Osa 1

LKEMRYS

Potilaan nimi

Syntymaika

Kysymyksess on

Alle 12-vuotiaan paino

Tynantajan ja vakuutusyhtin nimi (tytetn tytapaturmatapauksissa)

Sairauden hoito
Muu
1 Rec. Lke, vahvuus, mr tai hoidon kestoaika, annostus ja kytttarkoitus

2 Rec.

Hinnoitus

Klikkaa tst hiirell, mikli kirjoitat vain yhden reseptin. Tm ohje ei tulostu.

LKRIN PERUSTELUT ERIKSEEN LUETELLUISTA, SELVITYST VAATIVISTA LKKEIST SV-KORVAUSTA VARTEN

1 Rec.
2 Rec.
Tulostettuasi reseptin, allekirjoita
thn (muista mys toinen sivu).
Tm ohje ei tulostu.

Paikka, aika ja lkrin allekirjoitus

SV-leima

Yhteystiedot
TOIMITTAMISMERKINNT
Otetaan 1
Otetaan 2

EI SAA PEITT
Otetaan 1

Otetaan 2

Otetaan 1

Otetaan 2

Otetaan 1

Otetaan 2

Saamatta 1

Saamatta 2

Saamatta 1

Saamatta 2

Saamatta 1

Saamatta 2

Saamatta 1

Saamatta 2

Otetaan 1

Otetaan 2

Otetaan 1

Otetaan 2

Otetaan 1

Otetaan 2

Otetaan 1

Otetaan 2

Saamatta 1

Saamatta 2

Saamatta 1

Saamatta 2

Saamatta 1

Saamatta 2

Saamatta 1

Saamatta 2

UUSIMISMERKINNT
Rep. (lkkeen nimi)

Rep. (lkkeen nimi)

Rep. (lkkeen nimi)

Rep. (lkkeen nimi)

Rep. (lkkeen nimi)

Rep. (lkkeen nimi)

Paikka ja aika

Paikka ja aika

Paikka ja aika

Lkrin allekirjoitus ja SV-leima

Lkrin allekirjoitus ja SV-leima

Lkrin allekirjoitus ja SV-leima

Lkemryksen vastaanottanut apteekki, Kelan toimisto ja typaikkakassa antavat kukin omalta osaltaan listietoja tss lkemryksess
olevien tietojen ksittelyss.
Esittk Kela-kortti apteekissa. Samalla kertaa ostetuista lkkeist korvataan enintn 3 kuukauden hoitoaikaa vastaava mr. Lkemrys
on voimassa vuoden sen mrmis- tai uusimispivst lukien.
Jos olette tyytymtn apteekin lkkeen hinnasta vhentmn sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen, voitte pyyt muutoksenhakua
varten kirjallisen ptksen Kelan toimistosta tai typaikkakassasta 7 pivn kuluessa lkkeen ostamisesta.
KELAN HYVKSYM ATK-LKEMRYS 843-60 SV 01.06
TYHJENN LOMAKE

SIVU 2

LKEMRYKSEN JLJENNS
apteekkia varten
Potilaan nimi

Syntymaika

Kysymyksess on

Alle 12-vuotiaan paino

Tynantajan ja vakuutusyhtin nimi (tytetn tytapaturmatapauksissa)

Sairauden hoito
Muu
1 Rec. Lke, vahvuus, mr tai hoidon kestoaika, annostus ja kytttarkoitus

2 Rec.

Hinnoitus

Klikkaa tst hiirell, mikli kirjoitat vain yhden reseptin. Tm ohje ei tulostu.

LKRIN PERUSTELUT ERIKSEEN LUETELLUISTA, SELVITYST VAATIVISTA LKKEIST SV-KORVAUSTA VARTEN

1 Rec.
2 Rec.
Paikka, aika ja lkrin allekirjoitus

Yhteystiedot

Tulostettuasi reseptin, allekirjoita

thn (muista mys toinen sivu).
Tm ohje ei tulostu.

KELAN HYVKSYM ATK-LKEMRYS 843-60 SV 01.06

Osa 2

SV-leima