JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BAHAGIAN PENCEN
JPA.BP.UBAT.B01b

PENGESAHAN RAWATAN HEMODIALISIS

ARAHAN
1.
2.
3.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No. Rujukan Panel :

Sila isikan borang ini dengan menggunakan

dakwat HITAM/BIRU.
Sila gunakan HURUF BESAR.
Sila tandakan ( / ) pada ruang bertanda (*).

No. Rujukan Perubatan :

/

Tarikh Terima :
Hari
A

/
Bulan

Tahun

MAKLUMAT PESAKIT DAN RAWATAN

1. No. Kad Pengenalan Semasa

01
2. No. Kad Pengenalan Dahulu

UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT

1a. Kategori Kad Pengenalan Semasa *

Baru

02

Lama

03

Polis 04

Tentera

Polis 04

Tentera

2a. Kategori Kad Pengenalan Dahulu *

01

Baru

02

Lama

03

3. Nama

4. Maklumat rawatan
TARIKH
RAWATAN

KOS
DIALISIS (RM)

KOS
ERYTHROPOETIN (RM)

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Disemak Oleh:

10

Nama

11

Jawatan :

12
Unit

Tarikh

13
14
15

Disahkan Oleh:
JUMLAH (RM)

Nama

Jawatan :

JUMLAH BESAR (RM)

-1-

Unit

Tarikh

PENGAKUAN PESAKIT

JPA.BP.UBAT.B01b

Saya mengesahkan bahawa rawatan hemodialisis dan bekalan erythropoetin seperti dinyatakan di atas diberi
kepada saya.

UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT

_______________________________________
(Tandatangan)
Tarikh

PENGESAHAN PUSAT RAWATAN

Adalah disahkan bahawa pesakit yang dinamakan di atas telah diberi rawatan hemodialisis dan bekalan
erythropoetin seperti dinyatakan di atas.

_______________________________________
(Tandatangan)
Nama

Cop Rasmi

Tarikh

Disemak Oleh:
Nama

Jawatan :
Unit

Tarikh

Disahkan Oleh:
Nama

Jawatan :

-2-

Unit

Tarikh