CROHN-OVA BOLEST

UVOD

Crohn-ova bolest ( regionalni enteritis,regionalni ileitis, granulomatozni
kolitis) je idiopatski,hronini inflamatorni poremeaj koji zahvaa alimentarni trakt
od usta do anusa. Iakoje mnogo slinosti izmeu ulcerativnog kolitisa i Chron-ove
bolesti,takoe je prisuto mnotvo glavnih razlika u klinikom toku i distribuciji
bolesti u GI traktu. Inflamatorni proces je uglavnom ecentrian i segmentalan, esto
sa areama crijeva koje nisu zahvaenje oboljenjem. Iako inflamacija kod ulcerativnog
kolitisa je limitirana na mukozu ( izuzev kod toksinog megakolona), Chron-ova
bolest zahvaa transmuralo dijelove crijeva.
U poreenju sa nastankom bolesti kod odraslih, nastanak pedijatrijske Chron-
ove bolesti ima najvjerovatnije ekstenzivnu anatomsku lokalizaciju. >50% pacijenata
ima oboljenje koje zahvata ileum i kolon (ileokolitis), 20% ima iskljuivo oboljenje
kolona dok je kod 30% prisutno oboljenje ezofagusa,eludca i duodenuma. Oboljenje
izoliranog dijela tankog crijeva je mnogo ee kod djece nego kod odraslih.
Oboljenje izoliranog dijela kolona je esto kod pacijenata uzrasta <8 i moe da bude
zamijenjeno sa ulcerativnim kolitisom. Kod djece anatomska lokalizacija oboljenja
tei da se proiri vremenom.
Crohn-ova bolest tei da ima bimodalnu starosnu distribuciju,sa
primarnim peak (eng. Vrhunac) kod tinejdera. Incidenca ovog oboljenja se
poveava, dok je kod ulceroznog kolitisa stabilna. U Americi, incidenca pedijatrijske
Crohn-ove bolesti je 4.56/ 100 000 I pedijatrijska prevalenca je 43/ 100 000.


KLINIKE MANIFESTACIJE

Crohn-ova bolest moe biti karakterizirana kao inflamatorna.okludirajua i
penetracijska. Pacijenti sa oboljenjem tankog crijeva uglavnom imaju okluzijski
obrazac bolesti ( uglavnom sa bolom u desnom donjem kvadrantu) karakteriziran sa
fibrostenozom, dok pacijenti sa oboljenjem kolona e imati simptome kao rezultat
inflamacije ( diareja,krvarenje i grevi). Fenotipi oboljenja se esto vremenom
mijenjaju u smislu da inflamatorna postaje opstruktivna pa penetrirajua.
Sistemski znaci i simptomi podrazumijevaju groznicu,nedostatak snage i laki
nastanak zamora. Usporenje rasta pacijenta sa odloenom maturacijom kostiju i
seksualnog razvia moe da pretekne druge simptome za 1-2 godine i za dva puta je
ee kod Chron-ove bolessti nego kod ulceroznog kolitisa. Mogui su pacijenti samo
sa usporenim rastom kao simptomom oboljenja. Uzroci ovoga ukljuuju nedovoljan
kalorijski unos, nedovoljna apsorpcija ili poveana eliminacija nutrijenata, efekat
hronine inflamacije na metabolizam kostiju i apetit , i koritenje kortikosteroida
tijekom tretmana. Primarna ili sekundarna amenoreja i kanjenje puberteta je esto.
Nasuprot ulceroznom kolitisu,kod Chron-ove bolesti su prisutna perianalna oboljenja
u smislu fistula i apscesa. Djelomina opstrukcija tankog crijeva,uglavnom
sekundarno zbog suenja lumena crijeva nastalog inflamacijom,moe uzrokovati
grevite abdominalne bolove ( posebno nakon obroka), borborigmus i intermitentnu
abdominalnu distenziju. Okluzijska manifestacija bolesti se smatra ako dijete primijeti
olakanje simptoma nakon iznenadne senzacije krenja intestinalnog sadraja kroz
lokalizirani region abdomena.
Penetrirajua manifestacija bolesti je demonstrirana stvaranjem fistule
enteroenterike ili enterokolonske fistule su esto asimptomatske ali mogu doprinijeti
malapsorpciji ukoliko rezultuju u bakterijskom namnoavanju. Enterovezikularne
fistule ( izmeu crijeva i mokranog mjehura) su porijeklom iz ileuma ili sigmoidnog
kolona i prisutne su kao znakovi urinarne infekcije, pneumaturije ili fekalurije.
Enterovaginalne fistule su porijeklom iz rektuma, uzrokuju fekalnu vaginalnu drenau
i teke su za terapijsko tretiranje. Enterokutane fistule ( izmeu crijeva i koe
abdomea) esto su uzrokovane zbog hirurkih anastomoza sa isticanjem. Intra-
abdominalni apsces moe biti povezan sa groznicom i bolom. Jetreni i splenini
apsces moe nastati sa ili bez lokalne fistule. Anorektalni apsces uglavnom je
porijeklom odmah iznad anusa iz Morgagnijevih kripti. Perianalni apsces je uglavnom
bolan, dok perianalne fistule tee da stvore manje simptoma nego to bi se oekivalo,
jer je njihov obrazac kompleksan zbog razliitih ravni u kojima se nalazi tkivo.
Purulentni iscjedak je redovno asociran sa perianalnom fistulom. Apsces m.psoasa
sekundarno kao posljedica intestinalne fistule moe biti prisutan kao bol u kuku,
smanjena ekstenzija kuka i groznica.


Slika 1 : Stenotika ( opstruktivna) Chron-ova bolest. Ozbiljna stenoza terminalnog
ileuma je prisutna kod ovog 16-to godinjeg djeaka. Inflamacija mukoznih nabora i
male ulceracije karakteriziraju proksimalni nestenozni segment. ( Preuzeto iz : The
child with diarrhea. In Hoffman AD, Hilton SW, Edwards DK, editors: Practical
pediatric radiology, ed 2, Philadelphia, 1994, WB Saunders, p 267)

Slika 2: Chron-ova bolest : sinusi I fistula. Ozbiljni ileokolitis je rezultirao nastankom
ileocekalne fistule, I sinusoidnim formacijama u ascendentnom kolonu,cekumu I
terminalnom ileumu. ( Preuzeto iz The child with diarrhea. In Hoffman AD, Hilton
SW, Edwards DK, editors: Practical pediatric radiology, ed 2, Philadelphia, 1994,
WB Saunders, p 268)

Ekstraintestinalne manifestacije nastaju mnogo ee kod Crohn-ove bolesti nego kod
ulceroznog kolitisa I podrazumijevaju nastanak ulcera slinog aftama u usnoj upljini,
periferni artritis, eritrema nodosum, batiaste prste, episkleritis, bubrene I une
kamence. Periferni artritis je nedeformirajui.
Hirurke resekcije tankog crijeva mogu da dovedu do sindroma kratkog
crijeva koji je rijedak kod djece. Komplikacije terminalnog ileuma u smislu
disfunkcije I resekcije podrazumjevaju malapsorbciju unih soli sa sekundarnom
diarejom I malapsorpcijom B12 vitamina. Hronina steatoreja moe dovesti do
oksalurije sa sekundarnim bubrenim kamencima. Poveanje unosa kalcijuma moe
ustvari smanjiti nastanak bubrenih kamenaca sekundarno inflamaciji ileuma. Rizik
za holelitijazu se poveava sekundarno zbog nedostatka unih kiselina.
Poremeaj poput ovoga sa nizom manifestacija moe imati veliki uticaj na
ivot pogoenog djeteta. Na svu sreu,veina djece sa ovom boleu su u mogunosti
da imaju normalne aktivnosti, izuzev tokom perioda sa poveanjem intenziteta
simptoma.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Dijagnoze koje bi se trebale razgraniiti od Crohn-ove bolesti su infektivne
enteropatije ( akutni terminalni ileitis, infektivni kolitis, enteriki paraziti I
periapendicitni apsces. Yersinia moe uzrokovati mnogo radiolokih I endoskopskih
nalaza u distalnom tankom crijevu koji su prisutni kod Crohn-ove bolesti. Simptomi
bakterijske dizenterije se ee pogreno pripisuju ulceroznom kolitisu nego Crohn-
ovoj bolesti. Celijakija I infekcija Giardiom su primijeene da imaju simptome sline
Crohn-ovoj bolesti,ukljuujui diareju, gubitak teine, I enteropatiju praenu
gubitkom protiena. Tuberkuloza GI trakta je rijetka ali moe da oponaa Crohn-ovu
bolest. Perforacije stranih tijela u crijevo moe da oponaa Crohn-ovu bolest
lokaliziranog regiona. Limfom tankog crijeva moe da oponaa Crohn-ovu bolest ali
tei da bude asociran sa defektom crijeva praenim nodularnim sadrajem bez suenja
lumena I ulceracija. Limfoidna nodularna hiperplazija terminalnog ileuma moe biti
zamijenjena sa Crohn-ovim ileitisom.
Usporen rast moe da bude jedina manifestacija Crohn-ove bolesti; drugi
poremeaji kao to su deficijencija hormona rasta, gluten-senzitivna enteropatija (
celijakija), Turnerov sindrom ili anoreksija nervosa bi se trebale razmotriti. Ako
artritis se javi prije crijevnih manifestacija, inicijalna dijagnoza djeijeg idiopatskog
artritisa bi trebala da bude uspostavljena. Refraktorna anemija moe biti prisutna I
pogreno povezana sa primarnim hematolokim poremeajem. Leukemija se moe
manifestovati sa abdominalnim bolom I sa abnormalnim brojem krvnih elija,te se
moe zamijeniti sa Crohn-ovom boleu. Hronina granulomatozna bolest kod djece
moe izazvati inflamatorne promjene u crijevu kao I perianalne bolesti.
DIJAGNOZA

Crohn-ova bolest se moe manifestovati nizom kombinacija simptoma. Na
poetku simptomi mogu biti suptilni ( usporen rast,abdominalni bol) ; ovo objanjava
zato se dijagnoza ne moe uspostaviti sve dok ne proe 1-2 godine od prvih
simptoma. Dijagnoza oboljenja zavisi od nalaenja tipinih klinikih osobina ove
bolesti ( historija,fiziki pregled, laboratorijski nalazi,endoskopski I radioloki nalazi)
I time se otpisuju specifini entiteti koji oponaaju Crohn-ovu bolest a ujedno I
demonstriraju hroninost oboljenja. Historija bolesti moe da ukljuuje bilo koju
kombinaciju abdominalnih bolova (posebno u donjem lijevom
kvadrantu),dijareja,povraanje,anoreksija,gubitak teine,usporenje rasta I
ekstraintestinalne manifestacije. Samo 25% pacijenata ima specifinu trijadu :
dijareja,gubitak teine I abdominalni bol. Veina nema dijareju a samo 25% ima GI
krvarenje. Djeca sa Crohn-ovom boleu su uglavnom hronino bolesna. Uglavnom
imaju gubitak teine,usporenje rasta I malnutriciju. Najraniji znak usporenja rasta je
smanjena brzina poveanja visine koja moe biti prisutna kod 88% prepubertetskih
pacijenata sa ovom bolesti. Djeca su uglavnom blijeda,sa smanjenom koliinom
energije I ivahnosti,kao I slabim apetitom. Mogua je abdominalna mekoa bilo da
je difuzna ili lokalizovana u desnom donjem kvadrantu. Perianalna oboljenja,kada su
prisutna mogu biti karakteristina; veliki analni koni markeri ili perianalne fistule
sa purulentnim iscjetkom sugestiraju Crohn-ovu bolest. Batiasti prsti,nalazi artritisa I
kone manifestacije mogu biti prisutne. Kompletna krvna slika uglavnom pokazuje
anemiju,esto sa komponentom deficijencije eljeza. Iako je sedimentacija eritrocita
uglavnom poviena, moe da bude normalan nalaz, dok je povien broj trombocita
karakteristika bolesti. Broj leukocita moe biti normalan ili blago povien. Serumski
albumin moe biti snien, indicirajui inflamaciju tankog crijeva ili enteropatiju sa
gubitkom proteina. Laktoferin je povien.
Tanko I debelo crijevo kao I gornji GI trakt bi trebao biti ispitan endoskopskim I
radiolokim testovima kod djeteta sa sumnjom na ovu bolest.
Ezofagogastroduodenoskopija I ileokolonoskopija bi trebali biti izvedeni da se
pravilno ispita gornji GI trakt,terminalni ileum I kompletan kolon. Nalazi
kolonoskopije mogu sadravati zakrpe,nespecifine inflamatorne promjene
(eritema,gubitak vaskularnog tonusa), aftozni ulceri, linearni ulceri, nodularnost I
suenja crijeva. Granulomi slini sarkoidozi si najkarakteristiniji histoloki
nalaz,iako esto nisu prisutni. Transmuralna inflamacija je karakteristika ali moe biti
identifikovana samo kod hirurki uzetih uzoraka.
Radioloki nalazi su neophodni za ispitivanje kompletnog tankog crijeva da se
pronae mogue suenje I penetracija crijeva. Razliitost radiolokih nalaza je
mogua, od parcijalnih opstrukcija tankog crijeva, zadebljani nodularni nabori sa
aftoznim ulcerima,kao I suenja lumena,zatim enteroenterike I enterokolonike
fistule.
Kontrastna ispitivanja gornjeg GI trakta su testovi izbora,dok su CT I MR
enterografija I UZ tankog crijeva neophodni za posmatranje zadebljanja intestinalnog
zida I apscesa,fistula. MR pelvisa je koristan za evaluaciju perianalnog oboljenja.
TRETMAN
Crohn-ova bolest se ne moe izlijeiti lijekovima niti hirurkim putem. Cilj tretmana
je da ukloni simptome I sprijei komplikacije hronine inflamacije (
anemija,usporenje rasta),sprijei relaps,minimizira izlaganje kortikosteroidima I ako
je mogue da prui zalijeenje mukoze zida crijeva.
TRETMAN LIJEKOVIMA
Specifii terapijski pristupi se koriste u zavisnosti od anatomske lokalizacije
oboljenja, ozbiljnosti inflamacije, starosti pacijenta I prisustva komplikacija ( apsces).
Za blago oboljenje terminalnog ileuma ili blagu Crohn-ovu bolest kolona moe da se
primijeni Mesalamin ( 50-100 mg/kg/dan, maksimalno 3-4g) . Specifini farmaceutski
pripravci su formulisani sa ciljem otputanja aktivne 5-ASA tvari kroz tanko crijevo u
ileum I kolon, ili direktno u kolon. Rektalni preparati se koriste za distalnu
inflamaciju kolona. Antibiotici poput Metronidazola ( 10-20 mg/kg/dan) se koriste
kod infektivnih komplikacija. Kortikosteroidi ostaju da budu glavna terapija za
stiavanje pedijatrijske Crohn-ove bolesti zbog toga to efektivno uklanjaju akutnu
inflamaciju I olakavaju simptome. Kod ozbiljnije bolesti tankog ili debelog crijeva
veina kliniara inicira terapiju sa kortikosteroidima ( Prednizon 1-2 mg/kg/dan
maksimalno 40-60 mg). cilj je da se uspostavi optimalna doza im bolest pone da se
smiruje. Kliniari variraju sa optimalnom dozom I tokom tog vremena bolest moe da
se razbukta. Nema uloge kod prolongirane upotrebe kortikosteroida kao terapije koja
bi odravala defekt pod kontrolom jer osim brojni nuspojava razvija se I tolerancija te
steroidi nisu pokazali sposobnost da promijene tijek bolesti ili da poboljaju stanje
mukoze crijeva. Specijalno kontrolisani pripravak Budesonid ( kortikosteroid sa
lokalnom antiinflamatornom aktivnou na mukozu crijeva I sa visokim
metabolizmom u jetri tokom prvog prolaska,se koristi za blage do umjerene bolesti
ileuma ili ileocekuma.
Naalost,vie od 50% pacijenata postane refraktorno na terapiju
kortikosteroidima ili postane ovisno o dnevnoj terapiji te esto se bolest razbukta
ukoliko se doziranje smanji. Imunomodulatori poput Azatioprina ( 2.0-2.5 mg/kg/dan)
ili 6-merkaptopurin ( 1.0-1.5 mg/kg/dan) mogu biti efektivni kod neke djece koja
imaju slabi odgovor na Prednizon. Zbog toga to je beneficijski efekt ovih supstanci
vidljiv tek nakon 3-6 mjeseci,nisu od neke pomoi za akutne simptome. Terapija sa
antitijelima usmjerenim protiv medijatora upale se esto koristi kod pacijenata sa
Crohn-ovom bolesti. Infliximab (5mg/kg IV) monoklonsko antitijelo na TNF-alfa je
efektivno za indukciju I odravanje reemisije I zarastanja mukoze. Daje se tijekom 6
sedmica IV u infuzijama. Neeljeni efekti su: reakcije na infuziju, poveana incidenca
infekcija ( posebno reaktivacija latentne tuberkuloze), poveanje rizika za limfome I
razvijanje autoantitijela I autoimunih bolesti. Enteralna terapija sa nutrijensima je
efektivna,I treba da bude primijenjena prije terapije steroidima. Uglavnom se aplicira
nazogastrinom sondom ili infuzijom preko gastrostome tijekom noi. Visoko-
kalorini oralni suplementi,iako efektivni,esto se ne toleriu zbog poveanja
simptoma abdominalnih bolova,povraanja I dijareje. Efikasnost probiotika I omega-3
masnih kiselina u tretmanu Crohn-ove bolesti je kontroverzna.
HIRURKI TRETMAN
Hirurka terapija bi trebala da bude rezervisana za vrlo specifine indikacije.
Rekurentnost oboljenja nakon resekcije crijeva je visoka (>50% u prvih 5 godina
nakon operacije). Potencijalne komplikacije hirurkog tretmana ukljuuju nastanak
fistule ili strikture,anastomotske priraslice, postoperativne parcijalne opstrukcije
tankog crijeva I sindrom kratkih crijeva. Operacija je tretman izbora za lokalizirano
oboljenje tankog crijeva I kolona koje ne odgovara na tretman sa lijekovima,zatim
perforacija crijeva. Parcijalna opstrukcija tankog crijeva. Intraabdominalni apsces se
ponekad uspjeno tretira ultrazvuno ili CT voenom kateterskom drenaom I
intravenskim tretmanom sa antibioticima. Perianalni apsces esto zahtijeva drenau
ukoliko se ne drenira spontano.perianalne fistule se tretiraju kombinirano lijekovima I
hirurkim pristupom. Hirurki pristup za Crohn-ovu bolest bi trebao da bude usmjeren
uklanjanju to manje crijeva,da se izbjegne sindrom kratkih crijeva.
PODRKA PACIJENTU
Psiholoki problemi za dijete sa ovom boleu ukljuuje osjeaj nepripadnosti sredini
I da je drugaiji od ostalih, zabrinutost o izgledu tijela, oteano sudjelovanje u
aktivnostima sa vrnjacima kao I porodini konflikti zbog poveanog stresa
uzrokovanog ovom boleu. Socijalna potpora je kljuna komponenta u tretmanu
pacijenata sa ovom boleu. Roditelji se uglavnom odluuju na pohaanje kurseva
dok su sami pacijenti esto nezainteresovani.
PROGNOZA
Crohn-ova bolest je hronini poremeaj koji je povezan sa visokom morbidnosti ali
niskom smrtnosti. Simptomi se uglavnom vraaju uprkos tretmanima I esto bez
jasnog objanjenja. Gubitak teine I zaostajanje u rastu se mogu kompenzirati
tretmanom nutritivnim supstancama. Osteopenia je esta kod hronino neuhranjenih I
kod onih pacijenata podvrgnutih visokim dozama koritkosteroida. Neke
ekstraintestinalne manifestacije mogu biti primarni uzrok morbidnosti ukljuujui
sklerozni holangitis,hronini aktivni hepatitis, pioderma gangrenozum I ankilozni
spondilitis. Region crijeva pogoen oboljenjem se uveava vremenom. Komplikacije
nastale inflamatornim procesima se uglavnom poveavaju vremenom I
podrazumijevaju strikture, fistule,perianalna oboljenja,intraabdominalni I
retroperitonealni apsces. Veina pacijenata e vremenom trebati hirurki tretman
zbog komplikacija. Reoperacija se poveava svakim narednim hirurkim tretmanom.
Vrijeme proteklo izmeu poetka simptoma I potrebe za hirurkim tretmanom izgleda
da je krae kod djece nego kod odraslih. Ponovljene resekcije tankog crijeva,koje su
uglavnom neizbjene, mogu dovesti do malapsorpcije sekundarno zbog sindroma
kratkih crijeva. Resekcije terminalnog ileuma mogu rezultovati u malapsorpciji
unih kiselina,B12 vitamina I nastankom opasnih dijareja. Rizik za nastanak kancera
kolona kod pacijenata sa Crohn-ovom boleu je isti kao kod pacijenata sa ulceroznim
kolitisom. Uprkos ovim komplikacijama veina djece sa Crohn-ovom bolesti vode
aktivni ivot sa intermitentnim rasplamsavanjem simptoma.