BORANG DEKLARASI KESIHATAN PESERTA SEBELUM PROGRAM

Aktiviti
:
________________________________________________________
Tarikh
:
________________________________________________________
Nama Penuh
:________________________________________________________
Alamat Sekolah :
________________________________________________________
No. Telefon
: _________________________
Jantina
:__________________________
Umur
:__________________________
Tarikh Lahir
:__________________________
No. Kad Pengenalan
:__________________________
PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN
ATAU KEMALANGAN:
Nama
:________________________________________________________
Hubungan
:__________________________
Alamat Rumah :________________________________________________________
________________________________________________________
Alamat Rumah/Pej.
:___________________________
No. Telefon Bimbit
:___________________________
SEJARAH PERUBATAN:
Pernah anda menerima Immunisasi Tetanus ? Ya / Tidak ( Sila bulatkan )
Sila nyatakan tarikh Immunisasi diambil____________________________
SILA TANDAKAN ( / ):
PERKARA

YA

TID
AK

PERKARA

Mabuk laut atau pergerakan

Kecederaan atau
pembedahan
terkini
Masalah
penafasan/penya
kit asma
Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan

Diabetes

Migrain / pening kepala teruk

Mengidap penyakit
berjangkit/terdedah kepada
penyakit ciritbirit/pembawa
kepada sebarang penyakit dalam
tempoh sebulan yang lalu

Lain-lain masalah

Kecederaan pada sendi atau

tulang
Alah sengatan lebah, ubatubatan, air laut dll

YA

TIDA
K

Catatan

Sekiranya anda membawa Ya pada sebarang soalan di atas, sila

berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan. Sila nyatakan
perkara yang perlu diberi perhatian semasa aktiviti berlangsung. Sila
gunakan lampiran tambahan jika perlu.
PENGESAHAN IBU BAPA/PENJAGA YANG SAH :

Tandatangan
:_________________________________________________
Nama Penuh
:_________________________________________________
No. Kad Pengenalan
:_________________________________________________
Tarikh
:____________________________

BORANG DEKLARASI KESIHATAN PESERTA SELEPAS PROGRAM

Aktiviti
:
_______________________________________________________
Tarikh
: _______________________________________________________
Nama Penuh
:________________________________________________________
Alamat Sekolah :
________________________________________________________
No. Telefon
:
________________________________________________________
Jantina
:__________________________
Umur
:__________________________
Tarikh Lahir
:__________________________
No. Kad Pengenalan
:__________________________
PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN
ATAU KEMALANGAN:
Nama
:________________________________________________________
Hubungan
:__________________________
Alamat Rumah :________________________________________________________
________________________________________________________
Alamat Rumah/Pej.
:___________________________
No. Telefon Bimbit
:___________________________
( DIISI OLEH PESERTA SELEPAS PROGRAM )
SAKIT/KECEDERAAN/RAWATAN SEMASA PROGRAM
Adakah anda mendapat sakit / kecederaan ?
Ya / Tidak ( Sila
bulatkan )
Sila nyatakan tarikh
:____________________________
Tempat rawatan :________________________________________________________
Sekiranya anda menjawab YA pada sebarang soalan di atas , sila berikan
maklumat terperinci di ruang yang disediakan .

JENIS SAKIT / KECEDERAAN

JENIS RAWATAN

Tandatangan Peserta ,

Disahkan oleh Guru Pengiring,

______________________________
______________________________
(
)

BORANG AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya

________________________________________

No.

Kad

Pengenalan______________
Ibu/bapa/penjaga

yang

sah

kepada

murd

yang

bernama

______________________________
Dalam Tingkatan __________________ yang sedang belajar di SMK Taman
Indah

dengan

ini

mengizinkan

anak

_______________________________________
_____________________

hingga

saya

untuk

yang

____________________

menyertai

diadakan
,

mulai

bertempat

di

_______________________________________________________________.
2.

Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah akan diambil

oleh pihak penganjur. Walaupun demikian, saya mengaku bahawa anak

saya pelu mematuhi peraturan-peraturan dan arahan di sepanjang aktiviti
dijalankan termasuk dalam masa perjalanan pergi dan balik.
3.

Saya mengesahkan bahawa anak saya tidak mengidap sebarang

penyakit kritikal dan membenarkan beliau menyertai aktiviti ini.

4.

Saya

juga

mengizinkan

anak

saya

supaya

diberi

rawatan

/perubatan/pembedahan jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk

berbuat demikian.
Sekian , terima kasih .
Saya yang benar,

Tandatangan
:____________________________________________
Nama
:____________________________________________
No. Kad Pengenalan
:____________________________________________
Alamat Rumah
:____________________________________________
No. Telefon Rumah
:________________________
Pejabat
:________________________
Tel. bimbit :________________________

Pengesahan pihak sekolah

Cop sekolah

_____________________________
(
Tandatangan Pengetua
Tarikh :