Rutinler / Routines

124

Ateli ocukta Hangi Durumlarda

Antipiretik Kullanalm?
When do we Use Antipyretic Agents in the Treatment of Febrile Children?
Zafer Kurugl
Ege niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar Anabilim Dal, zmir, Trkiye

Yazma Adresi
Correspondence Address
Dr. Zafer Kurugl
Ege niversitesi
Tp Fakltesi ocuk Sal
ve Hastalklar Anabilim Dal
35100 Bornova-zmir
Gsm: +90 537 250 15 36
E-mail:
11
zafer.kurugol@ege.edu.tr

Ate, ocuk ve ocuk acil polikliniklerine en sk

bavuru nedenlerinden biridir. Tm ocuklar, ilk iki
ya iinde ortalama 4-6 kez ateli atak geirirler.
Acile bavuran ocuklarn yaklak %20sinde
ate yaknmas vardr. Bu oran doktor muayenehanelerinde daha yksektir. Ateli ocuklarn ounda bir enfeksiyon kayna saptanr.
Klinik olarak ate ksaca vcut ssnn normal
snrlarn zerine kmas olarak tanmlanabilir (1).
Normal vcut ss, kiiden kiiye, yaa, lmn
yapld vcut blgesine, lmn yapld saate
ve evre ssna bal olarak deikenlik gsterir.
Bebeklerde vcut ss daha yksektir. Bir ya civarnda erikin dzeylere doru bir d gzlenir.
Bu hafif d puberte sresince devam eder ve
vcut ss kzlarda 13-14, erkeklerde 17-18 yalarnda sabit hale gelir. Vcut ss, sabah 06.00 sralarnda en dk, akam st 18.00de ise en yksektir. Ate, pratikte aksiller, rektal, oral ve timpanik yolla llr. Rektal ate lm, vcut kor ssn en iyi yanstan lm olmasna ramen, ocuklarn pek holanmad bir yntem olmas, nadir de olsa rektum perforasyonuna yol amas, nosokomiyal enfeksiyon riski olmas gibi nedenlerle
pratikte daha az tercih edilmektedir. Aksiller lm, vcut kor ssn tam olarak yanstmamasna
ve evresel faktrlerden etkilenebilmesine ramen,
en basit lm teknii olmas nedeniyle pratikte en
ok tercih edilir. Kulak zarndan yaylan termal radyasyonu tespit etme ilkesiyle alan timpanik infrared termometreler ile yaplan timpanik lm kor
ssn yanstmada duyarl, hzl ve kolay uygulanan
bir yntemdir (2). Ancak, kk ocuklarda kulak
termometreleri ile yaplan lmlerin hatal olabilecei klinik almalarla gsterilmitir (3,4). ngilterede National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) tarafndan, 0-5 ya grubu ocuklarda rutin olarak oral ve rektal yolla ate lm

yaplmamas; yenidoanlarda (ilk 4 hafta) aksiller, 4

hafta-5ya ocuklarnda ise aksiller ve timpanik yol
ile lm yaplmas nerilmektedir (5).
ocuklarnn atelenmesi, aileler iin ou zaman ciddi korku ve kayg nedeni olmaktadr. Yaplan almalarda, ailelerin byk bir ksmnn ocuklarnn havale geirecei, atein beyin hasarna
yol aaca ve ocuklarn sakat brakaca gibi
kayglar tad saptanmtr (6-8). Bu ok doru
olmayan inan ve kayglar, ilk kez 1980 ylnda
Schmitt tarafndan ate korkusu olarak tanmlanmtr (9). Ate korkusu tanmlandktan 20 yl
sonra yaplan bir almada, ailelerdeki ate korkusunun yllar iinde azalmad, aksine artarak
devam ettii gsterilmitir (10). Gnmzde de
ate korkusu sk karlalan, nemli bir sorun
olmaya devam etmektedir (6, 7) . Ateli bebeini
muayeneye getiren annelerin endieli ve telal hali ocuk poliklinik ve acillerinde ok sk yaadmz bir durumdur. Bu tela ve korkunun nedeni,
ailelerin atei bir bulgu deil, bir hastalk olarak alglamalardr. Atele ilgili kayg ve korku hali, ailelerin normal vcut scaklklarnda bile antipiretik
vermek, antipiretikleri sk aralklarla, uygun olmayan dozlarda kullanmak, uyuyan ocuu uyandrarak antipiretik vermek, souk su, alkol veya sirke uygulamak gibi eitli hatal uygulamalar yapmasna sebep olmaktadr. Ate ile ilgili kayg ve
korkular yalnz aileleri deil zaman zaman ocukla ilgilenen doktorlar da etkileyebilmektedir. Vcut
savunma mekanizmasnn bir paras olduu ok
iyi bilinmesine ramen, ate doktorlar arasnda da
kimi zaman gereksiz bir korku kayna olabilmektedir. zellikle gen hekimlerde bu kayg daha sk
grlmekte, fazladan tetkik ve tedavi yapmak, antipiretikleri ikinci bir antipiretikle birlikte veya ardk olarak kullanmak gibi hatal uygulamalara yol
aabilmektedir (11).

ocuk Enf Derg 2007; 1: 124-7

J Pediatr Inf 2007; 1: 124-7

Atein yararlar ve zararlar

Enfeksiyonlara ate yantnn yararl m yoksa zararl m olduu yzyllardan beri tartlan bir sorudur. Atein enfeksiyonlara kar bir savunma mekanizmas olduunu ilk kez Hipokrat kaydetmi ve vcut harmonisinin kan, kara safra ve
balgam arasndaki dengeler sayesinde saland, bunlardan
biri artt zaman atein starak onu yok ettiini ileri srmtr
(12). 19. yzylda Thomas Syndenham atei doann dman yok eden bir gc olarak tanmlamtr. Atein yararl bir reaksiyon olduuna o kadar inanlmtr ki, antibiyotiklerin kefinden nceki dnemde sifilizli hastalar ate reaksiyonu oluturularak tedavi amacyla stma ile enfekte edilmitir. Ayn dnemde tam ters grte olanlar da vardr. rnein, Claude
Bernard vcut ss 5-6 C ykseltilen hayvanlarn ldn
gstermi, atein zararl olduu grn savunmutur.
Kertenkeleler gibi souk kanl hayvanlar, enfekte edildiinde ate reaksiyonu gelitiremezler. Ancak, sca arama igds ile scak evreye hareket ederler, bylece vcut slar artar. Yaplan laboratuar deneylerinde, scak evreye giderek vcut slarn ykselten kertenkelelerin hayatta
kalma anslarnn art, ate drldnde ise yaam
ansnn azald gsterilmitir (13). Bu gzlemden yola klarak canllar leminde ate yantnn organizma iin yararl
olabilecei dnlmtr. Daha sonra yaplan hayvan almalarnda, atein enfeksiyonlarda surviyi uzatt, yaama
oranlarn artrd, atein drlmesinin ise mortaliteyi artrd gsterilmitir (14). In vitro ve in vivo almalar, IL-1,
IL-6, TNF-alfa, INF-beta ve INF-gamma gibi sitokinlerin enfeksiyonlara direnci artrdn gstermektedir (15). Bu durum, Toksoplasma gondii, Leishmania major, Trypanosoma
cruzi, Plasmodia spp. ve Cryptosporidium spp. iin hayvan
modellerinde gsterilmitir (16-19). Gnmzde atein vcudun enfeksiyonlara kar gelitirdii immun yantn bir
paras olduu, zellikle hafif ve orta derecedeki enfeksiyonlarda faydal bir yant olduu iyi bilinmektedir (14). Ate,
ntrofil migrasyonunu, ntrofillerden salnan speroksit anyon gibi antibakteriyel maddelerin yapmn arttrr. nterferon retimini, interferonun antiviral ve antitmr aktivitesini,
T-helper hcrelerin aktivasyonu, ekspresyonunu ve sitotoksik aktivitesini, laktoferrin salnmn artrr. Ate reaksiyonu
ile intraselller bakterilerin ldrlmesi hzlanr, antimikrobiyal ajanlarn bakterisidal etkinlii artar (20).
Atein yararl bir reaksiyon olduunu gsteren bu bulgulara karn zararl olabilecei durumlar da vardr. rnein,
kronik kalp veya akcier hastal olan ocuklarda ate oksijen tketimini, karbondioksit retimini, kalp ve akcierin i
ykn artrarak oksijene olan bamlln artmasna neden
olur. Salkl ocuklarda atein zararl etkileri 41 Cnin zerine ktnda grlmeye balar; vcut ss 42 C zerine
karsa beyinde kalc nrolojik hasar oluabilir. Bu dereceye ulatnda ate, antipiretiklere yant vermez. Atee elik
eden titreme, halsizlik, ba ars, yaygn ar, cilt kuruluu,
susama, kalp hz ve solunum saysnda art gibi belirtiler
ocukta fiziksel rahatszla neden olabilir. Bu fiziksel rahatszlk bulgular genellikle ate 39 C ve zerine ktnda
grlr. Ate korkusu yaanmasnn en nde gelen nedeni,

Zafer Kurugl
Ateli ocukta Hangi Durumlarda Antipiretik Kullanalm?

125

atein febril konvlsiyona yol aabilecei dncesidir. Ailelerin byk ounluu (%80-90) ocuklar atelendiinde konvlsiyon geireceinden korkmaktadr (7, 10). Gerekten, 6 ay-5 ya grubu ocuklarn %2-4 en az bir kez
febril konvlsiyon geirir. Ancak, basit febril konvlsiyon genellikle kendiliinden dzelen, gelime geriliine yol amayan, kognitif fonksiyonlar etkilemeyen bir durumdur; kalc
nrolojik hasar brakmaz, lme yol amaz. Konvlsiyon
genellikle atein ykselmeye balad ilk dnemde oluur.
Antipiretiklerin kullanlmas febril konvlsiyon riskini azaltmaz (14). Yenileyen febril konvlsiyonu olan ocuklarda
proflaktik parasetamol verilmesi etkili deildir, atei ve febril konvsiyonun yenilemesini nlemez (21).
zetle, ate enfeksiyonlara kar immun yant glendirmesi ynyle genel olarak yararl, ok yksek deerlere
ulatnda, ar kalp veya akcier hastal olanlarda ve
uzun sren konvlsiyona neden olduunda nadiren zararl
bir reaksiyondur.

Atei ne zaman drelim?

Atein genel olarak yararl bir vcut reaksiyonu olduunu bilmelerine ramen, birok hekim ve aile, atein dmesiyle hastann durumunun iyileecei ve hastaln daha ksa sreceine inandklar iin, antipiretikleri ve baz yanl fiziksel soutma yntemlerini yaygn olarak kullanrlar. Oysa,
antipiretiklerin veya fiziksel soutma yntemlerinin klinik yararlar hakknda yeterli kant yoktur (15, 22, 23). Parasetamoln klinik etkinliinin (ate ve ilikili semptomlarn dzelme sresi, febril konvlsiyon nleme) deerlendirildii
Cochrane veri taban sistemindeki 12 almann (n = 1509
ocuk) sonularna gre, tedavi dozunda kullanldnda parasetamoln ateli ocuklarda (viral, bakteriyel enfeksiyonlu veya malaryal) etkili olduunu gsteren yeterli kant bulunamamtr (22). Parasetamoln viral enfeksiyonlarda ok
az yararl, hatta zararl olduu bildirilmektedir (24). Suiei
olan ocuklarda, kabuklanma srecini uzatt, bylece kanty artrd gsterilmitir (25).
nsanlarda yaplan almalarda, bakteriyel enfeksiyonlarda atein faydal bir yant olduu gsterilmitir (15). Atein, polimikrobiyal sepsis ve spontan bakteriyel peritoniti
olan hastalarda survinin uzamas ile ilikili olduu rapor edilmitir (26,27). Papua Yeni Ginede 748 ar pnmonili ocukta yaplan bir prospektif bir almada, malntrisyonlu
ocuklar afebril olduunda mortalite oran %29 iken febril
malntrisyonlu ocuklarda mortalite oran daha dk
(%12) bulunmutur (28). Malntrisyonu olmayan febril ve
afebril ocuklarda ise mortalite oranlar arasnda fark saptanmamtr. Sepsisli hastalarda yaplan prospektif almalarda, hipoterminin atee gre mortalite ile iki kat daha fazla ilikili olduu gsterilmitir (29, 30). buprofenin sepsiste
atei, laktik asidozu ve oksijen tketimini azaltt, ancak
ok geliimi veya akut respiratuvar distres sendromu geliimini nlemedii ve surviyi uzatmad saptanmtr (30).
Sepsiste antipiretik kullanm ile ilgili daha geni almalara
ihtiya olmakla birlikte, en azndan sepsisin erken dneminde antipiretik kullanlmamas nerilmektedir (15).

126

Zafer Kurugl
Ateli ocukta Hangi Durumlarda Antipiretik Kullanalm?

Dnya Salk rgt (DS), salkl ocuklarda antipiretik ajanlarn ate drmek amacyla rutin olarak kullanlmamasn, vcut ssnn 39 C veya zerinde olduu durumlarda antipiretik kullanlmasn nermektedir (14,15). Ancak
kardiyak veya respiratuvar yetmezlik varsa, antipiretik ajanlarn 02 tketimini, CO2 retimini ve kardiyak outputu azaltabilecei; bu nedenle byle hastalarda atein drlmesinin yararl olabilecei bildirilmektedir (31).

Antipiretiklerin yan etkileri

ocukluk anda en sk kullanlan antipiretik ajanlar
olan parasetamol ve ibuprofen tedavi dozlarnda olduka
gvenilir ilalar olmalarna karn, yksek dozlarda verildiinde bata hepatotoksisite olmak zere birok yan etkiye
sebep olabilmektedir (32). Parasetamol ve ibuprofenin yan
etki insidans dk olmasna ramen, ok yaygn kullanldklar iin ok sayda entoksikasyon vakas grlebilmektedir. rnein, ABDde ylda 56.000 paracetamol entoksikasyonu vakas, 26.000 hastane yat ve 458 lm grlmektedir (33). Parasetamol entoksikasyonu ve lmlerinde,
2001de 1997ye gre yaklak 2-5 kat art olmutur (34).
lenlerin yaklak %25i 16 ya altndaki ocuklardr ve intihar d zehirlenme vakalardr Bunlarn birounda uygun
olmayan ar doz kullanm sz konusudur. Antipiretiklerin
sk aralkla verilmesi de sk rastlanan bir durumdur. Ailenin
prospekts okuma ve anlamada baarszl, lein yanl kullanm, yanl preperat kullanm (erikin formu, uzun
salmnl preperatlar, baka ocua nerilen ilacn verilmesi), asitaminofen ieren dier ilalarla veya dier hepatotoksik ilalarla (karbamapezin, izoniazid, etanol, fenobarbital,
rifampim) birlikte kullanm dier kolaylatrc nedenlerdir
(35). Ancak, uygun dozlarda kullanlsa bile, malntrisyonlu
ocuklarda, tekrarlayan kusma ve ishali olan sv alm yetersiz dehidrate ocuklarda, hipovolemide ve 2 ya altndaki
ocuklarda entoksikasyon grlebilir (36).
Akut malntrisyonlu ocuklarda parasetamole bal hepatotoksisite riski daha yksektir. Tedavi dozlarnda bile entoksikasyon grlebilir (37). Malntrisyonun yaygn olduu
gelimekte olan lkelerde parasetamoln daha yaygn kullanld gz nne alnrsa, bu halk sal asndan nemli bir durumdur. Kalori veya protein alm yetersiz olan ocuklarda, sulfat, glukronat ve glutatyon yapm azalr. zellikle, glukronizasyon yolanda bozulma ve glutatyonda ileri derecede azalma sonucu parasetamoln toksik metaboliti N-acetyl-p-benzoquinoneimin (NAPQI) yklamaz ve karacier hcre nekrozuna yol aar (37).
Fitil eklinde uygulama asetaminofen entoksikasyonuna
yol aabilir. Parasetamol rektal yolla uygulandnda, eitli
suppozituvarlarn absorbsiyonu ve biyoyararlanm farkl olduu iin, dokuz kata kadar deiebilen farkl ila pik dzeyleri ortaya kabilir (38). nerilen dozlarda kullanldnda, genellikle tedavi dzeylerine ulalamaz. Rektal yolla kullanldnda daha uzun doz aral ile verilmesi nerildii halde (68 saat), tedavi dzeylerine ulalamad dolaysyla etkisi grlmedii iin, fitil aileler tarafndan pratikte daha sk aralklarla uygulanr. Tm bu nedenlerle fitil kullanm, yetersiz ab-

ocuk Enf Derg 2007; 1: 124-7

J Pediatr Inf 2007; 1: 124-7

sorbsiyon, yetersiz teraptik etki ve sk rektal dozlarn uygulanmasna bal toksik etki potansiyeline sahiptir (39). Fitillerin blnerek kullanlmas da doru deildir. Suppozituvarda
ila eit olarak dalmad iin, fitilin blnerek kullanlmas
durumunda doz ayarlamas yapmak olanakszdr.

Antipiretik ajanlarn birlikte veya

ardk olarak kullanm
Pratikte yaplan nemli hatalardan biri de, birden fazla
antipiretik ajann e zamanl veya ardk olarak kullanlmasdr. Baz hekimler, daha hzl ve daha gl etki salayaca dncesiyle, ibuprofen ve parasetamol ardk olarak uygulamaktadr. rnein, ABD hekimlerin %50si bu
antipiretikleri ardk olarak kullanmaktadr (11). Ailelerin endiesinden daha ok etkilenen gen hekimler bu uygulamaya daha fazla itibar etmektedir (%70). Hekimlerin yarsndan
ou, bilimsel kantlar olduu iin veya resmi bir kuruluun
rehberinde nerildii iin, bu uygulamay yapklarn ifade
etmilerdir (11). Oysa ateli ocuklarn tedavisinde ibuprofen ve parasetamoln ardk kullanmnn etkinlii (daha etkili olduu, atei daha hzl drd) ve gvenilirlii konusunda bilimsel bir kant veya hi bir resmi neri yoktur. Aksine, ABDde (Amerikan Pediatri Akademisi) ve ngilterede
yaynlanan ateli hastalklarn ynetimi ile ilgili son rehberlerde (NICE rehberi gibi), parasetamol ve ibuprofenin kombine
veya ardk olarak kullanlmamas nerilmektedir (5,11). Ardk kullanmn etkinlii artrmad gibi yan etki riskini artrarak tehlikeli olabilecei vurgulanmaktadr (40-42). buprofen ve parasetamoln metabolizmalar farkl olmasna ramen, her iki ila da gastrointestinal yoldan emilir, karacierde metabolize olur ve bbrekten itrah edilir. Bu iki ila sinerjik etki gsterir ve teorik olarak tubuler toksisiteye neden
olabilir. Renal iskemide, parasetamoln renal medullada biriktii ve metabolitinin medullar hcre nekrozuna neden olduu gsterilmitir (43). Birlikte kullanldnda, ibuprofen
glutatyonda azalma ve glutatyon yolanda bozulmaya yol
aarak, zellikle dehidrate ve malntriye ocuklarda parasetamoln hepatotoksik etkisini hzlandrabilir (11).
Ardk verildiinde, iki ila dozu arasndaki srenin ne
olacan saptamak ok zordur. Parasetamoln yarlanma
mr 4.5 saat, ibuprofenin ise 1-2 saattir. Parasetamoln 4
saatte bir (gnde 5 doza kadar), ibuprofenin ise 6-8 saat
arayla verilmesi nerilir (44). Bu neriler ve farmakokinetik
zellikleri gz nne alndnda, bu iki ila ayn ema ile (4
saatte bir) uygulanmamaldr (41). Ardk kullanm srasnda,
bir ya da her iki ilacn doz emasnn kartrlmas yanl
dozlar verilmesine yol aabilir. Ardk doz uygulayan ailelerin %51inin yksek doz uygulad saptanmtr (45). Yksek doz uygulanmas, yan etkilerin hatta ciddi yan etkilerin
ortaya kmasna neden olabilir.
zet olarak, ocuk hekimleri olarak bizler, ocuklar atelendii iin endielenen ailelere, atei tantarak, atein bir hastalk deil bir bulgu olduunu ve enfeksiyonla mcadelede
yardmc doal biyolojik bir mekanizma olduunu anlatarak
onlarn korkularn, kayglarn azaltmay hedeflemeliyiz. Atelendiinde, ocuklarna zamannda ve doru mdahaleyi

ocuk Enf Derg 2007; 1: 124-7

J Pediatr Inf 2007; 1: 124-7

Zafer Kurugl
Ateli ocukta Hangi Durumlarda Antipiretik Kullanalm?

yapmalarna yardmc olmalyz. Antipiretikleri, ate 39 C ise

veya huzursuzluk, halsizlik, ba ars gibi fiziksel rahatszlk
bulgular elik ediyorsa veya kalp yetmezlii ve ar akcier
hastal varsa kullanmalyz. Antipiretikleri, sk aralklarla, uygun olmayan dozlarda, uygun olmayan formlarda, ikinci bir
antipiretikle birlikte veya ardk olarak kullanmamalyz. Antipiretiklerin etkisiz olmasnda yetersiz doz uygulamasnn sk
rastlanan bir neden olduunu hatrlayarak, ikinci bir antipiretik eklemek yerine nce verdiimiz dozu kontrol etmeliyiz.

21. Schnaiderman D, Lahat E, Sheefer T, Aladjem M. Antipyretic effectiveness of acetaminophen in febrile seizures: ongoing prophylaxis
versus sporadic usage. Eur J Pediatr 1993; 152: 747-9.
22. Meremikwu M, Oya-Ita A. Physical methods for treating fever in children Cochrane Database Syst Rev 2003; (2): CD004264.
23. Meremikwu M, Oya-Ita A. Paracetamol for treating fever in children.
Cochrane Database Syst Rev 2002; (2): CD003676.
24. Kramer MS, Naimark LE, Roberts -Bruer R, McDougall A, Leduc
DG. Risks and benefits of paracetamol antipyresis in young children
with fever of presumed viral origin. Lancet 1991; 337: 591-4.
25. Doran TF, Angalis C, Baumgardner RA, Melits AD. Acetaminophen:
more harm than good for chickenpox? J Pediatr 1989; 114: 1045-8.
26. Hoefs JC, Canawati HN, Sapico FL, et al. Spontaneous bacterial peritonitis.Hepatology 1982; 2: 399-407.
27. Mackowiak PA, Demian SE, Sutker WL, et al. Infections of hairy cell
leukemia. Clinical evidence of a pronounced defect in cell-mediated
immunity. Am J Med. 1980; 68: 718-24.
28. Shann F, Barker J, Poore P. Clinical signs that predict death in children with severe pneumonia. Pediatr Infect Dis J 1989; 8: 852-5.
29. Bernard GR, Wheeler AP, Russell JA, et al. The effects of ibuprofen
on the physiology and survival of patients with sepsis. The Ibuprofen
in Sepsis Study Group. N Engl J Med 1997; 336: 912-8.
30. The Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study
Group. Effect of high-dose glucocorticoid therapy on mortality in
patients with clinical signs of systemic sepsis. N Engl J Med 1987;
317: 659-65.
31. Manthous CA, Hall JB, Olson D, et al. Effect of cooling on oxygen
consumption in febrile critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med
1995; 151: 10-4.
32. Titchen T, Cranswick N, Beggs S. Adverse drug reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs, COX-2 inhibitors and paracetamol
in a paediatric hospital. Br J Clin Pharmacol 2005; 59: 718-23.
33. Lai MW, Klein-Schwartz W, Rodgers GC, et al. 2005 Annual Report
of the American Association of Poison Control Centers' national poisoning and exposure database. Clin Toxicol (Phila). 2006; 44: 803932.
34. Nourjah P, Ahmad SR, Karwoski C, Willy M. Estimates of
acetaminophen (Paracetomal)-associated overdoses in the United
States. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006; 15: 398-405.
35. Rivera-Penera T, Gugig R, Davis J, et al. Outcome of acetaminophen
overdose in pediatric patients and factors contributing to hepatotoxicity. J Pediatr. 1997; 130: 300-4.
36. Whitcomb DC, Block GD. Association of acetaminophen hepatotoxicity with fasting and ethanol use. JAMA 1994; 272: 1845-50.
37. Zhang W, Parentau H, Greenly RL, et al. Effect of protein-calorie malnutrition on cytochromes P450 and glutathione S-transferase. Eur J
Drug Metab Pharmacokinet 1999; 24: 141-7.
38. Birmingham PK, Tobin MJ, Henthorn TK, et al. Twenty-four-hour
pharmacokinetics of rectal acetaminophen in children: an old drug
with new recommendations. Anesthesiology 1997; 87: 244-52.
39. Cullen S, Kenny D, Ward OC, Sabra K. Paracetamol suppositories: a
comparative study. Arch Dis Child. 1989; 64: 1504-5.
40. Rosefsky JB. Alternating antipyretics: is this an alternative? Pediatrics
2001; 108: 1236-7.
41. American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. Acetaminophen toxicity in children. Pediatrics 2001; 108: 1020-4.
42. Carson SM. Alternating acetaminophen and ibuprofen in the febrile
child: examination of the evidence regarding efficacy and safety.
Pediatr Nurs 2003; 29: 379-82.
43. McIntire SC, Rubenstein RC, Gartner JC Jr, Gilboa N, Ellis D. Acute
flank pain and reversible renal dysfunction associated with nonsteroidal anti-inflammatory drug use. Pediatrics 1993; 92: 459-60.
44. Physicians Desk Reference for Nonprescription Drugs. 17th ed.
Montvale, NJ: Medical Economics Company; 1996.
45. Li SF, Lacher B, Crain EF. Acetaminophen and ibuprofen dosing by
parents. Pediatr Emerg Care 2000; 16: 394-7.

Kaynaklar
1.
2.
3.
4.

5.

6.
7.
8.
9.
10.

11.
12.
13.
14.
15.
16.

17.

18.

19.

20.

Cin , Ulukol B (eds). ocuka Ate. Ankara: nc Ltd; 1999. s. 1.

Hay AD, Peters TJ, Wilson A, Fahey T. The use of infrared thermometry for the detection of fever. Br J Gen Pract 2004; 54: 448-50.
Devrim I, Kara A, Ceyhan M, at al. Measurement accuracy of fever by
tympanic and axillary thermometry. Pediatr Emerg Care. 2007; 23: 16-9,
Dodd SR, Lancester GA, Craig CV, Symth RL, Wiliamson PR. In a
systematic review, infrared ear thermometry for fever diagnosis in
children finds poor sensitivity. J Clin Epidemiol. 2006; 59: 354-7.
Richardson M, Lakhanpaul M, Guidline Developlopment Group and
the Technical Team. Assessment and initial management of feverish
illness in children younger than 5 years: summary of NICE guidance.
BMJ. 2007; 334: 1163-4.
Betz MG, Grunfeld AF. 'Fever phobia' in the emergency department:
a survey of children's caregivers. Eur J Emerg Med 2006; 13: 129-33.,
Esenay F, ler A, Kurugl Z, Conk Z, Koturolu G. Annelerin ateli ocua yaklam ve ate korkusu. Trk Pediatri Arivi 2007; 42: 57-60.
Kramer MS, Naimark L, Leduc DG. Parental fever phobia and its correlates. Pediatrics. 1985; 75: 1110-3.
Schmitt BD. Fever phobia: misconceptions of parents about fevers.
Am J Dis Child. 1980; 134: 176-81.
Crocetti M, Moghebeli N, Serwint J. Fever phobia revisited: have parental misconceptions about fever changed in 20 years? Pediatrics.
2001; 107: 1241-6.
Mayoral CE, Marino RV, Rosenfeld W, Greensher J. Alternating antipyretics: is this an alternative? Pediatrics 2000; 105: 1009-12.
Bakr M. ocuum Atelendi. lk mdahale nedenleri ve tedavi yollar. stanbul: Zambak yaynlar. s.8.
Bernheim HA, Kluger MJ. Fever and antipyresis in the lizard Dipsosaurus dorsalis. Am J Physiol. 1976; 231: 198-203.
Eichenwald HF. Fever and antipyresis. Bull World Health Organ 2003;
81: 372-4.
Russell FM, Shann F, Curtis N, Mulholland K. Evidence on the use of paracetamol in febrile children. Bull World Health Organ 2003; 81: 367-72.
Mellouk S, Green SJ, Nancy CA, Hofmann SL. IFN-gamma inhibits
development of Plasmodium berghei exoerythrocytic stages in hepatocytes by an L-arginine-dependent effector mechanism. J Immunol
1991; 146: 3971-6.
Woodman JP, Dimier IH, Bout DT. Human endothelial cells are activated by IFN-gamma to inhibit Toxoplasma gondii replication. Inhibition is due to a different mechanism from that existing in mouse macrophages and human fibroblasts. J Immunol 1991; 147: 2019-23.
Liew FY, Li Y, Millots J. Tumor necrosis factor-alpha synergizes with
IFN-gamma in mediating killing of Leishmania major through the induction of nitric oxide. J Immunol 1990; 145: 4306-10.
Torrico F, Heremans H, Rivera MT, et al. Endogenous IFN-gamma is
required for resistance to acute Trypanosoma cruzi infection in mice.
J Immunol 1991; 146: 3626-32.
Lesko SM, Mitchell AA. An assessment of the safety of pediatric
ibuprofen. A practitioner-based randomized clinical trial. JAMA 1995;
273: 929-33.

127