Logopedska masaa - Osnovna naela primjene logopedske masae u terapijskom radu logopeda

Logopedska masaa je metoda aktivnog mehanikog djelovanja koje mijenja stanje miia, ivaca, krvnih ila i tkiva perifernog artikulacijskog sustava. Radi se o jednoj od logopedskih tehnika koja pogoduje normalizaciji artikulacije i emocionalnog stanja u osoba s artikulacijskim poremeajima. Logopedska masaa predstavlja vaan dio cjelovitog medicinsko logopedskog sustava rehabilitacije djece, adolescenata i odraslih osoba koje pate od govornih poremeaja. !asaa se primjenjuje u logopedskom radu s osobama u kojih su dijagnosticirani govorni poremeaji kao to su dizartrija "ukljuujui i njezin najblai oblik#, rinolalija, poremeaji glasa i mucanje. $kratko, masaa se primjenjuje u svim onim sluajevima kada postoje poremeaji tonusa miia. Logopedska masaa moe se provoditi u svim etapama terapije, no osobito je znaajna na poetnim stupnjevima terapijskog rada. %erijetko je masaa neophodan uvjet uinkovitosti logopedske terapije. Logopedsku masau moe provoditi logoped, defektolog ili zdravstveni djelatnik koji je ovladao tehnikom logopedske masae, odnosno onaj strunjak koji je proao specijalnu edukaciju i poznaje anatomiju te fiziologiju miia koji osiguravaju govornu produkciju, kao i etiopatogenezu govornih poremeaja. &lemente masae smiju primjenjivati roditelji pod nadzorom educiranog logopeda. Logopedska masaa provodi se u podruju miia perifernog artikulacijskog aparata. !iii artikulacijskog aparata, odnosno jezika, obraza i usana' mimiki miii lica' miii koji osiguravaju rad glasnica i miii respiratornog aparata predstavljaju ujedinjeni miini sustav koji ostvaruje govornu produkciju. (ato logopedska masaa mora obavezno ukljuivati sva navedena podruja, ak i u onim sluajevima kada se dijagnosticiralo tek lokalno oteenje miia. $ osnovi fiziolokog mehanizma masae su sloeni me)uuvjetovani reflekcijski, neurohumoralni i metaboliki procesi koje regulira sredinji ivani sustav. *oetna karika u mehanizmu tih reakcija je podraivanje receptora povrine koe. +mpulsi koji pritom nastaju aferentnim putovima odlaze u sredinji ivani sustav, dok se obratna impulzacija eferentnim putovima vraa u tkiva i miie. Rezultat toga je promjena ope neuralne podraljivosti, oivljavanje izgubljenih ili snienih refleksa. $kratko, dolazi do stvaranja povratnih reakcija koje pogoduju normalizaciji regulativne i koordinacijske funkcije sredinjeg ivanog sustava. !asaa ostvaruje izravno i reflekcijsko djelovanje na sustave limfne i krvne cirkulacije, te posljedino poboljava funkcije miia i tkiva te pojaava metabolike procese. ,ustavi ligamenata i zglobova postaju pokretljiviji. *od utjecajem masae proiruju se kapilari, to pojaava metabolizam plinova izme)u krvi i tkiva "terapija tkiva kisikom#.

-sobito je znaajno djelovanje masae na miini sustav. !noga istraivanja pokazuju da se pod utjecajem masae poboljava elastinost miinih vlakana ",irotkina i dr.#, opseg, sila i kontrakcijska funkcija ".sadchih, /ela0a i dr.# te radna sposobnost miia "1erbov, ,arkizov, ,erasini i dr.#. 2ijeli je niz istraivanja posveen prouavanju djelovanja logopedske masae na promjenu bioelektrine aktivnosti miia i njihova tonusa pri bolestima sredinjeg i perifernog ivanog sustava. *romatranje i prouavanje dinamike biopotencijala na elektromiogramima pokazalo je snienje tonusa spastikih miia i njegovo poveanje kod mlohavih paraliza pod utjecajem masae ",irotnika, ,hterengerc, /ela0a, (avadina i dr.#. %a temelju opih predodbi o fiziolokom mehanizmu djelovanja masae kako na organizam u cijelosti, tako i neposredno na sustav miia perifernog artikulacijskog aparata, moemo formulirati sljedee osnovne ciljeve logopedske masae3 normalizacija tonusa miia ope, facijalne i artikulacijske muskulature' smanjivanje oitovanja pareza i paraliza miia artikulacijskih organa' aktivizacija onih skupina miia perifernog artikulacijskog aparata u kojima se oitovala nedovoljna kontrakcijska aktivnost' sniavanje patolokih motorikih stanja miia artikulacijskih organa "sinkinezija, hiperkineze, grevi i dr.#' stimulacija proprioceptivnih osjeta' poveanje opsega i amplitude artikulacijskih pokreta, formiranje voljnih, koordiniranih pokreta organa artikulacije. +skustvo terapijskog rada s osobama koje pate od poremeaja govora omoguuje nam da ustvrdimo kako primjena logopedske masae znaajno skrauje vrijeme terapije, osobito u oblikovanju artikulacije. (ahvaljujui primjeni logopedske masae koja vodi postupnoj normalizaciji tonusa miia, formiranje standardnog izgovora glasova moe se u nizu sluajeva dogoditi spontano. $ tom sluaju, ako osoba ima izraenu neuroloku simptomatiku, samo primjena logopedske masae, osobito na poetnim stadijima terapijskog rada, moe osigurati pozitivan rezultat. *ristupajui terapiji logoped mora odrediti strukturu poremeaja prema kliniko logopedskoj klasifikaciji, nakon ega se postavlja pitanje o neophodnosti provo)enja logopedske masae. $ pravilu, osnovna indikacija provo)enja logopedske masae jest poremeaj tonusa u miiima perifernog govornog sustava. $ tom sluaju poeljno je da ciklusu logopedske masae prethodi kompletna medicinska dijagnostika. $ medicinskom miljenju treba biti naveden oblik paralize ili pareze, ukljuujui i lokalne poremeaje inervacije miia. !e)utim, ak i uz postojanje medicinskog miljenja, logoped mora samostalno provesti dijagnostiku stanja miia. 4o e pomoi u odre)ivanju taktike masae u svakom pojedinom sluaju. 4akva logopedska dijagnostika ukljuuje odre)ivanje stanja miia3 podruja ramena, vrata, mimikih i artikulacijskih miia. 5ijagnostika se provodi promatranjem, palpacijom miia te izvo)enjem statikih i dinamikih vjebi. $ danom sluaju metoda 6palpacije7, uz ostale metode, predstavlja netradicionalnu metodu logopedskog ispitivanja. !e)utim, upravo palpacija miia i konih pokrova u podruju perifernog artikulacijskog aparata omoguuje logopedu da maksimalno precizno odre)i karakter poremeaja tonusa miia i lokalizaciju tih poremeaja. 4o je dijagnostiki postupak koji zahtijeva edukaciju i iskustvo. (apamivanje osjeta koji nastaju u logopeda prilikom palpacije miia i konih pokrova klijenta potie formiranje 6taktilnog pamenja7. 4i osjeti stvaraju se kroz praksu, kao rezultat viestrukog iskustva palpacije razliitih miia u

podruju vrata, glave i, to je osobito vano, u podruju miia artikulacijskih organa. *ritom je poeljno da u poetku svog rada prema ovoj metodi logoped stekne predodbu o normalnom tonusu miia i stanju konih pokrova, a zatim koristi te osjete u svrhu odre)ivanja stanja miia sa snienim i povienim tonusom. %akon provedenog dijagnostikog postupka logoped odre)uje vrstu masae koja je potrebna danom klijentu' razra)uje skup masanih zahvata, odre)uje redoslijed masanih pokreta, metodiku njihove primjene i priblino doziranje. $ logopedskoj praksi moe se koristiti nekoliko vrsta masae3 8# diferencirana "aktivirajua ili relaksirajua# masaa koja se temelji na zahvatima klasine masae' 9# akopresurna masaa, odnosno masaa bioloki aktivnih toaka "aktivirajua i relaksirajua#' :# masaa specijalnim pomagalima ili 6masaa sondama7 "logopedske sonde, patula, etkica za zube, masani iglini eki, vibromasaer i dr.#' ;# elementi samomasae. *ristupajui logopedskoj masai treba imati u vidu da postoji sloena me)uovisnost izme)u snage masanih pokreta i povratne reakcije klijenta. $ pravilu, blago, polagano gla)enje smanjuje podraljivost tkiva, djeluje smirujue, prua ugodan osjeaj topline, stvara emocionalno stanje spokoja i ugode. *reporuuje se pri povienom tonusu miia. &nergini, brzi, aktivni pokreti poveavaju podraljivost tkiva, aktiviziraju miini tonus i preporuuju se pri snienom tonusu miia. $ skladu s time, odabir redoslijeda masanih pokreta i zahvata u logopedskoj masai odre)uje se stanjem tonusa oteenih miia. *ri povienom tonusu perifernog artikulacijskog aparata "hipertonus# koristimo takozvanu relaksirajuu masau koja ukljuuje sljedee zahvate klasine masae3 gla)enje "povrinsko i dubinsko#, laganu vibraciju i akopresurnu relaksirajuu masau. $ danom sluaju preporuujemo sljedei redoslijed masanih pokreta3 miii vrata, miii ramena, mimiki miii lica, miii usana, miii jezika. *ri snienom tonusu miia perifernog artikulacijskog aparata "hipotonus# primjenjujemo aktivirajuu masau koja ukljuuje sljedee zahvate klasine masae3 gla)enje u kombinaciji s trljanjem, gnjeenjem, snanom vibracijom, lupkanjem, kao i akupresurnu aktivirajuu masau. *reporueni redoslijed masanih pokreta u danom je sluaju drukiji3 mimiki miii lica, miii usana, miii jezika, miii vrata i ramena. ,kup masanih pokreta preporuujemo formirati ovisno o individualnim tekoama pojedinog djeteta s govornom patologijom. %ajaktualnija je primjena logopedske masae pri dizartriji. *oznato je da je dizartrija poremeaj artikulacijskog i melodiko intonacijskog aspekta govora, uzrokovan poremeajem inervacije miia govornih organa. 5izartrija je povezana s organskim oteenjem ivanog sustava, zbog ega dolazi do poremeaja motorike govora. !otoriki poremeaji mogu biti izraeni u razliitoj mjeri3 od paralize do neznatnih tekoa u kretanju artikulacijskih organa koji su uzrokovani poremeajem tonusa miia. -visno o klinikom obliku dizartrije, tonus miia moe biti povien, snien ili moe postojati miina distonija.

$ ovom lanku voljeli bismo se zaustaviti tek na tri osnovna problema koji se mogu oitovati pri poremeaju tonusa miia artikulacijskog aparata uzrokovanog dizartrijom3 8# poremeaj poloaja usta i< ili ina vakanja' 9# poremeaj izgovora glasova uzrokovan stanjem miia usana' :# poremeaj izgovora glasova uzrokovan stanjem miia jezika. *rvi navedeni problem moe karakterizirati razliita simptomatika, ukljuujui sljedeu3 dijete ima tekoa sa irokim otvaranjem usta i<ili zadravanjem u tom poloaju' usta su stalno poluotvorena, postoji hipersalivacija, dijete odbija jesti krutu hranu, tijekom kretanja donja eljust moe se pomicati u stranu, itd. %avedena simptomatika ukazuje na poremeaj tonusa one skupine miia koja osigurava kretanje donje eljusti. $ tim sluajevima, u pravilu, prvenstveno strada takozvana skupina vanih miia. 4a skupina ukljuuje tri osnovna miia koji ostvaruju pokrete donje eljusti prema dolje, naprijed, nazad, kao i pokrete lijevo i desno. 4o su sljedei miii3 vakai, sljepooni i krilasti. !e)utim, treba imati na umu da posredno u pokretima donje eljusti sudjeluju i miii s hvatitem na podjezinoj kosti koji tvore dno usne upljine, kao i potkoni vratni mii. 5akle, pri sastavljanju skupa masanih pokreta ija je svrha rehabilitacija funkcije kretanja donje eljusti i poloaja usta, neophodno je uzeti u obzir ne samo miie koji su primarno odgovorni za tu funkciju, nego i one miie koji posredno sudjeluju u pokretima donje eljusti. $ skladu s time, logoped koji primjenjuje tehniku masae na djetetu s navedenim poremeajima, mora ukljuiti masane zahvate za podruje vrata, dna usne upljine, podruje sljepoonica, podruje stranjeg dijela obraza, kako s vanjske, tako i s unutarnje strane. *ritom je neophodno uzeti u obzir stanje miinog tonusa. $ tom sluaju, ako je tonus povien, masau poinjemo od miia koji posredno sudjeluju u dotinim pokretima ili, drugim rijeima, od sekundarnih miia. ,uprotno, ako je tonus snien, masau treba poeti od osnovne skupine miia, prije svega od vakaeg i krilastih miia koji nose osnovno optereenje u ostvarivanju dotine funkcije. ,amo u tom sluaju moemo postii uinkoviti rezultat logopedske masae. 5rugi problem na kojem bismo se htjeli zaustaviti povezan je s poremeajem motorike funkcije mimikih miia lica. 4o su miii koji sudjeluju u stvaranju razliitih mimikih pokreta, koji odraavaju emocionalno stanje ovjeka i, sukladno, blisko su povezani s emociogenim strukturama sredinjeg ivanog sustava. $ danom sluaju zaustavit emo se na razmatranju onih skupina miia koje aktivno sudjeluju u ostvarivanju artikulacijskih pokreta u podruju usta. *ri poremeaju tonusa dotinih miia u djeteta se moe zapaziti sljedea simptomatika3 poremeaj izgovora bilabijalnih glasova "/, *, !#' poremeaj izgovora labiodentalnih glasova "1, =#' poremeaj izgovora labijaliziranih samoglasnika "-, $#, kao i tekoe u izvo)enju sljedeih motorikih proba3 puenje, odnosno istezanje usana prema naprijed, rastezanje usana u strane, sputanje donje usne, napuhivanje obraza, pripajanje obraza bonim dijelovima zubala, itd. $ tom sluaju, pri odabiru taktike masae logoped mora uzeti u obzir postojanje dviju skupina miia koje obavljaju razliite funkcije. 4ako, kruni mii usta "lat. musculus orbicularis oris# obavlja dvije osnovne funkcije3 istee usne prema naprijed i suava usni otvor. (ato pri patologiji tog miia dolazi do poremeaja u izgovoru labijalnih suglasnika i labializiranih

samoglasnika. 5ruga skupina nalazi se radijalno u odnosu na kruni mii usta. 4i miii poinju od jagodine kosti "lat. os z0gomaticum# i donje eljusti te ulaze unutar krunog miia usta. ,vaki od tih miia izvrava odre)enu funkciju. %aprimjer, veliki jagodini mii "lat. musculus z0gomaticus major# podie kutove usta prema gore' mii smijeha "lat. musculus risorius# rastee usne kutove u strane' obrazni mii "lat. musculus buccinator# zadrava pozu pri napuhnutim obrazima i pritie obraze uz zube' mii koji sputa usni kut "depressor anguli oris# vue usne kutove prema dolje' bradni mii "lat. musculus mentalis# istee donju usnu prema naprijed, itd. -sim toga, u tim pokretima posredno sudjeluje i potkoni mii vrata. ,kup masanih pokreta razra)uje se prema tome koja je skupina miia vie oteena. $ svakom sluaju, masaa mora ukljuivati sve skupine miia jer su one uzajamno povezane. Redoslijed masanih pokreta i zahvati masae ovisit e o stanju tonusa miia. 4ako, naprimjer, pri poremeaju pokreta koje ostvaruje kruni mii usta pri povienom tonusu masaa poinje od sekundarnih miia, odnosno od miia vrata, zatim radijalno smjetenih miia i tek se na kraju pristupa masai krunog miia usta. *ri snienom tonusu skup masanih pokreta poinje obrnutim slijedom. 5rugim rijeima, pri snienom tonusu logopedsku masau poinjemo od najoteenijih "primarnih# miia i tek potom prelazimo na sekundarne. 4rei se problem tie stanja miia jezika. %ijedan mii naeg tijela nema takvu gra)u kao jezik. $ tom smislu miina gra)a jezika jedinstvena je. Razmotrimo njezine specifine znaajke. *rvo, jezik ima vidljiv dio > to je tijelo jezika, i nevidljiv "pri promatranju# dio > to je korijen jezika. ?orijen jezika nedostupan je za neposredne masane pokrete. 5rugo, svi jezini miii smjeteni su simetrino i podijeljeni su uzdunom brazdom na desni i lijevi dio. +spod uzdune brazde nalazi se fibrozna ploica koja se protee duboko kroz tijelo jezika. 4ree, svi miii jezika dijele se na dvije skupine3 vanjski jezini miii > to su ; miia koji poinju unutar tijela jezika, izlaze iz njega i hvataju se za kosti lubanje ili vrata "podjezina kost# i unutarnji jezini miii > ; miia koji se nalaze unutar jezika. (ahvaljujui takvoj gra)i jezik moe mijenjati svoj poloaj u prostoru. @etvrto, jezini miii raspore)eni su u trima smjerovima3 uzduno "od vrha prema korijenu#, popreno "od bone strane prema sredini# i vertikalno "odozgo prema dolje#. -sim toga, kroz cijeli se jezik protee mii koji ima lepezasti poloaj. -n se protee od osnove jezika i spaja se uzdu cijele vanjske povrine jezika. (ahvaljujui takvoj gra)i jezik moe mijenjati svoj oblik. 1oljni pokreti jezinih miia predstavljaju sloene miine sinergije. %aprimjer, bradnojezini mii ostvaruje protuziju jezika iz usne upljine prema van. *odjezinojezini mii pritom mora biti oputen jer on radi kao antagonist, odnosno vue jezik nazad i prema dolje. /oni pokreti jezika zahtijevaju aktivnost miia na jednoj strani i oputanje parnih miia na drugoj strani. ?ao rezultat kontrakcije poprenog jezinog miia jezik postaje uzak, dok ga aktivizacija vertikalnih miia, naprotiv, ini plosnatim, itd. *ri pokretima jezika uzdu srednje linije "naprijed, gore, dolje, nazad# miii desne i lijeve strane moraju raditi

zdrueno, jer e se u suprotnom jezik pomicati u stranu onih miia koji ne obavljaju svoju funkciju. %ajsloenije miine sinergije neophodne su u procesu artikulacije prednjojezinih glasova i, osobito, glasa 6R7. $ tu su svrhu neophodni precizni pokreti unutarnjih jezinih miia koji podiu vrh jezika, to se ostvaruje zahvaljujui fiksaciji korijena jezika vanjskim jezinim miiima. *ritom je vaan rad miia ije je hvatite na podjezioj kosti "lat. os h0oideum# i miia vrata. %a taj nain, rad jezinih miia ne moe se razmatrati izolirano od ostalih skupina miia koji posredno sudjeluju u pokretima jezika. 4o je velika skupina miia koji se hvataju za podjezinu kost, tzv. iznadpodjezinih miia "dvotrbuasti mii, kolastopodjezini mii i eljusnopodjezini mii#. 4i miii tvore dno usne upljine i sekundarno sudjeluju u pokretima jezika, osobito u pokretima vrha jezika. ,kupina miia koji se hvataju za podjezinu kost s druge strane, tzv. skupina podpodjezinih miia "prsnopodjezini mii, titastopodjezini mii i ramenopodjezini mii# tako)er vre odre)eni sekundarni utjecaj na stanje miia jezika, iako je njihova osnovna funkcija izmjena poloaja grkljana. ,ukladno tome, prilikom razra)ivanja skupa masanih pokreta i zahvata usmjerenih na normalizaciju izgovora jezinih glasova neophodno je uzimati u obzir sve skupine miia koji i primarno i sekundarno utjeu na stanje miia jezika. ,kup masanih pokreta oblikuje se prema tome koji su pokreti jezika najzahvaeniji. ?ao i u prethodno navedenim primjerima masaa mora ukljuivati sve skupine miia jer su sve one me)upovezane. Redoslijed masanih pokreta i zahvati masae ovisit e o stanju miinog tonusa. 4ako naprimjer, poznato je da pri povienom tonusu jezik lei poput tvrdog klupka, uvuen unatrag, a pri pokuaju dodirivanja jezika prisutan je izraen refleks povraanja i naglo podizanje miinog tonusa. $ tom sluaju preporuujemo poinjati masau od sekundarnih miia, odnosno od miia vrata "skupina podpodjezinih miia#, zatim miia dna usne upljine, kako s vanjske, tako i s unutarnje strane. 4o omoguuje oputanje unutarnjih jezinih miia, nakon ega moemo prijei neposrednoj masai jezika, koja tek nakon takvoga prethodnog rada postaje uope mogua i uinkovita. *ri snienom tonusu miia skup masanih pokreta provodi se obratnim slijedom. 5rugim rijeima, logopedsku masau treba zapoeti od najoteenijih miia, odnosno od miia samoga jezika, a tek zatim prijei na sekundarne miie. $ danom sluaju ukljuivanje skupina sekundarnih miia u masani skup osigurava bolji rezultat terapije. $ ovom smo se lanku usredotoili tek na tri praktina primjera sastavljanja skupa masanih pokreta pri dizartriji. %a kraju bismo htjeli jo jednom skrenuti pozornost logopeda praktiara na niz naela koje treba uzimati u obzir pri provo)enju logopedske masae u sklopu cjelokupne logopedske terapije. Prvo, neophodno je dobro poznavanje anatomije i fiziologije perifernog artikulacijskog aparata. rugo, neophodno je ovladati dijagnostikim metodama koje omogu!uju odre"ivanje stanja mi#i!nog tonusa razliitih skupina mi#i!a artikulacijskog aparata. $re!e, potrebno je odabirati odgovaraju!e zahvate i masane pokrete te uspostaviti odre"en redoslijed masanih pokreta u svakom konkretnom sluaju.

% etvrto, u masani skup potrebno je ukljuiti sve skupine mi#i!a koje utjeu na stanje poreme!ene motorike funkcije. ,amo uz potivanje tih naela moemo osigurati uinkovitost logopedske masae, a posljedino i bolji rezultat logopedske terapije u cijelosti. r. sc. &. '. (akova ocentica Odsjeka za logopediju )oskovskog gradskog sveuili#ta *i#a znanstvena savjetnica )oskovske )edicinske 'kademije A 50akova &. .. A 2entar Logoped !aster, !oskva *revela s doputenjem3 +lona *osokhova