Examenul paraclinic in

nefrologie (cont)
Indicatiile punctiei-biopsie renale
sdr. nefrotic al adultului
IRA de origine glomerulara (GNRP)
IRA cauzata aparent de necroza tubulara acuta,
fara evolutie favorabila dupa 3 saptamini
orice disfunctie renala fara etiologie evidenta la
pacient cu rinichi de dimensiuni normale
anomalii urinare asimptomatice persistente
boli sistemice cu afectare renala (LES, amiloidoza,
MM)
transplantul renal



Contraindicatiile punctiei-biopsie
renale
disfunctie renala veche, documentata, mai ales
daca rinichii sunt de dimensiuni mici
rinichi unic morfologic/functional
diateza hemoragica necontrolata
HTA severa necontrolata
infectie urinara
lipsa de complianta a pacientului
orice boala renala la care nu se asteapta
beneficii terapeutice din partea examenului
anatomopatologic
Punctia-biopsie renala - incidente
durere locala, hematurie macroscopica
tranzitorie, hematom mic - frecvente si minore
singerare masiva - necesitind transfuzii de singe,
embolizarea arterei singerinde sau nefrectomie
de necesitate <2%
mortalitate = 0.02%, comparabila cu biopsia
hepatica si angiografia

Evaluarea homeostaziei electrolitice si AB
Seric:
Na 135-145 mmol/l Ca 9-10 mg/dl
K 3,5-5 mmol/l P 3-4,5 mg/dl
Cl =97-103 mmol/l
RA 24-27 mmol/l

Gaura anionica [NA
+
] - [Cl
-
] +[HCO
-
]
N =8-16 mmol/l
gaura anionica > 16 acidoza metabolica cu
gaura anionica | (intoxicatie?)
Electrolitii urinari
Na urinar 50-220 mmol/24h
+ alimentar, pierderi intestinale, sdr.
nefrotic, IRC avansata, IRA (primele
stadii), SN, CH, ICC, sdr. Cushing, sdr.
Conn
| alimentar, IRA (poliurie), NTI,
tubulopatii, cetoacidoza
Electrolitii urinari
K urinar 30-100 mmol/24h
+ pierderi intestinale, IRC avansata, IRA
(primele stadii), boala Addison
| IRA poliurica, tubulopatii (acidoza tubulara),
hiperaldosteronism, sdr. Cushing, DZ, diuretice,
trat. cu corticosteroizi

Fractional Excretion of Na (FENa)

FENa: [ urine Na/serum Na] x 100 %
[urine creatinine/serum creatinine]

Diagnosticul diferential al IRA prerenale versus IRA
constituita (< 1% versus > 2%)
Indicii renali - vezi si cursul despre IRA
Investigatii imunologice
ASLO, ac anticorpi anti-stafilolizina
C3 (N>55,60, 90 mg/dl) - calea alterna
C4 (N>15 mgl/dl) - calea clasica
anticorpi antinucleari totali (AAN)
anticorpi antinucleari specifici (anti-ADN dublu catenari,
anti-Sm, anti-Ro, anti-La, anti-topoizomeraza I etc)
anticorpii c-ANCA si p-ANCA
anticorpi anti-MBG
crioglobuline
AgHBs, aa anti-HCV, VDRL, teste HIV etc
Anticorpii ANCA
Evaluarea proteinuriei
Proteinuria - generalitati
Exista 4 categorii de proteinurii patologice:
glomerulara,
tubulara,
de suprancarcare,
benigne.

Proteinuria
- tipuri si mecanisme
Proteinuria glomerulara permeabilitate glomerulara crescuta
pentru proteine.
-Selectiva: predominant pe seama albuminelor.
o Mecanism: alterarea incarcaturii electrice negative a
endoteliului MB glomerulare albuminurie prin lipsa
respingerii electrice a albuminelor incarcate
electronegativ.
o Exemplu: nefropatia glomerulara cu leziuni minime
-Neselectiva: toate clasele de proteine
o Mecanism: deteriorari severe ale barierei de filtrare
glomerulara
o Exemple: diverse forme de glomerulonefrite,
nefropatia diabetica
Proteinuria
- tipuri si mecanisme
Proteinuria tubulara scaderea reabsorbtiei tubulare a
proteinelor continute n filtratul glomerular.
Exemplu: nefropatii tubulo-interstitiale


Proteinuria de supraincarcare productie si eliberare crescute
de proteine cu Gm joasa (anormale) si scaderea capacitatii de
reabsorbtie a acestor proteine filtrate.
Exemplu: lanturi usoare de Ig (crescute n gamopatiile monoclonale)


Proteinuria
- tipuri si mecanisme
Proteinuria benigna (functionala) include
proteinuriile banale, aparute in absenta unei boli
renale, prin exces de filtrare tranzitor si posibila
scaderea a reabsorbtiei tubulare de proteine.


PU de efort
PU ortostatica
repetarea determinarilor!

Tipuri de proteinurie
electroforeza proteinelor urinare - proteinurie de
tip glomerular/tubular/mixt?
Proteinurie de tip pur glomerular -
Glomerulopatie cu leziuni minime

Proteinurie de tip tubular/mixt - sugestie asupra
etiologiei/gravitatii afectarii tubulo-interstitiale
Proteinuria
N = absenta/nedozabila cu mijloacele uzuale
(i.e. <0,15 g/24 ore)

PU patologica - PU> (0,15) 0,3 g/ ore la
determinari repetate
Proteinuria
Proteinuria semicantitativa determinata prin
metoda dipstick se cuantifica astfel:
Urme = 10 - 30 mg/dl
1+ = 30 mg/dl
2+ = 100mg/dl
3+ = 500mg/dl
4+ > 2000mg/dl
- la indemina oricarui medic si obligatorie la
orice pacient internat/ odata pe an la pacientii
sanatosi, ca screening!
Proteinuria (cantitativa)
PU redusa = 0,15 -1 g/24h
PU moderata = 1-3 g/24h
PU severa >3 g/24h
PU de rang nefrotic >3,5 g/24 ore

Proteinuria cantitativa
atentie la unitatile de masura!
Proteinurie 0,9 g/litru

D= 200 ml/24h, PU = 0,18 g/24 ore (minima!)
D =4000 ml/24h, PU = 3,6 g/24h (nefrotica!)

Semnificatia clinica a proteinuriei
Cu cit PU mai severa (constant), cu atit

riscul de progresie spre IRC intr-o boala renala
(glomerulonefrita cronica) este mai mare!

riscul de progresie a IRC constituite mai mare!

Proteinurie neresponsiva/putin responsiva la
terapia antiproteinurica -evolutie severa
Proteinuria
N = nedozabila cu mijloacele uzuale (i.e. <0,15
g/24 ore)
PU minima = 0,15 -1 g/24h
PU moderata 1-3 g/24h
PU severa >3 g/24h
PU de rang nefrotic > 3,5 g/24 h/1,73 mp
severitatea PU prezice evolutia bolii renale!
severitatea PU prezice riscul cardiovascular!
Sdr. nefrotic
PU de rang nefrotic > 3,5 g/24 h/1,73 mp
+ hipoproteinemie
+ hipoalbuminemie
+ hipercolesterolemie
+ hipertrigliceridemie
+ clinic edeme
unele modificari sangvine pot lipsi daca:
debutul sdr. nefrotic este recent, in caz de malnutritie
(normo- sau hipo-colesterolemie, dar hipoalbuminemie
prezenta), in caz de boli cu hipergamaglobulinemie
(proteine totale normale sau crescute, dar albumina
redusa)

Raportul proteinurie/creatininurie
se coreleaza bine cu proteinuria/24 de ore
avantajul rapiditatii
nu necesita colectarea urinii/24h
mai fidela la pacientii cu insuficienta renala decit proteinuria/24 ore
aplicabil si in cazul pacientilor necooperanti sau al celor incontinenti.
persoanele sanatoase - raport < 0,2
(aproape) orice tip de boala renala - valori intre 0,2 - 3,5.
sindrom nefrotic > 3,5

Deoarece pacientii cu proteinurie glomerulara si functie renala pastrata au
un ritm circadian variabil pentru proteinurie, cu maximum de excretie ziua
si minimum n timpul noptii, dar cu o excretie constanta de creatinina,
timpul de colectare a probei simple poate semnificativ afecta raportul
proteine/creatinina. Pentru acest motiv este de dorit totdeauna sa se
colecteze proba n acelasi moment al zilei, de ex. ntre 7-9 dimineata.


Microalbuminuria
Excretia urinara de albumina fiziologica
< 30 mg/24 ore
Microalbuminuria 30 -300 mg/dl
Raport microalbuminurie/creatininurie
MA marker precoce al afectarii renale in DZ si HTA
marker al disfunctiei endoteliale si vasculare
generalizate

MA/PU ca factori de risc pentru
mortalitatea CV si cea generala
Muntner P et al. J Am Soc Nephrol 2002 13:745-753
Alte investigatii
Imunograma (det. cantitativa a IgA, IgG, IgM)
Electroforeza serica - proliferare (peak)
monoclonala? albuminemie? fractiunile alfa si
beta? -sugestii pentru etiologia sdr. nefrotic
imunofixarea - proteine monoclonale (MM,
MW) - nu proteina Bence-Jones (depasita si cu
sensibilititate foarte redusa)!

Urocultura/antibiograma
Determinarea functiei excretorii
renale
Determinarea functiei excretorii
renale
Ureea sg. - ieftin, uor de efectuat
uree | creatinin ?
Valori normale
uree 20-40 (50) mg/dl
creatinina 0,6 -1,2(1,4) mg/dl

Valori normale
uree 20-40 (50) mg/dl
creatinina 0,6 -1,2(1,4) mg/dl
dar...
depind de
masa musculara, nutritie, functia hepatica
hipercatabolism, rhabdomioliza
creatinina incepe sa creasca in momentul in care cel putin 50%
din functia excretorie renala s-a redus!
Valorile creatininei serice pot fi inselatoare...

Creatinina serica! 1,2 mg/dl
Clearance-ul creatinic! 35 ml/min versus 100 ml/min
Relatia creatinina serica/ clearance
creatininic
Clearance-ul creatininic
estimeaza rata de filtrare glomerulara (functia
excretorie renala)
mult mai fidela decit valoarea serica a creatininei
stiintific: metode sofisticate, clearance inulinic, izotopi
etc
clinic:
determinarea prin colectarea urinii si raportare
creatinina serica/creatinina urinara, functie de volum
si de timp
determinarea prin formule








Evaluarea in spital a clearance-ului
creatininic
Cl cr (ml/min) = creatinina urinara (mg/dl) x
volum urinar (ml/24h) /Cr serica (mg/dl) x
1440 (= min/24 ore)

N (B) = 97-137 ml/min/1,73 mp
N (F) = 88 -128 ml/min/1,73 mp

creatinina urinara = 15-25 mg/kgc/zi (B)
/12,5-20 mg/kgc/zi (F)
+ (si in singe)- masa musculara +, virsta |,
colectare improprie, malnutritie

Determinarea functiei excretorii renale prin
formule de calcul
Formula Cockroft-Gault:
Cl
cr =
(140 - vrsta) x G* (x 0,85 la F)
72 x Crea serica
* G = greutatea ideal

functia renala reala
dozarea medicamentelor

Formule de calculare a clearance-ului
creatininic
Formula MDRD
Clearance-ul creatininic (ml/min/1.73m
2
)
= 186 x [creatinina seric (mol/l) x 0.0113]
-1.154
x vrsta
(ani)
-0.203

(x 0.742 n cazul femeilor)

Creatinina serica (mol/l) = 88,4 x creatinina serica (mg/dl)

Dozarea medicamentelor functie de
clearance-ul creatininic
Ex. vancomicina - antistafilococic major

doza uzuala -la functie renala normala
2 x1 g pe zi!

doza la pacienti cu insuficienta renala terminala
1 g la 3-7 zile!
Clasificarea bolii cronice de rinichi
Stadiu Descriere RFG
(ml/min/1,73 mp)
1. Leziune renala > 90
cu RFG N sau |
2. Leziune renala cu 60-89
+ usoara a RFG
3. + moderata a RFG 30-59
4. + severa a RFG 15-29
5. Insuficienta renala sev. < 15 sau
necesar de
dializa
Boala renala cronica - descoperita (relativ)
recent ca o problema de sanatate publica
Foley R et al. Cardiovascular risk factor profiles and kidney
function stage in the US general population: the NHANES III
study. Mayo Clin Proc 2005 Oct;80 (10) :1270-7.
15.387 de subiecti adulti neinstitutionalizati
rata de filtrare glomerulara (RFG):


>90 ml/min/1.73 m2 (normala!) - 65.4% !!
60-89.9 ml/min/1.73 m2 (BRC std. II) - 27.9% !!
30-59.9 ml/min/1.73 m2 (BRC std. III) - 6.2% !!
<30 ml/min/1.73 m2 (BRC std. IV-V) - 0.5% !!
prevalenta factorilor de risc CDV si a bolii CDV in crestere cu
gradul disfunctiei renale

Prevalenta bolii CDV la pacientii cu BRC
- relatie directa intre gradul afectarii renale si
afectarea cardiovasculara
Slipak et al, Kidney Int 2002
Bare negre -
boala CV
manifesta clinic
Bare gri - boala
CV subclinica
Reevaluarea trial-urilor cardiovasculare :
o prevalenta neobisnuit de ridicata a BRC
Pina la 64%
Mesaje de luat acasa
Proteinuria:
factor major de progresie a bolii renale
factor major de progresie a insuficientei renale cronice
pacientii cu proteinurie/mircoalbumiurie - morbiditate si mortalitate
cardiovasculara mare
ex. sumar de urina -
obligatoriu la pacienti internati,
indispensabil la pacientii cu mare risc de boala renala (DZ, HTA),
obligatoriu anual la controale de rutina

proteinuria cantitativa la toti pacientii cu proteinurie
semicantitativa prezenta
pacientii cu proteinurie severa si pacientii cu proteinurie
usoara/moderata persistenta -obligatoriu adresati nefrologului -
pentru investigatii si tratament
Mesaje de luat acasa
Evaluarea functiei excretorii renale:
obligatorie la pacienti internati,
indispensabila la pacientii cu mare risc de boala renala (DZ, HTA),
obligatorie anual la controale de rutina
uree, creatinina, (acid uric)
calcularea clearance-ului creatininic! (simplu! - formula Cockroft-
Gault
functia renala reala, dozarea medicamentelor

functie renala redusa - IRA? (atentie la iatrogenie!), IRC
functie renala redusa persistent - IRC
risc de progresie!
risc cardiovascular foarte mare!
Adresare la nefrolog!!! (investigatii si tratament)