BORANG HADIAH KECEMERLANGAN PELAJAR YAYASAN TERENGGANU TAHUN 2015

KEPUJIAN KELAS PERTAMA/CEMERLANG DAN CGPA 3.75 KE ATAS DALAM PEPERIKSAAN

IJAZAH SARJANA MUDA TAHUN 2015
PERHATIAN :
Salinan-salinan dokumen berikut hendaklah disertakan bersama-sama permohonan ini.
1.
2.
3.
4.

Kad Pengenalan Pemohon/Pelajar, Ibu dan Bapa/Penjaga yang DISAHKAN .

Ijazah dan Transkrip Akademik ( DISAHKAN Oleh Pusat Pengajian)
Dua (2) keping gambar berukuran pasport.( Catatkan Nama & No/IC di belakang gambar)
Surat Pengesahan Bermastautin sekiranya bapa dan ibu Bukan Rakyat Terengganu .

BAHAGIAN A :

MAKLUMAT PEMOHON

Nama Pemohon :

(Huruf Besar Mengikut Kad Pengenalan)

No. K/P :
Tarikh Lahir

Jantina
:

Tempat Lahir

Alamat Surat Menyurat

Pusat Pengajian

:
No.Telefon:(R.) :
(H/P)

Ijazah dan Pengkhususan

Badan Penaja dan Status Tajaan

Mod Pengajian :
No. Akaun :
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
RENDAH/MENENGAH/TINGGI

:
Kawasan DUN :
Bank :
MULAI TAHUN
HINGGA TAHUN

Maklumat penglibatan/kegiatan semasa di universiti

KELULUSAN/
PENCAPAIAN

Jawatan Sekarang :
Alamat Majikan

Pendapatan Sebulan :

:
No. Telefon(P) :

Nama Suami/Isteri (jika berkenaan)

Pekerjaan :

Alamat Majikan :
Pendapatan Sebulan :

BAHAGIAN B :

MAKLUMAT BAPA/PENJAGA

Nama :
Tarikh Lahir

No. K/P :
:

Tempat Lahir :

Pertalian Dengan Pemohon ( Jika Penjaga ) ____________________________________________

Alamat Surat Menyurat

:
No. Telefon :(R)
(H/P)
Alamat Majikan :

Pekerjaan :

No. Telefon (P) :

BAHAGIAN C :

MAKLUMAT IBU

Nama :
Tarikh Lahir

No. K/P :
:

Tempat Lahir :

Alamat Surat Menyurat

:
No.Telefon:(R.)
(H/P)
Alamat Majikan :

Pekerjaan :

No. Telefon (P) :

BAHAGIAN D :

PERAKUAN

Saya mengaku bahawa keterangan dan kenyataan yang diberi adalah benar. Saya
bersetuju bahawa sekiranya didapati Keterangan dan Kenyataan yang diberi adalah tidak
benar, maka pihak Lembaga berhak menolak permohonan.
Tarikh :
Pengarah,
Yayasan Terengganu,
Bangunan Yayasan,
Jalan Sultan Ismail
20200 Kuala Terengganu
(Bahagian Prestasi Pendidikan)
No. Tel : 09-6221733
No. Faks : 09-6232944

Tandatangan Pemohon
BAHAGIAN E :
Tarikh :

PENGESAHAN

___________ Tandatangan __________________

Pendaftar / Unit Akademik
Pusat Pengajian yang diikuti.
Cop :________________________