Lkrintodistus A

Todistuksen tarkoitus
Sairauspivraha
Tyterveyshuollon lausunto tyssjatkamismahdollisuuksista
Muu, mik?
Lkrintodistus A on tarkoitettu lyhytaikaisesta sairaudesta johtuvan tykyvyttmyyden osoittamiseen. Henkiltunnus
Osasairauspivrahaa haettaessa kytetn Lkrinlausuntoa B.
Tyterveyshuollon lausunto tyssjatkamismahdollisuuksista laaditaan ensisijaisesti lomakkeelle Lkrin-
lausunto B, kun otetaan samalla kantaa tykyvyttmyysaikaan. Pelkstn tyssjatkamismahdollisuuksia
koskevaa tyterveyshuollon lausuntoa varten tytetn Lkrintodistuksessa A kohdat 1, 5 ja 7.
1 Sukunimi ja etunimet Puhelinnumero
HENKIL-
TIEDOT
Nykyinen tytehtv Ammatti

Ptoimen tynantaja

2 Merkittvin tykyky alentava sairaus, vamma tai elimen luovutus ICD-10-koodi

SAIRAUDET
Muut tykyky alentavat sairaudet ICD-10-koodi

ICD-10-koodi

Kyseess on
tytapaturma vapaa-ajan tapaturma
liikennevahingon aiheuttama tapaturma muu tapaturma, mik?

ammattitaudin epily tai ammattitauti

elimen tai kudoksen luovutus, mink?

Elimen tai kudoksen Elimen tai

luovuttajan tutkimusaika _____._____.__________ kudoksen irrotusaika _____._____.__________
3 Pidn tutkittavaa tykyvyttmn Piv, jolloin lkri totesi tykyvyttmyyden, jos se ei ole
TYKYVYTT- sama kuin allekirjoituspiv.
MYYSAIKA _____._____.__________ - _____._____.__________ _____._____.__________
Lkrinlausunto B tarvitaan viimeistn sairauspivrahan suorituspivien mrn ylittess 60 piv.
4 Ei tarvetta Ohjattu kuntoutukseen tai kuntoutustarpeen selvitykseen, mihin?
KUNTOUTUS-
TARVE
Suositellaan
kuntoutustarpeen selvitykseen lkinnlliseen kuntoutukseen ammatilliseen kuntoutukseen
Suositeltaessa lkinnlliseen tai ammatilliseen kuntoutukseen edellytetn joko lomaketta Lkrinlausunto B tai lomaketta
Kuntoutussuunnitelma vaikeavammaisen lkinnlliseen kuntoutukseen, KU 207.
5 Arvio jljell olevasta tykyvyst
TYTERVEYS-
HUOLLON
LAUSUNTO
TYSS-
JATKAMIS-
MAHDOLLI-
Selvitys tyssjatkamismahdollisuuksista
SUUKSISTA

Tyterveyshuollon lkrin lausunnon tulee sislt arvio tyntekijn jljell olevasta tykyvyst sek johtoptkset neuvottelusta,
jossa tyntekijn tyssjatkamismahdollisuudet on selvitetty yhdess tyntekijn ja tynantajan kanssa. Lausunto on laadittava
viimeistn, kun sairauspivrahaa on maksettu 90 arkipivlt. Molemmat kohdat on tytettv.
6 Listietoa erillisell
LISTIETOJA liitteell

7 Edell olevan vakuutan kunniani ja omantuntoni kautta.

ALLEKIRJOITUS Pivys Lkrin allekirjoitus, leima tai nimenselvennys, yksilintitunnus, erikoisala ja
toimipaikka sek puhelinnumero

SV 6 06.12 Kelan hyvksym lomake 1230 www.kela.fi Sivu 1 (1)