J.I.

Arcelus

Efikasna tromboprofilaksa
Doc. Dr Milan Simatovi
16.12.2014., Banjaluka
This

presentation is sponsored by sanofi

J.I. Arcelus

Prevencija DVT: Vaan cilj u hirurgiji

Prevencija DVT
=
najvanija intrahospitalna sigurnosna praksa
AHRQ (US Agency for Healthcare Research
and Quality)

Oger E. Thromb Haemost. 2000;83:657-60. 2Nrdstrom M, et al.

J Intern Med. 1992;232:155-60. 3Arcelus JI, et al. J Vasc Surg. 2003;38:916-22.
1

J.I. Arcelus

ua

rko
ag

Hirurgija zdjelice
Trauma
Artroplastika
Enteralni kateter

ela
ot
nd

hip
e

e
da
lje
Oz

Postoperativna
hiperkoaguabilnost
Karcinom
Infekcije
Trombofilija

St
an
je

bil
no
st i

Virhovljeva trijada

Cirkulatorna staza
Veliki ortopedski zahvati
Ogranien mobilitet
Tumoralna vaskularna kompresija

J.I. Arcelus

INCIDENCA DVT PO HIRURKIM

SPECIJALNOSTIMA (podaci-International
Consensus Statement 1997/2002)

SPECIJALNOST
Opta hirurgija
Ortopedska hirugija
Urologija
Ginekoloka operacija
Neurohiurgija ukljuujui
modani udar
Viestruka trauma
Opta medicina

DVT%
25
50
9-32
14-22
22-56
50
17

J.I. Arcelus

VTE: prevalenca prema tipu operacije

Procenat pacijenata s najmanje tri faktora rizika

19% hospitaliziranih
pacijenata
ima najmanje tri faktora
rizika

Svi hospitalizirani
Svi veliki hirurki
zahvati
Abdominal na hirurgija
Vaskularna hirurgija

This can be
up to 70%
in some wa

Neurohirurgija
Urologija
Kardiohirurgija
0

10

20

30

40

50

60

70

80

Pacijenti sa najmanje tri riziko faktora (%)

Anderson FA, et al. Arch Intern Med 1992;152:16604

J.I. Arcelus

Operacije na donjim ekstremitetima:

visoki rizik za nastanak DVT

% PE
%DVT bez profilakse

% DVT

Totalna zamjena kuka

ukupna PE

fatalna PE

4557

0.730

0.10.4

Totalna zamjena
koljena

4084

1.87.0

0.20.7

Fraktira kuka

3660

4.324

3.612.9

1
2

Geerts WH, et al. Chest 2001;119 Suppl 1:13275S

Gallus AS. Blood Coagulation Fibrinolysis 1999;10 Suppl 2:S5361

J.I. Arcelus

Femoralni krvni sudovi tokom totalne

zamjene kuka: studija na kadaveru

Planes A, et al. J Bone Joint Surg. 1990;72B:9-13.

J.I. Arcelus

Prolongirana hiperkoaguabilnost nakon

tretmana frakture kuka

TEG coagulation index

6-sedmica
observacije

Dani nakon operacije

TEG = thromboelastografija.

Wilson D, et al. Injury. 2001;32:765-70.

J.I. Arcelus

VTE se moe razviti nakon

otpusta iz bolnice
Artroplastika kuka: VTE nakon otpusta iz bolnice u 76% sluajeva
Artroplastika koljena: VTE nakon otpusta iz bolnice u 47% sluajeva

days
White et al. Arch Intern Med. 1998; 158:1525-1531

J.I. Arcelus

Incidenca PE u opoj hirurgiji

0.54%

Incidenca (%)
0.54% (isprekidana linija) predstavlja srednju incidencu meu operiranim
pacijentima

Huber O, et al. Arch Surg. 1992;127:310-3.

J.I. Arcelus

Laparoskopska operacija:
potencijalni faktor rizika za DVT

Due trajanje same procedure

Pneumoperitoneum
Smanjeni venski povrat iz nogu
Kompresija v. cave

Reverzni Trendelenburgov
poloaj
Venska staza u nogama

Aktivacija procesa koagulacije

J.I. Arcelus

VTE i mortalitet pacijenata oboljelih

od karcinoma
Bez VTE
VTE
20
18

Mortalitet (%)

16
14
10

10.59

8
6

16.41

16.13

14.85

12

8.67

7.98

4
2
0

Svi
(n = 66,016)

Bez metastaza
(n = 20,591)

Metastatski karcinom
(n = 17,360)

Khorana AA, et al. J Clin Oncol. 2006;24:48490.

J.I. Arcelus

Tromboprofilaksa:
kada poeti...

J.I. Arcelus

Rizik i benefit

Simptomatski
tromboembolijski
dogaaj

Morbiditet
usljed krvarenja

J.I. Arcelus

elimo prevenirati ovo

J.I. Arcelus

A izbjei ovo

J.I. Arcelus

Balans rizika i benefita

J.I. Arcelus

proces stvaranja tromba poinje

ve za vrijeme operacije

J.I. Arcelus

Rizik od krvarenja

injenica
Nema lijeka = nema krvarenja

Lijekovi mogu biti sigurni

Dati lijek u sigurnom intrvalu u odnosu od
operativnog zahvata i epiduralne anestezije
Izbjei interakcije
Koristiti lijek sa dokazanim sigurnosnim profilom
Slijediti preporuke vodia

J.I. Arcelus

Tromboprofilaksa: trajanje
Evidence Based Medicine pristup

J.I. Arcelus

Koji su hirurki pacijenti u riziku i

zahtjevaju obaveznu profilaksu?

Stratifikacija pacijenata prema

Tipu hirurke operacije
Dodatnim faktorima rizika (ivotna dob,
karcinom, predhodna DVT, stanje
hiperkoaguabilnosti)
VTE je multifaktorijalni poremeaj; to je vie
faktora rizika vei je o rizik od DVT

Odrediti najoptimalniju VTE profilaksu

Kontraindikacije za farmakoloku profilaksu?
Preporuka bazirane na vodiima

A.K. Kakkar

Metanaliza: Produena vanbolinika

profilaksa DVT kod pacijenata nakon
artroplasike kuka
RR (95% CI)

U prilog profilaksi
45 sedmica LMWH
0.001

0.01

0.10

1.00

U prilog profilaksi
12 sedmica LMWH
10.0

Bergqvist, 1996

p = 0.035

Planes, 1996

p = 0.2

Dahl, 1997

p > 0.2

Lassen, 1998

p > 0.2

Hull, 2000

p > 0.2

Comp, 2001

p = 0.058

RR 0.36
Total

45 sedmica LMWH
1.4% DVT

RRR = relativna redukcija rizika;

RRR 64%,
p < 0.001

12 sedmica LMWH
4.2% DVT

Hull RD, et al. Ann Intern Med. 2001;135:858-69.

A.K. Kakkar

Potreba za profilaksom i nakon

izlaska iz bolnice
7th ACCP1
Preporuuje da pacijenti podvrgnuti TA kuka, TA koljena ili
hirurkom tretmanu frakture kuka primaju tromboprofilasu
najmanje 10 dana (Grade 1A)

Preporuuje da pacijenti podvrgnuti TA kuka i hirurkom

tretmanu frakture kuka primaju produenu profilaksu od 28
35 dana nakon operacije (Grade 1A)

ICS2
714 days
Za TA kuka, profilaksa bi se trebala nastaviti jo 4-6 sedmica
sa LMWH (Grade A)
ACCP = American College of Chest Physicians;
HFS = hip fracture surgery;
ICS = International Consensus Statement.

Geerts WH, et al. Chest. 2004;126(3 Suppl):338S-400S.

2
Nicolaides AN, et al. Int Angiol. 2006;25:101-61.

A.K. Kakkar

Potreba za profilaksom i nakon

izlaska iz bolnice
7th ACCP1 , ICS

Za TA kuka, profilaksa bi se
trebala trajati 4-6 sedmica sa
LMWH (Grade 1A)

ACCP = American College of Chest Physicians;

ICS = International Consensus Statement.

Geerts WH, et al. Chest. 2004;126(3 Suppl):338S-400S.

2
Nicolaides AN, et al. Int Angiol. 2006;25:101-61.

A.K. Kakkar

Tromboprofilaksa elektivne
artroplastike kuka i koljena
Rutinska upotreba :
Enoksaparin 40mg/1dnevno ( zapoeti 12 sati
prije operacije, nastaviti 6 nedjelja)
1A
NISU dovoljni: aspirin, dextran, standarni heparin,
kompresijske arape, pneumatska kompresija, ili
stopalna pumpa kao jedine metode
tromboprofilakse
1A

A.K. Kakkar

Sigurnost primjene produene profilakse s

LMWH (vs placebo): nema poveanog
rizika od krvarenja
Placebo, n/N (%)

LMWH, n/N (%)

Velika krvarenja

1/862 (0.11)

0/1,091 (0.0)

Mala krvarenja

21/862 (2.44)

29/1,091 (2.66)

Trombocitopenija

3/862 (0.34)

5/1,091 (0.46)

Hematom rane

8/510 (1.57)

12/727 (1.65)

Mortalitet

3/862 (0.34)

1/1,091 (0.09)

Hull RD, et al. Ann Intern Med. 2001;135:858-69.

J.I. Arcelus

LMWH standard njege

hirurkih pacijenata

J.I. Arcelus

Prednosti LMWH nad UFH

Bioraspoloivost (%)
Plasma poluivot
Efekt na trombocite
Efekt na hemostazu
Osteoporoza
Trombocitopenija

UFH

LMWH

2530
Kratak
++
++
++
++

9095
Dugaak
+/
+/
+/
+

J.I. Arcelus

Meta-analiza AVK vs LMWH u

ortopedskoj hirurgiji
Incidenca ukupne DVT
Bolji AVK

Bolji LMWH
p > 0.05

Hull 1993
RD Heparin 1994
Hamulyak 1994
Leclerc 1966
Francis 1997
Heit 1997
Colwell 1999
Hull 2000
Fitzgerald 2001
SACRE study 2001
0

0.5

p < 0.05

1
RR

1.5

2.5

Mismetti P, et al. J Thromb Haemost. 2004;2:1058-70.

J.I. Arcelus

Warfarin

Prednosti
Tabletarni oblik
Moe se krostiti u ambulantnoj primjeni
Pri pravilnom doziranju fatalna PE je veoma
rijetka

Mane

Zahtjeva monitoring
Interakcije s drugim lijekovima
Krvarenje
Spor poetak djelovanja
Dugaak poluivot
Uzak terapeutski prozor
Nije efikasan kao LMWH

Holbrook A, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1095-106.

56,101

Vie od 20 godina iskustva sa

LMWH kod hirurkih pacijenata

34,481

25,115

Objavljena istraivanja i registri

55,000 pacijenata

Ortopedska + opa hirurgija

Ortopedska hirurgija
Opa hirurgija

Broj = zbir pacijenata ukljuenih u

istraivanje.
4,700
3,913

2,735
1,770

8,032
6,048

10,047
Colwell
Planes

21,755
Eriksson
Lassen
Samama
Turpie
14,687 Caiafa*
Fitzgerald
Bauer
Comp
Eriksson
12,218
Turpie
Egger
Hull
Heit

33,393
Agnelli
Eriksson

J.I. Arcelus
55,638
Cohen*
Warwick
Eriksson
Eriksson
Eriksson
Lassen
Kakkar

Simonneau

Rosencher

Monreal*
Gold24,300 haber*
Eriksson
Cowell
NavarroQuilis

LeClerc

ENOXACAN

Eriksson

LeClerc
Bergqvist

Nurmohammed

Colwell

Colwell
Spiro

Planes

Gazzaniga
674
Hull
Levine
All
All
All
All
All
All
All
All
All
All
All
All
All
All
All
All
Danish previous previous previous previous previous previous previous previous previous previous previous previous previous previous previous previous
studies studies studies studies studies studies studies studies studies studies studies studies studies studies studies studies

1988

1991

124

*Registry.

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

J.A. Caprini

Zakljuak (1)

DVT je najei uzronik smrti hirurkih

pacijenata KOJI SE MOE IZBJEI

Potrebno je:
Identificirati pacijente u riziku
Primjenjivati prevenciju DVT prema vaeim
vodiima (evidence based medicine)

1.
2.

Tretman sa LMWH bi trebao trajati cijeli period

koliko je pacijent u riziku, koji esto obuhvaa i
period nakon otpusta iz bolnice

Zakljuak

J.A. Caprini

Od registara do klinike prakse

VTE je zdravstveniproblem irom svijeta

Kontribuira znaajnom morbiditetu i mortalitetu 1,2

esto ostaje neprepoznata

Tihi ubica

80 % sluajeva pE je povezano sa nesuspektnom PE

Kod hirurkih pacijenata zrizik od DVT perzistira i nakon otpusta iz bolnice

3,4

BUDITE SVJESNI
BUDITE PROAKTIVNI
PREVENTIRAJTE
Hirsh J, Hoak J. Circulation 1996;93:221245

2Cohen AT et al. VITAE EFIM abstract 2005

3. Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:2035

4. Stein PD et al. Chest 1995;108:97881
5. Geerts WH et al. Chest 2004;126(3 Suppl):338S400S

J.A. Caprini

Hvala na panji