JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BAHAGIAN PENCEN
JPA.BP.SKP.B04

PENGAKUAN PESARA BERMASTAUTIN DI LUAR MALAYSIA DI BAWAH

UNDANG-UNDANG PENCEN
ARAHAN
1.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat

HITAM/BIRU.
Sila gunakan HURUF BESAR.
Sila tandakan ( / ) pada kotak-kotak yang bertanda (*).

2.
3.

A
MAKLUMAT ASAS PESARA/PENERIMA PENCEN
1a. No Kad Pengenalan Semasa

Tarikh Terima

hari

bulan

tahun

1b. Kategori Kad Pengenalan Semasa*

01

Baru

02

Lama 03

Tentera 04

Polis

2. Nama Pesara/Penerima Pencen

3. No Paspot

4. No Akaun Pencen

5. Alamat Luar Malaysia

6. Poskod

7. Bandar

8. Negeri

9. Negara

10. No. Telefon (jika ada)

11. E-mel (jika ada)

PENGESAHAN BERMASTAUTIN TETAP DI LUAR MALAYSIA

Saya mengaku bahawa saya telah/akan menetap secara berkekalan di

mulai

. Mulai tarikh tersebut, saya bukan lagi seorang pemastautin di Malaysia bagi maksud undang-undang

pencen,
a)

Pencen Perkhidmatan saya akan dibayar atas kadar asal yang diluluskan semasa tarikh persaraan saya selagi
saya masih hidup; dan

b)

saya tidak layak menerima apa-apa penyelarasan ke atas pencen tersebut di atas di bawah Akta Penyelarasan
Pencen 1980 (Akta 238)

Saya memahami bahawa jika kemudiannya saya bermastautin semula di Malaysia, saya tetap tidak layak menerima apaapa penyelarasan pencen dibawah akta penyelarasan pencen 1980 (Akta 238).

(Tandatangan/cap ibu jari)

Tarikh:
-1-