17-11-2019 Bloedanalyse

Gebruik makende van

hematologische parameters

Yassir Halimi
EBM2V.D
Inhoud
Samenvatting.............................................................................................................................. 2
Summary .................................................................................................................................... 3
Inleiding ...................................................................................................................................... 4
Aanleiding ............................................................................................................................... 4
Probleemanalyse .................................................................................................................... 4
Doel ........................................................................................................................................ 4
Theoretische achtergrond .......................................................................................................... 5
Belang van het bloed .............................................................................................................. 5
Cytometrie van het bloed ...................................................................................................... 5
Stollingsmechanismen............................................................................................................ 6
Principes van methoden............................................................................................................. 6
Hemocytometrie ................................................................................................................ 6
Stollingsmechanismen........................................................................................................ 7
Bloedgroepbepaling ........................................................................................................... 7
Onderzoeksstrategie .................................................................................................................. 8
Materiaal & Methoden .............................................................................................................. 9
Materiaal ................................................................................................................................ 9
Cytometrie .......................................................................................................................... 9
Morfologie .......................................................................................................................... 9
Bloedgroepbepaling ........................................................................................................... 9
Stollingsbepaling ................................................................................................................ 9
Methoden ............................................................................................................................... 9
Cytometrie .......................................................................................................................... 9
Morfologie ........................................................................................................................ 10
Bloedgroepbepaling ......................................................................................................... 10
Stollingsbepaling .............................................................................................................. 10
Resultaten ................................................................................................................................ 11
Discussie ................................................................................................................................... 14
Conclusies ................................................................................................................................. 15
Aanbevelingen .......................................................................................................................... 15
Bibliografie ............................................................................................................................... 16

1
Samenvatting
Het doel van dit onderzoek is om van een patiënt het bloedbeeld in kaart te brengen en
daarmee de hematologische testen op de juiste manier en op het juiste moment in te
zetten. Hiervoor zijn verschillende hematologische meettechnieken ingezet om op
verschillende manieren het bloedbeeld van de patiënt te verkrijgen. Verschillende
afwijkingen zijn gevonden in zowel het stollingsmechanisme van de patiënt en het
cytometrisch beeld van het bloed. De stolling bleek verlengd te zijn door een waarschijnlijke
factordeficiëntie, aangezien de secundaire hemostase verlengd is. Verder blijkt de patiënt
een macrocytaire anemie te hebben, gebaseerd op een hoog MCV (Mean Corpuscular
Volume) en een laag erytrocyten- en leukocyten- waarde. Een morfologisch onderzoek naar
het bloedbeeld gaf blijk van een neutro- en monocytose. Dit in combinatie met een
leukopenie kan blijk geven van een infectie die kortstondig het witte bloedbeeld heeft
aangetast en opgeschud. De overeenkomsten hierin kunnen blijk geven van een bacteriële of
virale infectie die invloed heeft op de leverfunctie.
Verder worden in dit onderzoek aanbevelingen gedaan om verder onderzoek te verrichten
voor de patiënt, zodat meer factoren die invloed kunnen hebben op de hypothese die
gesteld is naar aanleiding van de gevonden resultaten onderzocht kunnen worden. Zo kan
een onderzoek verricht worden naar de hoeveelheid acute-fase eiwitten. Deze zullen
namelijk verhoogd zijn bij een bacteriële of virale infectie. Hiervoor kan ook gebruikt worden
van elektroforese.
Ook kan een factordeficiëntie onderzoek worden verricht, zodat precies kan worden
vastgelegd welke factoren de patiënt eventueel te kort komt. Vervolgens kunnen deze
worden aangevuld bij de patiënt, waardoor eventuele aanwezige bloedingsneigingen snel
gestopt en beperkt worden. Dit is van belang omdat een verhoogde bloedingsneiging kan
bijdragen aan een verergering van een eventueel aanwezige infectie.

2
Summary
The aim of this study is to map the total blood view of a patient and thereby use the
hematological tests in a correct way. Various hematological measurement techniques were
used to obtain the blood count of the patient in different ways. Various abnormalities have
been found in both the coagulation mechanism of the patient and the cytometric image of
the blood. The coagulation appeared to be prolonged. Furthermore, the patient appears to
have a macrocytic anemia based on a high MCV (Mean Corpuscular Volume) and a low
erythrocyte and leukocyte value. A morphological examination of the blood count showed a
neutrophil- and monocytic cytosis. This in combination with a leukopenia can indicate an
infection that has briefly affected and shaken the white blood cell differential count. The
similarities herein may indicate a bacterial or viral infection that affects the function of the
liver.
Furthermore, in this study recommendations are made to conduct further research for the
patient, so that more factors that can influence the hypothesis based on the results found
can be investigated. For example, a study can be conducted into the amount of acute phase
proteins. These will be increased with a bacterial or viral infection. Electrophoresis can also
be used for this.
A factor deficiency study can also be performed, so that it is possible to precisely determine
which factors the patient may lack. These can then be supplemented for the patient, so that
any bleeding tendencies present are quickly stopped and limited. This is important because
an increased tendency to bleed can contribute to an exacerbation of any infection present.

3
Inleiding
Aanleiding
Niet lang geleden bestond de hematologie voornamelijk uit het bestuderen van erytrocyten,
trombocyten en leukocyten. De hematologie was gefocust op anemie, hemoglobinopathie, leukemie
en transfusies. Tegenwoordig is de hematologie aan het fuseren met oncologie, immunologie,
moleculaire biologie en stamcel biologie, waardoor het werk wat een hematoloog doet verandert. (1)
Het in beeld brengen van het bloedbeeld van een patiënt wordt dan ook steeds belangrijker. Het is
een van de voornaamste manieren waarop veel klinische klachten van een patiënt goed begrepen
kunnen worden. Door dit in kaart te brengen en te vergelijken met hematologische parameters
kunnen diagnoses worden opgesteld en kan een behandeling worden voorgeschreven, zodat de
patiënts klachten afnemen of beperkt blijven.
Het hematologisch onderzoek is een startpunt waar veel mensen mee in aanraking komen. Het is dan
ook belangrijk dat het bloed van patiënten op de juiste manier geanalyseerd wordt, zodat de juiste
diagnose gesteld kan worden en gezorgd kan worden voor een snelle en doeltreffende behandeling.
De laboratoriumtesten die ingezet worden om het bloedbeeld in kaart te brengen moeten niet alleen
doeltreffend zijn, maar ook op de juiste manier geïnterpreteerd worden. In dit onderzoek wordt het
gehele bloedbeeld van een patiënt in kaart gebracht en worden conclusies getrokken over een evt.
aanwezig ziektebeeld dat voortkomt uit de resultaten van de verschillende klinische testen.

Probleemanalyse
In dit onderzoek wordt van één patiënt het gehele bloedbeeld onderzocht en beoordeeld welke evt.
nodige vervolgonderzoeken nodig zijn. Op deze manier wordt begrepen hoe de verschillende
hematologische testen juist uitgevoerd en juist geïnterpreteerd worden. Dit wordt gedaan, omdat
het uitvoeren van hematologisch onderzoek iets is wat zorgvuldig en geduldig moet worden
uitgevoerd, zodat een patiënt een juiste diagnose kan krijgen van een arts of dokter en zo een goede
behandeling kan krijgen.

Doel
Het doel van dit onderzoek is om het bloedbeeld van de patiënt in kaart te brengen en daarmee de
hematologische testen op de juiste manier en op het juiste moment in te zetten. Hierbij moeten de
resultaten van de testen op de juiste manier geïnterpreteerd worden.

4
Theoretische achtergrond
Belang van het bloed
Het bloedbeeld laat de opmaak zien van het bloed in het lichaam van een patiënt. Het bloed is één
van de belangrijkste orgaansystemen van het lichaam. De functies zijn o.a. het transporteren van
water, zuurstof, kooldioxide, koolhydraten, eiwitten, vetten, mineralen, vitaminen, hormonen en
afbraakproducten. Hierbij spelen het bloedplasma en erytrocyten (rode bloedcellen) een grote rol.
Leukocyten (witte bloedcellen) beschermen het lichaam tegen binnendringende micro-organismen
en lichaamsvreemde stoffen. Trombocyten (bloedplaatjes) zorgen dat bloedverlies bij verwonding
zoveel mogelijk voorkomen wordt. Het bloed vervoert warmte vanuit de weefsels naar de huid en de
longen. Hierdoor speelt bloed een belangrijke rol bij de regulatie van de lichaamstemperatuur. Het
speelt ook een rol in de waterhuishouding en bij het zuur-base-evenwicht. (2)

Cytometrie van het bloed

In het bloed zitten verschillende bestandsdelen. Waar vooral op getest wordt zijn de erytrocyten,
leukocyten, trombocyten, de hemoglobine-waarde, de hematocriet-waarde, de RDW-waarde, het
MCV, het MCH en het MCHC. Hieronder staat beschreven wat de verschillende waarden betekenen:
- Hemoglobine-waarde, de meting van de hoeveelheid zuurstof-dragende proteïne in het
bloed.
- Hematocriet-waarde, het volume dat de rode bloedcellen innemen in het bloed.
- RDW (Relative Distribution Width) is het relatieve verschil in grootte van de erytrocyten.
- MCV (Mean Corpuscular Volume), is de gemiddelde grootte van de erytrocyten.
- MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin), is de hoeveelheid zuurstof vervoerend hemoglobine
in de rode bloedcellen.
- MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration), de hemoglobin concentratie in de
erytrocyten. Stollingsmechanismen.
Deze waarden moeten allemaal binnen bepaalde parameters liggen kan er gesproken worden van
een ‘gezond’ bloedbeeld. Hierbij moet echter wel altijd rekening worden gehouden met de eventuele
afwezigheid van klachten bij een patiënt. Oftewel, als een patiënt geen klachten heeft, maar toch
bijv. een te laag hemoglobine-waarde heeft dan kan niet zomaar gezegd worden dat iemand
ongezond is of een aandoening heeft.

5
Stollingsmechanismen
Als een orgaan schade heeft opgelopen, waardoor bloedverlies optreedt worden trombocyten
ingeschakeld. Trombocyten helpen het bloedverlies te beperken en de schade zo snel mogelijk te
herstellen. Trombocyten zijn echter maar een klein onderdeel van de zogenoemde hemostase.
Hemostase is het totale proces dat ervoor zorgt dat de bloeding gestelpt wordt bij een beschadiging
van een bloedvat. Het is een ingewikkeld samenspel van trombocyten, stollingsfactoren en de
vaatwand van het bloedvat. Als de hemostase onvoldoende werkt, ontstaat er een bloedingsneiging.
Als de remming van de hemostase onvoldoende werkt, zal er een tromboseneiging ontstaan. (3)
De hemostase bestaat uit twee delen; de primaire en secundaire hemostase. Op het moment dat de
vaatwand beschadigt raakt is de primaire hemostase de eerste manier om het lichaam te
beschermen tegen te veel bloedverlies. De trombocyten hechten aan het endotheel. Deze
trombocyten worden geactiveerd door een cascade aan reacties. Hierdoor kunnen uiteindelijk
andere trombocyten aggregeren met de al geactiveerde trombocyten. Dit aggregaat groeit
uiteindelijk uit tot een bloedprop dat fysiek de beschadiging blokkeert zodat er geen bloedverlies
meer optreedt. De secundaire hemostase zorgt dat de gevormde bloedprop niet uiteenvalt. Dit vindt
plaats door de omzetting van fibrinogeen in fibrine. Dit fibrine zal zogenaamde fibrinedraden vormen
dat het stolsel bij elkaar houdt als een soort net.(4)
Onderscheid kan gemaakt worden in de vorm van de stollingsstoornis. Zo is er trombocytopathie en
– penie. Respectievelijk betekent dit dat de trombocyten een afwijking hebben en dat te weinig
trombocyten aanwezig zijn. Stoornissen die invloed hebben op de bouw van de trombocyt en op het
aantal trombocyten zijn bijv. de ziekte van Von Willebrand en Hemofilie.
Dit zijn aandoeningen die respectievelijk in de primaire en secundaire hemostase voorkomen. Zo kan
door de primaire en secundaire hemostase te onderzoeken achterhaald worden wat de precieze
reden is van bijvoorbeeld een grote bloedingsneiging.

Principes van methoden

Hemocytometrie
De cytometrie van het bloed kan bepaald worden door gebruik te maken van hemocytometrie. Door
gebruik te maken van een verschil in celgrootte, kernsamenstelling en cytoplasma- en/of
celmembraansamenstelling kan onderscheid gemaakt worden tussen verschillende soorten cellen.
Dit wordt gedaan door een zogenaamde hydrodynamische focussering. Dit is één van de
basisprincipes van de hemocytometrie. ‘In het apparaat wordt een verdund bloedmonster in een
conische (kegelvormige) kamer gespoten. De cellen uit het bloedmonster worden één voor één door
een zeer smalle opening (apertuur) geleid. Rond de apertuur bevinden zich een lichtbundel, een
spanningsveld, radiogolven en detectoren waarmee verschillende eigenschappen van de cel gemeten
kunnen worden. Doordat de cellen één voor één door de apertuur stromen, kan elke cel afzonderlijk
met verschillende meetprincipes beoordeeld worden.” (2)

6
Stollingsmechanismen
De werking van de stollingsmechanismen kunnen onderzocht worden door de primaire en
secundaire hemostase te onderzoeken.
De primaire hemostase kan onderzocht worden door het trombocytenaantal te bepalen. Dit wordt
gedaan met een hemocytometer. Een PFA (platelet function analyser) kan ook gebruikt worden om
de vorming van het stolsel te onderzoeken. “Met de PFA wordt de functie van trombocyten getest
door de adhesie, de secretie en de aggregatie na te bootsen met een kunstmatige
vaatwandbeschadiging.” (3) Door te kijken wanneer het ‘kapotte’ membraan compleet afgesloten is
en geen bloeddoorstroming meer plaatsvindt kan iets gezegd worden over de werking van de
primaire hemostase.
De secundaire hemostase kan onderzocht worden door de PT en APTT te bepalen. Dit moet gedaan
worden met citraatplasma, omdat citraat het calcium uit het plasma bindt, zodat de
calciumafhankelijke bloedstolling niet kan plaatsvinden.
Door de tijd te meten vanaf recalcificatie tot de vorming van een stolsel of tot de vorming van het
fibrinenetwerk wordt de PT en APTT bepaald. De vorming van het stolsel en het fibrinenetwerk
wordt gedaan door een spectrofotometrische bepaling. Op het moment dat de extinctiewaarde een
vooraf ingestelde drempelwaarde bereikt is de PT of APTT bepaling voltooid. De tijd die uit de PT of
APTT bepaling komt wordt vergeleken met referentiewaarden om te zien of een afwijking in de
secundaire hemostase aanwezig is.

Bloedgroepbepaling
Een bloedgroepbepaling kan op meerdere manieren gedaan worden. Het principe achter een
bloedgroepbepaling is het AB0-bloedgroep systeem. Het AB0-bloedgroepsysteem laat zien dat vier
veelvoorkomende bloedgroepen bestaan. Deze verschillende bloedgroepen kunnen elkaar
aansluiten.
Als iemand bijvoorbeeld bloedgroep A heeft, dan heeft de persoon A-antigenen op de erytrocyten.
Hierbij heeft de patiënt B-antistoffen in het plasma. Als een persoon B-antigenen heeft, zijn er B-
antistoffen. Als iemand antigenen heeft van zowel type A als type heeft B, dan heeft deze persoon
geen antistoffen. Als iemands erytrocyten geen antigenen heeft, dan zijn er antistoffen in het plasma
aanwezig van zowel type A als type B.
Door testerytrocyten en testantistoffen te gebruiken kunnen de erytrocyten van de patiënt hieraan
worden toegevoegd. Doordat bekend is van de testerytrocyten en testantistoffen van welk type deze
zijn kan bepaald worden welke bloedgroep de patiënt heeft. Dit wordt dan gedaan door te kijken bij
welke testerytrocyten en testantistoffen een agglutinatie plaatsvindt. Als een patiënt bijvoorbeeld
bloedgroep A heeft en daarmee A-antigenen zal een reactie plaatsvinden bij de A-antistoffen.
Deze techniek wordt op grootte schaal toegepast d.m.v. de kolommethode. Dit principe kan ook
worden uitgebreid naar bijvoorbeeld een screening panel of de kruisproef.

7
Onderzoeksstrategie
Het doel van dit onderzoek is om het bloedbeeld van de patiënt in kaart te brengen en daarmee de
hematologische testen op de juiste manier en op het juiste moment in te zetten. Hierbij moeten de
resultaten van de testen op de juiste manier geïnterpreteerd worden.
Dit gaat gedaan worden door verschillende testen in te zetten diens resultaten elkaar en de
hypothese zullen bevestigen of ontkrachten. De testen die ingezet worden zullen elkaar op een
manier opvolgen dat logisch is voor de uitvoering van deze testen.
Eerst zal begonnen worden met twee verschillende buizen; een EDTA-volbloed buis en een
citraatplasma buis. Het volbloed wordt gebruikt voor de cytometrische en morfologische bepaling
van het bloedbeeld. Hiernaast wordt het volbloed gebruikt om de bloedgroep te bepalen. Ten slotte
zal het volbloed gebruikt worden om de primaire hemostase te onderzoeken. Het citraatplasma zal
gebruikt worden om de secundaire hemostase te onderzoeken.
Ten eerste zal een CBC (complete Blood Count) gedaan worden door gebruikt te maken van een
hemocytometer (DxH500). Hier wordt volbloed voor gebruikt. De hemocytometer zal een
cytometrisch overzicht geven van het bloedbeeld. Hierdoor worden al veel onderdelen van het bloed
in kaart gebracht, waaronder een RBC, WBC en de hemoglobine-waarde.
Hiernaast zal ook een uitstrijk gemaakt worden van een druppel bloed. Zo kan het perifere
bloedbeeld visueel beoordeeld worden. Op deze manier worden de erytrocyten en leukocyten
onderzocht voor evt. afwijkingen. Dit wordt gedaan, omdat de hemocytometer wel een cytometrisch
overzicht geeft van het bloedbeeld en vaak ook afwijkingen in de cellen, zoals sikkelcelanemie,
weergeeft, kan het zijn dat sommige afwijkingen, zoals aanwezige malariaparasieten, niet worden
weergegeven. Deze afwijkingen kunnen alsnog gezien worden door het maken van een handmatige
differentiatie.
Vervolgens zal het volbloed gebruikt worden voor een bloedgroepbepaling. Dit wordt gedaan door
middel van de kolommethode. Gekozen wordt voor de kolommethode, omdat het een zeer
eenvoudige methode is die vrijwel altijd een goed resultaat geeft. Zelfs als de antigenen van een
patiënt zwak zijn, wat kan voorkomen bij pasgeborenen en bij personen met zeldzame varianten van
de bloedgroepen A en B kan nog enigszins agglutinatie in de kolom Tabel 1. Normaalwaarden (6)
gezien worden, waardoor een bloedgroep bepaald kan worden.

Het citraatplasma wordt gebruikt om de PT & APTT te bepalen en

hiermee een indicatie te krijgen van de werking van de secundaire
hemostase. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de DCA-1. Om de PT
& APTT te meten zijn twee mogelijkheden; de KC4 en de DCA-1. De
DCA-1 is gekozen, omdat deze naast een mechanische
meetmethode ook een optische meetmethode bezit. Hierdoor
kunnen ook stolsels gemeten worden die te zwak zijn om de
mechanische meetmethode in werking te zetten. De DCA-1 gebruikt
een lichtbundel dat door een cuvet schijnt waarin test plasma zit.
De lichtbundel komt neer op een fotodetector. Een verandering in
de lichtintensiteit op de fotodetector is een mate voor de
concentratie substraat in de cuvet. Door gebruik te maken van deze
optische methode kunnen ook de meest instabiele en zwakke
stolsels gemeten worden.
Verwacht wordt dat het bloedbeeld van de patiënt overeenkomst
met de referentiewaarden voorgeschreven door Hematologie
Nederland. (6) Deze zijn ook te zien in tabel 1.

8
Materiaal & Methoden
Materiaal

Cytometrie
- DxH500

Morfologie
- Kleurvloeistof volgens May-Grünwald (merck)
- Methanol 99%
- Kleurvloeistof volgens Giemsa (merck)
- Sörensen stockbuffer: meng 475 ml van 9,07 g/l KH2P04-anhydraat oplossing met 525ml
- 11,89 g/l Na2HP04*2H2O. Controleer of de pH 6,9 is, zo niet bijstellen met 1 van beide
oplossingen.
- Sörensen werkbuffer(dagelijks vers bereiden): verdun 1 deel stockbuffer met 19 delen demi
water
- EDTA-volbloed, niet ouder dan 24 uur

Bloedgroepbepaling
- Bloedgroepkaart
- EDTA-volbloed
- Centrifuge
- PBS

Stollingsbepaling
- APTT-reagens: TriniCLOT aPTT HS (Trinity Biotech)
- PT-reagens: Tromborel S (Dade Behring)
- Calciumchloride 0.025M; start reagent voor APTT
- DCA-1
- Controle: TriniCHECK Control 1 en TriniCHECK Control 2.

Methoden

Cytometrie
Voor de cytometrie wordt gebruik gemaakt van de DxH-500. Hierbij moet worden ingesteld dat een
CBC (Complet Blood Count) moet worden uitgevoerd. Vervolgens kan het EDTA-volbloed worden
aangeboden. De DxH-500 zal zelf de metalen buis terugtrekken uit het EDTA-volbloed, wanneer
genoeg bloed uit de buis gehaald is voor een CBC. De DxH-500 zal vervolgens de resultaten van de
CBC op het scherm laten zien.

9
Morfologie
De kleurstoffen dienen als volgt gemaakt te worden:

- Bepaal m.b.v. een maatcilinder en water hoeveel kleuroplossing er nodig is om de

preparaten in een kleurbakje goed te bedekken.
- Spoel al het glaswerk, ook de pipet voor met Sörensen-buffer. Maak de verdunning van de
kleurstoffen als volgt of volgens de aanwijzingen van de fabrikant op de fles:
- Giemsa-werkoplossing: 10x verdunnen met Sörensen-buffer, meng goed, filtreer het mengsel
in een erlenmeyeren breng over in een kleurbakje.Deze oplossing is maximaal 4 uur
houdbaar
- May-Grünwald-werkoplossing: 2x verdunnen met Sörensen-buffer, meng goed, filtreer het
mengsel in een erlenmeyer en breng over in een kleurbakje.

Kleur de uitstrijkjes als volgt:

- Fixeer de uitstrijkjes 10min. in een kleurbakje met methanol

- Breng na fixeren de uitstrijkjes over in het kleurbakje met (verdunde)May-Grünwald
oplossing en incubeer exact 5minuten
- Spoel de uitstrijkjes in een bakje met Sörensen-buffer
- Breng na het spoelen de uitstrijkjes over in het kleurbakje met (verdunde) Giemsa-oplossing
en incubeer exact 15 minuten5.Spoel de glazen 2x 1 minuut af in Sörensen-buffer
- Wrijf de onderkant van de glaasjesschoon met een vochtig doekje en zet de glaasjes rechtop
te drogen.

Bloedgroepbepaling
Per patient is 1 bloedgroepkaartje nodig.
De bloedgroep bepaling dient als volgt gedaan te worden:

- Verwijder het aluminium afdekfolie van de AB0- en Rhesus-D -bloedgroepkaart

- Pipetteer 50 µl testerytrocyten A1 in well 5 (zie onderstaand pipetteerschema)
- Pipetteer 50 µl testerytrocyten B in well 6
- Pipetteer 50 µl plasma van de patiënt in well 5 en 6, en incubeer 10 min. bij kT.
- Pipetteer 50 µl 3% erytrocytensuspensie van de patiënt in de wells 1 t/m 4 (A, B, D, ctl)
- Centrifugeer de kaartjes 10 min.

Stollingsbepaling
Zowel de intrinsieke route en extrinsieke route worden gemeten met de DCA-1. De DCA-1
moet worden ingesteld voor of de PT of de APTT. In eerste instantie moet het citraat 1
minuut incuberen voor de PT en voor 5 minuten voor de APTT. Daarna moet het PT of APTT
reagens in de cuvet worden gepipetteerd. Op het moment dat het citraat aan de cuvet
wordt toegevoegd gaat de tijd lopen tot de DCA-1 aangeeft dat de stolling voltooid is. Voor
een specifieke gebruiksaanwezig zie de user manual DCA-1. (5)

10
Resultaten
Verwacht werd dat de referentiewaarden zouden kloppen. De daadwerkelijk gevonden resultaten
zijn onderstaand benoemd en beschreven.
Bloedgroep
De bloedgroep is bepaald door gebruik te
maken van de kolommethode. Hiermee is
bloedgroep A+ aangetoond bij de patiënt. Er
trad agglutinatie op bij kolom AB01, kolom
DVI-/RH1 en bij kolom B.

Cytometrie
De hemoglobine-waarde is gemeten door
gebruik te maken van spectrofotometrie.
Hierbij is door gebruik te maken van de
volgende formule de waarde berekend die te
zien is in tabel 2. Figuur 1. Betekenis bloedgroepen
𝐸𝑥𝑡 𝑏𝑒𝑝. −𝐸𝑥𝑡 𝑟𝑒𝑎𝑔𝑒𝑛𝑠𝑏𝑙𝑎𝑛𝑐𝑜
𝐻𝑒𝑚𝑜𝑔𝑙𝑜𝑏𝑖𝑛𝑒 − 𝑐𝑜𝑛𝑐. = ∗ 𝑐𝑜𝑛𝑐. ℎ𝑒𝑚𝑜𝑔𝑙𝑜𝑏𝑖𝑛𝑒 − 𝑠𝑡.
𝐸𝑥𝑡 𝑠𝑡. − 𝐸𝑥𝑡 𝑟𝑒𝑎𝑔𝑒𝑛𝑠𝑏𝑙𝑎𝑛𝑐𝑜

Van deze waarden is het gemiddelde berekend. Deze gemiddelde hemoglobine-waarde is te zien in
tabel 2.
Tabel 2. Resultaten hemocytometrie
Cytometrie Resultaat Min Max
HB 11,4 8,5 11
HT 0,465 0,41 0,51
Ery's 4,32E+09 4,40E+09 5,80E+09
Trombo's 2,77E+11 1,50E+11 4,00E+11
Leuko's 1,28E+09 4,00E+09 1,00E+10
MCV 107,6 80 100
MCH 2120 1600 2100
MCHC 19,7 19 23
RDW 12,50% 0% 15%

Te zien is dat het de hemoglobine waarde boven de referentiewaarde ligt. Verder is de

erytrocytenconcentratie ietwat verlaagd. Het leukocytenaantal is ook verlaagd. Het MCV en MCH
daarentegen zijn beiden verhoogd.

11
Morfologie
Om de morfologie van de leukocyten vast te leggen is een uitstrijkje gemaakt en deze behandeld met
kleurstof volgens May-Grünwald-Giemsa. Vervolgens is dit uitstrijkje visueel beoordeeld. De
verschillende leukocyten zijn zo onderscheiden en geteld. De resultaten van het differentiëren van de
leukocyten is te zien in figuur 2.

Figuur 2. Resultaten leukocyten

differentiatie
3% 1% Basofiele granulocyt

Eosinofiele granulocyt
23%
23%
Neutrofiele granulocyt
staaf
Neutrofiele granulocyt
segment
27% 23% Lymfocyt

Monocyt

Als dit wordt vergeleken met de referentiewaarden die te zien zijn in figuur 3. valt op dat vooral de
monocyten en de staafvormige neutrofiele granulocyten in grotere hoeveelheden zijn voorgekomen
bij de patiënt.

Figuur 3. Referentie leukocyten differentiatie

Monocyt 6%
2%
Lymfocyt 20% 40%

Neutrofiele granulocyt segment 40% 75%

Neutrofiele granulocyt staaf 5%

Eosinofiele granulocyt 5%

Basofiele granulocyt 2%

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% 140%

Deze resultaten laten zien dat een afwijking in de leukocyten differentiatie aanwezig is. Het laat zien
dat de hoeveelheid monocyten en staafvormige neutrofiele granulocyten die aanwezig zijn afwijkt.
Of dit komt door een afname van andere typen leukocyten of een toename van deze typen
leukocyten is niet te zeggen met alleen deze data.

12
Stollingsbepaling
Bij de stollingsbepaling werden de extrinsieke en intrinsieke stollingsroutes onderzocht. Door de
stollingstijd van deze routes vast te leggen kan bepaald worden of er afwijkingen aanwezig zijn in de
secundaire hemostase.
De extrinsieke en intrinsieke stollingsroutes zijn onderzocht door gebruik te maken van de DCA-1.
Hiermee wordt het netwerk van fibrinedraden gemeten. Op het moment dat dit netwerk compleet is
stopt de tijd. De tijd da hierover heen mag gaan heeft een minimale en maximale hoeveelheid. Door
het resultaat met deze referenties te vergelijken kan gezien worden of één of beide van de
stollingsroutes verlengd zijn en hiermee of de secundaire hemostase verlengd is en dus een afwijking
heeft.
Te zien in figuur 4 is dat de PT-bepaling buiten de referentiewaarden van 12,5 s<x<14,5 s valt.
Hierdoor kan gezegd worden dat de PT, en daarmee de extrinsieke route, verlengd is.

Figuur 4. PT-bepaling
25
Gemiddelde PT;
20,55 s
20

PT Max; 14,5 s
15
PT Min; 12,5 s
Tijd (s)

10

Bij de APTT-bepaling in figuur 5 is ook te zien dat de gemiddelde APTT verlengd is. De APTT valt
buiten de referentiewaarden van 25 s<x<35 s. Hiermee is ook de intrinsieke route verlengd.

Figuur 5. APTT-bepaling
50 Gemiddelde
APTT; 44,4 s
45
40
APTT Max; 35 s
35
30
APTT Min; 25 s
Tijd (s)

25
20
15
10
5
0

Uit deze resultaten kan gezien worden dat zowel de PT en APTT verlengd zijn. Daarmee zijn beide
stollingsroutes verlengd en dus is de gehele secundaire hemostase verlengd. Wat de oorzaak hiervan
is kan nu niet gezegd worden, maar te zien is wel dat de secundaire hemostase een afwijking heeft.

13
Discussie
Het doel van dit onderzoek was om het bloedbeeld van de patiënt in kaart te brengen en daarmee de
hematologische testen op de juiste manier in te zetten. Het bloedbeeld van de patiënt is in kaart
gebracht en hieruit kwamen veel afwijkende resultaten.
Gezien is dat de hoeveelheid trombocyten binnen de referentiewaarden ligt en daarmee normaal is.
Echter blijkt uit de PT en APTT dat de secundaire hemostase wel degelijk verlengd is. Dit kan blijk
geven van verschillende stoornissen, waaronder hemofilie, stollingsdeficiënties, gestoorde
leverfunctie, een vitamine-K tekort, het verbruik van stollingsfactoren of medicatiegebruik.
De patiënt heeft ook een hoge hemoglobine-waarde, terwijl de erytrocyten en leukocyten verlaagd
zijn. Het MCV en MCH zijn echter ook verhoogd. Dit geeft in eerste instantie blijk van een
macrocytaire anemie. De oorzaak hiervan is vaak een vitamine-B12-/foliumzuurtekort. Andere
oorzaken zijn overmatig gebruik van alcohol, medicatie, leverziekten of myelodysplastisch syndroom
(een vorm van leukemie). Echter zouden hierbij ook de hemoglobine-waarde verlaagd zijn en dat is in
dit geval niet zo.
De morfologie van de leukocyten liet zien dat de hoeveelheid staafvormig neutrofiele granulocyten
en monocyten groter is dan de referentiewaarden. Echter is het totale aantal leukocyten verlaagd.
De monocytose en neutrofiele leukocytose die is waargenomen kan blijk geven van een bacteriële of
virale infectie. Dit kan eventueel ook de oorzaak zijn van de leukopenie die is waargenomen. Een
bacteriële of virale infectie kan zorgen voor een tijdelijke leukopenie. Dit kan chronisch worden bij
bijvoorbeeld HIV, AIDS en tuberculose. Een bacteriële of virale infectie zou zorgen voor veel acute-
fase eiwitten in het bloed. Dit kan de hoge hemoglobine-waarde veroorzaken.
De overlappende oorzaken bij de stolling en de cytometrie zijn leverziekten. Omdat de lever veel
stollingsfactoren synthetiseert kan een aandoening hier invloed hebben op de secundaire
hemostase. Leverziekten kunnen ook een macrocytaire anemie veroorzaken; dit wordt ook wel een
niet-megaloblastaire anemie genoemd.
Als we een stap terug nemen en kijken naar de eventuele oorzaken van de resultaten die gevonden
zijn dan vinden we een mogelijke leverziekte en een bacteriële of virale infectie. Of die infectie de
oorzaak van de leverziekte is kan alleen worden bepaald na verder onderzoek.

14
Conclusies
Concluderend blijkt uit de resultaten dat de patiënt meerdere afwijkingen in het bloedbeeld heeft
momenteel. Een te laag erytrocyten- en leukocyten-aantal. Hierbij is een afwijkende leukocyten
differentiatie gevonden en een verhoogd MCV. Echter is wel een verhoogde hemoglobine-waarde
gevonden.
Ook opvallend is de verlengde secundaire hemostase, nadat de PT en APTT gemeten zijn. Beiden
waren verlengd. Dit kan wijzen op een factordeficiëntie. De factoren die de secundaire hemostase
mogelijk maken worden gesynthetiseerd in de lever.
Als een stap teruggenomen wordt en wordt gekeken naar alle afwijkingen in het bloedbeeld
kan worden uitgegaan van een bacteriële of virale infectie die kortstondig het witte
bloedbeeld heeft aangetast en opgeschud. De overeenkomsten in alle afwijkingen kunnen
blijk geven dat deze infectie invloed heeft op de leverfunctie.

Aanbevelingen
Als men dit onderzoek opnieuw wilt doen wordt aanbevolen om ook een automatische differentiatie
te laten verrichten door de hemocytometer. Hierdoor kan een eventueel menselijk fout worden
uitgesloten.
Aangeraden wordt om bij een vervolgonderzoek voor deze patiënt verder te kijken naar de
afwijkende resultaten. Te zien is dat er overlap bestaat bij een bacteriële of virale infectie en een
eventuele leverziekte. Dit kan onderzocht worden door in eerste instantie verder te kijken naar de
oorzaak van de leukopenie. Of de oorzaak van bacteriële of virale aard is kan onderzocht worden
door de hoeveelheid acute-fase eiwitten te onderzoeken bij de patiënt. Hiervoor kan bijvoorbeeld de
concentratie CRP (C-Reactive Protein) bepaald worden. Als gezien wordt dat het CRP verhoogd doet
dat kracht bij aan de hypothese dat de oorzaak van de leukopenie een bacteriële of virale infectie is.
Het kan zijn dat ook andere acute-fase eiwitten aanwezig zijn. Aanbevolen wordt om ook een
elektroforese onderzoek toe te passen.
Hiernaast wordt aanbevolen om een factordeficiëntie onderzoek te verrichten. Zo kan onderzocht
worden welke factor(en) de patiënt tekort heeft. Deze kunnen dan worden toegediend zodat de
patiënt geen verhoogd bloedingsneiging heeft die de bacteriële of virale infectie kunnen verergeren.

15
Bibliografie
(1) Stroncek, d. D. (2013, Maart 25). Blood Research: hematology and beyond.
Opgehaald van NCBI - National Center for Biotechnology Information:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3624996/
(2) Boer, d. E. (2019). Klinische chemie en hematologie voor analisten - deel 1. Utrecht:
Syntax Media.
(3) Boer, d. E. (2017). Klinische chemie en hematologie voor analisten - deel 2. Utrecht:
Syntax Media.
(4) Federatie Medisch Specialisten - Richtlijnen Database. (2014, December 16).
Samenvatting stollingssysteem bij neuraxisblokkade en antistolling. Opgehaald van
Federatie Medisch Specialisten - Richtlijnen Database:
https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/neuraxisblokkade_en_antistolling/samenvatti
ng_stollingssysteem.html
(5) Dutch Diagnostics. (sd). Operators Manual - DCA-1. Zutphen, Gelderland, Nederland.
(6) Nederlandse Vereniging voor Hematologie. (2016, September 18). Normaalwaarden.
Opgehaald van HematologieNederland:
https://www.hematologienederland.nl/normaalwaarden

16
Bijlage
Type Leukocyt # Procentueel Min Max
Basofiele granulocyt 3 3,00% 0% 2%
Eosinofiele granulocyt 1 1,00% 0% 5%
Neutrofiele granulocyt staaf 23 23,00% 0% 5%
Neutrofiele granulocyt segment 23 23,00% 40% 75%
Lymfocyt 27 27,00% 20% 40%
Monocyt 23 23,00% 2% 6%
Tabel 3 leukocyten differentiatie

PT I PT II Gemiddelde PT Duploacceptatie PT Min PT Max

20,9 20,2 20,55 1,70% 12,5 14,5
APTT I APTT II Gemiddelde APTT Duploacceptatie APTT Min APTT Max
45,1 43,7 44,4 1,58% 25 35

Tabel 4 PT & APTT

Monsters Extinctie
Blanco 0
I 0,332
II 0,329
III 0,325
Gemiddelde 0,328666667
St. Dev. Extinctie 0,003511885
Concentratie 11,43188406
St. Dev. Concentratie 0,122152507
Tabel 5 Hemoglobine bepaling

Cytometrie Resultaat Min Max

HB 11,4 8,5 11
HT 0,465 0,41 0,51
Ery's 4,32E+09 4,40E+09 5,80E+09
Trombo's 2,769E+11 1,50E+11 4,00E+11
Leuko's 1,28E+09 4,00E+09 1,00E+10
MCV 107,6 80 100
MCH 2120 1600 2100
MCHC 19,7 19 23
RDW 0,125 0% 15%

Tabel 6 CBC hemocytometrie

17