MAJLIS SUKAN NEGARA

CAWANGAN PELAPIS CP 01/08

MAKLUMAT PUSAT LATIHAN

SUKAN

NEGERI

1. BUTIRAN PUSAT

Nama

Alamat

Poskod

Bandar

Negeri

No Tel

No Fax

Hakmilik

Sewaan

Kemudahan Sedia ada

Peralatan Sedia ada

2.

PENGESAHAN MAJLIS SUKAN NEGERI

Saya mengesahkan bahawa maklumat permohonan ini adalah benar

Disediakan Oleh

Disahkan oleh

(Tandatangan)

(Tandatangan)

Nama Jawatan Tarikh

: : Pegawai Pembangunan Sukan Negeri :

Nama Jawatan Tarikh

: : : Ketua Unit (USPTN)

3. UNTUK KEGUNAAN CAWANGAN PELAPIS

Ulasan:

Disediakan Oleh

Disahkan oleh

(Tandatangan)

(Tandatangan)

Nama Jawatan Tarikh

: : Pengurus Sukan :

Nama Jawatan Tarikh

: : : Ketua Unit Pelapis Negeri

SEKOLAH KEBANGSAAN GEDOK 73200 GEMENCHEH N.SEMBILAN D.K OLAHRAGA 2014 BIODATA PELAJAR
1. MAKLUMAT PERIBADI

GAMBAR UKURAN PASPORT

Nama

: : Taraf Perkahwinan : Tempat Lahir :

Jantina (L/P) Agama

Keturunan

Tarikh Lahir : No. Kad Pengenalan : No. Kad Pelajar Tahun Berat (kg) : : :

Telefon

Email

Tinggi ( cm )

Alamat Rumah

2.

MAKLUMAT PENGLIBATAN DALAM SUKAN

SUKAN

PENCAPAIAN /PERINGKAT (*sekolah/daerah/negeri/MSSM)

TAHUN

3.

MAKLUMAT KESIHATAN SILA TANDAKAN DI PETAK YANG BERKENAAN JIKA ANDA MENGHIDAPI SEBARANG PENYAKIT :LELAH / ASMA KENCING MANIS BATUK KERING PENYAKIT JANTUNG SAKIT KEPALA (MIGRAIN) PERNAH MENJALANI PEMBEDAHAN LAIN - LAIN SELAIN DI ATAS (NYATAKAN) :

PERNAH DIMASUKKAN KE HOSPITAL

4.

MAKLUMAT PERHUBUNGAN/KECEMASAN Nama Bapa/Ibu/ : Penjaga No. Kad Pengenalan : Pekerjaan Alamat Surat/Menyurat : : -

Telefon

5.

AKUAN PELAJAR Saya mengaku bahawa segala maklumat yang tercatat di atas adalah benar dan saya bersedia menerima apa bentuk tindakan disiplin ke atas saya seandainya maklumat berkenaan dipalsukan. Disediakan Oleh : Disahkan oleh :

(Tandatangan Ibubapa Pelajar)

(Tandatangan)

Nama Tarikh

: :

Nama Jawatan Tarikh

: : :

Kelab Olahraga SK Gedok, 73200 Gemencheh, N.Sembilan Tel/Faks : 06-4317369 ( Pejabat )