Interne week 2 ZO 5 Leukemie

31 jarige vrouw heeft sinds een week klachten van blauwe plekken en bloedend tandvlees. Daarnaast is
ze vermoeid en duizelig waarbij de milt en lever vergroot zijn. Er zijn meerdere hematomen over het
lichaam. Uit lab onderzoek blijkt dat het hb verlaagd is en trombocyten en leuko’s ook verlaagd zijn.
Daarnaast zijn er veel blasten te zien.

De klachten zijn snel progressief en er zijn veel onrijpe cellen in de differentiatie. Dit kan door
verdringen van de normale hematopoiese komen waarbij er anemie, leukopenie (hoewel leukcytose kan
ook) en thromcytopenie. Daarom pas dit beeld bij acute leukemie

CML (chronische myeloïde leukemie) hebben meestal geen klachten en is er een toename van
leukocyten en thrombocyten.

Er wordt vervolgens beenmerg onderzoek gedaan

Bij deze patient is acute myeloïde leukemie vastgesteld. Hierbij is er een inversie 16 op cytogenetisch
onderzoek (deel van chromosoom is veranderd van volgorde). Hierdoor ontstaat er een fusiegen dat
voor de remming differentiatie van hematopoiese differentiatie essentieel is.

<- past bij AML inversie 16

Er is met name een toename van afwijkende eosinofiele

granulocyten met basofiele korreling

De behandeling is dat er chemotherapie wordt gegeven

waarbij een complete remissie het doel is. Hierbij zou er
dan minder dan 5% blasten gezien moeten worden. De
kans voor de patient met inv 16 is 90% dat ze in complete
remissie komt. Kans op recidief is 30%. Hoe ouder je bent,
des te slechter de prognose is (onder en boven 60 jaar).

Minimale restziekte is belangrijk naast de leeftijd en

intrinisieke biologische eigenschappen voor de prognose.
Minimal residuale disease is de hoeveelheid leukemie cellen die nog over zijn na behandeling als de
patient in compelte remissie (<5% blasten) is. MRD is gerelateerd aan relapse kans, info op succes van
behandeling, maken van de juiste keuze voor behandelingstrategie (3).

Je kunt MRD meten d.m.v. flowcytometrie en moleculaire diagnostiek. Omdat deze testen gevoeliger
zijn dan morfologie van beenmerg worden patienten die ondanks morfologische complete remissie (CR)
en toch veel resterende leukemie cellen hebben grotere kans op recidief.

Casus 2: 20 jaar oude mevouw van Manen.

Bij het onderzoek blijkt dat er naast bleek en vermoeid een verlaagd
Hb en leukocyten zijn, terwijl de thrombocyten verhoogd zijn. Ze
drinkt alelen alcohol in het weekend.

In deze casus kan de patient zowel deficientie van B12 foliumzuur en

of ijzer hebben maar ook een maligniteit hebben!

Lab onderzoek toont aan dat de MC 82 (80-100) is en het

hematocriet (Ht) ook verlaagd is. Op het bloeduitstrijkje is het
volgende te zien. We zien normale erytrocyten maar blastaire cellen
(past bij acute leukemie)

Met een beenmergonderzoek kun je leukemie vaststellen. Hierbij kun je ook flowcytometrisch
onderzoek doen om tussen myeloide en lymfatisch te differentiëren.
Verder kan moleculaire analyse je helpen met de diagnose (vooral bij acute leukemie) voor de
risicoinschatting en indirect met de prognose en behandelplan.
Een botbiopt kun je fibrose van het beenmerg aantonen.

1= vetvacuole
2= blastaire cel
3= eytroblast
4=neutrofiele granulocyt

Immunofenotypering (specifiek antilichaam met antistof dat fluorescerend is -> meten flowcytometer)
wordt gebruikt om normale voorlopercellen van maligne cellen te onderscheiden. Leukemie cellen
hebben andere eiwtten op hun membraan, die bij voorlopers niet aanwezig zijn.

Immunfenotypering toont een celpopulaite dat voor CD19, 34 , 20, 22 IgM, CD 117 en TdT positief is. Dit
past bij precursor B-ALL.. TdT positiviteit en evidente B-cel markers duidt op precursor B-ALL.
Er is blijkbaar een translocatie tussen chromosoom 9 en 22 (philadelphia chromosoom). Dit is typisch
voor CML maar kan ook bij 25-30% van de volwassenen bij precursor B-ALL voorkomen. Met PCR kun je
het fusiegenproduct vastellen (BCR-ABL).

BCR ABL eiwit wordt door imatinib (tyrosine kinase remmer gedeactiveerd)
De kans op genezing is 50%. ALL is wel afhankelijk van de leeftijd wat betreft de prognose.

Casus 3:

Meneer van 52 jaar heeft een vergrote lymfadenopathie.

Vragen die relevant zijn:

 Lokale symptomen van infectie of maligniteit

 B symptomen
 Generaliseerd jeuk
 Blootstelling katten of insectie, alcohol of drugs.
 Reizen
 Hoog risicogedrag
 Recente vaccinaties
 Medicatie

Je kijkt naar de lever en de milt. Daarnaast doe je palpaties van de bereikbare

lymfeklierstations.

Vermoeidheid en 3 weken niet pijnlijke zwelling waarbij er 10 kg in 3 mnd afgevallen is. Daarnaast ook
nachzweten.

Er is geen koorts of jeuk.

WHO PS*1, palpabele lymfadenopathie met grootste in de hals van 3cm. Het is niet mobiel, glad en
hard. De lever en milt zijn ook palpabel.

DD/

 Maligniteit (lymfoom, solide tumor met lymfeklier metastasen)

 Infectie (EBC, CMV, HIV, TBC, Toxoplasma, Lues)
 Sarcoidose
 Autoimmuun
Men voert een Radiologisch onderzoek uit voor de diagnose en uitgebreidheid (CT hals thorax en
abdomen): primair ruimte innemend, lymfadenopathe/metastasen, hepatosplenomegalie

Lab: hemtaologie (Hb, leuko’s en differentiatie) virologie (EBV, HIV, CMV PCR) en serologisch
onderzoek( VDLRL+TPHA) Verder kun je ook autoimmuunserologie doen (ANA, ANCA)

Cytologische punctie:
wel doen omdat er verdenking is op metastase van solide tumor bij cytopunctie i.t.t. biopt, -> geen
risico op entmetastasen.

Tegen: architectuur van lymfeklier of groeiwijze niet te zien. Te weinig materiaal om te onderzoeken.
Soms resultaat fout negatief.

Beenmergonderzoek: kun je voor stagering en uitgebreidheid uitvoeren. Niet voor diagnose nodig.
Cytomorfologie kun je ook helpen bij diagnose.
Gumprechtse schollen zijn kenmerkend voor CLL en is een kapot gestreken lymfocyt.

B-CLL is CD 5 CD19 CD23 CD10 (-). CD20 en CD 22 zijn zwak

Meestal is CLL asymptomatisch. Maar 40% van de gevallen maar ontdekt. Klachten zijn:

 Lymfadenopathie,
 Vermoeidheid
 Hepatosplenomegalie
 Nachtzweten
 Gewichtsverlies