MEDICINSKI FAKULTET UNIVERZITETA U BEOGRADU

KLINIKA ZA PULMOLOGIJU
UNIVERZITETSKI KLINIČKI CENTAR SRBIJE

BRONHOSKOPIJA U JEDINICI INTENZIVNOG

LEČENJA
 

Doc dr Spasoje Popević

ŠTA JE BRONHOSKOPIJA?
 Bronhoskopija je endoskopska procedura za vizuelnu eksploraciju

traheobronhijalnog stable cilju dijagnostike i lečenja

 Rigidna i fleksibilna bronhoskopija.

 Fleksibilni bronhoskopi mogu biti „single use“

INDIKACIJE
 Generalno indikacije za bronhoskopiju možemo podeliti na
dijagnostičke i terapijske ali vrlo često su i jedne i druge.
 Dijagnostička bronhoskopija se nastavlja u terapijsku
 U studiji Oleide i Prakasha (1997) FB kod 198 bolesnika u JIL:
 u 45% za uklanjanje bronhijalnog sekreta
 kod 35% za sakupljanje uzoraka iz bronhija,
 u 7% za procenu stanja disajnog puta,
 2% za hemoptizije
 0.5% za uklanjanje stranog tela
 0.5% otežana intubaciju
DIJAGNOSTIČKE INDIKACIJE
Pneumonija
Hemoptizije
Trauma grudnog koša
Inhalacione povrede disajnih puteva
(opekotine, hemijske povrede…)
Postintubacione/postraheotomijske stenoze
 PNEUMONIJE
Nozokomijalne pneumonije se
javljaju kod oko 9-25% bolesnika na
MV
VAP-mortalitet 35-90%
Uloga bronhoskopije-identifikacija
uzročnika, uticaj na odluku o
promeni terapije
Kod imunokompromitovanih
pacijenata sa plućnim infiltratima
nepoznate etiologije (dif dr gljivična
infekcija, PCP, tuberkuloza,..)
Tehnike
 Tehnike
BAL i protected brush (PSB)
Veoma retko transbronhijalna biopsija (TBB)-rizična kod
pacijenata na MV
Kod transplaniranih pacijenata obavezna je TBB u cilju dif dg
reakcije odbacivanja transplantata i infekcije
Aplikacija sterilnog 0.9% NaCl u bronhijalno stablo, 120ml
(3x40ml ili 6x20ml) kroz radni kanal bronhoskopa i potom
sukcija (najmanje 40-70% instiliranog rastvora mora da se vrati
sukcijom). U zavisnosti od stanja pacijenta može se aplikovati i
manji volumen 0.9%NaCl (mini BAL)
Brzo zasejavanje na podloge (najbolje u roku od 20 min)
Senzitivnost BAL varira od 60-90% za bakterijske infekcije; oko
80% za mikobakterije, gljivice i većinu virusa (za SARS CoV
preko 93%); 95% za PCP
TRAHEALNI ASPIRAT VS BAL

ODLUKA O
PROMENI
TERAPIJE!!
Podela hemoptizija
Masivne (>600ml u roku
od 24h ili više od 150ml/h)
Nemasivne
One koje životno
ugrožavaju bolesnika
One koje ga životno ne
ugrožavaju
Hemoptizije u toku
bronhoskopije ili drugih
procedura
 Redefinicija podele hemoptizija?
Posledice hemoptizija nisu iste kod svih bolesnika
Krv koja ispunjava anatomski mrtvi prostor (2-3ml/kg) životno
ugrožava bolesnika
Da li pacijent ima druge bolesti koje ograničavaju respiratornu
funciju?
Dispneja, agitacija, hipoksemija/retencija CO2 kao novi parametri
za procenu težine hemoptizija (‘magnitude-of-effect’ pristup)

Opstrukcija Hemodinamska
disajnih puteva nestabilnost

M.F. Maguire et al. Massive haemoptisis. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 3 (2004) 222–225
Sakr L, Duteau, L. Massive hemoptysis: An update on the role of bronchoscopy in diagnosis and management. Respiration 2010;80:38–58
 HEMOPTIZIJE
 Rigidna vs fleksibilna bronhoskopija
 Kontrola disajnih puteva-ventilacija, vizualizacija i aspiracija krvi
 Identifikovati stranu koja krvari i bolesnika okrenuti na taj bok
 Održavati prolaznost disajnog puta (pp unilateralna /selektivna
intubacija, intubacija dvolumenskim tubusom (prednosti i
mane))
 Održavati adekvatnu gasnu razmenu (nema dovoljno
podataka,neki predlažu MV u assist-control modu)
 Održavati funciju KVS (nadoknada tečnosti ako je hipotenzija,
transfuzija,kod koagulacionih poremećaja nadoknada plazme...)
 IV acido tranexamico?
 NE DIRATI KOAGULUM KOJI NE ZATVARA VELIKI DISAJNI
PUT!
 Kontrola krvarenja
Bronhoskopija (rigidna ili fleksibilna)
lavaža ledenim 0.9% NaCl (oprez kod astme /HOBP uzrokuje
bronhokontrikciju koja pogoršava ventilaciju)
topikalna primena vazokonstriktora (adrenalin,ornipresin,
terlipresin, nafazolin, fenilefrin...)
traneksamična kiselina lokalno
fibrinogen/trombin kompleks
balon tamponada (Fogarty kateter, Arndt bloker...)
stent
endobronhijalni blokeri (silikonski, celulozna mreža,
cijanoakrilatni lepak)
laser, APC, elektrokauterizacija, krioekstrakcija koaguluma..
Endobronhijalna tamponada
Balon okluzija
Fogarty kateter
Arndt-ov bloker
Dvolumenski tubus
 Krioekstrakcija
koaguluma

POREMEĆAJ KOAGULACIJE
ECMO
POSLE TRAHEOTOMIJE
NEMOGUĆNOST POTPUNE
ASPIRACIJE TOKOM JEDNE
PROCEDURE
 TRAUMA GRUDNOG KOŠA
Lezija
traheobronhijalnog
Moguća je pojava
stabla događa se
laceracije ili preloma
kod oko 3%
hrskavice velikih
pacijenata sa
disajnih puteva.
traumom grudnog
koša.

Indikacije za izvođenje FB : Znak padajućeg

prelom rebara, klavikule, pluća (falling lung
sternuma, pneumotoraks,
pneumomedijastinum, sign)-ruptura
hemoptizije, sindrom glavnog bronha
torakalnog kapka, potkožni
emfizem, atelektaza

Pneumotoraks-
air leakage posle
plasiranja drena-
hitna
bronhoskopija
 INHALATORNE POVREDE
TRAHEOBRONHIJALNOG STABLA
 Vrlo česte kod osoba koje su bile izložene
požaru i vrelom dimu.
 Hemijske povrede i termalne povrede (posebno
opasne kada gori plastika ili sintetski materijali)
 Mogu nastati i u odsustvu kožnih povreda, i
mogu biti asimptomatske u prvih 72h.
 Indikacije za izvođenje FB : opekotine lica i
nosa, garež u sputumu, udisanje toksičnih
gasova i para.
 Laringealni edem!
 Opekotine donjeg dela disajnih puteva
 Refleks kašlja može biti odsutan.
 FB zlatni standard za prepoznavanje i
evaluaciju inhalatornih povreda.
 PITS patogeneza
>20-30mm Hg

Ishemija sluznice

Oštećenje hrskavice
Dužina intubacije?
Formiranje
Pritisak u cuff-u?
Chondritis ožiljnog tkiva
Često se pogrešno
dijagnostikuje kao
astma/HOBP Gubitak potpore
3 meseca posle intubacije hrskavice
Grillo HC, Cooper JD, Geffin B, et al. A J Thor
Cardiovasc
Surg 62:898-907, 1971
 PITS/PTTS
Brzina protoka (V)
Klinička slika zavisi od
Stepen opstrukcije (r)

Stenoza
DP = k V² ((R/r)²-1)² R r

SI= 75%
Stepen Simptomi u miru
suženja
50%
50-70%
> 70%
www.Bronchoscopy.org J Appl Physiol. 2006 Nov 30;
18
 Terapijski algoritam
Symptomatic Tracheal stenosis
Rigid Bronchoscopy
Simple-Short
Complex Stenosis
Stenosis

Dilatation ± laser Surgical

evaluation
(Repeat if relapse occurs)
Operable
Non Operable
Stable 3 Relapse
rd
Stent Surger
y
After 24 months
Removal
Non Operable
Relapse Stable
Observation Surgery Observation
G.Gallucio et al. Eur J Cardio Thorac Surg
2008
TERAPIJSKA BRONHOSKOPIJA

Endotrahealna intubacija (otežana

intubacija)
Atelektaza
Opstrukcija velikih disajnih puteva
(strano telo, endoluminalna lezija…)
Endotrahealna intubacija (otežana intubacija)
 Endotrahealna intubacija pod kontrolom bronhoskopa je jedna od glavnih
terapijskih indikacija za izvođenje FB.
 Predstavlja 0.07% do 3.4% od svih intubacija u JIL
 Evaluacija disajnih puteva pre intubacije, intubacija nesediranog pacijenta i
intubacija kada nije moguća ekstenzija vrata (povreda vratne kičme, MF
povreda, tumori vrata (npr velika struma), spondiloza…)
 Uvek prvo pokušati orotrahealni put intubacije uz „bite blocker“
 Tubus 8.0
 Ne davati miorelaksant ili propofol u toku bronhoskopski vodjene intubacije
kako pacijent ne bi prestao da diše (podizanje epiglotisa FB)
 Višestruki neuspešni pokušaji intubacije dovode do oštećenja ždrela, grkljana,
nastanka krvarenja, i suženja disajnog puta usled razvoja edema.
 U slučaju neuspešne intubacije posle 1-2 pokušaja hitno zvati interventnog
pulmologa!
Atelektaza
•Uzroci lobarne/kompletne
atelektaze:
• sedacija
• pozicija pacijenta
• neadekvatni mehanizmi
mukocilijarnog klirensa
• nedostatak spontanog
ventilatornog napora
• Visok FiO2 može da uzrokuje
resorpcionu atelektazu
• Bronhoskopija-uglavnom u
toku MV, posle prone
pozicije, neuspešnog
recruitment manevra I KOD
POTPUNE I KOD LOBARNE
ATELEKTAZE posle
neuspeha fizikalne terapije
• Može da otkrije migraciju
tubusa u desni glavni bronh
TEHNIKE
Bronhoskopija i u supinaciji i u
pronaciji

Provera pozicije orotrahealnog tubusa

Direktna inspekcija sluznice i vidljivih

disajnih puteva

Aspiracija sekreta

Instilacija mukolitika (hipertoni NaCl

uglavnom ili NaHCO3)

„Recruitment manouver“ i rtg gr koša

posle intervencije
ENDOLUMINALNA OPSTRUKCIJA
Strano telo
Tumor ili ožiljna stenoza
Dijagnostička i terapijska bronhoskopija u istom aktu
Dezopstrukcija neparnog disajnog puta
Kombinacija tehnika (rigidna i flkeksibilna
bronhoskopija, rekanalizacija forcepsom, laserom,
elektrokauterizacija, krioekstrakcija,
kriorekanalizacija…)
PATOFIZIOLOŠKI ASPEKTI BRONHOSKOPIJE U JIL
Prisustvo FB u disajnom putu smanjuje poprečni
presek disajnog puta i time smanjuje dotok
kiseonika i ima uticaj na:
respiratornu mehaniku.
gasnu razmenu
hemodinamiku

Sve navedeno mora da se uzme u obzir tokom

izvodjenja bronhoskopije!
Respiratorna mehanika
Fleksibilni bronhoskop sa spoljnim prečnikom od 5,7 mm zauzima
približno 10% površine poprečnog preseka traheje.
 Neposredna posledica je određeni stepen opstrukcije disajnih puteva.
 Kod svesnog pacijenta koji spontano diše, opstrukcija koju stvara je laka
do umerena, dobro se toleriše i ne izaziva značajne varijacije
intratrahealnog pritiska
 kod intubiranog pacijenta na MV, opstruktivni efekat fleksibilnog
bronhoskopa se dodaje onom ETT-a
 Fleksibilni bronhoskop od 5,7 mm zauzima 50% ETT unutrašnjeg
prečnika 8,0 mm i 66% ETT unutrašnjeg prečnika 7,0 mm
 Rezultat je povećanje otpora disajnih puteva i varijacije u intratrahealnom
pritisku
 Kod ETT od 8,0 mm, autoPEEP je ispod 20 cmH2O, ali kod ETT od 7,0
mm može da bude i oko 35cm H2O što povećava rizik od pneumotoraksa i
pneumomedijastinuma
 Auto-PEEP izaziva 30% povećanje FRC i 40% smanjenje FEV1, kao i
smanjeni VC
 TV je smanjen pa ne treba sukciju raditi konstantno već intermitentno u
toku bronhoskopije, kako ne bismo pogoršali hipoksemiju
Hemodinamika : Kombinacijom efekata hipoksemije, hiperkapnije, mehaničke

iritacije i straha pacijenta stimuliše se adrenergički odgovor, čime dolazi do porasta

TA i Fr kao i porasta MV za 50% tokom procedure sa vraćanjem na referentne

vrednosti 15 minuta nakon procedure.

Gasna razmena: smanjenje PaO2 za 10 do 20 mmHg.
Nastanku hipoksemije pogoduje i razvoj bronhokonstrikcije
Primena BAL, česta sukcija može dovesti do hipoksemije (pad TV 200-300ml,
dovodi do pada pAO2 do 40%
Nakon procedure PaO2 se postepeno vraća na normalne vrednosti (15 min –
nekoliko sati kod teških oštećenja parenhima pluća)
Auto PEEP u toku bronhoskopije ima povoljan efekat (alveolar recruitment, bolji
V/P odnos)
Alveolarna hipoventilacija-blagi porast PaCO2 (kumulativni efekat sukcije, pada
TV i opstrukcije tubusa bronhoskopom)
KAKO SE IZVODI BRONHOSKOPIJA?
Adekvatna anestezija disajnog puta
ETT treba da ima unutrašnji prečnik od najmanje 8,0 mm; razlika
između unutrašnjeg prečnika ETT-a i spoljašnjeg prečnika
fleksibilnog bronhoskopa treba da bude 2 mm.
Ako je pacijent intubiran sa ETT <8,0 mm, a promena tubusa nije
moguća, onda se može koristiti pedijatrijski ili ultratanki
bronhoskop
Ventilacija u režimu VC
PC ventilacija će takođe dovesti do smanjenja TV osim ako se nivo
inspiratornog pritiska ne poveća da bi se kompenzovao veliki
otpor disajnih puteva tokom procedure.
Bronhoskop se plasira kroz adapter da smanjimo gubitak TV
KAKO SE IZVODI BRONHOSKOPIJA?
Podesiti PEEP na O cmH20 (ako to nije izvodljivo, smanjiti
PEEP za 50%).
Sukcija u trajanju 3 s ili manje
Tokom procedure, obavezno praćenje EKG, TA i SAT. Oprema
za kardiopulmonalnu reanimaciju uvek treba da bude pri ruci.
Povećati FiO 2 do 100%, počevši od 5 do 15 minuta pre
procedure, za adekvatnu pre-oksigenaciju.
Održavati FiO2 na 100% tokom i do 1 sat nakon FB, sa svrhom
održavanja SaO2 što je moguće bliže 100%;
Nakon intervencije, obavezna rtg grudnog koša kako bi se
isključio pneumotoraks ili pneumomedijastinum.
KOMPLIKACIJE
FB se smatra bezbednom i sigurnom dijagnostičkom i
terapijskom procedurom.
Značajne komplikacije se javljaju od 0.08% do 0.15%
slučajeva, a manje komplikacije prisutne su u oko
6.5% slučajeva.
Mortalitet se javlja sa učestalošću od 0.01% do 0.04%.
Detaljna evaluacija pacijenta pre izvođenja procedure
je i dalje najvažniji korak za bezbednu primenu FB sa
što manjim brojem komplikacija.
Komplikacije povezane sa upotrebom FB
 U ovoj grupi najznačajnije komplikacije su : infekcija, epistaksa,
laringospazam, bronhospazam, hipoksemija.

 Rizik od bakterijemije posle bronhoskopije može biti i do 6.5%, ipak

antibiotska profilaksa endokarditisa nije potrebna, osim u posebnim
situacijama (veštačka valvula).

 Febrilnost nakom bronhoskopije može da se javi, gubi se u prvih 24h.

 Hipoksemija jedna od najčešćih komplikacija.Potrebno je učiniti sve

kako bi razvoj hipoksemije bio što manji, što se postiže
preoksigenacijom pacijenta ili se i sama procedura izvodi sa O2
potporom.
Komplikacije povezane sa anestezijom i
sedacijom pacijenta
 Najznačajnije komplikacije ove grupe su : depresija disanja, zastoj
disanja, sinkopa, tahikardija, hipotenzija, mučnina, laringospazam.

 Tokom izvođenja bronhoskopije kao lokalna anestezija obično se

koristi lidokain.

 Pored lokalnog dejstva lidokain može da se resorbuje preko sluznice

respiratornog trakta.Iz tog razloga maksimalna doza leka ne sme biti
prekoračena (8.2mg/kg).

 Komplikacije povezane sa korišćenjem lidokaina mogu biti

laringospazam, bronhospazam, pojava aritmija.
Komplikacije povezane sa primenom
tehnika uzimanja uzoraka
 Najznačajnije i najopasnije komplikacije su krvarenje i pneumotoraks.

 Krvarenje tokom bronhoskopije se smatra značajnim ukoliko je veće od

50ml.Rizik za pojavu krvarenja se povećava ukoliko se radi lavaža ili
biopsija.
 Rizik za pojavu krvarenja kod izvođenja TBB je od 9% do 11%, međutim
u većini slučajeva je samoograničavajuće.
 Rizik se povećava ukoliko postoji trombocitopenija, koagulopatija ili
insuficijencija jetre.
KONTRAINDIKACIJE
 APSOLUTNE i RELATIVNE

 Apsolutne : nedostatak adekvatne opreme, neiskustvo onog koji izvodi

bronhoskopiju, svestan i orijentisan pacijent koji ne daje pristanak na
intervenciju
 Sve ostale kontraindikacije su relativne i zavise od indikacija!
ZAKLjUČAK
 Od momenta uvođenja u kliničku praksu uloga FB značajno je
proširena i postala je neizostavna metoda kako u dijagnostici tako i u
terapiji.Predstavlja bezbednu metodu sa brojnim mogućnostima
primene i kod životno ugroženih pacijenata u jedinici intezivnog
lečenja

 Sa primenom neophodnih mera predostrožnosti FB predstavlja

sigurnu, bezbednu i veoma korisnu proceduru, koja u velikoj meri
poboljšava kvalitet dijagnostike i lečenja, kao i preživljavanje
pacijenata