BORANG KT 1 (Pin.

2013) PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI PROGRAM TRANFORMASI MINDA (PTM)/ MENGULANGI PROGRAM TRANFORMASI MINDA, KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

A DIRI PEMOHON AKLUMAT 1 Nama Penuh:

2 No. Kad Pengenalan: 3 Tarikh Lahir: / /

4 Tempat Lahir:

5 Status : (Bujang/Kahwin/Janda/Duda)
(nyatakan)

6 Tempat Bertugas

7 Alamat Tempat Bertugas

8 No Tel. Pejabat 9 No Tel. Bimbit 10 Alamat Surat Menyurat(Tetap):

samb

11 Alamat E-mail

IR-BUTIR B PERKHIDMATAN 1 Skim Jawatan : 2 Gred Jawatan : 3 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang: Hari 4 Nombor Rujukan SPP
( Sila sertakan Surat Pengesahan Pelantikan)

/ Bulan

/ Tahun

5 Lantikan :

Biasa

KPSL

6 Jika lantikan KPSL ( Nyatakan Jawatan Sebelum & Tarikh Lantikan)

7 Kumpulan Perkhidmatan :

Profesional

Sokongan

Mahir/Separuh Mahir/ Tidak Mahir

BUTIR-BUTIR MENGENAI PTM / KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIHADIRI

( jika ada )

1 Tarikh 2 Anjuran

Hingga

3 Tarikh Ujian Akhir Kursus Yang Pernah Dihadiri 4 Keputusan UAK Lulus Gagal PSK

Belum diketahui

5 Jika gagal Nyatakan Bahagian

UAK

(Sila Sertakan Salinan Slip Keputusan Gagal) D PENGAKUAN PEMOHON Saya akui bahawa keterangan yang diberikan adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: ( Tandatangan Pemohon) E PENGESAHAN KETUA JABATAN/PENGETUA/GURU BESAR Saya telah menyemak kenyataan pegawai/kakitangan ini dan mengesahkan bahawa pegawai/ kakitangan ini telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk mengikuti program ini.

Tarikh: ( Tandatangan Ketua Jabatan dan Cop Jawatan)

1 Borang permohonan hendaklah di hantar ke Unit Latihan & Kemajuan Staf JPN. 2 Borang ini boleh diperbanyakkan mengikut keperluan sekolah. 3 Sila sertakan : i) Salinan Kad Pengenalan Depan Belakang ii) Salinan Surat Pengesahan Pelantikan atau iii) Salinan Surat Tawaran Pelantikan atau Untuk Kumpulan Perkhidmatan Profesional Sahaja iv) Salinan Surat Akuan Menerima Tawaran ( semua salinan perlu disahkan )

4 Borang permohonan juga boleh didapati di laman web JPN ( http://jpnpenang.edu.my/ )