Todistus matkakorvausta varten

Kela

Terveydenhuollon ammattihenkilö täyttää tämän lomakkeen silloin, kun potilaan / kuntoutujan sairaus tai terveydentila edellyttää
kuljetusta erityisajoneuvolla.
1 Nimi
POTILAS / Henkilötunnus
KUNTOUTUJA

2 Käyntipäivä(t) / Sairaalassaoloaika / Kuntoutuslaitoksessa oloaika Kunnan tai kuntayhtymän

KÄYNTITIEDOT maksusitoumus
palveluseteli
sairauden hoitoon / kuntoutukseen.
3
KÄYNNIN AIHE Sairaus, raskaus tai synnytys Liikennevahinko tai työtapaturma
Perheenjäsenen osallistuminen potilaan hoitoon / kuntoutujan
Kelan järjestämä kuntoutus
kuntoutukseen. Perusteltava kohdassa 9.
Muu syy, mikä?

4 Hoidon antaja Muu hoidon antaja. Annettu hoito / tehty tutkimus, mikä?
YKSITYINEN Yleislääkäri / hammaslääkäri
TERVEYDEN-
HUOLTO Erikoislääkäri / erikoishammaslääkäri

5 Menomatka esimerkiksi sairaalaan Paluumatka esimerkiksi kotiin

SAIRAUDEN / Joukkoliikenne (esim. linja-auto) Joukkoliikenne (esim. linja-auto)
TERVEYDENTILAN
EDELLYTTÄMÄ Erityisajoneuvo Erityisajoneuvo
AJONEUVO
Oma auto Oma auto
Taksi Taksi
Esteetön ajoneuvo (invataksi) Esteetön ajoneuvo (invataksi)
Paarivarustettu ajoneuvo Paarivarustettu ajoneuvo
Ambulanssi Ambulanssi
Muu erityisajoneuvo, mikä? Muu erityisajoneuvo, mikä?

6 Potilas / kuntoutuja ei sovellu yhteiskuljetukseen sairautensa tai tämänhetkisen terveydentilansa vuoksi

YHTEISKULJETUS menomatkalla paluumatkalla. Perusteltava kohdassa 9.

7 Saattaja on potilaan / kuntoutujan sairauden tai tämänhetkisen terveydentilan vuoksi välttämätön

SAATTAJA menomatkalla paluumatkalla. Perusteltava kohdassa 9.

8 Merkitkää ajoneuvo kohtaan 5 ja perustelut kohtaan 9.

PITKÄAIKAINEN Todistus on määräaikainen ajalla Todistus on voimassa toistaiseksi.
TODISTUS
erityisajoneuvon
tarpeesta _____ . _____ . _________ • _____ . _____ . _________
9
PERUSTELUT JA
LISÄTIEDOT

10 Päiväys Terveydenhuollon ammattihenkilön allekirjoitus ja virka-asema, nimen

ALLEKIRJOITUS selvennys sekä laitoksen nimi ja leima

SV 67 sivu 1 09.09 www.kela.fi Matkakorvaushakemus kääntöpuolella

 Matkakorvaushakemus

HAKUAIKA 6 kuukautta matkan tekemisestä tai maksun suorittamisesta

1 Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus
HAKIJA
(potilas /
kuntoutuja)
Lähiosoite Vakinainen asuinkunta

Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero

Sähköpostiosoite Saattajan nimi ja puhelinnumero

2 IBAN-tilinumero
MAKSUOSOITE
BIC-pankkitunniste

3 Matkareitti mistä mihin, ilmoittakaa esim. hoitolaitoksen nimi.

Matkapäivä Kulkuneuvo Km Kustannus
TEHDYT Kirjoittakaa meno- ja paluumatka omalle riville.
MATKAT

4 Hakija Perheenjäsen erikseen Matkakustannukset

YÖPYMIS- Yöpynyt henkilö (potilas / Saattaja tekemällään matkalla yhteensä
KUSTANNUKSET kuntoutuja)
Yöpymispäivä (t) Yöpymis-
kustannukset
5
LISÄTIETOJA

6 Vakuutan antamani tiedot oikeiksi.

ALLEKIRJOITUS Paikka ja aika Hakijan, hänen huoltajansa, edunvalvojansa, lähiomaisen tai muun pääasiallisesti
hakijasta huolehtivan henkilön allekirjoitus ja nimen selvennys

Kela voi käyttää tämän etuusasian ratkaisemiseksi saatuja tietoja myös muussa etuusasiassa, jos tiedot on lain mukaan otettava siinä huomioon.
Samoin muuta etuutta varten saatuja tietoja voidaan käyttää ratkaistaessa tätä etuutta.
Kelan toimistosta saatte tietoa siitä, mistä Teitä koskevia tietoja voidaan hankkia ja mihin niitä voidaan säännönmukaisesti luovuttaa.
Kela voi tarvittaessa tarkistaa käyntipäivänne tai käyntiinne liittyviä tietoja hoitolaitoksesta.

HAKEMUKSEN LIITTEET

Kuitti erityisajoneuvon käytöstä Kuitti yöpymiskustannuksista

aiheutuneista matkakustannuksista ________ kpl
Selvitys tapaturmasta, lomake SV 143 Muu, mikä? __________________________________________________________________
OHJEITA MATKAKUSTANNUSTEN KORVAAMISESTA
Sairausvakuutuslain perusteella korvataan matkakustannukset, kun matka on tehty potilaan sairauden, sairauden epäilyn tai lääkärin määräämän
tutkimuksen tai hoidon vuoksi. Lisäksi korvataan Kelan järjestämään kuntoutukseen tehdyt matkat.
Matka korvataan halvimman mahdollisen matkustustavan mukaan. Halvin matkustustapa on yleensä julkinen kulkuneuvo, esimerkiksi juna tai linja-
auto.
Oman auton käyttäminen alle 50 km:n matkalla on korvattavaa ilman terveydenhuollon todistusta tai erillistä selvitystä liikenneolosuhteista. Yli 50 km:n
matka omalla autolla korvataan vain terveydenhuollon antaman todistuksen tai liikenneolosuhteista johtuvan syyn perusteella. Korvausperuste oman
auton käyttämisestä on 0,20 euroa/km. Taksin tai oman auton käyttämisestä liikenneolosuhteiden vuoksi on annettava selvitys Lisätietoja-kohdassa.
Teillä voi olla oikeus yöpymisrahakorvaukseen (enintään 20,18 €/yö), jos olette joutunut yöpymään matkalla tutkimuksen, hoidon tai liikenneolo-
suhteiden vuoksi. Perustelkaa yöpymisen syy Lisätietoja-kohdassa ja liittäkää hakemukseen kuitti yöpymiskustannuksista.

SV 67 sivu 2 09.09 www.kela.fi