14 EN 常見護理紀錄

指導教師 : 李菁蓉
記錄方式
• 每班一次
• 採 SOAPIE
• 若有突發情形，需在一小時內完成紀錄
• 每天要在 13:00 以前完成草稿， 15:30 完
成紀錄，並交由教師簽名後夾入護理紀
錄。
護理診斷 / 導因
• S ( subjective data): 主觀資料
• O ( Objective data): 客觀資料
• A (Assessment): 相關因素
• P ( Plan): 計畫 / 目標
• I (Intervention): 措施
• E (Evaluation): 評值
S ( subjective data)
• 病人說的任何話

•
發語詞 : 我
• 例子 : 我今天肚子好痛
O ( Objective data)
• 任何不是病人說的
• 診斷
• 實驗室報告
• 檢查室報告
• 你所觀察的
• 你所評估的

-> 善用你的五感
A (Assessment)
• 你的主客觀資料告訴你什麼了 ??
• 為什麼會發生這個健康問題 ??
• 這問題是你可以解決的嗎 ?

•忌 : 醫學診斷
P ( Plan): 計畫 / 目標
• 你想想要達成什麼目標 ?
• 個案能達成什麼目標 ?
• 你的目標是具體可行 ? 可觀察 ? 可測量 ? 有時效的 ? 有內容的 ?

• 例子 : 在 98/9/26 前，個案能說出 三項
時效 可行的 可測量

足部護理的方法。
有內容

• 目標排序依重要性、可解決性來排
I (Intervention): 措施
• 要有護理過程的觀念
• 護理過程 : 評估、診斷、計畫、執行、評價
• 內容要有層次感
• 以動詞發動，例如 : 評估、衛教、觀察、執行、指導、協助、
依醫囑、給予
• 句型 : 動詞 + 內容 ( 具體、明確 )
• 例子 : 協助病人每兩小時翻身一次
動詞 明確時間 具體內容
內容
E (Evaluation): 評值
• 依措施順序寫
• 採描述性紀錄
• 要會換句話說
• 你的目標達成了嗎 ??