UDC 616.8:618.

432

Medicina danas 2010;9(4-6):147-152

DEIJA NEUROLOGIJA

BIBLID 1451-124X:(2010);9(4-6):147-152
PREGLEDNI NAUNI RAD

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA SINDROMA MLITAVOG ODOJETA

FLOPPY INFANT Kneevi Poganev Marija Institut za zdravstvenu zatitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad SAETAK Termin mlitavo odoje se esto koristi za opisivanje hipotone dece. Koristan je jedino u klinikoj praksi, i ne podarazumeva dijagnozu ve predstavlja samo deskripciju klinike manifestacije. Termin mlitavo odoje treba upotrebljavati samo za novoroene i mlae odoje sa klinikom slikom u kojoj dominira hipotonija ili potpuna atonija zbog bolesti motorne jedinice (neuromuskularne bolesti), a ne za decu s bolestima mozga i bolestima primarno izvan nervnog sistema. U diferencijalnoj dijagnozi, na pojedine uzrone grupe mogu upuuvati: oskudna pokretljivost, pasivni stav i odgovor na stimulaciju, ouvani tetivni refleksi, mogua epilepsija i psihiko zaostajanje kod oteenja centralnog nervnog sistema; nedostatak pokreta i refleksa uz normalan psihiki razvoj kod bolesti donjeg motornog neurona; postojanje aktivnih pokreta, oslabnjen tonus i normalni psihiki razvoj kod bolesti miia. Danas se pojam mlitavo odoje moe koristiti jedino kao okvir za diferencijalnu dijagnozu uzroka uroene generalizovane hipotonije novoroeneta i mladog odojeta. Kljune rei: mlitavo odoje, hipotona deca, bolesti motorne jedinice SUMMARY Term "floppy infant" is often used expression for describing hypotonic children. It is useful only in clinical practical work. Term floppy infant does not consider diagnosis, but only description of clinical sign. Term "floppy infant" should be used only for newborn and infant children with neuromuscular disease, and not for children with CNS disease, or children with other diseases. In differential diagnosis some cause groups can be proposed by weak movements, posturing and stimulated activity, and deep tendon reflexes presence, epilepsy, psychomotor retardation in CNS disorders; movement absence in normal psychomotor developed children in low motor neuron diseases; low tone, decreased activity and normal psychomotor development in muscular diseases. Term "floppy infant" shall be used only in differential diagnosis of inherited generalised newborn and infant hypotonia. Kljune rei: floppy infant, hypotonic children, neuromuscular disease TONUS Tonus je funkcionalno definisan kao otpor na pasivne pokrete. Na njega utiu i jasno ga modifikuju i periferni i centralni nervni sistem. Tonus direktno zavisi i od karakteristika tetiva, zglobova, miia i njihovih anatomskih meuodnosa. Komplikovani sistem inervacije miinih vretena omoguava receptorima miine snage da kontroliu duinu i snagu kontrakcije, to predstavlja input kontrole tonusa. Predpostavlja se da njihov efekat na centralni motorni neuron (motorni korteks, talamus, bazalne ganglije, vestibularna jedra, retikularnu formaciju i cerebelum) modifikuje tonus. Miini tonus se po konvenciji deli na fazni i posturalni. Fazni tonus je rezultat naglog zatezanja tetiva, shodno tome i miinih vreteta, sa rapidnim i kratkotrajnim odgovorom. Posturalni tonus je rezultat trajne zategnutosti tetiva i njima pripadajuih miia koji rezultiraju protrahovanom kontrakcijom zahvaenih miia. Gravitacija je najei stimulus za posturalni tonus. Termin tonus se koristi najee za posturalni tonus.

147

UDC 616.8:618.432

Medicina danas 2010;9(4-6):147-152

HIPOTONIJA U NAJRANIJEM DEJEM UZRASTU Snien tonus, tj. "hipotonija" se definie kao oslabljen otpor na pasivne pokrete. ezdesetih i sedamdesetih godina dvadesetprvog veka, "sindrom mlitavog odojeta" tj. floppy infant syndrome, kao sinonim za generalizovanu hipotoniju nejasnog porekla je bio vrlo popularan termin. Danas, sa irom dijagnostikom neurometabolikih i neuromiinih bolesti, termin "sindrom mlitavog odojeta" zamenjuje se starim klinikim terminom hypotonia generalisata koji se upotrebljava do postavljanja konane dijagnoze. Termin hypotonia generalisata nije dijagnoza nego samo izraz jednog stanja, a uzrok se mora traiti u irem rasponu klinikih entiteta (1,2,3).
ETIOLOKA KLASIFIKACIJA MLITAVOSTI ODOJETA (1,5): 1. STEENE BOLESTI DEJEG UZRASTA - Avitaminoze- hipovitaminoze - rahitis - Elektrolitni disbalans - hipokalija, hipokalemija, - hiper/hipokalcemija, - Infekcije recidivne infekcije imunoglobulinemije - poliomijelis - pseudopoliomijelitis, - Autoimune bolesti - poliradikuloneuritis, miastenija, - Bolesti ishrane i alergije - malnutricija - hipotorfija - celiakija. 2. NEUROMIINE BOLESTI - Spinalna miina atrofija - Werdnig Hoffmann, - intermedijerna forma, - Kugelberg Welander. - Primarne miopatije - kongenitalne miopatije, - progresivne miine distrofije, - kongenitalna miina distrofija, - kongenitalna miina atrofija.

KLINIKA SLIKA Klinika slika "mlitavog odojeta" je razliita i zavisi od osnovne bolesti. Zajedniki simptomi su: ablji poloaj u supinatornom leeem poloaju uz vrlo oskudnu spontanu pokretljivost, natkolenice su u abduciji i spoljanjoj rotaciji, a potkolenice rotirane tako da su spoljanje strane u dodiru sa podlogom. U ventralnoj suspenziji glava i sva etiri ekstremiteta mlitavo vise. U pokuaju da se dete uspravi iz leeeg u sedei poloaj glava mlitavo pada unazad. Miii su meki, otpor prema pasivnim pokretima u zglobovima je veoma mali, a obim pokreta iz zgloba, dobijenih klaenjem ekstremiteta je veoma velik (3,4).

- Sekundarne miopatije kod naslednih metabolikih bolesti glikogenoza tip II , III i IV - lipidoze, - mukopolisaharidoze, - periodina paraliza. 3. BOLESTI I OTEENJA CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA - Cerebralna paraliza hipotonina forma, - Periferna trauma - perinatalna asfiksija i hipoksija, - intrakranijalne hemoragije, - perinatalne sekvele infekcije mozga i/ili meniga. - Hromozomske bolesti 4. BOLESTI VEZIVNOG TKIVA - Ehlers Danlos sindrom, - Marfan sindrom, -kongenitalna hiperelastinost laxitas generalizata. 5. RETKE METABOLIKE BOLESTI - organske acidurije, - renalna tubularna acidoza. 6. ENDOKRINOPATIJE - hipotireoidizam i hipotireoza. 7. PRADER WILLI SINDROM 8. ESENCIJALNA HIPOTONIJA - benigna kongenitalna hipotonija

kod

ligamenata

148

UDC 616.8:618.432

Medicina danas 2010;9(4-6):147-152

DIDAKTIKI PRISTUP SINDROMU MLITAVOG ODOJETA (6) Nasuprot odraslima, kod mlade dece lezije gornjeg motornog neurona mogu biti udruene sa smanjenjem ili poveanjem miinog tonusa. Funkcionalno oteenje donjeg motornog neurona daje slabost i hipotoniju, a ree i hiporefleksiju, fascikulacije i miinu atrofiju (1,2,7). Najei uzrok hipotonije kod odojadi je neadekvatna modana kontrola motornog puta, tj "centralna hipotonija". Na centralnu hipotoniju kod dece ukazuju i prisutnost drugih znakova modane disfunkcije, kao to su nereaktivnost na spoljnje drai, letargija, zaostajanje u motornim, socijalnim i kognitivnim funkcijama i/ili propadanje steenih funkcija.

Pojedine specifine bolesti koje su osnovni uzrok mlitavosti odojeta, mogu biti prepoznate na osnovu anamnestikih podataka i fizikog nalaza: Down sindrom, (spoljne stigme) Krabeova bolest (povijena lea i hipotonija), Neimann Pick (visceromegalija, naroito hepatomegalija, cerebrohepatorenalnisindrom), Tay Sachs-ova bolest (specifine promene na onom dnu, hiperakuzija, epileptiformna elektrokortikalna aktivnost i epilepsija), arthrogryposis multiplex congenita (gubitak miine mase i fleksione kontrakture), hipotireoza (makroglosija, pastozno dete, opstipacija, usporen psiomotorni razvoj) (7,8). Jedna treina dece sa " sindromom mlitavog odojeta" ima kompletno normalan psihomotorni razvoj bez neurolokih deficita. Na uzrastu 5-7 godina 24% ove dece ima minimalne neuroloke deficite dok 43% ima jasne neuroloke ispade (3,8,9 ).

STANJA KOJA UZROKUJU SINDROM MLITAVOG ODOJETA (10) 1. KOMBINOVANE LEZIJE PERIFERNOG I CENTRALNOG NEURONA: - Adrenoleucodystrophia (neonatalna), - Cerebellothalamospinalna degeneracija, - Fukuyama miina distrofija i encefalopatija, - Infantilna neuroaksonalna distrofija Krabbe-ova bolest (globalna elijska leukodistrofija) - Metahromatska leukodistrofija, - Prader Willi sindrom, - Zellweger-ov sindrom. 2. LEZIJE GORNJEG MOTORNOG NEURONA (BOLESTI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA): - Akutni cerebralni insult, - Cerebrovaskularni akcident - hemoragija, - tromboza, - embolija, - Hipoksino ishemika encefalopatija, - Infekcija - virusna, - bakterijska, - gljivina, - parazitarna. - Hromozomske abnormalnosti

- Angelman sindrom, - Down sindrom, - Prader Willi sindrom. - Kongenitalna motorna bolest - cerebralna paraliza: - ataksina forma, - atonina diplegija, paraplegija kod periventrikularne leukomalacije. - Incontinentio pigmenti, - Metabolike bolesti - deficit karnitina, - deficit citohrom C oksidaze, - fukozidogza, - gangliozidoza GM1, - hiperamonijemija, - hiperkalcemija, - hiperglicinemija, - hiperlizinemija, - hipokalcemija, - hipokalija, kalipenija, neregulisan dijabet majke, sa hiperinzulinizmom,hipoglikemijama, hiperbilirubinemijom, nedostatkom surfaktanta, respiratornim distres sindromom i hiperviskoznim sindromom, - Neiman Pick-ova bolest, - manonizidoza, - okulocerebrorenalni Lowe sindrom,

149

UDC 616.8:618.432 - organske acidemije, - renalna tubularna acidoza, - Tay Sachs-ova bolest i druge, gangliozidoze. - Toksinost - bilirubin magnezijum, - fenobarbiton, - sedativi. - Trauma - mozga, - kimene modine. 3. LEZIJE DONJEG MOTORNOG NEURONA: - Arthrogryposis multiplex complexa, - deficit karnitina, - kongenitalne bolesti vezivnog tkiva (Ehlers Danlos sindrom), - bolesti prednjih rogova kimene modine - infantilna miina atrofija, Kugelberg-Welanderova bolest - poliomijelitis, - bolesti perifernih nerava, - familijarna disautonomija,

Medicina danas 2010;9(4-6):147-152 - Guillain Barre sindrom, - hereditarna motorno senzorna neuropatija, - polineuropatija, - bolesti neuromuskularne spojnice - botulinizam - miastenia gravis, - miastenini sindrom, neonatalna miastenija gravis (imunomodulirana ili neimunomodulirana), - neonatalna tranzitorna miastenija gravis, - miine bolesti - kongenitalna miopatija, - kongenitalna fiber tip distrofinopatija, - miotubularna miopatija, - nemijelinska miopatija, - bolesti taloenja glikogena - deficit kisele maltaze, - deficit fosfofruktokinaze, - deficit fosforilaze - hipotireoidizam, - miotonina distrofija, - polimiozitis.

DIJAGNOSTIKA OBRADA 1. Anamneza Neophodno je poznavati sve detalje perinatalne i line anamneze ali i porodinu anamnezu i porodino stablo, obzirom na znaajnu heritabilnost hipotonija. Potrebno je znati jasno definisan uzrast na kome je hipotonija prvi put prepoznata. 2. Pregled (11,12) Posmatranje poloaja i spontane motorike aktivnosti kao i manipulacija u neonatalnom periodu mogu da pokau hipotoniju. Tonus prevremeno roene dece je uobiajeno snien, te je pri neurolokom pegledu novoroeneta neophodno jasno definisati gestacijski uzrast, naroito tokom prvih meseci ivota. Hipotono odoje lei u supinatornom poloaju sa nogama u spoljanjoj rotaciji i abdukciji. Slabost je najee, ali ne uvek pridruena hipotoniji i rezultira u slabom sisanju, slabom plau i maloj respiratornoj snazi, oskudnoj spontanoj pokretljivosti ekstremiteta. Kada nema jasne, brze i promptne kontrakcije ekstremiteta na bolnu dra

novoroeneta i mladog odojeta uvek je suspektna hipotonija. MINIMUM PREGLEDA MLITAVOG ODOJETA (11,12): Minimum pregleda mlitavog odojeta obuhvata preglede za procenu tonusa: - posturalnog tonusa - veliinu poplitealnog ugla - tonusa ake - probu peta uho - tonusa stopala - prisutnost fenomena earpe - fleksioni odgovor ruku - uspostavljenost kontrole glave - fleksioni odgovor nogu - ventralnu suspenziju Slabost lica se via preteno kod miopatija, kao slabost pri sisanju, sa parezama podizaa kapaka i ekstraokularnih miia. Fascikulacije miia lica i jezika, ptoze i miotonija sugeriu mogunost kongenitalne miopatije, mitohondrijalne miopatije ili miotonike distrofije.

150

UDC 616.8:618.432

Medicina danas 2010;9(4-6):147-152

Deformiteti skeleta i fiksirane kontrakture nisu retke kod kongenitalnih miopatskih distrofija i kongenitalnih miopatija. Pectus excavatum i zvonasti grudni ko ukazuju na prevagu dijafragme nad interkostalnim miiima tokom respiratornog napora. Fiksne kontrakture ekstremiteta se mogu videti i kod arthrogriposis multiplex congenita, kao rezultat disfunkcije velikog broja jedinica donjeg motornog neurona. Duboki tetivni refleksi se teko izazivaju i kod zdrave prevremeno roene dece, novoroenadi i mlade odojadi, naroito teko refleks tricepsa. Kod lezije donjeg motornog neurona i spinalne miine atrofije duboki tetivni refleksi su tromi ili ugaeni, dok su kod lezije gornjeg motornog neurona prisutni ili povieni. 3. Laboratorijski pregledi: Standardni laboratorijski pregledi (hemogram, sedimentacija, analiza urina) obino nisu od pomoi pri ispitivanju mlitavog odojeta. Deficit kalijuma je vrlo est uzrok mlitavosti odojeta. Kalipenija se manifestuje miinom slabou, oslabljenim ili iezlim dubokim tetivnim refleksima do razvoja mlitavih pareza skeletne muskulature. Meteorizam, opstipacija i u uznapredovaloj kalipeniji, paralitiki ileusa s povraanjem su posledica disfunkcije glatke muskulature creva. Vano je uz evaluaciju kompletne homeostaze acidobaznog i elektrolitnog statusa (K, Ca, glikemiju, mlenu kiselinu i kompletnu organsku acidemiju), ispitati enzime: kreatinin fosfokinazu, aldolazu, koje su poviene kod primarnih miopatija, daleko vie kod Duchenove forme progresivne miine distrofije nego kod kongenitalne miopatije. Aktivnost serumskih niinih enzima koja moe biti poviena kod dece sa kongenitalnom miinom distrofijom nevezano za tip, kao i kod mitohondrijalnih miopatija. iroko je promenjena analiza kreatinin kinaze i aldolaze u serumu. Hipotireoidizam je neophodno iskljuiti kod sve mlitave odojadi, konvencionalnom analizom hormona titne lezde.

4. Specijalne dijagnostike procedure (13): MRI centralnog nervnog sistem (CNSa), je vrlo znaajan, jer omoguava dijagnostikovanje abnormalnosti CNSa, koje zahvataju belu masu mozga, ukljuujui i leukodistrofije. Analiza cerebrospinalne tenosti (CST), prisustvom pleocitoze i/ili porastom prisutnosti ili pojavom abnormalnih proteina, sugerie demijelinizirajuu bolest ili perifernu neuropatiju. Funkcija enzima leukocita je znaajna za dijagnostikovanje bolesti teloenja lipida, koje mogu da aficiraju izolovano mozak ili i mozak i elije prednjih rogova kimene modine, ili/i mozak i periferne nerve i organe izvan nervnog sistema. Elektrokardiografija i ehokardiografija su potrebne dopunske medote obrade zbog udruenosti neuromiinih i mitohondrijalnih bolesti sa kardiomiopatijama. Elektromiografija (EMG) je od presudne vanosti za diferenciranje neurogene od miopatskih lezija, kod mlitavog odojeta. Naalost nalaz nortmalnog EMGa ne iskljuuje neuromiinu leziju. Interpretacija EMGa (insercioni potencijali u miru i tokom aktivnosti) kod odojeta je nekada vrlo teka. Ispitivanje nervne provodljivosti je neophodno kod perifernih neuropatija, naroito kod onih stanja kod kojih postoji lezija i perifernog i centralnog nervnog sistema. Ovako dobijeni podaci su potpuno validni i ne zavise od uzrasta deteta i saradnje. Danas su biopsija miia i nerva uz elektromikroskopski pregled i enzimske analize suverene metode za dijagnostikovanjae razliitih miopatskih bolesti i diferenciranje primarne od sekundarne miopatije. Sindrom mlitavog odojeta, oznaava manifestaciju oslabljenog tonusa udruenu sa izraenom miinom slabou. Sindrom mlitavog odojeta nikako ne moe biti dijagnoza, moe se zadrati jo samo u pedijatriji kao izraz klinikog stanja iji uzrok se mora traiti u irem rasponu klinikih entiteta (14).

151

UDC 616.8:618.432 LITERATURA: 1. Dubowitz V. The floppy infant. JB Lippincott. Company, Philadelphia 1980. 2. Dubowitz V. Muscle Disorders in Children. Second edition, Sonders 1994. 3. Gordon N. Benign congenital hypotonia. A syndrome or a disease?Dev Med child Neurol 1966:8-33. 4. Vasta I, Kinali M, Messina S, Guzzetta A, Kapellou O, Manzur A, Cowan F, Muntoni F, Mercuri E. Can clinical signs identify newborns with neuromuscular disorders? J Pediatr 2005;146:739. 5. Kneevi-Poganev M. Neurologija u pedijatriji, Educatio. Todra 2008:45-63. 6. Christen HJ. Das floppy infant-Syndrom Vom Symptom zur Diagnose. In: Aktuelle. Neuropdiatrie 2001. Novartis, Nrnberg 2002. 7. Von der Hagen M, Schallner J, Kaindl AM, Abicht A, Mller JS, Mitzscherling P, Lochmller H, Hbner C, Huebner A. 8. Kopplungsanalysen zur Differentialdiagnostik neuromuskulrer Erkrankungen. Neuropdiatrie 2006;5:339.

Medicina danas 2010;9(4-6):147-152 9. Martin K, Inman J, Kirschner A, Deming K, Gumbel R, Voelker L (2005). "Characteristics of hypotonia in children: a consensus opinion of pediatric occupational and physical therapists". Pediatric physical therapy : the official publication of the Section on Pediatrics of the American Physical Therapy Association 17(4):27582. 10. Prasad AN, Prasad C. The floppy infant: contribution of genetic and metabolic disorders. Brain Dev 2003; 27:45776. 11. Gordon N. Benign congenital hypotonia. A syndrome or a disease?Dev Med child Neurol 1966:8-33. 12. Yellweger H. The floppy infant a practial approach.Helv Paediatric Acta 1983,38-301. 13. Schara U. Neuromuskulre Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Neuropdiatrie 2006;5:6 30. 14. Thompson CE. Benign congenital hypotonia is not a diagnosis. Dev Med Child Neurol 2002;44:283 4.

Adresa autora:

Kneevi Poganev dr Marija Institut za zdravstvenu zatitu dece i omladine Vojvodine Hajduk Veljkova 10, Novi Sad email- godipo@eunet.rs

PREDATO U TAMPU: 16.05.2010. PRIHVAENO ZA TAMPU: 6.06.2010.

152