-.:::7Y-:..

. ----
-*-- . :i 1
'. .r....
. l"ii .4, ,;.,

',.i:M't;$'
SEKR ETARIAT .l-;'
1i€l
: 11';:-:?
-
K E J O H A N ALNI G AB OL ASEPAK |lRllslll tflln Jl,Kill ltBllDAvlrfi.

KEDAH2 O1 O ftstllra|| wa$sn'l

0r,N Kl0ali
P I A L AM E N T E RBI F SAR
ARAS2, BLOKA, WISMA DARULAMAN
05503 ALORSETAR,KEDAHDARULAMAN
N O . T E L E F O N ( P ) :0 4 - 7 3 0 2 !3 7
w w w . p i a i am b k e d a h .b lo q sPo t.co m
e m a i l : p i a lm
a b k e d a h @ g m a il.co m
PtFslIU!flr0lA$Pir x04ll &trtj

KFA/PMBK-01
NO.BORANG

NamaPasukan
FL
BqKtr Ser_thng"A-q
Website E -mai l

No. K a dPe n g e n a l a n
Alamat

Nam a
No. K adPe n g e n a l a n
Alamat

No.T el ( P ) No Fax
No. H/ P trnatl

Jersi Se l u a r Stokin Jersi- P G 5el uar- r() S toki n-P G

Set-1 Liiinti, lliir^u ttiia.a Htrr<rr) *t rrrrnrr +ilrrrn t
Set-2 ilftrah tv\&falD tlt!at^r +tt**r-{ Wr&7tF4 {tlttn t

Dis ahk an
oieh

Tandatangan
Peneerusi Setiausaha
rariln;Wl4lZ-aO rarikh:
lafi, {,nt C
 I

i H; Fea
A|E
m U1
z Z4 U o
o tr) ! "tr t^] t-J P o)
o)
-o
J
P. : En= i =E !
.) 9i3 e 9 6=Z ;
I
tlg ,t --x nl +- ,^x r i
OJ
lR'{ 33 z3 r| 7 3 zo) * l !€fr> .=: -i

='
OJ
K 73
lv E
/pj T
o o
IF E
)l
7
O P'
o
P
-1 tr
tT
C> P =
! g
v rD o)
D
o.)
Ll +
ot+

' 6lsPnEi P
> < q >
?sL i i o

Xr i U dl o= ffi
9oI F F I $-
t zI tr
tF= =. i='lsE{F i= 5X t
rro
(s+' F N
D
.(D
=
(D
l1s d
ta-q

|,-
s U
sl

$
s
F {c
t-
s
F
q
D -
=;5
!<2.FE
es t
lo,
d
lw=
lz F7 o F cI
?5)
Bz
I
n
a
F F T\ t-$)
lo
.F
F q
trN f

3 z t
s
tv
',I
H
r3
5.
.f + b
U
tr E)
+ fl
+
b
d
N
5 F
r€
3 F,
xW
ftffiJ-e
:a*Eif
lF*
L*::Tr E#
d#

*q

,_e@ffi
.atJ

ffi e
:*.!} qq
i# qF

€
tl
6\ sRz wtr frrN
CF n z
o)
€
OJ
!1*i
Ir?i&
i*ls
;Y*
€
q

b 5
m vS
o- = o) i#

s
F + $e 5
x ) I
ffi

3 =l h trL
L i6:54
ilis{fi

X
:*5W

k f
4 .fi,#.
,st i]'

F t \t\ ;"i!*{

e 3'l .9
: ts
*!F
a-*st;

tr bc F
+si.;!

n N t{
\rl r4Fi
/t) g$r€i

e*q

* t + deF
asi$

h
,:}' (^
(!:. Xr (J z
il .A { o.. \'
) o
(n o f h
$ |r(
o o
+" (t\
OJ

J o )a $ tJ o

r
o
ttl
fJ|
c,
ot

o J$34
*ffr il D$ r) )O

i]
Je
o
F) p o.s
+.1

"fl
o D
s
g
-o q o
p Pd
Jt
I

P (n5i -
o\
a
OJ

5f;8 o (xH
v
et ) 0\ I
m
F a (v \ o;
t
It tl 9
X
rfl
I
FgE
Fsa
I 4= .' -:'i:.
0
EE,r-t:',
B I \ EE'i;S*,-.,

i3F
l- \ \ \ \ \ =d
=F
-
-:..:
-a-'-
''
)t =;
> t, l, \ , 3 .
z
,'i
 s
g)
r! P ts ts P ts
UJ
H
N)
P (o { (n (lJ NJ ts U1

o)
s l : E EirnX
= F ; ts 1 > i f i
3 E e 1
-ol7
7 I 3
o s D I c c v7 ? ;
3 3
,F
2 3
o CT \, 3
4 v a ta
zOJ
; $l+55kEiF
fr g
f, n
g ++c 3
*F5 rIe;=
rF
c, t f;
-
o
6' 3
$ F t a E
a
a0 F

s
6
s (c
c s
o
.|, g
p €
o $ +
P l o D qJ

o) iilo > < F >

= 3 o po
D
+) D c (f, h sl
F F e e ?
9 1 3" . =u'
o
q
=
qa
t/
r T
q/ D Y- €
fi
$ IA .F * c
* Vt e #
o
I ! * r o. g
{r
I .> D F3
o |-
I
OJ
a
o) g [= s c" i i ;
,) t
o
't s ) z rtl
a $ 7 lJ
Y f D +z
e F qB p
u !
i E dl o= H
= lgs ; I !;
i
6
! r D
o E
D f o T !t ? F qo F -l e ?c 3
g.
i i l bS!l-E; 5:^
rl:
t tt
r> 7 F ,'
f J> a f o+
o
t{ 3 tt
€ oF p .D
r F
td
* - <=
>t -
,D I + 4
I o z z s. s o F .l ? F o € ? v 5 $
q)
) v <z
'e
F
h
o
F 3I
c q)

* 8
? p .h
F $ 2$ Dl, c R c 4F s 3z It ctD f, *z c3
(!

tt L $) F
f
q
v r
ir t e o
F
e ge
:< 4 v,
o
D .& o o u -t
$
4c
@
@

=.
o o +o
+
o o
w E 00 o lJ +
o l
g JI o q OJ
=. s
-l o N o o 9
4 6 o E g o
v J o
s,
,o v o P g al o o -o o 3 -
o
a -g : = n(n €o-' n v 00 F .o jrS ,tl () o
a .o o0 fr ;'
P s
v1
4 N 4 00 w -o 00 q o
o ln 0a w
.*i;11 6s-*
r o- e
:-is:l&t

H'i; m
00 c0
J og @ -s @ 00 6 @ -s
6
0s 5 00 sl 2 4 o i!,
o -s
tt: b -0 t-i
o
lr1 n o + UI Jl @ A {, o 6
o o o oo -0 i:1
P o g o o eq qc?
g f on v I o o J 0 g {Jo -o
1
B
^,{
a :l oJ
P
o oov z ."-"; {.i" 11
o o
o 0 0 + -0 ::.J q".t:
o
+ + N 6
I
4 -{t v o
I
!
f o o o ?o
I
I
I
_ itr:l
!---
E}tt
qg"r
*r-*,
@
o
o o o o o o clo o t/o vo .{l : i 0\ v
I
I I ::=r #i
'::T r:!,
o
ooo v
Y: v + n Y n vl tfi v'l rn
I :ri
e,e- l$sa+
d iP

v f v
o o n (n
n n $
t v1 n o o o
I o r# sis
!-5: F."air
{i f
u +l o n r/t N v +l 4t o $r v 6 + 4fl)
o ;i ;tEf diF
n
v tlo
0
n o, o -0 a0 .t' U1 tn .o {I Y
\]cli
;ri:t
V
AS
*1i

v+
:; ^i, r;';"1:
* (rt @ -$ l:; -l,.rt
.{J -s -9 I
VI -D +J
i-^ ZGi:
,5 ,4i
t:i. i
?ln1F
L:i-ui;;
::11:i:a:

z
CO i-
m o
x a

ffi
fn
E
x
(-)

E
o 4 '':0 a0
{ J
o \
{r' { I
.o ,D o s a 4 G il F
7 t-;l t R T x 'l+ -t
t e o z
tr
x
rF 4 (\I
e1
:F
+ € {F X
$ !
z, >
z e
rtr
!
z F 1r
I
$
a F
iF
+ .lts
s F
,' l-
6)
s $
?
t g
o !I T
q
4
c sz aE
@ €E t.
o N t , t"t N
A', .\, N tu \r i, N t) A)
3 gF
-=
=E :;f
.:rF " ,

F
3t,
^J no
EE -"5 ,
I

m =
-E
F , l

F
 1:i,1,;L:''', t,
t..
.: .- -'-
,.i.-.i :
]:-<t'
:a .-.
.::.-j:.):-:-.: :'
\ E CL ASEPAK utr,ur.t
l:rlA;uillXrgwin.tl
ESARKEDAH2O1O KISiI{,nl
|:l WAiistl
|(0llJ
l\/ISfVlA DARULAfulAN
R, K:DAH DARUTAfu1AI'J
: o4-7302i37
li 1 i::-. J:
: h.b!oqs.^oi.corr
i h 6g m a il.co r n
I?!AT|4$:fi MP1dXatSdirl

NO.BORANG
KFA/PMBK-03

t\dtttd, tqon*vnrnhD NA=e\ V. Al+w\AO

a1
L. L No.K/P:
JawatanDalai'nPasukan: CQtt A,N KE
;; N o .Si j i l :
(S e ri a k a sne l i n a npenduasi j i l j i kaj urul ati h)
1.s h/Plret' C\q- l.|r$43\+?.Y rdA.

1.6 Aiamat:,|\to, t+\ | LP('- d&t t +A , rTr!1 faN||OAtl ltAQu ,

gq. LA L AT IG, O R O C C I q q . P €l N {-tl K .eD N tl

i. mematuhisernuaPeraturan/Pertandingan
Bertanggungja\i/ab dan Undang- Undangmengenai
penyertaansayadi dalam.pertandinganLigaPMBK2010
2. Bahawasayatidak akanmenuntutsebarangganti rugi daripadaPersstuanBolasepak
Kedah,Pengelolaatau penajajika berlakukematian,kemalangan,kecederaan,dankecekelaanpada
masasebelum,semasadan selepaspenyertaandi dalamLigaPMBK2010Canjuga tidak mendakwa
KFATKP ke mahkamahbersabitpenyertaandi daiamLigaPMBK2010
3. M em aham an ini dan juga peraturan-pei'aturan
yangberkaitansertamemberi
persetu kenakansebarangtindakanoleh KFAIKPjika didapatisayamengingkaripengakuan

@ wr0
Tandatangan N a ma: iariKn
dihadapan

vt4-t0&V-e- Q\f:7fi,l
W
Tandatangan Nama/No.K/P I dt lNtl

Saya mengesahkanbahaw apenamadi ai as adal ahmerupakan

pegawaiyangakanbertanggungjawab
atassegalaurusanyangmelibatkanpasukanbolasepakyangmewakili
DUN DLlfll-Strtnffir'ffl ,t sepanjangberiangsungnya
KejohananLigaPMBK2010"

RASHIDBII{-DIIJ-
Nama
KPNO.: 460729,: 5913
Q7^i
AHLIDEWANRqK\AIFII
No K/P: Bhg.Merbok(P14)
PARLIMEN MALAYSN
 SEKRETARIAT
K E J O H A N ALNI G AB OL ASEPAK
P I A L AM E N T E RB' E SAR KEDAH2 O1 O
ARAS2, BLOKA, WISIV1A DARULAMAN
0 5 5 0 3A L O RS E T A RKEDAHDARULAM AN
N O . T E L E F O N ( P ):0 4 - 7 3 0 2 1 3 7
'yr.1r'17.1j2r;prsodr h hlnosln; 691p
ii i ir:r i,::
,;t:+i'*fe
5r-,.*l
:t"qr
e m ai l :p i a l am b k e d ah@ g m a il.co
m
tasaro1{ ilL!fft1[ x{

NO.BORANKFA/PMBK-03
G

1.1 rrrr*r,NOOR'l-l)^D g,
t.2 N o .K/P :
1.J J a w a ta nD a l a mP a s u k a n :
L. 4
s a l i n a npenduasi j i ij i kaj urul atl h)
(Se ri a k a n
1. 5 ti/P/Tel: r dx -

1. 6 Al a m a t: ) r-O -.-I-aawvl
<av\->6r- Bca.
.Vca\,N{

t. B er t ang g u n g j a w ma be m a tu h si e m u aPe raturan /P ertandi ngan dan U ndang- U ndangmengenai

peny er t a a sn a y ad i d a l a mp e rta n d i n g aLni gaP MB K2010
B ahawas a y ati d a ka k a nme n u n tu ts e b a r ang gantirugidari padaP ersstuan B ol asepak
K edah, P e n g e l oaltaau p e n a j j
a i k a b e rl a k ukemati an,kemal angan,kecederaan,dan pada
kecekel aan
m as as ebe l u ms, e m a s ad a ns e l e p a sp e n y e rtaan di dal amLi gaP MB K2010danj uga ti dakmendakw a
K F A / J KkPe m a h k a ma hb e rs a b ipt e n y e rtaan di dal amLi gaP MB K2010
3. M em aham pi e n g a k u a inn i d a nj u g a p e ra tu ran-peraturan yangberkai tansertamemberi
per s et uju a d
n i k e n a k a sne b a ra n g ti n d a k a nol ehK FA IK Pj i ka di dapatisayamengi ngkaripengakuan

t{MsPts\r\" rcl+lmc
t dt t N a m a: I AT IKN

T andat angan
S ak s i N a ma/N o.K /P I afl K n

S ay a mengesahkan bahaw apenamadi atasadal ahmerupakan

p egawaiy angak a nb e rta n g g u n g j a w a b yang
ta ss e g a l aurusan pasukanbol asepak
mel i batkan yangmew aki l i
DUN 6Lf*C€-psngz/-4t4- sepanjangberiangsungnya Kejohanan LigaPMBK2010.

RASffie-flN-DlN-
Nama KPNlO:4607?9r:S7-; PP13
I DEWANFt*{vltT''
A$'il.
N o K /P; ths. Mertlck(P14)
MALAYSIA
PAfqLi[JEI.!
 -

l
ii.-ri.'.'
];:]::' : i-

S EI : i l T A R I A T a::.:'-,:-.::t r'

KSJCirAi'lAi; LIGAECLrrStPAK ,*ijt,t,r,u'.riii*

l,*ort
(i!::iiii f riilgi.li!.ll (i j j
9 I A L Af ' / i E N T E R SE l S AFKa, DAil2 0 1 0
ARAS2, B|OKA, !^iiSlr]ADARl.lLAlr']Ai\i
0 5 5 0 3A L O RS E T A RK, EDAHDARULAM AN
NO.TeLrrof']iP) :04-7347t37
1:.-",!.+,.
w w w . c i : l a mr ! e r a h . b lo a sp o i.cci' l
e m a ; l : p i a !i a
^ n b k e cha@g m ;ii.co m

KFA/P[/BK-03
NO,BORANG

1, 1 Nama:
!.L N o " K /P
Pasuka",F*gFtg\,lg
iawatanDalar:':
1A N o .Si i i l :
(Se ri a k a sna l i n a npenduasi j i lj i ka j urul ati hi
u /= lTcl

hldt I Id L,

B er t angg u n g .i a wmea bma tu h si e m u aPe raturan /P ertandi ngan dan U ndang- U ndangnnengenai
peny er ia a ns a y ad i d a l a mp e rta n d i n g aLnigaP MB K2010
2. B ahawas a y ati C a ka k a nme n u n tu ts e b a ra ng gantirugi dari padaP erssi uan
B ol asepal <
K edah, P e n g e l oaita
au p e n a j j
a i k a b e rl a k ukemati an,kemal angan,kecederaan,ci kecekel
an aanpada
m as as ebe i u ms, e ma s ad a n s e l e p a s p e n y e rtaan
di dal amLi gaP N { B K
2010dan j uga ti dak mendakw a
KFA|KPke mahkamahbersabitpenyertaandi dalamLigaPMBK2010
3. M em ahampi e n g a k u a inn i d a nj u g a p e ra turan-peraturan yangberkai tansertamemberi
persetujuandikenakansebarangtinCakanoleh KFATKP jika didapatisayamengingkaripengakuan
tn t.
t
..t. t
-j',;u'..'' ZHreg.qtvxL 1tl4l"nl0
f'0er{b
T rn d :t:n o :n P a c:r r lei I'l dttl d. l 4 ttN tl

iF -s t 3"1
6,1q,9*i;
riJalo,"
I ariKn

Saya mengesahkan bahaw apenamadi a' i asadal ahmerupakan

p egawaiy ang pasukanbol asepakyang
ak a nb e rta n g g u n g j a w a bta ss e g a l aurusanyangmel i batkan mew aki l i
s e p a n j a nb K
g eri angsungnya ej ohananLi gaP MB K2010.

BlNih.t
DATO'RA$F{88
:4607ffiffi01F-
AhlLr"DE\lAhifeffiYsfi
Bhg. Me!'tlck(P14i
PARI-IMFfl{ME\I-AYSIA
 . l .:i . .-
;" -.
'"1 r ' :
t:tr ::: :
I -

L I G AS OL A5 5 PAK ,,.,ut,.,,,'iriiri
r,no.r.r,,
.(i!i!tait:t fin?iui(Dri
E R IB € SARKEDAH2 O1 C
( A , W I S fu ]ADARUL AM AN
S E I A RK:DAH
, DARULAiV]AN
iPi :CL-7307L37
: ieda;'r.il !oas3oi.corn
' c k e c a h @ g m a il.co m
f lis:it!i 5i!!lil1( tll4i {tr

il
i
,, 'l I \ U . B- ^U j l A . i \ L r F .l-^Ai f r \/rxK - ' r a
.,^ /-nrnr/ 41 I
I

6363. fA FF€/ E V ut o F
1..L
t.2 *; *j
t.3 n: dY EL/ sAlJ
Dalam.Pasuka
Jawatan !
1A

(s e ri a k a ns a l i n a nPenduasi j i iJ r K aj u r u l a i l n i
1.s hi?/Tet: o rq - r+ 4 3 6 o 9 t ta' <
CJ - N f3A fAr() A^l
L.6 Aiarnat: NO ' t t 8
,3 A u oS ooo SC J*AJ-A /v
S €1
E €O A H a,€cll-- Ar{JA^/

tsertanggungjalvab mematuhisemuaPeraturan/Pertanclingan dan Undang- Unciangmengenai

penyertaansayadi dalam pertandingan Liga PMBK 2010
2. BahawasayatjCakakenmenuntutsebaranggantirugi daripadaPerssiilanBolasepai<
Kedah,Pengelola atau penajajika berlakukematian'kemalangan,kecederaan,cian kecekelaanpada
penyertaan di dalam LigaPTUBK2010 dan juga tidak mendakwa
masasebelum,semasadan selepas
KFA/JKP ke mahkamahbersabitpenyertaandi daiam Liga PMBK 2010
3. M em aha mpi e n g a k u a n i n i d a nj u g a p e ra t uran-peraturan yangberkai tansertamemberi
per s et uju a dn i k e n a k a sn e b a ra n g ti n d a k a nol ehK FA IK P ka di dapatisayamengi ngkari
j i pengakuan
t nt .

._faFnRr 9' )uss P 7Ot O

i afl K n
fandb{anganPegawai t.ld!,tc,

s ak s i
dihadapan

fli lz t ht{Fto
74$il%3ct+ti7/r1-l
AVW M It[r+f'nt1
'-'----J

Saksi N a ma/N o.K /P I anKn

Tandatangan

S av a mengesahkan bahaw apenamadi ai asadal ahmerupaka n

pegawaiy angaka nb e ri a n g g u n g j a w aabta ss e g al urusan
a yangmel i pasukanbol asepakyang
batkan mew aki l i
DUN AKT g€.Sfl,y1PAXzl. _ LigaPMBK2010.
Kejohanan
beriangsungnya
sepanjang
taQllr
o8d{.d.oto....
BlhlDIN -3-t-1t: €lh',i ':,.'
nnro'RASI'||D
: 4.6S;"29- 0/ - 5{J'lo
Nama n
Al-lll nEWF"f,lirtAKYSS'wata
No KiP: Slrg. lr!erock{i:ri4)
PARLIliNN f*1ALAVSIA
 ' .,:,,.L;;=j::.,
-:::1.;:.:
L ; S AS C L qSEPAK ,,rr,,t,a,u,rruirr.,,r,,..,,ao*,
(!!ti{nita!vnl:l: i:lr:
: 3 : S E S AR KEDAH2 0 1 C
. A, WiSivlADARULAMAii
; . I A R . K EDAHDARULAM AN
(Pi :C4-73A7137
. ... j ,-.,i ;.7..i ;1.
r t{.:dah_Lh ioqSpoi.c0nr ;..,.
r ;i t
'_ . , . : t :

l k e d ah@g m a il.co n - .
It;::r9ci airl!if lt: (ilri (r4l

KFA/PIIBK-03
NC.BORANG

1. L trtrrr' fN r$4q\ p2,tN n[\rD

!.2 N o ,K /P: -0
J a w a ta nD a i a n Pa
i sukan:
L" 4
si j i ij i kaj urul ati h)
(S e rta k asna l i i l a np -endua
-1,.f Hl?iret,-Q,Plil\!to rdX.
A
Aiamat:J\ O ,24-fI
FO

L. B er iangg u n g .l a wme a bma tu h si e m u aPe raturan /P ertandi ngan dan U ndang- U ndangmengenai
pen.yertaan sayadi dalam pertandingan Liga PMBK 2010
B ahawas a y ati d a ka k 6 nm e n u n tu ts e b a rang gantirugidari padaP erssi uan B ol asepak
Kedah,Pengelola atau penaja jika ber'lakukematian,kemalangan,kecederaan,dan kecekelaanpada
m as as ebe l u ms, e m a s ad a n s e l e p a sp e n y e rtaandi dal amLi gaP MB K2010dan j uga ti dakmendakw a
K F A / J KkPe m a h k a ma hb e rs a b ipt e n y e rta a di
n dal amLi gaP MB K2010
3. M em ahampi e n g a k u a inn i d a nj u g a p e ra tu ran-peraturan yangberkai tansertamemberi
per s et ujuadni k e n a k a n n ehK FA IK Pj i ka di dapatisayamengi ngkari
s e b a ra n g i i n d a k aol pengakuan
ini.

&T andat ant an

P eg a l v a i
r&lo\ l,2oro
__---r---T----

Tarikh
dihadapan s ak s i

I $4etp7ifJ+wry6p4)
7t0st&02-s5q1" l{/or{{mO
i and ata ng an5 aKsl N a ma/N o.K /P Tarikh

l^^L-,,,-
Saya mengesanK
'-^--^-^Ll,^^ an Oan<i .ti
\,V dpenama gl atds dudl dl l l l*l efupaK an
-+--.,.1.1.h

p egawaiy ang
aA a nb e ri a n g g u n g j a w aabta ss e g a l aurusan yang mel i batkan pasukan bol asepak yangmew aki l i
ouN VK..T SUL?(t|lrW4A sepanjangberlangsungnya KejohananLigaPMBK2010.

s:
nAT*'RASl"i;ilri!h$ jii55yr3
KiT-RTl.l fl'"i,,1'-.'
dat angan Nam a Ai{Ll $fif?.,i\i)i fiff{v'd& n
No K/ P: [thg. Merhl;* lF'i ii
PARLIMEti rl,l.;A".rSIl\
 r : :ia::r:/.
SEKBETAR{i.i
'- a ::- '
KEJOHAI'IAI.J LIGABOLASiPAK
rii!{tt !:iiI.tuKit.!::
P]ALAIVlINTER'BESARKiDAI-J2O10 i:3:lrii,i)! ?at:::i

A,IAS2, 6LOKA, WiSfuIADARULAMAiJ

05503ALORSETAR,KEDAHDARULAMA{!
l l u . ! t L t F u N ( P i :,JL - /3 ) :i3 7
' , " i ' , 1 1 . 0 ri ;bi a
( € . i a n.lllL r r;o r L :o :
Lt,^:- l ra ra mo {e can gr gf na Il.com
a- - - :!
e
^- -ma
il.- i- i- -r|:p ^.

IVO,
BORANG
KFA/P
I'/ BK-03

t.1 t'tama;l.oAT
!.? No.K/P:
t..,,^+-^ n^l-*
JO VVO LC r I U C IAI i I

;; N o .Si j i l :
n salinanpenduasijiljika ju rulatih)
(Serial.,a
H/P/Tel

t"Bertanggung.lawab mematuhisemuaPeraturan/Pertandingan dan Undang- Undangmengenai

peny er t a a sna y ad i d a l a mp e ;ta n d i n g a Ln i gaP MB K2010
2. B ahawas a y ati d a ka k a nme n u n tu ts e b a r ang gantrrugidari padaP erssi uan
B ol asepal <
a u p e n a j aj i k a b e rl a k ukemati an,kemal angan,kecederaan,dan
K edah, P e n g e l oalta pada
kecekel aan
masasebelum,semasadan selepaspenyertaandi dalam LigaPtu{BK 2010danjuga tidak mendakwa
K F A I K Pke ma h k a m a hb e rs a b ipt e n y e ri a an di dal amLi gaP MB K2010
3. t ulem aha mi p e n g a k u a inn i d a n j u g ap e ra tu ran-peraturan yangberkai tansertamemberi
persetujuandikenakansebarangtindakanoleh KFA!KPjika didapatisayannengingkari pengakuan
ini.

MmtqforP \fra,vu4;./' rsf+lmrC

TandatanganPegawai Nam a : Tarikh
dihadapansaksi

w.
a\,
ffi-
w Nama/No.K/p
t6/1
Tari kh

S ay a mengesahkan bahaw apenamadi ai asadal ahmerupakan

p egaw- aiy ang
ak a nb e rta n g g u n g j a w aabta ss e g a l aurusanyangmel i batkan
pasukanbol asepakyangmew aki l i
DUN ft(#.Lr.k{AmU4\4 sepanjang
beriangsungnya LigapMBK2010
Kejohanan

EINDi
X'fb;nr*sl-lin
q:pots---
ffi tlo:laaorag,-.
N a ma airiiuEwnN Rrufffttn
N o K/P ;
'nfirTfiffitnfi'5lu*
 '.:.
'. ; i..:.;f.?
:.:. :
-t-"t'
, 6 OL r \5 :PAK riir!i;ll iiiti jr(4i,(i:ui!;AAI
E SAR( 5 DAi' i2 C1 C (ii:ili{i,t! Yim:r (Dlt

visi!'iA DARLrL Ai,i;ii z..\-

P,-KE]Ai-iDARULAiliAII ,/:1 :,1 \
i.>-r..
,-ry.gl
r C.i- 7 3 0 2 1 3 7 i i rF- i -\ 4 : l
_n_- -: i+irH:E I
:i
-irta,-nr
\ :4Y;- .f :t\:,.
\t-={al:;.'-.1
t h AC".if r "*
iii!1rl ti iilltill{ {il!j {l(l

KFAIPMsK-03
NO.BORAN€

1.1 Nam a;
1^.2 N o " KiP
la'.ir:t2 n D a l a n iP a s u k a n : t:

;; N o .S i .i i l
(S e rta k a sna l i n a np enduasi j i ij i kaj urul ati h)
1,.5 A /) iTci '-...]..-!.. rdi,

L. 6 :]

a be m a tu h is e mu aPe raturan
t. B er t angg u n g j a w m dan U ndang- U ndangmengenai
/P ertandl ngan
penyeriaansayadi dalampertandinganLigaPll'lBK2010
2. B ahawas a y ati d a ka k e nme n u n tu ts e b a rang gantirugi dari padaP erssi uan B ol asepal <
Keciah,Pengelola atau penajajika beriakukematian,kemalangan,kecederaan,cjan kecekelaanpada
m as as ebe l u m,s e m a s ad a n s e l e p a sp e n y ertaan di dal amLi gaP MB K2010danj uga ti dakmendakw a'
KFAIKPke mahkamahbersabitpenyertaandi dalamLigaPMBK2010
3. M er nahampi e n g a k u a ni n i d a nj u g a p e ra tu ran-peraturan yangberkai tansertamemberi
per s et uju adni k e n a k a sn e b a ra n gti n d a k a nol ehK FA IK Pj i ka di dapatisayamengi ngkaripengakuan
t nr .

- .-*-;--,
Tandatangan Pegai,vai t\drt td. iarikh
l;L^J - - - ^
u[ lduoPdr | )- d- t . . ;N) l

Tandatangan
Saksi T*q#.W€'6*l' l anKn

Saya mengesahkan bahal vapenamadl ai asadal ahmeruoakan

m^
p egawaiy ang pasukanbol asepak
ak a nb e ri a n g g u n g j a w aabta ss e g a l aurusanyangmel i batkan yangmew aki l i
D UN I s e p a n j a n beri
g angsungnya K ej ohanan Li gaP MB K2010.

;s.g" BlhlDi
DATo'R&sHin
PFIC:4Sl??*-9F.€0-13-
Li "JEfdftlqEffiryAT
"A!-{
Bhs.Me#oliiPl'4) -. ^
},{ALAYSiA
PARLIilfrEN
 SEKRETARJA.T
K|JOHANAN L i G AS CL ASEPAK
PIALAMEi!T'RI BESAR KSDAH2O1O
ARAS:, 3LO( A, VVISMADARULAfuIAi'I
05503ALORSETAR, KFDAHDARULAlliA.N
NO;TELIFON{P\ : O4-73A287
4 / \ r v yc.i a l a a n ' c l (a?hd.o lo Ego! t.a o m
l.r bk.dr h @Sr
""r',lpir "i-."" l:iJli$It!iliiti([!

F.ANG
NO.BO KFAIPMsK-02

11 l\ dI ld

1) NoK1P
Posisi
1A
i'JcJeisi
l\ tnlpltet l F a x:
lh Alamat(R): 4,1
d R3"

J.: Bertanggungjawab memaiuhisemuaPeraturan/Pertandingan dan Undang- Undangmengenai

penyertaansayadi dalampertandinganLigaPialaLigaPMBK2010.
a
L- - Bahawasayaiidak akanrrenuntut sebararrfgantit'ugidaripada,P-ersatuan BolasepakKedah,Pengelola
atau
Penajajika ber:takuker"natlan;keinalanganrkecederi?an,dankeceketaanpada masasebelum,semasadan
selepaspehyertaan,l!.'1T-1,'giPMBK 2010dan jugaiidak mendakwaKFAI(P ke mahkamahbersabit
penyertaandi dalamLiga-PMBK 2010.
3. Memahami pengakdan ini dan juga peraturan-peraiuran yangberkaitansertamemberipersetujuan
dikenakanSebarangtindakan oleh jika
KFA,/JKP didapati pengakuanini.
sayamenging,kari

@%*
Tahdatangan,Pemain Nama: lrAprqa€l.rge4s\ AJu qr.r*af"naU>.1 TarikhLt+/Cq /fa
1:'

Tandaiangan
Saksi N a m a /N o.K /P r ar r kh4/olltO

Saya bahawapenamadi atasadalahmerupakan

mengesahkan
pemainyahgakanmewakilipasnkan
bolasepak
duN W €E4fV'lF:4,4 sepanjang
berlangsungnya LigaBolaSepakPialaMenteriBesarKedah2010.
Kejohanan

N a ma cop
No t(P: Fhffi\a
ffign,?ffiffi*
ffi
MA[.AYSL\'
PARLIMEN
,i!i
 1: '.:-rr -: - :..

.:.:; : l ,i
-,i.'-.-r
SEKR:]-ARIAT i - :- .- 1 .:-

K:,IOHAI]ANLiGABCLASEPA.K j.1l
It;lilir 8ii,i iIU{illBAY
PIALAi'"4ENTERI SESARKEDAH2O1O Kiiii/.liii i.lll i9lil::N l(ll.!ii

ARAS2, ELCKA, rVlSIvlADARiiLAMAi\j

O55O-1 ALORSEIAR,KEDAHDARULAI'IA.N
Nr.TEL.lFOfliP] : A4-73A2i37
r l r r u , g i al : m bk a dai- !io g sJct..o m
e m a i l : p i a l a m b k sd a irg@m a il.co m
it{t:!nI t4;l.iil1I I81t ?::1]

NO.BORANG
KFA/PMBK.O2

1. 1 Nam a :
1. 2 NoK /P :
1 .5 P OS l S t :

1- 4 Nc J e rs i ;
1.5 H/P/Tel : Fax
1. 6 A lam a ti R i

S qx

1. B er " : an g g u n g j a wmaebm a tu h si e m u aPeraturan dan U ndang- U ndangmengenai

/P eri andi ngan
penyertaansayadi dalampertandinganLigaPialaLigaPMBK2010"
2. B ahaw as a y ati d a ka k a nme n u n tu ts e b ar:ang gani irugidari padaP ersatuan
B oi asepak
K edah,P engei ola
at au.
r ' enajaji k a b e r-l a kkue m a ti a n ,k e rn a l angan,kecederaan,dan kecekel aanpadamasasebel um,semasadan
selepaspehyer"iaan cjidaiamLigaPMBK2010dan jugatidakmendak\,va KFATKPke mahkamahber-sabii
peny eri a a n d i d a l a mL i g a -P M BK 2010.
MemahamipengakLian ini danjuga peraturan-peraturan yangberkaitansertamemberi'persetujuan
Cik ena k asne b a ra n ti j i ka
g n d a k a no l e h KF A / JK P di dapbtisayamengi ngkari pengakuan i ni .

AcUan^P'+O
SFO*E'
TandatanganPeraain Nam a : I dl tNt I

dihadapansaksi

d$Dql-Lot+ U- 55[uB*
6:Flaeo-oA _5ee+
T- J - i- ^^^^
^
r dr ludLdilt s , dil Saksi N a ma/N o.KPi l anKn

S ay am e n g e s a .!k a n b a h a w a p e n a madi atasada| ahmerupakan

pem ainy angak a n m e w a k i | i p a s u k a n b o | a s epaksepanj ang
berlangsungnya Kejohananl-igatsolaSepakPialaMenteriBesarKedah2010.

{#
CopRas uF'/*{
Tarikh

ff
SEKRETARIA.T

PIALA, MEIJTERI
. .
i G ABCL ASEPAK
K E J O H A T ] ALN
BESARKEDAI.i2O1O
ARAS2,.8LOKA' VVlSfvlADAR'til.AMAN
O55O3ALOR
NO;TELEFON
sETAR,KiDAH DARUTAMA.N
iP) : o4-V3A213'-
www.oialam bkedaii.'hioEsooi..ti'n
ffi

NO.BOR.ANGKFA/PMBK-02
::i:'.,! {ri
:i::l'.:'i:i:rl €l
1:1 Narna
1"2.:No'KlP
1.3 Posisi :
1.4 i,ioJel"si:
*el
t.:.s.:H/-
1. 5 A lam a t(R )

i: BertanggungjawabmemaiuhisemuaPeratural/Penai!'i51n.j-1Undang-Undangmengenai
penyertaansayadi dalampertandingan LigaPialaLigaPMBK2010.
'gr6r*u atau
2. Kedah,Pengelola
sayatidat akanmenuntutsebaranggantirugi f,aripadaFersatuanBolasepak
penajajika berlakukernatian,kemalanganrkeced€raqnrdan pada,masasebelum,semasadqn
kecekelg,an
selepaspehyertaandi daiamLigaPMBK2010danjuga iidak mendakwaKFATKPke mahkamahbersabit

3. Memahamipengakrian yangberkaitansertamemberi'persetujuan
ini dan juga peraturan-peraturan

TandatanlanPemain : Ntej& h^tKa-hFlael

Nama rar:ikh
>rlq | +

;kd&
iandaiangenSaksi Nama/Nq,K/P T a rik h ' \ t lq /p

Saya an ba'hawapenamadi'aiasadalahmerupakan
pemainya4g.akan mewakilipasukanbolasepak,DUN sepanjang
KejohananLigaBolaSepakPiataMenteri BesarKedah2010.
berlingsun:gnya

il:T',Mft^{A#iffiFs-
w
 i jii:.-..:;::.'.:::j!'

-1 . ' -: _ . -. -. : , . ': -."

:--+ .::.lir';,. +.
:i. 1 . - , . -
:J ,a+",-r-r:-i- .
_ l : --: : -':,--
SEKRETARIAT l:: ::!'i; .E;l .=:'

Let+:=+
K E J O h A N ALNi C AB C L l S;:3 .K rilJitii Siltni{uIJIISiltnYAill
P I A L AM E | I T E RBI E SAR( T ,DAHZ OlC liiiilllf, liii i9!lllt|l ](lt,A!

ARAS2, tsLOKA, lVlStulADARULAivlAN

05503 ALORSE-rAR, KIDAH DARLiL AIViAN *Er"i-lf'"=-''::.'
:! i;rii:ir:r:r+>
I'JO.T[LFFO|'.1 iPi : 04-7-'tO2L37 '-;: l;.!liiSi-r
. . , . . . ^, i '^ - . - - -
j: ll. t . l. ' d,
^;.r:l-: .,-q! r ^;
. 1: - -r .d i.r r r Y >! , u . .
:: :r - - '
a^i a ': i .r :i
eindil : pr
- - - : t . ^; - t .-ir
* lta14
,^ lKeoan L o 8- ^n ; ^ t lI r . L- .o T l
,t ::.:.:1:
)'ali ji11 911!f { i:g oi llrl

NO.BORANG
KFA/PMBK-02

1. 1 Nam a Mav\ctrrt,tJ q t t r B rN n t 4 t v . S s R.
-4 ctt1 6 -o ? -5 2 1^ 4A
5 z r-
1",2NoK / P
1. 3 ru 5 l 5 t
Nc ier si
HiPl ret 9\1-+461 Y 13lrax,
r.c
' c YJ ,,L.of,ov e1 tvqN(i
A lam ati R ) : 3 , T A V4 tv
qi4 JAvn 6$oog suNQr{\ Pl=1AS',( k E D/-\t-t

1. B er iangg u n g j a w mea b ma tu h si e m u aPe raturan /P eri andi ngandan U ndang- U ndangmengenai

peny er t a a sna y aC id a l a mp e rta n d i n g aLni gaP i al aLi gaP MB K2010.
) B ahawas a y ati d a ka k a nm e n u n tu ts e b a ranggantirugidari pada, P ersai uan K edah,P engel ol
B ol asepak atau
a
P enajajr k ab e rl a k uk e rn a ti a n ,k e m a l a n gan,kecederaan,dankecekel aanpadamasasebel um,semasadan
selepaspehyertaancjidaiamLigaPMBK2010dan juga tidakmendakwaKFAIKPke rnahkamahbersabit
peny er t a a d
n i d a l a mL i g a -PMB2K0 1 0 "
MemahamipengakLian ini danjuga peraturan-peraturan yangberkaitansertamemberi'persetujuan
dikenakansebarangiindakanoleh KFAIKPjika didapatisayamengingkari pengakuanini.

@ Movp \ NA D HA ' Z L A u s s l+ lr a
Tandatangan
Pemain Nam a: to tt^ l !

*ih^,1^^^^
uil rdudPdr ^-t.-;
| )qN)l

,-\l t
',-rnu\vz f tostf ors64l
Tandaiangan
Saksi N a ma/N o-K /P t afl K n /or, / rc
's

S ay a mengesahkan bahaw apenamadi ai asadal ahmerupakan

pemainyangakanmewakilipasukanbolasepakDUN guL.tr- ;QWAWZYU' - sepanjang
b e r langs ungny
Kea j o h a n a Ln i g aB o l aSe p a kPi a l aM enteriB esarK edah2010.

RASHIFEINTT.,TT-
Nama KPNO:460mgat$n- Scii
N o K/P : AHLIDEWANRAK/AT
Bhg.Merbok(F14)
PARLIMENMALAYSIA
 L.., ,,
t-::
' . :-..:.::.-.:,
- -

_ j . i : j r. ,
i'; LiGAECLASiPAK il!tjttYrl.lil
ll!5ljl,{!illA.jIK:11
i i R I 3 E SARK' DAH 2 O1 O Kiiiiit,i.[
]1{,xiu-!:ltKii.rt

DARULAMAN
A, iViSr\,1A
SE_I AR, KEDAHDARULAL,IA,N

i a- - ^;l
^- ^ii-
<: : I^i-
d t-I*Lt-
i : U^l-I d I d I i I O i:' .1. i I I i * tr L I I r , I I. r- -. J T n

o r :i ) l 'l i l 'l r +r ' :r l u 1 ::r

NO.BOR,ANGKFA/PMBK-02

thAir,^\\?. Yr\! \AA{JV\

l. L Nam a : ,ai.:'-lb
1. 2 NoK / P ; !6iDag- or - S Gz ?
i. 3 P os is i : vENTst?5*/q
1".4Nc lersi :
1.5 h/PlTel : i FAX :

l-.6 Alamat{R). fuO t5, Loeorrrg *fe?He-t 3 "trercns\r -recnr{F.'l

u{eeflDl Y"€r(|a|\l

L. a be m a tu hsi e m u aPe !" aturan

B er t ang g u n g j a w m /P eri andi ngandan U ndang- U ndangmengenai
peny er t a a sn a y aC id a l a m p e rta n d i n g a n
L i gaP i al aLi gaP MB K2010
1
B ahawasa y ati d a ka k a nme n u n tu ts e b a r ang gani irugidari padaP ersai uanB ol asepak atau
K edah,P engel ol a
P enajajik a b e rl a k uk e ma ti a n ,k e ma l a n g an,kecederaan,dan kecekel aanpadamasasebel um,semasadan
s elepaspe h y e ri a a nd i d a i a mL i g aPMB K2 010danj ugai i dakmendakw aK FA /JKke P mahkamahbersabi t
penyertaandi CalamLiga-PMBK 2010.
3. MemahamipengakLian ini danjuga peraturan-peraturan yangberkaitansertamemberi'persetujuan
6ipenrkensebarangtindakanoieh KFA/JKP jika didapatisayamengingkaripengakuanini.

Tandatangan
Pemain Nama;lqgs$? S't'$*\n\(L rarikhr-iltt/rs
dihadapan
s ak s i

w{+tq--,b/@Q\LI
lnoffiD

Tandaiangan
S aks i N a ma/N o.K /P Tarikh>tt / o+ I rc

Saya bahaw apenamadi atasadal ahmerupakan

mengesahkan
pemainyangakanmewakili
pasukan DUN gtrTgqArng4-]Jt
bolasepak - sepanjang
b er langs ungnyKae j o h a n a Ln i g aBo l aSe p a kPi a l aM eni eriB esarK edah2010.

lill fin-!--
KPN0 : 460729- 07 ' 50i lawatan
IAAKYAT
AFILIDEWAI'I
Bhq.Merbok(P14)
PARLIMEN MALAYSIA
 ,.: ', i'
it". ;
. EVDFT \ O I AT 'E a,
KIJCHAI.JAI'] LiCABCLASEPAK i.rIJ,tilA!;i,!,riK1|li
P I A L Af \ 4 i N T E RBi i S ARK' DAH 2 O1 O ( i!i;l.alilaii 1t{ l:.j

ARAS2. BLCKA, rt'lSivlADART,LAMAi!

ALORSETAR,KEDAHDARULAI!1AN
O55O-1
NO.TELiFOf.J(P) :04-7302737
.,, .., !r^---^-
i 1' ji. L'^ill-;-,-cr :rI.L.
^i- n i: an, : lt .r f , t ..: Im

I r, ^i-
c^-: . it d I tr-, *Jii,
ld^! -ld { |-lu
i6^- it h: jd r ' 5 ql: !c l!, -,
- c T }'
? i !a l 1 ( t{ i l ,l i t1 {Il

NO.BORANG
KFA/PMBK-02

1,.1Nam a : t\ol|! Ao.t4s g 0"l fl0tarr

t.2 NoK / P : El c l o 6 Se- l \t-l
Posisi :
1A Nc J er s i :
1. 5 HlPlTel: 611 -hitr6c{i'1 tFax:
I,D Alamat(R): l .rc , l i L o B { N v J A ' l l zt+ B \hM* tv v+ N p+ g
P ,4 + :\t d q ." L 4 t* { v q c$l o* E E P ctut4
't vp *Y D*flit L Al\^^N

1. B ef iangg u n g .j a wm aeb m a i u h is e mu aP e r aturan dan U ndang- U ndangmengenai

/P eri andi ngan
peny er t a a sn a y aC id a l a mp e rta n d i n g aLni gaP i al aLi gaP MB K2010.
a
Bahawasayatidak akanmenuntutsebarangganii rugi daripadaPersatuanBolasepak Kedah,Pengeloia
atau
P enajajik a b e rl a k uk e ma ti a n ,k e ma l a n g an,kecederaan,dan padamasasebel um,semasadan
kecekel aan
s elepaspe h y e ri a a nd i d a i a mL i g aPMB K2 010danj ugati dakmendakw aK FA TK P ke mahkamahbersabi t
penyertaandi dalamLiga-PMBK 2010.
3. M em aha mi p e n g a k L iianni d a nj u g ap e ra t uran-peraturan yangberkai tansertamemberipersetuj uan
dikenak;insebarangtindakan oleh KFAIKP jika didapati saya mengingkarip'engakuanini.

Aw,r-s tb alVwkU.
ir^01+1' 3G-0v-JolU
_I

Tandd{anean
Pemain IYO tl t6, td ttN tl

dihadapan
s ak s i

t4oru\4dl ?- a, C&+IT-/4L
I
les WayEa4J
Tanciaiangan
Saksi N a ma/N o.K /P r ar ikh\t /olf llo

Saya bahaw apenarnadi atasadal ahmerupakan

mengesahkan
pemainyangakanmewakilipasukan DUN B.KT Q#6VW4,-./f
bofasepak sepanjang
b e r langs ungnya
K e j o h a n a Ln i g aBo l aS e p a kP i a l aM eni eriB esarK edah2010.

fi
F+t#'B'$ql -
Nama mptqiJ,+eil?Z$a0rEt$$i
gHlt rrEto.'Rtl
fIAKYAT
N o KIP :
FXR,ffif,$T*l[]]u"
 : . .-rJ

:'...r . i:l':.:l
:-.'; .;l.i-'
.:.-r :A<4-:-1;

--l=tf;'
A E CL ASEPAK ilgJiiH ritil jrltlllt[llD!Yalr{.
BESAR KEDA+.i
2O1O litf4!f; 8it{ '#!Ut,{fiKtifli

WlSir4ADARUI-AiviAN
A R ,KEDAH.DARUL Afu iAN
: O4-7342L37
i: i nlnccnn: rnm
:
dan@gmail.ccm
l?i:il dl tllliif 1( (ltAl,4.f4)

NO.BOR.ANGKFA/PMBK-02

L.1. Nama :
1. 2 NoK / P :
1.5 t',cstsl :
1,.4 i:loiersi: :
L. 5: ' H/ P / T e:l I FAX:

1.6 Alamat(n) : tr a&: Fnn?sr'r(a Qisr+'NG fUuCrQa*-C

Ob 6rs 9-lt':C461 Ve-1os.rt ,
'' : ' , '
b*$6{\, ' ,,''

a
Bertanggungjawab memaiuhisemua,Pe!"aturan dan Undang-:Undangmengenai
/Periandingan
penyertaansayadi dalampertanding?nLigaP-ialaLigaPMBK2010, . .
1^ Bahawasayatidak akanmenuntut sebaranggantirugi diripada FersatuanBolasapakKedlh,Penge.lcla
atau
Penajajika kecekelaan
berlakukernatiah.kemalangal;kecederaanrdan pada maSa sebelum;semasadan
di.lrilT.lgi:ltBl( 2010dan'jug.a
peny:r:a:n
selepas KTAIKp
iidakmendakwa kemahkamah
bersabit
penyertaan di dalamLiga-PMBK 201O. , -,
iij"ruf.,.ri pengakua jni:dan jugaperatu:ran-peraiuranyangberkaitan
sertafiemberipersetupan
dikenakan sebarangtindakqn jika didapati5aya'mengingkar:i
rolehKFA/.JKP pengakuanini'

Na:ma:nqrc
A?ryf lgllNlr
ryl+[to
dihadapansaksi -.1

Tandat angan
Saksi N a m a/N o,K /P Tarikht4 la& / rc

Saya mengesahkan Qahawapenamadi aiasadalahmerupa(an

pemainya4g.akan mewakilipasukanbolasepakDUN, Bo,F,lf €&&frqg6V, , . sepanjang
K e j o h a n aLni g aBo l aS e p a kP i a l aMenteriB esarK edah2010.
b er langs ungnya

N a ma KPNO :46074q,i47:#013
AFILIDflryANRAIilA'E
No IVP: Bhs.MerbokiPt4)
PARLIMEhi tuafiLAY$lA

rt:
 t,,.:,,X:*.,,';
SEKRETA.RIAT
KEJOHAi\JAN LiGABOLASEPAK !i:jiiit^ 3iti1,r;(liii
(iiiilliti3lii tnit!i
P : A L 1N { E I I T T RBESAR
I < :DAH :O1 O
ARAS2, BLOKA, VVISMADARULAfuIAiJ
05.<C-? ALORSETAR,KEDAHDARULAIIAN
NO.TEL€FON(P) 104-7342137
i;rlw. piaianibl<edah- i:icqspo!.com
h g m a il.ccm
e m a i l : p iIaa mb k ecja@
) ;1 f IU tr i i l r - r ;r 1 v,.r 1 ( ! f:l '

NO.BO KFA/PMBK.Oz
R.ANG

1. 1 Nam a : Ezaxny saze- 7^l571

1. 2 NoK /P :
1 . 5 r ' O s i sl l €t..\Y€K
1.4 ltlcJersi :
!.5 HiP/Tel : Ol a - s + +o 3 4 0 i r ax:
L. 6 A lama t{ R ), tvo zs KArnPUuq LL6u gGSAF-

1.. Ber"ianggungjawab mematuhisemuaPe!'aturan /Periandingandan Undang- Undangmengenai

penyertaansayadi dalampertandinganLigaPialaLigaPMBK2010.
2. Bahawasarlatidak akanmenuntuisebarangganti rugi daripadaPersatuan Bolasepak atau
Kedah,Pengelola
P enaj aj i k a b e rl a k uk e ma ti a n ,k e ma l a ngan,kecederaan,dan padamasasebel um,sernasa
kecekel aan dan
s elepa sp e h y e r" ta adni d a i a mL i g aP M BK2010cj anj ugati dakmendakw aK FA TK P
ke mahkamahbersabit
penyertaandi dalamLiga-PMBK 2010.
3. Memaham!pengakrianini danjuga peraturan-peraturan yangberkaitansertamemberi'persetujuan
dikenakansebarangtindakanoleh KFAIKPjika did'apatisayamengingkari pengakuanini,

L- >-^e4-^ s^zRY s
E?-AMV ?HtB"
TandatanganPemain Nam a : rarikhzf/11 ,"
dihadapansaksi

Zd+lP-3.,qtWVl
l.tltrtD

Tanciaiangan
Saksi N a m a/N o.K /P T a rik h> + / o t t lt o

S ay am e n g e s 9 h k a n b a h a w a p e n a m adi atasadal ahmerupakan

pemainyangakanmewakilipasukanbolasepakourrr8f-T - sepanjang
-CALryrn/<A-l
ber langs ungn Ke
y a j o h a n aLn i g aBo l aS e p a kP i al aMeni eriB esarK edah2010.

Tii' r":ir{-i rt$-3i+{-#}L

i<i)$Ifl : 4?1}i;qnC7- 5CI14
Al*lI.i n TSIr.krfi?1.t9/\T
Eh1;.M*r'bokiPf r,)
PARlllvtEhl$dr'qi.4Y$ lA
 rri_.:;::il

'': ;
-1,'4;,u4.
l
S I K R E T A RII A -! --:

K:JOi.{ANAN.LiGA BOLASEPAK Tt$Jiit{.titjnJr(l|]j

P I A I AM E | I T E RBI E SAR KEDAH2 C1 0 fisiilni gili,f,4lrt

ARAS2. BLOKA, WlStvlADARu'LAivlAii

O55O-? ALORSETAR,KEDAI-]DARULAfuiA,N
NO.TEL€FON(P) t04-7302731
, r ^ ^ i w . p i am i abl < : i ah.b lo Essci.r o m
. r . l l , p i r 1 . . ,6 k " - d ,h @g r "' k";
a{!:!trt!ilJ.r( I

NO.BORANG
KFA/PMBK-C2

't1 Nama : AAOT6O 3'q$O^vel g,rll r\to B^bz;

17 *" *it ,
;- pcsisi : frtrqb-U
i.loJer"si':
- L. . ) H,/F/Tel': l F a x:
avD>G, Loa6 a\*It 4
Alamat(n):
b LA(.6^,
V@

Berianggungjawab memaiuhisemqa,Peratu.fan lPeriandingandan Undang-Undang mengenai

penyertaansavadi.dalampertandinganLigaPialaLigaPMB'K2010.,,,: ' ,
a
z- ba6.*u e"yr tiaal at<anmenuntut sqbarangganti rugi daripadaPetsaluanB6'li5epakKedah,Pengelclaatau
Penajajika berlakukernatian,kemalangan,kecederaan,dan kecekelaanpadamasasebelum,semasadan
selepaspehyertaancjidaiamLigaPMBK2010danjuga iidakmendakwaKFAIKPke mahkamahbersabit
penyertaal di dalarnLiga-PMBK 201O,
MemahamipengakUan ini dan iug.ape6turan-peraturanya.ngberkaitanserta qnemberipersetujuan
n sebarangtindakanoleh KFA/KPjika didapatisayamengingkari pengakuanini.

Nama:AAOtt9,
aq\YttlEv rar-ikh
>Y/.r1t"
diiiadapansaksi

r,lLo+ln>attQ s. q1b4u

T andat angan
Saksi }iOS l8-@>'
Nama/No.K/P SSrtl rarikh \4 (aq / rc

S av a mengesahkan bahaw apenamadi ai asadai ahmerupakan

pem ainV r " g seP anj ang
berlangsungnva LigaBolaSepakPialaMenteriBesarKedair20
Kejohanan

Nama KPNO:4Sc7?9l.Rilv"?
I : ;.H\"ia
sil.rn'r-'
f,,?-rl*l
No K/P:
: Bl*,j$H;;iL,i^,ivs
rn
fi
 ,:l';.:.ri,,
S!KRETAR,IA.T '':';;''-
K : J O H A r l ; l ' - : C A s O* Si) \f tiiJiii: iiiilli(r{ii6
(i::liti)!9 tail:Ai1
P I A L A[ 4 i N T | R i B E S AR K5 DAH2 C].I]
ARAS2, tsLOKA, \ivlSivlADARULAiliAi!
05503ALORSEI'AR,KEDAHDARULAI'4i.N
N C .i ; L r F O \ i 3 ) . :4 _ ' 1 0 2 :3 ;
.,,,.ri ri;i41:r -:ii lr.ri-:i t' . tli.

e m a i rl p i al an . ' b k e Cna@g n r ai{ .ccm

NO.BORANG
KFA/PMBK-C2

q e\$)jl.Av h,-
L.t Nam a :
!,2 NoK / P ; 1)\q * c
3,"3Pcsisi '.
t.4 i..1c
lersi :
1 .5 HlP/Tel : I F a x:
A iam at(R ) t\-i \e,\iA-i
GQc tr

L. E 3r - iang g u n g .j a vrn/aebm a i u hsi e mu aP e ! ' atursn/P ertandi ngandan U ndang- U ;rdangmengenai

peny er t a a sn a y aC id a l a mp e rta n d i n g aLni gaP i al aLi gaP MB K2010"
B ahawas a v ai i d a ka k a nme n u n tu ts e b a r ang gantirugidari padaFersatuan B ol asepak atau
K edah,P engel ol a
jik a
P enaja b e rl a k uk e n ra ti a n ,k e m a l a n gan,kecederaan,dan kecekel pada
aan masa sebel um,semasadan
s elepaspe h y e ri a a nc j id a i a mL i g aPMB K2 010danj ugai i dakmendakw aK FA TK P ke mahkamahbersabi t
penyeriaandi dalamLiga-PMBK 2010.
.persetujuan
MemahamipengakLjan ini dan juga peraturan-peraiuran yangberkaitansertamemberi
Cik enaka3n;e b a ra ntign d a k a no l e h KF A /JKj P pengakuan
i ka di dapatisayamengi ngkari i ni .

T and#anlanP en ra rn Nama;t{\\j\Blt\rrrfhtrb .s,'lYuL \ail'{!A.\/ Tarikh) d $/, i,

ciihadapan
saksi

hrXO 7\t1t(3-@t'4Ll

Tanciaiangan
Saksi N a m a /N o.K /P ra rik h rt / c ' q /tc

S ay am en g e s a h k a n b a h a l v a p e n a ma di atasadaIahmerupakan
pem ainy angak a n me w a k i | i p a s u k a n b o l a s e paksepanj ang
ber langs ungnyKae j o h a n a Ln i g aB o l aS e p a kP i a l aMenterlB esarK edah2010.

74arrrrq ':3

$iummffij:.'
Tandafngan /

ffi
 SEKRETARIA.I
K:JOHA'!ANLiGABOLA>-EPAK
PIALAfVIEI\JTER{ tsESAR
KsDAI-i2010
ARAS2. SLOKA, Vi ISir4ADARULAiViAi'J
O55O-? ALORsETAR,KEDAI{DARULANIA.N
NO.T:LiFON(P) | O4-73O2L31
,r.,i4/'j/.pia !ain ali?dah.pioEstor'.com
. " r r l l p h h r " b k . d * @ 8 r o "1 t""
9:4lat!t!li$iir

KFAIPMBGOz
NO.BOR,ANG

1.1-Nama t/ru$gnc\sn
1
f.4
1 lr r\t^V
v
l
r \/
D
I
Oa rstr\Q_Oa - S q oq
1.5 r',OStSl peeranqNE!J__
1.4 idoJersi
L.5''H/PlTel ' I Fax:
1. 5 A lam a t{ R):- lq?
\QT lLU 3
Z \ecnr 9st$('$q't Utf"rNQ ..l
\!u - \htnsN

Bertanggungjawab memaiuhisemuaPe!-aturen /Pertandingan dan Undang- Undangmengenai

penyertaansayadi dalampertandinganLigaPiala LigaPMBK 2010'
L. Bahawasayatidak akanmenuntutsebaranggantirugidaripadaFersatuanBolasepak Kedah,Pengelolaatau
penajajika berlakukernatian,kemalangan,kecederaan,dankecekelaan pada masasebelum,semasadan
selepaspehyer-taancjidalamLigaPMBK2010dan jugaiidakmendakwaKFA/J(Pke mahkamahbersabit
penyertaandi dalamLiga-PMBK 2010'
ile*-f,.ri pengakrtaninidan juga peraturan-peraiuranyang,berkaitanserta memberi'persetujuan
dikenakan3ebarangtinda'kanoleh KFAIKPjika didapatisayamengingkar:i bengakuanini'

Iahda'tangan'
Pemain Nama: FrloVhhwrflv+ti \\Fia+rL r ar ikh) Zlq/Lo
,i:i

tf)og4p
zi^te-g @IrZALI

iandaianganSaksi Nama/No,K1P r ar ikhr q /o{ 1to

Sava ..: _ bahawapenamadi aiasadalahmerupakan

mengesahkan
p" r r in V . ng seP anj ang
berlangsungnva
kejohanan Kedah2010.
LigaBolaSepakPialaMenteriBesar
':

BINDIN
DATO'RASHID
- 0il50i:t -
KF-trOl4607?e
N a ma AH[tSFWANg6$gqa,tan
No K/P: Bhg.Merbck(P14)
"PARLIMHNivlALA.YSlA

t1
 :,;.::
;:.i:+
.
":,8
SEKRETARIA.T
K:JOHAIIAN L | G AECL ASiPAK guJiii.{rilil,s
PIALAME|']TERI BESAP.KEDAI-i2C1D lixltlri 9ir
ARAS2, tsLOKA, VVlSivlA DARULAtuiAi\j :':i::-:ia:

05503ALORSETAR, KEDAHiDARUL:A&4A.N
NO.TELTFON (P) : 04-73O2137
+rrarwrpiaiam'+kedah-bio g5poi.com
email:pialanrbkeCa h @gmail.ccr':r
iiiJnrur$t!iasi

NO.BOFANG
KFAIPMBK-02

r--t Nam a 1 . r(Ae[kf'rnmqlr {eFpraV UrN itlotxa0€g fia-V-{HN

1) NoK / P : 840Q1/|- crr- ga;lS
1 . J Posisi p6psagv<ervCr
1A idoJer^si
-
r..) HIP/Tel l F a x:
Alamat

I: Ber"ianggungjawab m.emaiuhisemua Peraturan:/Per:iandingandan Undang' Undangmengenai

p*oy..tr"ni"ya di dalampertandinganLiga:rialaLigaFMBKz}:l{1. .
BahawasayatidakakanmenuntutsebaranggantirugidaripadaPersatuanBolasepak Kedah,Pengelola atau
Penaja jika kernatian,kemalangan,kecederaan,dan
ber:laku kecekelaanpada masa sebelum,semasa dan
selepaspehyenaanOi.dr,1 2010dan juga iidakmendakwaKFAIKPke mahkamahbersabit
lglPMBK
penyertaandi dalamLiga'-PM8K 2010.
3- *"'{lrnrrni p""grf.J""lAidan iuga peraturan peraturan'yangberkaitansertarnemberi-pers.etujuan
dikenakan'sebarangtindgkanoleh KF KPjika didaqatlrsayamengingka{pqngakuaninl,,,, . l

Tahdatangan' Pemain Nama:lO$F,tnrnnD tdtlNll

- diliadapansaksi Wl

Nama/No.K/P ra rik h > q / o \ (1 6

Saya - qengesahkal Qhaw apenamadi atasadal ahmerupakqn

pemalnyang.akanmewakilipasukanbolasepakDUN6rKr'T S€r.4hF(1-4- sepanjang
KejohananLigaBolaSepakPialaMenteri BesarKedah2010.
berlangsungnya

DAT#'RA$t{e_Btns
DN__
KPNo :4S,3?23 - 07 - 5013

W
N a ma At-rltDEWAr{ftffitqAT
No K/P: Bhg.Merbok(P14)
PARLIMENIi{A.LAYSIA
 SEKRETARIA.T .
K:JOHAIIAN L | G AECL ASiDAK
P I A L AM E i . ] T E R BIESARKEDAI-2iC1 D
ARAS2, SLOKA, VVlSivlA DA,?UL AtuiAi\j
0 5 5 0 3A L O Rs E T AR, KEDAHDARUL AI\4 AN
NO:TEL.SFON (P) : A4-7302137
''.iru/wipiaiam :ikedail-.ioi5goi.conl
arnait:pialanrbkedan @gmail.ccm

NO.BOR.ANGKFA/PMBK-02

I-I N?m a . ft\or\A^^ryrrA.io {€Fp\3y grN irbhafi€g fia-V-{HN

1) NoK / P 8q0qK- cl-r- grdil<
t< vostSl . beu\+€v?6rvGr
1A
i'lo Jer^si: -
1..) HIP/Tel l F a x:
Alamat

I:Ber"ianggungjawab memaiuhi semua Peraturan:/Fer:tandingan dan Undang- Undangmengenai

penyertaan'salia di dalampertandinganliga:eida LigaFMBK20]j9. ..
BahawasayatidakakanmenuntutsebaranggantirugidaripadaPersatuanBolasepak Kedah,Pengetolaatau
Penaja jika ber:laku kernatian,kemalangan,kecederaan,dan pada
kecekelaan masa sebelum,semasa dan
selepaspehyer-iaan cjidaiamLigaPMBK2010dan juga iidakmendakwaKFATKPke mahkamahbersabit
peny e$ a a n d i d a l a m L i g a .-P M BK 2 0 1 0' ..:
3- *"'{.r.nrrni p""grf.J""lAidan juga peraturan peraturan'yang:berkaitan serta r:nemberi-pet"setujuan
dikenakan'sebarangtindakanoleh KF'AAKP jika didapatlrsayamengingka{pqngakuaninl,, , . ,, l

T'ahdatangan'Pemain Nama:fO$F,tnrnnD tdltNll

- dihadapansaksi Wl

Nama/No.K/P ra rik h > q / o \ (1 6

Saya - qengesahkal Qhaw apenamadi ai asadal ahmerupakqn

pemainyang.akan mewakilipasukanbolasepakDUN 6rKl'T S€tarIYYlF(1-4' sepanjang
ber langs ungn Ke n BolaSepakPialaMenteriBesarKedah2010.
y a j o h a n aLiga

FAT#',RA$t"fiffi_Eiru
!tL{_
KPNO :4$CI?23 - S7- 5013

W
N a ma AI.|LIDEWAI{ffiffiTqAT
No K/P: Bhg.Merbok(P14)
PARLIMENfu{ALAYS'A

?
 I : .i:r:
I ', 'ri:sjj;:,:r
:: .,
i: _::::

.i.:li::
C L ASEPAK lfl Jllil!iiilir(r! ii!DlYrjI
; AR( iDAli 2 C1 0 (iiiilii ).1r"ifIil:;t [i]tli

SivlADARULAivlAi'j
KiDAH DARLJLAIIAi'i
:04-7342!37
: .l^.-:..,:.-1..

r eg m a ;l.ccr .r

NO,BOR.ANGKFA/PMBK.O2

t . 1 Nam a
Hna-t[H arltt Jannal
1. 2 NoK r P - 55].5
1. 3 P os is i : A\N
1/1
Nc J er s i :
1. 5 HiP/Tel : Fax:
-l
1 .b : f= r A
AlamatiR) €AM PUI!
o8,oo

a bma i u h is e m u aPe !" ai uran

B er " iang g u n g j a wme dan U ndang- U ndangmengenai
/P ertandi ngan
penyertaansayaCi dalampertandinganLigaPialaLigaPMBK2010"
2. B ahawasa y ati d a ka k a nme n u n tu ts e b a rang gantirugidari padaP ersatuan ata
K edah,P engel oi
B ol asepak au
P enajajika b e rl a k uk e m a ti a n ,k e m a l a n gan,kecederaan,dan
kecekel aanpaC amasasebel um,semasadan
s elepaspe h y e ri a a nd i d a i a mL i g aP M BK2 0 10danj ugati dakmendakw aK FA /JKke P mahkamahbersabi t
penyertaandi CalamLiga-PMBK 2010.
M em aha mp! e n g a k L j ai n i d a nj u g ap e ra t uran-peraturan yangberkai tansertamemberi' persetuj uan
dikenakansebarangtindakarioleh KFA/JKP jika didapatisayamengingkari pengakuanini.

ff\ ulJAn$MA-bJrnr rTd e_[nr,nu

i-andatangan Pemain Nam a: ra rik hrt / + / to
d ihadapan
s ak s i

lto+to-a\tlile-8..oxx14tt
H )at(01-55+l-
Tanciaiangan
Saksi N a ma/N o.K /P rarikh \tf lal I lo

Saya bahaw apenamadi ai asadal ahmerupakan

mengesahkan
pemainyangakanmewakili
pasukan DUN gEfrsq-Lp(t!@?nJ"
bolasepak - sepaniang
b e r langs ungnya n i g aBo l aS e p a kP i a l aMenteriB esarK edah2010.
Ke j o h a n a L

'/l Re. HiEEif\:_tlilg_

l{F N$ :,4fl07?i}-.!/^--5013
Tanday6nga
n AHI-IDHWAtrIJRAKtrHr
Bhg.Merbok(P14)
PARLIMEN MALAYSIA
 .i ',.t=
SEKRE-rARlA.I
K E J O H A I ] ALNI G AEOL AS' PAK tiusiilt li{iAjaii
PIALA. ME|\JTERI BESARKEDAh2C1O Kiiii{ui tAi'f.

ARAS2, BLOKA, WlSlvL{DARULAivlA}i

05503ALORSETAR, K|DAII DARULAN4AN
NO;TEL!FOI\.1 iP:1 : O4-7302737
8!!^&;sia!ambkedah-bioEs goi-.ain
i*rail:nialam'bkeCan @gmail.ccm
i;5I:!1{t9!{$a1II9{1 rAl

NO.BORANGI(FA/PMBK.O2

1 a Ll- - ^
t.a t \ qt I lo

1- 2' No K / P
1.5 r'ostsl
f.4 i.lcJer"si
!.5.''HlPl..el
(Ri:
1,6 Alamat qx0NJ:
e?efta

t. Bertanggungjawab mematuhisemuaPeraturan/Pertandingan dan Undang- Undangmengenai

penyertaansayadi dalampertandinganLigaPialaLigaPMBK2010.
2. BahaqqsayaiidaF akanmenuntut seb,Aranggantirugi daripadaPersatuanBolasepakKedah,Pengelcfa
atau
Penajajika berlakukernatian,kemalangan,kecederaan,dan padamasasebelum,seinasadan
kecekelaan
2010danjugatidakmendakwj
,.t*pi, p"iivotrS",i.d.i1T.!iga_ll1B? rrn/lr<pkemahkamah
beiiabit,
penyertaandi dalamLiga-PMBK
2O10. ,,:.
Memahamj pengakLia.n
inidan persetujuan
belk:iTl s.erta.m:mberi
dikenakanSebarangtindakan
ir:ll_:'::l':ll::-]::i."
oleh KFAIKP jika Ialc
didapatisayamengingkari pengakuanini- , , ,

ML^-
Iandatgngan'Pemain rai.ikh: v[,o
saksi
dihadap:an 4
t{ortP zu41$-e^;@ 1
fr oEttjtEs 4l
Tandaiangan
Saksi N a m a/N o.K /P rarikhr-tt 1C'g I tO

S ay a m-engesahkan
rengesahkanbahaw aapenamu
bafraw pe-nama
di ai asadal ahmerupakan
Flf lNl
pemainyaqg.akanmewakilipasukanbolasepa,ks v r r b-GerT
6,4rvr I 9&€6
ftsLat rn eA!
t., '<w
sepanjang
KejohananLigaBolaSepakPiatbMenteriBesarKedah2010.
berlangsungnya

iSAfo;nnsttlDBINgtt\i
-..D.r....n.....'-':':':':'::':::':1'i','xil;

Nama
No K/P:
 .,i5.a+
:.: ,,1,

t.
I Li€A 8Ci.ASEzAK
':1k-+
:-:rt!t-:'r
JtlJriil.{
3it!.i0(il{IrduraYrnt.
=RI BISARKEDAIi2O1O Ki*inf;9at{ gA{rii|lnt!|l
tK A.,r/VlsiviADARULAiviAi'j
I.SETAR,KIDAH DARI.JL AfuiA.N
z-=+\
.{ tPi
^^t
I J .i=
: o4-73a2137
^;u- i
Li^-^-^.
c r r , L l u <J g u - ^u^ r ' I
-.L
f:ffi)
n bkedah@gmail.ccm ii, fliii:; ri tjl '@l
iiisi;uly 14tsir:r gn,o,ltl

NO:BORANG
KFAIPMBK.C2

1:1 Narna
1:2 No K/ P
1.3 Posisi
1.4. i,loJersi
Ls.''HlP/ el : ' l F ax:
1. 6 A lam a t(R -)
r\ ?{h.

1'':Bel.tanggungjawab.m:maiuhisemuaPeraturanfP-e..fa.'9iT:i.d.TUndang.Undangmengenai
penyertaansayaCidalampertandinganLigaPialaLigaPMBK2010.
2. BahawasayatidakakanmenuntutsebaranggantirugidaripadaPersatuanBolasepak atau
Kedah,Pengelola
'Penajajika kecekelaanpadamasasebelum,semasadan
be;lakukematian,kemalangan,kecederaan,dan
selepaspehyer-raandl.d.ir^T-Ig-^IMBK2010danjuga tidakmendakwaKFA/J(Pke mahkamahbersabit
penyeriaandi dalamLiga-PMBK 2010.
3. Memahamipengakr-ian yangberkaitansertamemberipersetujuan
ini dan juga peraturan-peraturan
dikenakanSebarang,tindakan didapatisayamengingkaripengakuanini. ,i,
oleh |<FA/JKP:iika r, ,,

Tahd.atangan?emain Nama:
Tnpe.lU geft\eNl r a r . ik! 3hf v / r o
.ciihadapan
saksi

i an da lan ga n5a Ks r N a m a /N o.K /P ra rik h ,L t / 0 4 {tO

Saya mengesahkan bahaw apenamadi ai asadal ahmerupakan

penrainya4gakanmewakilipasukanbolasepakDU N sepa'njang
berlangsungnyaKejohanan LigaBolaSepak.Piala Menteri BesarKedal-r
2010:

RrhLfii&i_
KPtrro: 460129.-.9I.
$sJ!'a
- -*''n
AHLIDE\I'ANRAKYAT''

::. ffi
 ..,;,-,i,-',.
:'::]1 ,:'.,

1.**. .r:
. -,_ ,<a
.;.:'
; A B OII SEPAK $$Jfil.I.$itniqrt]iitit]iYA,i,t,
I B E S AR K' DAH 2 C1 O Kiilil{Alit,{XHAilifi rllal

\, vViSi\,4ADARiiL AiVlAi'j
T A R ,KEDAHDARUL AM AN
'i : O4-7342L31
: c ai . b icEso o t.cr m -:
: .,!l ,i
e d a h @ g m a il.ccm
ilijlM{ t14VJ1rr:ilct tfl

KFA/PMBK-02
NO.BORANG

\
1 1 Nirm:
Lf l\ dlr ld
Xo+ro .Srrnft-r,tttzrbtv RoSLr
1 2 No K/ P : 8ltSol =o1 -ssg 3
i. 3 P os is i :
-
1. 4 Nc J er " s i
' o'"{-+2+8349
1.5 l-ilPlTel { F a x:
1' 6 A lanr a t{ R:i 2 ' * r
KA bat\ DnRuL /$ hY

Eertanggungjawab mernatuhisemuaPeraturan/Periandingandan Undang- Undangmengenai

peny er t a a sn a y ad i d a l a mp e rta n d i n g a Li
n gaP i al aLi gaP MB K2010.
Bahawasayatidakakanmenuntutsebarangganti rugi daripadaPersatuanBolasepak Kedah,Pengelolaatau
P enajajika b e rl a k uk e m a ti a n ,k e m a l a n gan,kecederaan,dan padamasasebel um,semasadan
kecekel aan
selepaspehyeriaandi daiamLigaPMBK2010dan juga iidak mendakwaKFA/JKP ke mahkamahbersabit
peny er t a a n
d i d a l a mL i g a -P M BK 2010.
Memaham!pengakrian ini dan juga peraturan-peraturan yangberkaitansertamemberi'persetujuan
n sebarangtindakanoleh KFA/JKP jika apatisayamengingkari pengakuanini.

zEl"vl2ol A
I dt t ud P em a i n Tarikh
dihadapansaksi
A,
'ahll'l Mohd )^h'r g. CD@*,.
7105ttr0L55+l
_
Tandatangan
Saksi Nama/No-K/P ra rik h L q / o I (t a

S ay a _ mengesahkan bahaw apenamadi atasadal ahmerupakan

pemainyangakanr"*"[ili pasukanbolasepakouru 8(T Seraan E=Ztl sepanjang
KejohananLigaBolaSepakPialaMenteriBesarKecjah2010.
berlangsungnya

DATO'RASHlEffb!-DIbL-
Nam a KFNO: 46C74?^iJ?4n5013
AHLIDE\'VAT{RAKIAT
No K/P Bhg.Merbok(P14)
PARLIMEN MAIAYSIA
 i::':j;r

l-:::-'i
' t' ,
SEKRETARlAT :j::rj

KEJOHAI.IAN LIGABOLqSEPAK utuslil.(

sflta.90(
PIAIAMENTERIBESARKEDAH2O1O KitillhiilallF,i
ARAS2, tsLCKA, lVIsMA DARI,JL Afu1AN
05503 ALORSETAR, KEDAHDARULAMAN .ffi
N O . T E L E F O N { P ):O4 - 7 3 A2 !3 }
w'"vrv.pialamb kedah.blogsooi.cqm /
h @ q mail.co m
e n r ai l : p i al am b k e C a
i$nluat t{l$Pl

NO.BORANG
KFA/PMBK.O2

MuHArnmaD fn\Jb-lA\lIJQAR A.suAvukaTH au

1. 4
!.r Nam a
LI NoK / P
Posisi
r.4 No Jersi
1".5 HlPlTel --+s l or+s J I
A lam at(R 5l- JaWrK
oo b.Nl .

Bertanggungjawab mematuhisemuaPeraturan/Pertandingandan Undang- Undangmengenai

penyertaansayadi dalampertandinganLigaPialaLigaPMBK2010.
Bahawasayatidak akanmenuntutsebarangganti rugi daripadaPersatuanBolasepakKedah,Pengelola
atau
Penajajika berlakukematian,kemalangan,kecederaan,dan
kecekelaanpadamasasebelum,semasadan
selepaspehyertaandi daiamLigaPMBK2010dan juga iidak mendakwaKFA/JKP ke mahkamahbersabit
penyertaandi dalam Liga-PMBK2010.
Memahamipengakdanini danjuga peraturan-peraturan yangberkaitansertamemberipersetujuan
dikenbkansebarangtindakanoleh KFAIKPjika didapatisayamengingkaiipengakuanini.

g
lvf ul{nmrrnao ffi1t\AlwAR.
Tandatangan
Pemain Nama: SdlAVu KAq{ AU rarikh >tt / o1 | tO

Tanciatangan
Saksi N a ma/N o.K /P I afl K n :-q/oI/ro

Saya bahawapenamadi atasadalahmerupakan

mengesahkan
pemainyangakan bolasepak
mewakilipasukan ourv ,bf,T FeUfm%f"r sepanjang
berlangsungnya
Kejohanan
LigaBolaSepakPiala
MenteriBesarKedah2010. a::, ....:-\.

RfiSf+tFBft+€{S-
N a ma KPNO: dOIHmEdT- 5013
N o K /P; Ah{LIDEWAN MKYAT
Bhc.Merbok(P14)
MAIAYSIA
PAR|.IMEN
 SEKRETARIP.I
K:JOHAIIAN L I G AB OL qSEPAK ntljsiit{titinj
I riiii|ln5
PtAtA fvltilTERI BESAF,KFDAh:2010
'${
ARAS2. BLOKA.,!VISfVIADAiiIJLAiVI,AIJ

"@i
O55O3ALORSET*R,K.EDAI.{ DAR.ULAMAN
NO;TEIEFOI'J iPl t A4-73A2137
ciala;nlkeda i'i..hioEsJci.com
+r+rw.
@ ii .':,!

1.7 Narna WF,hJ' b{bar,,6N gi61 rrttX* 'h255611'

LI g/
Ps P'
Pcsisi -I€k.€rl+4
al
i,loJersi:
' ' ,: , . ' 1P3x'
,L..) HIP/7el
Alamat{R}

1.
Ber-tanggungiawabmemaiuhisemuaPeraturan/Pertandingandan Undang- Undangmengenai
penyerlaansayadi dalampertandinganLigaPialaLigaPMBK2010'
1- ilil;u;il;;;;";""*r Persatuan
rJurrrigsantir;i daripada Bolasepak atau
Kedah;Pengelola
penajajika berlakukematian,kemalangan,kecederaan,dan padamasasebelum;semasadan
kecekelaan
jugatidakmendakwa
r"llprr p"iv:rlr:" ,i.rr,r^T.l'gr^l[t?2010d'an bersabit
kemahkamah
KFA/KP
penyertaandi dalamLiga-PMBK 2010.
Memahami pengakdan ini dan juga peraturen-peraturan yangberkaitansertamemberipersetujua;r
dikenakansebarangtindakan oleh KFAIKP jika saya
didapati mengingkaripengakuanini,

(r-*,,
Tandatangan'Pernain frl3ry16;g.fh\J Niazj'1Nqr t-tlel,o
rai-ikh
'dihadapansaksi {:} '

T andaiangan
Saksi Nan^talNo,K/P ra rik h lq / o \ lt o

Saya mengesahkan bahaw apenamadi ai asadal ahmerupakan

p em ainy angak a nme w a k i lpi a s u k a nb o l a s e p a k sepanj ang
ber langs ungnyKae j o h a n aLni g aBo l aSe p a kP i a l aM enteriB esarK edah2010.

ftew1
I ano9rangan
ffin**f^'fi?xffafn"
€: