadjaja. ,raumatizovanost se javlja kad je individua izloena jednom ili seriji dogadjaja koji ne mogu da se asimiliraju u detetove bazine postavke o svetu. )no to je vano je subjektivno iskustvo o dogadjaju, vie nego sam objektivni dogadjaj. %ad dete doivi traumu te bazine postavke su uzdrmane, i dete mora ili da ih menja, ili da >ormira nove. 3azine postavke sadre razliita uverenja, i sheme koje dete postepeno razvija o svetu 6sigurno nesigurno, pravedno nepravedno, o ljudima 6pouzdani nepouzdani, dobronamerni nedobronamerni7, i o sebi 6dobar lo, hrabar uplaen7. (azlika (azlika izmedju stresne situacije i traumatskog doivljaja 6 iako se esto ovi termini koriste i kao sinonimi7 jeste u intenzitetu i prirodi. ,raumatski dogadjaj 6dogadjaj izvan ivotnog iskustva7 *e zbog svog intenziteta i prirode izazvati patnju kod sve 6ili skoro sve7 dece koja su mu izloena. -rsta reakcija varira od uzrasta, prirode traume i njenog znaenja za dete. .aalost, retko se deava da je jedno iskustvo izolovano. ,raumatski dogadjaj i situacija nastala posle takvog iskustva esto izaziva lananu reakciju dogadjanja i poreme*aja okolnosti u kojima se osoba nalazi, i obino stvara dodatne poteko*e i patnju za osobe rtve. ,raumatsko iskustvo vrlo esto nije bilo iskustvo samo deteta, ve* itave porodice. (oditelji, takodje traumatizovani istim dogadjajem ili indirektno pogodjeni onim to se detetu desilo, i sami prolaze kroz krizu i pokuavaju da prevladaju novonastale zahteve za adaptacijom ,akvi, oni su slabija pomo* i podrka detetu. Proces tugovanja kod roditelja i prate*a depresivnost smanjuje roditeljeve kapacitete za respon sivost na deije potrebe. (oditelj se doivljava kao emocionalno udaljen, manje a>ek tivan, manje osetljiv i brian prema detetu. Za dete, posebno mladjeg uzrasta, to znai nove pritiske i izvore ugroenosti

!".

Tra#matske reakcije

.eposredna reakcija na traumatsko iskustvo je tipina akutna kriza sa svim poznatim karakteristikama i >azama: ok, negiranje, sumnja i neverica, depresivnost. .akon prvih reakcija moe da nastane puno smirivanje simptoma, postepeno prihvatanje nove situacije i oporavak. +ruga mogu*nost je >ormiranje nekih sloenijih reakcija. 2 zavisnosti od vrste dogadjaja, jedan traumatski dogadjaj moe da prouzrokuje < osnovne kategorije dugoronih reagovanja. 2koliko traumatski dogadjaj ukljuuje opasnost po ivot ili prisustvovanje nasilnoj smrti, ranjavanju i si. verovatna reakcija je P,SP. 1ko je dogadjaj gubitak bliske osobe najverovatnije *e se javiti reakcija alosti, sa svim karaktersitikama procesa tugovanja i mogu*im patolokim oblicima tugovanja. 2koliko traumatski dogadjaj podrazumeva odvajanje i zabrinutost za blisku osobu javljaju se simptomi separa cione anksioznosti, uznemirenosti, ili oajanja i depresivnosti. 1ko traumatsko dogadjaj podse*a po svojim karaktersitikama na neko ranije traumatsko iskustvo te osobe, onda je najverovatnije da *e se javiti obnavljanje ili pojaavanje simptoma koji su od ranije bili prisutni. )vo je posebno sluaj ako se to ranije traumatsko iskustvo nije proradilo i adekvatno integrisalo u linu istoriju te osobe. Svaka od navedenih vrsta reagovanja zahteva drugaiji, prilagodjen simptiomatologi ji, nain pruanja pomo*i, 6vidi odeljak o psihosocijalnoj pomo*i i oporavku7 Posttra#matske reakcije9 normalnost ili patologija 4edan od najvanijih postulata u radu sa osobama koje su bile izloene intenzivnim stresogenim iskustvima jeste da su njihove reakcije normalne reakcije na nenormalna dogadjanja. )soba u krizi moe da ima vrlo burne reakcije, vrlo dugotrajne promene i da je rtva intenzivne patnje. &ntenzitet *e da se razlikuje od osobe do osobe i zavisi, kao to je gore prikazano, od niza inilaca ali to jo uvek ne znai bolest ili patologiju. .enormalno je iskustvo, a ne reakcija. /nogo korisnije je da se govori o normalnim, uobiajenim reakcijama i ozbiljnim reakcijama na bolna iskustva. +ok uobiajene, neposredne krizne reakcije traju obino kratko, dugorone reakcije su intenzivne, izazivaju vie emocionalne patnje, traju due, i esto zahtevaju strunu pomo* da bi se preveniralo uslonjavanje problema i simptoma 6napr. dete koje usled traumatskog iskstva ima oslabljenu koncentraciju ima*e ozbiljnih problema sa uenjem i zavravanjem kolovanja, to, ukoliko mu se ne prui pomo*, moe da postane ozbiljan problem7.