Prezime i ime........................................... Starost...................................................... Ukupni radni sta.................................... Radno mesto............................................ 1.Da li ste stalno umorni? #.

Da li vam lupa srce $ak i kada se ne napreete?

Duina ekspozicije.............................. Br. god. kolovanja...........................

D D D D D D D D D D D D D D

!" !" !" !" !" !" !" !" !" !" !" !" !" !"

%.Da le $esto ose&ate trnjenje u nekim delovima tela? '.Da li ste $esto razdraljivi (ez nekog odredjenog razloga? ).Da li ste $esto potiteni*ne raspoloeni (ez nekog odredjenog razloga? +.Da li $esto imate pro(lem da se koncetriete? ,.Da li ste za(oravni? -.Da li se $esto znoite (ez nekog odredjenog razloga? ..Da li imate pro(lema da zakop$ate i otkop$ate dugmad? 1/.Da li vam je teko da s0vatite sutinu kada $itate novine ili knjigu? 11.Da li su vam uku&ani rekli da ste za(oravni? 1#.Da li ponekad osetite pritisak u grudima? 1%.Da li $esto (eleite ono sto morate da zapamtite? 1'.Da li $esto vra&ate i proveravate stvari koje ste uradili naprimer ugasili poret* zaklju$ali vrata? 1).Da li imate glavo(olju (ar jednom nedeljno? 1+.Da li vas seks intresuje manje nego to mislite da je normalno?

D D

!" !"

1ati$ni (roj..................................