Lampiran 1

Desa
Kecamatan
Kabupaten

: Jatisawit
: Bumiayu
: Brebes

Formulir Registrasi
Pemantauan Garam Beryodium

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Nama
B. Sri Ratna
B. Meida Maya
B. Ika P
B. Kamsirah
B. Robunga
B. Tuminem
B. Sri Sudarti
B. Tati Nuraeni
B. Siti Khodijah
B. Suyatmi

Alamat
Rt 5/6
Rt 5/6
Rt 5/8
Rt 5/8
Rt 5/8
Rt 6/6
Rt 6/6
Rt 6/6
Rt 3/8
Rt 3/8

Lampiran 1

Desa
Kecamatan
Kabupaten

: Negaradaha
: Bumiayu
: Brebes

Formulir Registrasi
Pemantauan Garam Beryodium

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Nama
B. Winarti
B. Sutini
B. Kaswen
B. Rasmi
B. Maesaroh
B. Suripah
B. Sugeng Aeni
B. Nok
B. Sri Rahayu
B. Siti Komariyah

Alamat
Rt 5/3
Rt 4/3
Rt 4/1
Rt 4/3
Rt 4/3
Rt 5/2
Rt 5/3
Rt 5/4
Rt 5/4
Rt 5/4

Lampiran 1

Desa
Kecamatan
Kabupaten

: Kalierang
: Bumiayu
: Brebes

Formulir Registrasi
Pemantauan Garam Beryodium

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Nama
B. Indira Yunani
B. Maryati
B. Nuraeni
B. Siti Khodijah
B. Retno Pujiati
P. Sudaryo
B. Kholisoh
B.Yusmiati
B. Inayah
B. Sodikoh

Alamat
Rt 7/7
Rt 7/7
Rt 8/7
Rt 8/7
Rt 8/7
Rt 6/7
Rt 6/7
Rt 6/7
Rt 7/7
Rt 7/7

Lampiran 1

Desa
Kecamatan
Kabupaten

: Langkap
: Bumiayu
: Brebes

Formulir Registrasi
Pemantauan Garam Beryodium

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Nama
B. Imroatun Aeni
B. Eni S
B. Eni Marifah
B. Siti Mutmainah
B. Maftukha
B. Fazilah
B. Indah SP
B. Dasripah
B. Susi Hajarwati
P. Saefulloh

Alamat
Rt 2/7
Rt 2/7
Rt 2/7
Rt 1/7
Rt 1/7
Rt 1/7
Rt 2/1
Rt 2/1
Rt 3/2
Rt 3/2

Lampiran 1

Desa
Kecamatan
Kabupaten

: Adisana
: Bumiayu
: Brebes

Formulir Registrasi
Pemantauan Garam Beryodium

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Nama
B. Hj.Zaetun
B. Yuni
B. Fika
B. Nur Wahidah
B. Nuryati
B. Ulvah Astuti
B. Tasjiyah
B. Imas
B. Hikmatul Khasanah
B. Maesaroh

Alamat
Rt 7/3
Rt 1/4
Rt 3/2
Rt 9/4
Rt 9/4
Rt 3/4
Rt 3/4
Rt 6/5
Rt 6/5
Rt 6/5

Lampiran 1

Desa
Kecamatan
Kabupaten

: Penggarutan
: Bumiayu
: Brebes

Formulir Registrasi
Pemantauan Garam Beryodium

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Nama
B. Parikha
B. Ulfi
B. Sodikoh
B. Suharti
B. Turoh
B. Isti Qomariyah
B. Siti Koriatun
B. Rikhanah
B. Komariyah
B. Khurotul Aeni

Alamat
Rt 4/4
Rt 1/1
Rt 1/4
Rt 3/4
Rt 3/1
Rt 2/1
Rt 1/2
Rt 3/4
Rt 3/4
Rt 2/1

Lampiran 1

Desa
Kecamatan
Kabupaten

: Dukuhturi
: Bumiayu
: Brebes

Formulir Registrasi
Pemantauan Garam Beryodium

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Nama
B. Nany
B. Endang L
B. Heni S
B. Faizah
B. Dwi Nastiti.U
B. Novi Dewi U
B. Agustinah
B. Purwati
B. Suyatimah
B. Khonikmah

Alamat
Rt 6/3
Rt 2/4
Rt 6/4
Rt 7/4
Rt 3/3
Rt 6/3
Rt 3/6
Rt 8/4
Rt 8/5
Rt 1/4

Lampiran 1

Desa
Kecamatan
Kabupaten

: Bumiayu
: Bumiayu
: Brebes

Formulir Registrasi
Pemantauan Garam Beryodium

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Nama
B. Sugiarti
B.Marifah
B. Siti Anisah
B. Dwi Safitri
B. fatonah
B.Siti Kholifah
B. Khomisah
B. Ruminah
B.Heni Istiqomah
B. Nurhayati

Alamat
Rt 4/5
Rt 4/5
Rt 4/5
Rt 6/5
Rt 6/5
Rt 6/5
Rt 3/5
Rt 3/5
Rt 3/5
Rt 3/5

Form GB Desa

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT DESA
Propinsi
Kabupaten / kota

Jawa Tengah
Brebes

Desa
RT/ RW

Kecamatan

Bumiayu

Tgl. Pelaksanaan

v
v
v
v
v
v
v
v
v
0

v
5

DAUN
REFINA
BINTANG SGM
FAJAR JAYA
GIAT
SEGITIGA "GJ'
SGM BARU
BINTANG SURGA
SEGITIGA "GJ"
SGM BARU

Cukup

Lain - lain

Bata/Briket

Nomor Pendaftaran (MD/SP)

Tukang Sayur

Curai/Krosok

Merek / Dagang

warung

Halus

Nama

Hasil Uji

Pasar

No

Agustus 2014

Tempat Ibu Membeli

Garam

Bentuk Garam

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JML

Jatisawit
V / VI

10

11

2 45713001071
2 45713001429
2 45713001071
51041/06/1105/DM/1/2011
10.119/11.26/94
Dep kes RI MD 2457/300/033
Dep kes RI SP 140/ 11.24/93
No. 535/583/IX/2003
Dep kes RI No. 24571 300/ 033
Dep kes RI Sp. 140/11/24/93

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
3

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
10

Form GB Desa

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT DESA
Propinsi

Jawa Tengah

Desa

Negaradaha

Kabupaten / kota
Kecamatan

Brebes
Bumiayu

RT/ RW
Tgl. Pelaksanaan

V / III
Agustus 2014

Tempat Ibu Membeli

Garam

v
v
V
V
v
v
V
v
7

2457 1300 1429

2457 1300 1033
2457 1300 1033
51041/ 06/ 11.05/ 2011
51041/ 06/ 11.05/ 2011
2457 1300 6326
2457 1300 6326
2457 1300 6326
2457 1300 6326
2457 1300 6326

Cukup

REFINA
SEGETIGA GJ
SEGIIGA GJ
UD TIGA RODA
UD TIGA RODA
TERBIT JAYA
TERBIT JAYA
TERBIT JAYA
TERBIT JAYA
TERBIT JAYA

Lain - lain

Nomor Pendaftaran (MD/SP)

Tukang Sayur

Merek / Dagang

warung

v
v
V

Nama

Hasil Uji

Pasar

Bata/Briket

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JML

Curai/Krosok

No

Halus

Bentuk Garam

10

11

v
v
v

v
v
v
v
v
v
v
7

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
10

Form GB Desa

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT DESA
Propinsi
Kabupaten / kota
Kecamatan

Jawa Tengah
Brebes
Bumiayu

Desa
RT/ RW
Tgl. Pelaksanaan

Tempat Ibu Membeli

Garam

v
v
v
v
v
v

v
v
v
v
4

PUTRA JAYA TIARA

TERBIT JAYA
DAUN
SEGITIGA GJ
SEGITIGA GJ
TERBIT JAYA
SGM BARU
BINTANNG SURGA
SGM BARU
SGM BARU

Cukup

Lain - lain

Nomor Pendaftaran (MD/SP)

Tukang Sayur

Bata/Briket

Merek / Dagang

warung

Curai/Krosok

Nama

Hasil Uji

Pasar

No

Halus

Bentuk Garam

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JML

Kalierang
VII / VII
Agustus 2014

10

11

51041/ 06/ 11.05/ 2011

2457 1300 626
2457 1300 1071
Dep kes RI No. 24571 300/ 033
Dep kes RI No. 24571 300/ 033
2457 1300 626
Dep kes RI SP 140/ 11.24/93
No. 535 / 583/ ix/ 2003
Dep kes RI SP 140/ 11.24/93
Dep kes RI SP 140/ 11.24/93

v
v
v
v
v
v
v

v
v
v
3

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
10

Form GB Desa

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT DESA
Propinsi
Kabupaten / kota

Jawa Tengah
Brebes

Desa
RT/ RW

Kecamatan

Bumiayu

Tgl. Pelaksanaan

v
v

v
v
V
V
v
v
V
v
8

PUTRA JAYA TIARA

REFINA
FAJAR JAYA
SGM BARU
BINTANG SURGA
SEGITIGA "GJ"
SEGITIGA "GJ"
SEGITIGA "GJ"
SEGITIGA "GJ"
SEGITIGA "GJ"

Cukup

Lain - lain

Bata/Briket

Nomor Pendaftaran (MD/SP)

Tukang Sayur

Curai/Krosok

Merek / Dagang

warung

Halus

Nama

Hasil Uji

Pasar

No

Agustus 2014

Tempat Ibu Membeli

Garam

Bentuk Garam

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JML

Langkap
II / VII

10

11

51041/ 06/ 11.05/ 2011

2 45713001429
51041/06/1105/DM/1/2011
Dep kes RI SP 140/ 11.24/93
No. 535 / 583/ ix/ 2003
Dep kes RI No. 24571 300/ 033
Dep kes RI No. 24571 300/ 033
Dep kes RI No. 24571 300/ 033
Dep kes RI No. 24571 300/ 033
Dep kes RI No. 24571 300/ 033

v
v
v
v
v
v
v
v
v
5

v
1

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
10

Form GB Desa

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT DESA
Propinsi

Jawa Tengah

Desa

Adisana

Kabupaten / kota
Kecamatan

Brebes
Bumiayu

RT/ RW
Tgl. Pelaksanaan

VII / III
Agustus 2014

Tempat Ibu Membeli

Garam

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JML

v
v
v

v
v
v
v
v
v
v
7

GIAT
SEGITIGA GJ
DAUN
TERBIT JAYA
TERBIT JAYA
FAJAR JAYA
TERBIT JAYA
TERBIT JAYA
TERBIT JAYA
TERBIT JAYA

Cukup

Lain - lain

Nomor Pendaftaran (MD/SP)

Tukang Sayur

Bata/Briket

Merek / Dagang

warung

Curai/Krosok

Nama

Hasil Uji

Pasar

No

Halus

Bentuk Garam

10

11

10.119/11.26/94
Dep kes RI No. 24571 300/ 033
2457 1300 1071
2457 1300 626
2457 1300 626
51041/06/1105/DM/1/2011
2457 1300 626
2457 1300 626
2457 1300 626
2457 1300 626

v
v
v
v
v
v
v
v
v
3

v
1

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
10

Form GB Desa

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT DESA
Propinsi
Kabupaten / kota

Jawa Tengah
Brebes

Desa
RT/ RW

Kecamatan

Bumiayu

Tgl. Pelaksanaan

v
v
v

v
v
v
v
v
v
v
7

DAUN
PUTRA JAYA TIARA
DAUN
TERBIT JAYA
TERBIT JAYA
TERBIT JAYA
FAJAR JAYA
FAJAR JAYA
FAJAR JAYA
FAJAR JAYA

Cukup

Lain - lain

Bata/Briket

Nomor Pendaftaran (MD/SP)

Tukang Sayur

Curai/Krosok

Merek / Dagang

warung

Halus

Nama

Hasil Uji

Pasar

No

Agustus 2014

Tempat Ibu Membeli

Garam

Bentuk Garam

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JML

Penggarutan
IV / IV

10

11

2 45713001071
51041/ 06/ 11.05/ 2011
2 45713001071
2457 1300 626
2457 1300 626
2457 1300 626
51041/06/1105/DM/1/2011
51041/06/1105/DM/1/2011
51041/06/1105/DM/1/2011
51041/06/1105/DM/1/2011

v
v
v
v
v
v
v
v
v
9

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
10

Form GB Desa

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT DESA
Propinsi

Jawa Tengah

Desa

Dukuhturi

Kabupaten / kota
Kecamatan

Brebes
Bumiayu

RT/ RW
Tgl. Pelaksanaan

VI / III
Agustus 2014

Tempat Ibu Membeli

Garam

v
v
v
v
v
v
v
v
6

v
4

51041/06/1105/DM/1/2011
Dep kes RI No. 24571 300/ 033
Dep kes RI No. 24571 300/ 033
Dep kes RI No. 24571 300/ 033
Dep kes RI SP 140/ 11.24/93
No. 535 / 583/ ix/ 2003
Dep kes RI No. 24571 300/ 033
Dep kes RI No. 24571 300/ 033
Dep kes RI No. 24571 300/ 033
Dep kes RI Sp. 140/11/24/93

Cukup

FAJAR JAYA
SEGITIGA GJ
SEGITIGA GJ
SEGITIGA GJ
SGM BARU
BINTANG SURGA
SEGITIGA GJ
SEGITIGA GJ
SEGITIGA GJ
SGM BARU

Lain - lain

Nomor Pendaftaran (MD/SP)

Tukang Sayur

Merek / Dagang

10

11

v
v
v
v
v

Hasil Uji

warung

Nama

Pasar

Curai/Krosok

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JML

Bata/Briket

No

Halus

Bentuk Garam

v
v
v
v
v
9

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
10

Form GB Desa

FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM

DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT DESA
Propinsi
Kabupaten / kota

Jawa Tengah
Brebes

Desa
RT/ RW

Kecamatan

Bumiayu

Tgl. Pelaksanaan

v
v

v
v
V
V
v
v
V
v
5

DAUN
GIAT
FAJAR JAYA
FAJAR JAYA
FAJAR JAYA
TERBIT JAYA
TERBIT JAYA
TERBIT JAYA
TERBIT JAYA
TERBIT JAYA

Cukup

Lain - lain

Bata/Briket

Nomor Pendaftaran (MD/SP)

Tukang Sayur

Curai/Krosok

Merek / Dagang

warung

Halus

Nama

Hasil Uji

Pasar

No

Agustus 2014

Tempat Ibu Membeli

Garam

Bentuk Garam

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JML

Bumiayu
V / VI

10

11

2 45713001071
10.119/11.26/94
51041/06/1105/DM/1/2011
51041/06/1105/DM/1/2011
51041/06/1105/DM/1/2011
2457 1300 626
2457 1300 626
2457 1300 626
2457 1300 626
2457 1300 626

v
v
v

v
v
v
v
v
v
v
7

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
10

Lampiran 2

Kurang

Tidak ada

Hasil Uji

12

13

Lampiran 2

Kurang

Tidak ada

Hasil Uji

12

13

Lampiran 2

Kurang

Tidak ada

Hasil Uji

12

13

Lampiran 2

Kurang

Tidak ada

Hasil Uji

12

13

Lampiran 2

Kurang

Tidak ada

Hasil Uji

12

13

Lampiran 2

Kurang

Tidak ada

Hasil Uji

12

13

Lampiran 2

Kurang

Tidak ada

Hasil Uji

12

13

Lampiran 2

Kurang

Tidak ada

Hasil Uji

12

13

Form GB Kecamatan

REK
PEMANTAUAN GARAM B
TING
Propinsi
Kabupaten
Kecamatan

No

Nama Desa

Kurang

Tidak ada

Baik

Kategori Desa

Cukup

Hasil Uji

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Jumlah

Mengetahui
Kepala Puskesmas ..

NIP. ..

REKAPITULASI HASIL
MANTAUAN GARAM BERYODIUM DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT KECAMATAN
Jumlah SD / MI
Jumlah Sampel
Periode / Tgl.
Bentuk Garam

No. MD/SP

Halus

Curai/Krosok

Bata/Briket

Ada

Tidak

Ada

Nama/Merk Dagang

Tidak Baik

Kategori Desa

10

11

12

13

,
Tenaga Pelaksana Gizi Pu

NIP.

Pasar

warung

Tukang Sayur

Lain - lain

Tempat Ibu Membeli Garam

Tidak

No. MD/SP

14

15

16

17

18

,
Tenaga Pelaksana Gizi Puskesmas

NIP. ..